повреждения позвоночника - Иркутский государственный
advertisement
Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии Консервативное лечение (1890) Консервативное лечение (1890) ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Методическое пособие для врачей ординаторов и интернов. Авторы: Виноградов В.Г. Комогорцев И.Е. Мункожаргалов Б.Э. Лебедев В.Ф. Ангарская Е.Г. г. Иркутск 2011 г. УДК 616-002.77 ББК 54.191 М 54 Печатается по решению методического совета ФПК и ППС ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Протокол № 14 от «6» июня 2011г. Методическое пособие «Повреждения позвоночника и спинного мозга» Авторы: Виноградов В.Г., зав.кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ, д.м.н., профессор. Комогорцев И.Е., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ. Мункожаргалов Б.Э., к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ. Лебедев В.Ф., к.м.н., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ. Ангарская Е.Г., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ. Рецензенты: Голуб И.Е., зав.кафедрой анестезиологии и реаниматологии, профессор, д.м.н.. Кузнецов С.М., доцент кафедры факультетской хирургии, к.м.н. В пособии подробно представлены классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение повреждений позвоночника. ББК 54.191 ©Виноградов В.Г., Комогорцев И.Е., Мункожаргалов Б.Э., Лебедев В.Ф., Ангарская Е.Г. ©Иркутский государственный медицинский университет, 2011 г. 2 Цель занятия: Сформировать у врача-интерна и ординатора умение обследовать и диагностировать повреждения позвоночника, оказывать первую врачебную помощь при этих повреждениях и познакомить с методами консервативного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника как неосложненных. так и осложненных. Контрольные вопросы по теме. 1. Анатомическое строение, функцию позвоночного столба. 2. Классификацию повреждений позвоночника в зависимости от механизма травмы. 3. Клинические симптомы переломов и вывихов позвонков. 4. Клинические симптомы осложненных повреждений позвоночника. 5. Клинические симптомы осложненных повреждений позвоночника. 6. Клинические симптомы осложненных повреждений позвоночника. 7. Методику обследования больных с повреждениями позвоночника. 8. Основные принципы консервативного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника. 9. Гипсовые повязки при лечении переломов и вывихов позвоночного столба в зависимости от уровня его повреждения. 10. Особенности техники репозиции переломов и вывихов позвонков, применение скелетного вытяжения, его сроки. 11. Сроки постельного режима, реабилитации и нетрудоспособности при переломах и вывихах позвоночника. 12. Лечебную гимнастику и особенности реабилитации больных на различных этапах лечения как неосложненных, так и осложненных повреждений. 13. Типичные осложнения в остром и позднем периоде после травмы, методы их профилактики. 14. Собрать жалобы и анамнез у больного с повреждением позвоночника. 15. Правильно провести клиническое обследование больного с переломами и вывихами позвонков, в том числе при переломах и вывихах, осложненных повреждением спинного мозга. 16. Уметь интерпретировать рентгенограммы с наиболее типичными переломами и вывихами позвонков в разных отделах позвоночного столба. 17. Поставить предварительный диагноз на основании данных анамнеза, клинического, неврологического и рентгенологического обследования. 18. Оказать помощь больному с повреждением позвоночника на догоспитальном этапе и первую врачебную помощь. 3 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Этиология, патогенез. Позвоночник представляет собой костносвязочный аппарат, образующий футляр для спинного мозга и конского хвоста, обладающий прочностью и большой эластичностью. Среди травм позвоночника, заслуживают внимание повреждения самих позвонков (72%). Сочетание же их переломов с повреждением спинного мозга встречается в 28%. Чем выше уровень повреждения позвоночника, тем чаще повреждается спинной мозг: в шейном отделе - 44%, в грудном - 33% и в поясничном - 23%. При этом чаще повреждаются позвонки в 3 отделах позвоночника в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую: нижне-шейном, нижне- грудном (12 грудной) и верхнем поясничном (1-й поясничный), т.е., где более подвижная часть позвоночника соединяется с менее подвижной. Самой частой локализацией является перелом 1-го поясничного позвонка. Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямой травме, когда перелом происходит не в месте приложения силы, а в том отделе, где в момент травмы находится наибольшее искривление вследствие сгибания позвоночника, например, при падении тяжести на плечи и лопатки, чаще повреждаются верхние поясничные позвонки или нижние грудные, т.е. имеет место осевая нагрузка на позвоночник в сочетании с резким чрезмерным сгибанием. Иногда может сочетаться несколько типов нагрузок (2-3), как это видно при хлыстовом механизме травмы: сочетание резкого сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника при наезде автотранспорта и др. Хлыстовой механизм повреждения шейного отдела (схема) Вывихи чаще встречаются в шейном отделе позвоночника, в то время как в грудном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи. 4 Транспортировка Ранняя диагностика повреждений позвоночника имеет существенное значение для правильной транспортировки пострадавших. Несвоевременная диагностика и, в связи с этим, неправильная помощь пострадавшему может быть причиной вторичного повреждения спинного мозга и его корешков. Причиной несвоевременной диагностики повреждения позвоночника, в первую очередь, является недооценка тяжести повреждения. Несмотря на то, что некоторые больные могут передвигаться сами, при малейшем подозрении на перелом позвоночника, передвижение больных должно быть исключено! Следует помнить, что сгибание может привести к ещё большему повреждению позвоночника и спинного мозга. При транспортировке и перекладывании больных необходимо соблюдать одно обязательное условие - укладывать пострадавшего в строго горизонтальном положении и исключать всякую возможность производить сгибательные движения. Если больной занимает горизонтальное положение, то совершенно безразлично - лежит он на спине или животе. Лучше переносить больного в положении на животе и укладывать в постель тоже в этом положении, т.к. он может производить движения только назад, что менее опасно, чем сгибание вперед. Имеются клинические данные, указывающие на возможность повреждения спинного мозга после травмы позвоночника при неправильной переноске больного. Один человек может правильно перенести больного - перенос на спине. Переноска двумя носильщиками лучше в положении также на животе. Если больной находится в бессознательном состоянии, то на живот его класть опасно, т.к. он может задохнуться. Особая осторожность нужна при поднимании и перекладывании больных с повреждениями шейного отдела позвоночника. Шею лучше фиксировать ватным воротником Шанца. Лучше же всего пользоваться специальными носилками (WICKA), которые дают возможность положить больного на спину с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, фиксировать больного можно дополнительными поясами - ремнями. Наилучший вид транспортировки - воздушный. 5 Анатомические структуры позвоночника LLA — передняя продольная связка, LLP — задняя продольная связка, LSS — надостная связка. 1 - передняя колонна - передняя продольная связка, передние 2/3 тел позвонков, межпозвонковые диски; 2 - средняя - прилежащие к позвоночному каналу задние 1/3 тел позвонков, межпозвонковых дисков, задняя продольная связка; 3 - задняя колонна - дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, задний мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника. Анатомическая структура стабильности позвоночника. трёхопорной концепции Передняя опорная Средняя опорная Задняя опорная структура структура структура Передняя часть Задняя связка Надостистая связка фиброзного кольца Передняя половина тел Задняя часть фиброзного Межостистая связка позвонков кольца Задняя половина тел Суставные позвонков капсулы Жёлтая связка Дуги позвонков Переломы позвоночника делят на стабильные и нестабильные повреждения. 