реконструктивно-пластические операции при лечении
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЖАРОВ А.В. РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН учебно-методическое пособие Челябинск 2003 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЖАРОВ А.В. РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН учебно-методическое пособие РАССМОТРЕНО на заседании УМК Протокол № 14 от « 15 » октября 2003 г. Председатель УМК _____________Проф. В.А.Романенко Челябинск 2003 УТВЕРЖДЕНО на заседании Учёного Совета __________________________ « 31 » октября 2003 г. АННОТАЦИЯ В методическом пособии рассмотрены способы реконструктивнопластических операций при обширных резекциях вульвы и вульвэктомии у женщин с опухолевой патологией наружных половых органов. Анализируются осложнения и отдалённые результаты лечения. Определены мероприятия по предупреждению негативных моментов, влияющих на результаты хирургического лечения с использованием пластических операций. Приведены показания к различным способам пластики в зависимости от объёма удаляемых тканей. Методическое пособие предназначено для врачей онкологов, гинекологов, научных работников медицинских учреждений онкологического профиля. Учреждение-разработчик: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. Автор: д.м.н., профессор А.В. Жаров Рецензент: зав. кафедрой онкологии Челябинской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор С.В. Яйцев ВВЕДЕНИЕ Высокая эффективность хирургического лечения злокачественных опухолей вульвы сочетается с большим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений. Фасциально-футлярное удаление наружных половых органов приводит к образованию обширного раневого дефекта, устранение которого составляет нелёгкую хирургическую задачу. Дефицит тканей при ушивании раны приводит к чрезмерному натяжению кожи в проекции наложенных швов, что ведёт к нарушению кровоснабжения, которое усугубляется послеоперационным отёком тканей. Выделения из влагалища, акт дефекации и мочеиспускание способствуют инфицированию области послеоперационной раны, что приводит к нагноению с образованием обширных раневых дефектов. Заживление идёт вторичным натяжением в течение длительного времени. Частым исходом нагноения является рубцевание тканей. Грубые рубцы в области вульвы и промежности вызывают дискомфорт, боли, дизурические явления, диспареунию. Особую актуальность эта проблема приобретает при лечении распространённых форм рака вульвы и рецидивов заболевания, когда опухоль находится в непосредственной близости или распространяется на уретру и/или влагалище, кожу промежности, прямую кишку. Выполнение комбинированных операций в данной ситуации ведёт к ещё большему числу послеоперационных осложнений, связанных с нагноением раны и образованием грубых рубцов. В ряде случаев образовавшийся тканевой дефект просто невозможно закрыть без помощи пластической операции. Интенсивное развитие реконструктивно-пластической хирургии заставило нас пересмотреть некоторые вопросы хирургического лечения рака вульвы и найти новые способы укрытия раневых дефектов после обширных резекций вульвы, простой и комбинированной вульвэктомии. Глава I . СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ПОСЛЕ ВУЛЬВЭКТОМИИ И ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ВУЛЬВЫ Наиболее часто из злокачественных опухолей наружных половых органов женщин встречается рак вульвы, на который приходится более 90% случаев всех впервые выявленных больных. Для лечения локализованных форм рака вульвы используется вульвэктомия, которая по показаниям может дополняться различной по объёму лимфаденэктомией, выполняемой из раздельных разрезов. При распространённых формах рака вульвы показана вульвэктомия единым блоком с регионарным лимфатическим коллектором. Близкое расположение первичного очага к рядом расположенным анатомическим структурам (уретра, влагалище, анус) или переход на них сочетается с резекцией этих органов. Кроме рака вульвы полное удаление наружных половых органов выполняется при других злокачественных опухолях, таких как рак бартолиниевой железы, меланома, саркомы вульвы. При длительно существующих нейродистрофических процессах вульвы с яркой клинической картиной, плохо поддающихся консервативной терапии и выраженными изменениями тканей так же необходима вульвэктомия. Однако необходимо помнить, что даже простая вульвэктомия без лимфаденэктомии и резекции рядом расположенных анатомических структур является калечащей операцией, сопровождающейся большим числом послеоперационных осложнений и серьёзными функциональными нарушениями. При хирургическом лечении предрака, внутриэпителиального, малых форм рака, базалиом и большого размера доброкачественных опухолей вульвы нередко используются различные варианты обширных резекций наружных половых органов. Обширные резекции вульвы так же сопровождаются большим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений и неудовлетворительными косметическими результатами лечения. С целью уменьшения негативных последствий хирургического лечения злокачественных новообразований вульвы, возникающих после разных вариантов вульвэктомии и обширных резекций вульвы, нами используются различные способы пластики тканевого дефекта. В зависимости от вида хирургического вмешательства и используемой реконструктивно-пластической операции мы выделяем следующие основные варианты лечения: 1. Обширные резекции вульвы: а) передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кожнофасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке; б) задняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке; в) субтотальная резекция вульвы с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными бедренно-ягодичными лоскутами на ножке; г) левосторонняя или правосторонняя гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра. 2. Вульвэктомии: а) простая вульвэктомия или вульвэктомия с лимфаденэктомией из раздельных разрезов с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер; б) вульвэктомия единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами и пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. В