Средства и методы неингаляционной анестезии
advertisement
Средства и методы неингаляционной анестезии Военно–Медицинская Академия им. С.М. Кирова Кафедра анестезиологии и реаниматологии Общая анестезия, обеспечиваемая только неингаляционными средствами, называется «неингаляционной», или «внутривенной». Преимущества внутривенной анестезии • Незаметное для больного и относительно быстрое введение в анестезию при максимальном устранении психоэмоциональной травмы; • Отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей; • Низкая частота тошноты и рвоты; • Амнезия периода индукции; • Отсутствие загрязнения окружающей среды; • Минимальный риск злокачественной гипертермии. Преимущества внутривенной анестезии • Техническая простота необходимого оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, инфузомат); • Возможность широкого применения в военнополевых условиях и медицине катастроф; Недостатки • Низкая управляемость и невозможность прекратить анестезию как только в этом исчезнет необходимость; • Отсутствие способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму; • Склонность к кумуляции и увеличению продолжительности действия за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма или замедленной элиминации системами ; • Слабая предсказуемость эффекта (трудности при подборе доз); • Провокация судорожной активности некоторыми препаратами. Показания для неингаляцинной анестезии • анестезия в амбулаторных условиях; • тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания при непродолжительных нетравматичных оперативных вмешательствах до 1 ч; • компонент общей комбинированной анестезии; • сочетание с регионарной анестезией; • Абсолютным противопоказанием для неингаляционной анестезии являются аллергические реакции на внутривенные анестетики Механизм действия внутривенных анестетиков Под воздействием внутривенных анестетиков на «ГАМКA-рецепторы» происходит увеличение аффинитета ГАМК к ГАМК- A-рецепторам увеличивая трансмембранное поступление ионов Cl, приводящее к гиперполяризации и функциональному подавлению постсинаптического нейрона. Фармакокинетические показатели, влияющие на длительность действия препарата и скорость пробуждения -Печеночный метаболизм, функция почек; - Наличие активных метаболитов; - Возраст пациентов и скорость элиминации - печеночный кровоток снижается при операциях на верхнем этаже брюшной полости и при старении, что может служить причиной замедленной элиминации и увеличения продолжительности анестезии; - Скорость перераспределения препарата и кратность введения – длительная инфузия или частое введение препарата увеличивает T ½,, плазменные концентрации остаются на клинически значимом уровне, ферментные системы печени перенасыщаются, объем распределения (Vp) увеличивается; - Элиминация препарата: скорость удаления вещества не только из крови, но и из организма в целом = CL/Vd; CL - показатель скорости очищения плазмы крови - объем плазмы, полностью очищающийся от данного вещества за единицу времени; • • объем распределения (Vd) - дает представление о фракции вещества, находящейся в плазме крови. Для липофильных соединений, легко проникающих через тканевые барьеры и имеющих широкое распределение, характерно высокое значение Vd. Если вещество в основном циркулирует в крови, Vd имеет низкие величины. От Vd зависит доля анестетика, пребывающего в плазме крови и в связи с этим доступного для органов, отвечающих за элиминацию. Следовательно, чем больше объем распределения, тем меньше скорость выведения препарата. Дилюция плазменных белков увеличивает свободную фракцию анестетика, снижает Vd и увеличивает скорость элиминации. Фармакокинетические показатели, влияющие на скорость наступления сна • Жирорастворимость – как результат связывания с ЦНС; • Уровень мозгового кровотока; • Скорость введения - 20% СВ крови составляет МК и при быстром введении в тканях мозга очень быстро создается такая концентрация анестетика, которая в состоянии вызвать наркотический эффект; • PH препарата - ацидоз увеличивает степень ионизации анестетиков-оснований и уменьшает их проникновение в ЦНС ; ацидоз снижает ионизацию более кислых лекарственных препаратов, увеличивая их проникновение в ЦНС; • Способность связываться с белками – низкая связываемость при гипопротеинемии или высокая концентрация белка при воспалении – влияет на свободную фракцию препарата скорость наступления наркотического эффекта и влияние на органы и системы; • Концентрация препарата – высокая концентрация препарата увеличивает его свободную фракцию. Снижение ОЦК и гипопротеинемия способствуют увеличению концентрации его свободной фракции. Бензодиазепины Фармакокинетика • Хорошая жирорастворимость при физиологическом рН, высокий объем распределения (повышен у пациентов с ожирением ) и их быстрый эффект на ЦНС. • Элиминация во многом зависит от скорости биотрансформации, которая происходит в печени путем глюкуронизации и микросомального окисления. • Метаболиты бензодиазепинов имеют различную фармакологическую активность и