Опыт внедрения отраслевого стандарта «Протокол ведения

Опыт внедрения отраслевого стандарта
«Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002)
в областном государственном бюджетном учреждении социального
обслуживания Ново-Ленинский дом – интернат для престарелых и
инвалидов»
Профилактика – лучшее лечение!
Областное
государственное
бюджетное
учреждение
социального
обслуживания «Ново-Ленинский дом – интернат для престарелых и инвалидов»
является стационарным учреждением общего типа на 151 место. Основным видом
его деятельности является деятельность по предоставлению социальных услуг с
обеспечением проживания.
В структуре учреждения есть отделение милосердия на 35 коек. В основном
в отделении милосердия находятся на обслуживании граждане пожилого возраста
и инвалиды, полностью утратившие способность к самообслуживанию, вследствие
таких тяжѐлых заболеваний, как:
инсулинозависимый сахарный диабет, осложненный слепотой, ампутацией
конечностей;
гипертоническая болезнь, осложненная острым нарушением мозгового
кровообращения;
заболевания опорно-двигательной системы, включая выраженные артрозо артриты, состояния после перелома шейки бедра.
Среди них - большинство (57%) составляют женщины, а по возрасту –
старше 71 года более 46%.
Все они требуют врачебного наблюдения, оказания сестринской помощи.
Возникновение пролежней у клиентов с различными видами патологии,
связанных с длительной неподвижностью, является одной из актуальных проблем,
с которой врачу и медицинским сѐстрам приходится сталкиваться в ходе своей
работы. Даже, если соблюдаются все требования гигиены, пролежни могут
появиться у клиента, находящегося на постельном режиме или передвигающегося
в кресло – коляске из-за редкой смены положения тела.
Основные
провоцирующие
факторы
образования
пролежней
немногочисленны. Это длительное (более 1-2ч.) сдавливание мягких тканей
поверхностью постели, избыточная влажность и загрязнение кожи клиента обычно
выделениями клиента, а также силы смещения, вызывающие трение и
декератинизацию поверхностного слоя кожи. Катализатором патологических
процессов обычно являются нарушения нейротрофической функции ЦНС и
сопутствующая патология. Мы полагаем, что нет необходимости подробно
описывать этиологию и патогенез такого весьма распространенного явления, как
пролежни.
Так, до внедрения Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных.
Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002) (далее по тексту – ОСТ) в работу
медицинского персонала, число клиентов, у которых развивались пролежни той
или иной степени,
было достаточно высоко (около 50 % от общего числа
клиентов, находящихся на постельном режиме).
Проблема не обсуждалась, не проводилась оценка риска развития
пролежней, не выполнялась в полной мере их профилактика, не проводилась
дифференциальная диагностика контактного дерматита и пролежней 1-2 степеней,
применялись неэффективные средства профилактики и лечения. Такое положение
дел существенно тормозило лечебный процесс, и ставило крест на самом
безупречном врачебном мастерстве.
Кроме того, в результате непринятия или принятия неадекватных мер по
предотвращению пролежней, значительно возрастали прямые медицинские
затраты, связанные с последующим их лечением и подавлением сопутствующей
инфекции. В ряде случаев пролежни 3-4 стадии требовали хирургического
вмешательства. Соответственно возрастали и все остальные затраты на лечение
пролежней.
Конечно, такое положение дел не устраивало никого, необходима была
какая-то система, которая позволила бы предупредить развитие пролежней у
клиентов группы риска.
Поскольку чаще всего граждане пожилого возраста и инвалиды поступают в
дом-интернат без пролежней, необходимо было максимум внимания
сконцентрировать именно на их профилактике. В первую очередь необходимо
было оценить риски развития пролежней.
Поэтому, в феврале 2012 года по инициативе директора учреждения
Борисовой Ирины Урамбаевны,
был разработан и утверждѐн приказом
учреждения План мероприятий по внедрению в работу отделения милосердия
отраслевого стандарта ОСТ 91 500. 11.0001-2002 «Система стандартизации в
здравоохранении Российской Федерации. Протокол ведения больных. Пролежни
(L.89)», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 17 апреля 2002 года № 123 (далее по тесту – ОСТ).