клинической практике при лечении злокачественных опухолей вульвы чаще всего выполняется оперативное вмешательство, предусматривающее полное удаление наружных половых органов. Для закрытия образовавшихся тканевых дефектов после простой и комбинированной вульвэктомии нами предложены два способа хирургического лечения с реконструкцией вульвы. Первый используется при вульвэктомии без лимфаденэктомии или когда ре- гионарные лимфатические узлы удалялись с помощью дополнительных разрезов. Второй – при удалении лимфатических узлов единым блоком с вульвой. СПОСОБ I простая вульвэктомия или вульвэктомия с лимфаденэктомией из раздельных разрезов с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер Этот способ хирургического лечения используется наиболее часто. Он может быть применён как при стандартной, так и при комбинированной вульвэктомии. Для закрытия раны в области вульвы используются кожнофасциальные лоскуты с задних поверхностей бёдер. Кровоснабжение лоскутов происходит за счёт: 1) нижней прямокишечной артерии и артерии промежности, которые являются ветвями внутренней срамной артерии из системы внутренностных ветвей внутренней подвздошной артерии; 2) нижней ягодичной артерии, являющейся пристеночной ветвью внутренней подвздошной артерии; 3) поверхностных ветвей медиальной артерии, окружающей бедренную кость, берущей начало из глубокой артерии бедра. Схема формирования лоскутов представлена на рисунке 1. Основной принцип при укрытии раны, который мы предложили и строго его придерживаемся, состоит в следующем – рана, образовавшаяся после фасциально-футлярного иссечения наружных половых органов, должна быть укрыта адекватными кожно-фасциальными лоскутами. Под понятием адекватности понимаем такое формирование лоскута, когда риск ранних и отсроченных осложнений был минимальным. Для этого при формировании лоскутов соблюдались следующие основные правила: 1) длина лоскута не должна превышать ширины его основания более чем в два раза; 2) начинает формироваться лоскут перпендикулярно ране после вульвэктомии; 3) заканчивается формирование лоскута строго у ягодичной складки; 4) при форми- ровании лоскута подкожная жировая клетчатка рассекается вертикально до широкой фасции бедра, после чего последняя рассекается по контуру формируемого лоскута, и лоскут легко отделяется от подлежащих мышц. Придерживаясь основного принципа и правил формирования лоскута, достигаются оптимальные косметические и функциональные результаты пластики. Методика операции После выполнения типовой или комбинированной вульвэктомии приступаем к формированию лоскутов и закрытию послеоперационной раны. Изначально узловые лавсановые швы накладываются на заднюю стенку влагалища и остатки кожи промежности, одновременно достигается надёжный дополнительный гемостаз. Боковые стенки влагалища частично подшиваются к коже ягодичных областей до места, откуда начинаем формировать кожно-фасциальные лоскуты. Лоскуты формируются с помощью скальпеля строго по правилам, описанным выше. Гемостаз производится электроножом. После того, как лоскут сформирован, для лучшего сопоставления тканей ножницами подрезаются острые кожные уголки, образовавшиеся в месте начала формирования лоскута. Первый уголок (задний) находится у основания лоскута – это место перехода кожи бедра в кожу ягодичной области. Второй (передний) – это место перехода раны после вульвэктомии на рану задней поверхности бедра в месте забора лоскута. Следующим этапом накладывается прочный шов по Донати между подрезанным передним уголком и ягодичной складкой, где закончил формироваться лоскут. Далее лоскут перемещается на рану после вульвэктомии, при его избытке верхушка лоскута отсекается ножницами. Верхушка лоскута фиксируется узловыми швами к коже лобка, латеральный край к генито-феморальной складке до места наложения шва по Донати. Подкожная жировая клетчатка лоскута и кожи бедра не ушивается. Швы накладываются только на кожу с захватом её не более 2-3 мм. Данная методика подшивания кожного лоскута минимально нарушает его кровоснабжение и позволяет избежать краевых некрозов. Медиальный край с места подрезания заднего уголка лоскута последовательно подшивается к стенкам влагалища и коже парауретральной зоны до уровня уретры. При резекции уретры лоскут подшивается узловыми викриловыми швами непосредственно к ней. Аналогичным образом операция выполняется с противоположной стороны. По завершению этого этапа лоскуты остаются свободными только по средней линии выше уретры. На коже лобка делаются два дополнительных разреза, через которые подводятся трубки для вакуумдренирования под каждый лоскут. Затем накладываются 3-4 провизорных шва на надкостницу в проекции лонного сочленения между медиальными краями лоскутов. После чего нитки от провизорных швов последовательно и параллельно подшиваются к свободному медиальному краю правого и левого лоскутов, и края лоскутов фиксируются к надкостнице, формируя тем самым искусственную половую щель. В мочевой пузырь вводится катетер, который удаляется на 7-8 день вместе с вакуум-дренажом. Постельный режим длится 7-9 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Сидеть не разрешается в течение 3 недель. Основные ошибки при выполнении операции 1). При формировании лоскут отсепаровывается не от подлежащих мышц, а по жировой клетчатке между кожей и широкой фасцией бедра. В данном тканевом пласте проходят веточки нижней прямокишечной артерии, нижней ягодичной артерии и артерии промежности, что ведёт к их повреждению и возникновению краевых некрозов лоскутов. 2). Длина лоскута превышает в два раза или более ширину его основания. В данной ситуации длины сосудистых веточек не хватает для полноценного питания лоскута по всей его протяжённости, и неминуемо возникают краевые некрозы лоскутов в области его верхушки. 3). Лоскут формируется под углом к ране после вульвэктомии менее 90о. Чем острее угол, тем выше риск краевых некрозов, возникающих в области верхушки и медиального края лоскута. Некрозы в данной ситуации возникают за счет изменения характера кровоснабжения. Артериальный лоскут становится простым кожным лоскутом, что существенно ухудшает его кровоснабжение в дистальных отделах. 