Пролежни у взрослых: прогноз и профилактика. 1 Цель и
advertisement
Бергстром Н. Пролежни у взрослых: прогноз и профилактика. 1 Bergstrom N. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention Quick Reference Guide for Clinicians, Number 3. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency or Health Care Policy and Research. 1992. May. AHCPR Publication No 92-0050 Executive Office Center, Suite 501, 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852 Ключевые слова Кожа Пролежни Профилактика Темы Новые эффективные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний Содержание • Инструменты оценки вероятности возникновения пролежней и факторы риска • Уход за кожей и меры ранней профилактики • Механическая нагрузка и опорные поверхности • Учебные программы • Классификация пролежней • Алгоритм Цель и содержание Пролежни (П) представляют серьезную опасность, вызывая боль и приводя к увеличению длительности пребывания больных в стационарах. К счастью, большинство случаев П можно предотвратить, а дальнейшее развитие П I степени (эритема без нарушения целостности кожных покровов) остановить. Однако даже самый добросовестный сестринский уход за больными групп повышенного риска не может дать гарантию, что П не будет. В некоторых случаях необходимо принимать интенсивные меры, направленные на снижение вероятности П. Настоящие рекомендации должны помочь в выявлении больных, подвергающихся повышенной опасности развития П, и принятии ранних мер профилактики и лечения П I степени. Рекомендации не относятся к новорожденным и детям, а также к больным с П II степени. Рекомендации преследуют 4 цели: выявление больных с высокой вероятностью развития П, нуждающихся в профилактических мероприятиях, и определение конкретных факторов, повышающих опасность развития П у таких больных; поддержание и повышение толерантности ткани к давлению для предотвращения механических повреждений; защита больных от влияния потенциально вредных внешних механических воздействий (давление, трение и разрыв); снижение частоты новых случаев П через образовательные программы. П, как правило, возникают на тех участках тела, где кости расположены близко к коже, и классифицируются согласно степени повреждения тканей. Классификация, представленная рабочей группой, основана на рекомендациях Национального комитета по вопросам профилактики и лечения П. • I степень: эритема без нарушения целостности кожных покровов; первый предвестник изъязвления. (у 50-75% больных можно ожидать реактивной гиперемии вследствие ограничения кровотока в находящемся под постоянным механическим давлением участком тела. Реактивную гиперемию не следует путать с П I степени). • II степень: частичное истончение кожи, включая эпидермис и/или собственно кожу. Повреждение кожи поверхностное, представляет собой участок со стертым эпидермисом, волдырь или неглубокий дефект. • III cтепень: утрата участка кожи с повреждением или некрозом подкожной ткани, не затрагивающим фасцию. Пролежень выглядит как глубокий кратер с повреждением окружающей ткани или без него. • IV cтепень: полная потеря участка кожи с частичным или полным некрозом глубжележащих тканей, повреждением мышц, кости или опорных структур (например, сухожилий или суставной капсулы). Определяя степень П, следует помнить, что: • выявление П I степени труднее у больных с темной кожей; • если участок кожи покрыт струпом (плотная коагулированная корка), точное определение степени П практически невозможно до удаления струпа. Рекомендации предназначены прежде всего тем медицинским работникам, которые лечат больных с высокой вероятностью развития П: семейным врачам, терапевтам, работникам гериатрических отделений больниц, физиотерапевтам, врачам и медсестрам, оказывающим помощь на дому, и всем, кто работает в больницах общего профиля, реабилитационных медицинских учреждениях и хосписах. Проведя обширный анализ медицинской литературы, участники рабочей группы применили следующие критерии степени достоверности информации: А – данная рекомендация основана на результатах многочисленных исследований. Б – данная рекомендация поддерживается результатами достаточного числа исследований. В – Рекомендация основана на экспертных мнениях и является результатом консенсуса, достигнутого членами рабочей группы. Методы оценки вероятности возникновения П и факторы риска Цель: выявление больных, подвергающихся наибольшей опасности развития П, и определение воздействующих на них факторов риска. У больных, прикованных к кровати