6 две большие группы: Стабильные переломы - наиболее часто встречающиеся переломы типа клиновидной компрессии, отрывные переломы передне-верхнего или передне-нижнего края тела позвонка. При этих переломах редко бывает сдавление спинного мозга или корешков. Компресси ионный Взрывной краевой Стабильные переломы тел позвонков Нестабильные повреждения - имеется тенденция к смещению позвонков, когда разорван задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтая связка, межпозвоночные суставы). Они повреждаются при вывихах, переломо-вывихах, при клиновидной компрессии более чем на 1/2 высоты тела. К ним относятся и флексионно-ротационные переломы. Переломовывихи Компрессия свыше ½ высоты тела Вывихи Нестабильные повреждения позвонка. Нестабильность при травме позвоночника подразделяется по степеням: [Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002] 7 1 степень: Механическая нестабильность характеризуется патологической подвижностью позвоночника возникшая на уровне поврежденного сегмента в момент травмы, либо прогрессирование деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы. 2 степень: Неврологическая нестабильность - это повреждение спинного мозга и его элементов костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время травмы или при ее неадекватном ведении. 1) сдавление спинного мозга фрагментом тела позвонка, 2) сужение каналов нервных корешков со сдавлением корешков, 3) ущемление спинномозговых нервов между отломками. 3 степень: Сочетание механической и неврологической нестабильности. Классификация повреждений позвоночника по системе AO/ASIF Составлена в соответствии с Универсальной Классификацией Переломов (Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. 1990), которая основана на определении механической нестабильности травмированного отдела скелета. Тип А - повреждения позвонков, протекающие с компрессией его тела тип В - повреждения переднего и заднего опорных комплексов, с их растяжением тип С - повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией Тип А - повреждения позвонков, протекающие с компрессией его тела группа AI - вколоченные переломы, группа АII - раскалывание позвонка, группа АIII - взрывные переломы. Тип AI - механически стабильны, АII и АIII - условно стабильны 8 Тип В - повреждения переднего и заднего опорных комплексов, с их растяжением группа BI - заднее повреждение преимущественно мышечносвязочного аппарата, группа ВII - заднее повреждение преимущественно костной ткани, группа BIII - переднее повреждение, проходящее через межпозвонковый диск. тип В - в большинстве случаев механически нестабильны Тип С - повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией группа СI - составляют повреждения, сопровождающиеся компрессией тел позвонков, группа СII - повреждения, с растяжением опорных колонн позвоночника, группа CIII - ротационные смещения, с горизонтальным сдвигом фрагментов. тип С - всегда механически нестабильны. Методы исследования: 1. Клинический (общий, неврологический, локальный) 2. Рентгенография позвоночника 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. КТ (мультиспиральная) КТ-миелография МРТ Миелография и пневмомиелография Дискография Исследование ликвора 1. Клинический метод исследования.: 1. Жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающей не менее 1-3 позвонков, которая бывает локальной или носит корешковый характер из-за давления на них отломками, дисками и т.д. 2. В анамнезе механизм повреждения - падение на голову, ныряние в воду, падение на ноги с высоты, на ягодицы. 3. При осмотре: а) вынужденное положение больного. Так, при переломе зубовидного отростка больной, как будто "несет"' голову, иногда поддерживая ее руками; б) изменение физиологической кривизны, изменение оси позвоночника. При этом может быть сглаживание контуров спинного скелета или спинной борозды. В зависимости от степени повреждения сглаживание может сочетаться с некоторой выпуклостью, на фоне которой видны контуры вершины чаще одного или, реже, нескольких остистых отростков. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблюдается довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая "сколиотическая" деформация, у мускулистых больных бывает выражен симптом вожжей - напряжение длинных мышц спины в виде валиков по бокам остистых отростков. Спастическое сокращение мышц, как правило, отмечается при повреждении шейного отдела позвоночника. Пальпация: 1) небольшая болезненность при пальпации остистых отростков на уровне повреждения; 10 Зона болезненной пальпации остистых отростков 2) выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка, с последующим западением – ступенька; 3) увеличение межостистого промежутка на уровне его повреждения или его сужение; Симптом снижения напряжения межостистых связок 4) активные движения в области перелома отсутствуют, а выше и ниже него – сохранены; 5) усиление болей при надавливании по оси - опасно! Пальпацию следует проводить в положении больного лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении больного – недопустимы; 11 Пальпация остистых отростков в положении лежа на спине 6)"псевдоабдоминальный синдром" - из-за перелома позвонков формируется забрюшинная гематома, вызывающая иногда довольно интенсивный болевой синдром, с напряжением мышц передней брюшной стенки, симулируя "острый живот". Это иногда побуждает к диагностической лапаротомии и лапароскопии. Забрюшинная гематома может вызвать парез кишечника. Глубокая пальпация живота обычно болезненна по средней линии. При кашле и глубоком вдохе боли в спине усиливаются. Пульс соответствует температуре. Язык, как правило, не обложен, влажен. Симптомы со стороны живота не нарастают. К 4-5 дню зона болезненности суживается, и к концу 2-3-й недели глубокая пальпация живота безболезненна. Воспалительных изменений в крови не обнаруживается; 7) усиление болей в спине при поднимании прямых ног из положения лежа; 8) симптом Силина - усиление болей в спине при поднимании ног из положения лежа при надавливании на остистые отростки сломанного позвонка. Этим приемом можно пользоваться при дифференциальной диагностике перелома тела поясничного или нижне-грудного позвонка от ушиба или перелома поперечного отростка. 12 Пальпация остистых отростков в положении больного лежа на спине с поднятыми ногами 2. Рентгенологические методы исследования. Обзорные рентгенограммы - фасная и боковая, а при необходимости - прицельные рентгенограммы (3/4), функциональные. Томограмма позвоночника, особенно компьютерная, позволяет выявить патологию как тела позвонка, так и задних его структур - дужек, суставных отростков. Наиболее постоянным рентгенологическим симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация (по боковому снимку). Спондилог рафия 13 Компьютерная томография и КТ-МГ 1. КТ (мультиспиральная) Компрессионные переломы Механизм повреждения — переднее и/или боковое сгибание. Зона повреждения — передняя колонна. Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы: целостность кольца позвоночного канала не нарушена, интерпедикулярное расстояние не изменено. Компрессионный механизм Повреждающая сила действует по вертикали, приложенной к телам позвонков. Такой механизм свойствен только повреждениям шейного и поясничного отделов позвоночника, когда тела позвонков в определенном положении могут располагаться строго по вертикальной линии. Если в этот момент по вертикали действует значительная сила, то возникает компрессионный оскольчатый («взрывной») перелом тела позвонка. 