bБизнес без проблем

Стандарты
медицинского
обслуживания
6
Ñîäåðæàíèå
6.1. Организация питания пациентов
6.1.1. Совет по лечебному питанию лечебно-­
профилактических учреждений
6.1.2. Лечебное питание
6.1.3. Нутритивное питание
6.1.4. Энтеральное питание
6.1.5. Парентеральное питание
6.1.6. Порядок выписки питания для больных
в лечебно-профилактических учреждениях
6.1.7. Порядок контроля за качеством готовой ­
пищи в лечебно-профилактическом учреждении
6.1.8. Оборудование пищеблока и буфетных
6.2. Нарушения питания детей и подростков
6.3. Уборка в лечебно-профилактическом учреждении
6.3.1. Санитарное содержание помещений,
оборудования, инвентаря
6.3.2. Определение потребности в дезинфицирующих, ­
стерилизующих средствах, средствах ­
для предстерилизационной очистки и кожных ­
антисептиках
Приложение 1. Документация пищеблока для выписки
питания и контроля за качеством готовой
пищи в лечебно-профилактических
учреждениях
Бизнес без проблем
b
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
b
Бизнес без проблем
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
6.1
6.1.2. Лечебное питание
Организация лечебного питания в лечебнопрофилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число
основных лечебных мероприятий.
Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления
его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической
ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.
Ранее применявшиеся диеты номерной системы
(диеты №1-15) объединяются или включаются в
систему стандартных диет, которые назначаются
при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со
стороны различных органов и систем.
Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении
в соответствии с их профилем используются:
❍х
ирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета
при язвенном кровотечении, диета при стенозе
желудка) и др.;
❍с
пециализированные диеты: высокобелковая
диета при активном туберкулезе (высокобелковая диета (т));
❍р
азгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);
❍с
пециальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда,
рационы для разгрузочно-диетической терапии,
вегетарианская диета и др.).
Бизнес без проблем
b
варианты диет
Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем
подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного
питания, увеличения или уменьшения количества
буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных,
находящихся на лечении в лечебно-профилак­
тическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Для коррекции пищевого
рациона может включаться 20-50% белка готовых
специализированных смесей.
Октябрь 2013
6.1
наборы продуктов
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
Номенклатура постоянно действующих диет в
каждом лечебно-профилактическом учреждении
устанавливается в соответствии с его профилем и
утверждается на Совете по лечебному питанию. Во
всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим
питания, по показаниям в отдельных отделениях
или для отдельных категорий больных (язвенная
болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется
более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.
Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении. При формировании стандартных диет для
детей, получающих санаторно-курортное лечение,
используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и
санаториях-профилакториях.
При отсутствии полного набора продуктов на
пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных
рационов.
Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору
продуктов и блюд, технологии приготовления,
химическому составу и энергетической ценности)
рекомендуемым характеристикам стандартных
диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.
Система стандартных диет
Обозначения
стандартных диет
в документации
пищеблока
Ранее
применявшиеся
диеты номерной
системы
1.
Основной вариант стандартной
диеты
ОВД
1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10,
12, 13, 14, 15
2.
Вариант диеты
с механическим и химическим
щажением (щадящая диета)
ЩД
1б, 4б, 4в, 5n
(1 вариант)
3.
Вариант диеты
с повышенным количеством
белка (высокобелковая диета)
ВБД
4а, 4г, 5n (II вариант),
7в, 7г, 9, 10б, 11, R-I,
R-II
4.
Вариант диеты
с пониженным количеством
белка (низкобелковая диета)
НБД
7б, 7а
5.
Вариант диеты с пониженной
калорийностью
(низкокалорийная диета)
НКД
8, 8а, 8б, 9а, 10с
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
Варианты стандартных диет
№
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
6.1
Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет
Основная
(в т. ч.) щадящая
Высокобелковая
Низкобелковая
Низкокалорийная
2170-2400
2080-2690
2200-2650
1340-1550
Белки, %
15
18-21
4-9
21
Жиры, %
30
30-35
31-33
40
НЖК, %
7,5-8,3
7,4-9,5
7,5-9
9,3-10,7
Показатель
Калорийность
МНЖК, %
10,1-11,2
10-13
10,2-12,3
13,9-16,1
ПНЖК, %
8,6-9,5
8,3-10,8
8,5-10,8
9,9-11,4
Холестерин, мг
300
300
300
300
Углеводы, %
55
48-52
60-63
39
20-25
20-25
15-20
15-20
ПВ, г
Соотношение натуральных и специализированных продуктов
питания в суточном рационе больного
Жиры общие,
в т. ч.
растительные, г
Углеводы
общие,
в т.ч. монодисахариды, г
Энергетическая
ценность, ккал
85-90 (40-45)
70-80 (25-30)
300-330
(30-40)
2170-2400
Натуральные продукты
питания
69-72
62-71
288-316
1990-2190
Специализированные
продукты питания
(смесь белковая
композитная сухая)
16-18
8-9
12-14
180-210
Диеты
Белки, в т. ч.
животные, г
Основной вариант стандартной диеты
Химический состав
и энергетическая
ценность диеты
Вариант диеты с механическим и химическим щажением
Химический состав
и энергетическая
ценность диеты
85-90 (40-45)
70-80 (25-30)
300-350
(50-60)
2170-2480
Натуральные продукты
питания
69-72
62-71
288-336
1990-2270
Специализированные
продукты питания
(специализированная
белковая композитная
смесь)
16-18
8-9
12-14
180-210
Вариант диеты с повышенным количеством белка
Химический состав
и энергетическая
ценность диеты
110-120
(45-50)
80-90 (30)
250-350
(30-40)
2080-2690
Натуральные продукты
питания
88-96
69-78
232-330
1825-2410
Специализированные
продукты питания
(специализированная
белковая композитная
смесь)
22-24
11-12
18-20
255-280
Вариант диеты с пониженным количеством белка
Бизнес без проблем
b
Химический состав
и энергетическая
ценность диеты
Натуральные продукты
питания
20-60 (15-30)
80-90 (20-30)
350-400
(50-100)
2120-2650
2-38
71-79
336-380
1910-2395
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
6.1
Специализированные
продукты питания
(специализированная
белковая композитная
смесь)
18-22
9-11
14-20
210-255
Вариант диеты с пониженной калорийностью
Химический состав
и энергетическая
ценность диеты
70-80 (40)
60-70 (25)
130-150 (0)
1340-1550
Натуральные продукты
питания
54-64
52-62
118-138
1116-1420
Специализированные
продукты питания
(специализированная
белковая композитная
смесь)
16
8
12
180
Вариант диеты с повышенным количеством белка (т)
Химический состав
и энергетическая
ценность диеты
130-140
(60-70)
110-120 (40)
400-500 (50)
3100-3600
Натуральные продукты
питания
91-98
77-84
280-350
2170-2450
Специализированные
продукты питания
(смесь белковая
композитная сухая)
39-42
33-36
120-150
930-1150
Среднесуточные наборы продуктов для детей, находящихся на лечении
в санаторно-курортных учреждениях различного профиля
(кроме туберкулезных)
Количество в сутки на одного ребенка в возрасте
1-3 года
4-6 лет
7-10 лет
11-17 лет
Хлеб пшеничный
60
100
150
200
Хлеб ржаной
40
50
100
150
Мука пшеничная
20
50
50
55
Мука картофельная
1
1
2
2
Крупы, бобовые, макаронные изделия
35
50
65
80
Картофель
150
250
300
350
Овощи разные и зелень
200
300
350
400
Фрукты свежие
100
200
200
250
Фрукты сухие
10
15
20
20
Сок фруктовый
150
200
200
200
Сахар
50
60
70
75
Кондитерские изделия
10
15
20
25
Масло сливочное
30
35
40
50
Масло растительное
5
10
15
20
Яйцо, шт.
0,5
1
1
1
Творог 9%-й
40
50
55
60
Молоко, кефир и другие
кисломолочные продукты
550
550
550
550
Сметана
10
12
15
15
Сыр
5
10
10
10
100
130
150
180
Колбасные изделия
–
15
20
25
Птица 1-й категории п/п
15
25
35
45
Мясо 1-й категории (в т. ч. субпродукты)
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
Продукты (г, мл брутто)
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
6.1
6.1.7. Порядок контроля за качеством готовой ­
пищи в лечебно-профилактическом ­
учреждении
1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в
отделения производится дежурным врачом и 1 раз
в месяц – главным врачом (или его заместителем по
лечебной работе) лечебно-профилактического
учреждения, а также осуществляется врачомдиетологом, медицинской сестрой диетической, зав.