или инвалидному креслу, а также у тех, кто имеет ограниченную способность менять положение тела, нужно определить дополнительные факторы, повышающие вероятность возникновения П (неспособность передвигаться, непроизвольное мочеиспускание, особенности питания, бессознательное состояние или психическая оглушенность). Все эти факторы нужно оценивать при приеме больных в больницу общего профиля, хоспис, учреждение сестринского ухода, а также у больных, долго получающих медицинскую помощь на дому. Систематическую оценку факторов риска можно проводить, используя шкалу Брэдена (Braden scale) или шкалу Нортон (Norton scale). Оценку факторов риска необходимо проводить периодически (А). Все результаты оценки степени риска должны документироваться (В). Шкала Нортон Физическое состояние Состояние психики Хорошо 421 Норма Плохо Спутанное Очень 3 Ступор плохо Апатия Удовлетворительно Передвижение Подвижность частей тела Недержание мочи 4213 Без 4 Без 4 Нет 4321 Всего ограничений ограничений Нечасто баллов Ходит с 3 Умеренные 3 Часто помощью 21ограничения Очень часто Кресло Сильно 2 Постель ограничена 1 Иммобилизован ФИО Дата Источник: Doreen Norton, Rhoda McLaren, A.N. Exton-Smith. An investigation of geriatric nursing problems in the hospital. London. National Cooperation for the Care of Old People (now the Centre for Policy on Ageing); 1962. Шкала Брэдена для прогнозирования вероятности развития П у больных ФИО больного_____ Осмотр проводил_____ Дата осмотра Сенсорное восприятие 1. Полностью отсутствует: 2. Сильно ограничено: 3. Частично ограничено: Способность активно реагировать на дискомфорт, вы званный давлением Нет реакций на болевые раздражители, в связи с полным или частичным отсутствием сознания, действием седативных препаратов или ограниченная чувствительность большей части тела Больной реагирует только на сильные болевые раздражители. Реакция на боль выражается стонами или беспокойным движением или у больного нарушена болевая чувствительность более половины поверхности тела Больной реагирует на речь, но не может сказать о том, что испытывает дискомфорт и нуждается в изменении положения тела или у больного нарушена сенсорная чувствительность 1 или 2 конечностей 4. Сенсорные нарушения отсутствуют: Влага 1. Кожные покровы постоянно подвергаются влиянию влаги (пот, моча и т.д.). Влага ощущается каждый раз, когда больного двигают или переворачивают 2. Частое влияние влаги. Кожные покровы влажны, но не постоянно. Простыню необходимо менять не реже 1 раза за смену 3. Кожные покровы подвергаются влиянию влаги время от времени, что требует более частой смены постельного Степень влияния влаги на кожные покровы Больной воспринимает речь, чувствует дискомфорт или боль и способен сообщить об этом 4. Редкое влияние влаги. Кожа обычно остается сухой; постельное белье можно менять по обычному расписанию белья (примерно 1 раз в день) Физическая активность 1. Больной прикован к постели 2. Больной не способен ходить или делает это с большим трудом; не может лечь в постель или сесть в кресло без посторонней помощи 3. Больной иногда проходит короткие расстояния с посторонней помощью или без нее, но проводит большую часть времени в постели или кресле 4. Больной часто ходит (выходит из палаты по крайней мере дважды в день; встает с постели по крайней мере каждые 2 ч в дневное время) 1. Больной полностью иммобилизован: не может менять положение тела или его частей без посторонней помощи 2. Подвижность сильно ограничена: больной время от времени поворачивается или изменяет положение частей тела, но способен делать это часто без посторонней помощи 3. Подвижность умеренно ограничена: больной способен довольно часто менять положение тела или его отдельных частей, хотя амплитуда движений незначительна 4. Подвижность не ограничена: больной часто меняет положение тела или его частей без посторонней помощи Питание больного 1. Бедный рацион: больной никогда не съедает дневной рацион полностью; редко съедает больше 1/3 порции. Потребляет менее 2 порций пищи, содержащей протеин (мясо или молочные продукты). Объем потреб ляемой жидкости недостаточен или больной питается парентерально более 5 дней 2. Возможно, неадекватный рацион: больной редко полностью съедает предложенную ему пищу и обычно потребляет не более половины дневного рациона. Съедает не более 3 порций пищи, содержащей протеин, в день. Иногда получает пищевые добавки или потребляет недостаточное количество жидкости 3. Адекват4. Хороший ный (удовле- рацион: больтворительный) ной