Лекции по уходу за хирур.больными

1
Кемеровская государственная медицинская академия
Кафедра общей хирургии
ЛЕКЦИИ ПО УХОДУ ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
Под общей редакцией профессора А.П.Торгунакова
Составители: профессор А.П.Торгунаков
профессор Ю.И.Кривов
ассистент О.А.Куприенко
Содержание
Стр.
Лекция 1. Значение, содержание и особенности ухода за хирургическими
больными . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2 - 13
Лекция 2. Гигиена медицинского персонала и окружающей среды в
хирургическом стационаре. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 - 30
Лекция 3. Гигиена хирургического больного. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 - 45
Лекция 4. Деонтология общего ухода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 – 55
Гипургия – (помощь больным, уход за больными) представляет собой
важнейшую составляющую в образовании будущего врача. В силу того, что
учебная практика по уходу за хирургическими больными проводится у
студентов еще не изучавших клинические дисциплины, настоящие лекции и
методические
указания
для
самостоятельной
подготовки
студентов
к
практическим занятиям по теме "Общий уход за хирургическими больными"
(Кемерово, КемГМА, 2011, 110 с.) позволят быстро войти обучающимся в
данную проблему. Более подробную информацию студенты получат из
учебников по уходу за больными.
Кемерово - 2013
2
Кемеровская государственная медицинская академия (ГБОУ ВПО
КемГМА) МЗ РФ
Кафедра общей хирургии
Лекции по уходу за хирургическими больными для студентов младших
курсов
Под общей редакцией профессора А.П.Торгунакова
Лекция №1
ЗНАЧЕНИЕ, СОДЕРЖАНИЕ И ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА
БОЛЬНЫМИ.
Содержание
1.
Понятие о гигиене, клинической гигиене и уходе за
больными.
2.
Патофизиология послеоперационного периода.
3.
Основные элементы общего ухода за больными.
4.
Общие мероприятия по уходу за больными в послеопе-
рационном периоде.
Гигиена (греч. hygieinos – содействующий здоровью; Hygieia – богиня
здоровья, дочь Эскулапа – бога врачевания) – наука, изучающая влияние
разнообразных факторов окружающей среды и производственной деятельности
на здоровье человека и разрабатывающая практические мероприятия по
оздоровлению условий жизни и труда человека. Она включает ряд
самостоятельных дисциплин: коммунальная гигиена, гигиена труда, гигиена
питания, гигиена детей и подростков и др. С полным правом можно говорить и
о клинической гигиене, изучающей влияние факторов больничной среды на
здоровье людей и меры предупреждения заболеваний.
Задачей клинической гигиены является предотвращение заболеваний у
персонала и больных путем оздоровления больничной среды (окружающей
среды). Уместно помнить слова И.П. Павлова: «Только познав все причины
болезни, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в
гигиену в широком смысле слова».
3
Гигиена является одной из самых древних наук. В исторических
документах III-VII веков до н.э. приводятся сведения, относящиеся к
санитарной культуре населения: требования к воде, жилищу, продуктам
питания, гигиене населенных пунктов (Индия, Китай, Египет).
О развитии гигиены в античном мире свидетельствуют трактаты «отца
медицины» Гиппократа «О воздухе, воде и почве», «О здоровом образе жизни».
Гиппократ указывал на важное значение для здоровья условий, окружающих
человека. В предупреждении и лечении болезней он видное место отводил
гигиеническим мероприятиям (460-370 до н.э.).
Арабский ученый и врач Авиценна (Абу Али ибн Сина) в гигиенических разделах своей многотомной книги «Канон врачебной науки»,
привел сведения о гигиене жилища, одежды, питания детей и стариков.
Развитие общества всегда ставило новые задачи перед гигиеной. Так, в
последние годы зародилась космическая гигиена.
В нашей стране забота об окружающей среде и совершенствование
гигиенических нормативов отражены в правительственных постановлениях
Министерства Здравоохранения.
Когда человек находится в больнице на лечении или обследовании
окружающая среда опасна для него скоплением множества микробов от
больничного
персонала,
от
больных.
Задача
клинической
гигиены
–
предупредить возникновение госпитальной инфекции, т.е. заражения больных и
персонала друг от друга. Программа этих профилактических мероприятий по
борьбе с внутрибольничной инфекций изложена в постановлении главного
государственного санитарного врача РФ от 13 февраля 2009 года под названием
«Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2485-09.
Решающее
значение
в
борьбе
с
внутрибольничной
инфекцией
принадлежит уходу. Как понимать этот термин? Уход за больными – гипургия
(греч. hipurgeo – помогать, оказывать услугу) – комплекс мероприятий,
способствующих благоприятному течению болезни.
Необходимость изучения гипургии чрезвычайна важна для будущего
врача любой специальности, поскольку уход включает в себя:
4
- правильную организацию труда;
- гигиенические требования к стационару;
- умение оказывать помощь больным;
- само- и взаимопомощь и другие вопросы.
Большое влияние на развитие гипургии оказала деятельность великого
русского хирурга Н.И. Пирогова по организации и руководству обучения и
работы сестёр Крестовоздвиженской общины сестёр милосердия в период
Крымской компании 1855 г.
Чем объяснить особую актуальность и важность ухода за оперированными больными, травмированными или ослабленными болезнью
людьми?
Следует четко представлять, что оперативное вмешательство, травма в
широком смысле слова, любая болезнь, подрывают (ослабляют) защитные силы
организма человека. Это мощное воздействие на него – стресс (напряжение).
Чаще в клинической практике, а в хирургической, особенно, нарушение
равновесия целого ряда систем при «стрессорных» воздействиях происходит
стереотипно. В послеоперационном периоде:
- нарушение водного баланса (дегидратация),
- нарушение минерального обмена (Na/K),
- нарушение углеводного обмена (гипергликемия),
- нарушение белкового обмена (катаболизм),
- нарущение КЩС (ацидоз),
- нарушение витаминного обмена (гиповитаминоз),
- нарушение теплорегуляции (ослабление),
- нарушение иммунных механизмов (ослабление).
Все эти сдвиги ведут к ослаблению защитных сил больного, что резко
увеличивает риск осложнений, особенно инфекционных. Уход в этих условиях
вообще неразделим с лечебным процессом (например: сложная операция
сведется к нулю при плохом уходе).
В уходе выделяют: общий и специальный. Специальный уход –
комплекс мероприятий у определенной категории больных (урологические,
5
туберкулез и т.д.). Общий уход - более широкий комплекс мероприятий,
относящихся ко всем категориям больных.
Из каких элементов складывается общий уход? Их много.
1. Гигиена персонала: личная гигиена (опасность заноса инфекции в
стационар), защита личной одежды от инфекции, требования к состоянию
тела и волосяного покрова, санация и профосмотры, обработка рук
(частое мытье с мылом), правила ношения одежды – «правило
ступенчатости»
в
ношении
клинической
одежды,
требования
к
медицинскому халату, белью, личной одежде (брюки), сменной обуви;
правила поведения (посещение операционных, перевязочных); отказ от
курения – порок несовместимый со званием врача.
Гигиена окружающей среды: воздух (естественные и искусственные
способы дезинфекции. Дезинфекция – уничтожение в окружающей человека
среде возбудителей инфекционных заболеваний: бактерий, вирусов, грибов,
простейших.)
помещения
послеоперационная,
(вид
уборок:
заключительная,
предварительная,
генеральная),
мебель
текущая,
(способ
гигиенической очистки и дезинфекции), медицинское оборудование (вид
больничной мебели, санитарно-техническое оборудование – особенности их
обработки).
2. Гигиена тела больного. Сам больной не может себя обслуживать.
Необходимо обеспечить гигиеническое содержание тела (планово и
регулярно): кожи, ногтей, волосяного покрова, глаз, ушей, полости рта,
профилактику пролежней и т.д.
3. Гигиена белья и одежды больного: халаты, пижамы, брюки, носки,
тапочки. Принципы санитарной обработки и смены белья; правила
хранения, учета, транспортировки.
4. Гигиена личных вещей: необходим минимум вещей, хранение в
тумбочках, шерстяные вещи и одежда запрещены, контроль.
5. Гигиена передач – контроль за количеством и качеством пищи, контроль
за тарой.
6
6. Гигиена посещений – в разрешенное время, письменное разрешение,
исключение свиданий в реанимационном отделении, применение накидок
и бахил родственниками. Коврики перед входом в лифт, в отделения и
т.д.
7. Гигиена питания: помещения – раздачи пищи, столовая; обработка
посуды, подготовка больного к приему пищи, хранение продуктов.
8. Гигиена выделений больных: ротовая полость, носовые ходы, половые
органы, задний проход. Сбор выделений, посуда, хранение. Помощь
больному при естественных актах физиологических отправлений.
Применение перчаток персоналом.
9. Гигиена транспортировки больного: правила перемещения больных с
кровати на каталку, на операционный стол и наоборот. Транспортировка
в отделении, с системой переливания жидкости и т.д.
10.Вопросы деонтологии: охрана психики, желание помочь, приветливость,
называть по имени, отчеству. Взаимоотношения с родственниками и
членами коллектива.
11.Первая помощь и техника безопасности при уходе за больными.
Как следует из изложенного, комплекс мероприятий входящих в
понятие уход обширен. Рассмотрим некоторые элементы ухода на примере
больных, оперированных на органах брюшной полости.
ДОСТАВКА ОПЕРИРОВАННОГО БОЛЬНОГО В ПАЛАТУ.
Больного с операционного стола перекладывают на каталку, на которой
должен быть матрац, поверх которого застилается простыня, и больной
тщательно укрывается (длительное охлаждение ведет к потере энергии и
ослаблению организма).
Если операция была под наркозом, то доставка больного осуществляется в сопровождении палатной медицинской сестры или анестезистки.
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОСТЕЛИ.
Средний и младший медицинский персонал должен знать о характере
проведенной операции, чтобы придать больному удобное положение.
7
После наркоза больной укладывается строго горизонтально на спину без
подушки, а иногда с опущенной вниз головой для профилактики затекания
рвотных масс в дыхательные пути. Подобные больные до полного пробуждения
должны находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала,
чтобы во время рвоты своевременно поддержать голову больного, поставить
почкообразный лоток и затем привести больного в порядок.
При полном пробуждении больного следует головной конец кровати
поднять (функциональная кровать). Это облегчит дыхание. Чтобы больной не
сползал вниз, под стопы подставляется опорный ящичек. Для расслабления
брюшной мускулатуры подкладывается валик или подушка под согнутые
коленные суставы (положение Волковича).
Функциональная трехсекционная кровать позволяет придать такое
положение больного без указанных приспособлений.
Положение «на боку» более физиологично, большинство мышц
расслаблено. На правом боку облегчается работа сердца, лучше опорожняется
желудок от содержимого.
В последующие дни после операции, для перемены положения,
больным
подвешивают
над
кроватью
трапеции,
прикрепляют
раму
Балканского, привязывают так называемые вожжи, либо тетиву к головке
кровати.
Пожилым больным с бронхиальной астмой, сердечными заболеваниями
длительное горизонтальное положение противопоказано. Им быстро придают
положение Фовлера (полусидящее).
При тяжелой кровопотере, во избежание анемии мозга, иногда
наоборот, опускают головной конец кровати. Больного привязывают за ноги в
области лодыжек, чтобы не сползал (положение Кларка). Оно незаменимо при
остром расширении желудка у больных в бессознательном состоянии. Этим
положением удается предупредить затекание жидкости из желудка в
дыхательные пути.
На следующий день после операции, при уборке палаты оперированных
больных, если позволяет их состояние, перекладывают на каталку, взбивают
8
подушку, хорошо расправляют постельные принадлежности и больного вновь
укладывают на кровать. При этом участвуют два-три человека: больной ноги
держит выпрямленными, один помощник охватывает плечевой пояс, второй –
подкладывает руки под таз и третий – под коленные суставы. Все
располагаются с одной стороны.
Для
профилактики
пролежней,
если
больной
будет
длительно
обездвижен, под крестец подкладывают эластичный резиновый круг, ватные
кольца. Существуют противопролежневые матрацы. Постельное белье должно
быть без складок. Через каждые 4-6 часов необходимо протирать спину и
выступающие части тела (область лопаток, спина, крестец, пятки) камфорным
спиртом, специальными растворами, проводить массаж.