производством (или шеф-поваром) вне зависимости
от пробы, производимой дежурным врачом.
2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед
ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:
❍н
епосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке. Объем
первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых
блюд (каши, пудинги и т. д.) определяется путем
взвешивания всего количества в общей посуде с
вычетом веса тары и учетом количества порций.
Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо,
птица и т. д.) взвешиваются в количестве 10 порций и устанавливается средний вес одной порции.
Отклонения веса от нормы не должны превышать
3%;
❍п
утем отбора пробы оформленного блюда одной
из применяемых диет.
3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма
№6-лп).
4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и
термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора МЗ РФ в плановом
порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.
Бизнес без проблем
b
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
6.1
6.1.8. Оборудование пищеблока и буфетных
Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.
тепловое
оборудование
немеханизированное
оборудование
помещения
буфетных
Октябрь 2013
Тепловое оборудование применяется для тепловой
обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка):
❍к
варочной аппаратуре относятся варочные
котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы,
аппараты для варки яиц, сосисок;
❍ к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ.
Жарочные шкафы (150-200°); шкафы для просушки (100-150°), шкафы для выпечки (до 300°).
Немеханизированное оборудование:
разделочные столы, разделочные доски, стеллажи,
тележки, весы, шкафы для хранения кухонной
посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;
❍к
астрюли, ведра, противни, сковородки, сита,
веселки, чайники;
❍и
нвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т. д.
❍
Помещения буфетных при отделениях ЛПУ
должны быть обеспечены:
❍х
олодной и горячей проточной водой, независимо
от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими
кипятильниками непрерывного действия;
❍д
вухсекционными моечными ваннами, которые
подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;
b
Бизнес без проблем
механическое
оборудование
Механическое оборудование применяется для
первичной обработки продуктов, к нему относятся:
❍м
ашины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушки, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);
❍м
ашины для обработки мяса и рыбы (мясорубки,
фаршемешалки, специальные устройства для
очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат,
пилы для распилки мясных туш);
❍м
ашины для приготовления теста (просеиватели,
тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);
❍м
ашины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья
кухонной посуды);
❍м
ашины для резки хлеба, яйцерезки;
❍в
збивальная машина для жидких смесей.
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
6.2
Клинические симптомы нехватки витаминов
Глаза
При обследовании следует учитывать возможное
влияние на глаза хронически травмирующих факторов – яркого солнечного света, пыли, ветра,
дыма и инфекций.
Бледность конъюнктив. Этот симптом в сочетании с бледностью слизистых оболочек полости рта
служит клиническим выражением анемии.
Ксероз конъюнктив. Симптом состоит в сухости,
утолщении, пигментации конъюнктивы открытой
части глазного яблока и в потере ею блеска и прозрачности. Этот симптом легко обнаружить, оттянув веки.
Бляшки Искерского (пятна Бито). Четко очерченные поверхностные сероватые, серебристые или
белые как мел, пенистые бляшки, имеющие треугольные или неправильно округлые очертания и
чаще всего локализующиеся снаружи от роговицы; иногда они накладываются на роговицу.
Бляшки представляют собой остатки ороговевших
эпителиальных клеток.
Бляшки иногда сочетаются с ксерозом конъюнктивы. Они являются проявлением авитаминоза
A и чаще всего обнаруживается у детей раннего и
дошкольного возраста. Иногда наблюдается у
школьников и взрослых как изолированный симптом авитаминоза A при отсутствии каких бы то
ни было других признаков. Нарушение темновой
адаптации может быть признаком недостаточности витаминов A, B2 и C.
Бизнес без проблем
b
Губы
Ангулярный стоматит. Эрозии и трещины в
углах рта, симптом регистрируется лишь в тех случаях, когда поражены оба угла рта.
Ангулярные рубцы. Розовые или белесые рубцы
в углах рта после заживления ангулярного стоматита. Ангулиты являются признаками недостаточности рибофлавина и пиридоксина.
Хейлоз. Вертикальные трещины, осложненные
гиперемией, отечности и изъявлением губ на всей
поверхности. Чаще всего поражается центральная
часть нижней губы. Является признаком недостаточности рибофлавина, пиридоксина и никотиновой кислоты. Иногда поражение бывает обусловлено климатическими факторами – низкой температурой окружающего воздуха, ветром.
глаза
губы
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
язык
Язык. Поражения в полости рта иногда бывают
следствием местной травмы, вызванной твердой
пищей или протезом.
Отек языка. Об отеке свидетельствуют вмятины,
образующиеся по краю языка и имеющие форму
зубов. Является признаком недостаточности рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты.
Атрофия сосочков. Нитевидные сосочки исчезают, из-за чего поверхность языка становится совершенно гладкой. Является признаком недостаточности рибофлавина, никотиновой кислоты.
Гиперемия и гипертрофия сосочков. Сосочки
гипертрофированы, красного или розового цвета,
так что поверхность языка кажется зернистой
(землянично-красной). Является признаком недостаточности рибофлавина, никотиновой кислоты.
Ярко-красный язык, отпечатки зубов и чувство
жжения языка может быть признаком недостаточности витамина PP, глоссит – пиридоксина.
зубы
Зубы. Кариес. Необходимо учитывать, что зубы
могут отсутствовать не только вследствие кариеса, но и по другим причинам: диарея, травма.
Частота кариеса молочных и постоянных зубов в
большей мере связана с характером пищи, особенно с содержанием в ней сахара, муки тонкого помола и других углеводов в очищенном виде.
При обследовании маленьких детей следует приводить сведения о прорезывании зубов; их регистрируют в виде стандартного визуального кода.
Стандартная карта для регистрации прорезывания молочных зубов.
десны
Десны. Рыхлые кровоточащие десны.
Фиолетовые или красные, рыхлые, отечные межзубные сосочки и края десен, кровоточащие при
легком надавливании. Этот симптом отсутствует
даже при случаях тяжелого авитаминоза C у детей
раннего возраста (детская цинга), пока не начинают прорезываться постоянные зубы.
кожа
Кожа. Ксероз. Общая сухость кожи с шелушением. Симптом недостаточности витамина A. При
рассмотрении этого и других кожных симптомов
следует иметь в виду факторы внешней среды,
такие как грязь, сухой, жаркий, ветренный климат; кроме того следует учитывать генетические
факторы, как, например, врожденный ихтиоз.
Фолликулярный гиперкератоз. Бляшки шипообразной формы вокруг шейки волосяного фолликула. Симптом легко обнаружить по характерно-
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
6.2
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
6.3
6.3.2. Определение потребности ­
в дезинфицирующих, стерилизующих ­
средствах, средствах ­
для предстерилизационной очистки ­
и кожных антисептиках
Обеззараживание поверхностей, предметов обстановки, мягкой мебели производят в соответствии с
требованиями проведения дезинфекционных мероприятий при различных инфекционных заболеваниях, утвержденными в установленном порядке.
Для определения потребности в дезинфицирующих средствах для обработки помещений необходимо рассчитать общую площадь внутренней
поверхности помещения (S), подлежащей обеззараживанию, по формуле:
площадь
внутренней
поверхности
помещения
S = Sпотолка* + Sпола + Sстен.
Примечание: * Учитывается в расчете при необходимости обработки потолка.
Площадь стен (Sстен) рассчитывается по формуле:
Sстен = 2h(a + b),
где a – длина пола; b – ширина пола; h – высота
помещения.
Допускается вместо высоты помещения обрабатывать стены на высоту не более 2 м.
Обеззараживание медицинской мебели (кушетки, кровати, каталки, матрасы с особым покрытием, стулья, прикроватные тумбочки) проводится
в учреждениях стационарного профиля в случае
выписки или смерти инфекционного больного.
Площадь поверхности медицинской мебели, подлежащей обеззараживанию (Sm), рассчитывается
по формуле:
площадь мебели
Sm = a · b · C,
где a – длина стороны предмета мебели; b – ширина стороны предмета мебели; C – коэффициент,
равный 1-4, в зависимости от того, сколько сторон
обрабатывается.
