Методика регионарной подапоневротической анальгезии после

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья
Методика регионарной подапоневротической
анальгезии после операции кесарева сечения
(инструкция по применению)
Минск
2011
0
УДК 618.5-089.888.61-089.168.1-089.5-031.83
ББК 57.16+54.5
М 54
Учреждения-разработчики:
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
Авторы:
Д-р мед.наук, профессор С.И.Михалевич, Л.Ч.Недень,
к.м.н. доцент А.В.Ткачев, В.М.Русецкая, О.В.Литвинюк, Н.Н.Шантар.,
А.Г.Ровдо, О.В.Денисюк
Методика регионарной подапоневротической анальгезии после операции кесарева сечения :
инструкция по применению / С.И.Михалевич и др. – Минск, 2011. - 15 с.
УДК 618.5-089.888.61-089.168.1-089.5-031.83
ББК 57.16+54.5
1
2
Инструкция содержит рекомендации по методике проведения
послеоперационной анальгезии операции кесарева сечения, как
одного из вариантов регионарной анальгезии. Данные рекомендации
представляют собой систематизированные положения, которые
помогут практикующему специалисту в принятии решения. Они
представляют собой базовые принципы и подходы, основанные на
анализе существующей литературы, мультимодального принципа
анальгезии, оценке результатов исследований, мнений экспертов и
клинического опыта.
Цель — улучшение качества оказания анальгетической помощи
родильницам.
Повышение
эффективности,
безопасности
обезболивания без снижения двигательной активности пациента.
Инструкция
рассчитана
на
врачей
акушеров-гинекологов,
анестезиологов-реаниматологов.
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ,
РЕАКТИВОВ,
ПРЕПАРАТОВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
Аппаратура:
1. Шприцевой дозатор.
2. Монитор (АД, Ps, SpO2).
Препараты:
1. Бупивакаин 0,5% растворы во флаконах по 5 мл.
2. Раствор NaCl 0,9% в ампулах 10 мл.
Другие изделия медицинского назначения:
1. Катетеры мультипоровый полиэтиленовый 6-8 Fr.
2. Катетеры периферические 16–18 G.
3
3. Шприцы емкостью 10, 20 мл.
4. Система для внутривенного введения растворов.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
• послеоперационный болевой синдром;
• побочные эффекты наркотических анальгетиков;
• согласие пациента;
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
Абсолютные противопоказания:
• генерализованная инфекция;
• инфекция в месте операционной раны;
• тромбоцитопения менее 100*109/л;
• отсутствие возможности квалифицированного наблюдения за
состоянием пациента после операции на фоне анальгезии;
• отсутствие
доступного
необходимого
оборудования
для
оказания неотложной помощи и проведения реанимационных
мероприятий при развитии жизнеугрожающих осложнений
регионарной анальгезии;
• аллергия на местные анестетики, применяемые при регионарной
анальгезии;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
(ДВС-синдром);
• отказ роженицы;
4
Относительные противопоказания:
• неврологические
заболевания
(периферическая
нейропатия,
демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы);
• наличие псориаза либо экземы;
• высокий риск акушерского кровотечения;
• прием антикоагулянтов (устанавливать или удалять катетер можно
через 12 часов после последнего применения низкомолекулярных
гепаринов (НМГ); нефракционированные гепарины (НФГ) можно
применять за 2 часа после установки
послеоперационного
катетера или через 2 час после его удаления; если введен НФГ, то
катетеризацию
подапоневротического
пространства
можно
выполнять через 2 ч);
МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ К ВЫПОЛНЕНИЮ
ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЙ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
• подапоневратическую
аналгезию
можно
проводить
после
получения информированного согласия роженицы, согласования с
анестезиологом-реаниматологом,
акушером-гинекологом
и
в
случае отсутствия противопоказаний;
• катетеризация периферической вены катетером диаметром не
менее 16 G необходима в большей степени для обеспечения
венозного
доступа.