В настоящее время стремятся послеоперационных больных активизировать в постели раньше, побуждают их к лечебной физкультуре, частым
поворачиванием. Появление пролежней – признак плохого ухода за больным,
«позор» для персонала.
ГИГИЕНА ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.
Соответствующее гигиеническое содержание больного после операции
повышает его настроение. Воздух в палате должен быть свежим –
проветривание в холодное время года не менее 3-х раз в сутки, тщательно
укутав больного. Это нужно делать систематически в определенные часы. В
теплое время года окна могут быть открытыми круглые сутки, защитив их
сетками (мухи и т.п.). В палате постоянно поддерживается чистота и порядок.
Отделяемое из раневой поверхности не должно попадать на постельное
белье. Для этого на угрожаемые участки подкладывают пеленки с клеенкой.
Первое мытье в ванной после операции назначается врачом, затем еженедельно.
Тяжелобольные ежедневно протираются влажным полотенцем. Перед каждой
едой моются руки в обязательном порядке.
Те места тела, где обильный пот, протираю насухо, и присыпают пудрой
или тальком для профилактики опрелостей. Особенно актуально это у тучных
больных. После каждого акта дефекации тяжелобольного необходимо подмыть
и вытереть.
9
Специфичен уход за женщинами. Для подмывания лежачей больной
подкладывается клеенка, на нее устанавливается подкладное судно. Из кружки
Эсмарха или другой емкости поливают теплую воду на промежность и ватным
тупфером протирают оба паха и кожные складки. Ходячие больные выполняют
эту процедуру в ванной комнате.
Очень важно следить за состоянием полости рта и носоглотки у
оперированных больных. Недостаточный уход приводит к ряду осложнений
(инфекционный паротит). Существует ряд мероприятий для дезинфекции
полости рта. Если губы сохнут, их смазывают косметическим вазелином или
глицерином. Налет на языке снимают влажной ваткой или соскабливают. Вся
полость рта протирается ватной палочкой, смоченной в 3-4% растворе борной
кислоты
или
1-3%
растворе
перекиси
водорода,
0,1-0,5%
растворе
«марганцовки». Этим же раствором рекомендуется полоскать рот.
ЗАБОТА О ПОКОЕ ОПЕРИРОВАННОГО БОЛЬНОГО.
Заживление
ран
идет
лучше
при
обеспечении
физического
и
психического покоя. Поэтому оперированных больных помещают в небольшие
палаты вблизи поста дежурной медицинской сестры. При сложных операциях
больные помещаются в реанимационные отделения (отделения, палаты
интенсивной терапии). Палата готовится заранее без больного. В день
операции, особенно если операция была под наркозом, к больному никого не
пропускают! Так как вид больного может вызвать необоснованную тревогу у
родственников. В последующем, по состоянию больного, родственникам
разрешается присутствие в палате.
Первые часы после операции больной непрерывно наблюдается
дежурным персоналом (поправлять постель, смачивать губы, придавать
удобное положение и т.п.).
У больных в состоянии сна можно заметить признаки послеоперционных осложнений:
- бледность кожи (кровотечение);
- промокание повязки (наружное кровотечение – поставить в
известность врача).
10
Сон впервые 2-3 суток обеспечивается назначением обезболивающих
препаратов.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПОВЯЗКОЙ И РАНОЙ.
Чаще сейчас накладывают лейкопластырные повязки. Необходимо их
подправлять, если отклеилась. При обильном промокании кровью – необходим
осмотр врача, т.к. это может быть признаком осложнения, требующим
повторного оперативного вмешательства. Повязка может промокать гнойным
отделяемым, это требует замены повязки (медсестра с врачом).
ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
Сроки начала, и характер пищи всегда согласовывается с
лечащим
врачом. Средний и младший медицинский персонал не должен самостоятельно
разрешать питание. Питание должно быть калорийным, с достаточным
содержанием витаминов. Если нельзя кормить через рот, обеспечивается
парентеральное (в/в), через стомы или зондовое питание.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
Послеоперационный период целесообразно условно разделить на два
периода: до вставания и после вставания.
Особенно педантично нужно проводить ЛФК в первом периоде:
- дыхательная гимнастика;
- «хождение» лежа;
- поворачивание.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЙ УХОД ЗА БОЛЬНМИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ (органы брюшной полости).
Вскрытие
брюшной
полости,
механическая
травма
желудка
и
кишечника закономерно приводят к замедлению моторной функции их,
нарушается их опорожнение. При этом возникают: отрыжка воздухом без
запаха или с тухлым запахом, тошнота, которая часто предшествует рвоте.
Рвота – результат закрытия выходного отдела желудка и открытия
входа.
При
диафрагмой
этом
и
содержимое
брюшным
желудка
прессом.
выдавливается
Надгортанник
опустившейся
прикрывает
вход
в
11
дыхательные пути, а мягкое небо в носовую полость. Рвотные массы
выбрасываются через рот.
Уход при рвоте важен и необходим, т.к. состояние больного при этом
ухудшается:
замедляется
дыхание,
нарушается
кровообращение.
Если
состояние больного позволяет, лучше чтобы во время рвоты он сидел – его
голову нужно поддерживать, подставив таз, рот обтирают и дают воду для
полоскания рта. Если больной сесть не может, из-под головы убирают подушку
и поворачивают голову на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные
пути.
После рвоты, рот снаружи протирают полотенцем, внутри – влажным
марлевым тампоном. Если рвота кровавая – срочно вызывается врач, а больной
укладывается горизонтально, не позволяют ему двигаться.
Медицинская сестра или санитарка всегда сохраняют рвотные массы
для осмотра врачом. Сохраняются они в закрытом виде (банке) в прохладном
месте. Дальше указания дает врач, что с ними делать: отправить на анализ и т.п.
Часто при рвоте требуется промывание желудка. Оно необходимо при
послеоперационной непроходимости кишечника, выходного отдела желудка.
Прибор для промывания желудка состоит из воронки (0,5-1,0 литр),
соединенной с резиновой трубкой, диаметром 1 см, длиной – 1 метр. Эта трубка
соединяется с желудочным зондом, конец которого закруглен с двумя
боковыми отверстиями, диаметр - 1 см, длина – 0,7 м. На нем имеется метка на
расстоянии 40 см. Зонд должен быть прокипячен.
Желудок промывают водой комнатной температура (18-20° С), в
количестве 5-10 литров. Больному лучше придать сидячее положение: зонд
вводят до метки, санитарка или медсестра держит воронку и ковш.
Используется принцип «сообщающихся сосудов».
Если нарушена функция кишечника, это может проявиться метеоризмом, кровотечением, поносом, непроизвольной дефекацией.
Метеоризм – вздутие живота скопившимися кишечными газами.
Ощущается как боль, распирание в животе. Необходимо ограничить в пище
углеводы, сделать очистительную клизму, ввести газоотводную трубку.
12
Газоотводная трубка – резиновая трубка, длиной 40-50 см, диаметром – 0,5-1,0
см. Один конец закруглен с боковыми отверстием. Смазать вазелином, ввести в
прямую кишку на глубину 20-30 см, наружный конец трубки опускают в
подложенное под больного судно с водой, а ранее клеенку, накрытую
подстилкой. Через несколько часов трубку удаляют, заднепроходное отверстие
обтирают влажным ватным тампоном.
Очистительные клизмы проводят кружкой Эсмарха (резиновая емкость,
трубка, наконечник) воду задерживают на 10 минут 1,5-2 литра.
Кишечное кровотечение. При сильном кровотечении больной бледнеет,
отмечается слабость, головокружение, шум в ушах и даже обморок. Больному
назначают строгий постельный режим и срочно сообщают врачу. Характер
стула при кровотечении из верхних отделов ЖКТ – дегтеобразный.
Непроизвольная дефекация – часто в бессознательном состоянии.
Требуется более частая смена белья, подмывания, обтирания.
Понос возникает в результате нарушения моторной (усиление) и
секреторной функции кишечника.
Уход за больными при поносах заключается в поддержании чистоты
тела, белья и постели больного. Для чего после каждой дефекации следует
обмывать область заднего прохода теплым 2% раствором борной кислоты.
Больной не должен пользоваться унитазом, а испражняться в судно или горшок,
чтобы можно было осматривать кал.
Причиной поноса могут быть кишечные инфекции (дизентерия,
сальмонеллез и др.). В палате у таких больных необходимо проводить текущую
дезинфекцию, выделить отдельную палату с отдельными постельными
принадлежностями. Лишние предметы убирают, на порог кладут коврик,
смоченный раствором антисептика. Выделяется отдельная посуда.
Кал и мочу засыпают в горшке или судне сухой хлорной известью на 1
час (1:1). Предметы ухода моются ежедневно теплой водой. Уборку палаты
проводятся 2-3 раза (отдельное ведро и тряпки) с дезинфицирующими
растворами.
13
Ухаживающий персонал поверх платья надевает халат из легко
моющейся ткани. После каждой процедуры по уходу за такими больными:
- мыть руки с мылом;
- выходя из комнаты, снять халат;
- обтирать обувь о коврик с дезинфицирующей жидкостью (0,5%
раствор хлорной извести, хлорамин).
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными/
А.А. Шевченко. – М., 2008.
2.
Мухина С.А., Тарновская И.И. Общий уход за больными/ С.А.
Мухина. – М., Медицина, 1989.
3.
В. Войффен, Ф. Обердестер, А. Крамер. Больничная гигиена. –
Минск, Бел., 1991.
14
ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ
Кафедра общей хирургии
Лекции по уходу за хирургическими больными
для студентов младших курсов
Под общей редакцией профессора А.П.Торгунакова
Лекция №2
ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ОКРУЖАЮЩЕЙ
СРЕДЫ (ВОЗДУХА, МЕБЕЛИ И ПР.) В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ.
Содержание
1. Гигиена тела медицинского персонала.
2. Гигиена одежды медицинского персонала.
3. Гигиена помещения хирургического стационара.
Любой молодой человек, решивший посвятить свою жизнь медицине,
должен знать, что это особая профессия, требующая от него определенного
образа
жизни.
Понятия
милосердие,
сострадание,
сочувствие
–
для
медицинского работника не пустой звук – суть неотъемлемые элементы его
отношения к окружающим его людям и тем более, обратившимся за
медицинской помощью. Из всех медицинских специальностей, хирургия
предъявляет к этим качествам самые высокие требования, и соблюдение их
является абсолютно обязательным для всех работающих в хирургии,
независимо от возраста и рангов.
Вся хирургическая деятельность основана, в первую очередь, на
механическом проникновении в организм человека с помощью инструментов,
аппаратов и непосредственно рук хирурга. Будь то операция, перевязка,
инструментальное исследование и т.д. – все они таят в себе возможности
возникновения осложнений, опасных для здоровья, а порою и для жизни
больного.
15
В хирургии нет мелочей. Все виды нашей деятельности – от уборки
помещения, соблюдения правил личной гигиены до хирургической операции,
ответственны и обязательны. Понимание этого, соблюдение всех правил, и
строгое выполнение всех обязанностей повышает качество лечения и позволяет
избежать многих осложнений.
С первых дней своего знакомства с медициной нужно поставить перед
собой цель выработать до автоматизма гигиенические нормы поведения. Чтобы
при работе с любыми больными нечаянно не задеть инфицированный материал,
не прикоснуться случайно к ране или стерильному инструменту, не задеть
работающего хирурга, чтобы во всей своей повседневной жизни нести
санитарную культуру. Врач – это чистота. Белый халат – символ ее. Символ
этот должен отражать существо всей жизни будущего врача.
Термин
«внутрибольничная
инфекция»
получил
широкое
рас-
пространение в медицинской литературе и повседневной врачебной практике.
Нередко в качестве синонимов применяются и такие термины, как
«госпитализм»,
«госпитальная
инфекция»,
«больничная
инфекция»,
«нозокоминальная инфекция» (от греч. nozocomion – больница). Во всех
случаях речь идет об инфекционных состояниях, приобретенных больными в
лечебных учреждениях.