Потребность в дезинфицирующем средстве для
обработки поверхности при профилактической
дезинфекции:
Бизнес без проблем
b
Оds(л) = 0,01 · N · K · S · KRc · C,
где Оds(л) – общее количество дезинфицирующего
средства, необходимое для обеззараживания поверхОктябрь 2013
6.3
профилактическая
дезинфекция
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
ностей помещений, л; N – норма расхода дезинфицирующего раствора дезсредства (согласно инструкциям по применению конкретных препаратов и нормативным документам), мл/м2; K – коэффициент, равный величине концентрации дезинфицирующего раствора по препарату, %; C – количество суток в расчетном периоде (месяц, квартал, полугодие, год);
S – площадь обрабатываемых внутренних поверхностей, м2; KRc – кратность обработки в сутки (помещения приемного отделения хирургического стационара – 2, палаты с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями хирургических отделений, асептические палаты
– 1, стационары и отделения новорожденных и недоношенных детей – 1, столы пеленальные, детские
весы – после каждого осмотра новорожденного; операционные, родильные залы – после каждой операции, приема родов, при наличии одного родильного
зала – 1 раз в сутки при отсутствии родов; послеродовое физиологическое отделение с раздельным и
совместным пребыванием матери и ребенка, отделение новорожденных – после третьего кормления
новорожденных; палаты акушерские стационаров –
1, палаты инфекционных отделений – 2).
Потребность в дезинфицирующем средстве для очистки и обеззараживания поверхностей при генеральной
уборке с кратностью обработки 1 раз в неделю:
Оds(л) = 0,01 · N · K · S · Н,
где Оds(л) – общее количество дезинфицирующего
средства, необходимое для обеззараживания
поверхностей помещений, л; N – норма расхода
дезинфицирующего раствора дезсредства (согласно инструкциям по применению конкретных препаратов и нормативным документам), мл/м 2;
K – коэффициент, равный величине концентрации
дезинфицирующего раствора по препарату, %;
S – площадь обрабатываемых внутренних поверхностей, м2; H – количество недель в расчетном периоде (месяц, квартал, полугодие, год), если генеральная уборка проводится еженедельно.
Если уборка проводится 1 или 2 раза в месяц, то
H равно, соответственно, 1 или 2 и при расчете количества дезинфицирующих средств Оds на квартал,
полугодие или год необходимо рассчитанный месячный объем умножить на количество месяцев соответственно в квартале, полугодии, году.
При определении потребности в дезинфицирующем средстве для обеззараживания санитарно-
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
генеральная уборка
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
6.П.1
Приложение 1
Документация пищеблока для выписки питания и контроля
за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических
учреждениях
Форма №1-84
ПОРЦИОННИК
на питание больных «__» _________ 20__ г.
Наименование
отделения
Количество
больных
Стандартные диеты
Зав. отделением ____________________
(подпись)
Ст. медсестра отделения ____________________ (подпись)
Медсестра диетическая отделения_________________________
(подпись)
РАЗДАТОЧНАЯ ВЕДОМОСТЬ
Форма №23-МЗ
На отпуск отделениям рационов питания
____________________________________________
(прием пищи: завтрак, обед, ужин и т.д.)
____________ 20__ г.
Наименование
или
№ отделения
Количество
больных
Наименование блюд
Вес одной
порции, г
Общий
вес
Расписка
в получении
(буфетчицы)
Медицинская сестра
Зав. производством
диетическая_____________ (шеф-повар) ________________________
(подпись) (подпись)
Бизнес без проблем
b
1
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
6.П.1
Форма №22-МЗ
Наименование учреждения ___________________________
СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО НАЛИЧИЮ БОЛЬНЫХ,
СОСТОЯЩИХ НА ПИТАНИИ
на __ часов
«__» _______ 20__ г.
Наименование
отделений
Стандартные диеты
Количество
больных
ИТОГО
Медицинская сестра диетическая ______________________
(подпись)
(Оборотная сторона)
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
(а также питание матерей, находящихся в лечебнопрофилактическом учреждении с грудными детьми)
Наименование
или номер
отделения
Фамилия, имя,
отчество и номер
истории болезни
больного
Наименование и количество (г) продуктов питания
мясо
творог
Подпись
снявшего пробу
Разрешение
дежурного врача
на выдачу пищи
санитарное
состояние
пищеблока
правильности
выхода (вес
продукции)
правильности
кулинарной
обработки
качества
блюд
Оценка:
выполнения
меню
Дата
Наименование
приема пищи
(завтрак, обед,
ужин) без
расшифровки
блюд*
Форма 6-лп
ЖУРНАЛ КОНТРОЛЯ
ЗА КАЧЕСТВОМ ГОТОВОЙ ПИЩИ (БРАКЕРАЖНЫЙ)
Примечание: * При замене отдельных блюд в завтрак, обед или ужин
делать соответствующую запись.
2
b
Бизнес без проблем
Октябрь 2013
Контроль
качества
медицинских
услуг
7
Ñîäåðæàíèå
7.1. Система контроля качества медицинских услуг
7.1.1. Триада Донабедиана
7.1.2. Составляющие оценки качества государственного­
здравоохранения
7.2. Контроль качества медицинской помощи
7.2.1. Государственный контроль качества ­
и безопасности медицинской деятельности
7.2.2. Ведомственный контроль качества и безопасности ­
медицинской деятельности
7.2.3. Внутренний контроль
7.3. Экспертиза качества медицинской помощи
7.4. Ранжирование врачебных ошибок
7.5. Безопасность медицинской помощи
7.5.1. Система врачебных комиссий в обеспечении
безопасности медицинской помощи
Бизнес без проблем
b
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
b
Бизнес без проблем
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.1
7.1. Система контроля ­
качества медицинских ­
услуг
7.1.1. Триада Донабедиана
С 1997 г. формирование системы стандартизации в
здравоохранении России перешло на принципиально
новый этап развития, ориентированный на формирование системы управления качеством медицинской
помощи, включающий в себя: ресурсы здравоохранения (кадровый потенциал, оснащение медицинских
учреждений, лекарственное обеспечение, санитарные
нормы и правила); медицинские технологии (технологии выполнения простых медицинских услуг, технологии выполнения сложных медицинских услуг,
технологии диагностики и лечения больных); результаты (медицинские и социальные последствия).
Оценка этих трех составляющих (триада Донабедиана)
в сравнении со стандартами – один из важных маркеров качества медицинской помощи.
ТРИАДА ДОНАБЕДИАНА
Оценка
качества
Управление
качеством
Качество - это следование
стандартам
ресурсы
технологии
результаты
Бизнес без проблем
b
Оценка качества медицинской помощи­
по Донабедиану:
❍ Исследование структуры МП характеризует услооценка
вия, но не является гарантией качества медицин- по Донабедиану
ской помощи.
❍ Результат медицинской помощи зависит как от
качества медицинской помощи, так и от других
условий (тяжесть состояния, возраст и т. д.).
❍ Изучение качества процесса оказания медицинской помощи.
Октябрь 2013
7.1
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.1.2. Составляющие оценки качества
государственного здравоохранения
По рекомендации ВОЗ, качество медицинской
помощи определяется как свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующее состояние следующих его существенных признаков:
❍ выбор и выполнение медицинских технологий;
❍ риск прогрессирования имеющегося у пациента
заболевания и риск возникновения нового патологического процесса;
❍ оптимальность использования ресурсов, направляемых на эти цели;
❍ удовлетворенность потребителей медицинских
услуг.
Критерии оценки качества здравоохранения –
глобальные показатели в области здравоохранения,
служащие для оценки качества работы системы
здравоохранения и социального обеспечения.
Критерии оценки разрабатываются и устанавливаются Всемирной организацией здравоохранения.
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
критерии
для количественной
оценки качества
Для количественной оценки качества здравоохранения ВОЗ использует следующие показатели
(критерии):
❍ Расходы на здравоохранение:
• общие расходы на здравоохранение на душу
населения, долларов США;
• государственные расходы на здравоохранение
как % от общих государственных расходов, %;
❍ Трудовые ресурсы здравоохранения и инфраструктура:
• врачи, численность и обеспеченность на 10 000
населения;
• сестринский и акушерский персонал, численность и обеспеченность на 10 000 населения;
• Больничные койки, на 10 000 населения.
