Сообщение об отсутствии эффекта при применении

СООБЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА
Глобальный идентификационный номер случая, присвоенный
Приложение № 4 к СОП SIMR-RU-01
компанией «Аллерган»: ____________________________
ДАННЫЕ НАПРАВИТЕЛЯ СООБЩЕНИЯ
Ф.И.О. направителя/врача:________________________
Адрес: _________________________________________
_______________________________________________
Почтовый индекс:_______________________________
Телефон: ______________________________________
Специальность:_________________________________
ЗАПОЛНЕННУЮ ФОРМУ ВЕРНУТЬ ПО АДРЕСУ:
ООО «Аллерган СНГ САРЛ»
Отдел фармаконадзора
Бизнес-центр «Станиславский», этаж 3-4
ул. Станиславского д.21 стр.2, г.Москва
e-mail: MW-MedInfo@Allergan.com
Dimieva Gulya@allergan.com
тел/ факс: +7(495) 778-98-25
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА
Инициалы: ________
Пол  Мужчина  Женщина
Возраст/дата рождения: ______________________
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТЕ БОТОКС
Показания к применению: _________________________ Дата инъекции: ______________
Растворитель:  физиологический раствор без консервантов
Серия ______________
 Иной (уточните) ______________________
Объем введенного во флакон растворителя (мл): _______
Размер шприца использованного для разведения: _______
Дата и время разведения: ________________________
Хранился ли препарат после разведения? ДА/НЕТ
Если да, укажите: условия хранения _______________
длительность хранения ______________________
Проблемы с наличием вакуума во флаконе  Да  Нет  Неизвестно
Если да, пожалуйста опишите:
_________________________________________________________________________________________________
Инъецируемые мышцы/зоны (с указанием дозы препарата для каждой
точки инъекции):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Суммарная доза: _________________
ДАННЫЕ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТВЕТЕ
 НЕТ ответа на данный курс лечения
Проводилось ли обследование пациента?  ДА
 Частичный ответ на данный курс лечения
Проводилось ли обследование пациента?  ДА
Когда пациент сообщил об отсутствии эффекта (дата): __________
 НЕТ
Если да, укажите дату обследования: __________
Когда пациент сообщил о частичном эффекте (дата): __________
 НЕТ
Если да, укажите дату обследования: __________
СООБЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА
Глобальный идентификационный номер случая, присвоенный
Приложение № 4 к СОП SIMR-RU-01
компанией «Аллерган»: ____________________________
Опишите, в чем заключалось отсутствие или недостаточность эффекта от лечения
(если имеется частичный ответ на лечение, пожалуйста, укажите его выраженность и продолжительность):
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Проводилось ли повторное введение препарата?  Да  Нет  Неизвестно
Номер серии:_________________
Растворитель:  физиологический раствор без консервантов
 Иной ____________________
Объем введенного во флакон растворителя (мл): _______
Размер шприца для набора растворителя: ___________
Дата и время разведения препарата: _________________
Хранился ли препарат после разведения? ДА/НЕТ
Если да, укажите: условия хранения ________________
длительность хранения __________________
Проблемы с наличием вакуума во флаконе  Да  Нет  Неизвестно
Был ли у пациента ответ на лечение при повторном введении препарата?
Если да, опишите проблему (ы):
 Да
 Нет
 Неизвестно
Если НЕТ: Укажите, когда пациент заметил отсутствие эффекта (дата): ______________________
Проводилось ли обследование пациента? ДА/НЕТ
 Частичный ответ на данный курс лечения
Проводилось ли обследование пациента? ДА/НЕТ
Если да, укажите дату обследования: _________________
Когда пациент отметил частичный эффект (дата): ____________
Если да, укажите дату обследования: ________________
Проводилось ли ранее лечение этим препаратом у данного пациента?
 Да
 Нет
 Неизвестно
Даты предыдущих курсов лечения: ______________________________________________________________________
Если да, был ли у пациента ответ на лечение?  Да  Нет  Неизвестно
Подпись направителя сообщения: ____________________________________ Дата:____________________________