шаблон договора на оказание платных услуг вы можете

ДОГОВОР
НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
г. Москва
«___ » ____________
2014 г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города
Москвы «Детская городская поликлиника № 99 Департамента здравоохранения
города Москвы» (ГБУЗ г. Москвы ДГП №99 ДЗМ), свидетельство ЕГРЮЛ №
2137746547046, лицензия ЛО-77-01-006749 от 27 сентября 2013 г., именуемое в
дальнейшем «Исполнитель» в лице главного врача Заварохина Сергея
Ивановича, действующего на основании Устава с одной стороны и
_________________________________________
Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/до 18 лет
именуемый в дальнейшем «Заказчик», являющийся законным представителем
________________________________________________________________
Ф.И.О. несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/до 18 лет
именуемого в дальнейшем «Пациент» с другой стороны, в дальнейшем
именуемые вместе «Стороны» заключили настоящий Договор о
нижеследующем:
1.
Предмет Договора.
1.1. Исполнитель берет на себя обязательство оказать Пациенту на возмездной
основе «Медицинские услуги», далее «Услуги», а Заказчик обязуется принять
и своевременно оплатить медицинскую услугу, подлежащую оказанию
Исполнителем в соответствии с пунктом 1.2. настоящего Договора.
1.2. Исполнитель оказывает медицинские услуги, отвечающие требованиям,
предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения,
разрешенным на территории Российской Федерации.
2.
Права и обязанности сторон.
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Оказать Пациенту медицинские услуги надлежащего качества,
отвечающие действующим установленным стандартам своевременно и в
полном объеме по настоящему Договору.
2.1.2. Перед оказанием услуги получить у Заказчика/Пациента старше 15 лет
добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.
2.1.3. На основании результатов обследования дать Пациенту/Заказчику
разъяснения и рекомендации о необходимости и способах лечения.
2.1.4. Вести учет оказанных медицинских услуг, а также необходимую
медицинскую документацию.
2.1.5. После оказания услуг Пациенту по желанию Заказчика выдать выписку
из амбулаторной карты.
2.1.6. Сохранить конфиденциальность информации о факте обращения за
медицинской помощью, диагнозе, состоянии здоровья Пациента (врачебной
тайне).
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно
определять объем исследований и оперативных вмешательств, необходимых
для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в
том числе и не предусмотренных Договором.
2.2.2. Отказать в оказании услуги Пациенту в случае выяснения медицинских
противопоказаний, о которых не было сообщено Исполнителю при
подписании договора.
2.3. Заказчик обязан:
2.3.1. Своевременно и в полном объеме оплатить услуги в соответствии с
Договором.
2.3.2. Внимательно ознакомиться с информацией относительно лечения
Пациента и при необходимости подписать добровольное информированное
согласие на медицинское вмешательство в интересах Пациента.
2.3.3. До оказания медицинской услуги информировать врача о перенесенных
Пациентом заболеваниях, известных ему аллергических реакциях,
медицинских противопоказаниях применения каких-либо лекарств или
процедур, а также дать другую известную ему информацию, влияющую на
оказание Пациенту медицинских услуг.
2.3.4. Выполнять предписания врача в интересах Пациента, информировать
врача обо всех изменениях самочувствия Пациента.
2.3.5. Не допускать вмешательства других медицинских учреждений в
лечебный процесс.
2.4. Заказчик имеет право:
2.4.1. Получать от Исполнителя для ознакомления в доступной для понимания
и восприятия форме любые сведения о состоянии здоровья Пациента,
протекании лечения, данные промежуточных обследований, результаты
анализов.
2.4.2. Письменно отказаться от получения Услуги (до момента начала ее
оказания) и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю
затрат, связанных с подготовкой оказания Услуги.
2.5. Пациент обязан:
2.5.1. Выполнять предписания и рекомендации врача в ходе получения
Услуги, соблюдать режим, установленный в ГБУЗ г. Москвы ДГП №99 ДЗМ.
2.5.2. По возможности сообщить лечащему врачу известную ему информацию
о состоянии своего здоровья.
2.6. Пациент вправе:
2.6.1. Получить услуги надлежащего качества, отвечающие действующим
установленным санитарно-эпидемиологическим стандартам своевременно и в
полном объеме по настоящему Договору.
2.6.2. Получать от Исполнителя для ознакомления в доступной для понимания
и восприятия форме сведения о состоянии своего здоровья, протекании
лечения, данные промежуточных обследований, результаты анализов.
3.
Стоимость услуг и порядок оплаты.