❍ Охват услугами здравоохранения:
• охват дородовым наблюдением, %;
• деторождение при квалифицированном родо­
вспоможении, %;
• роды кесаревым сечением, %;
• новорожденные, защищенные при рождении
от неонатального столбняка, %;
• охват иммунизацией детей в возрасте 1 года, %;
❍ Смертность и бремя болезней:
• ожидаемая (при рождении) продолжительность
жизни, лет;
• ожидаемая (при рождении) продолжительность
здоровой жизни (HALE), лет;
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.1
• коэффициент неонатальной смертности на 1000
живорождений;
• коэффициент младенческой смертности, (число
зарегистрированных случаев);
• для количественной оценки используется число
зарегистрированных случаев заболевания следующими инфекционными болезнями: холера, дифтерия, грипп, японский энцефалит, проказа,
малярия, корь, менингит, свинка, коклюш, чума,
полиомиелит, синдром врожденной краснухи,
краснуха, неонатальный столбняк, общий столбняк, туберкулез, желтая лихорадка;
❍ Неравенство в отношении здоровья:
• деторождения при квалифицированном родо­
вспоможении, %;
• охват иммунизацией против кори детей в возрасте 1 года, %;
• смертность детей в возрасте до 5 лет, вероятность смерти до достижения 5 лет на 1000 живорождений;
❍ Демографическая статистика:
• население, чел.;
• годовые темпы роста, %.
Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:
❍ участники контроля (субъекты и объекты).
❍ средства контроля.
❍ механизмы контроля.
Бизнес без проблем
b
Участники контроля качества
медицинской помощи:
❍ медицинские учреждения;
❍ общественные объединения потребителей;
❍ органы управления здравоохранением;
❍ органы Росздравнадзора;
❍ страховые медицинские организации;
❍ профессиональные медицинские ассоциации;
❍ фонды обязательного медицинского страхования;
❍ государственные медицинские образовательные
учреждения;
❍ медицинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское или
дополнительное профессиональное образование
специалистов;
❍ страхователи;
❍ Госстандарт России и его территориальные органы;
❍ Государственный комитет по антимонопольной
политике и его территориальные органы;
❍ органы Роспотребнадзора;
❍ органы Государственного пожарного надзора;
система контроля
качества
участники контроля
качества
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.1
Государственная инспекция по охране труда;
комитеты по управлению государственным имуществом;
❍ исполнительные органы фонда социального страхования;
❍ правоохранительные органы, бюро судебномедицинской экспертизы.
❍
❍
участники контроля
качества
В соответствии с действующими нормативными
правовыми актами в настоящее время определены три уровня контроля качества медицинской
помощи:
I уровень – медицинское учреждение (на основе
самооценки);
II уровень – органы государственной власти
субъекта Российской Федерации в области охраны
здоровья граждан;
III уровень – Росздравнадзор и его территориальные управления.
b
Бизнес без проблем
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.2
7.2.3. Внутренний контроль
Внутренний контроль в медицинской организации включает:
❍а
дминистративный контроль;
❍т
ехнический контроль;
❍э
кономический контроль (в части эффективности
медицинской деятельности).
Под административным контролем понимается
проведение должностными лицами наблюдений и
измерений, осуществляемых в порядке руководства и контроля в пределах своей компетенции за
соблюдением персоналом медицинской организации законодательных и иных нормативноправовых актов, регламентирующих ее деятельность, и оценивание степени соответствия их требованиям.
Административному контролю подлежат порядки и условия оказания медицинской помощи,
соблюдение прав граждан при ее предоставлении,
организация лечебно-диагностического процесса
на различных этапах и уровнях.
Целью административного контроля является
предупреждение нарушений прав граждан на получение медицинской помощи в медицинской организации в установленном порядке, в надлежащие
сроки, в соответствующих объемах и условиях.
Задачи административного контроля:
осуществление контроля над исполнением законодательства и нормативно-правовых актов в
сфере здравоохранения;
❍в
ыявление случаев нарушений и неисполнения
законодательных и иных нормативно-правовых
актов, принятие мер по их пресечению;
❍а
нализ причин, лежащих в основе нарушений,
принятие мер по предупреждению;
❍а
нализ и экспертная оценка эффективности результатов деятельности медицинских работников;
❍и
зучение результатов лечения, выявление положительных и отрицательных тенденций в организации лечебно-диагностического процесса и
разработка на этой основе предложений по распространению положительного опыта и устранению негативных тенденций;
❍а
нализ результатов реализации приказов и распоряжений по медицинской организации;
❍о
казание методической помощи медицинским
работникам в процессе контроля.
❍
Бизнес без проблем
b
задачи
административного
контроля
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.2
методы контроля
Методы контроля:
личное наблюдение;
❍а
нкетирование;
❍т
естирование;
❍м
ониторинг;
❍и
зучение документации;
❍а
нализ производственного процесса;
❍а
нализ результатов деятельности.
❍
Административный контроль может осуществляться в виде плановых или оперативных проверок, мониторинга показателей. Административный
контроль в виде мониторинга предусматривает
сбор, системный учет, обработку и анализ информации об организации и результатах производственного процесса для эффективного решения
задач управления медицинской организацией.
технический
контроль
Технический контроль включает:
контроль качества медицинской помощи;
❍п
роизводственный контроль за соблюдением
санитарных правил;
❍и
нфекционный контроль;
❍к
онтроль за рациональным использованием
лекарственных средств, правильной эксплуатацией медицинской техники и другие частные
виды контроля.
❍
Административный и технический контроль
могут охватывать одни и те же объекты и предметы, однако различие между ними заключается в
том, что при осуществлении технического контроля он осуществляется на уровне знаний и навыков
специалиста в конкретной области (экспертном
уровне), часто используются специальные методы
и методики измерения, которыми владеет только
специалист.
Октябрь 2013
Одним из видов финансово-экономического контроля является медико-экономический контроль,
который осуществляется для установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам условиям
договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской
помощи.
Целью контроля является предупреждение возможных необоснованных штрафных санкций на
b
Бизнес без проблем
финансовоэкономический
контроль
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.2
основании представленных к оплате медицинской
организацией субъектам ОМС несоответствующих
реестров счетов.
При проведении финансово-экономического контроля необходимо использовать методы экономического анализа. Предметом экономического анализа деятельности медицинской организации являются экономические процессы в конкретных условиях медицинской организации, хозяйственная
деятельность, ресурсы, фонды, бухгалтерские данные и результаты производственной деятельности
(показатели лечебно-диагностической деятельности). Задачей методики экономического анализа
деятельности медицинской организации является
оценка медицинских результатов деятельности
применительно к экономической эффективности.
Контроль качества медицинской помощи
Контроль качества медицинской помощи (КМП)
осуществляется для предотвращения медицинских
ошибок и обеспечения удовлетворенности пациента предоставленными медицинскими услугами.
Объектами контроля качества медицинской
помощи являются процессы организации, оказания и финансирования медицинской помощи.
Субъектом межведомственного контроля качества медицинской помощи является Уполно­
моченный по качеству медицинской помощи в
регионе.
Основной целью создания службы качества медицинской помощи в медицинской организации
является непрерывное его улучшение, что достигается путем реализации обоснованных управленческих решений на основе фактических данных.
Бизнес без проблем
b
Необходимым условием достижения цели является планомерная работа службы КМП, которая
обеспечивается наличием:
❍м
отивации у руководителей и врачей медицинской организации к непрерывному улучшению
КМП;
❍д
олжного нормативного и инструктивнометодического регулирования деятельности по
экспертизе и управлению КМП в медицинской
организации;
❍с
пециальных знаний у руководителей, врачей,
персонала службы КМП по вопросам экспертизы
и управления КМП;
❍с
овременной информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП;
служба КМП
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.2
постоянных потребителей информации о КМП в пределах и за пределами медицинской организации.
❍
функции службы
КМП
Октябрь 2013
Функциями службы КМП в медицинской организации являются:
❍в
недрение в медицинской организации единой
технологии экспертизы и управления КМП;
❍о
рганизация обучения врачей и руководителей
медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП, формирование реестра
экспертов КМП медицинской организации;
❍р
азработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов,
регулирующих деятельность по экспертизе и
управлению КМП в медицинской организации;
❍о
рганизация и осуществление деятельности по
разработке и внедрению стандартов медицинской
помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи;
❍о
рганизация и проведение экспертизы КМП в
отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в
совокупности случаев;
❍п
одготовка аналитических отчетов и экспертных
заключений по результатам экспертизы КМП;
❍п
одготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению
КМП;
❍п
редставление результатов экспертизы КМП на
заседаниях ВК, КИЛИ;
❍и
нформирование врачей и руководителей медицинской организации о состоянии КМП и мерах,
принимаемых для его улучшения;
❍а
нализ и обобщение информации о состоянии
КМП в клинических подразделениях медицин-
b
Бизнес без проблем
задачи службы КМП
Основными задачами службы качества медицинской помощи в медицинской организации
являются:
❍о
рганизация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о
КМП в медицинской организации;
❍о
рганизация и осуществление деятельности по
подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП;
❍ф
ормирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации;
❍в
едение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП.