14 При таком повреждении структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, однако могут наблюдаться тяжелые неврологические осложнения, связанные со сдавлением спинного мозга или корешков конского хвоста фрагментами тела позвонка. Компрессионные переломы тела. До ½ высоты считаются стабильные переломы. Свыше ½ - нестабильные. Компрессия до ½ высоты L2 Компрессия свыше ½ высоты L3 Компрессия до ¼ высоты L1 Сгибательные повреждения позвоночника Возникают при внезапном одномоментном форсированном сгибании шеи или туловища. Такая деформация может произойти в автоавариях, при обрушивании тяжестей на плечи пострадавшего, падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги и т. п. В большинстве случаев при таком механизме травмы возникают компрессионные клиновидные или клиновидно-оскольчатые переломы передних отделов тел позвонков, а анатомические структуры заднего опорного комплекса не страдают. Лишь в отдельных редких случаях, когда после наступившего компрессионного перелома тела позвонка сгибательное насилие продолжается, могут повреждаться надостистые, межостистые и желтые связки и возникать нестабильные повреждения позвоночника. 15 Типы компрессионных переломов: А В С D Типы компрессионных переломов: А - вертикальный перелом тела позвонка, проходящий через верхнюю и нижнюю замыкательные пластинки; В - перелом нижнего отдела тела позвонка с повреждением нижней замыкательной пластинки; С - перелом верхнего отдела тела позвонка с повреждением верхней замыкательной пластинки; D - центральный («горизонтальный») перелом тела, типичный для остеопорозных позвонков. Взрывные переломы Механизм повреждения — удар, направленный вдоль вертикальной оси позвоночника (аксиальная травма). Зона повреждения — средняя колонна, смещение в позвоночный канал фрагмента тела позвонка, расщепление дуги позвонка по передней поверхности. 16 Характерный анатомо-лучевой признак — увеличение интерпедикулярного расстояния и переднезаднего размера тела позвонка Типы взрывных переломов А В 17 Типы взрывных переломов А В Е D C А — проходящий через обе замыкательные пластинки В — перелом верхней замыкательной пластинки С — перелом нижней замыкательной пластинки D — ротационный перелом без повреждения межпозвонковых суставов Е — взрывной перелом с боковым сгибанием (смещение в позвоночный канал боковых фрагментов) Сгибательно-вращательный механизм повреждения Происходит повреждение структур заднего опорного комплекса с возникновением угрозы дислокации или дислокации на уровне межпозвоночного соединения (вывих или переломо-вывих). Этот механизм травмы типичен для автомобильных, мотоциклетных или железнодорожных аварий или катастроф. 18 Классическими локализациями сгибательно-вращательных и вращательных травм позвоночника являются шейный и поясничный его отделы, а наиболее часто — так называемый грудопоясничный переход (ThXI—LII). О повреждении связок и дисков в остром периоде рентгенологически можно судить по расширению межостистого промежутка, а в позднем периоде - по появлению паравертебральных костных разрастаний и сужению межпозвонкового пространства. Наиболее часто наблюдается смещение поврежденного позвонка назад. При этом сломанный позвонок, смещаясь назад своим телом, приближается к дужке с ее суставными отростками, к позвонку, лежащему над ним. Вследствие этого, диаметр позвоночного канала уменьшается вдвое, а при смещении позвонка в двух направлениях - в четыре раза. Флексионно-дистракционные или дистракционные повреждения Наблюдаются у пострадавших в автоавариях (повреждения от привязных ремней), возникает разрыв практически всех элементов позвоночного столба в горизонтальной плоскости в направлении сзади наперед. При таких травмах угроза дислокации в горизонтальной плоскости очень велика и весьма часто развивается вывих или переломовывих позвонков с повреждением и сдавлением спинного мозга и его корешков. Механизм сдвига При этом часть позвоночного столба под влиянием действующей силы смещается в горизонтальной плоскости относительно нижней фиксированной части. В результате развиваются «скользящие» вывихи или переломовывихи с формированием штыкообразной деформации позвоночника. Как правило, в этих случаях отмечаются тяжелейшие повреждения спинного мозга или корешков конского хвоста. Нервные структуры как бы срезаются между телом и дугой смежных позвонков. 19 Рентгенограмма вывиха 5-ого шейного позвонка Пациент: Жуков С.В. 1968 г.р. Диагноз: ЗПСТ. Нестабильный переломо-вывих С5 позвонка с переломом дуги, Легкий верхний парапарез, цервикобрахиалгия справа, умеренно выраженный болевой и мышечно-тонический синдром. Операция: Передний парафаренгиальный доступ справа. Межтеловой спондилодез ПДС С5/6 титановым кейджем d=15 мм. и надостной пластиной 51 мм. При переломе позвоночника с повреждением спинного мозга диагноз ставится по этим же клиническим и рентгенологическим признакам. Для определения повреждения спинного мозга нужно исследовать неврологический статус. При закрытых переломах позвоночника полный разрыв спинного мозга бывает крайне редко. При сохранившейся непрерывности спинного мозга может иметься полный поперечный перерыв его аксонов. 20 Особенности репаративной регенерации костной ткани при переломах тела позвоночника При переломах тел позвонков характерно раннее появление некроза и некробиоза поврежденных тканей. Количество костных балок и костного мозга, подвергающихся некрозу, находится в прямой зависимости от расположения повреждения и степени разрушения позвонка. Чем ближе к периферии повреждение позвонка, тем меньше некротических тканей. При краевых переломах почти не наблюдается некроза костных балок и костного мозга. Он наступает в самые ранние сроки и является основным моментом, тормозящим процесс восстановления тканей. Для замещения участка подверженного некрозу, необходимо значительное количество времени, что и обуславливает длительные сроки сращения позвонков - 7-8 месяцев. При краевых переломах, когда фаза некроза выпадает, восстановление идет значительно быстрее - 3-4 месяца. Вследствие отсутствия параллелизма между развитием внутренней и наружной мозоли при уже восстановленных контурах позвонка, в центральных его отделах продолжаются регенеративные процессы. Вследствие этого даже незначительная дополнительная травма может повлечь за собой перелом позвонка, т.е. разовьется так называемый травматический спондилит (болезнь Кюммеля) - перелом кортикального слоя на месте бывшего перелома позвонка. В регенерации тел позвонков принимают участие все элементы кости: эндост, костный мозг, периост (участвует, преимущественно, вентральный периост, дорсальный же почти не имеет значения в регенерации позвонка). Поэтому со стороны позвоночного канала не бывает новообразованных костных выступов, а с наружной стороны могут иметься выраженные боковые костные разрастания. Разорванный диск при одновременном повреждении тела позвонка не восстанавливается, а медленно подвергается замещению. Через год остается лишь незначительный соединительно-тканный участок, свидетельствующий о том, что здесь был когда-то диск. Вокруг поврежденных позвонков при грубом их смещении, как правило, развиваются костные разрастания. Они располагаются главным образом в области поврежденного диска. Развитие костных разрастаний является закономерным доказательством наличия в диске или позвонке патологического процесса. Лечение повреждений позвоночника подразделяется на: консервативное и оперативное. Консервативное лечение. Среди многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: а) метод одномоментной репозиции и корсет; б) функциональный; в) метод постепенной репозиции и корсет. Одномоментная репозиция, корсет. 