3.1. Стоимость Услуги устанавливается действующим Прейскурантом и
рассчитывается по следующей схеме:
Наименование Услуги
Срок
выпол
нения,
дней
Цена,
руб.
Кратность
Сумма,
руб.
1.
2.
3.
ИТОГО:
3.2. Общая стоимость Услуги составляет:______________________руб.00 коп.
3.3. Оплата Услуг осуществляется Заказчиком в размере 100% предоплаты до
получения Услуги путем внесения в кассу наличных денежных средств
Исполнителя или по безналичному расчету путем перечисления денежных
средств на расчетный счет Исполнителя.
3.4. При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ
по результатам обследования и лечения стоимость Услуг может быть изменена
Исполнителем с согласия Заказчика (с учетом уточненного диагноза,
сложности лечения и иных затрат на лечение), данные изменения к Договору
должны быть произведены в письменной форме и подписаны обеими
Сторонами Договора.
4.
Ответственность Сторон.
4.1. Исполнитель не несет ответственности за результаты оказания Услуги в
случаях несоблюдения или ненадлежащего исполнения Пациентом/Заказчиком
рекомендаций по лечению и установленного лечебно-охранительного режима.
4.2. Исполнитель не несет ответственности за результаты оказания Услуги
вследствие неправомерных действий со стороны Пациента/Заказчика.
4.3. Исполнитель несет ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации в случае причинения вреда жизни и здоровью Пациента
в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги.
4.4. В случае неисполнения Заказчиком своих обязательств по настоящему
Договору, Исполнитель имеет право в одностороннем порядке прекратить или
приостановить выполнение своих обязательств. При этом возврат оставшейся
суммы не производится, а остается у Исполнителя в качестве компенсации за
вынужденный простой персонала и оборудования.
4.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное
неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по
настоящему Договору, если это неисполнение (ненадлежащее исполнение)
произошло в результате форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия,
эпидемии, военные действия, забастовки; к форс-мажорным обстоятельствам
также относятся решения органов власти и управления, препятствующие
выполнению обязательств по настоящему договору).
4.6. Все споры и разногласия, возникшие между Сторонами по настоящему
Договору, разрешаются путем переговоров между Сторонами, а в случае
недостижения согласия – в судебном порядке.
4.7. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с
действующим законодательством.
5.
Срок действия Договора.
5.1 Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания и завершается
получением Пациентом Услуги. Подтверждением получения Пациентом
Услуги является Заключение по результатам проведенного обследования или
Выписка из амбулаторной карты. Факт оказания Услуги по настоящему
договору подтверждается подписанием Акта оказания услуг.
5.2 Любые изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть
составлены в письменной форме и подписаны Сторонами.
6. Конфиденциальность.
6.1. Исполнитель обязуется охранять информацию о факте обращения
Пациента/Заказчика за медицинской помощью, состоянии его здоровья,
диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании
и лечении (врачебная тайна).
6.2. С согласия Пациента в возрасте старше 15 лет, а также законного
представителя Пациента в возрасте до 15 лет допускается передача сведений,
составляющих врачебную тайну, другим лицам, в том числе должностным
лицам, в интересах обследования и лечения Пациента.
6.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия
Пациента (Законного представителя) допускается в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации.
7. Особые условия.
7.1. В общем порядке Услуга по настоящему Договору оказывается в Филиале
№ ___ (Детская городская поликлиника № ___) ГБУЗ г. Москвы ДГП №99
ДЗМ по адресу: г. Москва, __________________________. В случае отсутствия
по указанному адресу врача-специалиста, необходимого для оказания Услуги в
полном объеме, Пациент может быть направлен для получения Услуги по
другому адресу, принадлежащему Исполнителю, о чем Исполнитель обязан
заранее предупредить Заказчика/Пациента.
7.2. Пациент имеет/не имеет (нужное подчеркнуть) полис ОМС субъекта
Российской Федерации города Москвы.
8. Адреса и реквизиты Сторон.
ИСПОЛНИТЕЛЬ
ГБУЗ г. Москвы ДГП №99 ДЗМ
129301,г. Москва ул. Касаткина, д.9
Департамент финансов города Москвы
л/с 3605442000800129
Р/с 40601810000003000002
ОТДЕЛЕНИЕ 1 МОСКВА
БИК 044583001
ИНН 7716101186
КПП 771601001
ОКПО 05020734
Главный врач ГБУЗ г. Москвы
ДГП №99 ДЗМ
________________(С.И. Заварохин)
ЗАКАЗЧИК
(ф.и.о.)
Паспорт серия: ______________
№ __________________
Выдан ________________
__________________________