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.5
7.5. Безопасность ­
медицинской помощи
7.5.1. Система врачебных комиссий ­
в обеспечении безопасности ­
медицинской помощи
На любом этапе процесса оказания медицинской
помощи неизбежно имеются уязвимые (с точки
зрения обеспечения безопасности пациентов) места:
это и побочные эффекты лекарственных препаратов, их опасные сочетания; риск, сопряженный с
использованием медицинской техники; некачественная продукция, поступающая в медицинские
организации государственной системы здравоохранения, человеческий фактор и недостатки организации медицинской деятельности [1].
Безопасность медицинской деятельности складывается из двух важных составляющих: безопасности
медицинских воздействий (для пациента) и безопасности медицинской деятельности (для персонала).
Оба аспекта требуют внимательного отношения
к организации процессов оказания медицинской
помощи.
Анализ исходной ситуации
В соответствии с рекомендациями Европейского
регионального бюро ВОЗ [2] деятельность по контролю качества медицинской помощи (КМП)
должна учитывать четыре основных компонента
качества:
❍б
езопасность;
❍д
оступность;
❍о
птимальность;
❍ удовлетворенность пациента медицинской помощью.
Бизнес без проблем
b
компоненты
качества
Согласно данным литературы, каждый десятый
пациент европейских больниц страдает от нежелательных эффектов в процессе лечения [3]. В России
ежегодно при оказании помощи в стационарах
вред здоровью причиняется около 150 тысячам
пациентов. Основные причины: в 3/4 случаях – это
медицинские вмешательства ненадлежащего качества, в 1/4 – профессиональная небрежность [4].
Медицинская помощь надлежащего качества
предполагает минимизацию рисков при медицинских вмешательствах.
Национальный фонд безопасности пациентов
США трактует понятие безопасности для пациентов как предотвращение неблагоприятных исхоОктябрь 2013
7.5
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
дов медицинских воздействий и травматизации
или снижение тяжести последствий в случае их
возникновения.
Для координации мероприятий по повышению
безопасности и КМП, а также мониторинга результатов медицинской деятельности в США создан
Центр повышения безопасности и качества медицинской помощи [3].
27 февраля 2013 г. в Санкт-Петербурге прошло
заседание координационного совета Обще­
российской общественной организации «Ассоци­
ация медицинских сестер России». На заседании
подводились итоги работы за 2012 г., были затронуты темы разработки профессиональных стандартов по видам деятельности среднего медицинского персонала, и приоритетные направления работы на 2013 г., в частности, вопросы обеспечения
безопасности для медицинских работников в
учреждениях здравоохранения. На сегодня известно, что по распространенности профзаболеваний
российские медицинские работники опережают
даже работников химической промышленности,
занимая 5-е место [6].
Согласно данным Роспотребнадзора, уровень
распространения гепатитов В и С среди медицинских работников в 3 раза выше, чем в среднем
среди населения по стране [6].
В большинстве стран Евросоюза (ЕС) утверждены
требования по защите работников здравоохранения
от травмирования медицинскими иглами из-за
риска заражения такими заболеваниями, как вирусные гепатиты В, С и ВИЧ. Несоблюдение этих требований преследуется законом. Основными тезисами подобных документов являются отнесение медицинских игл к категории потенциально опасных
объектов, определение факторов риска и обеспечение доступа к безопасным инструментам.
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
профессиональный
риск медицинских
работников
Медицинский аспект профессионального риска
медицинских работников заключается в повышенной опасности их труда для их же здоровья, что
обусловлено различными факторами:
❍в
оздействием неблагоприятных производственных факторов (вредных условий труда – например, лучевая нагрузка, риски инфицирования);
❍п
овышенными психологическими, эмоциональными, физическими и интеллектуальными
нагрузками, поскольку объектом их деятельности является здоровье пациента.
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
7.5
Поскольку травмирование медицинского персонала инъекционными иглами – весьма частое явление,
актуальна проблема выпуска инъекционных шприцев и игл со специальной безопасной конструкцией.
В настоящее время на рынке медицинских изделий
доступны одноразовые шприцы с защищенной иглой,
которые полностью соответствует современным требованиям безопасности [7].
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в лечебно-профилактических организациях складывается из следующих составляющих:
❍к
онтроль качества и безопасности медицинских
воздействий;
❍к
онтроль соблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи;
❍к
онтроль правил применения лекарственных
препаратов и медицинских изделий.
Бизнес без проблем
b
Указом Президента Российской Федерации от
12.05.2009 №537 утверждена Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до
2020 г. [5]. В разделе «здравоохранение» данная
стратегия декларирует совершенствование стандартов медицинской помощи, а также контроля
качества, эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов.
Применение любых лекарственных препаратов
является событием, которое характеризуется не
только результатами целенаправленных воздействий, но и несет в себе определенный риск прогнозируемых или непрогнозируемых нежелательных
реакций (НР) (нежелательных эффектов). По данным разных авторов, от 3 до 6% всех госпитализаций являются следствием HP на лекарственные
препараты [8, 9].
Лекарственные осложнения стали не только
серьезной медицинской и социальной, но также и
большой экономической проблемой. Затраты, связанные с ними, в некоторых странах составляют
до 15-20% бюджета здравоохранения.
По этой причине назначение лекарств пациенту
всегда должно быть обоснованным, взвешенным
решением. С целью минимизации рисков НР на
лекарственные препараты клиническая практика
должна опираться на систему четких правил их
назначения и применения.
Оптимальным для современных условий решением проблемы лекарственной безопасности на
клиническом уровне является информационная
поддержка процедур принятия решений при назна-
лекарственные
осложнения
Октябрь 2013
7.5
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
чении лекарственных препаратов в сложных и
критических ситуациях с применением программных средств.
В связи с отсутствием в нашей стране таких возможностей для большинства практикующих врачей определенный уровень поддержки и снижение
рисков не оптимальных решений могут обеспечить
процедуры согласования этих решений на врачебной комиссии (ВК).
Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от
05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» в медицинской организации должна эффективно работать система врачебных комиссий (ВК) [10].
персонализированная
медицина
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
центральная ВК
Пути снижения рисков
медицинских воздействий
Только системный подход к деятельности медицинской организации может обеспечить условия
и непрерывное совершенствование качества клинической практики.
Основной координатор усилий по обеспечению
КМП – центральная ВК медицинской организации.
В рамках системы КМП – это управляющий субъект, обеспечивающий разработку, внедрение и
мониторинг КМП на всех этапах ее оказания. В
современных условиях ключом к снижению рисков
медицинских воздействий и повышению КМП
являются разработка и внедрение программных
продуктов поддержки принятия решений при выборе медицинских воздействий в каждой конкретной
ситуации. Так, разработка протокола поддержки
принятия решений при лечении поверхностных
гемангиом у новорожденных, комиссионное решение о выборе препарата для консервативного лечения гемангиом у новорожденных и регулярный
мониторинг клинических параметров пациентов
лечащим врачом (с использованием средств электронной связи) обеспечили снижение количества
нежелательных реакций с 3-4% до 0 [11].
Другим путем, направленным на минимизацию
нежелательных реакций на медицинские воздействия, является развитие персонализированной
медицины и создание системы управления рисками, в том числе при использовании лекарственных
препаратов.
Особенно актуальным является проведение фармакогенетических исследований при длительной
фармакотерапии (при сердечно-сосудистых заболеваниях, применении психотропных, гормональ-
Информационные
системы
8
Ñîäåðæàíèå
8.1. Информатизация в медицине
8.2. Приборно-компьютерные системы
8.3. Единая информационная система в здравоохранении
8.4. Первичная документация
8.5. Архитектура системы
8.6. Проектирование, разработка, внедрение ­
и использование МИС в ЛПУ
8.7. Стандартизация информационных технологий
и передачи медицинских данных
8.8. Запись в электронную историю болезни
8.9. Международные классификаторы
медицинской информации
8.10. Стандартизация информационных технологий
8.11. Использование МИС для анализа биомедицинских
и статистических данных
8.12. Интегрированные информационные системы
8.13. Системная организация информационного континуума ­
клинической практики для электронных баз данных
Бизнес без проблем
b
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
b
Бизнес без проблем
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
8.1
8.1. Информатизация ­
в медицине
Основной целью медицинской информатики
является оптимизация информационных процессов в медицине и здравоохранении за счет использования компьютерных технологий, обеспечивающая повышение качества охраны здоровья населения, а цели информатизации здравоохранения:
❍ обеспечить повышение качества и уровня жизни
населения за счет широкого использования
информационных ресурсов и технологий в здравоохранении;
❍ повышение обоснованности управленческих решений за счет создания интегрированной аналитической системы;
❍ повышение оперативности, полноты, достоверности и объективности учета расходования финансовых средств;
❍ установление принципиально новых возможностей интеграции разрозненных функциональных
систем на основе современных информационных
технологий, реализация централизованной политики управления, контроля и мониторинга процессов оказания медицинских услуг населению.
