РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛИ В УРОЛОГИИ Общие

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛИ В УРОЛОГИИ
(Последняя версия: март 2009)
П. Бадер (председатель), Д. Эхтле, В. Фонтейн, Г. Дэ
Мейрлейр, И. Г. Папаноанну, Дж. Г. Вранкен
Общие принципы ведения раковой боли
Терапевтическая стратегия строится в зависимости от четырех целей помощи:
1. Продление жизни
2. Оптимизация комфорта
3. Оптимизация функции
4. Облегчение боли
Таблица 1: Иерархия общих принципов ведения
раковой боли
1. Индивидуальное лечение для каждого пациента
2. Терапия причины предпочтительна терапии симптоматической
3. Местная терапия предпочтительнее системной терапии
4. Системная терапия с возрастающей инвазивностью:
лестница ВОЗ
5. Согласие с рекомендациями паллиативной помощи
6. Психологическое консультирование и физикальная
терапия с самого начала
Фармакотерапия системными анальгетиками: «лестница анальгетиков»
Фамакотерапия анальгетиками есть главный путь в ведении раковой боли. Хотя одновременное использование
других интервенций помогает многим пациентам в большей или меньшей степени, анальгетики необходимы почти в каждом случае.
208
Управление болью в урологии
Анальгезирующие средства подразделяются на три группы:
• Опиоидные анальгетики
• Неопиоидные анальгетики
• Вспомогательные анальгетики, которые имеют другие
первичные показания и могут быть эффективными
анальгетиками в специфических условиях. Существует
три группы:
– Кортикостероиды
– Нейролептики
– Бензодиазепины
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила разумный подход при выборе лекарственных
средств для раковой боли, который стал известен как
«лестница анальгетиков». При адекватном применении
рекомендаций по правильной дозировке данный подход
может обеспечить адекватное облегчение боли до 70-90%
пациентов (Рисунок 1) (уровень обоснованности: 1а).
Рисунок 1: «Лестница анальгетиков» ВОЗ
Шаг 3
Неопиоидные анальгетики
+ сильные опиоиды
+ вспомогательные анальгетики
Шаг 2
Неопиоидные анальгетики
+ слабые опиоиды
+ вспомогательные анальгетики
Шаг 1
Неопиоидные анальгетики
+ вспомогательные анальгетики
Управление болью в урологии
209
Ведене боли при урологическом раке
Таблица 2: Химиотерапия на основе доцетаксела против
режима на основе митоксантрона при раке предстательной железы
Препараты
Плюс
химиотерапии
Частота Показатели
ответа
Боль Качест(%) во жизни (%)
доцетаксел
+ преднизон каждые 35
22
3 недели
доцетаксел
+ преднизон ежене- 31
23
дельно
митоксантрон + преднизон каждые 22
13
3 недели
Рекомендация: противораковое лечение
Гормональная терапия (орхэктомия, аналог
лютеинизирующего рилизинг-гормона, эквивалент диэтилстильбэстрола)
Полная андрогенная блокада: предотвращение жара, вторая линия
Интермиттирующая андрогенная супрессия
экспериментальная
На сегодняшний день антиандрогенная монотерапия не рекомендуется
Контроль терапии первой линии заболевания
от 12 до 18 месяцев, вторая линия индивидуализированная
Поддерживающее лечение
Низкие дозы глюкокортикоидов
Химиотерапия
Митоксантрон плюс преднизолон
210
Управление болью в урологии
УО СР
1а А
2b
B
3
B
1b
A
1b
A
1b
A
1b
B
Эстрамустин + винбластин или этопозид или 2b B
паклитаксел
Доцетаксел
1b А
Ведение боли
Оценка боли (локализация, тип, тяжесть,
В
общий дистресс)
Боль из-за болезненных и стабильных костных метастазов (одиночное поражение)
Дистанционное облучение
1b A
Боль из-за болезненных костных метастаз (распространенных)
Первичная гормональная терапия
1a A
Радиоактивный изотоп (стронций-89 или са- 2
B
марий-153)
Бисфосфонаты
1a A
Системное ведение боли
«лестница анальгетиков» ВОЗ: шаг 1: несте- 1a В
роидное противовоспалительное средство или
парацетамол
Назначение опиоидных средств
Титрование дозы
2
В
Обращение к качественно новой анальгезии
1b A
(breakthrough analgesia)
Трициклический антидепрессант и/или про- 1a A
тивосудорожное в случае невропатической
боли
Ведение послеоперационной боли
СР
• Послеоперационную боль следует лечить адек- В
ватно, чтобы избежать послеоперационных осложнений и развития хронической боли
• Предоперационная оценка и подготовка пациента А