Эта проблема является одной из первоочередных в современной
медицине и особенно хирургии. Внутрибольничная инфекция является одной
из наиболее частых причин возникновения послеоперационных осложнений у
больных в хирургических стационарах. Она сводит на нет все усилия хирургов,
удлиняет
сроки
лечения,
ухудшает
исходы
и
не
редко
является
непосредственной причиной смерти больных. По заболеваемости и смертности
госпитальная инфекция превышает несчастные случаи на транспорте и раковые
болезни.
Причин для возникновения внутрибольничной инфекции много и среди
них значительная роль отводится медицинскому персоналу, как ее источнику.
Современные требования строжайшего соблюдения правил личной
гигиены медицинского персонала направлены на то, чтобы уменьшить эту роль
16
и
тем
самым
снизить
количество
внутрибольничных
инфекционных
осложнений.
Асептика («а» - без, «septicus» - гниение) - это система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов, как в операционную рану, так и во все среды организма больного при выполнении лечебно-профилактической работы.
Антисептика – комплекс лечебных мероприятий, направленных на
уничтожение микроорганизмов в ране, органе и организме больного с помощью
химических веществ, биологических факторов, а также механических и физических методов воздействия. Антисептики – химические вещества, воздействие
которых приводит к уничтожению микроорганизмов.
Медицинский персонал всех рангов, обязан быть носителем санитарной
культуры по роду своей профессиональной деятельности, пропагандистом
гигиены. Лозунг: «Чистота – залог здоровья!» известен всем. Кто, как не мы,
медики, должны всегда и везде утверждать правоту его. Для этого необходимо
являться образцом соблюдения гигиенических норм, тем более что это важно
для нас самих и так же для обслуживаемых нами больных.
Каждый медицинский работник, должен являться живым образцом
высокой культуры. Никакая агитация не дает такого результата, как личный
пример. Если сам медицинский работник не бережет свое здоровье, то, как же
он может научить этому больного?!
Соблюдение правил личной гигиены преследует следующие цели:
1. Защита личной одежды и организма медицинского персонала от
внутрибольничной инфекции.
2. Защита больного от угрозы переноса ему инфекции.
3. Защита людей, контактирующих с медперсоналом вне больницы от
внутрибольничной инфекции.
Основными объектами личной гигиены персонала в хирургии являются:
тело, волосы, полость рта и носа, уши, кожа, слизистые и ногти. Особого ухода
требуют руки (кожа и ногти).
Каковы же гигиенические требования к состоянию тела?
17
Медицинский работник должен постоянно и тщательно следить за
чистотой своего тела. Необходимо мыться ежедневно горячей водой с мылом.
Очень полезно мытье в бане с посещением русской парной или финской сауны.
Поры кожи при этом открываются и хорошо очищаются от микробов,
излишнего жира и загрязнения. При чрезмерной потливости необходимо более
частое мытье под душем. Показано мытье под душем после ночных дежурств и
перед операцией.
Мыть голову рекомендуется раз в 7-10 дней. Лучше пользоваться для
этого кипяченой водой и детским мылом. Волосы должны быть аккуратно
причесаны, следует избегать пышных причесок, при которых волосы во время
работы выбиваются из-под шапочки или косынки.
Большое значение имеет уход за слизистой оболочкой полости рта. При
повседневном полоскании полости рта поддерживается антимикробный режим,
а при сочетании полоскания с массажем слизистой оболочки щеткой не только
сохраняется здоровье, но и становится эффективнее профилактика инфекции.
Недостаточный уход за полостью рта приводит к разрушению зубов и
появлению неприятного запаха изо рта. Следует не менее одного раза в сутки,
лучше вечером, чистить зубы и после каждого приема пищи полоскать рот.
Обязательно периодически не реже одного раза в полугодие показываться
стоматологу, чтобы в случае необходимости провести своевременное лечение.
Неприятный запах изо рта может быть обусловлен и другими причинами,
которые
следует
выяснить,
чтобы
избавиться
от
этого
недостатка,
затрудняющего общение с людьми. Кроме того, идя на работу, не следует
употреблять в пищу такие сильно пахнущие продукты как лук, чеснок и
черемша.
Ежедневно вечером следует мыть лицо, шею, уши, органы промежности
и ноги. Ногти на ногах должны быть коротко острижены и почищены, чтобы в
околоногтевых пространствах не оставалось загрязнений.
Особое значение имеет мытье рук, которое ни в коей мере нельзя
считать символическим действием.
18
Необходимо мыть руки после каждого контакта с пациентом, независимо
от использования перчаток. Мыть руки необходимо сразу после того, как сняты
перчатки, до и после контакта с пациентом и каждый раз после контакта с
кровью,
биологическими
жидкостями,
секретами,
выделениями
или
потенциально инфицированными предметами и оборудованием.
После снятия перчаток и между контактами с пациентами руки моют с
мылом или обрабатывают спиртсодержащим кожным антисептиком.
При проведении манипуляций, сопровождающихся образованием брызг
крови, секретов, экскретов, персонал надевает маску, приспособления для
защиты глаз (очки, щитки и т.п.). при загрязнении любых средств
индивидуальной защиты проводится их замены. Предпочтение отдается
средствам защиты однократного применения.
Медицинский персонал, имеющий поражения кожи, отстраняется от
работы и направляется на обследование и лечение.
Гигиена рук медицинского персонала включает гигиеническую обработку
рук и обработку рук хирургов (а также других специалистов, участвующих в
проведении оперативных вмешательств).
Гигиеническая обработка рук предусматривает два способа:
- мытье рук мылом и водой (гигиеническое мытье рук) для удаления
загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
- обработка рук спиртсодержащим кожным антисептиком (гигиеническая
обработка рук) для снижения количества микроорганизмов до безопасного
уровня.
Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо
соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие
искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других
ювелирных украшений.
Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора
(диспенсера) или твердое (брусковое), помещаемое в магнитные мыльницы.
Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой) однократного
использования.
19
Для обеззараживания рук применяют спиртсодержащие и другие,
разрешенные к применению, кожные антисептики. Используют антисептики, в
том числе гели в индивидуальной упаковке (флаконы небольшого объема),
которые после использования утилизируют.
Гигиеническую обработку рук кожным антисептиком следует проводить
в следующих случаях:
- перед непосредственным контактом с пациентом;
- после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при
измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента);
- после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми
оболочками, повязками;
- при выполнении различных манипуляций по уходу за пациентом после
контакта с инфицированными участками тела;
- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами,
находящимися в непосредственной близости от пациента.
При нарушении целостности перчаток и загрязнения рук кровью,
выделения и др.:
- снять перчатки;
- вымыть руки мылом и водой;
- тщательно высушить полотенцем однократного использования;
- обработать кожным антисептиком дважды.
Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт
со слизистыми оболочками, поврежденной кожей, с кровью или другими
биологическими субстратами, потенциально или явно инфицированными.
Не допускается использование одной и той же парой перчаток при
переходе от одного пациента к другому. После снятия перчаток проводят
гигиеническую обработку рук.
При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. следует
салфеткой,
смоченной
раствором
дезинфицирующего
средства
(или
антисептика), убрать видимые загрязнения, снять перчатки, погрузить их в
раствор дезинфектанта, затем обработать руки кожным антисептиком.
20
Медицинский
персонал
должен
быть
обеспечен
в
достаточном
количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а
также средствами для ухода за кожей рук (кремы, бальзамы, лосьоны и др.) для
снижения риска возникновения контактных дерматитов, связанных с их мытьем
и обеззараживанием.
Периодически весь медицинский персонал проходит медицинские
осмотры у специалистов различного профиля с целью выявления нездоровья и
своевременного
профилактического
или
раннего
лечения
выявленных
заболеваний. Это необходимо как для сохранения здоровья медицинских
кадров, так и для предупреждения распространения инфекции на больных и
окружающих людей вне медицинского учреждения.
При поступлении на работу в стационары (отделения) хирургического
профиля медицинские работники проходят предварительный медицинский
осмотр
врачей:
терапевта,
невролога,
гинеколога,
дерматовенеролога,
отоларинголога, офтальмолога. В дальнейшем осмотр у тех же специалистов
проводится 1 раз в год. Дополнительные медицинские осмотры проводятся по
показаниям.
Медицинские работники проходят следующие обследования:
- рентгенологическое обследование на туберкулез – крупнокадровая
флюорография грудной клетки (в дальнейшем – 1 раз в год);
- исследование крови на гепатит С (в дальнейшем 1 раз в год);
- исследование крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем 1 раз в
год); привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии
ревакцинации;
- исследование крови на сифилис (в дальнейшем - по показаниям);
- исследование мазков на гонорею (в дальнейшем – по показаниям);
- исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем 1 раз в год).
Проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови и общий
анализ мочи, в дальнейшем 1 раз в год перед периодическим осмотром.
Каждый культурный человек, а медицинский работник в особенности,
обязан соблюдать гигиену одежды. Одежда должна соответствовать времени
21
года и климатическим условиям, строго отвечать своему назначению. На
работу нельзя приходить в спортивной, походной форме. Несоответствие
формы одежды своему назначению не располагает к доверию пациентов, не
вызывает чувство уважения и доверия. Совершенно недопустимо ношение
супермодной
одежды,
т.к.
она
создает
впечатление
несерьезности
медицинского работника и указывает на то, что его главные интересы стоят
далеко от медицинских. Соблюдение умеренности в одежде всегда располагают
к себе, не вызывает раздражение, а наоборот, вызывает симпатию и доверие.
Это этическая сторона вопроса. Существует еще сторона гигиеническая.
Другими
словами,
гигиенические
требования
к
ношению
одежды.
Климатические условия в определенные сезоны требуют ношение одежды из
шерсти. Платье из шерсти сравнительно редко подвергаются стирке или
химической чистке, поэтому рекомендуется надевать его на белье из легко
стирающейся ткани. Верхнюю одежду и шерстяные платья необходимо
периодически чистить и утюжить. Необходимо помнить о том, что в
хирургических стационарах ношение одежды из шерстяных тканей и трикотажа
категорически недопустимо. Нижнее белье требует смены не реже одного раза
в неделю. Чулки, носки и плавки нужно стирать ежедневно.
Специальная одежда медицинского персонала состоит из головного
убора, обуви и халата. В хирургических отделениях к спецодежде относят
также платье или предпочтительнее узкие брюки и сорочки независимо как для
мужчин, так и для женщин. Вся спецодежда должна быть изготовлена из легко
стирающейся ткани.
Головным убором врача является колпачок. Медицинская сестра носит
колпачок или косынку, санитарка – косынку. Ткань, из которой сделан
головной убор, должна быть белого цвета, льняная или хлопчатобумажная,
легко стирающаяся. Особое значение в хирургии придается правильному
ношению медицинского колпачка с абсолютной изоляцией волосяного покрова
головы. Не рекомендуется для головного убора расходовать марлю – ее следует
использовать по назначению, т.е. для чисто медицинских целей.
22
Обувь следует выбирать удобную, не стесняющую ногу, на среднем
каблуке. Чистить обувь нужно ежедневно вечером. Рабочая обувь должна быть
мягкой без твердой подошвы, которая создает шум при движении, легко
подвергаться обработке (мытью, дезинфекции). Лучше всего для этого
пользоваться тапочками. Войлочную, меховую обувь или изготовленную из
ворсистой или матерчатой ткани в стационарах носить нельзя, т.к. обувь из
этих материалов трудно поддается санитарной обработке и мытью.
Личная рабочая одежда медицинского персонала должна быть не только
чистой, но и не должна раздражать больных чрезмерной яркостью или
вычурным покроем. Духи или одеколон можно употреблять в очень умеренных
количествах и только те из них, которые обладают нерезким приятным запахом.
Скромность и умеренность в употреблении косметики и ношении различных
украшений
диктуется
самим
характером
деятельности
медицинского
персонала.