21 Показания: выраженная компрессия тела позвонка (около 1/2 высоты) при абсолютной уверенности исключения возможности перелома суставных отростков и дужек. Противопоказания: экстензионные переломы, переломо-вывихи с замыканием суставных отростков, повреждение передней стенки спинномозгового канала, травматические спондилолистезы, переломы дужек и суставных отростков, преклонный возраст, тяжелое общее состояние, сопутствующие заболевания. Принцип одномоментной репозиции позвонков Сущность метода: расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника, с последующим наложением экстензионного гипсового корсета до консолидации перелома, репозиция под наркозом или местной анестезией по Шнеку 1% р-р новокаина - 10,0 мл. Вправление может производиться укладыванием больного на спину или живот на разновысоких столах (Уотсон Джонсон, Белер), подтягиванием вверх за ноги больного в позиции на животе (метод Дениса) или на универсальном ортопедическом столе, снабженном пружинящими лентами. Репозиция на этом столе более безопасна, легче переносится больными и, в отличие 22 от методов Джонсона - Белера и Девиса, может проводиться и при нестабильных переломах. Продолжительность репозиции 10 мин. (под наркозом) и 40-50 мин. (под м/а). Корсет накладывается после репозиции в положении разгибания позвоночника и рентген-контроля, не меняя положения больного, с целью препятствия сгибания позвоночника. Поэтому такой корсет должен иметь три точки опоры грудина, симфиз и поясничный отдел (экстензионный корсет). Закрытое вправление эффективно, но опасно. Это обусловлено тем, что в позвоночном канале могут находиться свободные и полусвободные костные отломки, смещенный в просвет канала межпозвонковый диск. С первых же дней производится ЛФК, физио-лечение, массаж. Ходить в корсете через 3 недели, сроком 4-6 месяцев. Затем его заменяют на съемный, ортопедический корсет. Трудоспособность восстанавливается через 1 год. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД: разработан В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг, З.В. Базилевской (г.Иркутск). Цель - репозиция перелома (расправление компремированного позвонка) и иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением, с созданием хорошего "мышечного корсета" путем ранней и систематической ЛФК. При функциональном лечении деформация, если и остается, то хорошо компенсируется компенсаторными искривлениями отделов позвоночника, лежащими выше и ниже повреждения. Целесообразно сохранять некоторое ограничение движений кпереди и после оказания лечения. Для осевой разгрузки - продольное вытяжение на щите за подмышечные впадины, на наклонной плоскости с поднятым головным концом. С целью восполнения лордозов используются валики такой величины, чтобы не усиливать разгибание позвоночника. Основу данного метода составляет лечебная гимнастика и массаж без последующего применения корсета. 23 Основу комплекса лечебной гимнастики составляют разгибательные упражнения, направленные на укрепление мышц спины. Движения должны начинаться с первого дня пребывания больного в стационаре. Занятия проводятся под руководством методиста, палатной сестры и лечащего врача. Чем раньше начато функциональное лечение, тем меньше жалоб со стороны больных. Движения, способствуя регенерации, предупреждают мышечные атрофии, артрогенные контрактуры, устраняют боли. Особенность ЛФК состоит в том, что она обеспечивает участие каждой мышцы, прикрепляющейся к позвоночнику, в том числе и к поврежденному отделу, в очередности движении, направленных на сокращение мышц, сначала производящих работу своим дистальным концом, затем проксимальным и, наконец, тем и другим. Пользуясь этими основными положениями, при любой локализации повреждений позвоночника можно подобрать упражнения, исходя из анатомо-функциональных особенностей каждой мышцы, а не назначать движения бессистемно. Все упражнения при функциональном методе можно подразделить на три периода (с возрастающей трудностью): 1-й период - характер движений может быть одинаковым: дыхательная гимнастика, упражнения для удаленных от повреждения частей конечностей (движения пальцами рук, ног, л/запястного и др.). 2й период - учитывает анатомические особенности поврежденного отдела и также включает все мышцы, в комплекс включаются упражнения, рассчитанные на движения конечностей, мышцы, которые прикрепляются к позвонку. Сам позвоночник, таз и голова должны оставаться неподвижными. 3-й период - упражнения, в выполнения которых принимают участие и сам позвоночник. Каждое движение повторяют по 3-4 раза и каждый раз начинают с первого, т.е. самого легкого, и продолжают все по порядку. В первые дни темп движений весьма медленный, ускоряется до среднего, начиная с 5-й недели, и через 45 дней, когда больные поставлены на ноги (1/2-2 мес.), начинают ходить по 10-15 мин темп движений ускоряется до быстрого. К концу 3го месяца больной ходит по несколько часов в день. Сидеть больному разрешается через 3 месяца по 10-15 мин, с постепенным увеличением к 4-му месяцу до 40-50 мин. в день. Когда больной хорошо усвоил комплекс упражнений ЛФК, количество движений увеличивается. Через 4 месяца больной делает упражнения, стоя, а к 5-ти месяцам лечение заканчивают, но в домашних условиях он должен продолжать заниматься гимнастикой. Через 5-8 месяцев решается вопрос о трудоспособности, которая обычно восстанавливается в полном объеме через год после травмы. Ношение корсета после этого метода совсем нецелесообразно и даже ошибочно. Несложность методики позволяет рекомендовать ее применение даже в условиях участковых больниц. 24 ЛФК при неосложненных переломах грудопоясничных позвонков МЕТОД ПОСТЕПЕННОЙ РЕПОЗИЦИИ: показан при небольших степенях компрессии, когда высота снижения тела составляет не более 1/3, и отсутствует сдавление содержимого костномозгового канала. Он может применяться и при крайних степенях нестабильности перелома. Постепенная репозиция на пневмореклинаторе Суть его заключается в том, что путем постепенного увеличения разгибания позвоночника в течение 1-2 недель осуществляется репозиция перелома с фиксацией достигнутого положения экстензионным корсетом. Обезболивание достигается местной анестезией по Шнеку. Репозиция путем подкладывания валика под поясницу с увеличением его высоты через 2-3 дня и доведение ее до 1025 12 см к 10-12-му дню. Могут использоваться также специальные приспособления для постепенного разгибания позвоночника. На 15-20-й день накладывают гипсовый корсет в положении больного лежа на спине. Параллельно проводится ЛФК, массаж, физиолечение. Дальнейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции. После репозиции перелома - может быть осуществлена его фиксация. Оперативные методы лечения осущетвляются на передних структурах позвоночника и на задних структурах. К передним структурам необходимо отнести операции на телах позвонков (корпородезы). Стабилизация позвоночника никелидтитановым имплантатом Микрохирургическая декомпрессия кранио- вертебрального перехода с резекцией заднего полукольца CI и чешуи затылочной кости. Окципито-аксиальный спондилодез титановой конструкцией с памятью формы. 26 Малахова Л.В. 29 лет Операция: Передний парафарингеальный доступ слева. Открытое вправление вывиха CVI. Межтеловой корпородез ПДС CVI-CVII Ni-Ti имплантатом D=14 мм, накостная фиксация пластиной «Конмет» 28 мм. • Пациентка: С. А.Л. 20 лет 27 Диагноз: Сочетанная травма. ЗПСМТ. Полный взрывной перелом тела L2 со сдавлением дурального мешка и корешков костными отломками, перелом дужки, остистого отростка L2 слева. Оскольчатый переломы тел Д10, 11, L5 без повреждение структур позвоночного канала. Перелом поперечного отростка L1 справа. Выраженный болевой корешковый синдром слева. Операция: Ламинэктомия L1, L2 c импакцией костных отломков, транспедикулярная фиксация D 12, L1, L3 6-ти винтовой системой «Basis» Медтроник. К задним структурам необходимо отнести остистые отростки, поперечные отростки и дужку. Задний спондилодез пластиной Стабилизация позвоночника металлом с памятьюна на уровне ПДС С IV-CV. Целью заднего спондилодеза является перенести нагрузку на задний отдел (неповрежденный) позвоночника с тем, чтобы разгрузить тело поврежденного позвонка на весь период лечения. При операции этими методами фиксируются по одному остистому отростку выше и ниже повреждения. 