обеспечивают более эффективное лечение боли
Управление болью в урологии
211
• Адекватная оценка послеоперационной боли мо- В
жет привести к более эффективному контролю
боли и меньшему количеству осложнений
СР – степень рекомендации
• Следует избегать продолжительного приема се- В
лективных ингибиторов у пациентов с атеросклеротическим сердечнососудистым заболеванием
СР – степень рекомендации
Таблица 3: НПВС (нестероидные противовоспалительные средства): лекарственные препараты и
назначение
Таблица 4: Дозировка и введение парацетамола
Лекарствен- Дозировка в день
Путь
ное средство
введения
Стандартные НПВС (неселективные ингибиторы циклооксигеназа)
Кеторолак
10-30 мг четыре раза в орально или
день
внутривенно
Ибупрофен
400 мг трижды в день
Орально
Кетопрофен
50 мг четыре раза в
орально или
день
внутривенно
Диклофенак
75 мг дважды в день
орально или
внутривенно
Селективные ингибиторы циклооксигеназы – 2
Мелоскикам
15 мг один раз в день
Орально
Лорноксикам 4-8 мг дважды в день
орально или
внутривенно
Целекоксиб
200 мг один раз в день орально
Парекоксиб
40 мг один или два
только внутраза в день
ривенно
Рекомендации
• НСПВП недостаточно в качестве единственных
анальгетиков после большой хирургии
• НСПВП часто эффективны после малой или
средней хурургии
• НСПВП часто снижают необходимость в опиоидах
212
Управление болью в урологии
СР
В
В
В
Средство
Парацетамол
Доза
1г
Частота
Назначение
Четыре раза в Орально, внутдень*
ривенно
или
ректально**
*Доза должна быть сокращена до 1 г три раза в день
у пациентов с печёночной недостаточностью.
** Внутривенное назначение парацетамола должно
начинаться за 30 минут до окончания операции, а
оральное как можно скорее.
Рекомендации
СР
• Парацетамол может быть очень полезен в лече- В
нии послеоперационной боли, поскольку он сокращает расход опиоидов
• Парацетамол может облегчить слабую послеопе- В
рационную боль в качестве монотерапии без серьезных побочных эффектов
СР – степень рекомендации
Метамизол (дипирон)
Метамизол – эффективное жаропонижающее и анальгезирующее средство, применяемое для слабой и умеренной послеоперационной боли и почечной колики. Его
применение запрещено в США и некоторых европейских
странах из-за сообщений об отдельных случаях нейтропении и агранулоцитоза. Ежедневная доза составляет 5001000 мг четыре раза в день (орально, внутривенно или
ректально). При приеме внутривенно метамизол должен
быть назначен в форме капельного вливания (1 г на 100
мг физиологического раствора).
Управление болью в урологии
213
Таблица 5: Опиоиды: лекарственные средства,
дозы и назначение
Средство
Доза/день
Сильные опиоиды
Морфин*
5-10 мг 6-8 раз
Морфин*
10-15 мг 6-12 раз
Петидин (мепе- 50-100 мг 6-8 раз
ридин)
Оксикодон
5-10 мг 4-6 раз в день
Назначение
Орально
п/к или в/м
в/в, п/к или
в/м
Орально, в/в
или п/к
Слабые опиоиды
Трамадол
50-100 мг 4-6 раз
Орально, в/в
или в/м
Кодеин
30-60 мг (вместе с па- Орально или
рацетамолом) 4 раза ректально
* Простой способ расчета дневной дозы морфина
для взрослых (20-75 лет): 100 – возраст пациента =
морфина в день в мг; п/к – подкожно; в/м – внутримышечно; в/в – внутривенно
Таблица 6: Обычная схема дозировки анальгезии,
контролируемая пациентом
Лекарственное
средство
(консентрация)
Морфин (1 мг/мл)
Размер
болюса
Интервал
блокировки
(мин)
0,5-2,5 мг 5-10
Фентанил (0,01
10-20 μg
мг/мл)
Петидин (10 мг/мл) 5-25 мг
214
Управление болью в урологии
5-10
5-10
Непрерывное
вливание
0,01-0,03
мг/кг/ч
0,5-0,1
μg/кг/ч
-
Рекомендации
СР
• Внутривенное введение анальгетиков, конт- А
ролируемое пациентом обеспечивает высокую
послеоперационную анальгезию, улучшая состояние пациента и снижая риск респираторных осложнений
СР – степень рекомендации
Таблица 7: Эквивалентность дозировки для
парентерального и орального приема опиоидов*
Средство
Парентерально
Орально
(мг)
(мг)
Морфин
10
30
Фентанил
0,1
Петидин
75
300
Оксикодон
15
20-30
Декстропропоксифен 50
Трамадол
37,5
150
Кодеин
130
200
*все перечисленные дозы опиоидов эквивалентны
морфину парентерально 10 мг. Доза подоболочечного
опиоида – 1/100 часть и эпидуральная доза – 1/10
от дозы необходимой систематично.