Бизнес без проблем
b
Вся структура отношений «врач–пациент»
может уместиться в довольно простую схему обмена информацией. Но вот обработать все эти потоки, индивидуализировать их и прогнозировать
дальнейшее развитие событий представляется
делом исключительно важным и архисложным.
Банк медицинской информации полностью индивидуализирует данные конкретного пациента,
выделяет патологические процессы и факторы,
провоцирующие их, специалисты наряду с этим
оценивают общее состояние организма на фоне
основной патологии, определяют возможную причину заболевания и составляют на основе адекватных анализов дальнейший прогноз.
Но самым главным достоинством Банка медицинской информации является возможность увидеть
тенденцию течения заболевания и обозначить адекватную схему диагностического исследования или
лечения. Речь идет не только об обмене данных
«врач–пациент», но и о полноценной и планомерной
обработке информации (результаты лабораторных
анализов, диагностических исследований, эпикризы), вплоть до рекомендаций пациенту: когда и к
какому специалисту нужно обратиться и чего ждать
цель медицинской
информатики
банк медицинской
информации
Октябрь 2013
8.1
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
от такой консультации. Такое единение человеческой и компьютерной мысли в полной мере оправдывает существование медицинской информатики.
К сожалению, информатизация медицины в
настоящее время имеет целый ряд проблем, требующих скорейшего решения. К ним относятся:
❍ низкая результативность и эффективность используемых и внедряемых систем;
❍ принципиальная невозможность реализации большинства актуальных задач на должном уровне;
❍ разобщенность в понимании целей, задач, методов и средств информатизации;
❍ отсутствие скоординированных действий, разобщенность работ по информатизации;
❍ отсутствие функциональных стандартов, стандартов обмена данными и единой системы классификации и кодирования;
❍ разнообразие и несовместимость информационных систем и баз данных;
❍ неэффективное использование государственных
финансовых средств.
экспертные
системы
Октябрь 2013
Экспертные системы – программы, обеспечивающие принятие решения на основе интерпретации
по особым алгоритмам знаний экспертов, хранящихся в базе знаний.
Деятельность врача постоянно связана с принятием важного решения, которое определяет успех
всей работы, – постановкой диагноза. Точность
диагностики зависит от квалификации специалиста (эксперта) – его умения правильно проанализировать имеющуюся информацию. Но бывают
ситуации, когда нет возможности привлечь высококвалифицированного специалиста по той или
иной специальности. Поэтому по мере развития
b
Бизнес без проблем
базы данных
Специализированные прикладные медицинские
программы можно разделить на три основных
типа: базы данных, экспертные системы и
информационно-справочные системы.
Базы данных служат для сбора, накопления, хранения и использования медицинской информации.
К ним можно отнести электронные медицинские
карты стационарных и амбулаторных больных,
архивы результатов различных исследований, электронные системы учета лекарственных препаратов
и т. д. Базы знаний чаще всего используются в контексте экспертных систем, где с их помощью представляются навыки и опыт экспертов, занятых
практической деятельностью в медицине.
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
8.13
8.13. Системная организация ­
информационного ­
континуума ­
клинической практики ­
для электронных ­
баз данных
Актуальным направлением совершенствования
качества клинической практики является развитие
программной поддержки принятия решений при
выборе врачом медицинских воздействий [1, 2].
Образцы качественной клинической практики,
особенно для принятия решений в критических и
сложных ситуациях, должны быть доступны для
пользователей-врачей в оперативном режиме.
Создание программных продуктов и разработка
электронных баз данных и баз знаний качественной клинической практики должны опираться на
методологию и принципы научно обоснованной
систематизации клинических событий [3-5].
В статье представлен материал, положенный в
основу методологии структурной организации и
систематизации клинической информации при
разработке программного продукта «ЭПОС» (электронная пациент-ориентированная система – далее
по тексту ПП) [3-8].
Бизнес без проблем
b
ПП проходит апробацию на базе научнопрактического центра «Бонум» (Екатеринбург) и
предназначен для целей мониторинга и непрерывного совершенствования качества клинической
практики. В структуру ПП вошли следующие
блоки:
❍б
лок «полезной информации» базы знаний для
идентификации клинических ситуаций, событий
на момент принятия решения при выборе адекватных медицинских воздействий – в формате
перечня сигналов (специфических характеристик клинических ситуаций/событий) с соответствующими кодами;
❍б
лок медицинских воздействий, которые признаны на данный момент развития медицинской
науки адекватными потребностям конкретных
клинических ситуаций, – в формате перечня и
правил их выбора с соответствующими кодами;
❍б
лок хранения, анализа информации о реальных
событиях и оценки результатов лечения (база
данных и программа обработки данных).
структура ПП
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
8.13
В иерархии электронных баз данных клинической практики НПЦ «Бонум» рассматриваемый
ПП относится к третьему уровню структурной
организации.
3 уровень.
База знаний
(модели КС,
коды). База
данных «ЭПОС»
2 уровень.
База данных – коллектор Электронных
историй болезни
1 уровень.
База данных по обращениям пациентов, полученным МУ
Электронная медицинская карта
Рис. 1. Структурная иерархия клинических баз данных в медицинской организации: КС – клинические ситуации;
МедВ – медицинские воздействия; МУ – медицинские услуги
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
В процессе работы над ПП был сформирован
понятийный аппарат, включающий следующие
понятия и термины:
❍к
линический случай,
❍к
линическое событие,
❍к
линическая ситуация,
❍и
нформационное пространство клинического
события,
❍и
нформационный континуум клинического
события,
❍к
ласс клинического события,
❍с
тадия, фаза, степень тяжести заболевания,
❍д
ополнительные факторы, влияющие на выбор
медицинских воздействий,
❍к
ласс клинической ситуации (класс клинического состояния пациента) в момент принятия решений о выборе медицинских воздействий с учетом
дополнительных факторов.
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
8.13
Структура формализованного описания клинических случаев, событий и ситуаций была построена на основе изоморфных кодов их информационных векторов, систематизированных на основе
принципов математической координации предметов и явлений.
Клинический случай (Clinical Case = CCase) –
информационная сущность клинической практики, отражающая факт оказания медицинской
помощи конкретному пациенту в определенный
момент времени.
клинический
случай
Информация о CCase в ПП имеет несколько
форм отражения:
❍«
свернутое» отражение CCase (в системе 3-мерных
координат);
❍у
точненное отражение (в системе 6-мерных координат);
❍л
инейный информационный континуум клинических событий (в системе 4-мерных координат);
❍р
азвернутый информационный континуум клинических событий/ситуаций (в системе 8-мерных
координат).
«Свернутое» отражение CCase представлено в
системе 3-мерных координат:
❍и
мя заболевания (код по международной классификации болезней – МКБ или номер клиникостатистической группы);
❍б
лок соответствующих заболеванию адекватных
медицинских воздействий (стандарт медицинской помощи);
❍п
рогнозируемый (в модели базы знаний) или фактический результат (в базе данных).
Уточненное (векторное) отражение CCase представлено в системе 6-мерных координат:
❍и
мя заболевания;
❍с
тадия заболевания;
❍ф
аза заболевания;
❍с
тепень тяжести заболевания;
❍б
лок адекватных стадии, фазе, степени тяжести
заболевания медицинских воздействий;
❍п
рогнозируемый или фактический результат.
Бизнес без проблем
b
Информационное пространство клинического
случая (клиническое информационное пространство) – виртуальная или реальная информацион-
Октябрь 2013
8.13
информационное
пространство
клинического
случая
информационный
континуум
клинического
случая
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
ная сущность клинической практики в фиксированный момент времени.
В процессе диагностики, лечения и течения заболевания клинические характеристики состояния
пациента и предпринимаемые медицинские воздействия претерпевают изменения. Такие изменения во
времени свидетельствуют о способности клинического информационного пространства к движению.
Основным источником энергии изменений (то
есть движения) служит время. При рассмотрении
клинического информационного пространства во
времени развертывается информационный континуум клинического случая (клинический информационный континуум).
Информационный континуум клинического
случая – информационная сущность изменений
клинических событий/клинических ситуаций во
времени.