могут обусловливать продолжительный эффект при длительном применении. Бензодиазепины Фармакокинетика • Возрастные изменения меньше влияют на глюкуронизацию, чем на окислительный путь метаболизма, поэтому у пожилых предпочтительнее использовать мидазолам, подвергающийся глюкуронизации в печени, а не диазепам, метаболизирующийся путем окисления. • Выраженное нарушение функции микросомальных ферментных систем и снижение печеночного кровотока замедляет их метаболизм. Увеличиваются доля свободной фракции бензодиазепинов в плазме и объем распределения. T1/2 диазепама может увеличиваться в 5 раз. • При почечной недостаточности длительное использование бензодиазепинов, как правило, приводит к кумуляции препарата и его активных метаболитов. Фармакологические эффекты бензодиазепинов • Анксиолитический - миндалевидный комплекс лимбической системы; • Седативный, снотворный, гипнотичнеский - ретикулярная формация ствола головного мозга, неспецифические ядра таламуса, ядра гипоталамуса. • Противосудорожный - гиппокамп. • Миорелаксирующий - торможением полисинаптических спинальных рефлексов. • Амнестический; • Вегетостабилизирующий - нормализация функциональной активности вегетативной нервной системы. Порядок появления центральных эффектов бензодиазепинов в зависимости от дозы препарата • • • • • • • • • противосудорожный анксиолитический легкая седация уменьшение концентрации внимания интеллектуальное торможение амнезия глубокая седация релаксация сон Влияние бензодиазепинов на сердечнососудистую систему • Незначительное уменьшение АД вследствие снижения ОПСС; • В высоких дозах гипотензия не бывает чрезмерной; • ЧСС, СИ практически не изменяются; • Мягкое действие на гемодинамику связано с сохранением защитных рефлекторных механизмов; • Снижая пред- и постнагрузку у пациентов с застойной сердечной недостаточностью бензодиазепины увеличивают минутную производительность сердца; • Комбинация с опиоидами снижает АД более значительное из-за снижения тонуса симпатической нервной системы; • Выраженное угнетение гемодинамики наблюдают у пациентов с гиповолемией. Влияние бензодиазепинов на систему дыхания • Повышают пороговый уровень СО2 для стимуляции дыхательного центра; • Уменьшение ДО и МОД; • Депрессия дыхания более выражена и длится дольше у пациентов с ХОБЛ; • Требует осторожности назначение в составе премедикации у пациентов с синдромом сонного апноэ, пациентов старческого возраста, при истощающих заболеваниях. Взаимодействие • Трициклические антидепрессанты – угнетение ЦНС, холинолитический эффект; • Фенотиазины – тяжелые атропиноподобные реакции (повышение внутриглазного давления); • Сердечные гликозиды - концентрации последних в сыворотке крови и развитие дигиталисной интоксикации (в результате конкуренции за связь с белками плазмы); • У пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, возможно развитие толерантности и появление парадоксальных реакций возбуждения. У лиц, находящихся в состоянии опьянения, наиболее вероятно усиление эффекта. Мидазолам • Хорошая жирорастворимость; • Основной метаболит мидазолама (гидроксиметилмидазолам) обладает 20—30% активностью предшественника; • Полностью всасывается при внутримышечном введении, хорошо всасывается из ЖКТ, при интраназальном, ректальном введении (в детской практике). Мидазолам Лучшая переносимость; Анксиолитический и седативный эффекты более выражены и наступают быстрее; Предпочтительнее других бензодиазепинов для индукции анестезии; Обладает наибольшей способностью защищать мозг от гипоксии при критических состояниях, уступая таковой барбитуратам; Влияние на АД, частота депрессий дыхания у препарата также наиболее выражены по сравнению с другими бензодиазепинами и зависят от дозы. Методики применения мидазолама Премедикация: - внутримышечно 7,5 – 15 мг за 20 -30 мин до операции (0,07 – 0,15 мг/кг) - внутривенно - 2,5 – 5 мг за 5-10 мин до начала операции Внутривенная седация с сохранением сознания - внутривенно медленно, со скоростью приблизительно 1 мг/30 сек - 2,5 мг за 5 мин до начала процедуры - поддержание седации - последующие дозы по 1 мг Методики применения мидазолама Индукция анестезии: - постепенный подбор дозы - внутривенно медленно, дробно - каждую повторную дозу, не превышающую 5 мг, следует вводить в течение 20-30 секунд - получившим премедикацию - 0,15-0,2 мг/кг - не получившим премедикацию - 0,3-0,35 мг/кг Как компонент атаралгезии мидазолам - 0,05-0,15 мг/кг вводят в зависимости от эффекта премедикации и состояния больного в смеси фентанила (5-7 мкг/кг) с кетамином (1-1,5 мг/ кг). Поддержание анестезии: 0,03-0,1 мг/кг/ч, если мидазолам применяется в сочетании с наркотическими анальгетиками, и 0,03-0,3 мг/кг/ч, если он применяется в комбинации с кетамином Диазепам Высокая степень связывания с белками; T1/2 удлиняется у новорожденных, у лиц пожилого и старческого возраста, больных с заболеванием печени; Раздражение вен и отсроченный тромбофлебит (плохая водорастворимость и использование растворителей); Имеет три активных метаболита: десметилдиазепам (Т1/2 равен 80-100 ч), оксазепам и темазепам, что определяет общую продолжительность действия диазепама. Методики применения диазепама - Премедикация - 5 – 10 мг; - Индукция анестезии - 0,3 – 0,6 мг/кг, начало действия 45 – 90 с, длительность - 15 – 30 мин; Как компонент атаралгезии - 0,2-0,3 мг/кг в смеси фентанилом (5-7 мкг/кг) и/или кетамином (1-1,5 мг/кг); - Поддержание анестезии: осуществляют фентанилом (по 0,1-0,2 мг) перед травматичными этапами вмешательства, а так же кетамином при появлении признаков недостаточного обезболивания , который добавляют по 50 мг каждые 30 мин. Достоинства и недостатки Достоинства • Отсутствие выраженного влияния на гемодинамику (препараты выбора у пожилых); • Выраженная амнезия (мидозалам) на предшествующие события перед проведением анестезии; • Отсутствие периода возбуждения в момент индукции анестезии, наличия икоты, судорог. Недостатки • Выраженное и продолжительное послеоперационное угнетение сознания (устраняется флумазенилом). Барбитураты • Натриевые соли барбитуратов водорастворимы, имеют выраженную щелочную реакцию (у 2,5 % раствора тиопентала рН > 10) • Относительно нестабильны в растворе; • Жирорастворимость барбитуратов обусловлена их неионизированной частью (при физиологических значениях рН крови приблизительно половина препарата); • В связи с тем, что в растворе барбитураты являются слабыми кислотами, ацидоз будет увеличивать их неионизированную фракцию, что способствует быстрому проникновению в ЦНС (алкалоз уменьшает выраженность эффекта); • Респираторные изменения рН крови, в отличие от метаболических, не сопровождаются столь значимыми изменениями в степени ионизации и способности лекарственного средства проникать через ГЭБ. Распределение тиопентала из плазмы в группу хорошо васкуляризованных тканей (ГХВТ), в мышечную группу (МГ) и, наконец, в жировую группу (ЖГ). -Длительность действия барбитуратов определяется перераспределением, а не метаболизмом или элиминацией; -Поглощение тиопентала головным мозгом достигает максимума уже через 30 с после введения; -Дальнейшее перераспределение препарата в другие ткани приводит к уменьшению его концентрации в головном мозге; -Уже через 20-30 мин после введения она составляет 10% от пиковой и определяет быстрое прекращение эффекта после одиночного болюса; -Это соответствует и клиническим данным (утрата сознания наступает через 30 с и длится в среднем 20 мин, через 30 мин содержание препарата в жировой ткани продолжает увеличиваться, достигая максимума через 2,5 ч. Барбитураты Фармакокинетика - Биотрансформация барбитуратов происходит за счет окисления в печени до неактивных водорастворимых глюкуронидов, которые выводятся почками (клубочковая фильтрация). - На печеночный CL могут влиять нарушения функции печени. Нарушения функции почек существенно не влияет на их элиминацию. -Наличие больших жировых отложений способствует пролонгированию эффекта барбитуратов. -Частое повторное введение барбитуратов приводит к насыщению периферических тканей и ферментных систем печени, обратное поступление их в кровь из жировой ткани может поддерживать стабильную концентрацию и пролонгированное действие анестетика. Факторы, способствующие усилению действия барбитуратов (депрессия ЦНС и сердечно-сосудистой системы ) • Шок, дегидратация (повышение концентрации препарата); • Метаболический ацидоз; • Гипопротеинемия. Влияние барбитуратов на ЦНС • Сокращение метаболической и кислородной потребности головного мозга; • Редукция МК; • Снижение внутричерепного объема крови, ВЧД, ВЧГ; • Выраженное противосудорожное действие; • Снижение внутриглазного давления; • Парадоксальный эффект барбитуратов (развивается при подавлении тормозящих влияний ЦНС и исчезает при углублении анестезии): мышечный гипертонус, тремор или подергивания, кашель и икота. Влияние барбитуратов на сердечно-сосудистую систему • Преходящее снижение АД на 10 - 20% с компенсаторным увеличением ЧСС на 15 – 20 уд/мин (периферическая венодилатация вследствие депрессии сосудодвигательного центра продолговатого мозга); • Снижение преднагрузки и как следствие снижение СИ и АД; • Компенсаторная реакция симпатической нервной системы, в виде нарастания ЧСС, сократимости миокарда и повышения ОПСС; • Более высокие дозы оказывают прямое кардиодепрессивное действие (снижается чувствительность миокарда к катехоламинам за счет снижения трансмембранного тока Ca2+и захвата NO). Влияние барбитуратов на органы, системы и плод • Угнетает дыхательный центр и вызывает апноэ; • неполностью угнетают рефлексы с ВДП в ответ на манипуляции (ларингоспазм, при интубации трахеи или бронхоспазм - при бронхиальной астме и ХОБЛ) снижают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (пропорционально снижению АД, ренальная вазоконстрикция и увеличение АДГ); снижают печеночный кровоток, индуцируют печеночные ферменты, влияют на цитохром Р450 (стимулирует метаболизм дигоксина, препятствует биотрансформации трициклических антидепрессантов); • • • не изменяют тонус матки при беременности, проникают