4). Разрез не доходит до ягодичной складки. В этой ситуации перемещение лоскута затруднено, образуется угол между его основанием и верхушкой, что приводит к зиянию влагалища даже при стандартной вульвэктомии и худшим косметическим результатам. 5). Для фиксации лоскута ушивается подкожная жировая клетчатка. Это приводит к передавливанию сосудистых веточек, проходящих в жировой клетчатке, питающих лоскут, что существенно усугубляет его кровоснабжение и способствует развитию краевых некрозов. Для пластики раневого дефекта при хирургическом лечении рака вульвы зарубежными авторами предложены кожно-мышечные лоскуты. Чаще всего используется лоскут с включением ягодичной мышцы (Hurwitz D. et al., 1980; Knapstein P.G. et al., 1985) и мышцы напрягающей широкую фасцию бедра (Chafe W. et al., 1983). Следует отметить, что травматичность операции повышается, так как нарушается целостность мышц. Увеличивается длительность операции. Толщина этих лоскутов существенно больше, чем кожно-фасциального, что ведёт к ряду негативных моментов после приживления лоскутов. Избыток тканей вызывает у больных дискомфорт в области вульвы и дизурические расстройства. Всё вышеперечисленное послужило поводом к тому, что мы отказались от использования кожно-мышечных лоскутов для пластики дефектов вульвы и используем более простую и эффективную пластику кожно-фасциальными лоскутами. СПОСОБ II вульвэктомия единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами и пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер Этот способ используется у больных, когда опухоль имеет большие размеры, глубокую инвазию подкожной жировой клетчатки, распространяется на соседние анатомические структуры и/или пальпируются крупные метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах. Пластика осуществляется во всех случаях перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер, как и при первом варианте оперативного лечения. В отличие от первого варианта иссечение первичного очага и регионарных лимфатических узлов проводится единым блоком. При удалении пахово-бедренных лимфатических узлов иссекаются паховые, иногда генитофеморальные складки. Вульвэктомия одновременно может дополняться резекцией влагалища и/или уретры, резекцией кожи ягодичной области. Таким образом, иссечение при данном способе оперативного лечения более обширно и осуществляется единым блоком. На рисунке 2 представлены контуры разрезов при одноблочной расширенной вульвэктомии с пластикой. Это наиболее эффективный вариант оперативного лечения при распространённых формах рака вульвы, но, к сожалению и наиболее травматичный, сопровождающийся наибольшей частотой послеоперационных осложнений. Осложнения чаще всего возникают со стороны ран после лимфаденэктомии и проявляются довольно длительной лимфореей из сформированных диастазов. Однако разрезы, произведённые вдоль физиологических складок и силовых линий кожи, способствуют заживлению диастазов без грубых рубцов с хорошими функциональными и косметическими результатами. На рисунке 3 представлен вид через 4 месяца после одноблочной комбинированной вульвэктомии с пластикой кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. Методика операции После фасциально-футлярного удаления регионарных лимфатических узлов мобилизованные блоки низводятся в сторону промежности и остаются фиксированными лишь к большим половым губам посредством паховых складок и клетчатки предлобковой области. Раны после лимфаденэктомии ушиваются с оставлением трубок для вакуум-дренирования. Далее больная укладывается в положение, как на гинекологическом кресле, и приступаем к удалению наружных половых органов. При необходимости к препарату присоединяются генито-феморальные складки, часть уретры и/или влагалища, кожа ягодичной области. После тщательно выполненного гемостаза приступаем к выкраиванию лоскутов и закрытию раны в области вульвы и промежности. Методика соответствует таковой, как и при операции, выполняемой из отдельных разрезов. После завершения оперативного вмешательства в мочевой пузырь вводится катетер, который оставляется на 7-8 дней. Вакуумдренаж, дренирующий область вульвы, удаляется на 7-8 день, из паховых областей - на 8-16 день. Постельный режим длится 7-9 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства. Все реконструктивно-пластические операции сопровождаются довольно длительным постельным режимом. С целью профилактики пневмонии и тромбоэмболических осложнений со второго дня после хирургического вмешательства назначается лечебно-профилактическая гимнастика, массаж, препараты, разжижающие кровь и улучшающие венозный и лимфатический отток от нижних конечностей. Антибактериальная терапия продолжается от 7 до 14 дней в зависимости от объёма оперативного вмешательства. Повязки накладываются только на швы после лимфаденэктомии, которые обрабатываются 1 раз в день насыщенным раствором марганца. Швы в области вульвы и промежности обрабатываются 3-4 раза в день так же насыщенным раствором марганца, но повязки не накладываются. Больная лежит на стерильной пелёнке в положении лягушки с подложенным под коленки валиком. Промежность, вульва и гипогастральная область прикрываются стерильной пелёнкой. В ряде клинических ситуаций приходится сталкиваться с тем, что патологический очаг имеет относительно небольшие размеры, локализуется на ограниченном участке вульвы, и при этом отсутствуют нейродистрофические изменения наружных половых органов. У таких пациенток вульвэктомия не целесообразна и можно ограничиться резекцией вульвы. Однако обширные резекции вульвы влекут за собой большое число послеоперационных осложнений, неудовлетворительные функциональные и косметические результаты лечения. Во избежание негативных последствий обширных резекций вульвы нами предложены 4 способа закрытия тканевых дефектов в зависимости от места расположения первичного очага. СПОСОБ I передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке Этот способ используется при локализации патологического очага в передней половине вульвы. На рисунке 4 представлены контуры разрезов, используемые при передней гемивульвэктомии с пластикой. В дальнейшем при рассмотрении и других вариантов пластики при обширных резекциях вульвы чёрным цветом выделена зона иссечения, а стрелками указаны направления перемещения лоскутов. Раневой дефект закрывается с помощью лоскутов сформированных с предлобковой области и частично гипогастральной области живота выше паховой складки. Толщина лоскутов соответствует толщине иссеченных тканей при передней гемивульвэктомии. Питание лоскутов происходит за счёт ветвей поверхностных надчревных артерий. Методика операции После того как выполнена стандартная или комбинированная передняя гемивульвэктомия, приступаем к формированию лоскутов. Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. Разрез достигает апоневроза наружной косой мышцы живота и надкостницы лобка, после чего намеченные лоскуты от них отсепаровываются. Далее накладывается погружной кожно-надкостничный шов, с помощью которого начинает формироваться будущая половая щель. Он фиксирует кожу лобка точно посередине между лоскутами к надкостнице в области лонного сочленения. Следующим этапом послойно ушиваются места забора лоскутов. Сформированные лоскуты последовательно подшиваются к коже генито-феморальной складки, большим и малым половым губам, преддверию влагалища и коже парауретральной области. При резекции уретры её резецированные края подшиваются к влагалищу и примыкающим краям низведённых лоскутов. Затем накладываются 2-3 провизорных шва на надкостницу в проекции лонного сочленения между медиальными краями лоскутов. После чего нитки от провизорных швов последовательно и параллельно подшиваются к медиальному краю правого и левого лоскутов, и края лоскутов фиксируются к надкостнице, формируя тем самым половую щель. Под лоскуты рядом с уретрой подводятся тонкие резиновые дренажи, которые удаляются на 3 день. В мочевой пузырь вводится катетер, который удаляется на 7-8 день. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. СПОСОБ II задняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке Второй способ используется при локализации патологического очага в задней трети вульвы и промежности. На рисунке 5 представлены контуры разрезов, используемые при задней гемивульвэктомии с пластикой. Проекция иссечения расположена над сфинктером прямой кишки, ишиоректальной ямкой и задней половиной вульвы. В данной анатомической зоне толщина подкожной жировой клетчатки варьирует от 0,5 см над сфинктером до нескольких сантиметров в области ишиоректальной ямки, но при этом толщина иссекаемого блока не превышает 1,5 см. Раневой дефект закрывается с помощью лоскутов, сформированных с ягодичных областей и частично задних поверхностей бёдер, параллельно иссекаемому блоку. Кровоснабжение данного анатомического региона очень хорошее, а величина формируемых лоскутов небольшая, поэтому кожные лоскуты можно формировать с подлежащей жировой клетчаткой не более 0,5-1,0 см без угрозы их некроза. Питание лоскутов осуществляется за счёт ветвей нижней прямокишечной и нижней ягодичной артерий. Методика операции После выполнения стандартной или комбинированной задней гемивульвэктомии, приступаем к формированию лоскутов. Кожные лоскуты выкраиваются с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. При формировании кожных лоскутов на них должно оставаться 0,5-1,5 см подкожной жировой клетчатки, соразмеримой с клетчаткой, удалённой в препарате. Места забора лоскутов ушиваются наглухо. Затем лоскуты последовательно подшиваются к коже ануса, половым губам и влагалищу. По средней линии лоскуты сшиваются между собой. Под лоскуты подводятся тонкие резиновые дренажи, которые удаляются на 3 день. В мочевой пузырь вводится катетер на 7-8 дней. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства. СПОСОБ III субтотальная резекция вульвы с пластикой перемещёнными кожнофасциальными бедренно-ягодичными лоскутами на ножке Третий способ используется при локализации опухоли в задней половине вульвы. В отличие от второго варианта размер патологического очага был больше или имелись множественные очаги, располагавшиеся ближе к передней половине вульвы. На рисунке 6 представлены контуры разрезов, используемые при операции субтотальной вульвэктомии с пластикой. При данном варианте оперативного лечения можно практически полностью удалять большие и малые половые губы, оставляя только клитор. Раневой дефект закрывается с помощью лоскутов, формируемых с задних поверхностей бёдер и частично ягодичных областей. Так как величина лоскутов при этом способе пластики меньше чем при вульвэктомии лоскуты могут формироваться под углом менее 90о без угрозы их краевых некрозов. Толщина лоскутов соответствует толщине иссеченных тканей. Питание лоскутов осуществляется за счёт ветвей нижней прямокишечной и нижней ягодичной артерий. Методика операции По завершении стандартной или комбинированной субтотальной вульвэктомии приступаем к формированию лоскутов. Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. При выкраивании лоскутов глубина разреза должна достигать широкой фасции бедра. Места забора лоскутов ушиваются наглухо. Затем лоскуты подшиваются к краям раны. Под лоскуты подводятся резиновые выпускники, которые удаляются на 3 день после операции. В мочевой пузырь вводится катетер на 7-8 дней. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства. СПОСОБ IV левосторонняя или правосторонняя гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра Четвёртый способ используется при локализации патологического очага на половых губах без перехода на срединные структуры. На рисунке 7 представлены контуры разрезов, используемые при операции правосторонняя гемивульвэктомия с пластикой. Раневой дефект закрывается с помощью лоскута формируемого с задней поверхности бедра. Толщина лоскута соответствует толщине иссеченных тканей. Питание лоскута, принципы его формирования и основные ошибки при выполнении операции такие же как при вульвэктомии с пластикой. Методика операции После выполнения стандартной или комбинированной гемивульвэктомии приступаем к формированию лоскута. Кожный лоскут выкраивается с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. При выкраивании лоскута глубина разреза должна достигать широкой фасции бедра. Место забора лоскута ушивается наглухо. Для достижения симметрии со стороны противоположной иссечению может быть дополнительно иссечён клиновидный участок кожи и резецирована малая половая губа, что показано на рисунке 7. Под лоскут через дополнительный разрез на коже лобка подводится трубка для вакуум-дренирования. Затем лоскут подшивается к краям раны. В мочевой пузырь вводится катетер, который оставляется на 7-8 дней. Вакуумдренаж удаляется на 7-8 день. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства. Глава II. ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Серьёзной проблемой хирургического лечения злокачественных новообразований вульвы является высокая частота послеоперационных осложнений. К наиболее часто встречаемым ранним послеоперационным осложнениям относятся нагноение и кровотечение из послеоперационной раны. Эти осложнения возникают в первые дни после операции и могут затягивать послеоперационный период до нескольких недель. Отсроченные послеоперационные осложнения возникают после заживления и связаны с грубыми рубцами в области вульвы и дефицитом мягких тканей. К наиболее частым отсроченным послеоперационным осложнениям относятся: дизурические расстройства, стеноз влагалища, боли и дискомфорт в области вульвы. Мы изучили эффективность реконструктивно-пластических операций в плане предупреждения ранних и отсроченных послеоперационных осложнений в сравнении с пациентками, у которых реконструкция наружных половых органов не выполнялась. Ранние послеоперационные осложнения несравнимо чаще встречались у пациенток без пластики раневого дефекта. Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны. В целом, у больных без пластики раневого дефекта оно встречалось в 85,6% случаев, с использованием пластических операций в 7,9% наблюдений, достоверность различий составила Р<0,001. Наименьшее число нагноительных осложнений было у пациенток с резекцией вульвы: у больных без пластики - 46,7% случаев, с пластикой - нагноительных осложнений не наблюдали. Наибольшее число осложнений было при одноблочных операциях. Так, при удалении регионарных лимфатических узлов единым блоком с вульвой без пластики нагноительные осложнения отмечены в 100% случаев, с пластикой - в 10,5% наблюдений. Отсутствие нагноительных осложнений при резекциях вульвы объясняется меньшим объёмом иссекаемых тканей, что уменьшало травматизм операции, и сравнительно небольшой величиной формируемых лоскутов, при этом риск их некрозов был минимален. При операциях большего объёма использование перемещённых кожно-фасциальных лоскутов позволяло без труда закрывать образовавшиеся тканевые дефекты, устранялось натяжение тканей и нарушение кровообращения в области швов, что способствовало заживлению первичным натяжением в короткие сроки. Кроме того, для избежания нагноения под лоскутами устанавливались трубки вакуум-дренажной системы для удаления экссудата, скопившегося под лоскутами. Для уменьшения подлоскутного пространства накладывали кожные швы между медиальными краями лоскутов выше уретры, которые фиксировали к надкостнице симфиза. Одновременно этим приёмом достигался лучший косметический эффект, формировалась половая щель. Кровотечение из послеоперационной раны у пациенток, где выполнялось оперативное вмешательство без пластики, составило в целом 25,0% случаев, с реконструктивно-пластическими операциями 1,1% наблюдений, достоверность различий составила P<0,001. Это осложнение практически во всех случаях было следствием нагноения послеоперационной раны и возникало при отхождении лигатур и некрозов. Возникали и рецидивные кровотечения уже из гранулирующейся раны вследствие травматизации грануляций при ходьбе. С использованием пластических операций данное осложнение возникло лишь у одной пациентки с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом. Источник кровотечения был гранулирующийся диастаз в проекции задней спайки и промежности. Краевые некрозы перемещённых кожно-фасциальных лоскутов возникали в 6,8% случаев. Ширина некрозов колебалась от 0,5 до 1 см. Их возникновение обуславливало дополнительное продление послеоперационного нахождения в стационаре в среднем на 10 дней. После заживления тканевых дефектов вследствие краевых некрозов не отмечено существенного ухудше- ния косметических и функциональных результатов, так как большая часть лоскутов оставалась жизнеспособной. Совершенствование техники формирования лоскутов позволило в последнее время снизить частоту краевых некрозов практически до нуля. Используя описанные варианты закрытия раневого дефекта, удалось до минимума сократить число ранних послеоперационных осложнений. Клинические проявления осложнений были намного слабее и разрешались в более короткие сроки. Частота отсроченных послеоперационных осложнений напрямую зависела от частоты ранних послеоперационных осложнений. Отсроченные осложнения проявлялись клиникой анулярных стенозов, болями, дискомфортом в области вульвы и неудовлетворительными косметическими результатами. Обуславливало развитие отсроченных осложнений, во-первых, недостаток тканей после иссечения патологического очага, во-вторых, частые нагноительные осложнения с последующим грубым рубцеванием. Дизурические расстройства проявлялись: стенозом дистального отдела уретры, сопровождаемым вялой струёй мочи, разбрызгиванием мочи в разные стороны, отклонением струи в латеральные стороны. У пациенток без реконструкции вульвы частота данного осложнения достигала 71,1% случаев и колебалась от 20,0% при резекциях вульвы до 100% при одноблочной вульвэктомии. Дизурические расстройства у больных после реконструктивно-пластических операций по сравнению с больными, где они не выполнялись, были не выражены и ограничивались отклонением струи мочи в латеральные стороны. В целом их частота была 13,6% наблюдений, достоверность различий составила Р<0,001. Стеноз влагалища был вторым серьёзным осложнением, приводящим к дискомфорту при половой жизни или полной её невозможности. По выраженности клинических проявлений стеноз влагалища мы подразделили на три степени. Стеноз