съедает большую часть рацион: предложенной больной съепищи; дает более потребляет половины предложенной больше 4 порему пищи; по- ций мясо-молочных протребляет 4 дуктов; время порции соот времени держащих принимает протеин продуктов в день. пищу более 3 раз в день; не Время от нуждается в времени отказывается специальных пищевых доот приема бавках пищи или питается через зонд или парентерально, но получает адекватный рацион Давление и 1. Проблема: больной нужда- 2. Потенциаль- 3. Видимых Степень физической активности Подвижность отдельных частей тела. Способность менять положение тела ется в посторонней помощи для изменения положения тела; больного невозможно сдвинуть, не подвергая кожу трению о простыню. Пациент часто съезжает в постели или кресле, что требует частой корректировки положения тела с посторонней помощью. Спастичность и контрактуры приводят к постоянному трению кожных покровов о поверхность постели больной способен делать слабые движения или нуждается в минимальной помощи. Во время движений возможно трение кожи о простыню, поверхность кресла и т.д. Большую часть времени способен поддерживать стабильное положение в постели, кресле, иногда съезжая вниз не возникает: больной без посторонней помощи меняет положение тела в постели или кресле и имеет достаточно сил, чтобы поднимать тело при движении. Способен постоянно поддерживать стабильное положение тела Всего баллов Источник: B. Braden, N. Bergstrom, 1988. Уход за кожей и меры ранней профилактики Цель: поддержание и повышение толерантности кожных покровов к механическому давлению для предотвращения повреждений. 1. У всех больных групп повышенного риска необходимо по крайней мере раз в день проверять состояние кожных покровов; результаты обследования должны документироваться (В). 2. Кожу нужно протирать каждый раз после ее загрязнения, а также через определенные интервалы времени. Частота гигиенических протираний зависит от состояния больного и/или проводится по его требованию. Избегайте горячей воды; используйте мягкие очищающие агенты, которые не вызывают раздражения или сухости кожи. Очищая кожу, старайтесь не слишком сильно надавливать на нее (В). 3. Сведите до минимума влияние внешних факторов, приводящих к сухости кожи, таких, как низкая влажность воздуха (менее 40%) или низкая температура. Сухую кожу следует смазывать увлажняющими кремами (В). 4. Избегайте массажа тех участков тела, где кости расположены близко к коже (Б). 5. Избегайте воздействия влаги на кожу в результате недержания мочи, потливости или попадания раневого отделяемого. Если вы не имеете возможности контролировать перечисленные факторы, используйте подкладки и подстилки из материала, хорошо впитывающего воду. Более подробная информация по данному вопросу содержится в брошюре “Недержание мочи у взрослых больных. Рекомендации по ведению медицинской практики в больнице” (публикация АПИЗ). Можно также использовать специальные агенты, играющие роль барьера на пути влаги (В). 6. Повреждения кожных покровов в результате механического давления и трения можно предотвратить, следя за правильным положением тела больного и периодически его изменяя, а также правильно транспортируя больного. Кроме того, для уменьшения трения можно использовать специальные смазывающие соединения, мази и кремы, защитные пленки, повязки и подкладки (В). 7. Если при видимой адекватности питания у больного появляются признаки белковой и энергетической недостаточности, нужно выявить факторы или привычки больного, приведшие к такой ситуации, и скорректировать рацион. Если после изменения диеты признаки белковой и энергетической недостаточности не исчезают, возможно применение более интенсивных мер, таких, как зондовое или парентеральное питание (если такие меры не противоречат основным целям лечения) (В). Для больных с нарушением приема пищи можно разработать индивидуальную диету, которая соответствовала бы как потребностям больного, так и общим целям лечения (В). 8. Необходимо поддерживать физическую активность и адекватную подвижность больного. Если у него есть потенциал для повышения физической активности и подвижности, его нужно использовать и начать программу реабилитации (В). 9. Все процедуры и их результаты должны документироваться (В). Механическая нагрузка и опорные поверхности Цель: защита от негативных внешних механических воздействий: давления и трения. 