Методика хирургического лечения варикозной болезни нижних

ШШЯЯЯШШЯШШШШШШШШШЯШШШШЮШУ.
48. Papik, К., Molnar В., Shaefer R. etal. Application of neural networks in
medicine - a review// Med. Sci. Monit.-1998.-Vol. 4.-№ 3.-P.-538-546.
49. Poincare, H., Les methodes nouvelles de la mecanique celeste, Paris,
1892.
50. Przyklenk, K„ Kloner R.A. Ischemic preconditioning: exploringthe paradox
// Prog. Cardiovasc. Dis.-1998.-Vol. 40.-P. 517-547.
51. Ratahn, R. R., Siddiq A., Aminova L. et al. Translation of ischemic
preconditioning to the patient Prolyl hydroxylase inhibition and hypoxia inducible
factor-1 as novel targets for stroke therapy. Stroke 2004,-Vol. 35.-Suppl. 1:11,R 2687 — 2689
Новые технологии в медицине f t
52. Shalkevich, V., Mastykin A. Prognostic symptomatology of transient
ischemic attacks. // European J. of Neurol.-1998.-Vol. 5 (Suppl.3), S96-S97.
53. Sinacore, J.M., Chang R.W., Falconer J. Seeing the forest despite the
trees/The benefits of exploratory data analysis to program evaluation research.
Eva I. Health. Prof. 1992.-Vol. 15.-P. 131-146.
54. Wick, A., Wick W., WaltenbergerJ., Weller M„ etal. Neuroprotection by
Hypoxic Preconditioning Requires Sequential Activation of Vascular Endothelial
Growth Factor Receptor and Akt. J. of Neuroscience.-2002.-Vol. 22.-№ 15.-P
6401-6407.
C.A. Жидков1, А.А. Баешко2, A.JI. Попченко1, Ю.А. Чайка3
МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
'Кафедра военно-полевой терапии ВМедФ в БГМУ,
2Белорусский государственный медицинский университет
3ГУ «432 Главный военный клинический медицинский центр ВС»
Опыт мировой практической медицины показывает, что до 40 —60 % плановых оперативных вмешательств,
проводимых в условиях стационара по поводу варикозной болезни (В Б ), можно выполнять амбулаторно [1, 2].
Сложившаяся в Республике Беларусь система оказания помощи при ВБ предполагает выполнение флебэктомии в
хирургическом стационаре. Финансовые расходы на лечение таких больных значительны и, к сожалению, никем не
учитываются. О проведении операций в амбулаторных условиях имеются лишь единичные сообщения [3, 4].
i I ель исследования - обосновать целесообраз^ А н о с ть применения методики хирургического ле­
чения ВБ в условиях поликлиники.
Материал и методы
Наш опыт амбулаторной помощи основывается на
результатах лечения 146 больных ВБ, оперированных
амбулаторно в период с 2000 по 2004гг. в 1-ой и 2-ой
поликлинике г. Минска, амбулаторном центре 432
ГВКМЦ. Возраст пациентов колебался от 20 до 79 лет
(ср. 45,3 г). Мужчин было 45, женщин - 101. Длитель­
ность заболевания ВБ варьировала от 6 мес. до 41 года
(ср. 12,7). Клиническая картина по классификации СЕАР
соответствовала 2 - 4 классам хронической венозной
недостаточности.
С целью дооперационной диагностики характера па­
тологии вен нижних конечностей и определения объё­
ма оперативного пособия всем больным было проведе­
но дуплексное сканирование (ДС) на базе отделений
функциональной диагностики медицинского центра
Минского тракторного завода и амбулаторного центра
432 ГВКМЦ.
Противопоказания к выполнению флебэктомии в
амбулаторных условиях делили на социально-бытовые
и медицинские. К первым относили проживание в одно­
комнатной квартире, неблагоприятный психоэмоцио­
нальный климат в семье, отсутствие лифта в многоэтаж­
ном доме и телефона и др. Ко вторым - наличие у боль­
ных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ар­
териальная гипертензия II - III ст., нарушения сердечно­
го ритма, ишемическая болезнь сердца с недостаточно­
стью кровообращения II Б - III ст. и др.), которые в после­
операционном периоде могли потребовать проведения
экстренной инструментальной и/или лабораторной ди­
агностики и коррекции с участием врачей-специалис­
тов.
Предоперационное обследование и подготовка к
операции не отличались от таковых при выполнении
флебэктомии в стационаре. Особое внимание уделяли
психологической подготовке больных к предстоящему
вмешательству. В каждом конкретном случае стреми­
лись к установлению теплых и доверительных отноше­
ний с пациентом, акцентируя внимание на безопаснос­
ти операции. С больным и его близкими родственника­
ми проводили беседу по правилам послеоперационно­
го поведения и ухода. Обучали подсчету пульса, изме­
рению температуры тела, наложению эластичного бин­
та, дозированию физической нагрузки, характеру пита­
ния и обезболивающей терапии.