При работе в операционной, перевязочной, процедурной спецодежда
должна меняться. Нельзя в одном и том же халате ходить из «чистого»
хирургического отделения в гнойное и наоборот. При входе в операционную
необходима смена не только халата, но и рабочей одежды. На ноги одеваются
бахилы. При работе в операционной, перевязочной и манипуляционной
необходимо ношение четырехслойной марлевой маски, которая должна
закрывать нос и рот. Специальная одежда, используемая в операционной,
перевязочной и манипуляционной должна меняться ежедневно, а при
необходимости и несколько раз в день по мере загрязнения. Недопустимо в
одной и той же одежде заниматься уборкой в ванной или туалете и ходить и
работать в других помещениях отделения. Обычно для уборки санузла
используется халат другого цвета.
Абсолютно обязательным элементом спецодежды в хирургическом
отделении является халат. Длина его должна быть либо вровень с платьем, либо
длиннее его, но не короче платья, т.к. халат (спецодежда) предохраняет
рабочую одежду от случайных загрязнений (принцип изоляции). Менять халат
лучше всего ежедневно, для этой цели сейчас налаживается производство
23
халатов разового пользования. Если такой возможности нет, то халат стирают
не реже двух раз в неделю, а в случае загрязнения и чаще.
Необходимо помнить о том, что носовые платки при работе в
медицинском учреждении должны меняться ежедневно, а еще лучше
использовать
носовые
платки
разового
пользования.
Соблюдение
ги-
гиенических правил к ношению одежды и поведению медицинского персонала
распространяется не только на время пребывания на рабочем месте, в стенах
учреждения, но и на их поведение вне стен больницы.
Ношение драгоценностей и украшений медицинским персоналом на
работе должно быть сведено к минимуму. Блестящие, яркие украшения нередко
раздражают больных и вызывают негативные чувства. Кроме того, украшения
не позволяют полностью очищать и отмывать руки от загрязнений, поэтому во
время работы их следует снимать и хранить в специально отведенном для этого
надежном месте. Необходимые во время работы предметы, носящиеся на руках,
такие как часы, должны иметь браслет, легко поддающийся обработке (мытью
и дезинфекции).
Каждый медицинский работник по характеру своей деятельности
является пропагандистом гигиенических правил жизни и сохранения здоровья.
Это обязывает его постоянно проводить санитарно-просветительскую работу и
всей своей деятельностью как на работе, так и в быту, подавать пример
здорового образа жизни. Одним из очень важных требований этого положения
является отказ от курения, как порока несовместимого с профессией медика.
Организм больного, нуждающегося в хирургическом вмешательстве и
тем более оперированного, особенно чувствителен к неблагоприятным
условиям окружающей среды, предрасположен к инфекционным осложнениям.
Нарушение
естественных
барьеров
организма
при
хирургическом
вмешательстве требует, чтобы в окружающей больного среде находилось
минимальное количество бактерий, способных вызвать гнойный процесс.
Поэтому поддержание высокой степени чистоты в хирургическом стационаре
является абсолютно необходимым условием для успешности хирургического
24
лечения. От добросовестного и скрупулезного труда санитарки зависит едва ли
не половина в будущем выздоровления больного.
К объектам среды стационара, подлежащим ежедневной обработке и
дезинфекции относят: мебель, стены, окна, двери, панели, пол помещений,
многочисленное медицинское оборудование, унитазы, ванны, чаши «биде»,
раковины, краны, отопительные приборы, воздух. На всех них способны
длительно сохраняться и размножаться многочисленные гноеродные бактерии,
представляющие колоссальную угрозу жизни больного. Для создания в
хирургическом стационаре необходимой степени чистоты, предусмотрены
специальные мероприятия. Рассмотрим важнейшие из них.
Для уборки хирургического стационара используются специальный
инвентарь и растворы. Инвентарем является тряпки (ветошь) разного цвета,
щетки, ерши, швабры, ведра, тазы, бачки, клеенчатые мешки для сбора белья.
Санитарка имеет несколько халатов разных цветов для уборки разных
помещений, несколько пар плотных резиновых перчаток, клеенчатый фартук,
косынку. Каждое функциональное подразделение убирается своим инвентарем,
который обязательно маркируется и здесь же хранится. Например, ведро и
тряпка для мытья пола в процедурном кабинете хранится в нем же.
Основные растворы:
1. 0,5% моющий раствор. Растворяют 50,0 г порошка в 10 литрах воды.
Используются порошки «Лотос», «Астра», «Прогресс», «Сарма».
2. 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим раствором. К 10
литрам воды добавляют 50,0г порошка и 1000 мл 33% пергидроля.
3. 2% раствор хлорамина Б. 200г порошка хлорамина растворяют в 10
литрах воды.
4. 3% раствор хлорамина Б. 300г порошка хлорамина растворяют в 10
литрах воды.
5. 5% раствор хлорамина Б. 500г порошка хлорамина растворяют в 10
литрах воды.
6. Раствор осветленной хлорной извести. К 10 литрам воды добавляют
1кг хлорной извести, получают основной 10% раствор, который
25
отстаивают в течение 12часов и затем из него готовят нужные
разведения:
• 1% раствор – 1 литр извести (10%) + 9 литров воды;
• 3% раствор - 3 литра 10% извести + 7 литров воды;
10% раствор хлорной извести хранят в защищенном от света
месте в стеклянной емкости, на которой указывают дату
приготовления основного раствора. Срок хранения не более 10
суток.
7.
0,1% раствор дихлоризоциануровой кислоты получают готовым у старшей медсестры или сестры-хозяйки.
Рабочие растворы 1% и 3% хлорамин, 0,1% и 0,3% дихлоризоциануровой кислоты годны на одну обработку.
К чистящим средствам относится Пемоксоль. Для чистки стекол
используют
раствор
нашатырного
спирта.
Пластмассовые
поверхности
обрабатываются антисептиком.
Существуют несколько видов уборки хирургического стационара.
В операционной:
1. Предварительная – перед началом операционного дня необходимо
тщательно
протереть
все
горизонтальные
поверхности
1%
раствором
хлорамина или хлорной извести, чтобы собрать пыль, осевшую за ночь из
воздуха. Этим же раствором протирают пол.
2. Текущая – во время операции санитарка подбирает случайно упавшие
на пол шарик и салфетки, обрабатывает 3% раствором хлорамина запачканные
кровью и экссудатом пол.
3.
Послеоперационная
–
тазы
с
использованным
материалом
освобождаются, протираются дезинфицирующим растровом (3% хлорамин),
заменяется раствор для обработки рук, операционный стол, подставки для в/в
вливаний,
поверхность
наркозного
аппарата
дважды
протираются
1%
раствором хлорамина. Операционный стол накрывают чистой простыней. Если
есть возможность, включают бактерицидную лампу.
26
4. Заключительная – в конце рабочего дня. Тазы освобождаются от
мусора, обрабатываются 3% раствором хлорамина и складываются в
специально отведенном месте в предоперационной. В операционной на высоту
вытянутой руки тщательно моют стены 3% раствором перекиси водорода с
0,5% моющим раствором или 1% раствором хлорамина. Этим же раствором
моют все поверхности, в т.ч. протирают поверхности аппаратуры. Тщательно
моют пол этим же раствором. Уборку сочетают с проветриванием. После
влажной уборки на всю ночь включают бактерицидную лампу. В предоперационной в клеенчатые мешки собирают использованное белье для стирки.
Тщательно моют раковины, краны, обрабатывают 1% раствором хлорамина.
Столь же тщательно протирается
вся мебель снаружи и внутри в
предоперационной и моется пол. Операционную закрывают на ключ.
5. Генеральная уборка проводится в свободный от операций день.
Стены, потолок, пол, окна, двери орошают из гидропульта 5% раствором
хлорамина и оставляют на 1 час. Затем 0,5% моющим раствором, лучше с 3%
перекисью водорода моют окна, двери, потолки, стены, мебель – все, что
находится в операционной. Прежде чем приступить к очистке стекол,
тщательно очищаются рамы.
В
перевязочной,
процедурной,
манипуляционных
аналогично
проводится предварительная, текущая, заключительная и генеральная уборки.
Принципиальных отличий от уборки в операционной не имеют.
В палатах дважды в день (утром и вечером) производят влажную уборку
в сочетании с проветриванием. В гнойных отделениях применяют 1% раствор
хлорамина, в других достаточно использования 0,5% моющего раствора.
Кровати, тумбочки, столы, стулья, кислородные баллоны протирают 1%
раствором хлорамина. В увлажнителях кислорода заменяют воду. Генеральную
уборку проводят 1 раз в месяц, побелку – не реже 2-х раз в год. После выписки
больного, после каждого гнойного или умершего больного, матрац, подушку и
одеяло обрабатывают в пароформалиновой камере. Кроме того, все матрацы
подушки и одеяла 1 раз в квартал в плановом порядке одномоментно
подвергают камерной дезинфекции. Смену постельного белья производят один
27
раз в 7-10 дней и по мере загрязнения. Грязное белье категорически
запрещается сбрасывать на пол. Его аккуратно укладывают в клеенчатые
мешки и сдают в прачечную. При смене белья внимательно осматривают его на
педикулез.
В коридорах, подъемных лифтах уборка проводится так же, как и в
палате.
В санитарных, ванных комнатах, клизменных, туалетах после протирания
1% раствором хлорамина, чистят раковины, ванны, унитазы Пемоксолью.
Обработку санузла обязательно проводить в перчатках. Пол моют 1%
раствором хлорамина.
Полихлорвиниловые решетки в ванных нужно ежедневно протирать
дезинфицирующим раствором и один раз в неделю основательно промывать
под душем. Места для хранения щеток в туалетах ежедневно обрабатываются
дезинфицирующим раствором и один раз в неделю основательно моют после
дезинфекции. Мочалки кипятят 15 минут, воду сливают и хранят сухими в
закрытой эмалированной емкости. Судна, мочеприемники очищают от
выделений, промывают горячей водой, на 1 час погружают в 1% раствор
хлорамина, затем вновь промывают водой и хранят сухими на стеллажах.
Грелки, пузыри для льда протирают 1% раствором хлорамина. Клизменные наконечники кипятят 15 минут в 2% растворе соды, воду сливают, хранят сухими
в закрытой посуде.
Уборку санузла и ванных комнат проводят в отдельно выделенном,
промаркированном, желательно другого цвета халате.
Предметы из пластмассы или с пластмассовым покрытием должны
обрабатываться антисептическими растворами и мыться негорячей водой и
растворами, т.к. горячая вода приводит к образованию трещин и к скоплению в
них грязи и микробов.
Около 10% госпитальных инфекций возникает при передаче возбудителя
через
воздух.
Для
уменьшения
применяются:
1. Проветривание.
микробной
обсемененности
воздуха
28
2. Ультрафиолетовое облучение.
3. Фильтрация воздуха.
В кубическом метре воздуха больничных помещений содержание
бактерий в 20 раз больше, чем в атмосферном воздухе вне здания. Поэтому
простым проветриванием можно снизить содержание микробов в воздухе на
60%. Хорошая вентиляция – непременное условие содержания палаты. Самая
совершенная
вентиляция
достигается
установками
кондиционирования
воздуха, а при отсутствии их – систематическим проветриванием помещения
через
фрамуги.
Установлено,
что
для
нормальной
жизнедеятельности
организма, оптимальные условия следующие:
• Содержание углекислоты – не более 0,1%
• Влажность – 30-45%
• Скорость движения воздуха – 0,05-0,15 м/с
Гигиенические нормы воздуха в палате на одного больного составляют 27-30 м.
куб., причем каждый час этот воздух должен заменяться новым. Вентиляция
через
форточки
и
фрамуги
не
подается
измерению
и
зависит
от
метеорологических условий, поэтому в современных больницах широко
используется искусственная приточно-вытяжная вентиляция.
Палаты проветривают несколько раз в день по 10-20 минут. Особенно
важно проветривание перед сном и в утренние часы. Свежий прохладный
воздух создает оптимальные условия для сна, а в утренние часы при
проветривании
удаляются
скопившиеся
в
ночные
часы
повышенное
содержание углекислоты, неприятные запахи. Больным нужно терпеливо
объяснять необходимость проветривания, оберегая при этом их от сквозняков.
Ходячим больным предлагают на время проветривания выйти из палаты, а
лежачих - тщательно укутывают. Однако, одного проветривания для санации
воздуха недостаточно. И с целью дезинфекции применяю ультрафиолетовые
лампы. Их излучение действует бактерицидно. Ультрафиолетовые излучатели
могут быть 2-х типов:
- стационарные (потолочные и настенные);
29
- передвижные.