1. Больные, прикованные к постели и подвергающиеся наибольшей опасности возникновения П, должны изменять положение тела по крайней мере каждые 2 ч, если это не противоречит основным целям лечения. Целесообразно написать расписание с указанием точного времени поворота или изменения положения тела больного в постели (Б). 2. Во избежание контакта между теми участками тела, где кости расположены близко к коже (например, колени или голеностопные области), необходимо помещать между ними подушечки или подкладки (эти действия должны быть отражены в письменном плане) (В). 3. Для полностью иммобилизованных больных составляют план, предполагающий применение приспособлений, исключающих механическое давление на пятки, часто приподнимающих их над поверхностью постели. Избегайте использования кругов или колец (В). 4. Если больной постоянно лежит на боку, следите за тем, чтобы область большого вертела бедренной кости не подвергалась прямому давлению. (В). 5. Следите за тем, чтобы изголовье койки находилось в максимально низком положении (если это не противоречит основным целям лечения). Время, в течение которого изголовье постели приподнято, должно быть ограничено (В). 6. Во избежание трения кожных покровов больного о поверхность постели при перемещении или транспортировке всегда приподнимайте больного, используя простыню или трапецию (В). 7. Все больные с высокой вероятностью развития П должны лежать на матрасах или прокладках, снижающих механическое давление и содержащих пену, гель, воздух или воду (водяные матрасы) (Б). 8. Больные, прикованные к креслу, не должны находиться в одном и том же положении слишком долго. Если это не противоречит основным целям лечения, нужно изменять положение тела больного не реже 1 раза в час, перемещая центр максимального давления, или периодически класть больного обратно в постель. У способных двигаться пациентов следует перемещать центр наибольшего давления каждые 15 мин (В). 9. Для профилактики пролежней у больных, постоянно сидящих в инвалидных креслах, можно использовать снижающие механическое давление приспособления, содержащие пену, гель, воздух или их сочетание. Избегайте применения кольцеобразных подушек. 10. Положение тела больного, сидящего в кресле, должно обеспечивать равномерное распределение веса тела и устойчивость. 11. Для сидячих больных целесообразно разработать письменный план, включающий расписание изменения положения тела и использования приспособлений, снижающих механическое давление (В). Образовательные программы Цель: снижение частоты возникновения П через образовательные программы. 1. Образовательные программы по профилактике П должны быть комплексными, хорошо структурированными и рассчитанными на медицинских работников всех уровней, больных и членов их семей (А). 2. Образовательная программа по профилактике П должна включать информацию по следующим вопросам: • этиология П и факторы, способствующие их развитию; • методы оценки вероятности развития П и их практическое применение; • осмотр кожных покровов; • выбор и применение опорных и/или поддерживающих поверхностей; • разработка плана ухода за кожей; • важность поддержания правильного положения тела при лежании и сидении для предотвращения пролежней; • инструкции по правильному ведению документации, связанной с мероприятиями по профилактике П. 3. Учебные программы должны определять обязанности и роль каждого медицинского работника, участвующего в профилактике П, а представленный материал должен соответствовать уровню аудитории и дополняться по мере появления новых технологий и методов профилактики (В). 4. Программы обучения должны иметь механизмы самооценки и самокоррекции, такие, как стандарты качества, для возможности оценки эффективности профилактики П. Алгоритм Алгоритм был разработан как наглядная схема принципиальной организации профилактики П, включающей определенную последовательность процедур, принятие решений и общие принципы ведения больных. На схеме показаны все шаги. необходимые для эффективной профилактики П, начиная с момента поступления пациента в больницу, хоспис или центр реабилитации. Цифры на схеме являются порядковыми номерами приведенных ниже примечаний. Алгоритм прогнозирования и профилактики П Госпитализация 1 Ограниченная подвижность или полная иммобилизация Нет Да 2 3 Рекомендации по программе обучения Да Повторная оценка 4 МЕТОД ОЦЕНКИ ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ 5 6 Ограниченная подвижность 7 Влага/ недержание мочи или кала Неадекватное питание Нет Нет Да Да 8 Да Рекомендации относительно опорных/поддерживающих поверхностей 9 Да Рекомендации по уходу за кожей/ раннему лечению 1. Ограничение двигательной активности: больные, прикованные к кровати или инвалидному креслу, а также те, кто имеет ограниченную способность менять положение тела, подвергаются повышенной опасности развития П. Необходимо выявить дополнительные факторы риска, повышающие вероятность развития П (полная иммобилизация, влияние влаги на кожу/недержание мочи или кала и несбалансированное питание). 