влагалища I степени проявлялся незначительным суже- нием преддверия влагалища, приводящего к дискомфорту при половой жизни. При гинекологическом исследовании осмотр в зеркалах затруднён. При стенозе влагалища II степени существенно нарушалась половая жизнь, что сопровождалось постоянным травмированием рубцов у входа во влагалище с последующим воспалением и выраженным болевым синдромом. При гинекологическом исследовании осмотр при помощи зеркал невозможен, но пальцевое влагалищное исследование при этом не затруднено. Клинические проявления стеноза влагалища III степени связаны с практически полным заращением входа во влагалище. Половая жизнь при этом невозможна. При гинекологическом исследовании осмотр в зеркалах и пальцевое исследование через влагалище невыполнимо. Развитие стеноза влагалища у пациенток без реконструктивнопластических операций наблюдали в 54,8% случаев. Практически у каждой второй больной с развившимся стенозом влагалища степень его выраженности соответствовала II и III. У пациенток с использованием пластических операций частота развития стенозов влагалища была существенно меньше и составляла 3,4% случаев, достоверность различий – Р<0,001. Клинические проявления стеноза влагалища у всех больных соответствовали I степени. Следующие нередко встречаемые осложнения были: дискомфорт и боли в области вульвы. Дискомфорт проявлялся ощущением стягивания в области рубцов, усиливающемся при ходьбе и в положении сидя. Боли были связаны с постоянной травматизацией грубых рубцов, образованием трещин с явлениями перифокального воспаления. У пациенток, прооперированных без пластических операций, частота этого осложнения составляла 71,1% случаев, с применением реконструктивно-пластических операций - 9,1% наблюдений. Достоверность различий составила Р<0,001. У больных с использованием реконструктивно-пластических операций болевого синдрома не наблюдали. Клинические проявления ограничивались дискомфортом в области вульвы. В течение года рубцовая ткань в области швов размягчалась, и большая часть пациенток перестала предъявлять жалобы на дискомфорт. Немаловажным аспектом оперативного лечения является сохранение внешнего вида органа. Во всех случаях хирургического лечения с применением пластических операций отмечены удовлетворительные косметические результаты. Однако хирургическое вмешательство без применения методик реконструктивно-пластических операций сопровождалось не только существенной частотой ранних послеоперационных осложнений, но и значительным числом поздних осложнений, включая обезображивание внешнего вида органа. Таким образом, частота отсроченных послеоперационных осложнений у пациенток с использованием реконструктивно-пластических операций была существенно меньше, а их клинические проявления были намного слабее и не требовали хирургической коррекции. Важным моментом является установление длительности нахождения в хирургическом отделении после операции и до момента выписки или начала послеоперационного курса лучевой терапии. При увеличении послеоперационного койко-дня можно косвенно судить о частоте ранних послеоперационных осложнений и совершенно чётко говорить о повышении стоимости лечения. Послеоперационный койко-день у пациенток с резекциями вульвы без применения методик реконструктивно-пластической хирургии в среднем составлял 27,2±1,7 дня, при их использовании - 14,7±0,9 дней. После вульвэктомии соответственно 36,4±2,0 и 18,6±1,8 дня. Различия и в группе с резекциями вульвы, и в группе с вульвэктомиями достоверны (Р<0,001). При выполнении вульвэктомии одновременно с лимфаденэктомией длительность послеоперационного койко-дня увеличивалась в группе без пластики до 45,6±1,9 дней, а в группе с пластиками - до 31,4±1,5 дней, достоверность различий между группами - Р<0,001. Ещё большая длительность госпитализа- ции была при одноблочной вульвэктомии с лимфаденэктомией и соответственно составила 66,3±9,9 и 38,5±2,6 дней, достоверность различий - Р<0,01. Более длительная госпитализация у пациенток, которым не выполнялась пластика раневого дефекта после вульвэктомии, была обусловлена частыми нагноительными осложнениями и кровотечением из нагноившейся раны. Широкое иссечение патологического очага обуславливало дефицит тканей при закрытии послеоперационного дефекта. Натяжение тканей вело к нарушению кровоснабжения в области швов, а мочеиспускание, акт дефекации и выделения из влагалища способствовали инфицированию раны. На 5-7 день после операции наблюдались отёчность, покраснение и боли в области послеоперационного шва. Местные симптомы воспаления сопровождались общими симптомами интоксикации и гнилостным запахом из промежности. В подавляющем большинстве случаев приходилось снимать швы, широко разводить края раны и проводить дезинтоксикационную терапию. Рана очищалась в течение 1,5-2 недель. Отхождение некрозов и лигатур нередко сопровождалось кровотечением, которое приходилось останавливать назначением гемостатических средств, тампонированием раны и/или прошиванием кровоточащего участка. В дальнейшем с целью предупреждения нагноения мы отказались от наложения швов на кожу, а ограничивались гемостатическими швами на подкожную клетчатку, которые снимали на 3 день и рану вели открытым способом. Такая методика позволила избежать обширного нагноения раны с явлениями интоксикации, сократить пребывание в стационаре в среднем на 10 дней. Однако частота кровотечений из послеоперационной раны не уменьшилась, послеоперационное нахождение в стационаре попрежнему оставалось длительным, а косметические и функциональные результаты примерно на прежнем уровне. Длительность пребывания больных в стационаре после операций с использованием методик реконструктивно-пластической хирургии была существенно короче. Это объясняется тем, что перемещённые лоскуты на ножке, прежде всего, ликвидировали натяжение тканей, при этом не нарушалось кровоснабжение, и исключалась вся последующая патогенетическая цепочка развития ранних послеоперационных осложнений. Длительность пребывания в стационаре достоверно увеличивалась при одновременном выполнении оперативного вмешательства