Облучение может быть прямым и косвенным. Для прямого облучения
бактерицидные лампы направляют в сторону пола и закрепляют относительно
близко от рабочего места. Для косвенного – в сторону потолка. Косвенное
облучение менее эффективно, чем прямое. Ультрафиолетовые лучи поражают,
прежде всего, микробов в воздухе. Применение бактерицидных ламп
осуществляется в перерывах между работой, ночью или в специально
отведенное время. При работе с бактерицидной лампой необходимо соблюдать
ряд условий:
1. УФ-лучи раздражают глаза и кожу уже через несколько минут, а
через 2-6 часов у облученных развивается острое воспаление
слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), поэтому из помещения
либо
выводят
больных
и
персонал,
либо
глаза
защищают
специальными очками, а кожу тканью.
2. Нужно иметь в виду, что УФ-лучи образуют озон. Этот газ даже в
небольших
концентрациях
токсичен
и
вызывает
побочные явления. Например, головную боль.
неприятные
Поэтому УФ-
облучение совмещают с проветриванием каждые 1,5-2 часа работы
излучателя.
3. Следует тщательно следить за чистотой УФ-ламп, т.к. слой пыли
значительно снижает энергию излучения.
4. Необходимо помнить, что срок службы лампы не должен превышать
10 лет.
5. При УФ-облучении, температура воздуха не должна быть выше 30-
35° С из-за опасности возникновения пожара.
6. Каждая лампа создает вокруг себя «стерильную» зону на расстоянии
не более 3-х метров.
С целью уменьшения микробов в воздухе, применяется его фильтрация
воздухоочистительной передвижной рециркуляционной установкой. Установка
обеспечивает 3-х кратный обмен воздуха в помещении, создает избыточное
давление, которое препятствует проникновению в помещение неочищенного от
30
микробов воздуха сквозь щели в дверях и окнах. Воздух засасывается в
аппарат,
микробы
оседают
на
фильтрующем
элементе
в
результате
электростатической зарядки фильтрующего материала и воздух без пыли с
небольшим количеством микробов из аппарата вновь поступает в помещение.
Эти установки используются в операционных и приравненных к ним по чистоте
помещениям.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными/
А.А. Шевченко. – М., 2008.
2.
Мухина С.А., Тарновская И.И. Общий уход за больными/ С.А.
Мухина. – М., Медицина, 1989.
3. Мурашко В.В. Общий уход за больными/ В.В. Мурашко, Е.Г.
Шуганов, А.В. Панченко. – М., 1988.
31
ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ
Кафедра общей хирургии
Лекции по уходу за хирургическими больными для студентов младших
курсов
Под общей редакцией профессора А.П.Торгунакова
Лекция 3
ГИГИЕНА ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (ТЕЛА, ПОСТЕЛИ,
БЕЛЬЯ, ЛИЧНЫХ ВЕЩЕЙ, ПОСЕЩЕНИЙ, ПИТАНИЯ, ВЫДЕЛЕНИЙ,
ТРАНСПОРТИРОВКИ).
Содержание
1. Понятие о гигиене, больничной гигиене, о санитарии.
2. Понятие о госпитальной инфекции.
3. Уход за больными: гигиена тела, белья, постели, личных вещей
больного.
4. Гигиена посещений, передач, питания, выделений, транспортировки
больных.
Гигиена (греч. higieinos – содействующий здоровью) – наука, изучающая
влияние разнообразных факторов окружающей среды и производственной
деятельности
на
здоровье
человека
и
разрабатывающая
практические
мероприятия по оздоровлению условий жизни и труда человека. Как научная
экспериментальная дисциплина, гигиена начала развиваться со второй
половины XIX века. Ее основоположниками считаются М. Петтенкофер (1882);
в России – А.П. Доброславин (1877) и Ф.Ф. Эрисман (1887).
Существенными факторами, определяющими здоровье человека, является
его образ жизни. В это понятие входят правильный режим труда и отдыха,
рациональное
питание,
поддержание
на
должном
уровне
физической
32
активности, закаливание, соблюдение правил личной гигиены, отказ от
вредных
бытовых
привычек,
умение
сохранить
нервно-эмоциональное
равновесие в конфликтных ситуациях.
Больничная гигиена разрабатывает гигиенические нормы и требования к
размещению, планировке и санитарно-техническому обеспечению лечебнопрофилактических учреждений с целью создания оптимальных условий
пребывания больных, эффективного проведения лечебного процесса и
благоприятных условий труда медицинского персонала.
Улучшение медицинской помощи населению связано с организацией
многопрофильных и специализированных больниц. Современная больница
должна иметь высокомеханизированные центры материально-технического
обеспечения питания больных, снабжения бельем, стерильными материалами,
медикаментами, инженерно-технического обслуживания.
Несмотря на высокое материально-техническое обеспечение больниц,
существует в них вероятность развития внутрибольничной, или как ее
называют в настоящее время, госпитальной инфекции. В многочисленных
публикациях отечественных и зарубежных авторов подчеркивается значение
госпитальной инфекции в возрастании осложнений и смертности (Н.М.
Амосов, 1968; В.В. Петровский, 1971; Konrad с соавт., 1970 и др.). О важности
этой проблемы свидетельствует обсуждение ее на Международных конгрессах
хирургов. Организация и проведение санитарно-гигиенических мероприятий по
профилактике внутрибольничной инфекции в лечебно-профилактических
учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях
реанимации
и
интенсивной
терапии)
проводится
в
соответствии
с
постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 13
февраля
2009
года
под
названием
«Об
утверждении
санитарно-
эпидемиологических правил СП 3.1.2485-09.
Инструкция является руководством к действию для персонала лечебнопрофилактических учреждений и для работы Роспотребнадзора, которые
организуют и контролируют проведение мероприятий по неспецифической
профилактике внутрибольничной инфекции.
33
Внутрибольничная
инфекция
–
это
инфекционное
заболевание,
развившееся у больного в лечебном учреждении. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными
микроорганизмами и клинически проявляются, в основном, синдромом
нагноения и септических поражений.
Наиболее частыми возбудителями внутрибольничной инфекции являются
резистентные к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка, синегнойной
палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибков.
Источником внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах
являются больные с острыми и хроническими формами гнойно-септических
заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди
больных и персонала. Из организма больного или носителя, выделение
возбудителя осуществляется через дыхательные пути, желудочно-кишечный
тракт, мочеполовой тракт.
Известны
пути
распространения
возбудителей
внутрибольничной
инфекции происходит тремя путями:
- воздушно-капельный;
- контактный;
- имплнтационный.
Основными
факторами
передачи
является
воздух,
руки,
белье,
перевязочный материал, инструментарий, аппаратура, протезы, имплантанты.
Для профилактики и борьбы с послеоперационными осложнениями
организуют и проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий,
направленных на выявление и изоляцию источников инфекции, и перерыв
путей передачи. Этот комплекс включает:
своевременное выявление и изоляцию в специальные отделения
1.
и палаты больных, у которых послеоперационный период осложнился
гнойно-септическими заболеваниями;
своевременное выявление носителей патогенного стафилококка
2.
и их санацию;
34
3.
применение высокоэффективных методов обеззараживания рук
медицинского персонала и кожи операционного поля;
организацию централизованной стерилизации белья, перевя-
4.
зочного материала и инструментов;
использование методов и средств дезинфекции для обработки
5.
различных объектов внешней среды (постельные принадлежности,
мягкий
инвентарь,
эпидемиологическое
одежда,
значение
обувь,
в
посуда),
имеющих
механизме
передачи
внутрибольничной инфекции.
Одним из элементов борьбы с госпитальной инфекцией является
обеспечение правильного ухода за хирургическими больными. Уход за
больными является неотъемлемой составной частью лечебного процесса и
включает в себя комплекс мероприятий, способствующих улучшению
состояния больного и обеспечивающих успех лечения.
К уходу относятся четкое своевременное выполнение всех предписанных
больному медицинских манипуляций, лекарственных назначений и помощь при
удовлетворении их основных жизненных потребностей (еда, питье, движение,
опорожнение кишечника и т.д.). Объем ухода зависит от состояния больного.
Чем тяжелее состояние больного, тем больше функций по уходу возлагается на
медицинский персонал, поскольку больной в силу своего заболевания не может
обеспечивать личную гигиену и гигиену окружающей среды.
Правильно
организованный
уход
предусматривает
создание
ги-
гиенической обстановки для больного. Уход за больными является и
профилактическим мероприятием. Например, уход за полостью рта у
ослабленного больного предупреждает развитие стоматита, инфекционного
паротита; уход за кожей предотвращает образование пролежней. Мероприятия
по гигиене тела больного должны иметь плановый и регулярный характер.
Больной должен находиться в постоянной чистоте и уюте. Гигиена тела
хирургического
мероприятий:
больного
предусматривает
выполнение
следующих
35
Строгое выполнение режима хирургического отделения, который
1.
наряду с соблюдением времени лечебных процедур, обязывает
больных каждое утро начинать с проведения личной гигиены:
умывание, подмывание, бритье бороды и усов, расчесывание волос,
чистка зубов. Для чистки зубов хорошо использовать лечебнопрофилактические зубные пасты (Лесная, Омнодент, Флюодент и др.)
и зубные эликсиры. Обязательно проводится мытье рук с мылом до и
после еды, а также после посещения туалета. Частое мытье рук
больного – важный принцип больничной гигиены. Не менее 1 раза в
неделю должна проводиться стрижка ногтей.
Уход за кожей. Кожа должны находиться в постоянной чистоте и
2.
целости. Выделения потовых и сальных желез, а также скопление
пыли
и
микроорганизмов
способствует
загрязнению
кожи.
Загрязнение кожи может вызвать зуд, что ведет к расчесам, ссадинам.
Такие незначительные повреждения кожи являются входными
воротами для инфекции. В связи с этим, медицинская сестра должна
следить, чтобы больные соблюдали правила личной гигиены и
помогать им выполнять необходимые манипуляции по содержанию
кожи в чистоте. При плохом уходе за кожей у тяжелобольных возникают пролежни. Пролежни – это участки омертвения кожи,
возникающие в результате нарушения кровообращения от длительного
давления у малоподвижных тяжелых больных.
Как правило, местами образования пролежней являются: крестец,
лопатки, пятки, большой вертел бедра, локти. Пролежни способствуют
возникновению гнойно-воспалительного процесса, который может привести к
сепсису и смерти больного.
Для профилактики пролежней необходимо:
1. изменять положение тела больного несколько раз в день (через каждые
4 часа);
2. несколько раз в день протирать кожу спины, крестца, лопаток, локтей
и др. одним из дезинфицирующих растворов, такими как камфорная
36
смесь, камфорный спирт, 40% этиловый спирт, одеколон, раствор
уксуса (1 ст.л. на 300 мл воды);
3. растирать кожу сухим полотенцем (улучшение кровообращения и
лимфоциркуляции);
4. облучать кожу ультрафиолетовыми лучами;
5. осуществлять обмывание кожи в местах мацерации холодной водой с
последующим припудриванием;
6. следить, чтобы на постельном и нательном белье не было складок, а на
матраце – бугров и уплотнений;
7. подкладывать под крестец надувной резиновый круг и др. меро-
приятия или укладывать больного на противопролежневый матрац.
Хорошей профилактикой пролежней является массаж и лечебная
гимнастика.
Не реже одного раза в 7 дней больной должен принимать душ или ванну с
последующей заменой нательного и постельного белья. Кроме того, белье
обязательно меняют в случае загрязнения. При замене нательного и
постельного белья его аккуратно собирают в мешки из хлопчатобумажной
ткани или емкости с крышкой. Категорически запрещается сбрасывать бывшее
в употреблении белье на пол или открытые приемники. Сортировку и разборку
грязного белья проводят в специально выделенном помещении. После замены
белья предметы в палате и пол протирают дезинфицирующим раствором.
