МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
«СОГЛАСОВАНО»
Директор Департамента
науки, человеческих ресурсов
МЗ РК
«УТВЕРЖДАЮ»
Ректор Алматинского
государственного института
усовершенствования врачей
__________________________
Сыздыкова А.А.
«____»_____________2014 г.
_________________________
Тогизбаев Г.А.
«____»_____________2014 г.
Стр. 1 из 44
Стр. 2 из 44
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.
ПМСП- первичная медико-санитарная помощь
МКБ – международная классификация болезней
СРС- самостоятельная работа слушателя
ОНМК- острые нарушения мозгового кровообращения
ОКС- острый коронарный синдром
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ХБП -хронической болезни почек
ХОБЛ -хроническая обструктивная болезнь легких
ТИА- транзиторная ишемическая атака
НПНКМ – начальные проявления недостаточности кровообращения мозга
ДПК- двенадцати-перстная кишка
СД- сахарный диабет
УЗИ-ультра-звуковое исследование
ОКТ- оптическая когерентная томография
КТ – компьютерная томография
МРТ- магнитно-резонансная томография
GINA - рабочая группы международной программы – «Глобальная стратегия лечения и
профилактики бронхиальной астмы»
APASL-Asian Pacific Association for the Study of the Liver – Азиатско-Тихоокеанская ассоциация
по исследованию печени
EASL- European Association for the Study of the Liver –Европейская Ассоциация по
исследованию печени
Стр. 3 из 44
2. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Актуальность
В современном мире развитие амбулаторной помощи является первоочередной задачей
здравоохранения. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи в значительной степени
зависит эффективность системы здравоохранения в целом, сохранение трудового потенциала
страны, решение медико - социальных проблем.
Для проведения эффективных мер по профилактике и укреплению здоровья населения,
необходимо повысить требования к качеству первичной медико-санитарной службы и
усилению ее роли. Это повлечет за собой увеличение объема амбулаторной помощи,
сокращение числа посещений узких специалистов и повысит требования к подготовке
персонала участковой службы, так как при дефиците отдельных узких специалистов,
участковым врачам необходимо приобретать новые знания и навыки.
В связи с этим сегодня здравоохранению в мире уделяется большое внимание, растет
заинтересованность в совместных действиях, спрос на всестороннюю и комплексную
медицинскую помощь, развитие межсекторального взаимодействия с целью охраны здоровья
населения, развитие междисциплинарных связей. Все более актуальными становятся
интегрированные образовательные программы, разработанные для врачей общей практики и
участковых терапевтов.
В рабочей учебной программе раскрыты вопросы раннего выявления, профилактики,
диагностики и лечения наиболее часто встречающихся заболеваний на уровне ПМСП
республики Казахстан по следующим направлениям: эндокринология (сахарный диабет,
патологии щитовидной железы), кардиология (ишемическая болезнь сердца, артериальная
гипертензия, глаукома), неврология (Острые нарушения мозгового кровообращения.
Остеохондроз позвоночника), нефрология (пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит),
гастроэнтерология (гастриты, гепатиты, язвенная болезнь), пульмонология (пневмония,
хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), ревматология (артриты,
артрозы), аллергология (отек Квинке, анафилактический шок).
Цель: повышение уровня знаний специалистов первичной медико-санитарной помощи в
области профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения наиболее часто
встречающихся заболеваний.
Задачи:
- обучить врачей ПМСП ранним признакам диагностики наиболее часто встречающихся
заболеваний в повседневной практике, проведению базисной терапии заболеваний на
амбулаторно-поликлиническом этапе;
- научить алгоритму оказания медицинской помощи при часто встречающихся заболеваниях на
уровне ПМСП, проведению диспансеризации, мерам
профилактики, реабилитации на
догоспитальном уровне.
Конечные результаты
По окончании обучения слушатели должны знать и уметь выделять основные
клинические синдромы, характерные для перечисленных выше заболеваний, знать клиниколабораторные критерии их диагностики, уметь определить тактику, алгоритм ведения и лечения
конкретного пациента.
Знать:

признаки ранней диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний на
уровне ПМСП;

алгоритм оказания медицинской помощи при данных заболеваниях;
Стр. 4 из 44

меры профилактики, реабилитации.
Уметь:

диагностировать на ранних стадиях часто встречающиеся на уровне ПМСП заболевания,
проводить дифференциальную диагностику, а также проводить базисную терапию заболеваний
на амбулаторно-поликлиническом этапе;

проводить диспансеризацию.
Стр. 5 из 44
3. Учебно-тематический план по циклу повышения квалификации
№
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
2
2.1
2.2
Темы занятий
Эндокринология
Типы диабета (какие типы диабета известны)
Группы риска по сахарному диабету (у кого можно
заподозрить наличие сахарного диабета 2 типа)
Методы
диагностики
сахарного
диабета
(клинические и лабораторные)
Формулировка диагноза (с учетом давности
диагностики, типа, уровня компенсации, тяжести
диабета, наличия осложнений)
Выбор лечения с учетом типа диабета (питание,
физические
нагрузки,
показания
к
инсулинотерапии,
выбор
таблетированных
препаратов с учетом казахстанского алгоритма
лечения больных диабетом 2 типа). Контроль и
самоконтроль
Классификация заболеваний щитовидной железы.
Методы их диагностики
Диффузный токсический зоб (ранняя диагностика,
принципы лечения, показания к радикальным
методам лечения)
Эндемический
зоб (определение,
критерии
диагностики, лечение с учетом функционального
состояния
щитовидной
железы,
методы
профилактики)
Гипотиреоз (понятия явного и субклинического
гипотиреоза, методы диагностики, принципы
лечения)
Аутоиммунный тиреоидит (критерии диагностики,
особенности течения, терапия, прогноз)
Кардиология, офтальмология
Количество учебных часов
Лекции Семинар- СРС
Всего
ские
часов
занятия
12
6
18
1ч
1
-
1ч
1
-
1ч
1
-
1ч
1
-
2ч
2
-
1ч
1
-
1,5
1,5
-
1
1
-
1,5
1,5
-
1
1
11
6
18
6
3
9
3
2
5
Артериальная гипертензия. Скрининг на раннее выявление АГ. Мероприятия по первичной
профилактике АГ. Диагностика АГ на уровне
ПМСП. Алгоритмы ведения пациентов с АГ на
уровне ПМСП. Оптимизация лечения АГ на уровне
ПМСП. Понятие гипертонический криз (ГК)
(осложненный/неосложненный).
Алгоритмы
ведения пациентов и неотложная помощь при ГК
на уровне ПМСП
ИБС. Скрининг на раннее выявление ИБС (опросник Роуза, оценка риска SCORE). Факторы
риска ИБС. Диагностика ИБС на уровне ПМСП.
Выявление групп риска ОКС на уровне ПМСП.
Алгоритмы ведения пациентов с ОКС (с подъемом
Стр. 6 из 44
2.3
ST/ без подъема ST) на уровне ПМСП. Роль
временных показателей при определении тактики
ведения пациентов с ОКС. Неотложная помощь
при ОКС. Маршрут движения пациента с ОКС
Глаукома
1
2
1
4
3
Неврология
10
6
18
Острые нарушения мозгового кровообращения 1
(ОНМК). Диагностика, тактика и алгоритмы
ведения пациентов с ОНМК. Протоколы
диагностики и лечения пациентов с ОНМК на
догоспитальном этапе. Последствия ОНМК.
Диспансеризация. Реабилитационные мероприятия
в зависимости от реабилитационного потенциала,
диагноза и периода. Хроническая ишемия мозга.
Церебральные
васкулиты.
Энцефалопатия.
Диагностика, тактика и алгоритмы ведения
пациентов с энцефалопатией. Диспансеризация.
Реабилитация
Остеохондроз позвоночника. Нейропатическая 1
боль. Нарушения спинального и периферического
кровообращения при остеохондрозе. Грыжи
межпозвонковых дисков. Дискозы. Радикулиты.
Клинические проявления. Методы диагностики и
лечения на уровне ПМСП. Показания к
хирургическому
лечению
вертеброгенных
поражений
нервной
системы.
Монои
полинейропатии. Алгоритмы диагностики и
лечения
пациентов
с
поражениями
периферической нервной системы
Нефрология
4
5
3
9
5
3
9
5
5
14
Гломерулонефриты
(первичные,
вторичные);
Острый
гломерулонефрит.
Эпидемиология.
Этиология, патогенез. Классификация. Клиника,
диагностика, лечение
Хронический гломерулонефрит. Классификация.
Эпидемиология. Этиология, патогенез. Клиника,
диагностика, лечение
Пиелонефрит. Эпидемиология. Классификация.
Лабораторно-инструментальная
диагностика.
Острый пиелонефрит. Хронический пиелонефрит.
Схемы лечения
Современные критерии ХБП (хронической болезни
почек). Формулировка клинического диагноза
ХБП. Основы нефропротективной терапии
Диспансеризация и оценка трудоспособности
больных гломерулонефритом и пиелонефритом
Современная оценка функции почек. Расчетные
формулы. Контроль и самоконтроль
Цистит. Классификация заболеваний мочевого
пузыря.
Методы
диагностики.
Цисталгия.
Нейрогенный мочевой пузырь. Менопаузальный
1
-
1
1
-
1
1
-
1
-
1
1
-
1
1
-
1
1
1
-
1
3.1
3.2
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
2
Стр. 7 из 44
цистит. Особенности лечения цистита у женщин.
4.8
Разбор больных с циститом
-
2
5
Гастроэнтерология и гепатология
2
4
5.1
Хронический гастрит
1
2
5.2
Язвенная болезнь желудка и 12-п.к.
5.3
Хронический гепатит
1
2
6
Пульмонология
-
9
6.1
Внебольничные пневмонии
-
3
Острый бронхит
-
3
-
3
6.2
3
9
4
13
3
9
6.3
ХОБЛ (Хроническая
легких)
Бронхиальная астма
7
Ревматология
-
6
7.1
Остеоартроз
-
2
2
7.2
Ревматоидный артрит
-
2
2
7.3
Болезнь Бехтерева
-
2
2
8
Аллергология
2
4
3
9
Квинке. 2
4
3
6
62
36
108
8.1
обструктивная
2
Острая
крапивница,
Анафилактический шок
Тестирование
Итого
отек
болезнь
10
4. Тематический план лекций
№
п/п
2
2.3
3
3.1
3.2
Наименование тем лекции
Краткое содержание
Кардиология, офтальмология
Глаукома
Глаукома - это синдромное заболевание,
различают
открытоугольный
и
закрытоугольный виды. Для диагностики
глаукомы важны следующие исследования:
тонометрия,
гониоскопия,
периметрия,
офтальмоскопия, УЗИ, ОКТ. Офтальмоскопия
позволяет выявить ряд характерных для начала
этого заболевания изменений. ОКТ дает
возможность получать послойное изображение
структур ДЗН в виде «среза» с недоступным
ранее высоким разрешением
Неврология
Острые нарушения мозгового Острые нарушения мозгового кровообращения
кровообращения
(ОНМК). (ОНМК, ТИА, гипертонические церебральные
Хроническая ишемия мозга. кризы, острая гипертоническая энцефалопатия,
Церебральные
васкулиты. инсульты). Хронические формы сосудистой
Энцефалопатия.
патологии головного мозга (НПНКМ, ДЭ,
сосудистая деменция)
Неврологические проявления Рефлекторные,
нейродистрофические
и
Объем
часов
1
2
1
1
Стр. 8 из 44
4
4.1
4.2
4.3
4.7
5
5.1
5.2
5.3
8
остеохондроза позвоночника. нейромышечные
синдромы
шейного
и
Моно-и полинейропатии.
поясничного
остеохондроза:
этиология,
патогенез, клиника, диагностика, лечение,
профилактика.
Компрессионно-ишемические
синдромы
поясничного
остеохондроза:
этиология, патогенез, клиника, диагностика,
лечение,
профилактика.
Монои
полинейропатии. Методы нейровизуализации
(КТ и МРТ), ЭНМГ в диагностике и
мониторинге
терапии
вертеброгенных
поражений периферической нервной системы,
моно- и полинейропатий
Нефрология
Гломерулонефриты
Острый гломерулонефрит. Эпидемиология.
(первичные, вторичные)
Этиология, патогенез, Классификация. Клиника,
диагностика, лечение
Хронический
Классификация. Эпидемиология. Этиология,
гломерулонефрит
патогенез. Клиника, диагностика, лечение
Пиелонефрит
Эпидемиология. Классификация. Лабораторноинструментальная
диагностика.
Острый
пиелонефрит.
Хронический
пиелонефрит.
Схемы лечения
Цистит
Классификация заболеваний мочевого пузыря.
Методы диагностики. Цисталгия. Нейрогенный
мочевой пузырь. Менопаузальный цистит.
Особенности лечения цистита у женщин
Гастроэнтерология и гепатология
Хронический гастрит
Классификация.
Клиника
хронического
аутоиммунного
и
антрального
гастрита,
ассоциированного с Нр, рефлюкс-гастрита.
Диагностика и лечение хронических гастритов
на уровне ПМСП. Маастрихтский консенсус -1,
2,
3,4
по
эрадикационной
терапии.
Диспансеризация. Профилактика
Язвенная болезнь желудка Клиника, особенности клинического течения
и12-п.к.
при различных локализациях. Осложнения.