Вечером накануне операции больной принимал душ,
производил смену нижнего белья. На ночь рекомендо­
вали седативные препараты. В день операции пациент
не завтракал, удалял волосяной покров на ноге и в па­
ховой области и прибывал к назначенному времени в
лечебное учреждение. За 30 мин до операции осуще­
ствляли премедикацию, вводя внутримышечно по 1 мл
растворов 0,1%-ного атропина и 1%-ного димедрола.
Перед выполнением анестезии к больному подклю­
чали систему для внутривенного введения (венозный
доступ сохраняли до завершения операции).
Контроль гемодинамики (артериальное давление,
частота пульса) проводили до и по ходу хирургического
вмешательства. С целью коррекции возможных ее на­
рушений в течение операции осуществляли инфузию
кристаллоидного раствора в объеме 200 - 600 мл.
Результаты и обсуждение
На основе данных клинического обследования и ДС
вен нижних конечностей устанавливали показания к
оперативному лечению ВБ. Его считали необходимым в
случаях:
1. Патологического изменения стволов большой и/
или малой подкожной вен (МПВ) на любом уровне
вследствие несостоятельности стволовых клапанов, остиальных клапанов с распространением ретроградного
кровотока за их пределы, несостоятельности перфорантных вен (ПВ);
2. Варикозной трансформации притоков большой
подкожной вены (БПВ) и/или МПВ диаметром более 67 мм.
3. При восходящем тромбофлебите с распростране­
нием патологического процесса проксимальнее нижней
■Ш
117
ft
Новые технологии в медицине
трети бедра.
Флебэктомию проводили в следующей последова­
тельности:
1) высокая перевязка БПВ и/или МПВ с пересече­
нием и лигированием приустьевых притоков;
2) удаление стволов подкожных вен с помощью зон­
да и/или через отдельные разрезы;
3) надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен (ПВ);
4) удаление конгломератов расширенных вен и их
притоков из доступов к ПВ или отдельных разрезов.
Доступ к приустьевому отделу БПВ осуществляли
разрезом параллельно и на 1,0 - 1,5 ниже паховой
складки. Маркировка сафено-феморального соустья
при дуплексном сканировании облегчала его нахожде­
ние из минимального доступа ( 4 - 5 см). После выделе­
ния соустья пересекали и перевязывали приустьевые
притоки. Культю БПВ длиной около 0,5 см перевязыва­
ли дважды, второй раз с прошиванием.
Не считали противопоказанием для амбулаторного
хирургического лечения в условиях поликлиники нали­
чие такого осложнения варикозной болезни как восхо­
дящий тромбофлебит БПВ. При этой патологии стара­
лись не ограничиваться перевязкой сафено-фемораль­
ного соустья и выполнять радикальную флебэктомию.
Последняя в большинстве случаев исключает возмож­
ность рецидива тромбофлебита.
Напротив, у пациентов в возрасте старше 70 лет
объём операции ограничивали высокой перевязкой БПВ
с лигированием приустьевых притоков.
Обязательным этапом радикальной флебэктомии
считали устранение рефлюкса из глубокой венозной си­
стемы в поверхностную через несостоятельные ПВ. Их
нахождение во время операции облегчалось дооперационным картированием при помощи дуплексного ска­
нирования. Точность ультразвуковой диагностики несо­
стоятельных ПВ составила 93,8.
После завершения операции больной с помощью
медицинской сестры переходил в расположенную ря­
дом с операционной палату наблюдения, где его поме­
щали на заранее приготовленную кровать. Оперирован­
ной конечности придавали возвышенное на 15 - 20°
положение (укладывали на специальную подставку).
Наблюдение за пациентами во время их нахожде­
ния в послеоперационной палате осуществляла меди­
цинская сестра и оперирующий хирург. Сразу после
окончания операции больным назначали лечебную
физкультуру в постели. Раннее начало движений спо­
собствовало восстановлению функции мышечно-венозной помпы голени, что служило основой профилактики
стаза и возможного развития тромбоза глубоких вен.
По восстановлении мышечной активности в конечности
пациентам разрешали вставать с постели и выполнять
дозированную ходьбу в палате на костылях в течение 5
- 10 мин в сопровождении медицинской сестры, слегка
наступая на оперированную ногу.
После полного восстановления мышечной активно­
сти конечности и при стабильном общем состоянии (че­
рез 3 - 4 ч после операции) больного санитарным транс­
портом поликлиники в сопровождении медицинской
сестры и родственников доставляли домой.