Тапочки и другую обувь при выписке или смерти больного протирают
тампоном, смоченным 25% раствором формалина или 40% раствором уксусной
кислоты, и укладывают в полиэтиленовый пакет на 3 часа.
Больных, длительное время находящихся в постели, и не принимающих
каждую неделю гигиеническую ванну, а также страдающих недержанием мочи
и кала необходимо несколько раз в день подмывать. Скопление мочи и кала в
области паховых складок и заднего прохода может привести к нарушению
целости кожи и образованию пролежней. Подмывание проводят теплым
дезинфицирующим раствором (слабый раствор перманганата калия). При этом
под ягодицы подкладывают судно. Положение больного: на спине, согнув ноги
37
коленях и немного разведя их в бедрах. У женщин дезинфицирующий раствор
поливают на наружные половые органы, а ватный тампон, зажатый в корнцанг,
направляют от половых органов к заднему проходу (сверху вниз), таким же
движением вытирают кожу сухим ватным тампоном. Это предупреждает
занесение инфекции с области заднего прохода в мочевой пузырь и наружные
половые органы. Мужчин подмывать значительно проще: струю направляют на
промежность и паховые складки.
Большое значение в личной гигиене больного имеет уход за полостью
рта. У тяжелобольных в полости рта скапливаются микроорганизмы, которые
создают неприятный запах и могут вызвать гнойные поражения слизистой
оболочки полости рта – стоматиты, а также воспаление околоушной железы –
инфекционный паротит. Поэтому каждое утро и вечер надо чистить зубы и
полоскать рот. Тяжелобольные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому
после каждого приема пищи надо протирать рот больному зажатым в зажим
ватным шариком, смоченным в 2% растворе соды или фурациллина. После
этого больной хорошо ополаскивает рот. Для профилактики воспаления
околоушной железы, больным дают жевать дольки апельсина или лимона. Они
усиливают
слюноотделение,
что
исключает
ретроградное
продвижение
микробов по Стенонову протоку.
Особого внимания требует уход за глазами, ушами, носом, волосами
больных. Глаза протирают стерильным марлевым тампоном, смоченным в
теплом растворе 3% борной кислоты. Уши периодически чистят, чтобы не
скапливалась сера, и не образовывались серные пробки. Если образовалась
серная пробка, то в ухо закапывают несколько капель 3% раствора перекиси
водорода, затем ватной турундой вращательным движением удаляют пробку
или осуществляют спринцевание уха с помощью шприца Жанне.
Носовые ходы очищают ватной турундой, смоченной в вазелиновом
масле, глицерине или любом масляном растворе.
В волосах головы каждые 6-7 дней после мытья скапливается большое
количество жира, пыли и грязи. Поэтому всем больным через каждые 7 дней
необходимо мыть голову с мылом, если состояние больного позволяет ему
38
мыть голову во время гигиенической ванны. Если нет – голову моют в постели.
Женщинам с длинными волосами нужно ежедневно расчесывать их,
укладывать в виде косы с изоляцией волос косынкой. У тяжелобольных,
длительно прикованных к постели, желательна короткая стрижка. У мужчин
необходимо ежедневно брить бороду и усы. Прибор для бритья тщательно
промывается, обрабатывается 6% раствором перекиси водорода, а затем замачивается в 0,5% растворе хлорамина.
Гигиена
тела
хирургического
больного
включает
правильную
организацию питания и передач больному.
Питание является одной из основных физиологических потребностей
живого
организма.
предъявляется
К
особые
организации
питания
хирургическим
требования,
касающиеся
санитарного
больным
режима
помещений для получения, раздачи и приема пищи больными. Не соблюдение
гигиенических правил может явиться причиной пищевых отравлений,
глистных,
инфекционных
заболеваний.
Правильное
питание
больного
определяется не только качественным составом пищи, но и режимом питания.
Режим питания – это число приемов пищи в течение дня, соблюдение
физиологически правильных интервалов между ними и распределение
суточного набора продуктов. Для осуществления контроля за питанием в
больницах назначаются диетврачи, в отделениях – диетсестры или старшие
сестры отделения.
Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские
сестры отделения в халатах с маркировкой: «Для раздачи пищи». Технический
персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче
пищи не допускается. Пищу доставляют в раздаточную централизованно, в
определенной
посуде,
на
специальном
автотранспорте,
который
не
используется в других целях. Ведра или кастрюли для пищи должны быть
чистыми и иметь крышки.
Прием пищи больными отделения (за исключением тяжелобольных)
осуществляется в специально выделенном помещении – столовой. Столовая
должна иметь хорошее естественное освещение. В столовой находятся
39
небольшие столы на 4 человека, что дает возможность группировать больных
по диетам и лучше их обслуживать. Стулья должны быть без мягкой обивки,
чтобы их легче было протереть. Уборка обеденных столов должна проводиться
после каждого приема пищи, а в конце рабочего дня столы моют горячей водой
с использованием дезинфицирующих растворов.
Столовую посуду хранят в буфете. В буфете имеются подогревательные
приборы (электроплиты, газовые плиты), титан для горячей воды и мойка.
Буфет и раздаточную необходимо содержать в строгой чистоте, которую
поддерживают буфетчицы, а контролируют их старшая медицинская сестра
отделения и палатные медицинские сестры. В летнее время окна и форточки
должны заслоняться сетками для предохранения помещения от мух и других
насекомых, которые являются переносчиками инфекционных желудочнокишечных заболеваний. Необходимо следить, чтобы пищевые отходы
находились в бачках и своевременно выносились. Посуда после освобождения
от пищевых отходов обрабатывается 2% раствором кальцинированной соды
или 2% раствором хлорамина.
Посуду после приема пищи моют в специальных мойках, после чего
тщательно ополаскивают под струей горячей воды и ставят в специальные
приспособления для высушивания.
Уборочный инвентарь – ведра, щетки, тряпки – надо хранить в
определенном месте. Ведра для мытья столов, полов – каждое маркируют и
пользуются ими по назначению.
Перед приемом пищи следует закончить все лечебные процедуры и
физиологические
отправления,
убрать
и
проветрить
палату,
помочь
тяжелобольным вымыть руки.
Кормление тяжелобольных входит в обязанности медицинской сестры.
Степень участия в кормлении зависит от состояния больного. Перед
кормлением проводится гигиеническая обработка лица и рук, полоскание рта.
Больных, которые не могут без посторонней помощи принимать пищу, сестра
кормит «с ложки», приподняв головной конец кровати или поддерживая голову
больного рукой. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормления
40
медсестра очищает полость рта больного марлевым тампоном, смоченным
кипяченой водой, затем полость рта больной прополаскивает.
Больных, которым прием пищи через рот противопоказан, кормление
производят через назогастральный зонд или гастростому (свищ желудка), если
таковая имеется. По зонду вводится жидкая пища с помощью воронки или
шприца Жанне.
В обязанности палатной медицинской сестры входит контроль за
передачами и хранением личных продуктов больных. В каждом отделении
должен быть составлен перечень продуктов, разрешенных к передаче.
Непортящиеся продукты больных (передачи из дома) хранят в тумбочке, а
скоропортящиеся
в
холодильнике.
Медсестра
обязана
ежедневно
контролировать содержимое тумбочки и холодильников для выявления и
ликвидации
некачественных
продуктов.
Хранение
личных
продуктов
допускается в стеклянной посуде или полиэтиленовом пакете, снабженных
маркировкой.
Персонал пищеблока и буфетных должен соблюдать правила личной
гигиены: перед посещением туалета снимать халат, после посещения – мыть
руки и обеззараживать руки одним из антисептиков.
Гигиена выделений, как важный элемент гигиены тела больного:
мокроты, рвотных масс, мочи, кала.
Мокроту собирают в чистую стеклянную банку или специальную
медицинскую плевательницу. Плевательница должна быть закрыта плотной
крышкой. Их ежедневно стерилизуют кипячением в 2% растворе соды в
течение 30 минут. На дно плевательницы наливают 3% раствор хлорамина. Для
исследования в лабораторию направляют либо утреннюю мокроту, полученную
после сна в количестве 3-5 мл, либо всё суточное количество мокроты.
Рвота – патологический акт, о появлении рвоты у больного надо
немедленно сообщить врачу. Рвотные массы необходимо оставить до прихода
врача, а затем направить их в лабораторию. Для анализа рвотные массы
собирают в чистую градуированную посуду с широким горлом и крышкой. На
этикетке указывается сведения о больном и цель исследования. У ослабленных
41
больных при рвоте нужно повернуть голову на бок так, чтобы она была
немного ниже туловища, и поднести к углу рта большой лоток. Подушку
необходимо убрать. Во время рвоты медсестра должна неотлучно находиться у
постели больного. После рвоты больному надо прополоскать полость рта теплой водой и вытереть ему губы и углы рта. Рвота цвета «кофейной гущи»
указывает на желудочное кровотечение. Больной с желудочным кровотечением
должен быть немедленно уложен в постель, на область желудка кладут пузырь
со льдом и срочно вызывают врача.
Кал для исследования должен быть собран в чистую стеклянную посуду
сразу после дефекации. Для исследования кала на скрытую кровь больного
готовят в течение 3-х дней. Исключают из рациона мясные и рыбные блюда, а
также лекарства, содержащие йод, бром, железо.
Тяжелобольных после акта дефекации необходимо подмывать, следить за
чистотой нательного и постельного белья. Такой уход за больными и обработку
суден дезинфицирующими растворами надо делать только в резиновых
перчатках.
Уход
предупреждение
за
больными
воспаления
с
кожи:
каловыми
кожу
свищами
вокруг
направлен
свища
на
обрабатывают
перекисью водорода, спиртом, закрывают цинковой пастой, поверх пасты –
стерильную повязку. Кал убирают после каждого его выделения.
Мочу для общего исследования берут в чистую стеклянную посуду утром
после сна в количестве 100-200 мл и доставляют в лабораторию в течение 30-60
минут.
Тяжелобольные,
у
которых
имеется
недержание
мочи,
требуют
тщательного ухода: их надо часто подмывать, менять постельное и нательное
белье, подкладывают резиновое судно для сбора мочи. Ходячих больных,
страдающих недержанием мочи, обеспечивают мягкими резиновыми или
пластиковыми мочеприемниками. Мочеприемники надо ежедневно мыть
горячей водой с мылом и для уничтожения запаха мочи ополаскивают слабым
раствором перманганата калия.
Мочевые свищи – эпицистостома, нефростома, постоянный мочевой
катетер – требуют постоянного контроля за их функционированием: закупорка
42
трубок может привести после операции к тяжелым осложнениям. Свищи
необходимо ежедневно промывать антисептическими растворами.
Специального ухода требуют оставленные в брюшной полости дренажи,
тампоны: следят за характером выделений из дренажа и их количеством.
Дренажи регулярно промывают антисептиками.
Гигиена транспортировки хирургического больного – важный этап
гигиены тела хирургического больного.
Правильная
транспортировка
больного
должна
носить
щадящий
характер. Это объясняется наличием у больного анатомических повреждений
опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, брюшной полости и других
частей тела. В приемном отделении до транспортировки больного раздевают. У
хирургических больных эта процедура выполняется с помощью медицинского
персонала. У больных с переломами обувь снимают осторожно, придерживая
больного за туловище. При обширном повреждении опорно-двигательного
аппарата и отеке тканей одежду и обувь предварительно разрезают по шву.
Одежду снимают в следующей последовательности: в начале со здоровой руки,
а
затем
с
поврежденной.
После
санитарной
обработки
больного
транспортируют в отделение. Тяжелобольных, находящихся в шоковом
состоянии,
без
предварительной
санитарной
обработки,
направляют
непосредственно в реанимационное отделение.
Транспортировка
больного
в
отделение
может
осуществляться
несколькими путями. Вид транспортировки определяет врач. Больных в
удовлетворительном состоянии направляют в палату в сопровождении
медицинского работника. В ряде случаев целесообразно доставить больного в
отделение на кресле-каталке. Тяжелобольных транспортируют в отделение на
носилках, установленных на специальной каталке. Каждая каталка должна быть
заправлена чистой простыней и одеялом в зависимости от сезона. Белье меняют
после каждого больного. Одеяла проветривают, а после инфекционных больных направляют на дезинфекцию. В настоящее время выпускают носилкикаталки с тормозом.