через плацентарный барьер, влияние на плод зависит от введенной дозы; • в меньшей степени угнетает функцию ЦНС новорожденных, чем при индукции мидазоламом, но в большей, чем при индукции анестезии кетамином. Побочные эффекты • Бронхоспазм; • Флебиты (при введении концентрированных растворов); • Эндартериит (тромбоз, гангрена конечности при ошибочном внутриартериальном введении); • Аллергические реакции (уртикарная сыпь, редко – анафилактический шок); • Уменьшают основной обмен, приводят к потере тепла вследствие вазодилатации; • В больших дозах, угнетают функцию нейтрофилов Взаимодействие • Совместное назначение с теофиллином уменьшает глубину и продолжительность эффекта; • Рентгеноконтрастные препараты, вытесняют барбитураты из связи с белками плазмы и увеличивают долю их свободной фракции; • Нельзя смешивать с такими препаратами как дофамин или кетамин, имеющими кислую реакцию, что приводит к образованию осадка. Преимущества и недостатки барбитуратов Преимущества: - Быстрая и спокойная индукция; - Быстрое пробуждение больного при соблюдении методики и правильной дозировки; - Отсутствие тошноты и рвоты. Недостатки: - Трудная управляемость их действием (малая терапевтическая широта и опасность значительного угнетения жизненно важных функций); - Широкое колебание индивидуальной чувствительности к барбитуратам; - Сохранение тонуса мышц, глоточных и гортанных рефлексов при умеренной глубине анестезии. Показания • Индукция анестезии; • Поддержание анестезии и медикаментозной комы у нейрохирургических больных с внутричерепной гипертензией; • Профилактика и купирование судорог; • Защита слабоперфузируемых участков мозга у пациентов с повышением ВЧД на фоне каротидной эндартерэктомии и аневризме грудной аорты; • Абсолютным противопоказанием к применению анестетиков барбитурового ряда является ремитирующая порфирия. Тиопентал натрий особенности • Из-за наличия атома серы - сильнее связывается с белками, чем оксибарбитураты (метогекситал) – гипопротеинемия - усиление эффекта; • Вводят в виде 1%-2% раствора; • Доза для индукции – 3 – 8 мг/кг; • Внутривенное введение фентанила в дозе 3 -7 мкг/ кг массы тела для профилактики ларингоспазма и неблагоприятных прессорных реакций обязательно; • Поддержание анестезии тиопенталом натрия используют редко из-за кумулятивного эффекта и трудностей с восстановлением сознания после операции за исключением случаев, когда это показано; • Внутримышечное введение – купирование психоза и судорог (5 – 10 мл 10% раствора) – начало развития 5-10 мин – длительность 40 мин. Метогекситал (бриетал) особенности • Более быстрое восстановление сознания после его введения(используют при коротких хирургических, диагностических процедурах, сопровождающихся минимальной провокацией боли); • Чаще, чем тиопентал натрий, вызывать миоклонии, икоту и другие признаки возбуждения; • Оказывает меньшее влияние на метаболизм головного мозга и вазоконстрикцию, чем тиопентал натрий; • Не следует применять у пациентов с эпилепсией. Методика применения • Для индукции анестезии - 1% - 1 – 3 мг/кг (длительность 5 – 7 мин); • Поддержание – 20 - 40 мг 1% раствора; • Для непрерывной капельной инфузии у взрослых - 3 мл 0,2% раствора в мин. Пропофол Фармакокинетика Основной метаболизм происходит в печени, чувствителен к уменьшению печеночного кровотока (угнетается при операциях на верхнем этаже брюшной полости); Высокий общий CL, превышающий печеночный кровоток, что свидетельствует о внепеченочных путях метаболизма; Раннее окончание снотворного эффекта обусловлено быстрым распределением в большой объем фармакологически неактивных тканей и интенсивным метаболизмом, опережающим его медленное поступление обратно в центральный сектор. Пропрофол Фармакокинетика Чрезвычайно высокая растворимость в жирах определяет быстрое проникновение анестетика в головной мозг и достижение равновесных концентраций. Пиковый эффект наступает примерно через 90 сек, анестезия длится 5 - 10 мин; Т1/2 пропофола в начальной быстрой фазе распределения варьирует от 1 до 8 мин (мозг - кровь); В медленную фазу распределения – 30 - 70 мин (кровь – ткани); В фазу элиминации колеблется от 4 до 23 ч, - отражает медленное возвращение его из слабо перфузируемых тканей в центральный сектор (системный кровоток) для последующей элиминации – при длительном введениии увеличивает время пробуждения. Влияние на ЦНС • Cокращение объемного МК, ПМО2, внутричерепного объема крови и ВЧД (1,5 до 2,5 мг/кг ); • Максимальный эффект наблюдают через 1-3 мин, а через 4 - 5 мин ВЧД возвращается к исходному уровню • Сопутствующее снижение АД может значительно уменьшить ЦПД в поврежденных зонах; • Чем выше исходное ВЧД, тем значительнее оно снижается под действием пропофола; • Пропофол увеличивает податливость (комплайнс) мозга. Влияние на ЦНС • Не имеет анальгетической активности (непроизвольные движения при травматической стимуляции); • Засыпание происходит плавно, без стадии возбуждения; • После пробуждения пациенты, как правило, испытывают удовлетворение