на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования, особенно при выполнении операции единым блоком. Удлинение срока госпитализации происходило в основном за счёт возникновения диастазов в паховых областях и сопутствующей довольно длительной лимфореей. Заживление раны после вульвэктомии с использованием пластики происходило примерно в одинаковые сроки, что и с лимфаденэктомией. Комбинированные оперативные вмешательства по сравнению с типовыми сопровождались большим тканевым дефектом и без использования методик реконструктивно-пластических операций вели к существенному удлинению послеоперационного периода. Гнойные послеоперационные осложнения и длительный послеоперационный период у ряда пациентов не позволили провести послеоперационную лучевую терапию. Так, при комбинированных операциях единым блоком без пластики ни одна больная не получила послеоперационного лучевого лечения, с пластикой и таким же объёмом операции 65% больных проведено комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией. Период от оперативного лечения до начала лучевой терапии в группе с комбинированными операциями без пластики составил 42,9±2,0 дня. В группе с комбинированными операциями и пластикой, в том числе и одноблочными оперативными вмешательствами – 36,5±2,1 дня. Таким образом, послеоперационная лучевая терапия с использованием реконструктивно-пластических операций начиналась на неделю раньше, достоверность различий составила Р<0,01. Таким образом, длительность нахождения в стационаре после операции у пациенток, которым выполнялась реконструкция вульвы, была почти в два раза короче, чем у больных без пластики раневого дефекта. Это, прежде всего, связано с существенно меньшим числом ранних послеоперационных осложнений. Глава III. ПОКАЗАНИЯ К РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ВУЛЬВЫ Применение реконструктивно-пластических оперативных вмеша- тельств при лечении опухолевой патологии наружных половых органов у женщин существенно расширяет возможности хирургического лечения, позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, улучшить функциональные и косметические результаты лечения. Оперативное лечение должно предусматривать не только необходимый объём иссечения тканей, но и наиболее оптимальный способ реконструкции наружных половых органов. Для этого планирование хирургического лечения должно быть последовательным с учётом всех прогностических факторов способных повлиять на прогноз заболевания. Прежде всего, должен быть оценен первичный очаг и регионарный лимфатический коллектор. При оценке первичного очага учитываются: 1) морфологическая структура опухоли и её дифференцировка; 2) место расположения; 3) форма опухолевого роста; 4) наибольшие длина и ширина опухоли; 5) глубина инвазии в подлежащие ткани; 6) расстояние от опухоли до ближайших анатомических структур или переход на них; 7) наличие мультицентричных очагов опухолевого роста, их количество и полная характеристика. Оценка регионарного лимфатического коллектора предусматривает: 1) наличие пальпируемых пахово-бедренных лимфатических узлов с каждой стороны; 2) их размер, консистенция, смещаемость; 3) заключение цитологического исследования пунктата пальпируемых лимфатических узлов; 4) при формировании крупных метастазов и их конгломератов учитывается их размер, смещаемость, наличие очагов распада, характер изменения окружающих тканей (формирование свищей, отёк, ретроградные внутрикожные метастазы); 5) наличие поражения тазовых лимфатических узлов. После того как получено полное представление о первичном очаге и регионарном лимфатическом коллекторе, необходимо определить фон, на котором развилась опухоль. Особенно это важно при предраке, внутриэпителиальном раке и малых формах рака вульвы, когда решается вопрос об органосохраняющей операции. Неадекватное удаление опухолевого поля может способствовать рецидиву заболевания. При оценке фона, на котором развилась опухоль необходимо установить: 1) имеются ли нейродистрофические изменения наружных половых органов (атрофический и склеротический лишай); 2) при отсутствии нейродистрофического фона должны быть установлены другие фоновые процессы вульвы (лейкоплакия, папилломы, кондиломы, хронические неспецифические вульвиты); 3) при наличии фоновых процессов без нейродистрофических изменений вульвы определяется их число, место расположения, размер, распространение на соседние органы. При планировании хирургического вмешательства необходимо учитывать проводилась ли ранее данной пациентке лечение по поводу опухолевой патологии вульвы. Особенно важно знать какие специальные методы лечения применялись, по каким методикам проводились, и сколько времени прошло после первичного лечения. Чаще всего приходится сталкиваться с рецидивами заболевания, лучевыми повреждениями после самостоятельной лучевой терапии или комбинированного лечения и развившимися отсроченными послеоперационными осложнениями после хирургического лечения. Недооценка хотя бы одного из вышеперечисленных факторов может вести к быстрому рецидиву заболевания, что неминуемо требует его широкого иссечения, при этом возможности повторной пластики всегда ограничены. Обоснование различных вариантов оперативного лечения с реконструкцией тканевого дефекта Возможности хирургического лечения рака вульвы до последнего времени были ограничены тем, что большие тканевые дефекты, образующиеся после удаления опухоли, довольно сложно было закрыть с помощью простого ушивания раны. Внедрение в практику реконструктивно-пластических операций позволило восстанавливать большие тканевые дефекты с хорошими функциональными и косметическими результатами лечения. Стало возможным хирургическое лечение больных с местно-распространёнными формами заболевания, которым ранее отказывали в лечении. Возможность реконструкции органа позволила хирургам радикально иссекать блок поражённых тканей, адекватно отступая от края опухоли. Таким образом, при поступлении больного в специализированное лечебное учреждение, прежде всего, должен решаться вопрос об объёме оперативного лечения. Реконструктивнопластические операции являются лишь инструментом, снимающим ограничения для оперативного лечения, позволяя добиться лучших отдалённых, функциональных и косметических результатов лечения. Ниже мы приводим показания к различным вариантам хирургического лечения рака вульвы с учётом объёма лимфаденэктомии от основных прогностических факторов заболевания. Вульвэктомия с односторонней лимфаденэктомией 1. Латерально расположенная опухоль до 2 см в диаметре. 