Таблица 8: Стандартная схема эпидурального
дозирования*
Средство
Морфин
Фенталин
Суфентанил
Петидин
Разовая
доза
1-5 мг
50-100 μg
10-50 μg
10-30 мг
Непрерывное
введение
0,1-1 мг/ч
25-100 μg/ч
10-20 μg/ч
10-60 мг/ч
Управление болью в урологии
215
Бупивакаин 0,125% или 10-15 мл
2-6 мл/ч
ропивакаин 0,2% + фентанил 2 μg/mL
*дозы Л-Бупивакаина (L-bupivacaine) равны дозам
бупивакаина.
Таблица 9: Стандартные схемы дозировки
эпидуральной анальгезии, управляемой
пациентом
Средство
Морфин
Фентанил
Необходи- Интервал Скорость
мая доза
блокиров- введения
ки (мин)
100-200 μg 10-15
300-600
μg/ч
10-15 μg
6
80-120
μg/ч
30 мг
30
2 мл
10
4 мл/ч
Петидин
Бупивакаин 0,125%
+ фентанил 4 μg/мл
Ропивакаин 0,2% + 2 мл
фентанил 5 μg/мл
20
5 мл/ч
Рекомендации
СР
• Эпидуральная анальгезия, особенно эпидураль- А
ная анальгезия, управляемая пациентом, дают
высокую послеоперационную анальгезию, сокращая осложнения и улучшая состояние пациента.
Поэтому они предподчтительнее системных техник (9)
СР – степень рекомендации
216
Управление болью в урологии
Таблица 10: Примеры нейрального блока
Процедура
Дозировка Средство
• Инфильтрация подвздош- 10-20 мл
Бупивакаин
но-подчревного или подили ропивавздошно-пахового
нерва
каин 0,25после пластики грыжи
0,5%
• Инфильтрация межрёбер- 5-10 мл
Бупивакаин
ного нерва
или ропивакаин 0,250,5%
• Непрерывное внутриплев- 10 мл/ч
Бупивакаин
ральное введение
или ропивакаин 0,10,2%
Рекомендации
Мультимодальное устранение боли можно применять всегда, где есть возможность, поскольку
оно помогает увеличить эффективность, при этом
уменьшая побочные эффекты
Для контроля послеоперационной боли у амбулаторных пациентов следует использовать мультимодальную анальгезию с комбинацией НСПВП или
парацетамолом плюс местные анестетики
Мультимодальная и эпидуральная анальгезия
предпочтительны для устранения послеоперационной боли у пожилых пациентов, потому что эти
техники связаны с наименьшим количеством осложнений
Следует избегать применения опиоидов в послеоперационном периоде у полных пациентов, если
нет крайней необходимости
Местный эпидуральный анестетик в сочетании
с НСПВП или парацетамолом предпочтителен у
полных пациентов
СР
В
В
В
В
В
Управление болью в урологии
217
На сегодняшний день нет достаточно данных для С
подкрепления плана лечения послеоперационной
боли при критических болезнях или у умственно
отсталых пациентов
СР – степень рекомендации
Специфическое лечение боли после различных
урологических операций
Таблица 11: Варианты лекарственных средств
во время дистанционной ударно-волновой
литотрипсии (ESWL)
Средство
Дозировка
Альфентанил
0,5-1,0
мг/70 кг
1μg/кг (10) в/в
Фентанил (или
суфентанил или
ремифентанил)
Назначение
в/в
Частота (максимальная)
По требованию
По требованию (риск
угнетения дыхания)
в/в – внутривенно
Рекомендации
Анальгетики должны использоваться по требованию во время ESWL, потому что не все пациенты
нуждаются в устранении боли
НСПВП или мидазолам как премедикация часто
уменьшают необходимость в опиоидах во время