28 Могут фиксироваться также дужки и поперечные отростки позвонков. Показанием к ним служат неосложненные сгибательные переломы тел позвонков. Эти методы позволяют избежать применения гипсовых корсетов. При нестабильных переломах с нарушением целостности передней стенки спинномозгового канала ("взрывные переломы") показана фиксация металлическими пластинками, по два позвонка выше и ниже уровня повреждения или транспедикулярной фиксацией. Большое внимание после операции уделяется ЛФК, массажу, физио-грязелечению с целью укрепления мышц спины. Постельный режим определяется, как характером перелома, так и степенью, травматизации мышц во время операции. Так, после операции Юмашева-Стеина поднимают больных на ноги через 6-8 дней, после фиксации по Цивьяну-Рамиху - через 14-16 дней и после использования пластинки - через 3 недели. Работа, связанная с тяжелым физическим трудом не рекомендуется в течение года, хотя легкий физический труд возможен через 3-4 месяца. Все фиксаторы подлежат удалению через год после операции. Лечение переломов средних и верхних грудных позвонков. Вынесены в отдельную группу из-за хорошей фиксации этого отдела грудной клеткой, вследствие чего переломы этого уровня не приводят к выраженной компрессии или вывихам позвонков. В связи с этим, часто не удается добиться и сколько-нибудь значительного расправления сломанного позвонка. Лечение чаще всего функциональным методом, при осевом вытяжении на петле Глиссона. Переломы и вывихи шейных позвонков. Эти переломы возникают под влиянием резкого сгибания шеи (сгибательные переломы) или разгибания (разгибательные). Это встречается при нырянии в воду, ушибах головы о крышу автомобиля при езде по плохим дорогам и т.д. Отмечается пять видов повреждений: 1) переломы тела позвонка; 2) вывихи, подвывихи и растяжения ниже 2го шейного позвонка; 3) вывихи атланта; 4) перелом зубовидного отростка; 5) переломы остальных позвонков. Наиболее часто наблюдаются компрессионные и раздробленные переломы тела 5-6-7 позвонка. Симптоматика соответствует вышеперечисленной клинике. Переломо-вывихи позвонков Механизм повреждения: комбинированное действие сил — компрессия, растяжение, ротация и сгибание. 29 Характерные анатомо-лучевые признаки– повреждаются все три колонны позвоночника, возможно повреждение передней продольной связки. В А А — Сгибательно-ротационные, при котором возможно сохранение нормальных взаимоотношений в одном из дугоотростчатых суставов; В — «срезающий» разгибательный переломо-вывих; С — сгибательно-дистракционный перелом с двусторонним вывихом. Большое распространение при лечении переломов шейных позвонков получил метод вытяжения петлей Глиссона, Вытяжение с применением петли Глиссона при повреждениях шейного отдела позвоночника. а при повреждении 3 2-З) позвонков - скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги, наклонной плоскости (подвешивается груз от 6-7 15кг). (1на до 30 С Скелетное вытяжение с использованием скобы Базелевской В зависимости от вида перелома меняется и направление репонирующей тяги. Так, при флексионном переломе (сгибательном) с углом открытым кпереди подкладывается валик под спину до основания шеи. Голова запрокидывается кзади. Тяга направлена кзади для того, чтобы достичь расправления угла открытого кпереди. При разгибательном виде перелома с образованием угла деформации открытого кзади, валик подкладывается под голову, и тяга направлена (смещена) кпереди. После репозиции перелома груз уменьшают до 3-4 кг. Опускают головной конец кровати до высоты 25-30 см. Дальнейшая тактика может быть следующей: 1. Через 5-7 дней вытяжение заменяют корсетом с ошейником в корригированном положении шейного отдела. Корсет, опирается на грудину, надплечья, а верхний край - поддерживает голову, упираясь в подбородок, в затылочный бугор. Иммобилизация на 2-3 месяца. 2. Функциональное ведение - с фиксацией ватно-марлевым воротником Шанца, кожаным ошейником с раздвигающимися распорками. На весь период лечения назначается ЛФК. Одномоментная ручная репозиция переломов шейного отдела таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом. Фиксация осуществляется корсетом с ошейником. ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ Смещение при вывихах позвонков происходит между суставными поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Вывихнутым считают вышележащий позвонок. Вывихи многообразны по механизму травмы, степени смещения сочленяющихся поверхностей суставных отростков, локализации, различными сочетаниями с переломами позвонков, сопутствующими повреждениями спинного мозга, двигательными и чувствительными нарушениями, а также исходом. Вывихи различают: 31 1) по механизму травмы ротационные, сгибательные, разгибательные; 2) по степени и стойкости смещения самопроизвольно вправляющиеся (нестойкие), подвывихи и полные вывихи (стойкие), сочетание с переломами - переломо-вывихи, односторонние и двусторонние. Подразделяют - вывихи ниже 2-го позвонка. Осложненные повреждением спинного мозга или не осложненные - без клинических нарушений со стороны нервной системы. Поэтому, при любом повреждении шейных позвонков необходимо тщательное неврологическое обследование. Для спонтанно (самопроизвольно) вправившегося подвывиха характерно то, что он обычно бывает односторонним и возникает при резкой ротации шеи. Смещения при этом незначительные и кратковременные. В этих случаях происходит частичный разрыв сумки и связок, соединяющих отростки позвонков. Болевой синдром устраняется наложением ватно-марлевого воротника Шанца. ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ РОТАЦИОННОМ ПОДВЫВИХЕ нижний суставной отросток вышележащего позвонка поворачивается вокруг своей оси и смещается кверху и кпереди так, что вершина суставной поверхности этого отростка задерживается на краю суставной поверхности верхнего отростка нижележащего позвонка. Возникает стойкое смещение позвонка с характерной клинической картиной: боль, ограничение подвижности на стороне повреждения, голова повернута в здоровую сторону, подбородок наклонен также в здоровую сторону. ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ПОДВЫВИХЕ шейных позвонков, описанное смещение происходит с обеих сторон. Поэтому голова смещена кпереди, подбородок по средней линии. Повороты головы невозможны. При ПОЛНОМ ОДНОСТОРОННЕМ ВЫВИХЕ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ нижний суставный отросток вывихнутого позвонка полностью смещается кпереди по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка. Часто при этом бывает сцепившийся (защелкивающийся, замыкающийся) полный вывих. При этом нижний суставной отросток вывихнутого позвонка не только располагается кпереди от верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, но и заходит в верхнюю позвоночную вырезку. Нередко такой вывих закрытым путем вправить невозможно, клиника та же, что и при одностороннем подвывихе. 32 ПРИ ПОЛНОМ ДВУСТОРОННЕМ ВЫВИХЕ описанная картина наблюдается в обоих суставных отростках и клиническая симптоматика подобна двусторонним подвывихам. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ Чаще всего наблюдаются при сгибательном механизме травмы. Эти тяжелые повреждения часто сопровождаются осложнениями - от небольших двигательных и чувствительных расстройств до полного паралича и потери чувствительности ниже уровня повреждения. У таких тяжелых больных часто через несколько дней после травмы наступает нарушение дыхания, отек легких и смерть. При этих повреждениях часто наблюдается одновременное повреждение и раздробление одного или нескольких позвонков, переломы суставных и остистых отростков и переломы дужек чаще на уровне С 4-5, 5-б. В области первых двух позвонков могут быть: перелом зубовидного отростка 2-го шейного позвонка без смещения, передний вывих атланта без перелома зубовидного отростка и переломо-вывих атланта и зубовидного отростка и шейных позвонков, Эти крайне тяжелые повреждения (кроме перелома зубовидного отростка без смещения), зачастую сопровождающиеся неврологическими нарушениями и вызывающие, как мгновенную смерть, так и смерть в первые часы и дни после травмы. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, как и любого вывиха, направлено в первую очередь, на его вправление, которое осуществляется преимущественно в виде одномоментного ручного, с фиксацией шейного отдела. Вправление вывиха по Гюнтеру (2 этап) 3 этап (1этап) При полных одно- или двусторонних вывихах направление достигается с помощью одномоментной ручной репозиции, скелетного вытяжения или оперативного лечения (открытое вправление). При 33 переломо-вывихах наибольшее распространение получило скелетное вытяжение за теменные бугры грузом от 4-7 до 20 кг. При вывихах и переломо-вывихах атланта лечение проводится преимущественно на скелетном вытяжении. Если вправление вывиха или переломо-вывиха не удалось консервативными методами, а имеются неврологические показания, то производится дискэктомия и передний корпородез или резекция выступающего кзади фрагмента тела позвонка (клина Урбана), с частичной заменой тела позвонка. Задняя оперативная фиксация не получила большого распространения. ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ПОЗВОНКОВ в поясничном отделе - непрямой механизм травмы. Диагностика - боль вплоть до симптома "прилипшей пятки", Переломы ограничение активных движений. поперечных Весьма эффективна отростков рентгенограмма фасная позвонков проекция. Лечение: блокада - 10,0 мл 0,5% р-ра новокаина, поза "лягушки" на 3 недели, трудоспособность через 4-6 недель. ПЕРЕЛОМЫ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ - механизм травмы может быть прямой и непрямой. Диагноз - боль, припухлость. Рентгенография. Лечение блокада 5,0 мл 0,5% р-ра новокаина, постельный режим - 2-3 недели, трудоспособность через 3-5 недель. ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК чаще встречаются в шейном и поясничном отделах при непрямом механизме травмы - разгибание или сгибание (чаще). Диагноз при свежей травме - боль в спине, локальная припухлость. Резкое ограничение разгибания - по-видимому, сдавливаются остистыми отростками связки, что вызывает боль. При пальпации несколько сбоку межостистых промежутков наблюдается резкая боль, некоторый дефект, или палец почти свободно проникает вглубь. На рентгенограмме – норма, снимки нужны для исключения переломов. При поздних сроках упорные боли типа люмбаго. Страдает разгибание. Пальпаторно выявляется слабость межостистых связок. Клиника сходна с остеохондрозом. Проба временного купирования болей 3,0-5,0 мл 2% рpa новокаина. В сомнительных случаях делается лигаментография: по 34 бокам остистого отростка вводят водный раствор контраста, который заполнит имеющиеся дефекты межостистой связки. Лечение - анестезия несколько раз через 3-4 дня. Покой на 2 недели. Труд - через 3-6 недель. При этом лучше использовать экстензионный корсет сроком на 4-6 недель. При безуспешности консервативного лечения предлагается операция пластики межостистых связок лавсановой лентой (по Юмашеву-Силину-Дмитриеву). ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА Степень нарушения функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от ушиба, сотрясения, сдавления, кровоизлияния (над-, подоболочечные и в вещество мозга), отека, а также от повреждения корешков. Следует иметь в виду, что если на рентгенограмме видно смещение позвонка на несколько мм, то, как правило, имеется сужение позвоночного канала, как минимум в 2 раза. Это происходит вследствие смещения всех элементов сломанного позвоночника (дужки, отростки и др.), а позвонок, лежащий над ним остается на месте, противоположные стенки канала сближаются. Просвет его особенно суживается при смещении позвонка в 2-х направлениях. Пространство канала уменьшается также вследствие отделившихся элементов позвонка (костного отломка, дужки, отростка и т.д.). Поврежденный спинной мозг в суженной части канала сжимается с одной стороны телом сломанного позвонка, а с другой - дужкой целого позвонка. При переломах без смещения позвонков, поврежденный спинной мозг во время травмы, при целости твердой мозговой оболочки на месте поперечного разрушения его аксонов, приобретал в дальнейшем форму песочных часов. Чем выше локализация и чем значительнее повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз. Переломы шейных позвонков с глубоким повреждением спинного мозга часто приводят к смерти. При полных разрывах спинного мозга функция его никогда не восстанавливается. Расстройство функции, связанное с ушибом, сотрясением, сдавлением и отеком мозга, над- и подоболочечными кровоизлияниями, обычно постепенно исчезает. То же самое происходит и при сдавлении его отломками, если своевременно был вправлен перелом и удалены отломки. Помимо задач, стоящих перед хирургом при лечении всякого перелома позвоночника, имеются еще и две основные: 1) предотвратить дальнейшее смещение отломков и развитие других осложнений; 2) восстановить функции органов, нарушенные травмой спинного мозга. Пролежни, инфицирование тазовых органов, легочные расстройства являются наиболее серьезными и специфичными осложнениями при нарушении активной функции спинного мозга. От их 35 успешного предупреждения и лечения зависит жизненный исход. В основе всех осложнений лежат изменения вегетативной нервной системы и нарушение трофической функции периферических нервов. Осложнений может и не быть, т.к. для их проявлений необходимы дополнительные неблагоприятные факторы нарушения кроволимфообращения. Самым неблагоприятным для них является давление на парализованные ткани, которое вызывает их отек, ведущий к образованию пролежней, циститов, легочных расстройств и т.д. Пролежни инфицируются, образуются флегмоны: затеки и наступает сепсис, ведущий к смерти больного. Предупредить пролежни можно только тщательным уходом, который имеет особенно большое значение в первое время после травмы. Постель и белье больного должны быть всегда сухими и без складок. Обязательно ежедневное протирание тела спиртом. Подкладывание под крестец надувного резинового круга, под пятки - валики -"баранки". Избегать использовать грелки к ногам – во избежание ожогов и т.