от анестезии; • По способности вызывать амнезию пропофол приближается к мидазоламу и превосходит тиопентал натрий. Влияние пропофола на сердечно-сосудистую систему • Более выраженная депрессия системы кровообращения, чем у тиопентала; • Независимо от наличия сопутствующих сердечно - сосудистых заболеваний на фоне введения пропофола происходит значительное снижение АД, УИ, СИ, ОПСС (расширение артерий и вен), ИУРЛЖ • Во время индукции анестезии вызывает вазодилатацию расслабление гладкомышечных волокон артериол и вен как следствие более значимого подавления активности симпатической нервной системы; • Угнетает защитный барорефлекс в ответ на гипотензию; • Ваготропное действие - стойкая тенденция к замедлению ритма сердца; • Профилактика и коррекция брадикардии с помощью атропина не всегда эффективна. Влияние на систему дыхания • Вызывает остановку дыхания, продолжительность которой зависит от дозы, скорости введения и состава премедикации; • Апноэ после введения индукционной дозы может длиться более 30 с; • Пропофол, подобно другим анестетикам, вызывает уменьшение ответа дыхательного центра на уровень CO2; • Оказывает некоторое бронходилатирующее действие, в том числе у пациентов с ХОБЛ. Влияние на роженицу и плод • Пропофол уменьшает базальный тонус матки и ее сократимость; • проникает через плацентарный барьер и может вызывать депрессию плода; • Безопасность препарата для новорожденных при кормлении грудью неизвестна. Комбинация с другими препаратами • Премедикация - сочетание с мидазоламом позволяет снизить дозу вводимого пропофола и уменьшить угнетающее действие на гемодинамику, предотвращает мышечную активность, не влияет на период пробуждения, обеспечивает синергизм в отношении седативного, снотворного и амнестического эффектов; • Фентанил - снижает потребнрость в пропофоле на этапе индукции при непродолжительных вмешательствах существенно не влияет на период восстановления после анестезии; • Сочетанное применения N2O или опиоидов - угнетение симпатической рефлекторной реакции в ответ на гипотензию; • Сочетание пропофола с кетамином (кетофол) позволяет избежать присущей пропофолу депрессии гемодинамики (АД, ЧСС, СИ, УИ, ОПСС). Преимущества и недостатки • Быстрое наступление сна; • Ультракороткое действие (3-10 мин); • Возможность многократного введения повторных доз без риска посленаркозной депрессии ЦНС; • Выраженный кардиодепрессивный эффект во время индукции анестезии; • Легкая управляемость. • Стойкая брадикардия, трудно купируемая атропином. • Боль при инъекции пропофола в мелкие вены кисти с возникновением флебитов; Показания • Кардиоанестезиология – интра и послеоперационная гемодинамическая стабильность; • Нейроанестезиология – церебропротективное действие; • Амбулаторная хирургия - анестезия или седация в связи с быстрым достижением желаемого уровня седации и быстрым восстановлением сознания; • Для лечения тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде - 10 – 20 мг; • Лечение зуда, связанного со спинномозговым введением опиоидов. Противопоказания • Гиповолемия; • Шок; • Предполагаемая массивная кровопотеря; • Детям младше 3-х лет; • Относительные - лица пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы (поражение клапанов сердца, синусовая брадикардия, слабость синусового узла, нарушение проводимости). Методика применения Индукция: - взрослые - 1,5 – 2,5 мк/кг внутривенно медленно по 40 мг с 10 секудными интервалами - пожилые – 1 – 1,5 мг/кг Поддержание: - непрерывная инфузия со скоростью 4–12 мг/кг/ ч (100 – 200 мкг/кг/мин) - болюсное введение в дозах 25–50 мг каждые 10 -15 мин, добиваясь поддержания необходимой глубины анестезии в комбинации с фентанилом и/или кетамином по показаниям по общепринятой методике. Обеспечение седативного эффекта: - внутривенно капельно или с помощью инфузомата (помпы) со скоростью 0,3–4 мг/кг/ч (25 – 75 мкг/кг/мин). Фармакокинетика кетамина • Жирорастворим; • Большой Vp (при длительном введении относительно медленное выведение); • Легко проникает через ГЭБ и быстро оказывает эффект, в 4-5 раз превышая концентрацию в плазме (пик плазменной концентрации достигается через 1 мин после внутривенного и через 15-20 мин после внутримышечного введения); • Связывание с белками плазмы незначительно; • В печени метаболизируется до норкетамина, обладающего 1/3 - 1/5 силы исходного соединения; • Продукты гидролиза выводятся почками. Механизм действия кетамина Кетамин блокирует NMDA-рецепторы, препятствуя выбиванию Mg2 + глутаматом и субстанцией P, препятствуя проникновению Ca2+ и возбуждению клетки. Взаимодействует с опиоидными рецепторами, устраняет развитие нейропатической боли независимо от степени активации NMDA-рецепторов. Избирательное угнетение нейрональной передачи в коре головного мозга вызывает диссоциативную анестезию. Влияние на ЦНС • Разобщение между таламокортикальной и лимбической системой – диссоциативная анестезия; • Вызывает функциональную дезорганизацию неспецифических связей в среднем мозге и таламусе; • Угнетается передача импульсов