Диагностика на уровне ПМСП. Лечение
язвенной
болезни
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки.
Схемы
эрадикационной терапии. Показания для
хирургического лечения. Диспансеризация и
профилактика
Хронический гепатит
Классификация
хронических
гепатитов.
Клиника, особенности клинического течения
при различных формах хронических гепатитов.
Современные методы диагностики хронических
гепатитов на уровне ПМСП.
Лечение
хронических гепатитов: базисная терапия,
этиотропная терапия хронических гепатитов
(EASL,
APASL).
Диспансеризация.
Профилактика
Аллергология
4
1
1
1
1
2
1
1
2
Стр. 9 из 44
8.1
Острая
Квинке
шок
Итого
крапивница, Отек Этиология аллергических реакций. Механизмы 2
Анафилактический аллергологического воспаления.
Патогенез
аллергических
реакций
Диагностика.
Клинические
проявления.
Варианты
анафилактического шока. Алгоритм действий
при острых аллергических состояниях
10
5. Тематический план семинаров
№
п/п
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
Наименование
тем Краткое содержание
семинарских занятий
Эндокринология
Типы диабета (какие типы Обсуждается классификация ВОЗ, 1999,
диабета известны)
выделяющая 4 варианта СД. Особенности
каждого варианта
Группы риска по сахарному Называются
группы
риска
согласно
диабету (у кого можно казахстанского Консенсуса по сахарному
заподозрить
наличие диабету, 2011. Обсуждаются мероприятия по
сахарного диабета 2 типа)
профилактике СД2.
Методы
диагностики Обсуждается клинический синдром дефицита
сахарного
диабета инсулина. Называются критерии диагностики
(клинические
и СД по уровню гликемии и гликированному
лабораторные)
гемоглобину
Формулировка диагноза (с На примере конкретных больных разбираются
учетом
давности различные варианты формулировки диагноза
диагностики, типа, уровня СД в зависимости от типа, времени выявления,
компенсации,
тяжести уровня компенсации, наличия осложнений и
диабета,
наличия сопутствующих заболеваний
осложнений)
Выбор лечения с учетом типа На примере представленных курсантами
диабета
(питание, пациентов обсуждаются цели лечения при 1 и 2
физические
нагрузки, типе диабета, а также пути их достижения:
показания
к планирование питания, физические нагрузки,
инсулинотерапии,
выбор инсулинотерапия,
пероральные
таблетированных препаратов сахароснижающие препараты, методы контроля
с учетом казахстанского адекватности проводимой терапии.
алгоритма лечения больных
диабетом 2 типа). Контроль и
самоконтроль
Классификация заболеваний Называются заболевания щитовидной железы
щитовидной железы. Методы соответственно МКБ Х. Дается информация о
их диагностики
современных методах (визуализирующих и
лабораторных)
диагностики
патологии
щитовидной железы
Диффузный токсический зоб Обсуждаются причины развития ДТЗ, клинико(ранняя
диагностика, лабораторные
критерии
диагностики,
принципы
лечения, современные подходы к лечению (схема
показания к радикальным «блокируй» и «замещай»)
методам лечения)
Эндемический
зоб Подчеркивается роль йодного дефицита в
(определение,
критерии формировании ЭЗ. Обсуждаются методы
Объем
часов
12
1ч
1ч
1ч
1ч
2ч
1ч
1,5 ч
1ч
Стр. 10 из 44
1.9
диагностики,
лечение
с
учетом
функционального
состояния
щитовидной
железы,
методы
профилактики)
Гипотиреоз (понятия явного
и
субклинического
гипотиреоза,
методы
диагностики,
принципы
лечения)
профилактики и лечения
В процессе разбора больных выявляются
симптомы, позволяющие заподозрить наличие
гипотиреоза.
Обсуждаются
клиниколабораторные
методы
диагностики.
Подчеркивается
пожизненный
характер
заместительной гормональной терапии
1.10 Аутоиммунный
тиреоидит Основной акцент делается на диагностику и
(критерии
диагностики, лечение
аутоиммунного
тиреоидита.
особенности
течения, Подчеркивается роль тиреоидных препаратов в
терапия, прогноз)
его лечении
2
Кардиология
2.1 Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия. Скрининг на раннее
выявление АГ. Мероприятия по первичной
профилактике АГ. Диагностика АГ на уровне
ПМСП. Алгоритмы ведения пациентов с АГ на
уровне ПМСП. Оптимизация лечения АГ на
уровне ПМСП. Понятие гипертонический криз
(ГК)
(осложненный/неосложненный).
Алгоритмы ведения пациентов и неотложная
помощь при ГК на уровне ПМСП
2.2 ИБС. Острый коронарный ИБС. Скрининг на раннее выявление ИБС
синдром.
(опросник Роуза, оценка риска SCORE).
Факторы риска ИБС. Диагностика ИБС на
уровне ПМСП. Выявление групп риска ОКС на
уровне ПМСП. Алгоритмы ведения пациентов с
ОКС (с подъемом ST/ без подъема ST) на уровне
ПМСП. Роль временных показателей при
определении тактики ведения пациентов с ОКС.
Неотложная помощь при ОКС. Маршрут
движения пациента с ОКС
2.3 Глаукома
Диагностика глаукомы на уровне ПМСП.
Понятие
глаукомы
и
симптоматической
офтальмогипертензии.
Медикаментозное и
нейропротекторное
лечение
глаукомы.
Препараты первого выбора. Хирургическое и
лазерное
лечение
первичной
глаукомы,
показания. Диспансеризация и мониторинг
динамики глаукомного процесса на фоне
лечения
3
Неврология
3.1 Острые нарушения мозгового Острые нарушения мозгового кровообращения
кровообращения
(ОНМК). (ПНМК, ТИА, гипертонические церебральные
Диагностика,
тактика
и кризы, острая гипертоническая энцефалопатия,
алгоритмы
ведения инсульты). Организация и преемственность
пациентов
с
ОНМК. ведения больных с ОНМК на разных этапах
Протоколы диагностики и медицинской помощи. Алгоритмы диагностики
лечения пациентов с ОНМК и лечения
1,5 ч
1ч
12
6
6
2
12
2
Стр. 11 из 44
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4
4.4
4.5
4.6
5
5.1
на догоспитальном этапе
Последствия
ОНМК.
Диспансеризация.
Реабилитационные
мероприятия в зависимости
от
реабилитационного
потенциала,
диагноза
и
периода
Хроническая ишемия мозга.
Церебральные
васкулиты.
Энцефалопатия.
Диагностика,
тактика
и
алгоритмы
ведения
пациентов с энцефалопатией.
Диспансеризация.
Реабилитация
Остеохондроз позвоночника.
Нейропатическая
боль.
Нарушения спинального и
периферического
кровообращения
при
остеохондрозе
Грыжи
межпозвонковых
дисков.
Дискозы.
Радикулиты.
Клинические
проявления.
Методы
диагностики и лечения на
уровне ПМСП. Показания к
хирургическому
лечению
вертеброгенных поражений
нервной системы
Моно- и полинейропатии.
Алгоритмы диагностики и
лечения
пациентов
с
поражениями
периферической
нервной
системы
Нефрология
Современные критерии ХБП
(хронической болезни почек)
Диспансеризация и оценка
трудоспособности больных
гломерулонефритом
и
пиелонефритом
Последствия инсульта и методы реабилитации.
Диспансеризация больных с последствиями
инсультов.
Длительность,
этапность,
комплексность реабилитации. Работа с семьей и
родственниками. Концепция факторов риска
нарушений
церебрального
кровотока.
Некоррегируемые факторы риска. Предикаторы
как основа для выявления лиц, которым более
всего угрожает развитие инсульта
Хронические формы сосудистой патологии
головного мозга (НПНКМ, ДЭ, сосудистая
деменция). Реабилитация и диспансеризация
больных
с
хроническими
нарушениями
мозгового
кровотока
(ХНМК).
Организационные
аспекты
профилактики
цереброваскулярных заболеваний
2
Остеохондроз позвоночника. Вертеброгенные
поражения
нервной
системы.
Патофизиологические
механизмы
боли.
Понятие ноцицептивной и нейропатической
боли. Нарушения спинального кровообращения:
клиника, диагностика, лечение, реабилитация
Грыжи межпозвонковых дисков. Дискозы.
Рефлекторные,
нейродистрофические
и
нейромышечные
синдромы
шейного
и
поясничного остеохондроза. Компрессионноишемические
синдромы
поясничного
остеохондроза: этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение, профилактика. Показания
к хирургическому лечению вертеброгенных
поражений нервной системы
Монои
полинейропатии.
Методы
нейровизуализации (КТ и МРТ), ЭНМГ в
диагностике
и
мониторинге
терапии
вертеброгенных поражений периферической
нервной системы, моно- и полинейропатий
2
Формулировка клинического диагноза ХБП.
Основы нефропротективной терапии
Динамическое наблюдение нефрологических
больных в условиях ПМСП. Организация
реабилитации пациентов нефрологического
профиля в условиях ПМСП. Вопросы
временной и стойкой нетрудоспособности
оценка Расчетные формулы. Контроль и самоконтроль
Современная
функции почек
Гастроэнтерология и гепатология
Хронический гастрит
Опрос слушателей для оценки степени усвоения
лекционного материала Клинический разбор
1
2
1
9
1
1
1
6
1
Стр. 12 из 44
5.2
5.3
6
6.1
6.2
6.3
больного с хроническим гастритом. Каждый
слушатель имеет возможность принять участие
в процессах опроса, осмотра, постановки
диагноза, разработки планов обследования и
лечения
Язвенная болезнь желудка Опрос слушателей для оценки степени усвоения
и12-п.к.
лекционного материала. Клинический разбор
больного язвенной болезнью желудка или
двенадцатиперстной
кишки.
Каждому
слушателю
предоставляется
возможность
принять участие в процессах опроса, осмотра,
постановки диагноза, разработки планов
обследования
и
лечения,
разработках
рекомендаций для пациента
Хронический гепатит
Опрос слушателей для оценки степени усвоения
лекционного
материала.
Клинический разбор больного хроническим
гепатитом.
Каждому
слушателю
предоставляется возможность принять участие в
процессах
опроса,
осмотра,
постановки
диагноза, разработки планов обследования и
лечения рекомендаций для пациента
Пульмонология
Внебольничные пневмонии
Определение. Классификационные критерии.
Этиопатогенез. Факторы риска. Клиника.
Течение. Диагностический алгоритм при
подозрении на пневмонию в учреждениях
ПМСП. Клинико-рентгенологические критерии
установления
диагноза.
Эмпирическая
антибиотикотерапия. Организация лечения в
условиях медицинских учреждений первичного
звена.
Показания
к
госпитализации.
Диспансеризация. Профилактика. Особенности
течения, диагностики и лечения пневмоний у
беременных
Острый бронхит
Определение.
Этиология.
Эпидемиология.
Клиника. Критерии диагноза. Особенности
бронхитов,
вызванных
различными
возбудителями.
Дифференциальная
диагностика.
Лечение.
Показания
к
консультации специалиста. Диспансеризация.
Профилактика
ХОБЛ
(Хроническая ХОБЛ. Определение. Факторы риска. Клиника.
обструктивная
болезнь Критерии диагноза. Стратегия глобального
легких)
контроля ХОБЛ (GOLD). Интегральная оценка
ХОБЛ. Клиника обострений. Осложнения
ХОБЛ. Стратегия контроля ХОБЛ на уровне
учреждений первичного звена здравоохранения:
базисная терапия и лечение обострений.
Диспансеризация. Профилактика
Бронхиальная астма
Бронхиальная
астма.
Определение.
Классификация. Клиника. Диагностические
1
2
9
3
3
3
Стр. 13 из 44
критерии. Дифференциальная диагностика.
Понятие о контроле астмы. Критерии контроля с
позиций стратегии GINA. Ступенчатая терапия.
Диспансеризация. Профилактика. Особенности
контроля бронхиальной астмы у беременных
7
7.1
Ревматология
Остеоартроз
Ревматоидный артрит
7.2
Болезнь Бехтерева
7.3
8
8.1
Остеоартроз. Определение. Классификация.
Факторы риска. Показания к госпитализации в
стационар. Диагностические критерии ОА.
Жалобы и анамнез. Физикальное обследование.
Лабораторные
исследования.
Инструментальные исследования. Показания
для
консультации
специалистов.
Дифференциальный
диагноз.
Перечень
основных и дополнительных диагностических
мероприятий. Тактика лечения пациентов с
остеоартрозом
Ревматоидный
артрит.
Определение.
Классификация. Показания для госпитализации.
Диагностические критерии. Жалобы и анамнез.
Физикальное
обследование.
Лабораторные
исследования. Инструментальные исследования.
Показания для консультации специалистов.
Дифференциальный
диагноз.
Перечень
основных и дополнительных диагностических
мероприятий. Тактика лечения пациентов с
ревматоидным артритом
Болезнь
Бехтерева.
Определение.
Классификация. Показания к госпитализации.
Диагностические критерии. Жалобы и анамнез.
Физикальное
обследование.
Лабораторные
исследования. Инструментальные исследования.
Показания к консультации специалистов.
Дифференциальный
диагноз.
Перечень
основных
диагностических
мероприятий.
Тактика лечения
Аллергология
Острая крапивница, Отек Алгоритм действий оказания неотложной
Квинке. Анафилактический помощи при острых аллергических реакциях.