Информационный континуум клинического
случая может быть представлен в линейном формате (линейный информационный континуум) и
развернутом варианте (развернутый информационный континуум).
клиническое
событие
Клиническое событие (Clinical Event = СЕ) –
информационная сущность изменений клинического состояния пациента.
Дифференциация клинических событий достигнута введением понятия «класс клинического
события».
Класс клинического события (Class of Clinical
Event = CCE) – определение CCE производится
автоматически в соответствии с алгоритмом, включенным в программу [7, 9].
Система координат СЕ в линейном информационном континууме клинического случая (CCase)
является 4-мерной и включает:
❍и
мя заболевания;
❍к
лассы клинических событий – ССЕ и, соответ1
ственно, – ССЕ2;
❍б
лок адекватных медицинских воздействий;
❍р
езультат.
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
линейный формат
Линейный формат
Линейный формат отражает клинические события – СЕ1 (событие на входе – при поступлении
пациента в МО) и СЕ2 (событие на выходе – по
окончании лечения).
Законодательные
основы
9
Ñîäåðæàíèå
9.1. Контроль и надзор
9.1.1. Административный регламент федеральной ­
службы по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития по исполнению
государственной функции по осуществлению
контроля за соблюдением стандартов качества
медицинской помощи
9.1.2. Порядок контроля качества медицинской помощи
9.1.3. Ведомственный контроль качества ­
и безопасности медицинской деятельности
9.2. Контроль со стороны ФОМС и страховых компаний
9.2.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
9.3. Судебная практика
9.3.1. Травмирование пациентов
Бизнес без проблем
b
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
b
Бизнес без проблем
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
9.1
9.1.3. Ведомственный контроль качества ­
и безопасности медицинской деятельности
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ
ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ­
И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Ведомственный контроль осуществляется федеральными органами исполнительной власти и
органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в подведомственных им:
❍о
рганах;
❍о
рганизациях, осуществляющих медицинскую и
фармацевтическую деятельность.
Задачи ведомственного контроля:
предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской
Федерации об охране здоровья граждан;
❍п
ринятие мер по пресечению и (или) устранению
последствий и причин нарушений, выявленных
в рамках государственного контроля качества и
безопасности медицинской деятельности;
❍о
беспечение качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти;
❍о
пределение показателей качества деятельности
подведомственных органов и организаций;
❍с
облюдение объемов, сроков и условий оказания
медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти;
❍с
оздание системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг.
❍
Бизнес без проблем
b
Ведомственный контроль включает проведение проверок соблюдения медицинскими организациями:
❍п
орядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
❍б
езопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
❍с
облюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями
аптечных организаций ограничений, применяемых
задачи
ведомственного
контроля
ведомственный
контроль включает
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
9.1
к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
виды и сроки
проверок
внеплановые
проверки
Виды и сроки проверок
Ведомственный контроль осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и
(или) выездных проверок.
Плановые проверки в отношении подведомственного органа или организации осуществляются не
чаще чем один раз в год.
Причины внеплановых проверок:
поступление в орган исполнительной власти обращений граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с жалобами на нарушения прав и законных интересов подведомственными органами и организациями;
❍к
онтроль исполнения ранее выданных поручений
либо предписаний;
❍п
роверка представленных подведомственными
органами и организациями статистической отчетности или данных мониторинга;
❍п
риказ руководителя органа исполнительной
власти, изданный в соответствии с поручениями
Президента Российской Федерации, Правитель­
ства Российской Федерации либо на основании
требования прокурора о проведении внеплановой
проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям;
❍н
есоответствие показателей деятельности подведомственного органа или организации установленным целевым показателям деятельности;
❍н
евыполнение подведомственным органом или организацией установленных объемов государственного задания по оказанию медицинской помощи.
❍
Документарные проверки проводятся путем анализа документов, представленных подведомственными органами и организациями, в том числе статистической отчетности и данных мониторинга.
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
целевые проверки
Проверки при осуществлении ведомственного
контроля по объему подразделяются на целевые и
комплексные.
Целевые проверки проводятся в рамках рассмотрения конкретного случая оказания (неоказания)
гражданину медицинской помощи, обращения,
жалобы, факта, отдельных показателей деятельности подведомственного органа или организации.
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
9.1
Комплексные проверки проводятся для исследования совокупности показателей, случаев, обращений, жалоб, фактов, обобщенных по однородному
признаку, а также деятельности подведомственного органа или организации в целом.
Срок каждого вида проверки не должен превышать 20 рабочих дней. В исключительных случаях, связанных с необходимостью проведения сложных и (или) длительных исследований, экспертиз,
анализов, оценок на основании мотивированных
предложений должностных лиц, проводящих проверку, срок проверки может быть продлен руководителем органа исполнительной власти или его
заместителем, но не более чем на 20 рабочих
дней.
Срок проведения каждой из проверок в отношении подведомственного органа или организации,
осуществляющего свою деятельность на территориях нескольких субъектов Российской Федерации,
устанавливается отдельно по каждому филиалу,
представительству, обособленному структурному
подразделению, при этом общий срок проведения
проверки не должен превышать 60 рабочих дней.
Объем проверок
При проверке соблюдения порядков оказания
медицинской помощи оцениваются:
❍с
облюдение выполнения этапов, условий и сроков оказания медицинской помощи по соответствующему виду, профилю заболеваний или
состояний;
❍с
оответствие организации деятельности медицинской организации, ее структурного подразделения, врача требованиям положений, регламентированных порядками оказания медицинской
помощи;
❍с
облюдение требований стандартов оснащения
медицинской организации, ее структурных подразделений;
❍с
оответствие штатного расписания рекомендуемым штатным нормативам;
❍с
оответствие деятельности организации иным
установленным положениям, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
Бизнес без проблем
b
При проверке соблюдения стандартов медицинской помощи оцениваются:
❍с
облюдение выполнения медицинских услуг в
зависимости от усредненных показателей частоты и кратности их применения, обоснованность
срок проверки
соблюдение
порядков
соблюдение
стандартов
Октябрь 2013
9.1
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту менее 1, полнота выполнения
услуг с усредненной частотой 1;
❍о
боснованность и полнота назначения лекарственных препаратов, компонентов крови;
❍о
боснованность и полнота назначения имплантируемых в организм человека медицинских изделий;
❍о
боснованность и полнота назначения видов
лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
❍и
ные положения, исходя из особенностей заболевания (состояния).
При проверке соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений,
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
соблюдение
безопасных условий
труда
При проверке соблюдения безопасных условий
труда, требований по безопасному применению и
эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожения) оцениваются:
❍с
оответствие норматива численности службы
охраны труда требованиям трудового законодательства Российской Федерации;
❍у
ровень подготовки специалистов по охране
труда и повышение их квалификации;
❍о
рганизация обучения работников безопасным
методам и приемам труда;
❍п
редоставление работникам, занятым на работах
с вредными и (или) опасными условиями труда,
компенсаций, установленных по результатам
аттестации рабочих мест по условиям труда;
❍о
беспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его
заменяющими, лечебно-профилактическим
питанием;
❍с
облюдение требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных нормативной
документацией производителя;
❍с
облюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
❍с
облюдение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий;
❍в
ыполнение обязанностей по сообщению сведений, указанных в ч. 3 ст. 96 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации».
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
9.2
Приложение 1
Акт* медико-экономического контроля
Заголовочная часть
Номер акта, дата его составления.
Наименование страховой медицинской организации. Наименование
медицинской
организации.
Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.
Содержательная часть
Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг,
предоставленных к оплате.
Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры
реестру оказанной медицинской помощи.
Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в
реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.
Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.
Результаты автоматизированного медико-экономического контроля:
число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи (нарушениях) при оказании медицинской помощи и
их стоимость.
Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи (нарушений) при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем
оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для
оплаты (может представляться в табличном виде).
Сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведенного медикоэкономического контроля.
Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи (нарушения) при оказании медицинской помощи в случае заполнения по
данной форме акта по результатам повторного медико-экономического
контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Итоговая сумма, принятая к оплате.
Заверительная часть
Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический
контроль.
Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской
организации (территориального фонда обязательного медицинского
страхования), утверждающего акт.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с актом.
Бизнес без проблем
b
Примечание: * По данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля.
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
9.2
Табличная форма акта №_____ от ________ (дата)
медико-экономического контроля счета №______ от _________
за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации: _______________________________
(наименование)
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
– коду специалиста медицинской организации;
– коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, – койки).