В этот же день вечером хирург по телефону выяснял
состояние больного (общее самочувствие, температуру
тела, характер и выраженность болевого синдрома), да-
118
ж тмшшяшяшшш
вал советы по периодической ходьбе, тыльной флексии
стопы, приему обезболивающих средств. Из всего чис­
ла прооперированных больных только к одному при­
шлось выехать домой поздно вечером из-за промока­
ния (как показалось родственникам) повязки кровью.
На следующий день после операции, обычно с 10 до
12 ч, выполняли первую перевязку, на которую паци­
ент являлся, как правило, самостоятельно (только в 2
случаях выполнен патронаж к больному на дом). Осмат­
ривали раны, производили смену повязок. После этого
выполняли эластичное бинтование конечности. Бинт на­
кладывали от основания пальцев до верхней трети бед­
ра.
Как показывают наблюдения, практически все боль­
ные уже начиная со дня операции, а тем более со вто­
рых суток после оперативного вмешательства, могли
свободно передвигаться по квартире, не испытывая при
этом значительного дискомфорта. Постепенно объем
двигательных нагрузок расширялся и к 5-7-му дню вос­
станавливался практически полностью.
Тактика ранней активизации оперированных боль­
ных, помимо профилактики тромботических и легочных
осложнений, способствовала быстрому (в течение пер­
вых суток) опорожнению гематом, неизбежных при уда­
лении варикозно расширенных вен, и тем самым со­
здавала благоприятные условия для заживления ран.
С целью обезболивания в послеоперационном пе­
риоде у всех пациентов использовали ненаркотические
анальгетики. Обычно для этой цели в поликлинике при­
меняли анальгин (50%-ный по 2 мл) или баралгин 5 мл,
вводимые внутримышечно перед транспортировкой
больного домой. Дома рекомендовали прием таких таблетированных препаратов как баралгин, триган, диклонат. Как показали данные опроса прооперированных
больных, в применении обезболивающих средств в те­
чение 1-ых суток после операции, как и в день вмеша­
тельства, нуждались все пациенты, вторых - 50%. К 3им суткам необходимость в обезболивании практичес­
ки у всех больных отпадала. Других препаратов (анти­
биотики, антиагреганты и пр.) не назначали.
На 4-5-е сутки повторяли общий анализ крови. Дос­
товерных изменений в нем, как правило, не обнаружи­
вали.
Хороший клинический эффект достигнут у всех про­
оперированных. Швы снимали на 7-8 сутки.
При сравнении результатов хирургического лечения
амбулаторно оперированных больных и пациентов, ле­
чившихся стационарно, было установлено, что за счет
уменьшения расходов из фонда социального страхова­
ния на оплату больничного листа и увеличения нацио­
нального дохода ввиду сокращения сроков временной
нетрудоспособности экономия на одного амбулаторно
оперированного больного составила 741 598 белорус­
ских рублей [5]. Кроме того, хирургическое лечение ВБ в
амбулаторных условиях сопровождалось статистически
достоверным (Р<0,05) снижением частоты послеопера­
ционных осложнений с 35,2 до 18,4% и сроков времен­
ной нетрудоспособности с 32,2±0,8 до 15,6±1,1 дней [6].
Быстрое восстановление трудоспособности больных, опе­
рированных амбулаторно, связываем с ранней активи­
зацией их после операции. Также немаловажное, а зача­
стую, и решающее значение играет активная социальная
позиция самих пациентов, желающих быстрее вернуться
к привычной трудовой деятельности.
Новые технологии в медицине f t
ИШ
Немаловажно также отметить, что радикальная кор­
рекция венозной гемодинамики на основе данных ДС,
выявляющего не распознанные клинически изменения
поверхностных и перфорантных вен и варианты их ана­
томии, обеспечила статистически достоверное (Р<0,05)
снижение частоты рецидива с 29,6 до 10,1% [7].
Таким образом, реализация на практике методики
амбулаторной хирургии ВБ позволила повысить эффек­
тивность лечения данной патологии, в частности, умень­
шить его стоимость. Полученные результаты стали воз­
можны благодаря тщательному отбору пациентов для
оперативного лечения ВБ в амбулаторных условиях, а
также дооперационному ультразвуковому обследова­
нию венозной системы нижних конечностей, результа­
ты которого и стали основой для определения тактики
лечения и объема флебэктомии.
Литература
1. Савельев, B.C. Варикозная болезнь - современное состояние ста­
рой хирургической проблемы //Анналы хирургии. - 1999. - № 2. - С. 18
- 20 .
2. Norgren, L. Various aspects of phlebology in Sweden // Phlebologie. 1992. - Vol. 45, № 4. - P. 444 - 446.
3. Старосветская, И.С. Послеоперационные рецидивы варикозной бо­
лезни нижних конечностей и их лечение: Автореф. д и с .... канд. мед. наук:
14.00.27 / Бел. МАПО, Минск, обл. клинич. больница - Минск, 2002. 26 с.