В рамках внедрения ОСТ были определены медицинскому персоналу
отделения следующие задачи: внедрить
в практику работы отделения
современную методологию профилактики и лечения пролежней у клиентов с
различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.
Все изменения, происходящие в сестринской практике, должны
способствовать качественному, добросовестному
уходу за тяжелобольными
клиентами, без которого не может быть качественной медицинской помощи, где
основным показателем является степень удовлетворѐнности клиента. Создание
благоприятных условий для клиентов, деликатное, тактичное отношение,
готовность оказать помощь в любую минуту являются обязательными условиями
качественного сестринского ухода.
Начиная, с марта 2012 года в отделении ведѐтся работа по внедрению ОСТ:
проводится его изучение с медицинским персоналом;
разработана часть необходимых документов на основе ОСТ (Лист оценки
риска развития пролежней, План ухода при риске развития пролежней, алгоритмы
по технологиям ухода и т.д.), которые в дальнейшем должны быть сформированы в
Карту сестринского наблюдения за клиентами с пролежнями;
разработаны формы журналов по учѐту оказанных некоторых социальномедицинских,
социально-бытовых
услуг
индивидуально-обслуживающего
характера и гигиенического характера;
проводится обучение клиентов основным правилам самостоятельного ухода,
среднего и младшего медицинского персонала – основным приѐмам профилактики,
ухода, правилам заполнения сестринской документации и документации младшего
медицинского персонала;
осуществляется контроль и оценка качества работы врачебного, среднего и
младшего медицинского персонала по выполнению требований ОСТ;
обеспечивается материально-техническое оснащение отделения согласно
ОСТ;
своевременно оформляются через индивидуальные программы реабилитации
технические средства реабилитации, и обеспечивается их получение;
обеспечивается адекватное питание клиентам отделения и т.д.
Внедрение ОСТ в работу медицинского персонала отделения милосердия
обеспечивается заведующим отделением – врачом-терапевтом Приставка Игорем
Александровичем. Работу по внедрению ОСТ, в соответствии с приказом
директора учреждения, курирует заместитель директора по медицинской работе
Ерофеева Наталья Николаевна.
При поступлении клиентов в отделение или при переводе их из отделения с
сохранной двигательной активностью оформляется Лист оценки риска развития
пролежней (таблица № 1).
Лист оценки риска развития пролежней заполняет заведующий отделением врач-терапевт путем проведения текущей оценки риска развития пролежней по
шкале Ватерлоу.
У неподвижных клиентов оценка степени риска развития
пролежней проводится им не менее 1 раза в день (утром), даже в случае, если при
первом осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Шкала Ватерлоу – это эффективный инструмент, из которого можно
выстраивать дифференцированный подход в плане лечения, ухода, материальных,
трудовых затрат. Так, например, очевидно, что граждане группы низкого уровня
риска будут требовать меньше материальных и трудовых затрат на поддержание
целостности кожных покровов, чем у группы высокого или очень высокого риска.
Если при поступлении (переводе) у гражданина имеются пролежни, то
медицинская сестра палатная после заключения врача о степени риска развития
пролежней заполняет План ухода при риске развития пролежней в двух вариантах:
для клиента, который может сидеть и для лежачего клиента (таблица № 2, таблица
№ 3) и согласовывает его с врачом.
План ухода при риске развития пролежней представляет собой некий
алгоритм общих подходов к профилактике пролежней, в котором
профилактические действия медицинского персонала направлены, прежде всего,
на:
мероприятия личной гигиены клиента, поддержание чистоты и необходимой
влажности кожи;
осмотр кожи над костными выступами;
уменьшение давления на костные ткани;
предупреждение трения, сдвига тканей;
обеспечение клиента сбалансированным питанием и питьем;
обучение клиента способам самопомощи.
Все мероприятия по профилактике пролежней выполняются в соответствии
с Планом ухода.
Также на лежачего клиента обязательно средним медицинским персоналом
заполняется Лист динамического сестринского наблюдения за лежачим клиентом
(таблица № 4).