процедуры
Внутривенные опиоиды и седеция могут применяться в комбинации во время ESWL; дозировка
ограничивается угнетением дыхания
После ESWL предпочтительны анальгетики со
спазмолитическим эффектом
СР – степень рекомендации
218
Управление болью в урологии
СР
В
В
С
С
Таблица 12: Варианты анальгезирующих
лекарственных средств после трансуретральных
процедур
Средство
Дозиров- Назначение Частота (макка (мг)
симальная)
Диклофенак 50
Орально
Трижды в день
100
Ректально
Каждые 16
часов
Метамизол
500-1000 Орально
4 раза в день
или в/в
Парацета500-1000 Орально
4 раза в день
мол
или в/м,
п/к, в/в
Пиритрамид 15
в/в или
4 раза в день
п/к
Петидин
25-100
Орально,
4-6 раз в день
в/м, п/к
или в/в
Морфин
10
в/м
8 раз в день
в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно, п/к –
подкожно
Рекомендации
Послеоперационные анальгетики со спазмолитическим эффектом или слабыми опиоидами предпочтительнее
Антимускариновые препараты могут помочь в сокращении дискомфорта из-за постоянного катетера
Антимускариновые препараты могут сократить необходимость в опиоидах
СР – степень рекомендации
СР
С
В
В
Управление болью в урологии
219
Таблица 13: Варианты анальгезирующих
лекарственных средств после лапароскопической
операции, небольших операций в области
мошонки, пениса, в подвздошно-паховой области
и трансвагинальной урологической операции
Средство
Метамизол
Парацетамол
Трамадол
Дозировка (мг)
500-1000
500-1000
50-100
Пиритрамид 15
Морфин
10
1мг
Назначение
Орально
или в/в
Орально
или в/в
Орально,
в/м, п/к
или в/в
в/в или п/к
Интермиттирующи в/м
в/в
Частота (максимальная)
4 раза в день
4 раза в день
4 раза в день
4 раза в день
8 раз в день
блокада 5 мин,
анальгезия,
управляемая
пациентом
Диклофенак 50
Орально
3 раза в день
100
Ректально
Каждые 16
часов
в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно, п/к
– подкожно
Рекомендации
Низкое внутрибрюшное давление и хорошая десуфляция в конце лапароскопической процедуры
сокращают послеоперационную боль
Часто для контроля над послеоперационной болью
достаточно препаратов НСПВП
НСПВП сокращают потребность в опиоидах
220
Управление болью в урологии
СР
А
В
В
После небольших операций в области мошонки, В
пениса и паховой области для лечения послеоперационной боли следует применять мультимодальную анальгезию в комбинации с НСПВП или парацетамолом плюс местные анестетики
Если возможно, избегать опиоидов для амбулатор- С
ных пациентов
Довольно часто после небольших и средних хи- В
рургических вмешательств достаточно НСПВП
СР – степень рекомендации; НСПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
Таблица 14: Варианты анальгетиков после
большой перине альной открытой операции или
чрезбрюшинной лапаротомии
Средство
Дозировка
Назначение
Бупивакаин 0,25% +
фентанил 2
µg/мл
Морфин
5-15 мл/ч
Постоянное
эпидуральное введение
в/в
Парацетамол
1 мг болюс
500-1000
мг
500-1000
Трамадол
50-100 мг
Пиритрамид
15 мг
Метамизол
Орально
или в/в
Орально
или в/в
Орально,
в/м, п/к
или в/в
в/в или п/к
Частота
(максимальная)
n.a.