в ретикулярной формации, блокируются афферентные ноцицептивные стимулы из спинного мозга в высшие мозговые центры; • Возможность миоклоний; • Не повышает судорожную активность; • Повышает ВЧД. Влияние на психику • Яркие сновидения; • Экстракорпоральные перемещения; • Иллюзии; • Визуальные, слуховые, проприоцептивные нарушения; • Возбуждение, спутанность сознания, состояния эйфории и страха, делирий; • У пациентов, испытывающих большое напряжение перед операцией, неприятные сновидения наблюдаются чаще, поэтому важна адекватная премедикация. Влияние кетамина на систему кровообращения • Гемодинамические эффекты связаны с симпато-нейрональным высвобождением адреналина и норадреналина; • Повышение АД, учащение ЧСС, увеличение СИ; • Увеличение потребления кислорода миокардом; • При отсутствии недостаточности коронарного кровотока имеет место его компенсаторный рост; • Гемодинамические эффекты кетамина не зависят от используемой дозы, а повторное введение вызывает меньшие или даже противоположные эффекты; • Кардиодепрессивный эффект кетамина, клинически проявляющийся в падении АД, может развиваться у пациентов с истощением запасов катехоламинов на фоне травматического шока или сепсиса и дефицитом ОЦК (более 20%). Влияние кетамина на систему дыхания • Увеличивает ДЛА, ЛСС, внутрилегочный шунт; • Изменения чувствительности дыхательного центра к CO2 минимальны; • Угнетающее влияние кетамина на дыхание более выражено у детей • Кетамин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и вызывает бронходилатацию; • В субанестетических дозах купирует бронхоспазм, опосредованно снижая ЛСС (эффективен при астматическом статусе). Опосредованное действие • Гиперпродукция слизи; • Повышение тонуса жевательных мышц; • Западание корня языка; • Риск обструкции дыхательных путей и ларингоспазма за счет повышенного слюнообразования создают предпосылки к незаметной аспирации во время анестезии, несмотря на сохранение глотательного, кашлевого, чихательного и рвотного рефлексов. Влияние на матку и плод • Не угнетает сократительную функцию матки; • Проникает через плацентарный барьер; • Для обезболивания родов - 0,5-0,7 мг/кг; • Доза для индукции 1-1,5 мг/кг, плод извлекается быстро, основная часть препарата (для поддержания анестезии) вводится после извлечения плода. Взаимодействие • Бензодиазепины или производные бутирофенона , включенные в состав премедикации сокращают частоту галлюцинаций; • Кетамин нивелирует депрессорное влияние тиопентала натрия и пропофола на гемодинамику во время индукции и поддержания анестезии; • Дополнительное введение диазепама или мидазолама в конце анестезии значительно повышает эффективность профилактики делирия, двигательного беспокойства, тошноту и рвоту; • Сочетанное использование кетамина с атропином может приводить к чрезмерной тахикардии и нарушениям ритма, особенно у пожилых пациентов. Атропин может повышать вероятность послеоперационного делирия. Преимущества и недостатки Преимущества • Простота техники использования (возможность внутримышечного и внутривенного введения); • Сохранение спонтанного дыхания, гортанно – глоточного и бронходилатирующего эффекта; • Стимулирующее влияние на сердечно-сосудистую систему; • Стойкий анальгетический эффект в послеоперационном периоде. Недостатки • • Психотический эффект в послеоперационном периоде; • Послеоперационная тошнота и рвота; • Боль при введении в мелкие вены (редко). Показания и противопоказания Показания • Гиповолемия (шок, сепсис, ожоговая болезнь); Противопоказания • У пациентов с повышенным ВЧД; • Как единственный анестетик у пациентов с ИБС, пароксизмальной желудочковой тахикардией, с аневризмами сосудов, артериальной и легочной гипертензией; • Кардиомиопатия (тампонада сердца, сдавливающий перикардит, врожденные пороки сердца); • Заболевания дыхательных путей; • Риск злокачественной гипертермии, при порфирии; • Повышенное внутриглазное давление; • Акушерство – гинекология; • Психические заболевания; • Амбулаторная хирургия, перевязки при сохранении спонтанного дыхания; • При риске послеоперационного делирия и нарушении психоневрологического статуса. Методика применения Для индукции анестезии: - внутривенно - 1,5 - 5 мг/кг (в среднем 1-2 мг/кг в зависимости от схемы премедикации) - внутримышечно - 6 - 13 мг/кг (в среднем 10 мг/кг) Поддержание анестезии: - как компонент атаралгезии; - другие комбинации – барбитураты, N2O, фентанил Непрерывная капельная инфузия: 1 мг кетамина за 1 мин или 10-20 мкг/кг/мин (1-2 мг/кг/час) в сочетании с фентанилом, N2O; Обезболивание: субнаркотическая доза 0,5 мг/кг - перевязки, болезненные манипуляции; инфузия кетамина в дозе 0,1 – 0,5 мг/кг/час эффективно купирует болевой синдром, резистентный к опиоидам, и может использоваться в комбинации с опиоидами и местными анестетиками. Оксибутират натрия • Натриевая соль Ɣоксимасляной кислоты (близок по структуре к ГАМК); • Клинические данные по фармакокинетике ограничены; • Легко проникает через ГЭБ и другие гистогематические барьеры; • После внутривенного