№
в
реестре
№ полиса
обязательного
медицинского
страхования
Код
по
МКБ10
Дата
начала
лечения
Дата
окончания
лечения
Код
дефекта
(нарушения)
Расшифровка
кода дефекта
(нарушения)
Сумма
неоплаты
(руб.)
Итого по акту на сумму
в т. ч. по коду:
Профиль отделения
(койки) или
специалиста
Предоставлено
к оплате
кол-во
сумма
Отказано в оплате
кол-во
сумма
Оплатить
кол-во
сумма
Итого по счету: _________________________________
Исполнитель _________ подпись ____________ расшифровка подписи
Руководитель страховой медицинской организации/
директор территориального фонда обязательного
медицинского страхования
____________ подпись ___________________ расшифровка подписи
М.П.
Должность, подпись руководителя
медицинской организации,
ознакомившегося
с актом ___________________________________________________
Дата _________________________
b
Бизнес без проблем
Октябрь 2013
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
9.2
Приложение 10
Акт медико-экономической экспертизы (сводный)
№______ от _________________ г.
Всего
4
5
Служебная
отметка
конец
Размер
взаиморасчета
3
начало
Код дефекта
медицинской
помощи /
нарушения
2
Даты обращения
Оплачено за
медицинские
услуги
1
№
полиса
ОМС
Код МКБ
№
Источник
информации
(номер
медицинской
карты амб./
стац. больного)
Наименование проверяющей организации _____________________
Наименование медицинской организации _____________________
Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________
Проверяемый период с «_» _______ 201_ г. по «_» ________ 201_ г.
Дата проведения экспертизы с «_» _____ 201_ г. по «_» ____ 201_ г.
Дата счета:
6
7
8
9
10
–
–
ИТОГО:
Всего проверено случаев ________.
Признаны содержащими дефекты/нарушения _____ случаев на
сумму _____ рублей.
Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _________.
Специалист-эксперт _______________________________________
(подпись, Ф.И.О., дата подписания)
Руководитель медицинской организации ______________________
(подпись, Ф.И.О., дата подписания)
Приложение 11
Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)
Бизнес без проблем
b
Наименование проверяющей организации _____________________
Медицинская карта (амбул./стац.) больного №___, лечащий врач
__________________________________________________________
№ полиса обязательного медицинского страхования _____________
Пол _________
Дата рождения _____________________
Адрес застрахованного лица ________________________________
Наименование медицинской организации _____________________
Счет №_______ от «__» _______________________ 201_ г.
Длительность лечения (к/дни) всего ________
Стоимость всего _______ руб.
отделение ________________________ с ____ по ____, к/д. ____.
Эксперт качества медицинской помощи _______________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:
«__» ______ 201_ г.
Октябрь 2013
9.2
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
________________________________________________________
Операция __________________, дата «__» ______________ 201_ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной ________________________________________________
осложнение ______________________________________________
сопутствующий __________________________________________
Диагноз патолого-анатомический:
основной ________________________________________________
осложнение ______________________________________________
сопутствующий __________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум) ___________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной ________________________________________________
осложнение ______________________________________________
сопутствующий __________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т. ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)
________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)
________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
________________________________________________________
Заключение эксперта качества медицинской помощи:
________________________________________________________
Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания:
________________________________________________________
Представитель медицинской организации:
________________________ ________________________________
(должность)
(подпись, Ф.И.О., дата подписания)
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________
(подпись, Ф.И.О., дата подписания)
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
М.П.
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
9.3
9.3. Судебная практика
9.3.1. Травмирование пациентов
ВЕРХОВНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 4 марта 2013 г. по делу №33-752/2013
Судья: Багаутдинова Г.Р.
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда Удмуртской
Республики в составе:
председательствующего судьи Мельниковой Г.Ю.,
судей: Петровой Л.С., Бурова А.И.,
с участием: прокурора Борзенковой Т.А.,
при секретаре З.Н.З.
Бизнес без проблем
b
рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Ижевске 4 марта 2013 г.
дело по апелляционным жалобам Л.М.Н. и бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский детский санаторий «Селычка» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
на решение Воткинского районного суда Удмуртской Республики от 11 декабря 2012 г., которым исковые требования Л.М.Н., действующей в собственных интересах и как законный представитель – в интересах несовершеннолетнего Л.Н.С. к бюджетному учреждению здравоохранения Удмуртской
Республики «Республиканский детский санаторий «Селычка» Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики» о взыскании в пользу несовершеннолетнего денежной компенсации морального вреда, взыскании в пользу истицы расходов на лечение удовлетворены частично.
Взыскана с бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской
Республики «Республиканский детский санаторий «Селычка»
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» в пользу несовершеннолетнего Л.Н.С. денежная компенсация морального вреда.
Взыскано с бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской
Республики «Республиканский детский санаторий «Селычка»
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» в пользу Л.М.Н.
расходы на лечение <...>, расходы по подготовке иска в <...>, расходы на
оплату услуг представителя <...>.
Взысканы с бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской
Республики «Республиканский детский санаторий «Селычка» Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики» в доход бюджета муниципального образования «Город Воткинск» государственная пошлина.
Заслушав доклад судьи Верховного суда Удмуртской Республики
Бурова А.И., выслушав объяснения Л.М.Н., поддержавшей доводы
своей жалобы и возражавшей против жалобы ответчика, представителя ответчика К., действующей по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ сроком
на один год, и представителя ответчика К., действующей по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ сроком на один год, поддержавших доводы жалобы ответчика и возражавших против жалобы истца, заключение прокурора, изучив материалы дела, Судебная коллегия
установила:
Октябрь 2013
9.3
Стандарты и качество оказания медицинской помощи детям
Л.М.Н. (далее по тексту – истец), действующая в собственных интересах и
как законный представитель – в интересах несовершеннолетнего Л.Н.С.,
обратилась в суд с иском бюджетному учреждению здравоохранения
Удмуртской Республики «Республиканский детский санаторий «Селычка»
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (далее по тексту
– БУЗ УР «РДС «Селычка», ответчик) о взыскании в пользу несовершеннолетнего ребенка денежной компенсации морального вреда, взыскании в
ее пользу расходов на лечение, мотивируя тем, что 31 января 2012 г. ее сын
Л.Н.С. был направлен в БУЗ УР «РДС «Селычка», где проходил оздоровительную реабилитацию, совмещенную с образовательными функциями.
4 февраля 2012 г. Л.Н.С., находясь на улице в указанном санатории, упал
с лестницы. В результате чего он получил телесные повреждения характера закрытой травмы брюшной полости в виде разрыва селезенки, печени,
большого сальника, осложнившихся внутренним кровотечением (гемоперитониум), закрытой черепно-мозговой травмы в виде сотрясения головного мозга и кровоподтека, которые согласно акту судебно-медицинского освидетельствования №1399 от 13 февраля 2012 г. причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. В этот же день ее сын был госпитализирован в БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница
Министерства здравоохранения УР», где ему была сделана операция, в
результате которой удалили селезенку, ушили разрывы печени и множественные разрывы сальника. Истица полагала, что причиной произошедшего явилось ненадлежащее исполнение воспитателем санатория должностных обязанностей по надзору за детьми. Кроме этого считала, что медицинские работники несвоевременно оказали необходимую медицинскую
помощь. На основании таких обстоятельств истец просила взыскать с ответчиков в пользу несовершеннолетнего Л.Н.С. денежную компенсацию
морального вреда <...>; взыскать с ответчика в ее пользу расходы на лечение <...>, расходы по подготовке иска в суд.
В ходе судебного заседания истец требования дополнила, просила
взыскать с ответчика расходы по оплате услуг представителя В.
В судебном заседании истец и ее представитель заявленные требования поддержали по указанным в исковом заявлении мотивам.
Прокурор с доводами истца согласился, размер взыскиваемой компенсации оставил на усмотрение суда.
Дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика, представителя
третьего лица Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.
Суд постановил вышеуказанное решение.
Октябрь 2013
b
Бизнес без проблем
В апелляционной жалобе истец просит решение суда в части взыскания компенсации морального вреда изменить, полагая, что взысканная сумма необоснованно занижена.
Не согласившись с решением суда, ответчик обратился в суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда отменить как незаконное
и необоснованное. В качестве оснований для удовлетворения жалобы, указано, что судом рассматривались ходатайства истца об истребовании документов, без выяснения мнения других участников процесса – в перерывах
между судебными заседаниями. Кроме того, суд по собственной инициативе истребовал ряд документов. Факт родственных отношений истца и пострадавшего ребенка установлен судом на основании недопустимых доказательств
– копий документов о родстве, подлинники которых в суд не представлены.