шок
Принципы обработки кожи и слизистых.
Заместительная терапия и симптоматическая
терапия
Итоговый контроль
Итого
6
2
2
2
4
4
62
6. Рекомендуемые темы СРС
№
1
1.1
1.2
1.3
Наименование тем СРС
Эндокринология
Современные подходы к диагностике сахарного диабета 2 типа
Характеристика основных сахароснижающих препаратов
Новое в лечении сахарного диабета 2 типа (инкритиномиметики и
Кол-во часов
6
Стр. 14 из 44
1.4
1.5
1.6
2
2.1
2.2
2.3
3
3.1
3.2
4
4.1
4.2
4.3
4.4
5
5.1
5.2
6
6.1
6.2
6.3
7
7.1
7.2
8
8.1
ингибиторы ДПП-4)
Особенности лечения гипотиреоза у больных с ИБС
Методы исследования при патологии щитовидной железы
Диагностика тиреоидитов
Кардиология, офтальмология
Понятие : Острый коронарный синдром. Классификация, клиника ОКС.
Алгоритм диагностики ОКС без и с подъемом сегмента ST
Профилактика, алгоритмы диагностики и лечения АГ и гипертонических
кризов
Врожденная глаукома. Вторичная глаукома. Классификация, диагностика,
лечение
Неврология
Пациент с субарахноидальным кровоизлиянием
Неврологические проявления системной красной волчанки
Нефрология
Особенности лечения циститов в менопаузе
Принципы антибактериальной терапии пиелонефритов беременных
Диетотерапия, как принцип нефропротекции
Стратегия антибактериальной терапии хр. пиелонефритов
Гастроэнтерология
Современные схемы лечения хронического панкреатита
Современные методы диагностики вирусных гепатитов
Пульмонология
ХОБЛ
Трахеиты. Острый и хронический бронхит
Особенности терапии пневмоний у беременных
Ревматология
Подагра
Реактивные артриты
Аллергология
Типы анафилактического шока
ИТОГО:
6
3
2
1
6
3
3
5
3
4
3
3
3
36 ч.
7. Методы обучения и преподавания:
• Рекомендуемая форма проведения лекций: проблемная лекция, лекция с заранее
запланированными ошибками, лекция-беседа, лекция-дискуссия, лекция с разбором
конкретных ситуаций.
• Рекомендуемая форма проведения семинаров: метод кейсов, технология развития
критического мышления (мозговой штурм), игровые технологии обучения (деловая игра,
ролевые игры и т.д.), методы клинического обучения (ведение учебной и настоящей
истории болезни, презентация пациента, обсуждение клинических случаев).
8. Методы оценки: тестирование
Критерии и оценки знаний тестирования
% правильного
ответа
Оценка
0-49%
50-74%
75-89%
90-100%
неудовлетворительно
удовлетворительное
хорошо
отлично
Стр. 15 из 44
9. Список основной и дополнительной литературы:
Основная:
1.
Астахов Ю.С., Даль Н.Ю. Гониоскопия.- М, 2009.
2.
Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения.-М, 2009.
3.
Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Досанова А.К., Консенсус по диагностике и
лечению сахарного диабета, Методические рекомендации. Алматы, 2011.
4.
Под ред. проф.В.В. Бадокина. Ревматология. Клинические лекции / - М.: Литтера, 2012.
5.
Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей.
МЕДпресс-информ, 2011. – 860 с.
6.
Д. Гарднер, Д. Шобек, Базисная и клиническая эндокринология. М, 2013.
7.
Государственная программа развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 20112015 гг.
8.
Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., М, 2013.Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным сахарным диабетом.
9.
Дж.Кэмм,Болезни сердца и сосудов. 2011 г.
10. Егоров Е.А. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей. - Москва,
2011.
11. Еричев В.П. Основные направления хирургического лечения глаукомы. – Глаукома.
Мат.конф.-2008.
12. Кайшибаев С.К. Неврология. В 2-х томах. - Алматы, 1999, 2003.
13. Клинические протоколы Республики Казахстан: «Острый бронхит». «Пневмония у
взрослых». «ХОБЛ». 2014 год.
14. Канатбаева А.Б., Наушабаева А.Е., Кабулбаев К.А. Методы исследования при заболеваниях
почек. Учебное пособие. Алматы. 2010г.
15. Мавродий В.М. Пульмонология: глобальный альянс. Донецк,2009-80с.
16. Мухин, Н. А. Медицина, основанная на доказательствах, в нефрологии. Терапевтический
архив. - 2010. - № 6. - С. 5-8.
17. Митковская О.А, Булегенова М.Г. – Аллергические нозологии. Диагностика и лечение.2011 год.
18. Нечаева Г. И., Лялюкова Е. А., Акимова М. А., Орлова Н. И. Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки на фоне дисплазии соединительной ткани: особенности течения
заболевания, терапевтическая тактика. Руководство для врачей. Медпрактика-М, 2012. – 100 с.
19. Под ред. Е.Л. Насонова. Ревматология: Клинические рекомендации / - М.: ГОЭТАР-Медиа,
2010.
20. Протокол по артериальной гипертонии, утвержденные протоколом Экспертной комиссии по
вопросам развития здравоохранения. 2013 г.
21. Протокол по ведению пациентов с инфарктом миокарда, ОКС, утвержденные протоколом
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения. 2013 г.
22. Под ред. Е. М. Шилова. /Нефрология / учеб. пособие / - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 696 с.
23.
Под ред. Н. А. Мухина, Л. В. Козловской, Е. М. Шилова . - М.Рациональная
фармакотерапия в нефрологии / : Литтерра, 2008. - 640 с.
24. Дж.Корн, К. Пойнтон. 100 рентгенограмм грудной клетки. М., 2010-206с.
25. М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, Е.А. Исламова, Е.Г.Зарубина.Пульмонология: Учебное пособие/
М.,2010-296с.
26. О`Каллагхан, К. А. Наглядная нефрология The Renal System at a Glance : учеб. пособие /
пер. с англ. под ред. Е. М. Шилова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 128 с.
27. Салханов Б.А. Клиникалық гастроэнтерология. Алматы, 2009.-513 б.
28. Под ред. А.Г.Чучалина. Пульмонология: Национальное руководство / М.,2009-960с.
29. Е.И. Чазов. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний., 2010 г.
30. Под ред.А.Г.Чучалина Пульмонология: Клинические рекомендации/.М.,2009-240с.
31. /Под ред.В.Т.Ивашкина. Т.Л.Лапиной /Гастроэнтерология. Национальное руководство:
краткое издание..- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. – 480 с.
Стр. 16 из 44
32. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition. Vol.1-2. McGraw Hill Medical, 20082754 p.
33. Фазылов В. Х., Созинов А. С. Хронические вирусные гепатиты B, C и D: руководство для
врачей. – МЕДпресс-информ, 2011 – 463 с.
34. Штульман Д.А. Нервные болезни. М.: Медицина, 2008.
35. Global strategy for Asthma Management & Prevention. Revised. WHO. 2013.
36. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Who,2013
Дополнительная:
1.
Дедова И.И. Эндокринология. Национальное руководство, под ред., 2008, 352 – 489.
2.
Джон Брильман, Скотт Коэн Неврология.. Москва, МЕДпресс. 2009.
3.
М. Камачо, Хассейн Гариб и др Доказательная эндокринология, руководство для врачей.
ГЭОТАР – Медиа, под ред., М., 2008, с. 377 – 525.
4.
Земченков А.и др. Темпы прогрессирования хронической болезни почек и своевременность
начала диализа ] // Врач. - 2011. - № 6. С. 17-22.
5.
Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, рекомендация МДФ, 2012г.
6.
Клинические потребности нефрологии в лабораторных исследованиях, Москва //
Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - № 10. - С. 12-14.
7.
Материалы Конгресса ADA. Мельбурн, 2013.
8.
Мазуров В.И., Петрова М.С., Беляева И.Б. Подагра. –СПб.: Феникс, 2009.
9.
Пайл К., Кеннеди Л. Диагностика и лечение в ревматологии. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011.
10. Под редакцией А.В. Смирнова /Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек:
Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению»; Изд. «Левша.
С-Петербург», 2012г.С.51.
11.
Пер. в анг. А.М. Андрусева, Е.В.Захаровой, А.Ю. Земченкова /Практические Клинические
рекомендации KDIGO 2012г;
12. И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, В. Глотов. Диагностика ревматических заболеваний.:
Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.
13. М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, Е.А. Исламова, Е.Г. Зарубина. Пульмонология: учебное пособие. /
М., 2010-296с.
14. Рябов С.И., Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н., Ситкин С.И. Заболевания печени и
желчевыводящих путей. Руководство для врачей. - Издательство: СпецЛит , 2011. – 560 с.
15. Сигидин Я.А.., Лукина Г. Биологическая терапия в ревматологии. -М.: Практическая
медицина, 2009.
16. Соколова М.Ю. Экстрагенитальная патология у беременных. М., 2010-200с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И. Е.. Рачина С.А. Внебольничная
пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике,
Москва, 2010 г.106 с.
18. 2. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, и соавт. Внебольничная
пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у
взрослых. М.: Атмосфера, 2006.
19. T.Утешев Д.Б.1T Ведение больных с острым бронхитом в амбулаторной практике. //Русский
медицинский журнал. – 2010; 18(2): 60–64.
20. Хаким А., Клуни Г., Хак И. Справочник по ревматологии.пер с англ. –М.: ГОЭТАР-Медиа,
2010.
21. Под ред. Хаитова P.M., M Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей,
Медицина, 2009г.
22. Цинзирлинг В.А., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы.
С.Петербург, 2011г.
23. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory
tract infections - Summary // Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24.
Стр. 17 из 44
24. Watkins R.R., Lemonovich T.L. Diagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia
in Adults // Am Fam Physician. 2011, 1;83(11):1299-1306.
25.
Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Nottingham
Antimicrobial Guidelines Committee Revised, May 2010 Review May 2012.
26. Ross А.H. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. //Am. Fam. Physician. - 2010; 82 (11):
1345-1350.
27. Clinical Microbiology and Infection. Guidelines for the management of adult lower respiratory
tract infections. ERS Task Force. // Infect.Dis. – 2011; 17 (6): 1-24, E1-E59.
28.
Agusti A, Calverley PM, Celli B, et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE
cohort. Respir Res 2010;11:122.
29. Lange P, Marott J, Dahl M, Ingebrigtsen TS, Vestbo J, Nordestgaard B. Predicting the natural
course of COPD using the old and the new GOLD classification.// Eur Respir J 2012 Suppl 56:278s.
30. Chen T. Glaucoma surgery.- Philadelphia.-2008
31. Ссылки:
http://www.mednovosti.by
http://medicalplanet.su/Patfiz/369.html
http://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/ostryie-otravleniya.html
http://www.bibliotekar.ru/420/50.htm
http://nodrink.me/glossary/otravlenie-alkogolem/
http://ilive.com.ua/health/diseases/travmy-i-otravleniya/17519-otravlenie-ugarnym-gazom-so-simptomydiagnostika-lechenie
http://www.spruce.ru/urgent/toxic/gases/carbon_monoxide_3.html
http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/349.html
http://medactiv.ru/yneuro/guide-0374.shtml
http://www.consilium-medicum.com/article/9991
http://www.med2000.ru/cito/nevro.htm
http://www.neurology.ru/professional/an_3_2006_08.pdf
http://lekmed.ru/info/diagnoz/golovnaya-bol-ostraya-2.html
http://medicalplanet.su/Patfiz/369.html
http://www.bibliotekar.ru/420/50.htm
http://www.glaucoma.ru
http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/349.html
http://www.glaucomanews.ru
http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=4696
www.belmapo.by/downloads/urology/kursi/nefrology/litera...
medpoisk.ru/catalog_view.php?rubric...
mif-ua.com/archive/article/30436
mbuks.ru/014316-Nefrologiya_SHilov_ allmedbook.ru/load/urologija/nefrol...
magazinov.net/nefrologiya_i_urologi... http://nephrodial.info/studying.html
www/nefrologia.ru nefro.ru|magazine| vsenauki.ru vrach.uz|nefro.html
Стр. 18 из 44
Тестовые задания для итогового контроля:
1.
Девушка 18 лет. Заболела остро: появились жажда, полиурия, похудела за 2 месяца на
15 кг. Выявлены высокий уровень глюкозы в крови – 25,0 ммоль/л, ацетон в моче.
НАИБОЛЕЕ вероятный ТИП диабета:
А) Стероидный
Б) Гестационный
В) Неуточненного генеза
Г) 1 тип, впервые выявленный +
Д) 2 тип, инсулинпотребная фаза
2.
Назовите контингент, подлежащий обязательному скринингу на сахарный диабет:
А) Все мужчины
Б) Все женщины
В) Все дети с ожирением
Г) Лица старше 45 лет +
Д) Лица, перенесшие инфаркт миокарда
3.
Первоначальный тест при скрининге на сахарный диабет:
А) Определения гликемии натощак +
Б) Определения АЛТ и АСТ в крови
В) Определения уровня холестерина в крови
Г) Проведения теста на толерантость к глюкозе
Д) Определения липопротеидов высокой плотности в крови
4.
Женщина 29 лет, жалуется на прибавку веса, запоры, слабость, сонливость, аменорею,
бесплодие. Кожа сухая, холодная. Сердечные тоны приглушены, пульс – 52 удара в мин.