д. Нередко наблюдается нарушение мочеиспускания в виде задержки мочи, циститы, восходящие пиелиты, пиелонефриты, уросепсис, который может привести к смерти. Поэтому, в первые дни после травмы возможна надлобковая пункция мочевого пузыря, а лучше через несколько дней наложить надлобковый свищ мочевого пузыря. Для постоянного опорожнения и длительного промывания (5-6 раз в сутки) мочевого пузыря антисептиками применяется система Манро (риванол, фурацилин и др.), способствующая выработке автоматизма, мочеиспускания. Больным периодически назначают фурадонин, антибиотики и др. Часто наблюдаются также задержка стула, вздутие живота. Опорожняют кишечник слабительными, очистительными и высокими сифонными клизмами. Иногда прибегают к механической очистке ампулы прямой кишки пальцем. Нередко развивается коллапс легкого, с исходом в пневмонию (профилактика - дыхательная гимнастика). С первых дней нужно стремиться предупредить контрактуры, атрофию мышц и развивать активные движения. Наблюдение невропатолога должно осуществляться систематически при решении всех вопросов, связанных с диагностикой и лечением на всех этапах лечения. Дело в том, что диагностика повреждений спинного мозга при переломах позвоночника связана с необходимостью более детального учета ряда специальных тонкостей в смысле определения заинтересованности различных корешков, задних, передних и боковых рогов, а также оболочек, анатомических особенностей соотношения сегментов спинного мозга с позвонками - определение уровня повреждения представляет определенные трудности. Нужно помнить, что спинной мозг значительно короче спинномозгового канала. Поэтому сегменты не соответствуют счету позвонков, причем, чем ниже, тем это несоответствие больше: в шейном отделе сегменты спинного мозга 36 расположены на один позвонок выше одноименного (до 6-го), в грудном - на два (до 10-го) и в поясничном - на три позвонка (на уровне 11-12 грудного позвонка) - поясничные сегменты, а на уровне 1-2 поясничного позвонка - крестцовые сегменты. Таким образом, при клиническом определении поврежденного позвонка для выявления сегмента спинного мозга необходимо прибавить к цифре обозначения позвонка в шейном отделе 1, в грудном - 2, в поясничном - 3 позвонка. С помощью клинических симптомов мы можем судить о наличии повреждения серого или белого вещества спинного мозга. Серое вещество представлено рефлекторной деятельностью - двигательной, сенсорной и вазомоторными автоматическими реакциями, возникающими в ответ на раздражение периферических чувствительных окончаний без участия головного мозга: выпадение функции соматической и вегетативной нервной системы на ограниченных участках, иннервируемых только строго определенным сегментом спинного мозга. Эти зоны более благоприятны в прогностическом плане. Белое вещество представлено проводниковой системой: обеспечивая через нисходящие двигательные и восходящие чувствительные волокна связь собственной системы спинного мозга с головным. Поэтому, при повреждении белого вещества того же сегмента спинного мозга будет представлено выпадение функции в более обширных зонах, иннервируемых всеми отделами спинного мозга, расположенными ниже уровня повреждения. Клиническая картина полного перерыва спинного мозга на уровне шейных позвонков характеризуется вялым параличом всех 4-х конечностей и полной нечувствительностью всего тела, за исключением лица, спинного мозга. Больные чаще всего погибают от паралича дыхательного центра в первые часы или дни после травмы. При перерыве спинного мозга на уровне 1-го грудного позвонка наблюдается вялый паралич ног и туловища, расстройства тазовых органов и парез рук. Подтверждает уровень триада Горнера: сужение зрачка, глазной щели и западение глазных яблок. При перерыве на уровне грудных сегментов наблюдаются тазовые расстройства и расстройство чувствительности в соответствующих отделах туловища. При перерыве поясничных сегментов - вялые параличи ног с нарушением функции тазовых органов, но сохранением брюшных рефлексов. При перерыве крестцовых сегментов - стойкое нарушение функции тазовых органов. Параличей и парезов ног нет. 37 Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга Для ЛЕЧЕНИЯ переломов позвоночника применяются различные способы. Так, при подозрении на продолжающееся сдавление спинного мозга показана его декомпрессия, при смещении позвонка – репозиция: а) закрытая, ручная одномоментная (опасна в шейном отделе из-за угрозы дальнейшего повреждения спинного мозга); б) вытяжение кожаной или полотняной петлей Глиссона, скелетное за череп или скуловые дуги. В решении вопроса показаний к операции могут иметь значение ликвородинамические пробы - Квекенштедта и Стуккея. По мнению В.М.Угрюмова положительные ликвородинамические пробы свидетельствуют о полном или частичном нарушении проходимости подпаутинного пространства и, тем самым, о сдавлении спинного мозга, что служит прямым показанием к оперативному вмешательству. Проба Квекенштедта - при сдавлении яремных вен на 2-3 секунды измеряется ликворное давление ниже повреждения. При проходимости давление быстро повышается до 400-500 мм водного столба. Проба Стуккея давление на брюшную стенку до ощущения аорты и измерение давления ниже перелома. При проходимости быстрый подъем его - до 250-300 мм водного столба. Если не обнаружен полный перерыв, то делают заднюю фиксацию металлическими пластинками или костным трансплантатом. При нестабильных переломах в шейном отделе ляминэктомия может быть 38 дополнена передним спондилодезом. Если имеется передняя компрессия спинного мозга, производят транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию и костнопластическую замену тела позвонка. Лечебная физкультура, активные и пассивные движения в процессе лечения, массаж, физиотерапия способствуют процессам восстановления. В более поздних периодах показано санаторнокурортное лечение. Для устранения последствий переломов позвоночника и спинного мозга применяется ортопедо-корригирующее лечение (фиксирующие аппараты и устройства). Хирургические вмешательства по поводу деформаций стоп, контрактур пальцев стоп, коленного и тазобедренного суставов. Список литературы: 1. М.Е.Мюллер, М.Алльговер, Р. Шнайдер, X. Виллинеггер. РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННЕМУ ОСТЕОСИНТЕЗУ. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) Москва 1996 2. А.В.Каплан. Повреждение костей и суставов. 3-е изд., перераб. и доп.- Москва «Медицина», 1979 3. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т.1 4. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Н.В.Корнилова – Изд.2-е. – СПб.: Гиппократ, 2005 5. Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф. Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки и студентов старших курсов. 2-е изд., перераб. и доп.- Самара: Самар.Дом печати, 2001 6. Кузнецова Л.Г., Рамих Э.А. //Актуальные вопросы вертебрологии. - Л., 1988. - С. 25-34. 39 7. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. - М., 1971. 8. Цивъян Я.Л., Рамих Э.А., Михайловский М.В. Репаративная регенерация тела сломанного позвонка. - Новосибирск, 1985. 4. Denis F. //Spine. - 1983. - Vol. 8. - P. 817-831. 9. Langrana N.A., Harten N.A., Lin D.C. et al. //Spine. - 2002. - Vol. 27, N 5. P. 498-508. 6. С H. Tator, E. С Benze .- AANS Publications Committee, - 2000.365 p. 10. Levine A. M., Edwards С. С. Traumatic lesions of the atlantoaxial complex // Clin. Orthop.- 1989.- Vol. 239.- P. 53-68. 11. Vaccaro A. R., Cirello J. The use of allograft bone and cages in fractures of the cervical, thoracic, and lumbar spine // Clin. Orthop.— 2002.— Vol. 394.— P. 19—26. 40 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Анатомическое строение, функция позвоночного столба. 2. Классификация повреждений позвоночника в зависимости от механизма травмы. 3. Клинические симптомы переломов и вывихов позвонков. 4. Клинические симптомы осложненных повреждений позвоночника. 5. Рентгенологическая семиотика переломов и вывихов позвоночника. 6. Методика обследования больных с повреждениями позвоночника. 7. Основные принципы консервативного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника. Гипсовые повязки при лечении переломов и вывихов позвоночного столба в зависимости от уровня его повреждения. Особенности техники репозиции переломов и вывихов позвонков, применение скелетного вытяжения, его сроки. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Сроки постельного режима, реабилитации и нетрудоспособности при переломах и вывихах позвоночника. Лечебная гимнастика и особенности реабилитации больных на различных этапах лечения как неосложненных, так и осложненных повреждений. Типичные осложнения в остром и позднем периоде после травмы, методы их профилактики. Клиническое обследование больного с переломами и вывихами позвонков, в том числе при переломах и вывихах, осложненных повреждением спинного мозга. 41 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ: ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. 