введения 70% выводится из крови в течение 2-3 ч. Влияние натрия оксибутирата на ЦНС • Транквилизирующее и снотворное действия; • При быстром внутривенном введении возможны миоклонии и двигательное беспокойство; • Оказывает противосудорожное действие; • Cильный гипнотический и слабый анальгетический эффект. Влияние натрия оксибутирата на систему кровообращения • Урежает ЧСС и СИ (особенно у пациентов с исходной тахикардией); • Слабое влияние на АД с тенденцией к повышению, в чистом виде может спровоцировать артериальную гипертензию. • Последующее возрастание минутного объема кровообращения может быть связано с его положительным метаболическим влиянием на сократительную способность миокарда; • Торможение центральных механизмов стимуляции сердечной деятельности; • Антиаритмическое действие и повышение устойчивости миокарда к раздражению (повышение порога фибрилляции), как из центральных, так и из периферических зон. Влияние на систему дыхания • Объем альвеолярной вентиляции не нарушается; • Дыхательный центр больного остается чувствительным к увеличению концентрации СО2 во вдыхаемом воздухе в хирургической стадии наркоза; • Отчетливое уменьшение МОД отмечается при введении препарата в дозе 150-200 мг/кг, что требует применения ИВЛ. Другие эффекты • Улучшает почечный и печеночный кровоток, способствует восстановлению функции почек; • Антигипоксический эффект (защищает клеточные структуры от гипоксии и способствует более быстрому восстановлению функции клетки после гипоксического повреждения); • Возрастание плазменного уровня АКТГ; • Длительное введение препарата оказывает влияние на электролитный обмен, вызывая гипокалиемию • Не влияет на сократительную функцию матки • Проникает через плацентарный барьер, но не оказывает угнетающего действия на плод Взаимодействие • Сочетается с барбитуратами, наркотическими анальгетиками, нейролептиками, бензодиазепинами для купирования двигательного возбуждения в момент индукции анестезии; • Введение атропина устраняет или уменьшает выраженность брадикардии; Достоинства и недостатки Достоинства: • антигипоксический эффект; • отсутствие отрицательного влияния на гемодинамику; • не оказывает выраженного угнетения дыхания; Недостатки: • трудная управляемость; • развитие судорог во время индукции анестезии; • развитие гипокалиемии; Показания и противопоказания Показания: • • • • Неполостные малотравматичные операции с сохранением спонтанного дыхания; Вводный и базисный наркоз в хирургии, акушерстве и гинекологии; Акушерская общая анестезия для отдыха рожениц; В детской хирургии; • При травматических повреждениях ЦНС; • При гипоксических состояниях, шоке; • Офтальмология - первичная открытоугольная форма глаукомы. Противопоказания: • Гипокалиемия; • Миастения; • Токсикоз беременных – осторожность. Методика применения • Индукция анестезии - 50—120 мг/кг массы тела (1-2 мл/мин) медленно – сон через 5-7 мин; • Поверхностный сон (60 мин) - 60-80 мг/кг • Глубокий сон - (2 ч) 100 до 120 мг/кг • Индукция анестезии: натрия оксибутират 35—40 мг/кг в смеси с 4—6 мг/кг тиопентала натрия (в течение 1—2 мин). Начало наркотического состояния отмечается через 4 — 6 мин, затем для углубления анестезии вводят дополнительно натрия оксибутират из расчёта 40 мг/кг. Продолжительность анестезии 2—4 ч • В акушерской практике : 50—60 мг/кг в 20 мл 40 % раствора глюкозы в течение 10—15 мин или принимают внутрь в дозе 40 —80 мг/кг. Медикаментозный сон длится 1,5—3 ч. Этомидат • Карбоксилированное производное имидазола; • Как мидазолам, содержащий имидазольное кольцо, он подвергается внутримолекулярной перестройке при физиологическом рН, в результате чего кольцо закрывается и молекула приобретает жирорастворимость; • выпускается в виде 2% раствора, содержащего на 35% объема пропиленгликоль; Фармакокинетика этомидата • Жирорастворимость умеренная; • При физиологическом значении рН крови имеет низкую степень ионизации; • В фазу начального распределения Т1/2 равен -2,7 мин (мозг - кровь), в фазе перераспределения — 29 мин (кровь - ткань), а в фазе элиминации - 2,9 - 3,5 ч; • Метаболизм - эстеразный гидролиз в печени; • Общий CL этомидата примерно в 5 раз выше, чем тиопентала натрия; • 2 - 3% препарата выводятся в неизмененном виде почками; • Как и пропофол, чувствителен к уменьшению печеночного кровотока, что удлиняет Т1/2; • Гипопротеинемия - причина увеличения свободной фракции; • Основным механизмом быстрого прекращения снотворного эффекта является перераспределение его в другие, менее перфузируемые ткани (дисфункция печени не оказывает существенного влияния на длительность эффекта); • Кумуляция этомидата незначительна. Интенсивный метаболизм в позволяет вводить его повторными дозами или продленной инфузии Влияние на ЦНС • Гипнотический эффект в 6 раз сильнее, чем у метогекситала и в 25 раз - чем у тиопентала натрия; • Снижает метаболические потребности головного мозга, МК, ПМО2 и ВЧД; • ЦПД не снижается благодаря отсутствию депрессии кровообращения; • Уменьшает высвобождение глутамата, активирующего