Отеки на ногах. Уровень ТТГ – 29,4 МЕ/л, тироксина и трийодтиронина снижены.
НАИБОЛЕЕ вероятное заболевание у пациентки:
А) Первичный гипотиреоз +
Б) Венозная недостаточность
В) Железодефицитная анемия
Г) ИБС, сердечная недостаточность
Д) Гломерулонефрит. Нефротический синдром
5.
Мужчина 57 лет, страдает ожирением абдоминального типа 2 степени. АД 150/90 мм
рт ст. Гликемия натощак по плазме венозной крови 8,2 ммоль/л, повторно -8,7 ммоль/л,
НвА1с – 7,8%.
В каком стартовом лечении нуждается пациент?
А) Только диета
Б) Диета + манинил
В) Диета + метформин +
Г) Диета + инсулин короткого действия
Д) Диета + инсулин продленного действия
6.
Мужчина 58 лет. В течение последнего года похудел на 40 кг, появились дрожь в теле,
тремор рук, потливость, учащенное сердцебиение. При УЗИ выявлена гиперплазия
щитовидной железы. В гормональном профиле: снижение уровня ТТГ, повышение
содержания свободных Т3 и Т4 в крови.
НАИБОЛЕЕ вероятное заболевание имеет место у больного:
А) Гипотиреоз
Стр. 19 из 44
Б) Подострый тиреоидит
В) Диффузный токсический зоб +
Г) Аденома щитовидной железы
Д) Астено-невротический синдром
7.
Мужчина, 38 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на периодически
возникающие в течение последних 3 месяцев давящие боли за грудиной по ночам, которые
длятся 5-10 минут, проходят от приема нитроглицерина. Днем боли не беспокоят.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) ИБС. Спонтанная стенокардия+
Б) ИБС. Нестабильная стенокардия
В) ИБС. Прогрессирующая стенокардия
Г) ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК4.
Д) ИБС. Впервые возникшая стенокардия
8.
При остановке работы сердца проводимое ПЕРВООЧЕРЕДНОЕ реанимационное
мероприятие:
А) оксигенотерапия
Б) инфузия нитратов
В) инъекция аналгетиков
Г) инфузия вазопрессоров
Д) cердечно-легочная реанимация+
9. Мужчина, 56 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на загрудинные боли
и одышку при ходьбе до 50 м. Ухудшение самочувствия в течение 6 часов после сильного
стресса. Эффект от нитратов незначительный. На ЭКГ- синусовая тахикардия, чсс - 96 в
минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Депрессия сегмента ST и
отрицательный зубец Т в V1-V4.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) ИБС. Острый инфаркт миокарда.
Б) ИБС. Вазоспастическая стенокардия
В) ИБС. ОКС без подъема сегмента ST+
Г) ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК4.
Д) ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения
10. Отведения, при которых на ЭКГ появляются признаки инфаркта миокарда нижней
стенки левого желудочка:
А) II, III, aVF +
Б) I, aVL, V5-V6
В) I, aVL, V1-V4
Г) II, III, aVF, V4-V6
Д) II, III, aVF, V1-V3
11. Отведения, при которых на ЭКГ появляются признаки переднего распространенного
инфаркта миокарда:
А) II, III, aVF
Б) I, aVL, V4-V6
В) I, aVL, V1-V6+
Стр. 20 из 44
Г) II, III, aVF, V4-V6
Д) II, III, aVF, V1-V3
12. Вам предлагается лента ЭКГ. Сделайте ЭКГ-заключение:
А) Артефакт
Б) Фибрилляция желудочков
В) Синусовая тахикардия
Г) Желудочковая тахикардия+
Д) Фибрилляция предсердий
13.
Вам предлагается лента ЭКГ. Сделайте ЭКГ- заключение:
А) Рубцовые изменения на задней стенке левого желудочка
Б) Рубцовые изменения на боковой стенке, острый инфаркт на передней стенке
В) Рубцовые изменения на задней стенке, острый инфаркт миокарда в области верхушки
Г) Рубцовые изменения на задней стенке, острый инфаркт миокарда на передней стенке+
Д) Рубцовые изменения на передней стенке левого желудочка, острый инфаркт миокарда на
задней стенке
14.
Мужчина, 50 лет, обращается к участковому врачу, предъявляет жалобы на
дискомфорт и давящие боли за грудиной, которые носят волнообразный характер, длятся
около 4 часов. Эффект от нитроглицерина незначительный. Снято ЭКГ.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
Стр. 21 из 44
А) Стабильная стенокардия
Б) Нестабильная стенокардия
В) ОКС с подъемом сегмента ST+
Г) ОКС без подъема сегмента ST
Д) Инфаркт миокарда на нижней стенке
15. Женщина, 67 лет, в течение 3 лет состоит на диспансерном учете у участкового
терапевта по поводу артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа. Активно жалоб
не предъявляет, самочувствие хорошее. Не регулярно принимает нолипрел и пероральные
сахароснижающие препараты, т.к. чувствует себя хорошо. При осмотре отмечалось
повышение АД до 165/90 мм рт.ст., ЧСС – 60 в минуту. Уровень гликозилированного
гемоглобина, определенный месяц назад - 6,8 %.
НАИБОЛЕЕ приемлемая терапия:
А) Верапамил+ хартил+ тромбо-асс+ сахароснижающие препараты
Б) Эналаприл + амлодипин + статины + сахароснижающие препараты+
В) Бисопролол+ гидрохлортиазид +статины+ сахароснижающие препараты
Г) Моксонидин+ статины+ кардиомагнил+ сахароснижающие препараты
Д) Лозартан+ гидрохлортиазид+аспирин-кардио+ сахароснижающие препрараты
16. Мужчина, 65 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение АД до
210/110 мм рт.ст. Терапия бисопрололом 10мг, амлодипином 10мг - без эффекта. Врач
добавил к терапии эналаприл в дозе 40 мг/сутки. На третий день лечения у пациента
развилась выраженная олигурия. В анализе крови: креатинин – 180 ммоль/л, калий – 5,8
ммоль/л.
Какое осложнение развилось у больного:
А) Острый цистит
Б) Острый гломерулонефрит
В) Острый коронарный синдром
Г) Острая почечная недостаточность+
Д) Обострение хронического пиелонефрита
17. Мужчина, 65 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение АД до
210/110 мм рт.ст. Терапия бисопрололом 10мг, амлодипином 10мг - без эффекта. Врач
добавил к терапии эналаприл в дозе 40 мг/сутки. На третий день лечения у пациента
Стр. 22 из 44
развилась выраженная олигурия. В анализе крови: креатинин – 180 ммоль/л, калий – 5,8
ммоль/л.
Оптимальная тактика ведения этого пациента:
A) Срочное направление на гемодиализ
Б) Замена эналаприла на валсартан
В) Отмена эналаприла+
Г) Отмена бисопролола
Д) Отмена амлодипина
18. Мужчина, 78 лет, страдает артериальной гипертензией. Состоит на учете у уролога по
поводу аденомы предстательной железы. Какой лекарственный препарат целесообразно
назначить больному для снижения АД и уменьшения обструкции мочеиспускательного
канала?
А) Диуретик
Б) Ингибитор АПФ
В)  - адреноблокатор
Г) Антагонист кальция
Д) Альфа – адреноблокатор+
19. НАИБОЛЕЕ характерный признак для глаукомной оптической нейропатии (ГОН):
А) Изменение рефракции
Б) Конъюктивальная инъекция
В) Экскавация диска зрительного нерва+
Г) Концентрическое сужение поля зрения
Д) Повышение уровня внутриглазного давления
20. Гониоскопия - метод исследования, при котором можно видеть:
А) Радужку
Б) Хрусталик
В) Заднюю камеру глаза
Г) Иридокорнеальный угол+
Д) Плоскую часть цилиарного тела
21. НАИБОЛЕЕ характерные признаки для открытоугольной глаукомы:
А) Зрачок серого цвета, рефлекса с глазного дна нет, ВГД в норме
Б) Перикорнеальная инъекция, преципитаты на эндотелии, узкий зрачок, ВГД в норме
В) Глаз спокойный, зрачок черный, на глазном дне экскавация зрительного нерва, ВГД
повышено+
Г) Застойная инъекция глазного яблока, передняя камера мелкая, зрачок широкий, ВГД высокое;
Д) Передняя камера неравномерная, диффузные помутнения хрусталика, ВГД повышено
22. НАИБОЛЕЕ характерные жалобы при остром приступе глаукомы:
А) Чувство распирания в глазу, туман перед взором;
Б) Головная боль, снижение зрения, «вспышки» перед глазами.
В) Боли при движении глазного яблока, снижение остроты зрения;
Г) Слезотечение, ”слипание” век по утрам, легкая пелена перед взором;
Д) Боль в глазу, ”пелена” перед глазом; радужные круги при взгляде на источник света+;
23. Мужчина, 50 лет, жалуется на боли в левом глазу и левой половине головы,
затуманивание зрения, радужные круги, тошноту, рвоту. Боль отдает в эпигастральную
область.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
Стр. 23 из 44
А) Увеит
Б) Острый приступ глаукомы +
В) Гипертонический криз
Г) Острый иридоциклит
Д) Закрытоугольная глаукома
24.
Мужчина, 50 лет, жалуется на боли в левом глазу и левой половине головы,
затуманивание зрения, радужные круги, тошноту, рвоту. Боль отдает в эпигастральную
область.
Первоочередное действие врача общей практики в данном случае:
А) Системное гипотензивное лечение.
Б) Мидриатики, амбулаторное лечение.
В) Противовоспалительное лечение в стационаре.
Г) Миотики, отвлекающая терапия, доставить в спец.учреждение+
Д) Антибактериальное и противовоспалительное лечение в глазном отделении
25. НАИБОЛЕЕ характерный признак для проведения дифференциальной
первичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомы:
А) Состояние радужки
Б) Глубина передней камеры
В) Состояние стекловидного тела
Г) Состояние угла передней камеры +
Д) Состояние диска зрительного нерва
диагностики
26. НАИБОЛЕЕ характерный признак нестабилизации глаукоматозного процесса:
А) Сужение поля зрения; +
Б) Появление болей в глазу;
В) Снижение остроты зрения;
Г) Отсутствие нормализации внутриглазного давления.
Д) Расширение глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва
27. НАИБОЛЕЕ информативный метод ранней диагностики геморрагического инсульта:
А) Реоэнцефалография
Б) Эхоэнцефалография
В) Электроэнцефалография
Г) Компьютерная томография+
Д) Магнитно-резонансная томография
28. НАИБОЛЕЕ предпочтительный метод
нейровизуализации предпочтителен для
диагностики ОНМК по ишемическому типу в первые часы заболевания?
А) МР-ангиография
Б) Компьютерная томография в режиме Flair
В) Компьютерная томография в T1, T2 режимах
Г) Магнитно-резонансная томография в режиме DWI, PWI+
Д) Магнитно-резонансная томография с введением контрастного вещества
29. НАИБОЛЕЕ вероятная этиология первичной полирадикулонейропатии Гийена – Барре:
А) Атеросклероз
Б) Вирусная инфекция+
В) Заболевания сердца
Г) Заболевания крови
Д) Артериальная гипертензия
Стр. 24 из 44
30. НАИБОЛЕЕ приемлемая терапия
недостаточности кровоснабжения мозга:
А) Вазоактивными средствами+
Б) Дегидратирующими средствами
В) Антикоагулянтными средствами
Г) Фибринолитическими средствами
Д)Аантифибринолитическими средствами
больным
с
начальными
проявлениями
31. Условия, при которых проявляются начальные субъективные церебральные симптомы
недостаточности кровоснабжения мозга:
А) В утренние часы
Б) В вечерние часы
В) После физической нагрузки
Г) После эмоционального стресса
Д) При условиях, требующих усиления кровоснабжения мозга+
32. При вызове участкового врача на дом у больной А., 43 лет, и страдающей
гипертонической болезнью, постепенно развились слабость и онемение в левых
конечностях. Объективно: АД-180/100 мм. рт .ст. Сознание ясное, центральный парез
мимических мышц и языка слева, спастический гемипарез и гемигипестезия слева.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) Менингит
Б) Энцефалит
В) Менингоэнцефалит
Г) Ишемический инсульт+
Д) Геморрагический инсульт
33. Основной клинический признак нефротического синдрома:
А) Отеки +
Б) Дизурия
В) Сердцебиение
Г) Боль в пояснице
Д) Повышение АД
34. НАИБОЛЕЕ характерные признаки смешанной формы нефрита?
А) Мочевой синдром и гипертония
Б) Уремический синдром и гипертония
В) Нефротический синдром и гипертония +
Г) Почечная недостаточность и гипертония.
Д) Нефритический синдром и почечная недостаточность
35. НАИБОЛЕЕ характерный клинический признак для острого гломерулонефрита?
А) Дизурия.
Б) Макрогематурия +
В) Лихорадка с ознобами;
Г) Стойкие боли в пояснице
Д) Наличие лекарственной аллергии
36. У 35-летнего больного на следующий день после перенесенной ангины появились отеки,
макрогематурия, повысилось АД.
