согласие на операцию или другую инвазивную процедуру

СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ ИЛИ ДРУГУЮ ИНВАЗИВНУЮ ПРОЦЕДУРУ (Russian)
Закон штата Вашингтон дает вам право и обязывает вас принимать решения о медицинском обслуживании, которое вы получаете. Врачи могут предоставить
вам информацию и дать совет, однако, поскольку вы сами являетесь членом вашей медицинской бригады, то вы или ваш законный представитель должны
участвовать в процессе принятия решений. Эта форма была составлена для того, чтобы вы могли подтвердить ваше согласие на лечение, рекомендованное
вашим врачом.
1. Настоящим я разрешаю д-ру _______________________ и его коллегам, которых, возможно, выберет мой доктор, включая его коллег или врачей-резидентов
(врачей, окончивших медицинский институт, но проходящих дополнительную стажировку), выполнить и/или ассистировать при выполнении части или всех
назначенных мне процедур. Я понимаю, что ассистенция может включать такие задания, как открытие и закрытие раны, забор трансплантатов, иссечение
тканей, удаление тканей, имплантирование устройств и изменение тканей.
2. Мой врач объяснил мне процедуру(ы), запланированную(ые) для лечения моего(моих) заболевания(й). Насколько я понимаю, это следующая(ие)
процедура(ы):
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
3. Мой врач объяснил мне тип процедуры и в чем она состоит в той степени, в которой я хочу об этом знать. Мне рассказали об известных серьезных рисках и
осложнениях, связанных с этой процедурой. Любая операция или процедура не исключает некоторые риски и опасные ситуации. Обычные факторы риска
включают инсульт, отказы устройств, инфекции, повреждение нервов, кровяные тромбы, инфаркт, аллергические реакции, остановку дыхания, почечную
недостаточность, кровотечение, большую потерю крови и риски, связанные с переливанием крови. Эти осложнения могут быть серьезными и, возможно,
смертельными. Мне сообщили о других вариантах лечения и о связанных с ними рисках и преимуществах, включая то, что будет, если не делать эту процедуру.
Мне рассказали о том, каких результатов следует ожидать, включая информацию о вероятности достижения ожидаемых результатах. Я знаю, что результаты
нельзя гарантировать. Я понимаю, что у моего врача может возникнуть необходимость сделать другие неотложные процедуры из-за неожиданных
обстоятельств, возникших во время выполнения данной процедуры. Я разрешаю врачу это сделать.
4. Мой врач также может разрешить наблюдателям, которые не будут ассистировать ему/ей при выполнении назначенных мне процедур, включая других
врачей, студентов медицинских программ и поставщиков медицинского оборудования, быть задействованными в процедуре(ах), которую(ые) мне будут делать.
Я разрешаю таким наблюдателям присутствовать.
5. Мой врач сообщил мне, что мне сделают анестезию или дадут седативные препараты, или и то и другое. Я понимаю, что с анестезией и седативными
препаратами связаны риски и побочные эффекты и что анестезиолог обсудит со мной эти риски и побочные эффекты до того, как меня возьмут на процедуру.
6. Мой врач объяснил мне, что, возможно, потребуется применение крови или препаратов крови (это также называют переливанием). Мне сообщили о побочных
эффектах и рисках, включая аллергические реакции, повышенную температуру, сыпь, травму легких и, в редких случаях, инфекционные заболевания, такие как
гепатит и ВИЧ/СПИД; также мне сообщили о других вариантах лечения, таких как лечение анемии, заготовка крови или отказ от переливания крови.
___________________ Я не даю разрешения на переливание крови, и я заполнил(а) бланк ”Регистрация в бескровную программу” (Форма 48859).
(ИНИЦИАЛЫ ПАЦИЕНТА)
7. Я согласен с тем, что взятые у меня образцы, такие как образцы тканей, крови, биологических жидкостей и т.д., могут быть уничтожены или сохранены и
использованы для дальнейшего изучения или медицинских исследований. Любое исследование, в котором будут задействованы ваши образцы, будет
рассмотрено на экспертном совете организации и может быть рассмотрено Управлением по контролю за качеством продовольствия и медикаментов США.
У меня было достаточно возможностей обсудить мое заболевание и лечение с моим(и) врачом(ами) и/или его(их) коллегами, и на все мои вопросы я
получил(а) ответы, которые меня удовлетворили. Я считаю, что мне было предоставлено достаточно информации, на основании которой я могу
принять обоснованное решение о прохождении рекомендованного лечения. Я понимаю, что мне не следует подписывать эту форму до тех пор, пока
я не получу удовлетворяющие меня ответы на все вопросы и пока я не пойму все слова или термины, употребляемые в этой форме. Я прочитал(а) и
полностью понимаю то, что написано в этой форме, и я добровольно санкционирую и соглашаюсь на эту операцию/процедуру или лечение. Я
понимаю, что практическая медицина и хирургия не являются точной наукой, и я подтверждаю, что мне не было дано никаких гарантий в отношении
результатов операции или процедуры. Я понимаю, что могу отказаться дать согласие на какую-либо процедуру. Настоящим я даю согласие на
вышеуказанную(ые) процедуру(ы).
ДАТА И ВРЕМЯ
ПОДПИСЬ (РОДИТЕЛЬ или ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ)
РОДСТВО (ЕСЛИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РОДИТЕЛЕМ)
РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ
ПОДПИСЬ СВИДЕТЕЛЯ
РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ
ЗАЯВЛЕНИЕ ВРАЧА
Я объяснил(а) содержание данного документа пациенту/законному представителю и ответил(а) на все вопросы пациента, и я считаю, что пациента адекватно
информировали, и он(а) дал(а) согласие, насколько это мне известно.
ДАТА И ВРЕМЯ
ПОДПИСЬ ВРАЧА
РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ
ADDRESSOGRAPH
CONSENT FOR SURGERY OR OTHER INVASIVE PROCEDURAL TREATMENT