43
Больного укладывают на каталку с чистой простыней, укрывают чистой
простыней и одеялом. Транспортировку осуществляют два человека: один
берется за поручни каталки у изголовья, другой – у ножного конца каталки.
Больного транспортируют вперед головой без рывков и боковых смещений.
Для поднятия больного на верхние этажи пользуются лифтом. Каталка
вкатывается в лифт головным концом. Голова больного должна быть повернута
в сторону. У изголовья больного должно лежать полотенце. Оно необходимо
для вытирания рта и носа при рвоте, если таковая возникнет.
При отсутствии лифта тяжелобольных поднимают на носилках – два или
четыре человека. Поднимающие шагают не в ногу. Больного несут головой
вперед и приподнимают носилки до горизонтального уровня у ножного конца.
При спуске больного несут ногами вперед, также приподнимая ножной,
нижний конец носилок.
Перекладывание тяжелобольных с каталки на постель надо проводить с
большой осторожностью. Это можно сделать тремя способами:
1. Если площадь палаты позволяет, каталку ставят перпендикулярно
ножным концом к головному концу кровати, носилки ставят
параллельно кровати. Перекладывают больного три человека: один
берет больного за надплечья и голову, второй – за поясницу и
ягодицы, третий – за ноги. Плавным движением без рывков больной
укладывается на кровать.
2. Если палата небольшая по площади, то каталку ставят параллельно
кровати
головным
Перекладывающие
концом
поднимают
к
головному
больного,
а
концу
кровати.
четвертый
человек
откатывает каталку.
3. Если каталка ножным концом будет у головного конца кровати, то
перекладывающие становится между ними. Подняв больного с
каталки, они разворачиваются, а каталку откатывает еще один человек.
Особого внимания требует перекладывание с каталки в постель больных,
имеющих дренажи. При перекладывании дренажные трубки случайно не
должны быть извлечены. Поэтому при транспортировке таких больных должен
44
присутствовать врач, дренажи постоянно должны находиться в поле зрения
медицинского персонала.
При транспортировке больного с системой для внутривенных вливаний
(из операционной, реанимационного отделения) необходимо, чтобы больного
сопровождало 3 человека: двое перемещают каталку, а третий – удерживает
систему для вливаний. Перекладывание такого больного в постель требует
участия 4-х человек: трое перекладывают, а один удерживает систему для
вливаний.
В период нахождения больных в хирургическом отделении им
выполняются
плановые медицинские исследования:
рентгенологическое,
эндоскопическое, ангиологическое и другие. Транспортировку больных в
специальные кабинеты осуществляют на каталках два человека, на креслекаталке или пешком.
Особого внимания требуют при транспортировке урологические больные,
так как для сохранения дренажей и катетеров мочевого пузыря, мочеточников,
почечных лоханок, они должны быть в постоянном поле зрения постовой
медицинской
сестры
и
младшего
медицинского
персонала.
Для
предупреждения преждевременного удаления трубчатых дренажей, они
фиксируются бинтами, полосками лейкопластыря к бедру или туловищу.
Дренажи, введенные в плевральную полость, на период транспортировки
должны быть загерметизированы, чтобы атмосферный воздух не попал в
плевральную полость. Это достигается наложением на трубки зажима или
перевязыванием перегнутого конца трубки лигатурой.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными/
А.А. Шевченко. – М., 2008.
2. Мухина С.А., Тарновская И.И. Общий уход за больными/
С.А. Мухина. – М., Медицина, 1989.
3. Туркина Н.В. Общий уход за больными/ Н.В. Туркина, А.Б. Филенко.
– М., 2007.
45
ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ
Кафедра общей хирургии
Лекции по уходу за хирургическими больными для студентов младших
курсов
Под общей редакцией профессора А.П.Торгунакова
Лекция №4
ДЕОНТОЛОГИЯ ОБЩЕГО УХОДА
ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ.
Содержание
1. Соблюдение общих принципов деонтологии во время работы.
2. Деонтологическое обеспечение отдельных конкретных этапов и видов
работ по уходу за хирургическими больными.
Термин «деонтология» происходит от греческого deon – долг и logos –
учение. Включает в себя комплекс нравственных принципов, определяющих
отношение
к
больному
человеку
в
процессе
общения
с
ним,
его
родственниками. Отечественные медики понимают деонтологию как учение о
долге медицинского работника не только перед больным, но и перед всем
народом и обществом. Деонтологию этику не следует отождествлять с
медицинской этикой, которая носит более общий характер, а деонтология
составляет ее часть.
Термин «деонтология» введен английским философом Бентамом в начале
XIX века, а в отечественную медицинскую литературу введен выдающимся
хирургом-онкологом Н.Н. Петровым. В своей книге «Вопросы хирургической
деонтологии» (1948) он сформулировал основные принципы медицинской
деонтологии. Они сохраняют свое значение и в настоящее время.
Разработка вопросов деонтологии
началась в хирургии не случайно,
именно хирургия является сферой медицины, отличающейся «агрессивностью»
лечебного метода (вторжение в организм).
46
Специфика хирургической деятельности ставит хирурга в особое, даже,
исключительное положение по сравнению с врачами нехирургических
специальностей. Поэтому, даже испытывая определенной доверие к хирургу,
больной, неизбежно, примешивает к своим ощущениям чувство вполне
понятного страха перед операцией. В связи с этим, особое значение
приобретает деонтология и при проведении элементов общего ухода за
хирургическими
больными.
Речь
идет
о
поддержании
оптимального
санитарного режима помещений больницы, снабжении больных кипяченой
питьевой водой, сроках хранения и условий реализации готовой пищи, личной
гигиене, т.е. объем работы, который выполняет повседневно средний и
младший медицинский персонал. Вся эта работа должна проявляться заботой о
больных,
охраной
его
здоровья,
чуткостью,
теплым
отношением,
доброжелательностью.
Много лет назад в двухэтажное здание хирургического корпуса
доставлена беременная с картиной острого аппендицита. В ее присутствии
решался вопрос – кому нести ее на 2 этаж в операционную. В операционной
она лежала одна 30 минут – хирурги решили воздержаться от операции. К утру
боли прошли и пациентка переведена в роддом, где успешно родила. Через 6
месяцев на телевидение поступила жалоба от нее на 6 страницах, где описывалось все в неприглядном виде «и операционная как сарай вся обшарпанная» и
т.д.
Что заставило ее написать? Размышления над этим вопросом привели к
отрывку из романа «Война и мир» Л.Н. Толстого, дающему ответ на этот
вопрос.
«Весной 109 года Андрей поехал в рязанские имения … проезжал через
лес – настроение было не из лучших.
На краю дороги стоял дуб. Вероятно, в десять раз старше берез,
составляющих лес. Он был в десять раз толще и в два раза выше каждой
березы. Это был огромный в два охвата дуб с обломанными, давно видно,
сукáми и обломанной корой, заросшей старыми болячками. С огромными
своими неуклюже растопыренными корявыми руками и пальцами, он старым,
47
сердитым и презрительным уродом стоял между улыбающимися березами.
Только он один не хотел подчиняться обаянию весны и не хотел видеть ни
весны, ни солнца»…
Встреча с Наташей и через два дня…
«… Старый дуб, весь преобразился, раскинувшись шатром сочной,
темной зелени, млея, чуть колыхаясь в лучах вечернего солнца. Ни корявых
пальцев, ни болячек, ни старого горя и недоверия – ничего не было видно.
Сквозь столетнюю жесткую кору пробились без сучков сочные молодые
листья, так что верить нельзя было, что этот старик произвел их».
…нахлынули чувства радости и обновления» – и у больных тоже при
хорошем отношении возникают подобные чувства.
Подход к каждому больному должен быть индивидуальным. Больной
чутко воспринимает ласковое и внимательное отношение к нему и в свою
очередь отвечает благодарностью и должным уважением.
В своем отношении к больному студенты, осуществляющие работу по
уходу, должны проявлять максимум такта и терпения, каждое действие должно
быть проникнуто искренним и горячим желанием помочь больному. Под
влиянием
болезни
пациенты
часто
становятся
легковозбудимыми,
раздражительными, нетерпеливыми и капризными. Не следует спорить с
больным, вступать в пререкания, сердиться на больных, повышать голос.
Наоборот, нужно успокоить больного, а если можно, то и в чем-то и уступить
ему, но в тоже время настойчиво требовать выполнения всех необходимых
мероприятий, заставлять подчиняться существующим правилам.
Если больной находится в угнетенном состоянии, думает о неизлечимости своей болезни и смерти, нужно стараться отвлечь его от тяжелых
мыслей, внушить веру в выздоровление, отметить, что хирурги здесь
квалифицированные, умело, выполняют операции, сестры грамотные, лечение
проводится целенаправленное. Во всех случаях необходимо скрывать от
больного действительную тяжесть состояния, а иногда, даже сознательно
вводить его в заблуждение, чтобы поддержать в нем бодрость, столь
необходимую для сохранения сил.
48
Работа младшей медицинской сестры, должность которой вы исполняете,
проходя обучение по «Уходу за больным», не менее ответственна, чем работа
палатной сестры и врача, вы должны строго выполнять предписания врача и
медсестры, не допуская ни малейших отступлений при этом, чтобы не
причинить непоправимый вред больному.
Осуществляя работу по уходу в палате, младшая медицинская сестра не
должна отдавать кому-либо из больных предпочтение, что вызывает
раздражение и недоброжелательность остальных, не должна проявлять
поспешность при выполнении своих обязанностей, должна быть медицински
грамотной, т.е. иметь определенные медицинские знания и профессиональные
навыки, чтобы суметь оказать больному необходимую помощь.
Большое значение в соблюдении правил деонтологии имеет внешний вид
младшей медсестры. Он должен быть опрятен: иметь белый чистый халат,
закрывающий платье и колени, на голове – белый чепчик, закрывающий волосы
или косичку, на ногах – тапочки, позволяющие бесшумно передвигаться по
отделению.
Важное значение, с деонтологических позиций, имеет то, какими руками
осуществляется уход за больными.
Ногти на руках должны быть коротко острижены, помня о том, что под
ними скапливается грязь, являющаяся рассадником инфекции. Руки следует
мыть с мылом и щеткой не только после посещения туалета, но и после каждой
манипуляции (уборка помещения, мытье суден и уток). Важно следить за
полостью рта, поскольку неприятный запах изо рта раздражает больных.
Младшая медсестра должна обладать высокими моральными качествами.
Особенно важно знать, что «Доброе слово лечит, грубое – ранит». Важно не
только что сказано, но и как сказано.
Вы должны утешить больного, внимательно выслушать его, выполнить
просьбы и поручения. Необходимо постоянно помнить, что приветливость,
спокойствие и выдержка, предотвращение в себе чувства брезгливости, всегда
успокаивающе действует на больных.
49
Известно, что в возникновении заболевания, его течении и исходе
большое значение имеет состояние нервной системы. Неосторожное слово
медработника
вызывает
глубокое
беспокойство
больного,
становится
источником переживаний и в конечном итоге приводит к усугублению
заболевания.
Заболевший человек, попадая в больницу, оказывается в непривычной
обстановке, изобилующей отрицательно влияющими на его состояние фактами,
которые называются миелогениями – теневые стороны больничного лечения.
Среди них выделяют: 1)
эгогения – отрицательное влияние на состояние
больного, которое создает он сам (самовнушение, «уход в болезнь»,
неосознанная аггравация). Поэтому поводу очень точно выразился А.Ф.
Билибин: «Наш больной – это личность, отягощенная заботой о своем здоровье.
Он - человек с обостренным чувством существования. «Я» у него кровоточит и
он терзается заботой о нем».
Интересно
освещает
деонтологические
аспекты
взаимоотношений
пациентов с сестрами врач-писатель Юрий Крелин в рассказе «Аппендицит»:
«В ожидании оформления я и не замечал, как у меня пропала фамилия – все
называют меня только «больным». Сестра говорит «больной». Санитарка
говорит «больной». А может это ошибка – может я не больной? Ведь доктор
меня еще не смотрел…».