Преинфузия
показана
при
выявленной
дегидратации или гиповолемии;
• постановка катетера осуществляется во время операции хирургом.
5
• обработка канюли мультипорового катетера проводится по
установленному в стационаре стандарту обработки операционного
поля.
МЕТОДИКА ПОСТАНОВКИ КАТЕТЕРА
В ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ ПРОСТРАНСТВО
И ЕГО УДАЛЕНИЕ
(катетеризации подапоневротического пространства)
Во время операции кесарева сечения, после этапа ушивания
брюшины и сопоставления прямых мышц животы, вдоль раны на
мышцы кладется мультипоровый полиэтиленовый катетер (длина
сегмента соответствует длине раны), один конец которого выводится
из раны. Ушивается апоневроз, подкожная клетчатка, кожа без
захвата поставленного катетера. На коже внешняя часть катетера
фиксируется
стандартным
методом,
свертывается
в
кольцо.
Послеоперационный шов на ране и катетер накрывается асептической
повязкой.
Длина вводимого участка мультипорового катетера можно
подобрать с большой точностью в соответствии с величиной раны
или разреза (10-14 см). Количество отверстий в этом участке катетера
4-7, что обеспечивает равномерное распределение анестезирующего
препарата по всей площади раны.
Во время ушивания раны принять меры предосторожности, что
бы предотвратить окклюзию во время действия катетера и проблемы
его удаления.
Через 48 часов после операции в асептических условиях катетер
удаляется. Перед удалением за 1,5-2 часа вводится последняя доза
6
0,25% раствора бупивакаина. Производится обработка раны, смена
повязки.
МЕТОД ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛЬГЕЗИИ
РАСТВОРОМ БУПИВАКАИНА
Методика дробного введения дозы местного анестетика после
спинальной анестезии:
Через
2-3
часа
после
операции,
после
исключения
внутрисосудистого введения (аспирационной пробы), медленно
ввести дозу бупивакаина 0,25% — 20,0 мл (бупивакаин 0,5% - 10,0
мл. + NaCl 0,9% - 10,0 мл.). Последующие введения проводятся через
4-8 часов.
Нестероидные
кеторолак
-
40
противовоспалительные
мг/сутки)
вводится
после
средства
(НПВС
первого
введения
бупивакаина и на ночь.
Осуществляется контроль за витальными функциями (АД, ЧСС,
ЧД, SpО2), уровнем анальгезии.
Методика дробного введения дозы местного анестетика после
многокомпонентной сбалансированной анестезии с искусственной
вентиляцией легких (МСА+ИВЛ):
В течение часа после поступления пациента в отделение
интенсивной
терапии
и
реанимации,
после
исключения
внутрисосудистого введения (аспирационной пробы) медленно ввести
дозу бупивакаина 0,25% — 20,0 мл. (бупивакаин 0,5% - 10,0 мл. +
NaCl 0,9% - 10,0 мл.).
НПВС (кеторолак - 40 мг/сутки) вводится после первого
введения бупивакаина и на ночь.
7
Осуществляется контроль за витальными функциями (АД, ЧСС,
ЧД, SpО2), уровнем анальгезии.
Методика
постоянной
инфузии
местного
анестетика
в
подапоневротическое пространство:
Методика проведения: через 15-20 минут после первого
введения раствора бупивакаина 0,25% - 20,0 мл. начинается инфузия
раствора бупивакаина 0,25% - 20,0 мл. в подапоневротическое
пространство со скоростью 4-5 мл/час. Инфузия осуществляется с
помощью шприцевого дозатора.
НПВС (кеторолак - 40 мг/сутки) вводится после первого
введения бупивакаина и на ночь.
Осуществляется контроль за витальными функциями (АД, ЧСС,
ЧД, SpО2), уровнем анальгезии.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ
ПРОВЕДЕННИ АНАЛЬГЕЗИИ:
1. Аспирационный тест перед каждым введением местного
анестетика.