NMDA–рецепторы, и дофамина в зоне ишемии, причастных к ишемическим повреждениям мозга; • Не обладает аналгетической активностью; • Вызывает увеличение судорожной активности в эпилептическом очаге и может провоцировать эпилептические припадки; • Высокая частота миоклонических движений при использовании этомидата не связана с эпилептиформноподобной активностью и в 30-60% случаев обусловлена растормаживанием экстрапирамидной системы; • Сон наступает быстро. Продолжительность сна после одиночного индукционного введения линейно зависит от дозы — каждые 0,1 мг/кг введенного препарата обеспечивают примерно 100 с сна. Влияние на кровообращение • Минимальное влияние на систему кровообращения - главное преимущество перед другими внутривенными анестетиками; • АД может снижаться на 15% вследствие уменьшения ОПСС; • У больных с поражениями митрального или аортального клапанов АД снижается примерно на 20% и может наблюдаться тахикардия; • Стабильность гемодинамики - слабая стимуляция симпатической нервной системы и барорецепторов; • У пациентов с гиповолемией и при введении больших индукционных доз препарата снижение АД может быть значительным и сопровождаться уменьшением СИ; • Cимпатический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи при индукции этомидатом не предотвращается; • У пациентов на фоне употребления алкоголя или наркотиков этомидат не вызывает депрессии гемодинамики и не затрудняет послеоперационную оценку психического статуса Влияние на систему дыхания • Значительно слабее, чем у барбитуратов и бензодиазепинов; • Короткий период гипервентиляции; • Короткий период апноэ, особенно при быстром введении анестетика (возможно после гипервентиляции); • Вероятность апноэ значительно увеличивается после премедикации. Другие эффекты • Не вызывает выброса гистамина ни у здоровых, ни у пациентов с реактивными заболеваниями дыхательных путей (аллергии редко); • Частота возникновения кашля и икоты сравнима с таковой при индукции метогекситалом; • Боль по ходу вены, устраняемая лидокаином; • С возрастом продолжительность действия увеличивается; • Данные о безопасности этомидата для плода отсутствуют • Послеоперационная тошнота и рвота возникают чаще, чем после введения барбитуратов; • Гиперосмоляльность при длительном введении – пропиленгликоль. Побочные эффекты • Этомидат игибирует синтез кортизола и альдостерона (однократная доза подавляет 11- β-гидроксилазу на 5-8 часов); • Подавление 11-β-гидроксилазы может вызывать временную надпочечниковую недостаточность у пациентов в критическом состоянии, что может быть связано с риском высокой смертности; • Этот побочный эффект ограничивает его длительное применение для лечения повышенного ВЧД, индукции и поддержания анестезии в критических состояниях; • Пересмотр соотношения польза/побочные эффекты расширил показания для его клинического применения - вероятность и выраженность побочных эффектов оказалась преувеличенной но все же сохраняется Сочетание с другими препаратами • Миоклонические движения при вводной анестезии нивелируются при включении в состав премедикации бензодиазепинов; • Сочетанное применение с кетамином уменьшает колебания АД, ЧСС и коронарного перфузионного давления у пациентов с ИБС; • Совместное использование с другими внутривенными препаратами, входящими в состав премедикации или анестезии (опиоиды, нейролептики, бензодиазепины) или ингаляционными анестетиками, увеличивает время пробуждения. Достоинства и недостатки Достоинства: • Мощный гипнотический эффект; Недостатки: • Послеоперационная тошнота и рвота; • Минимальное влияние на гемодинамику и отсутствие влияния на дыхание; • Миоклонические судороги и эпиприпадки во время индукции анестезии; • Короткая продолжительность действия. • Надпочечниковая недостаточность. Показания и противопоказания Показания: • • Индукция анестезии у пациентов с патологией ССС, реактивными заболеваниями дыхательных путей, синдромом ВЧГ (осторожно); Кратковременные оперативные вмешательства и диагностические манипуляции Противопоказания: • Надпочечниковая недостаточность; • Длительная седация в ОРИТ; • Эписиндром; • Во время беременности и лактации. Методика применения Индукция анестезии: - внутривенно 0,15-0,3 мг/кг в течение 30–60 сек (максимальная разовая доза составляет 30 мг ) длительность сна - 2-5 мин -у детей и у пожилых пациентов - индукционная доза - не выше 0,2 мг/кг. Поддержание анестезии - не ранее, чем через 4 мин после предыдущего введения в дозе 0,15 мкг/кг, что увеличивает продолжительность анестезии до 10 мин. Поддержание анестезии в дозе 2 мг/мин (0,005 мг/кг/мин) в течение часа вызывает кумулятивный эффект длительностью до 30 минут после прекращения его введения, что требует постепенного снижения дозы препарата в ходе проведения длительной анестезии. Периодическое болюсное введение препарата не позволяет обеспечить его стабильной концентрации в плазме крови. При болюсном режиме введения анестетика возможна одновременно и передозировка препарата, и недостаточный терапевтический эффект.