Стр. 25 из 44
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) ХГН, обострение +
Б) Острый пиелонефрит
В) Амилоидоз почек;
Г) Апостематозный нефрит
Д) Острый гломерулонефрит
37. НАИБОЛЕЕ применимый метод для постановки диагноза «Острый пиелонефрит» на
уровне ПМСП:
А) УЗИ почек +
Б) Ренография
В) Сцинтиграфия
Г) Цистоскопия
Д) Экскреторная урография
38. Сроки повреждения почек при ХБП (хронической болезни почек):
А) 1 месяц
Б) 2 месяца
В) Более 3 месяцев +
Г) Более 6 месяцев
Д) Более 12 месяцев
39. Фактор прогрессирования ХБП (хронической болезни почек):
А) Возраст
Б) Протеинурия
В) Гипергликемия
Г) Гиперкреатининемия +
Д) Гиперхолестеринемия
40. Универсальный механизм прогрессирования ХБП (хронической болезни почек):
А) Системная гипертензия
Б) Внутрипочечная инфекция
В) Резистентность ткани к инсулину
Г) Присоединение иммунного механизма
Д) Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация +
41. Адекватная доза преднизолона на 1 кг веса больного, назначаемая для лечения ХГН
нефротического типа:
А) 0,3 - 0,4 мг
Б) 0,5 - 0,6 мг
В) 0,7 - 0,8 мг
Г) 1,0 мг (+)
Д) 2,0 мг;
42. Мужчина 45 лет, обратился с АД 160/100, выявлена протеинурия 0,3 г/л, креатинин 97
мкмоль/л, раньше получал мочегонные препараты. НАИБОЛЕЕ приемлемый препарат
выбора данному больному:
А) Нифидипин
Б) Фозиноприл (+)
В) Амлодипин
Г) Атенолол
Д) Физиотенз
Стр. 26 из 44
43. Какие из перечисленных методов рекомендуется использовать Маастрихтским
соглашением-4 (2011) для диагностики НР-инфекции при НР-ассоциированном гастрите?
А) Гелик-тест
Б) Гистологический метод
В) Бактериологический метод
Г) Быстрый уреазный тест с биоптатом из желудка
Д) Уреазный дыхательный тест с меченым углеродом С14 или С13+
44. НАИБОЛЕЕ правильная комбинация при эрадикационной терапии хронического
неатрофического гастрита, ассоциированного с H.pylori:
А) Трихопол + эритромицин
Б) Витамины + заместительная терапия
В) Н2-блокаторы + антациды + ферменты;
Г) Ингибитор протонной помпы + прокинетик + витамины
Д) Ингибитор протонной помпы + 2 антибактериальных препарата+
45. Ранние (через 30-60 мин после приема пищи) боли в эпигастральной области и за
грудиной НАИБОЛЕЕ характерны для локализации язвенного дефекта:
А) в пилорическом канале;
Б) в луковице двенадцатиперстной кишки
В) в любом отделе гастродуоденальной зоны
Г) в кардиальном и субкардиальном отделе желудка+
Д) в забульбарном отделе двенадцатиперстной кишки
46. НАИБОЛЕЕ характерный биохимический показатель синдрома цитолиза?
А) Общий холестерол
Б) Повышение щелочной фосфатазы
В) Гипербилирубинемия за счет прямой фракции
Г) Повышение активности аланинаминотрансферазы +
Д) Повышение активности гаммаглутамилтранспептидазы
47. Какой из перечисленных серoлогических маркеров является показателем активной
репликации вируса В?
А) HвeAg+
Б) Анти-Hbe
В) Анти-HBs
Г) Анти-HBs
Д) Анти-HbcIgG
48. Мужчина, 32 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на голодные и ночные боли
в подложечной области, утихающие после приема пищи.
Для поражения какого отдела органов пищеварения характерны данные жалобы?
А) Верхнего отдела желудка
Б) Антродуоденальной зоны+
В) Верхнего отдела пищевода
Г) Кардиального отдела желудка
Д) Области нижнего пищеводного сфинктера
49. Мужчина, 40 лет, жалуется на слабость, головокружение, тошноту.1 раз был жидкий
черный стул. 20 лет назад беспокоили боли в эпигастрии тупого характера вне связи с
приемом пищи. Подобные жалобы возобновились неделю назад и самостоятельно
Стр. 27 из 44
прекратились. Аппетит сохранен. При осмотре: удовлетворительного питания. Кожные
покровы, видимые слизистые – бледной окраски.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) Рак желудка с распадом
Б) Синдром Меллори-Вейса
В) Геморроидальное кровотечение
Г) пищевод Баррета, осложненный кровотечением
Д) Эрозивно-язвенное поражение желудка, осложненное кровотечением+
50. Пациент с НР-ассоциированным язвенной болезнью жалуется на голодные ночные боли
в эпигастрии, утихающие после приема пищи. Из анамнеза известно, что плохо переносит
препараты висмута. Прибыл из региона Российской Федерации, где уровень резистентности
НР-инфекции к кларитромицину превышает 20%.
НАИБОЛЕЕ приемлемая схема лечения:
А) Схема квадротерапии с препаратом висмута;
Б) ИПП 2 р в день + амоксоциллин 1,0 г. 2 р. в день + метронидазол 0,5 г. 2р. в день- 7 дней;
В) ИПП+амоксоциллин 1,0 г. 2 р. в день+левофлоксоцин 0,25 г. 2 р. в день. – 10 дней +
Г) ИПП 2 р. в день+амоксоциллин 1,0 г. 2 р. в день+кларитромицин 0,5 г. 2 р. в день – 10 дней
Д) ИПП 2 р. в день+кларитромицин 0,5 г. 2р. в день+метронидазол 0,5г. 2 р. в. день - 10 дней.
51. У пациента с голодными ночными болями в подложечной области на ЭФГДС обнаружен
язвенный дефект в луковице 12-п.к.
НАИБОЛЕЕ эффективные препараты для купирования болевого синдрома?
А) Антациды;
Б) Репаранты;
В) Витамины;
Г) Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Д) Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов+
52. Мужчина 48 лет с метаболическим синдромом жалуется на тяжесть в правом
подреберье, вздутие живота. Был предположен жировой гепатоз (стеатоз). При осмотре
выявлено: повышенное питание (ИМТ=32), умеренная гепатомегалия.
Показатели
трансаминаз – в пределах нормы. Было назначено УЗИ.
НАИБОЛЕЕ характерный сонографический признак стеатоза печени?
А) Гепатомегалия;
Б) Спленомегалия
В) Усиление сосудистого рисунка;
Г) Увеличение диаметра воротной вены.
Д) Затухание эхосигналов к задним сегментам+
53. Тактика врача по назначению рентгенологического исследования органов грудной
клетки при подозрении на пневмонию у беременных:
А) Допустимо только после родов
Б) Противопоказано только в первом триместре
В) Противопоказано при любом сроке беременности
Г) Допустимо только во втором и третьем триместре при экранизации живота специальным
свинцовым фартуком
Д) Показано на любом сроке беременности при экранизации живота специальным свинцовым
фартуком+
54. Укажите НАИБОЛЕЕ рациональную комбинацию антибиотиков при
внебольничных пневмоний:
лечении
Стр. 28 из 44
А) Цефалоспорины + карбапенемы
Б) Макролиды + аминогликозиды
В) Бета-лактамы + макролиды+
Г) Аминогликозиды + тетрациклины
Д) Макролиды + фторхинолоны II поколения
55. Антибиотики, противопоказанные к применению у беременных:
А) Фторхинолоны
Б) Цефалоспорины
В) Карбапенемы и ИЗП
Г) Азитромицин и джозамицин
Д) Кларитромицин и тетрациклины+
56. Антибиотиками выбора на начальном этапе амбулаторного лечения внебольничных
пневмоний нетяжёлого течения у лиц до 60 лет являются:
а) Цефалоспорины III поколения
Б) Макролиды или амоксициллин внутрь+
В) Ингибиторзащищённые пенициллины или цефуроксим
Г) Монофторхинолоны или респираторные фторхинолоны
Д) Цефалоспорины I или II поколения в сочетании с аминогликозидами
57. Антибиотиками выбора на начальном этапе амбулаторного лечения внебольничных
пневмоний нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями
являются:
А) Макролиды или амоксициллин внутрь
Б) Цефалоспорины III или IV поколения
В) Монофторхинолоны в сочетании с аминогликозидами
Г) Ингибиторзащищённые пенициллины или цефуроксим внутрь+
Д) Цефалоспорины I поколения в сочетании с аминогликозидами
58. НАИБОЛЕЕ рациональные антибиотики, рекомендуемые
неосложнённом обострении ХОБЛ:
А) Аминогликозиды
Б) Цефалоспорины I или II поколения или монофторхинолоны
В) Цефалоспорины III поколения
Г) Цефалоспорины IV поколения
Д) Амоксициллин, макролиды, респираторные хинолоны+
для применения при
59. НАИБОЛЕЕ рациональные антибиотики, рекомендуемые
для применения при
осложнённом обострении ХОБЛ рекомендуется назначение следующих антибиотиков:
А) Карбапенемы или монобактамы
Б) Амоксициллин, макролиды, тетрациклины
В) Аминогликозиды и тетрациклины
Г) Любые цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами
Д) Цефалоспорины II – III поколения или ИЗП, или респираторные хинолоны+
60. НАИБОЛЕЕ характерный лабораторный маркер,
раннего ревматоидного артрита:
А) Анемия
Б) Тромбоцитопения
В) Ревматоидный фактор
Г) Нейтрофильный лейкоцитоз
имеющий значение в диагностике
Стр. 29 из 44
Д) Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду+
61. При каком заболевании обычно поражаются дистальные межфаланговые суставы:
А) Остеоартрозе+
Б) Псевдоподагре
В) Ревматоидном артрите
Г) Гемофильной артропатии
Д) Анкилозирующем спондилоартрите
62. Поражение какой локализации свидетельствует о симптоме Кушелевского?
А) Лобкового симфиза
Б) Тазобедренных суставов
В) Илеосакральных сочленении+
Г) Грудного отдела позвоночника
Д) Поясничного отдела позвоночника
63. Женщина 58 лет, обратилась с жалобами на боли в коленных суставах, усиливающиеся
при нагрузке. По утрам после пробуждения ощущает скованность движений в коленных
суставах, которая длится 15-20 мин. Боли появились около года назад и постепенно
усиливались. При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не
отмечаются. Объем активных и пассивных движений незначительно снижен. Атрофии
окружающих тканей нет. Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22
мм/ч, РФ - отрицательный.
НАИБОЛЕЕ характерный рентгенологический признак для подтверждения диагноза:
А) Эрозии
Б) Остеофиты+
В) Симптом пробойника
Г) Субхондральные кисты
Д) Околосуставной остеопороз
64. Женщина, 40 лет много лет страдала ревматоидным артритом. Месяц назад появился
кашель с мокротой, усилились боли в суставах кисти, скованность в течение дня. Об-но:
лимфаденопатия, ульнарная девиация кистей, ревматоидные узелки. В легких – жесткое
дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия.
Гепатоспленомегалия. В крови: Нв-96 г/л, эр-3,0 млн, л-2,3 тыс., СОЭ-56 мм/ч. На
рентгенограмме: усиление легочного рисунка.
Назовите НАИБОЛЕЕ вероятный синдром:
А) Рейно
Б) Фелти+
В) Рейтера
Г) Каплана
Д) Шегрена
65. Женщина, 30 лет, повар, обратилась к участковому врачу с жалобами на отеки и
высыпания. В последние 5 месяцев несколько раз была острая крапивница и отек Квинке
после того, как работала с продуктами для приготовления теста, дрожжами и мукой, после
приема кестина все проходило. Состояние удовлетворительное, работа дыхательной и
сердечно-сосудистой системы не нарушены. В анамнезе у пациентки в течении 5 лет
поллиноз. Наследственность не отягощена.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз?
А) Дифтерия
Б) Первичный иммунодефицит
Стр. 30 из 44
В) Посттравматический лимфостаз
Г) Врожденный дефект системы комплемента
Д) Рецидивирующий отек Квинке аллергического генеза+
66. Мужчина, 44 лет, через 15 минут после приема смеси из трав от кашля возникло резкая
слабость, шум в ушах, проливной пот. Состояние тяжелое, в сознании. Отмечаются
нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный
пульс, тоны сердца резко ослаблены, нарастающее затруднение дыхания и глотания. АД
50/30 мм.рт.ст. Из анамнеза: В анамнезе у пациента аллергии не было, наследственность не
отягощена.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз?
А) Инсульт
Б) Дифтерия
В) Отек Квинке
Г) Острая крапивница
Д) Анафилактический шок+
67. Мужчина, 39 лет, обратился участковому врачу с жалобами на постоянно возникающие
высыпания на руках. При приеме какого-либо продукта (сложно определить какой), а также
после нервного стресса отмечает распространение высыпаний по всему телу. При
использовании в/м преднизолона высыпания проходят. Наследственность отягощена: у
мамы поллиноз. Состояние удовлетворительное, работа основных систем организма в
пределах нормы.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз?
А) Корь
Б) Краснуха
В) Ветрянка
Г) Крапивница+
Д) Атопический дерматит
68. Мужчина, 34 года, обратился к участковому врачу с жалобами на возникщие высыпания
по всему телу через 10 минут после укуса насекомым. При осмотре: состояние
удовлетворительное , высыпания в виде волдырей по всему телу. Работа со стороны
дыхательной и сердечно-сосудистой системы не нарушены Наследственность отягощена: у
мамы больного бронхиальная астма. В анамнезе пациента - аллергия на мед в виде
высыпаний, инсектная аллергия.