2. Тест доза с NaCl 0,9% - 10,0 мл. + адреналин 0,1% - 1 мл
1:200000.
3. Медленная скорость введения 0,25% раствора бупивакаина – 510 мл/ в 1 минуту.
4. Повторение аспирационного теста во время введения местного
анестетика.
5. Использование низких концентраций местных анестетиков
(0,25%
раствор
бупивакаина
8
сохраняет
эффективные
анальгетические
свойства
при
минимальной
системной
токсичности местных анестетиков).
6. Немедленное прекращение введения местного анестетика при
наличии аномального сопротивления.
Побочные эффекты наблюдаются редко, вероятность их развития
повышается при применении неадекватной дозы и нарушении
техники введения бупивакаина.
ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ:
1. Объём лекарственного препарата.
2. Концентрация лекарственного препарата.
3. Методика введения.
4. Кратность введения.
5. Длина подапоневротического сегмента катетера.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ РОДИЛЬНИЦ НА ФОНЕ
ПРОВЕДЕНИЯ ПОДАПОНЕВРАТИЧЕСКОЙ АНАЛГЕЗИИ
Данный метод обеспечивает «мобильную» анальгезию, что
способствует более ранней (6-8 часов после операции) активации
пациентки. Таким образом подапоневратическая анальгезия снижает
интенсивность послеоперационной боли и приводит в итоге к
уменьшению послеоперационных осложнений, ТЭО и длительности
пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации.
«Мобильность» может рассматриваться и как один из способов
удовлетворения индивидуальных потребностей родильницы.
9
Акушерские противопоказания к расширению двигательного
режима рожениц включают:
• продолжающиеся массивное кровотечение из половых путей;
• ДВС синдром.
После введения первой дозы местного анестетика пациентка 30
минут должна находиться в постели. В этот период осуществляется
стандартное наблюдение за ее состоянием с оценкой гемодинамики.
Дополнительно, перед
тем, как разрешить пациентке вставать и
перемещаться по палате, необходимо убедиться, что выполняются
следующие условия:
• отсутствие ортостатической гипотензии в положении сидя в
течение 5 мин;
• способность удерживать поднятые прямые ноги на весу под
наклоном 35-45 градусов в положении лежа на спине;
• способность стоять около кровати без чувства слабости в ногах;
• способность сгибать ногу в колене стоя у кровати;
В случае стабильного состояния гемодинамики, внешнего
дыхания пациентке может быть прекращен мониторинг витальных
функций.
Контроль общего состояния пациентки при повторном введении
раствора местного анестетика осуществляется в положении лежа в
течение 20 минут.
Только после исключения побочных эффектов
местных анестетиков и гипотензии ей можно разрешить вставать и
ходить.
Общее состояние следует оценивать в покое и при движении
каждый раз перед сменой постельного режима роженицы на активное
перемещение
по
палате.
Свободный
10
двигательный
режим
родильницы может сохраняться все время, пока не потребуется
возобновление мониторирования.
ПРЕИМУЩЕСТВО ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЙ АНАЛГЕЗИИ:
1. Простота, скорость, эффективность, надежность.
2. Возможность выбора объёма и способа введения лекарственного
препарата с учетом тяжести болевого синдрома и состояния
пациента.
3. Увеличение
подвижности
пациентов
в
раннем
послеоперационном периоде.
4. Комфортный послеоперационный период.
5. Сокращение
процесса
выздоровления
как
следствие
улучшенного процесса реабилитации.
6. Уменьшение риска тромбоэмболических, легочных осложнений.
7. Отсутствие потребности в наркотических препаратах общего
действия, влияющего на центральную нервную систему.
8. Снижение послеоперационного болевого синдрома у пациента
приводит к уменьшению нагрузки на средний и младший
медицинский персонал.
ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НА ЭТАПЕ ВВЕДЕНИЯ
БУПИВАКАИНА В ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ
ПРОСТРАНСТВО
1. Появление крови в катетере.
Выявляется в ходе наблюдения при проведении аспирационной
пробы. Аспирационный тест является надежным и характеризуется
11
низкой частотой ложноотрицательных результатов. При появлении
крови возможным вариантом действий является промывание катетера
изотоническим раствором натрия хлорида. В случае прекращения
поступления крови по катетеру, при отрицательной аспирационной
пробе возможно введение тест-дозы местного анестетика. Если
поступление
крови
продолжается,
необходимо
провести
УЗИ
передней брюшной стенки для исключения наличия гематомы
подопоневратического пространства.
Перед каждым последующим введением поддерживающих доз
обязательно проведение аспирационной пробы.
2. Недостаточная степень анальгезии.
Несмотря
на
высокую
эффективность
подапоневротическая
анальгезии, в ряде случаев может не принести желаемого результата.
Если имеется неэффективная аналгезия после введения первой дозы
анестетика, необходимо:
• оценить состояние, жалобы, уровень анальгезии и поведение
пациента,
пытаясь
установить
причину
«неадекватности
обезболивания» в связи с демонстрируемыми локализацией и
характером болей.
• если
причиной
боли
необходимо предложить
является
неудобное
женщине
сменить
положение,
положение в
кровати;
• объяснением
сохраняющейся
боли
может
послужить
переполненный мочевой пузырь; необходимо опорожнить
мочевой пузырь.
• миграция катетера. При подозрении на миграцию катетера,
необходимо произвести УЗИ передней брюшной стенки для
исключения. При подтверждении катетер следует удалить.
12
Следует
строго
соблюдать
правила
проведения
подапоневротической анальгезии. Нельзя дергать и подтягивать
катетер.
• одной, но крайне редкой причиной неэффективной анальгезии
может быть наличие окклюзии в катетере. При подтверждении
окклюзии катетер следует удалить.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ
МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА
Аллергическая реакция на раствор местных анестетиков.
Внутрисосудистое введение раствора.
При подозрении на внутрисосудистое введение местного
анестетика дальнейшее лечение проводится совместно с врачом
анестезиологом-реаниматологом.
13
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель учреждения
_____________ _____________
“____” ______________ 201_г.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
АКТ О ВНЕДРЕНИИ
Наименование предложения для внедрения:
«Методика регионарной подапоневротической анальгезии после
операции кесарева сечения».
Кем предложено (наименование учреждения разработчика, автор)
Государственное
учреждение
образования
“Белорусская
медицинская академия последипломного образования”.
Авторы : д-р мед. наук, профессор Михалевич C.И., Недень Л.Ч.,
к.м.н. доцент Ткачев А.В., Русецкая В.М., Литвинюк О.В., Шантар
Н.Н., Ровдо А.Г., Денисюк О.В.
Источник информации: инструкция по применению «Методика
регионарной подапоневротической анальгезии после операции
кесарева сечения».
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Где и когда начато внедрение
_________________________________________________________
наименование лечебного учреждения, дата внедрения
Общее количество наблюдений
Результаты применения метода за период с___ по____;
Положительные (к-во наблюдений)________________;
Отрицательные (к-во наблюдений) ________________;
Неопределенные (к-во наблюдений)________________
Эффективность
внедрения:________________________________________________
Замечания,
предложения______________________________________________
Дата ________________
Ответсвенные за внедрение:
Подпись заверена:
14
Методика регионарной подапоневротической
анальгезии после операции кесарева сечения
(инструкция по применению)
Ответственный за выпуск С.И.Михалевич
Подписано в печать
Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл.печ.л.0,94. Уч.-изд.л.
Тираж 1000. Заказ.
Общество с дополнительной ответственностью «Альвенто»
ЛИ №02330/0630702 от 11.10.2010.
ул.Гурского, 11, каб.43а, 220015, г.Минск
15