Также были разработаны и внедрены в работу Журналы учѐта оказанных
социально-бытовых услуг индивидуально-обслуживающего и гигиенического
характера, социально-медицинских услуг клиентам санитаркой (ваннщицей) и
санитаркой (суточной по уходу за клиентами) и алгоритмы действия младшего
медицинского персонала при уходе за тяжелобольными клиентами.
В 2013 году из 20 клиентов отделения, у которых оценивалась по шкале
Ватерлоу степень риска развития пролежней, никто не получил заключение врача
«нет риска развития пролежней», высокая степень риска развития пролежней была
выявлена у 5 клиентов, очень высокая степень риска развития пролежней - у 15
клиентов. Таким образом, из 20 клиентов отделения только у 3 клиентов развились
пролежни, что составило 15% от общего числа клиентов с высокой и очень
высокой степенью риска развития пролежней. При этом нужно учесть, что у 2
клиентов пролежни развились во время пребывания их на стационарном лечении в
лечебно-профилактическом учреждении. То есть, фактически из 20 клиентов, в
условиях учреждения, только у 1 клиента развились пролежни, что составило 5%
от общего числа клиентов с высокой и очень высокой степенью риска развития
пролежней.
Таким образом, внедрение ОСТ в работу медицинского персонала отделения
милосердия помогает своевременно выявлять клиентов с высокой вероятностью
развития пролежней, принимать ранние профилактические меры для
предотвращения развития пролежней, снизить частоту развития пролежней,
предупредить
инфицирование
пролежней
и
повысить
качество
и
продолжительность жизни тяжелобольных клиентов.
Таблица № 1
Лист оценки риска развития пролежней
Ф.И.О. клиента _______________________________________________________________________
Дата проведения оценки _______________________________________________________________
- Полный
контроль
-Через катетер
-Периодическое
недержание кала
-Недержание
мочи и кала
№
п/п
1
2
3
4
Подвижность
0 -Полная
1
2
3
-Беспокойный,
суетливый
-Апатичный
-Ограниченная
подвижность
-Инертный
-Прикованный к
креслу
Заключение (нужное подчеркнуть)
- Нет риска
- Есть риск
- Высокая степень риска
- Очень высокая степень риска
1
1 50-59
1 - 60-69
- 70-79
2 - 80-89
3 - 90 и старше
Аппетит
0 -Средний
1 -Плохой
-Питательный зонд/
2 только жидкости
3 -Не через рот/
анорексия
4
5
балл
балл
балл
0 -Мужской
1 -Женский
Особые факторы
риска
1 -Нарушение питания
2 кожи, например:
терминальная
кахексия
1 -Сердечная
2 недостаточность
3 -Болезни
4 периферических
5 сосудов
-Анемия
Неврологические
расстройства
8
0 -Диабет
1 -Множественный
2 склероз, инсульт,
плегия, афазия
3
4
6
5
5
2
балл
балл
- Здоровая
- Типа «Папиросная
бумага»
-Сухая
-Отѐчная
-Липкая (повышенная
температура)
-Изменение цвета
-Трещины, пятна
Пол, возраст, лет
балл
Недержание
0
1
2
3
Тип кожи
балл
- Среднее
-Выше среднего
-Ожирение
-Ниже среднего
балл
Телосложение:
масса тела
относительно
роста
балл
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются и степень
риска определяется по следующим итоговым
значениям
1-9 баллов
10-14 баллов
15-19 баллов
20 балов
Заведующий отделением – врач-терапевт
(врач-терапевт) _______________________________ /___________________________________ /
Таблица № 2
План ухода при риске развития пролежней (у клиента, который может сидеть)
Ф.И.О. клиента _________________________________________________________________
№ комнаты __________________________________________________________________________
№ п\п
Сестринские вмешательства
1
2
3
1
Изменять положение тела клиента каждые 2 часа:
8-10 ч. – положение «сидя»
10-12 ч. – положение «на левом боку»
12-14 ч. – положение «на правом боку»
14-16 ч. - положение «сидя»
16-18 ч. – положение Симса
18-20 ч. – положение «сидя»
20-22 ч. – положение «на левом боку»
22-24 ч. – положение «на правом боку»
0-2 ч. – положение Симса
2-4 ч. – положение «на левом боку»
4-6 ч. – положение «на правом боку»
6-8ч. – положение Симса
Выбор положения и их чередование могут изменяться в
зависимости от заболевания и состояния клиента.