НАИБОЛЕЕ необходимый первоочередной лекарственный препарат:
А) Но-шпа
Б) Коргликон
В) Эуфиллин
Г) Строфантин
Д) Преднизолон+
69. В здравпункт обратился мужчина, 24 года. Жалобы на отдышку с затрудненным
выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость.
Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт). Объективно:
пациент занимает вынужденное положение - сидит, опираясь руками о край стула. Кожные
покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. Над легкими
выслушиваются множественные свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 96 уд/мин.
Определите неотложное состояние, развившиеся у пациента:
А) Ринит
Б) Туберкулез
Стр. 31 из 44
В) Отек квинке
Г) Хроническая пневмония
Д) Бронхообструктивный синдром+
70. Молодая женщина обратилась к участковому врачу с жалобами на выраженный
плотный отек, бледный, не зудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость, тошноту,
повышение температуры до 38. . Это состояние развилось через 30минут после инъекции
алоэ. Объективно: на лице значительно выраженный отек, глаза почти закрыты, язык не
умещается во рту. Пульс 110 уд/в мин. АД 150/90 мм.рт.ст.
Определите неотложное состояние, развившиеся у пациента:
А) Ринит
Б) Туберкулез
В) Отек Квинке+
Г) Астматический статус
Д) Хроническая пневмония
Ситуационные задачи:
1.
Эндокринология
Задача №1
Женщина, 55 лет Жалобы: на головные боли, шум в ушах, прибавку веса, одышку при ходьбе,
умеренную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания. За последние 5 лет, вес прибавила в весе 10 кг. Повышение АД 8 лет, с
кризами до 160/100 мм.рт.ст., нерегулярно принимает энам.
Из анамнеза жизни. Наследственность отягощена ожирением, АГ и сахарным диабетом у матери.
Вредные привычки – курение около 1 пачки сигарет в день, прием спиртного 1-2 раза в месяц.
Объективно: Гиперстеник. Рост 185 см, вес 101 кг, ИМТ-31. Ожирение по абдоминальному типу.
Лицо гиперемировано. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, АД 170/90 мм.рт.ст.
Пульс напряжен, 88 в 1 минуту. Печень не увеличена. Мочеиспускание учащено. Отеков нет.
Лабораторные данные: ОАК: эритроцитов-4,9х1012; Нв-157 г/л; лейкоцитов-7,8х109; п/я-1; с/я-66;
эозинофилов-3; базофилов-3; лимфоцитов 29; СОЭ-12 мм/час. ОАМ: Уд.вес-1026; белокотрицательный; сахар-следы; ацетон-отрицательный; эпителий-1-3; лейкоциты-0-2-3 в п/з;
эритроцитов-0; Биохимический: АЛТ-34 Ед (верхняя граница нормы); АСТ-39 Ед (в норме);
билирубин-14 ммоль/л; мочевина-6,8 ммоль/л; креатинин-72 ммоль/л; глюкоза-11,4 ммоль/л;
Липидограмма: общий холестерин-6,4 ммоль/л (в норме до 5,2); триглицериды-3,5 ммоль/л (в
норме до 1,8); ЛПНП-4,1 ммоль/л (в норме до 2,6); ЛПВП-0,9 ммоль/л (в норме до 1,2 для
мужчин); Повторное определение гликемии - 08.00-11,0 ммоль/л; через 2 часа после завтрака 18,56 ммоль/л; НвА1с-8,4%;
Задания к задаче:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Тактика ведения и лечения.
Эталон ответа к задаче №1:
1. Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный. Ожирение 1 степени. Артериальная гипертония 2
ст. КР 4. НК 0.
2.На основании казахстанского Консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета от 2011
года врач ПМСП при установлении диагноза сахарного диабета 2 типа должен рекомендовать:
1. Изменение образа жизни (ограничение углеводов, особенно легкоусвояемых; физическая
активность, снижение веса, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль артериального
давления).
Стр. 32 из 44
2. Метформин 500 мг 1 раз в день во время ужина, далее через 5-7 дней удвоение дозы при уровне
гликемии натощак > 5,5 ммоль/л, затем, еще через 5-7 дней, при необходимости и утроение дозы,
максимально увеличивая до 2500 мг в сутки.
3. Контроль гликемии.
Задача №2
Женщина, 50 лет. Жалобы на жажду, сухость во рту, слабость, утомляемость, зуд в области
наружных гениталий, ухудшение зрения, боль и жжение в стопах по ночам.
Анамнез заболевания: болеет диабетом в течение 2 лет. Лечение получает не регулярно.
Гликемию не определяет.
Анамнез жизни: полная с детства. У матери и сестры СД2.
Объективно:
Гиперстеник. Рост 168 см, вес 94 кг. ИМТ – 33. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС
84 в 1 минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень не
увеличена. Мочеиспускание учащено, особенно по ночам. Отеков нет. Пульсация на сосудах ног
удовлетворительная, нарушена температурная чувствительность на стопах.
Лабораторные данные:
ОАК: эритроцитов-4,9х1012; Нв-134 г/л; лейкоцитов-7,8х109; лимфоцитов 29; СОЭ-14 мм/час.
ОАМ: Уд.вес-1030; белок-отрицательный; сахар-положительный;
ацетон-отрицательный; эпителий-1-2; лейкоциты-1-2 в п/з;
эритроцитов-0;
Липидограмма: общий холестерин-6,1 ммоль/л; триглицериды-2,4
ммоль/л; ЛПНП-3,0 ммоль/л; ЛПВП-0,8 ммоль/л;
Гликемический профиль: 08.00-11,0 ммоль/л; 12.00-12,5 ммоль/л;
16.00-10,0 ммоль/л; 20.00-12,9 ммоль/л; 24.00-12,2 ммоль/л; НвА1с-8,4%;
Задания к задаче:
1. Какой диагноз необходимо выставить пациентке?
2. Какое лечение необходимо ей назначить?
Эталон ответа к задаче №2:
1. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Диабетическая дистальная симметричная
полинейропатия. Артериальная гипертония 1 ст. КР 4. НК 0.
2. На основании Консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета от 2011 года, врач
ПМСП должен рекомендовать пациенту:
1. Изменение образа жизни (ограничение углеводов, особенно легкоусвояемых; физическая
активность, снижение веса, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль артериального
давления).
2. Метформин 500 мг 1 раз в день во время ужина, далее через 5-7 дней удвоение дозы при уровне
гликемии натощак более 5,5 ммоль/л, затем, еще через 5-7 дней, при необходимости
и утроение дозы, максимально увеличивая до 2500 мг в сутки. При необходимости добавить к
лечению препараты сульфонилмочевины, иДПП4 или ГГП-1.
3. Контроль гликемии.
4. Лечение диабетической дистальной симметричной полинейропатии.
2.Кардиология
Задача №1
Мужчина, 48 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на выраженные сжимающие боли
за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли
впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной обратился к врачу. Курит
более 30 лет, несколько лет назад перенес пневмонию, спиртными напитками не злоупотребляет.
Наличие язв, кровотечений, заболеваний крови отрицает.
Стр. 33 из 44
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы
бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные
хрипы в н/отделах легких. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от
левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий,
безболезненный. Печень по краю реберной дуги. На ногах отеков нет.
До ближайшего специализированного стационара 50 минут езды.
Задания к задаче:
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Определить тактику ведения и лечения больного на догоспитальном этапе.
Результаты дополнительного обследования к задаче 1:
ЭКГ - Синусовая тахикардия, чсс – 94 в мин. Горизонтальное положение электрической оси
сердца. Подъем сегмента ST на 2,5 мм в II, III, AVF. Депрессия сегмента ST в V2-V6.
Эталон ответа к задаче № 1
1. ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST.
2. Тактика ведения и лечения больного на догоспитальном этапе: Уложить больного. Вызвать
скорую медицинскую помощь (СМП). Купировать болевой синдром (нитроглицерин - таблетки
п/язык, либо спрей; если боль не проходит - трамадол, либо кетонал в/м). Дать разжевать
некишечнорастворимую
форму аспирина 300 мг.
Клопидогрел 300 мг per os.
Нефракционированный гепарин 5000 Ед в/в.
Прибывшая по вызову бригада СМП, наряду с другими необходимыми по состоянию пациента
мероприятиями, начинает проводить догоспитальный тромболизис (альтеплаза или стрептокиназа)
и доставляет пациента в специализированный стационар для дальнейшего лечения.
Задача №2
Мужчина, 51 лет, работает столяром в ТОО, обратился к врачу поликлиники с жалобами на
выраженные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и межлопаточную
область, сердцебиение, одышку, нарастающую слабость. Подобные боли возникли впервые,
ухудшение самочувствия в течение 2-х часов.
Из анамнеза: курит свыше 30 лет, имеет лишний вес и артериальную гипертонию. Наличие язв,
кровотечений отрицает.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы
бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные
хрипы в н/отделах легких. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/90 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от
левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена. На ногах отеков нет.
До ближайшего специализированного стационара 15 минут езды.
Задания к задаче:
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Определить тактику ведения и лечения больного на догоспитальном этапе.
Результаты дополнительного обследования к задаче 1:
ЭКГ - Синусовая тахикардия, чсс – 94 в мин. Горизонтальное положение электрической оси
сердца. Подъем сегмента ST на 2,5 мм в I, AVL, V1-V6. Депрессия сегмента ST в II, III, AVF.
Эталон ответа к задаче № 2
1. ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST.
2. Тактика ведения и лечения больного на догоспитальном этапе: Уложить больного. Вызвать
скорую медицинскую помощь (СМП). Купировать болевой синдром (нитроглицерин - таблетки
п/язык, либо спрей; если боль не проходит - трамадол, либо кетонал в/м). Дать разжевать
некишечнорастворимую форму аспирина 300 мг. Клопидогрел 600 мг per os. Инфузия изокета
в/в кап-но под контролем АД и общего состояния.
Стр. 34 из 44
Прибывшая по вызову бригада СМП доставляет пациента в ангиографическую лабораторию
специализированного стационара. Догоспитальный тромболизис не показан.
3.Офтальмология
Задача №1
Женщина, 55 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на постепенное снижение зрения левого
глаза. При обследовании: острота зрения OS =0,8 не корригирует, ВГД -38 мм рт. ст. Поле зрения
OS сужено до 30◦с верхней стороны. Объективно: OS - радужка атрофична, распыления пигмента
по ее поверхности, псевдоэксфолиации. Гониоскопически: угол передней камеры открыт.
Тонография: OS Ро=35; С=0,10; F=2,5; КБ=250.
Задания к задаче:
1.
Ваш диагноз.
2.
Тактика ведения и лечения.
Эталон ответа к задаче №1:
1)
Открытоугольная глаукома, III cтадия, с высоким внутриглазным давлением.
2)
Назначить местно гипотензивный препарат и направить к офтальмологу для определения
тактики лечения.
Задача № 2
Мужчина, 60 лет, обратился к врачу с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза.
Внутриглазное давление: ОС 50 мм.рт.ст. Объективно: левый глаз спокоен. На глазном дне
экскавация краевая, угол передней камеры средней ширины.
Задания к задаче:
1.
Ваш диагноз.
2.
Для определения стадии заболевания – дополнительное обследование.
Эталон ответа к задаче №2:
1. Открытоугольная глаукома.
2. Периметрия и офтальмоскопия.
4. Невропатология
Задача №1
Мужчина, 35 лет, обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на внезапно возникшие
после психоэмоционального стресса острую головную боль в затылочной области пульсирующего
характера, головокружение, общую слабость. Объективно: общее состояние средней тяжести,
сознание ясное, лицо гиперемировано, положительные симптомы Кернига, Брудзинского.
Очаговой неврологической симптоматики при осмотре не выявлено. АД 160/100 мм рт.ст.,
температура тела 37,50C.
Задания к задаче:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Тактика врача ПМСП.
Эталон ответа к задаче №1:
1. Субарахноидальное кровоизлияние.
2. Срочные мероприятия: Вызов бригады скорой медицинской помощи для госпитализации
пациента в локальный инсультный центр, уложить пациента с подъемом головного конца
на 30-450. До приезда скорой помощи медленное снижение АД не более чем на 15-20 мм
рт.ст., введение обезболивающего средства (НПВС).
Задача №2
Женщина, 35 лет, обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами на интенсивную
головную боль пульсирующего характера в лобно-теменно-височной области справа,
Стр. 35 из 44
сопровождающуюся тошнотой, светобоязнью, раздражительностью. Из анамнеза: аналогичные
приступы головной боли беспокоят с 14 лет, периодичность приступов 1 раз в месяц перед
началом mensis. Приступ не купируется анальгетиками и НПВС. Объективно: состояние
удовлетворительное, сознание ясное, пациентку раздражают яркий свет, громкие звуки. Очаговой
неврологической симптоматики при осмотре не выявлено.
Задания к задаче:
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Какие анализы и методы исследования необходимо провести?
3. Препараты какой группы необходимо назначить?
Эталон ответа к задаче №2:
1. Наиболее вероятный диагноз: Мигрень.
2. Необходимо: ОАК, консультация невропатолога, гинеколога.
3. При мигрени эффективны специфические антимигренозные препараты (триптаны).