В борьбе с эгогениями роль младшей и средней медсестры заключается в
поддержании у больного веры в благоприятный исход болезни, что требует,
прежде всего, отказаться от самого термина «больной», заменив его на более
вежливое обращение по имени и отчеству.
Эгротогения – неблагоприятное влияние одних больных на других в
процессе их общения, что может нанести больному огромный вред, т.к. нередко
больной верит другому больному больше, чем врачу.
Медсестра должна выявлять таких «просветителей» и совместно с
лечащим врачом проводить профилактику эгротогений. К сожалению, нередко
среди пациентов встречаются люди с атрофированным чувством порядочности,
с низкой общей культурой, эгоистичные, болтливые. Можно привести такой
50
пример: поступил в палату больной П., среднего возраста, шофер по профессии
и через несколько дней заметно понизилось настроение больных в палате,
участились резкие разговоры, доходящие до ссор. Больной К. (поэт) заявил, что
не может оставаться в палате. Оказалось, что больной П. работал водителем
автомобиля в крематории. Обладая пониженным интеллектом, поощряемый
нездоровым интересом отдельных больных, он по вечерам, громко, на всю
палату, увлеченно смакуя детали, рассказывал о подробностях кремации
покойников, давал советы «на всякий случай».
Поэтому важнейшим долгом по уходу за больным является охранение
душевного покоя больных, своевременно выявлять таких пациентов и
проводить с ними разъяснительную и воспитательную работу.
Ятрогения
–
болезненное
состояние
пациента,
обусловленное
деятельностью врача. Ятрогения подразделяется на 3 группы: ятропсихогения –
отрицательное влияние на психику больного, которое часто встречается именно
в работе младшего и среднего звена медработников; ятрофармакогения –
связанны с негативным последствием лекарственной терапии; ятрофизиологии
–
вызваны
физическими
воздействиями
диагностических
и
лечебных
мероприятий.
Практическая деонтология, как моральная деятельность для младшей
медицинской сестры, должна сводиться в основном к тому, чтобы создать
больному спокойную и доброжелательную обстановку. При уборке в палатах,
так или иначе, нарушают покой больного, поэтому ее надо проводить тихо,
спокойно, уверенно, при этом деликатно поддерживая разговор с больными о
необходимости ее проведения под девизом: «Чистота – залог здоровья».
Проветривание в палате также необходимо осуществлять, не причиняя вред
больному,
необходимо
помнить,
что
организм
больного,
требующий
хирургического лечения, тем более оперативного, особенно чувствителен к внезапному охлаждению, сквозняку и он более предрасположен к инфекционным
осложнениям. Поэтому необходимо хорошо укрыть больного, а затем
осуществлять проветривание.
51
Обращение с больным должно быть приветливое, но без игривости и
навязчивости, а серьезно и деловито, и, ни в коем случае не допускать
элементов «ухаживания». М.Л. Воловская (1976) сказала: «Любовь, нежность и
теплота никогда не должны переходить в интимность».
При работе в палате могут встретиться пациенты со сниженной
самокритикой, «развязанные». Поэтому сестра должна чувствовать, когда
следует отдалиться от больного, не отягощая его своим присутствием, а когда
быть около него, чтобы устранить возникшее недоразумение, вовремя, если
нужно, обратиться за помощью к врачу.
Б.Д. Петров указывает, что мастерство сестры проявляется в умении
сдержать себя, свою реакцию на нередко грубый поступок больного, в умении
извинить его. Но это не означает всепрощение всегда и во всем, тем более
потачки распоясавшегося хулигана. Можно найти подходящее время, чтобы
сделать замечание больному, внести нужные поправки в его поведение. У
каждой опытной сестры имеются свои приемы подхода к больному, и этот опыт
очень ценен, молодые должны стремиться овладеть им.
Авторитету сестры среди больных в палате способствует простота и
опрятность прически, одежды, обуви, отсутствие излишних украшений,
ультрамодных деталей одежды. Недопустимо злоупотребление косметикой и
парфюмерией. Даже изысканно пахнущие духи могут послужить толчком для
развития тяжелейшего приступа у больного, страдающего бронхиальной
астмой.
В палатах хирургического профиля надо в течение рабочего времени
несколько раз (регулярно) осуществлять обход «своих» палат с активным
выявлением и удовлетворением необходимых потребностей больных. Однако,
не всякие просьбы больных, особенно после проведенных операций, можно
удовлетворять, поэтому, никогда не спешите подавать больному пить, или
посадить его в кровати, и тем более нельзя по просьбе больного выдавать ему
какие-либо медикаменты. В листе назначений больному предписываются на
каждый день определенный режим и диета, необходимые медикаменты. Вот,
исходя из этого, и надо осуществлять свои действия по уходу за больными.
52
Соблюдение больными личной гигиены и проведение ухода в этом плане
за больными является также залогом к выздоровлению. Речь идет о проведении
правильной организации работы по уходу за кожей больного, осуществлении
профилактики пролежней, своевременной смены постельного и нательного
белья.
Особые трудности возникают при проведении этих мероприятий у
тяжелых ослабленных больных, которые порой проявляют нежелание
выполнять эти процедуры, капризничают, чаще из-за болевых ощущений или
утраты сил. Здесь требуется и разъяснительная беседа, нежное и ласковое
обращение и проявление настойчивости, а особенно терпения. Каждый раз,
перестилая постель, нужно осматривать тело больного и обращать внимание на
те места, где чаще всего возникают пролежни. Необходимо ежедневно
протирать кожу дезинфицирующим раствором, а под места возможного
образования пролежней подкладывать резиновый круг, покрытый подстилкой
или в наволочке.
Наиболее деликатным вопросом является осуществление подмывания
больных. Это упирается и в проявлении стыдливости больных, и в неумении
правильно осуществлять подмывание сестрой. Сочетание этих двух, как бы
неудобных, факторов часто приводит к неправильным действиям. Отсюда и
возникает недоверие, теряется авторитет младшей медсестры.
Немаловажное значение при проведении ухода за личной гигиеной
больного имеет уход за полостью рта, за глазами, за ушами и полостью носа, за
волосами и ногтями.
Каждый из указанных видов ухода требует и умения в проведении этих
процедур, и правильного контакта с больными, который строится на доверии
больного к сестре и взаимном уважении. Немаловажное значение в получении
доверия больных является умение хранить тайны больных. Часто сестры не
обладают этим умением, рассказывают о том, что случилось в соседней палате,
распространяют вести о тяжелобольных, тем самым вызывая страх и беспокойство.
53
Сплетни, фамильярность, дурной тон в разговоре очень мешает созданию
нормальных отношений между сестрой и больным.
Кормление больных. Деонтология кормления больных заключается в том,
что осуществить раздачу пищи соответственно предписанной диете, не
перепутать диеты, в опрятном виде с соблюдением санитарно-гигиенических
правил. Наибольшие трудности встречаются при кормлении больных,
находящихся на постельном режиме или тяжелых больных после оперативных
вмешательств. Здесь особенно требуется проявление мастерства уговорить
больного принять пищу и, быть может, покормить его из ложечки. Настойчивое
и нежное обращение к больному обычно сопутствуют успеху. Нужно помнить о
том, что питание больных – это один из важнейших элементов комплекса
лечебных мероприятий.
Деонтология проведения естественных отправлений. Для больных со
свободным режимом не требуется особых разъяснений по свершению
естественных отправлений. Необходимо только ознакомить больного с
туалетными
комнатами,
гигиеническими
содержать
требованиями.
их
Особо
в
соответствии
встает
вопрос
с
о
санитарнопроведении
естественных отправлений у больных с постельным режимом. Здесь требуется
и правильная подача мочеприемника, подкладных суден и проведение
очистительных или сифонных клизм.
Все эти, так называемые «непривлекательные» процедуры, должны
проводиться
сестрами
без
какого-либо
проявления
брезгливости
или
пренебрежения, не говоря уж об осуждении.
Деонтология взаимоотношений в коллективе хирургических отделений.
Важным деонтологическим принципом является правильное взаимоотношение
сотрудников в хирургических коллективах, которое должно базироваться на
требовательности и взаимопомощи. Грубость, высокомерное отношение к
мнению других противоречит принципам человеческой морали. Медицинские
работники не должны забывать, что их взаимоотношения строятся на глазах у
больных,
легкоранимых
справедливости.
и
очень
чувствительных
к
грубости
и
не-
54
К вопросам медицинской деонтологии относятся взаимоотношения «врач
– сестра», «сестра – младший медперсонал», «сестра – родные и близкие
больного»,
а
также
вопросы
оптимальных
взаимоотношений
внутри
сестринского коллектива.
Особо следует отметить возрастающую ответственность и значение
работы медицинской сестры. По мере развития и усложнения медицины,
многие задачи по лечению больных, в прошлом решаемые врачом, сегодня
входят в обязанности медицинской сестры. Сегодня сестра из пассивной
сиделки прошлого века, решающей задачи только по уходу за больными,
превратилась в активного ответственного участника лечебного процесса.
Современная медсестра не исполнитель перечня механических манипуляций, а
работник
творческий,
обязанный
критически
оценивать
традиционные,
настоятельнее
возникает
необходимость
привычные элементы своего труда.
В
последние
годы
все
укрепления трудовой дисциплины, поскольку труд медиков - коллективный.
Взаимоотношения между медицинскими работниками традиционно строятся с
учетом постоянного соблюдения субординации. Это связано со спецификой
работы медиков – постоянной высокой ответственностью за самое дорогое –
жизнь и здоровье человека.
Под субординацией во взаимоотношениях «медсестра – врач» понимается
беспрекословное подчинение младшего по должности старшему. Отмечая
значение субординации, следует подчеркнуть, что в отношении к младшим не
должно быть высокомерия, черствости, бездушия. Врач, действующий в
соответствии с принципами деонтологии, никогда не позволит себе в
присутствии больных или близких критиковать действия сестры, делать ей
замечания или иным путем ущемлять ее достоинство.
Не менее ответственно должны строиться взаимоотношения между
медицинскими
сестрами.
Дружба,
уважение,
доброжелательность
и
взаимовыручка – вот основные критерии, на которых строятся правильные
взаимоотношения между сестрами. Будни медиков изобилуют острыми,
непредвиденными ситуациями, когда нужно действовать сообща, придти на
55
помощь друг другу, не дожидаясь просьбы или приглашения. Например, врач
отказался ассистировать на операции.
Нередко приходится видеть, как во время ночных дежурств одна более
опытная сестра помогает другой решить деловые вопросы.
Взаимоотношения «сестра – младший медперсонал».
слаженная
работа
повседневным,
современного
незаметным,
лечебного
но
так
Бесперебойная
учреждения
необходимым
обеспечивается
трудом
младшего
медицинского и технического персонала: младших медсестер (санитарок,
работников
буфетов,
гардероба,
лифтеров).
Эти
работники
обладают
ограниченными представлениями о медицине, поэтому сестра должна быть по
отношению с ними ведущим, инициативным, руководящим звеном. В то же
время не должно быть места заносчивости, высокомерию, фамильярности.
Контролировать работу санитарок нужно тактично, ненавязчиво. Не
следует делать замечание санитарке в присутствии больных или посетителей.
С любовью и теплотой о профессии младшей медсестры сказал писатель,
врач-фронтовик Павел Бейлин: «Слово «санитарка» происходит от латинского
sanitos – здоровье. Несущие здоровье. Рядовые медицинской службы. Но мне
больше импонирует «НЯНЯ»… С этим словом связано представление о
доброте и нежности, о преданности и любви… Как у Пушкина: «Подруга дней
моих суровых. Голубка дряхлая моя…». Няня – материнская должность.
Прирожденный дар женщины».
В заключении следует отметить, что единство и слаженность в работе,
культура
поведения
всего
медицинского
персонала,
высокое
чувство
коллективизма, безупречная дисциплина и соподчиненность в работе,
определяет общий успех дела, обеспечивающий повышение качества в работе.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными/
А.А. Шевченко. – М., 2008.
2. Дроздов В.Н., Разин П.С. Деонтологические этюды/ В.Н. Дроздов,
П.С. Разин. – Вып. 9-10. – Омск-Сальск, 2003-2004.
3.Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии/ Н.Н. Блохин. – М., 1977.