Если клиент может быть перемещѐн (или перемещаться
самостоятельно с помощью вспомогательных средств) в
кресле (кресле-коляске), то он может находиться в
положении сидя и в кровати
Ежедневно 12 раз
2
3
Обмывание загрязнѐнных участков кожи
Проверка состояния постели при перемене положения
(каждые 2 часа)
Обучение клиента самостоятельному перемещению в
кровати с помощью устройств для приподнимания
Обучение клиента технике безопасного самостоятельного
перемещения с кровати в кресло с помощью
поддерживающих средств
Обеспечить употребление не менее 1,5 литров жидкости в
сутки:
09.00-13.00 ч. – 700 мл
13.00-18.00 ч. – 500 мл
18.00-22.00 ч. – 300 мл
Ежедневно 1 раз
Ежедневно 12 раз
4
5
6
7
8
9
10
11
Обеспечить употребление аскорбиновой кислоты до 5001000 мг в сутки
Использовать противопролежневый матрац, поролоновые
прокладки, исключающие давление на кожу под участки
риска, в том числе в положении клиента «сидя» (под стопы)
При недержании:
- мочи – смена памперсов каждые 4 часа
- кала – смена памперсов немедленно после дефекации с
последующей бережной гигиенической процедурой
При усилении болей – консультация врача
Обучение клиента и поощрение изменять положение в
постели (точки давления) с помощью перекладин на
кровати, поручней и других приспособлений
Кратность
По индивидуальной
программе
По индивидуальной
программе
В течение дня
Ежедневно
В течение дня
В течение дня
В течение дня
В течение дня
12
13
14
15
Обучать клиента и поощрять его изменять положение тела
в постели (точки давления) с помощью поручней,
перекладин на кровати других приспособлений.
Обучение клиента дыхательным упражнениям и поощрять
его выполнять их
Массаж кожи около участков риска
Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать
умеренную влажность.
В течение дня
В течение дня
Ежедневно 4 раза в день
В течение дня
Согласие клиента на предложенный План ухода:
Я, ____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество клиента)
получил разъяснение по поводу Плана ухода;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней, о целях профилактических
мероприятий, о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Беседу провела медицинская сестра палатная _______________________________ /____________ /
(Фамилия, инициалы)
(подпись)
«_____» _________________ 20_______г.
1.Клиент согласен с предложенным Планом ухода, в чѐм расписался собственноручно
___________________
(подпись клиента)
или за него расписался, согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни»,
утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 г. № 123,
/___________________________/ _______________________________________________________,
(подпись),
(Фамилия, Имя, Отчество)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе:
-медсестра / ______________________ / ____________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество)
-свидетель / ______________________ / ____________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество)
2.Клиент не согласен (отказался) с предложенным Планом ухода, в чѐм расписался
собственноручно _________________
(подпись клиента)
или за него расписался, согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни»,
утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 г. № 123,
/___________________________/ _______________________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, имя, Отчество)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе:
-медсестра / ______________________ / ____________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество)
-свидетель / ______________________ / ____________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество)
Согласовано: заведующий отделением – врач-терапевт или врач-терапевт /___________________ /
(подпись)