5. Нефрология
Задача №1
Мужчина, 17 лет, пришел в поликлинику с жалобой на изменение цвета мочи (покраснение).
Неделю назад после посещения бани и переохлаждения после нее, появились боль в горле,
общая слабость, поднялась субфебрильная температура. На 5-й день от начала заболевания
заметил изменение цвета мочи - стала красноватая.
Из анамнеза: в течение нескольких лет страдает хроническим тонзиллитом с частыми
обострениями. Лечился на дому. Не обследовался.
При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. АД 120/80 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны
ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. При
обследовании - общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,265 г/л, лейкоциты - 1-2-3 в п/зр., эр.
– большое количество п/зр., цилиндры един. гиалиновые; общий анализ крови : без особенностей.
Задания к задаче:
1.
Предварительный диагноз.
2.
План обследования. Тактика ведения.
3.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
4.
План лечения.
Эталон ответа к задаче №1
1.
Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, без
нарушения функции почек. ХБП 1 ст.
2.
Диф. диагноз: острый гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, опухоль
почек,
туберкулез, интерстициаль-ный нефрит.
3.
План обследования: УЗИ почек, обзорная урография для исключения конкрементов,
новообразований.
4.
Уровень креатинина, мочевины. Расчет СКФ.
Лечение: Тактика - постельный режим. В дальнейшем - санация очага инфекции. Ограничение в
диете (белка, соли). Гематурическая форма гломерулонефрита специального лечения не требует,
нетрудоспособность на время макрогематурии. Целесообразно - назначение нефропротекции
(малыми дозами ИАПФ). Прогноз относительно благоприятный, при сохранной функции почек.
Задача №2
У больного С., жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 37,5 С, появились
боли в поясничной области, тошнота, выраженная слабость. При осмотре: состояние средней
Стр. 36 из 44
тяжести, лицо гиперемировано, пастозность лица. АД - 140/90 мм рт. ст. В легких при
аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены.
Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом поколачивания
положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез - сохранный.
При обследовании: креатинин - 140 мкмоль/л, мочевина – 8,0 ммоль/л, калий -4,5 ммоль/л. Общий
анализ крови: эр. - 4,1х10/л, Нв - 131 г/л, ц.п. - 0,9; лейк. - 15,2х10/л, эозинофилы - 1%,
нейтрофилы: пал. - 12%, сегм. - 65%, лимфоциты - 8%, моноциты - 14%, СОЭ - 26 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1012, белок - 0,09 г/л, лейк. – 21 -30 в п/зр., эр. – неизм. 5-7-8- в п/зр.
Задания к задаче:
1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ
1. Кровь на мочевину – 9,2 мкмоль/л;
2. Проба по Нечипоренко Л-25 000, Эр- 3 000; Цилиндры- 100 в 1мл.
3. Бак посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам - результат будет через 5-6 дней.
4 УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах до 14 на 7,5 см, паренхима отечная, пониженной
эхогенности, толщиной 20 мм ЧЛС – деформирована.
Эталон ответа к задаче №2:
1 Хронический пиелонефрит, в стадии обострения, осложненный артериальной гипертонией,
ХБП 1
2. Диф. диагноз: острый пиелонефрит, обострение хр. Гломерулонефрита.
3. План обследования: мониторинг анализов мочи, пр. Нечипоренко, определение креатинина,
мочевины, общего анализа крови. УЗИ почек: динамика размеров почек, размер паренхимы почек
и ЧЛС. ЭКГ. Осмотр уролога.
4.Принципы лечения: Постельный режим. Обильное питье. Антибактериальная (эмпирическая )
терапия. Терапия, направленная на улучшение внутрипочечной гемодинамики
( антиагрегантная) и антигепертензивная терапия ИАПФ – длительная .
6. Гастроэнтерология
Задача № 1.
Мужчина 52 лет, предъявляет жалобы на голодные поздние боли в подложечной области, редкую
изжогу, утихающие после приема пищи. Такие жалобы наблюдаются уже в течение полугода.
Лечился амбулаторно, но без особого успеха.
Объективно: при глубокой пальпации определяется легкая локальная болезненность в
эпигастральной области справа. Пальпация печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,
селезенки и петель кишечника не выявила каких-либо существенных симптомов. Общие анализы
крови и мочи, а также копрограмма без патологических изменений. Печеночные пробы также в
пределах нормы.
Задания к задаче:
1) О каких заболеваниях органов пищеварения можно подумать?
2) Какой план обследования больного?
Дополнительная информация:
ЭФГДС: макроскопических органических изменений не выявлено, кроме некоторой гиперемии
слизистой оболочки антрального отдела желудка, откуда был взят биоптат. Гистологическое
исследование наряду с преимущественной лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией без
признаков атрофии обнаружило НР ++. УЗИ органов брюшной полости патологии не выявило.
Задания к задаче:
3) Ваш заключительный диагноз?
4) Какое этиотропное лечение?
Стр. 37 из 44
Эталон ответа к задаче №1:
1) Хронический антральный гастрит; Эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны.
2) ЭФГДС; гистологический метод определения НР-инфекции.
3) Хронический антральный неатрофический, НР-ассоциированный гастрит в стадии обострения.
4) Эрадикационная терапия по схеме I линии Маастрихтского консенсуса IV (2010) (ИПП 2 р. в
день+амоксоциллин 1,0 г. 2 р. в день+кларитромицин 0,5 г. 2 р. в день – 10 дней).
Задача № 2.
Женщина 48 лет, врач, оперирующий акушер-гинеколог, обратилась с жалобами на резкую
слабость, снижение работоспособности, похудание на 5 кг за последний год, вздутие живота, боли
в суставах. В анамнезе – неоднократные случаи порезов перчаток и рук во время операций.
При осмотре: питание удовлетворительное, субиктеричность склер, язык слегка обложен
сероватым налетом. Печень выступает на 1,5-2 см из-под правой реберной дуги, край ее
болезненный, закругленный. Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие без патологии.
Задания к задаче:
1) Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
2) Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Дополнительная информация:
ИФА на маркеры вирусов гепатита: анти-НСV полож. ПЦР на вирус С – полож; генотип 2;
вирусная нагрузка 1,3х10^6.
Задания к задаче:
3) Какой окончательный диагноз?
4) Какое лечение следует назначить?
Эталон ответа к задаче №2:
1) Хронический вирусный гепатит.
2) ИФА на маркеры вирусов гепатита В, С, Д; Качественное и количественное определение
вирусов методом ПЦР.
3) Хронический гепатит С, 2 генотип, высокая вирусная нагрузка.
4) Противовирусная терапия: Пегилированный интерферон + рибавирин-24 нед.
7. Пульмонология
Задача №1
Пациент 60 лет. Обратился с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, в
основном по утрам, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, потливость.
Повышение температуры не отмечал.
Из анамнеза: На учёте по поводу ХОБЛ в течение 10 лет. Стаж курения более 30 лет.
Практически ежедневно беспокоит малопродуктивный кашель, в основном по утрам с выделением
слизисто-гнойной мокроты, одышка при физической нагрузке. Общее состояние существенно не
страдало, поэтому от предложенной ранее базисной терапии бронхолитиками отказался. В течение
последних 6 месяцев отмечает нарастание одышки, которая стала беспокоить даже при
незначительной физической нагрузке – ходьбе на расстояние около 100 метров, в связи с чем
обратился к врачу. Увеличения количества мокроты и гнойного компонента в ней не отмечает. В
прошлом году перенёс 1 обострение.
При осмотре: удовлетворительного питания. Диффузный «тёплый» цианоз. ЧД в покое – 20 в
минуту. Температура нормальная. Периферических отёков нет. В лёгких с обеих сторон на всём
протяжении – рассеянные сухие разнокалиберные хрипы. При тестировании по вопроснику САТ
число баллов – 15. Число баллов по шкале одышки mMRC – 3. При спирографии выявлен
обструктивный тип дыхательных нарушений: ФЖЕЛ – 70% от должных величин, ОФВ1 – 60% от
должных величин. В общем анализе крови эритроциты – 5 х 1012/л; гемоглобин – 150 г/л;
лейкоциты – 7,2 х 109/л; сдвига в формуле нейтрофилов нет: число палочкоядерных нейтрофилов –
3%; СОЭ – 15мм/час. На обзорной рентгенограмме лёгких – лёгочные поля без очаговых и
Стр. 38 из 44
инфильтративных теней, повышенно прозрачны, лёгочный рисунок избыточен, деформирован.
Задания к задаче:
1.
Сформулируйте клинический диагноз.
2.
Определите, имеются ли у больного показания к госпитализации
3.
Какие дополнительные исследования следует провести на амбулаторном этапе на
уровне ПМСП?
4.
Определите тактику лечения
Эталоны ответов к задаче №1:
1.
Клинический диагноз: ХОБЛ, категория В, фаза ремиссии. ДН II.
2.
Показаний к госпитализации нет.
3.
Из дополнительных исследований на амбулаторном этапе на уровне ПМСП следует
провести ЭКГ и ЭхоКГ для уточнения наличия у пациента «лёгочного сердца» и мониторинг
артериального давления с целью расширения объёма терапии, если соответствующие изменения
будут выявлены.
4.
Тактика терапии:
А) Немедленное прекращение курения
В) Назначить длительнодействующий антихолинергический препарат - тиотропия бромид
(Спирива) в дозе 18 мкг (1 капсула) х 1 раз в сутки через ингалятор «Ханди-Халер» - постоянно
(базисная терапия). Вместо тиотропия бромида может быть назначен длительнодействующий β-2
агонист Индакатерол – 1 капсула (150 мкг или 300 мкг) х 1 раз в сутки через ингалятор
«Бризхалер» - постоянно (базисная терапия). Если через несколько дней эффект будет
недостаточным, следует назначить оба препарата. При отсутствии эффекта от применения
комбинации
длительнодействующго
β-2
агониста
и
длительнодействующего
антихолинергического препарата добавляется комбинация ИГКС с β-2 агонистами длительного
действия (флютиказон/сальметерол или будесонид/формотерол), независимо от величины ОФВ1.
Тогда индакатерол следует отменить. Альтернативный метод включает применение комбинации
короткодействующего бронхолитика (беродуал) и теофиллина, последний следует использовать в
ситуациях, когда ингаляционные бронхолитики недоступны.
Задача №2
Пациентка 30 лет. Обратилась с жалобами на эпизоды затруднённого дыхания,
преимущественно с нарушением выдоха: в дневное время до 3 эпизодов в неделю, в ночное время
– 1 -2 раза в неделю. Приступы сопровождаются сильным кашлем с выделением светлой
слизистой мокроты. Отмечает ограничение физической активности – с трудом поднимается на
второй этаж. Несколько раз в день пользуется ингаляциями беротека.
Из анамнеза: на учёте по поводу бронхиальной астмы - с детства. Обострения отмечает в
весенне-летнее время во время цветения полевых трав. Приступы экспираторной одышки в любое
время года отмечает при вдыхании резких запахов - дезодорантов, аэрозолей бытовой химии,
красок, уличной и домашней пыли. Два года назад перенесла анафилактический шок при укусе
пчелы. Базисная терапия бронхолитиками
и ингаляционными глюкокортикоидами не
проводилась, так как приступы были редкими – 1-2 раза в месяц - только при воздействии
провоцирующих запахов. Приступы снимались ингаляциями сальбутамола или беротека.
Данное ухудшение состояния связывает с переездом офиса, где работает пациентка, в новое
помещение, где был проведен ремонт, побелка и покраска.
При осмотре: Удовлетворительного питания. Кожа чиста. Частота дыхания – 20 в минуту. В
лёгких с обеих сторон на всём протяжении – рассеянные, преимущественно высокотональные,
сухие хрипы. ЧСС – 80 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.
При исследовании функции внешнего дыхания выявлен обструктивный тип дыхательных
нарушений с нарушением бронхиальной проходимости преимущественно на уровне бронхов
мелкого калибра. Значение ФЖЕЛ и ОФВ1 до ингаляции беротека – соответственно 70% и 60%
от должных величин. После ингаляции беротека данные показатели возросли соответственно до
86% и 80%.
Стр. 39 из 44
Общий анализ крови - без отклонений от нормы. При рентгенографии грудной клетки
патологии не выявлено.
Задания к задаче:
1.
Сформулируйте клинический диагноз.
2.
Является ли обратимой бронхиальная обструкция у данной больной?
3.
Определите, имеются ли у пациентки показания к госпитализации.
4.
Определите тактику терапии.
Эталоны ответов к задаче № 2:
1.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, неконтролируемая,
ДН II.
2.
Бронхиальная обструкция у больной является обратимой, так как ОФВ1 возрос
более, чем на 12% от исходного (GINA, 2010).
3.
Показаний к госпитализации нет.
4.
С целью исключения воздействия триггеров бронхиальной обструкции
рекомендуется освобождение от работы (выдача листка нетрудоспособности на несколько дней)
до достижения контроля астмы.