2. Учебная программа: учебные программы по вопросам профилактики пролежней должны быть комплексными, хорошо структурированными и рассчитанными на медицинских работников всех уровней, больных и членов их семей (см. раздел “Образовательные программы”, 1-4). 3. Повторные обследования: активно двигающиеся больные должны проходить периодические обследования для выявления изменений двигательной способности. Частота таких обследований зависит от состояния больного и принятой в учреждении практики. 4. Методы оценки факторов риска развития П: следует выбирать такие методы оценки факторов риска, которые обеспечивали бы систематическую адекватную оценку вероятности развития П у каждого больного. существует множество таких методов, однако наиболее широко используются шкалы Брэдена и Нортон. Следует оценивать влияние ограничения подвижности, влаги/недержания мочи или кала и несбалансированности питания. Измененное состояние сознания (или нарушение сенсорного восприятия) также повышает вероятность развития П. 5. Ограничение подвижности / полная иммобилизация: см. части 8 и 9 Алгоритма Рекомендации по опорным/поддерживающим поверхностям (см. выше) Для лежачих больных: • поворачивайте больного по крайней мере каждые 2 ч; • Избегайте прямого контакта между теми участками тела, где кости расположены близко к коже, прокладывая между ними подушки и прокладки, содержащие пену или гель; • используйте приспособления, приподнимающие пятки над поверхностью постели; • ограничьте время, когда изголовье постели приподнято; • следите за тем, чтобы больной никогда не опирался на область большого вертела бедренной кости. • при перемещении и транспортировке больного старайтесь избежать трения, поднимая больного на простыне или трапеции; • помещайте больных, подвергающихся опасности развития П, на водяные или воздушные матрасы. Избегайте использования кольцеобразных подушек. Для больных, постоянно сидящих в кресле: • изменяйте положение тела больного по крайней мере каждый час; • посоветуйте больному перемещать центр максимального давления каждые 15 мин (если больной способен это делать); • используйте приспособления, снижающие механическую нагрузку при сидении. Избегайте использования кольцеобразных подушек; • следите за тем, чтобы больной находился в стабильном устойчивом положении; • разработайте письменный план профилактики П. Уход за кожей и меры раннего лечения (1-4, 6, 8, 9): • осматривайте кожные покровы больного по крайней мере 1 раз в день; • разработайте индивидуальное расписание приема ванны для каждого больного. Ванна не должна быть горячей. Используйте “мягкие” очищающие агенты для обработки кожи больного; • сократите до минимума влияние потенциально вредных факторов, таких, как высокая влажность и низкая температура воздуха. Если у больного сухая кожа, обрабатывайте ее увлажняющими агентами; • не массируйте участки тела, где кости расположены близко к коже; • Применяйте адекватные приемы при поворачивании и транспортировке больного; • наносите смазывающие препараты на те участки кожи, которые больше всего подвергаются трению. • разработайте программу реабилитации для больных с ограниченной подвижностью; • документируйте все процедуры и результаты. Влага/недержание мочи и кала: если больной не страдает недержанием мочи или кала, а также не подвергается действию другой влаги, см. “Рекомендации по уходу за кожей и меры ранней профилактики”, п. 2 и 5. • Очищайте поверхность кожи больного каждый раз, когда она загрязняется. • Старайтесь свести до минимума влияние влаги на кожу. Примите меры к лечению недержания мочи и/или кала. Если это невозможно, используйте специальные подстилки и подкладки, быстро впитывающие влагу. 7. Несбалансированное питание: см. Рекомендации по уходу за кожей и меры ранней профилактики, пункт 7. • Определите, в чем именно состоят нарушения питания больного (особенно белковую и энергетическую недостаточность) и постарайтесь оказать больному помощь в питании. • Разработайте специальную диету для таких больных. Влияние факторов риска периодически оценивают, а меры по уходу и профилактике корректируют на основании этих оценок.