_____________________________________________________ «_____»_________________ 20___г.
(Фамилия, инициалы)
Таблица № 3
План ухода при риске развития пролежней (у лежачего клиента)
Ф.И.О. клиента _______________________________________________________________________
№ комнаты__________________________________________________________________________
№ п\п
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Сестринские вмешательства
2
Изменять положение тела клиента каждые 2 часа:
8-10 ч. - положение Фаулера
10-12 ч. - положение «на левом боку»
12-14 ч. - положение «на правом боку»
14-16 ч. - положение Фаулера
16-18 ч. - положение Симса
18-20 ч. - положение Фаулера;
20-22 ч. - положение «на левом боку»
22-24 ч. - положение «на правом боку»
0-2 ч. - положение Симса
2-4 ч. - положение «на левом боку»
4-6 ч. - положение «на правом боку»
6-8ч. - положение Симса
Выбор положения и их чередование могут изменяться в
зависимости от заболевания и состояния клиента
Обмывание загрязнѐнных участков кожи
Проверка состояния постели при перемене положения
(каждые 2 часа)
Обучение клиента самостоятельному перемещению в
кровати с помощью устройств для приподнимания
Обеспечить употребление не менее 1,5 литров жидкости в
сутки:
09.00-13.00 ч. – 700 мл
13.00-18.00 ч. – 500 мл
18.00-22.00 ч. – 300 мл
Обеспечить употребление аскорбиновой кислоты до 5001000 мг в сутки
Использовать противопролежневый матрац, поролоновые
прокладки, исключающие давление на кожу под участки
риска, в том числе в положении клиента «сидя» (под стопы)
При недержании:
- мочи – смена памперсов каждые 4 часа,
- кала – смена памперсов немедленно после дефекации с
последующей бережной гигиенической процедурой
При усилении болей – консультация врача
Обучать клиента и поощрять его изменять положение тела
в постели (точки давления) с помощью поручней,
перекладин на кровати других приспособлений
Обучение клиента дыхательным упражнениям и поощрять
его выполнять их
Массаж кожи около участков риска
Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать
умеренную влажность.
Кратность
3
Ежедневно 12 раз
Ежедневно 1 раз
Ежедневно 12 раз
По индивидуальной
программе
В течение дня
В течение дня
В течение дня
В течение дня
В течение дня
В течение дня
В течение дня
Ежедневно 4 раза в день
В течение дня
Согласие клиента на предложенный План ухода:
Я, ____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество клиента)
получил разъяснение по поводу Плана ухода;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней, о целях профилактических
мероприятий, о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Беседу провела медицинская сестра палатная _______________________________ /____________ /
(Фамилия, инициалы)
(подпись)
«_____» _________________ 20_______г.
1.Клиент согласен с предложенным Планом ухода, в чѐм расписался собственноручно
___________________
(подпись клиента)
или за него расписался, согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни»,
утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 г. № 123,
/___________________________/ _______________________________________________________,
(подпись),
(Фамилия, Имя, Отчество)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе:
-медсестра / ______________________ / ____________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество)
-свидетель / ______________________ / ____________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество)
2.Клиент не согласен (отказался) с предложенным Планом ухода, в чѐм расписался
собственноручно _________________
(подпись клиента)
или за него расписался, согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни»,
утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 г. № 123,
/___________________________/ _______________________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, имя, Отчество)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе:
-медсестра / ______________________ / ____________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество)
-свидетель / ______________________ / ____________________________________________,
(подпись)
(Фамилия, Имя, Отчество)
Согласовано: заведующий отделением – врач-терапевт или врач-терапевт /___________________ /
(подпись)
_____________________________________________________ «_____»_________________ 20___г.
(Фамилия, инициалы)
Таблица № 4
Лист динамического сестринского наблюдения за лежачим клиентом
Ф.И.О. клиента_________________________________________________________________
Диагноз_______________________________________________________________________
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Дата
Время
Сознание:
ясное
спутанное
отсутствует
Пульс
ЧСС
АД
Температура
Цвет кожных
покровов:
обычной окраски
бледные
цианотичный
гипермированный
Боль:
отсутствует
присутствует
Сон:
нормальный
прерывистый
Положение в постели
активное
пассивное
Наличие
пролежней:
отсутствуют
начальная стадия,
гиперемия кожи
некроз мягких
тканей,
локализация
Тошнота
Рвота
Стул
Мочеиспускание
Суточный диурез
Личная гигиена:
самостоятельно
с посторонней помощью
Соблюдение диеты
Приѐм лекарственных
средств
Парентеральное
введение лекарственных
средств
у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
20
Дополнительные
замечания
Подпись медицинской
сестры
Директор
И.У.Борисова
Заместитель директора
по медицинской работе
Н.Н.Ерофеева
.