4. Баешко, А.А., Попченко А.Л., Ширяева И.С. Первый опыт амбулатор­
ного хирургического лечения первичного варикозного расширения вен
нижних конечностей // Мед. новости. - 2001. - № 9. - С. 50 - 56.
5. Попченко, А.Л. Обоснование экономической эффективности хирур­
гического лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях / / Ак­
туальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направле­
ния в медицине: Материалы междунар. конф. Минск, 18 августа, 2005 г.
/ Под ред. B.H. Бордакова - Минск: УП «Технопринт», 2005. - С. 223.
6. Дифференциация лечебной тактики при варикозном расширении вен
на основе дуплексного сканирования / А.А. Баешко, А.Л. Попченко, А.П.
Бирюлин, Ю.И. Рогов// Новыетехнологии в медицине: диагностика, лече­
ние, реабилитация: Материалы междунар. науч.-практ. конф. Минск, 2122 ноября 2002 г. / Под ред. И.С. Абельской, Л .Г Гиткиной, А.Г. Мрочека и
др. - В 2-хт. - Минск: УП «Технопринт», 2002. - Т.1. - С. 45 - 47.
7. Частота и причины рецидива варикозной болезни после флебэкто­
мии, произведённой без дооперационного ультразвукового обследова­
ния венозного русла конечности /А .А . Баешко, А.Л. Попченко, А.П. Бирю­
лин, Г.В. Ж у к / / Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004.-№ 2. - Прилож . - С. 27 - 28.
f t Военная фармация и медицинская техника
Л.Б. Юркевич
О КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЕ «ВОЕННАЯ МЕДИЦИНА»
НА 2007-2010 ГОДЫ»
Военно-медицинское управление Министерства обороны
оенно-медицинским управлением Министерства
обороны Республики Беларусь постоянно прово­
дится анализ состояния материально-технического обес­
печения лечебно-диагностического процесса в воинских
частях и организациях Вооруженных Сил.
В управлении ведется компьютерный пономерной учет
имеющейся в медицинских подразделениях и учрежде­
ниях Вооруженных Сил медицинской аппаратуры и обору­
дования и его качественного состояния ведется работа по
составлению технических паспортов военных медицинс­
ких учреждений и организаций.
Имеющаяся на обеспечении медицинская аппаратура
и оборудование большей частью морально и физически
устарели и не отвечают современным требованиям для
оказания медицинской помощи и диагностики. Свыше 90%
аппаратуры имеет срок эксплуатации 10 лет и более.
В ходе проведенного реформирования Вооруженных
Сил Республики Беларусь был осуществлен ряд преобра­
зований системы медицинского обеспечения, направлен­
ных на реструктуризацию и диверсификацию основных
принципов оказания медицинской помощи военнослужа­
щим, что позволило сохранить ее доступность и эффек­
тивность, создало основу для дальнейшего развития и
совершенствования системы медицинского обеспечения.
Улучшение финансового состояния позволило в про­
шлом году увеличить объем закупок медицинской техники
в полтора раза (на 47,5%), взять курс на модернизацию,
техническое переоснащение системы военной медицины.
Только решив проблему максимального обновления обо­
рудования, можно будет ставить задачи по повышению ка­
чества оказания медицинской помощи военнослужащим,
гражданскому персоналу и ветеранам Вооруженных Сил.
В
В первую очередь техническое переоснащение каса­
ется структур операционного, реанимационного профиля.
В соответствии с утвержденными программами будут про­
ведены работы по реконструкции и переоснащению опе­
рационных и реанимационных подразделений в 7 меди­
цинских центрах, а также в 10 медицинских ротах соеди­
нений Вооруженных Сил.
Техническое переоснащение особенно важно для во­
енных медицинских организаций, ответственных за вне­
дрение и повышение доступности для военнослужащих и
гражданского персонала Вооруженных Сил высоких ме­
дицинских технологий.
Для справки
В настоящее время в республике создается сеть рес­
публиканских научно-практических центров клиническо­
го профиля, концентрирующих высокие медицинские тех­
нологии. В настоящее время их создано 6. Открыт детский
кардиохирургический центр, в прошлом году создан рес­
публиканский научно-практический центр неврологии и
нейрохирургии, ведется подготовительная работа по со­
зданию республиканского научно-практического центра
трансплантологии и клеточных биотехнологий. Военная ме­
дицина, являясь неотъемлемой частью республиканской
системы здравоохранения так же развивается в этом на­
правлении. В последние годы проведена значительная
работа по формированию единого для Вооруженных Сил
технологического уровня оказания медицинской помощи,
созданию структуры лечебно-профилактических военных
медицинских организаций, создано государственное уч­
реждение «432 ордена Красной Звезды главный воен­
ный клинический медицинский центр Вооруженных Сил
Республики Беларусь».Потребности населения в высоких
■ДО:
119