4 раза
день
4 раза
день
4 раза
день
4 раза
день
в
в
в
в
4 раза в
день
Управление болью в урологии
221
Диклофенак
50 мг
Орально
3 раза в
день
100 мг
Ректально
Каждые
16 часов
в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно, п/к
– подкожно
Рекомендации
СР
Самым эффективным методом системного назна- А
чения опиоидов является анальгезия, контролируемая пациентом, которая улучшает состояние
пациента и уменьшает риск респираторных осложнений
Эпидуральная анальгезия, особенно эпидуральная A
анальгезия, контролируемая пациентом, обеспечивает высокую послеоперационную анальгезию,
сокращая осложнения и улучшая состояние пациента; поэтому она предпочтительнее системных
техник
СР – степень рекомендации
Таблица 15: Варианты анальгезии после
надлобковой/ретролобковой внебрюшинной
лапаротомии или после забрюшинного доступа
– бокового рассечения
Средство
Дозировка Назначение
Бупивакаин
5-15 мл/ч
0,25 + фенитанил 2 µg/мл
222
Управление болью в урологии
Постоянное
эпидуральное введение
Частота
(максимальная)
n.a.
Морфин
1 мг болюс в/в
Анальгезия, контролируемая
пациентом,
блокада 5
минут
Метамизол
500-1000
Орально или 4 раза в
мг
в/в
день
Парацетамол
500-1000
Орально или 4 раза в
мг
в/в
день
Трамадол
50-100 мг
Орально,
4 раза в
в/м, п/к
день
или в/в
Пиритрамид
15 мг
в/в или п/к 4 раза в
день
Диклофенак
50 мг
Орально
3 раза в
день
100 мг
Ректально
Каждые 16
часов
в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно, п/к –
подкожно
Рекомендации
СР
Эпидуральная анальгезия, особенно эпидуральная А
анальгезия, контролируемая пациентом, обеспечивает высокую послеоперационную анальгезию,
сокращая осложнения и улучшая состояние пациента; поэтому она предпочтительнее системных
техник
СР – степень рекомендации
Управление болью в урологии
223
Дозировка и метод введения некоторых важных
анальгетиков
Таблица 16: Дозировка и введение антипиретиков
Средство
Назначение
Парацетамол Орально
в/в
Метамизол
Орально
в/в
в/в – внутривенно
Одноразовая дозировка (мг)
500-1000
1000
500-1000
1000-2500
Максимальная
дозировка
(мг/24 часа)
4000 (50 мг/
кг)
4000 (50 мг/
кг)
4000
5000
Таблица 17: Дозировка и введение селективных
ингибиторов циклооксигеназа – 2
Средство
Назначение Одноразовая дозировка (мг)
Целекоксиб Орально
100-200
Максимальная
дозировка
(мг/24 часа)
400
Основой для текста этой небольшой брошюры служит более
развернутое руководство ЕАУ (ISBN 978-90-79754-09-0), которое доступно для всех членов Европейской ассоциации урологии
на их вебсайте – http://www.uroweb.org.
224
Управление болью в урологии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ
(Последняя версия: март 2009)
М. Фалл (председатель), А. П. Барановски, С. Элнейл,
Д. Энгелер, Дж. Хьюгз, И. Дж. Месселинк, Ф. Оберпеннинг, А. С. Де С. Виллиамс
Евр урол 2004; 46(6):681-9
Диагностика и классификация ХТБ
Хроническая (или постоянная) тазовая боль сохраняется,
по меньшей мере, 3 месяца. Она связана с изменениями
в центральной нервной системе (ЦНС), которые могут
поддерживать ощущение боли в отсутствие острого повреждения. Эти изменения могут усиливать восприятие
таким образом, что не болевые стимулы принимаются
как болевые (аллодиния), а болевые стимулы становятся более болезненными, чем ожидается (гипералгезия).
Основные группы мышц, например, тазовые мышцы,
могут становиться гипералгезическими с несколькими
источниками болевых ощущений. Другие органы тоже
могут становиться чувствительными, например, матка с
диспареунией и дисменореей или кишечник с симптомами раздраженной кишки.
Изменения в ЦНС затрагивают головной и спинной
мозг, а изменения в ощущениях приводят как к функциональным (симптомы раздраженной кишки), так и
структурным изменениям (например, неврогенный отек
при некоторых синдромах боли мочевого пузыря). Центральные изменения могут так же приводить к некоторым
физиологическим последствиям, которые по-своему модифицируют болевые механизмы.
Проводятся фундаментальные исследования для того,
чтобы исключить «вполне определенные» патологии.
Негативные результаты говорят, что «вполне определенная» патология маловероятна. Любые дальнейшие исследования проводятся лишь для выявления специфичных
Хроническая тазовая боль
225