БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ для пациентов

БЛАНК
ИНФОРМИРОВАННОГО
СОГЛАСИЯ
SASCI 7
INGLESE
FRANCESE
CINESE
ARABO
SPAGNOLO CINGALESE
RUSSO
UCRAINO
для пациентов-иностранцев
Подписывая данный бланк информированного согласия, пациент выражает свою волю принять диагностическую
процедуру или терапевтическое лечение, предложенное ему врачом.
Разрешение подписывает только само заинтересованное лицо, в случае несовершеннолетних (лиц моложе 18
лет) – родители или законный представитель их интересов.
Для получения согласия или отказа необходимо предварительно снабдить пациента адекватной информацией.
Задача по информированию пациента возлагается на врача, который обязан ему объяснить: пользу от
предлагаемого лечения, побочные эффекты и риски в связи с лечением, существуют ли альтернативные методы
лечения и какие именно, каков риск для пациенты в случае отказа от предлагаемых мер.
Пациент имеет право запросить и получить подробную информацию, за ним в любом случае остается право
выбрать отказ от информирования (и передать полномочие на согласие другому лицу).
Учреждение в структуре ASL Napoli 1 (Больничное учреждение/Округ
здравоохранения/Промежуточное лечебное учреждение)
Раб.уч. /Отделение/Амбулатория/Центр
Я, нижеподписавшийся/аяся
род. в __________________________________________________________ дата _______________________
Заявляю о том, что мною получена от врача ___________________________________________________
необходимая информация по следующему (зачеркнуть нужное)
обследование
лечение
терапия
операция
УТОЧНИТЬ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Заявляю в связи с этим (поставить крестик в клетках)
что у меня была возможность задать вопросы и получить ответы
что мне были сообщены сведения о пользе и о рисках предложенных мер
что мне были сообщены сведения об альтернативных методах лечения
Относительно вышесказанного заявляю о своем согласии подвергнуться (указать конкретно):______
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
ПОДПИСЬ ПАЦИЕНТА ___________________________________________________________________________
Подпись родственника______________________________________ (степень родства)____________________
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЙ: подпись родителей или законного представителя ___________________________,__
Дата _________________________
Подпись врача _________________________________________________