Медикаментозная терапия: с целью базисной терапии следует назначит ингаляционные
глюкокортикоиды (ИГК) в низких дозах – Циклезонид (Альвеско) 160 мкг х 1 раз в сутки в виде
дозированного аэрозоля. В качестве альтернативы ИГК могут быть назначены антагонисты
лейкотриеновых рецепторов (Монтелукаст) в таблетках – по 10 мг (1 таблетка) х 1 раз в день (на
ночь). Но назначение ИГК является предпочтительным. При отсутствии или недостаточном
эффекте от проводимой терапии могут быть назначены низкие дозы ИГК в сочетании с приёмом
монтелукаста Можно также назначить более высокие дозы ИГК без приёма монтелукаста:
циклезонид по 640 мкг х 1 раз в день или по 320 мкг х 2 раза в день. Могут быть также назначены
низкие дозы ИГК в сочетании с β-2 агонистом длительного действия (сальметерол/флютиказон в
дозах 50/100 мкг или формотерол/будесонид в дозах 4,5/80 мкг или 4,5/160 мгк) х 2 раза в сутки.
8. Ревматология
Задача №1
1. Женщина, 43 лет. Больной себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились
боли в мелких суставах кистей, локтевых суставах, отмечала умеренное припухание указанных
суставов, однако к врачу не обращалась, принимала анальгетики. В этот же период стала отмечать
появление стойкой эритемы на щеках и спинке носа в весенне-летний период, периодически без
видимой причины повышалась температура тела до субфебрильных цифр. Через 4 года от начала
заболевания больная стала отмечать боли практически во всех суставах, в поясничной области.
Лечилась амбулаторно по поводу пояснично-крестцового остеохондроза, принимала НПВП,
физиопроцедуры с незначительным эффектом. За последние 6 месяцев стала отмечать одышку при
незначительной физической нагрузке, отеки ног в вечернее время, боли в правом подреберье и в
правой половине грудной клетки, похудела не 10 кг. За 2 недели до обращения к врачу заметила
увеличение размеров живота, появление болей за грудиной постоянного характера, одышка стала
беспокоить а покое, облегчалась сидя и в коленно-локтевом положении, температура повышалась
ежедневно до 38-38,5 С. С амбулаторного приема больная направлена в стационар. При осмотре:
состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, эритема на щеках и спинке носа.
Пальпируются умеренно увеличенные задне-шейные, подмышечные лимфоузлы подвижные,
эластичные, безболезненные. При осмотре суставов отмечается небольшая дефигурация
пароксизмальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, деформаций суставов не
отмечается, пальпация умеренно болезненна. При перкуссии грудной клетки выявлено укорочение
перкуторного звука в нижних отделах справа от уровня 4 межреберья, в зоне притупления
дыхание не проводится, выше места притупления выслушиваются звучные мелкопузырчатые
хрипы, ЧДД - 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по
срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается шум трения перикарда,
ЧСС - 100 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, распластан, при перкуссии
Стр. 40 из 44
определяется притупление по боковым флангам живота, смещающееся вниз при перемене
положения тела. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Отеки голеней. Положительный
симптом Пастернацкого с обеих сторон.
Задания к задаче:
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальный диагноз.
4. Определить тактику лечения.
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче:
1. Общий анализ крови: СОЭ 45 мм/час, Нв - 87 г/л, эр. - 3,8х1012/л, цв.п. - 0,68 , лейк. - 2,6х109/л, б
- 0%, э - 2%, п/я - 8%, с/я - 71%, лимф. - 13%, мон. - 6%, тромб. - 40х109/л.
2. Общий анализ мочи: прозрачная, слабо-кислая, белок - 0,99 г/л, сахара нет, лейк. - 2-6 в п/зр., эр.
- 4-8-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 2-4 в п/зр.
3. ЭКГ - прилагается.
4. Рентгенограмма - прилагается.
5. Гликемия: 4,23 ммоль/л, ПТИ - 95%.
6. Биохимический анализ крови: СРБ - 2, ДФА - 300 ед., сывороточное железо - 20 ммоль/л,
ревматоидный фактор - 0.
7. Иммунологический анализ крови: ЦИК - 120 ед., СРБ - 98 мг/л, АТ к нативной ДНК - 360 Ме,
АНФ - 1/28, гомогенное свечение.
8. Анализ крови на LЕ-клетки +++.
Эталон ответов к задаче №1:
1. Предварительный диагноз: системная красная волчанка, подострое течение, активность 2
степени, лимфоаденопатия, артрит, полисерозит - плеврит, перикардит, пневмонит, нефрит.
Осложнение: НК 2-Б ст.
2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, с целью
подтверждения нозологической единицы - иммунологический анализ крови на АТ к нативной
ДНК, на антинуклеарный фактор, анализ крови на LЕ-клетки, с целью подтверждения характера
поражения легких (плеврит, пневмонит) - рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральный
полостей с определением кол-ва жидкости, плевральная пункция с анализом экссудата общим и на
LЕ-клетки, с целью уточнения характера поражения сердца (перикардит, люпус-кардит?) эхокардиоскопия, с целью оценки функции почек - пробы Зимницкого и Реберга.
3.
Ревматоидный
артрит
с
системными
проявлениями,
лимфогранулематоз
(полилимфоаденопатия, плеврит), туберкулез (пневмонит, плеврит, полилимфоаденопатия).
4. Тактика лечения: снижение активности воспалительного процесса, подбор постоянной
иммуносупрессивной терапии.
Задача №2
Мужчина Л., 39 лет. При поступлении жалобы на постоянные боли в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника, а также в тазобедренных и коленных суставах, усиливающиеся при
движении, чихании, физической нагрузке, утреннюю скованность около 40 минут в позвоночнике,
ограничение движений в пораженных суставах.
Из анамнеза выяснено, что страдает этим заболеванием около 10 лет. Начало болезни острое, с
поражения поясничного отдела позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Коленные
суставы припухали, воспалительные изменения в суставах носили рецидивирующий характер. В
течение последних 2-х лет обострение заболевания сопровождается ощущением утренней
скованности в пораженных суставах. Неоднократно находился на лечении у невропатолога по
поводу болей в позвоночнике и резко ускоренного СОЭ до 50 мм/ч.
Объективное обследование
Больной с трудом передвигается из-за боли в коленных и тазобедренных суставах. По
конституции астеник, питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые, достаточной
влажности.
Стр. 41 из 44
Отмечается сглаженность поясничного лордоза, атрофия мышц, положительный симптом
“тетивы”. Выраженная припухлость и дефигурация коленных суставов за счёт экссудативных
изменений. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений и коленных суставов.
Положительны симптомы Кушелевского, Отта, Шобера и Томайера. Внутренние органы без
существенных изменений.
Задания к задаче:
1 Установите предварительный диагноз
2 Составьте план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов .
3 Проведите дифференциальный диагноз
4 Наметьте тактику лечения
5 Провести трудовую экспертизу
Эталон ответов к задаче №2:
1 Болезнь Бехтерева, периферическая форма, стадия 2, степень активности 2, ФНС 2 степени.
2 План дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови, анализ крови на сахар и ПТИ
Биохимический анализ крови на ревмопробы (сиаловые кислоты,
ревматоидный фактор, белковые фракции, АСЛ - О)
Определение антигена гистосовместимости HLA-B27
Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор IgM, ЦИК
Общий анализ мочи; Кал на я/г
Исследование синовиальной жидкости коленных суставов на цитоз
Рентгенограммы позвоночника в 2-х проекциях
Консультация невропатолога
3 Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, с болезнью Форестье, с псориатической
артропатией, с болезнью Рейтера, с паранеопластическим процессом.
4 Тактика лечения:
социальная реабилитация НПВС внутрисуставное введение глюкокортикоидов, миорелаксанты
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче
Клин.анализ крови: Hb- 125 г/л, L - 8,2 х10 /л, СОЭ - 50 мм/ч.
Анализ крови на сахар - 4,5 ммоль/л, ПТИ - 85%
Биохим.анализ крови: общ.белок - 85,2 г/л, альбумины 53%, глобулины а1-4%, а2-9%, в-12%, у22%;
билирубин - 12,5 мкмоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, СРБ -2, сиаловые кислоты - 2,99 ммоль/л,
АСЛ - О – 125 ед.
Определение антигена гистосовместимости HLA - B27 (+)
Исследование крови на ревматоидный фактор Ig M - 12,5 усл.ед.; ЦИК - 80 ед.
Исследование синовиальной жидкости коленных суставов - лейкоциты 4000-6000 клеток/мм.
Ан. мочи без изменений.
Кал на я/г - отриц.
Рентгенограмма костей таза: наличие признаков двустороннего сакроилеита - сужение крестцовоподвздошных суставных щелей с единичными эрозиями суставных поверхностей крестцовоподвздошных сочленений.
На рентгенограмме коленных суставов определяется сужение суставной щели, единичные костные
эрозии.
Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях: наличие симптома
“квадратизации” позвонков, синдесмофитоз по передней поверхности позвонков, оссификация
передней продольной связки, значительное сужение межпозвонковых суставных щелей.
ЭКГ: вертикальная позиция сердца
Консультация невропатолога: положителен симптом “прямой доскообразной спины”,
болезненность паравертебральных точек, остистых отростков и связок позвоночника при
Стр. 42 из 44
надавливании, симптом Ласега 30 с обеих сторон. Болевая и тактильная чувствительность
сохранена. В позе Ромберга устойчив.
9. Аллергология
Задача №1
Мужчина 27 лет, после употребления пива через 10 минут покрылся высыпаниями папулезнокрасного цвета, волдырями по всему телу. Отмечает общую слабость и зуд по всему телу. При
осмотре: температура нормальная, со стороны работы дыхательной системы нарушений нет, АД
70\40 мм рт .ст., папулезные высыпания по всему телу, В анамнезе отмечает аллергию на
пенициллин. Наследственность отягощена – у мамы бронхиальная астма.
Задания к задаче:
1) Предварительной диагноз.
2) Вопросы, используемые в сборе анамнеза
3) Неотложные мероприятия.
4) Определить в дальнейшем тактику лечения
Эталон ответа к задаче №1:
1) Острая крапивница на пиво (Пищевая аллергия на пиво с клиническими проявлениями острой
крапивницы, средней степени тяжести).
2) Необходимо выяснить аллергоанамнез: раньше проявлялись ли острые аллергические реакции
на пищевые продукты, лекарственные препараты; какая медицинская помощь была оказана; есть
ли заболевания со стороны эндокринной системы, ЦНС.
3) В/м преднизолон,в/м тавегил, сделать клизму, пациента госпитализировать.
4) В дальнейшем провести: симптоматический курс лечения, после проведенного лабораторного
обследования - курс базовой-иммунокомплексной терапии, разработать пищевую диету с
ограничением
аллергенопродуктов.
Консультация
у
эндокринолога,
невропатолога,
гастроэнтеролога.
Задача№2
Мужчина, 28 лет, после укола в\м пенициллина через 2 минуты потерял сознание. При осмотре
состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, в легких дыхание везикулярное, хрипов
нет, ритм сердца правильный,АД+50/20 мм.рт.ст. При анализе амбулаторной карты в анамнезе аллергия на укусы насекомых, лекарственной аллергии не отмечено, наследственность не
отягощена.
Задания к задаче:
1)Установить предварительный диагноз
2) Какие вопросы использовать в сборе анамнеза
3) В какое положение уложить пациента для оказания помощи
4) Алгоритм оказания первой помощи.
Эталон ответа к задаче №2:
1.
Анафилактический шок, гемодинамический вариант на пенициллин (Лекарственная
аллергия на пенициллин с клиническими проявлениями анафилактического шока,
гемодинамический вариант, средней степени тяжести).
2.
Пациент без сознания, поэтому сбор анамнеза невозможен. Когда придет в сознание
необходимо выяснить аллергоанамнез: была ли на самом деле раньше острая аллергическая
реакция на лекарственные препараты, продукты; а также есть ли заболевания со стороны
эндокринной системы , ЦНС.
3.
Пациента необходимо уложить горизонтально : ноги уложить выше, чем лежит голова
(положение Тренделенбурга: с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок,
выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения
аспирации рвотными массами).
4.
П/к адреналин, в/м преднизолон, в/м тавегил, далее перейти на в/в введение препаратов,
вызвать бригаду «скорой медицинской помощи».
Задача №3
Стр. 43 из 44
Женщина 28лет, после использования краски для окрашивания волос через 30 мин появилась
тяжесть дыхания, отечность губ, нарушена проходимость со стороны гортани. Состояние
среднетяжелое, работа дыхательной и сердечно-сосудистой системы не нарушены. В анамнезе у
пациентки в течение 5 лет поллиноз. Наследственность не отягощена.
Задания к задаче:
1)Установить предварительной диагноз
2)Какие вопросы использовать в сборе анамнеза.
3)Неотложные мероприятия.
4)Определить дальнейшую тактику лечения.
Эталон ответа к задаче №3
1)Отек Квинке на краску для волос (Острая аллергическая реакция на краску для волос с
клиническими проявлениями отека Квинке).
2) Необходимо выяснить аллергоанамнез: проявлялись ли раньше острые аллергические реакции
на пыльцу растений, пищевые продукты, лекарственные препараты, какая медицинская помощь
была оказана; есть ли заболевания со стороны эндокринной системы,ЦНС.
3) П/к адреналин, в/м преднизолон, в/м тавегил, обработать гортань сосудосуживающими
препаратами , пациента госпитализировать.
4) В дальнейшем провести: симптоматический курс лечения; после проведенного лабораторного
обследования - курс базовой-иммунокомплексной терапии; разработать пищевую диету с
ограничением контакта с провоцирующими аллергенами. Консультация эндокринолога,
невропатолога.
Стр. 44 из 44