001. Рентгенодиагностика переломов позвоночника основывается на всех перечисленных признаках, кроме а) снижения высоты тела позвоночника б) изменения оси позвоночника, исчезновения естественных изгибов (лордоз, кифоз) в) нарушения кортикального слоя верхней замыкательной пластинки тела г) степени смещения межпозвоночного диска д) наличия гематомы в мягких тканях и тела позвонка 002. К приемам лечения положением при разгибательном переломе тел шейного позвонков относятся а) горизонтальное положение больного на жесткой постели б) вытяжение с помощью петли Глиссона с обеспечением сгибания головы кпереди в) приподнять головной отдел кровати г) приподнять ножной отдел кровати д) правильно а) и б) 003. Задачами лечебной гимнастики при переломах позвоночника являются все перечисленные, кроме а) улучшения кровообращения в области перелома б) предупреждения атрофии мышц в) восстановления правильной осанки и навыков ходьбы г) укрепления мышц туловища д) предупреждения смещения в области перелома 004. Задачами ЛФК при компрессионных переломах позвоночника являются все перечисленные, исключая а) вытяжение позвоночника б) стимуляцию функций внутренних органов в) осевую нагрузку на позвоночник г) реклинацию д) профилактику трофических нарушений 053. Типичная поза пострадавшего с компрессионным оскольчатым переломом поясничного позвонка а) на боку, с согнутыми и приведенными к животу ногами б) на спине с выпрямленными конечностями в) на спине с умеренно согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами г) на боку с выпрямленными конечностями д) нет типичных поз 005. Оптимальным методом стационарного лечения компрессионных переломов позвоночника у детей в поясничном отделе является а) функциональный со стабильной реклинирующей укладкой б) оперативный с последующей реабилитацией в) корсетный г) разгрузка на горизонтальной плоскости д) лечения не требуется 42 006. Среди травм различных отделов позвоночника повреждения шейного отдела занимают а) первое место б) второе место в) третье место г) четвертое место д) пятое место 007. Если вывих произошел между 6-м и 7-м шейным позвонками, то вывихнутым позвонком считается а) 6-й позвонок б) 5-й позвонок в) 4-й позвонок г) 7-й позвонок д) 6-й и 5-й позвонки 008. Срок нетрудоспособности при неосложненном компрессионном переломе 10го грудного позвонка со снижением высоты его тела менее 1/5 у человека тяжелого физического труда, составляет а) 1-2 месяца б) 3 месяца в) 4-5 месяцев г) 6-8 месяцев д) 10 и более месяцев 009. При лечении неосложненных переломов грудного отдела позвоночника применяются все перечисленные методы, кроме а) одномоментной реклинации с наложением гипсового корсета б) наложения гипсового корсета без реклинации в) постепенной реклинации на щите Каплана - Антонова г) вытяжения на наклонной плоскости с созданием мышечного корсета д) скелетного вытяжения за таз и конечности 010. Оперативное лечение переломов грудного отдела позвоночника показано во всех нижеперечисленных случаях, кроме а) перелома, сопровождающегося повреждением спинного мозга б) перелома, сопровождающегося повреждением корешков спинного мозга в) тяжелого многооскольчатого перелома тела позвонка, межпозвоночного диска с нарушением оси позвоночника г) взрывного перелома тела позвонка с повреждением двух дисков д) компрессионного перелома тела со снижением высоты менее, чем на ¼ 011. При лечении травмы позвонков грудного отдела позвоночника применяется все перечисленное, кроме а) массажа б) лечебной гимнастики в) механотерапии г) физиотерапии д) электростимуляции мышц 43 012. Нетрудоспособность при неосложненном компрессионном переломе 7-го грудного позвонка у человека тяжелого физического труда, составляет а) 1 месяц б) 2 месяца в) 3 месяца г) 4 месяца д) 5-6 месяцев 013. а) б) в) г) д) При травме позвоночника травма поясничного отдела занимает первое место второе место третье место четвертое место пятое место 014. Среди переломов поясничного отдела позвоночника различают все перечисленные, кроме а) осложненного перелома б) неосложненного перелома в) компрессионного перелома г) торсионного перелома д) перелома заднего отдела позвонка 015. Из анатомических структур поясничных позвонков чаще всего ломается а) поперечный отросток б) остистый отросток в) верхний суставной отросток г) нижний суставной отросток д) дужка позвонка 016. Из перечисленных ниже поясничных и крестцового позвонков чаще всего травмируются а) 1-й поясничный и 2-й поясничный позвонки б) 3-й поясничный позвонок в) 4-й поясничный позвонок г) 5-й поясничный позвонок д) 1-й крестцовый позвонок 017. Из консервативных методов лечения повреждений поясничного отдела позвоночника применяются все перечисленные, кроме а) наложения гипсового корсета б) метода создания “мышечного корсета” по Гориневской - Древинг в) постепенной реклинации на валиках или специальном щите г) одномоментной реклинации с фиксацией гипсовым корсетом д) фиксации места перелома “поясом штангиста” 018. Лечение пострадавшего с переломом поясничного позвонка вытяжением осуществляется за счет а) поднятия ножного конца кровати и фиксации стоп б) поднятия головного конца кровати и фиксации пострадавшего петлями за подмышечные впадины в) фиксации петлею Глиссона за головку и грузом в 6 кг 44 г) д) фиксации таза специальным лифчиком и тягами по оси наложения на грудную клетку специального жилета и тягой к голове 019. В практике лечения неосложненных переломов поясничного отдела позвоночника применяются все перечисленные оперативные методы, кроме а) стяжки за дужки при помощи фиксатора Ткаченко б) стяжки за остистые отростки при помощи фиксатора Цивьяна - Рамиха в) стяжки за остистые отростки лавсановой лентой г) замены сломанного позвонка ксенопротезом д) стяжки за остистые отростки проволокой (по Новаку) 020. У пострадавшего с переломом 1-го поясничного позвонка, если он до травмы занимался тяжелым физическим трудом, сроки нетрудоспособности составляют а) 2-3 месяца б) 3-4 месяца в) 4-5 месяцев г) 5-6 месяцев д) 6-8 месяцев 021. Рентгенодиагностика переломов позвоночника основывается на всех перечисленных признаках, кроме а) снижения высоты тела позвоночника б) изменения оси позвоночника, исчезновения естественных изгибов (лордоз, кифоз) в) нарушения кортикального слоя верхней замыкательной пластинки тела г) степени смещения межпозвоночного диска д) наличия гематомы в мягких тканях и тела позвонка 022. Спинной мозг заканчивается на уровне а) 1 поясничного позвонка б) 2 поясничного позвонка в) 3 поясничного позвонка г) 4 поясничного позвонка 023. Поясничное нервное сплетение формируют спинно-мозговые нервы а) Д12-Л4 б) Д12-Л5 в) Л1-Л4 г) Л1-Л5 024. Крестцовое нервное сплетение формирует спинно-мозговые нервы а) Л1-Л5 б) С1-С5 в) Л3-С5 г) Л4-С3 д) Л4-С5 025. Позвонки соединены наиболее подвижно а) в шейном отделе б) в поясничном отделе в) в грудном отделе 45 г) д) на границе шейного и грудного отделов на границе грудного и поясничного отделов Литература: 1. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск.« Тивали». 1993. - 144 с. 2. Краснов А.Ф. и др. Ортопедия. Учебник для пред- и постдипломной подготовки. Москва. 1998. – 477 с. 3. Котельников Г.П. и др. Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки. Москва. 2001. – 479 с. 4. Травматология и ортопедия. Учебник под ред. В.М. Шаповалова, А.И. Грицанова, А.Н. Ерохова. – СПб.: Фолиант. 2004. – 544 с. 5. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей под общей редакцией чл. – корр. РАМН, засл. деят. Науки РФ профессора Н.В. Корнилова в 4-х томах. СПб.: Гиппократ. 2006 г. 46 Повреждения позвоночника и спинного мозга. Методическое пособие. Авторы: Виноградов В.Г., Комогорцев И.Е., Мункожаргалов Б.Э., Лебедев В.Ф., Ангарская Е.Г. Подписано в печать Уч/изд. 2,4 п. л. формат 60×90/16 Тираж 100 экз. ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1. 47