2. Локализация опухоли ограниченна большой половой губой до 3 см в диаметре. Примечание 1. При опухолях соответствующих перечисленным услови- ям и клинически определяемых односторонних метастазах со стороны поражения выполняется двухсторонняя лимфаденэктомия независимо от состояния лимфатических узлов с противоположной стороны. Примечание 2. Выявление метастазов при морфологическом исследова- нии удалённых лимфатических узлов, не выявленных при других исследованиях до операции (пальпация, сцинтиграфия, ультразвуковое, цитологическое исследование пунктата) должно сопровождаться строгим динамическим наблюдением за больной. Примечание 3. При отказе от лимфаденэктомии или сокращение объёма оперативного вмешательства до односторонней лимфаденэктомии, включая примечание 2, динамическое наблюдение проводится по следующей схеме: 1-й год – ежемесячно; 2-й год – один раз в два месяца; 3-й год – один раз в три месяца; 4-й и последующие годы – один раз в шесть месяцев. Вульвэктомия с двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией из отдельных разрезов 1. Рак клитора до 2 см в диаметре. 2. Инфильтративная опухоль вульвы до 4 см в диаметре, исключая поражение клитора. 3. Экзофитная или смешанная опухоль вульвы до 5 см в диаметре, исключая поражение клитора. Примечание. При опухолях больше указанного размера целесообразна лимфаденэктомия единым блоком с вульвой. Двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия единым блоком с вульвой 1. Опухоль любого размера с переходом на паховые складки и/или сопровождаемая отёком тканей вокруг первичного очага. 2. Крупные (3 см и более в диаметре) односторонние метастазы в паховых лимфатических узлах с перинодулярным ростом опухоли, прорастанием поверхностного листка поверхностной фасции бедра, инфильтрацией дермы. 3. Двухсторонние пальпируемые и морфологически подтверждённые метастазы в паховых лимфатических узлах независимо от размера первичного очага. Тазовая лимфаденэктомия 1. Рак вульвы с переходом на клитор или рак клитора с инфильтрацией кавернозных тел. 2. Метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах, определяемые пальпаторно и верифицированные цитологически. 3. Метастазы в трёх и более пахово-бедренных лимфатических узлах найденных при срочном гистологическом исследовании. Примечание. При латерально расположенной опухоли без перехода на клитор и отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах с ипсилатеральной стороны от тазовой лимфаденэктомии с противоположной стороны можно воздержаться. Любой объём оперативного лечения из перечисленных выше всегда сопровождается большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений. Частота осложнений увеличивается при выполнении комбинированных операций. В большинстве случаев избежать негативных последствий хирургического лечения позволяет пластика перемещёнными кожно- фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. Забор материала для пластики с задней поверхности бёдер наиболее оправдан. Вопервых, в этой области имеется наибольший избыток тканей. Во-вторых, эта область максимально удалена от зоны лимфаденэктомии, хорошо кровоснабжается и непосредственно граничит с раной после вульвэктомии. Возможность органосохраняющих операций при лечении рака вульвы широко обсуждается в литературе последних 25 лет. Такое лечение возможно у пациенток с предраком, внутриэпителиальным и начальным инвазивным раком вульвы. При небольших опухолях вульвы (до 2 см) определяющим прогноз фактором заболевания является глубина инвазии опухоли. Однако глубина инвазии опухоли должна оцениваться в совокупности с объёмом опухоли. Объём опухоли определяется по формуле для объёмных образований неправильной формы – 1/6 πАВС. Где π(пи) – 3,14; А – длина опухоли; В – ширина опухоли; С – высота опухоли. В нашем исследовании ни у одной пациентки не наблюдали метастазов в регионарных лимфатических узлах при глубине опухолевой инвазии ограниченной сосочковым слоем дермы и объёме опухоли не превышающем 300 мм3. Следующим немаловажным аспектом при отборе больных для органосохраняющего лечения является число неопластических очагов на вульве и фон, на котором развилась опухоль. Частота мультицентричных опухолей на вульве по данным различных авторов велика и колеблется от 5,7 до 50% при плоскоклеточном раке вульвы и достигает 80% при внутриэпителиальной неоплазии вульвы (Яковлева И.А., Штемберг М.И., 1974; Бохман Я.В. и др., 1986, 1994; Costa S., 1989; Helmerhorst Th.J.М. et al., 1990; Puertas A. et al., 1994). Следовательно, перед началом оперативного лечения врач должен иметь чёткое представление о состоянии кожных покровов всей вульвы, что достигается при помощи тщательного осмотра и пальпации наружных половых органов и, кроме того, располагать результатами морфологического ис- следования, как самой опухоли, так и других подозрительных на опухоль участков вульвы. Для выявления наиболее изменённых участков кожи на вульве можно использовать расширенную вульвоскопию с прицельной биопсией. При наличии множественных неопластических очагов, включая и дисплазию эпителия различной степени тяжести, расположенных на отдалённых друг от друга участках вульвы, вряд ли целесообразно выполнение органосохраняющих операций. Одновременно около 50% случаев раку вульвы сопутствует диффузный нейродистрофический фон, множественные папилломы или кондиломы вульвы. Иссечение опухоли с оставлением заведомо изменённых тканей вульвы способствует возникновению рецидива заболевания. Обязательным условием перед началом оперативного лечения является оценка расстояния от патологического очага до близлежащих анатомических структур. При наличии внутриэпителиального рака или рака с начальной инвазией не более 2 см в диаметре достаточно отступить от патологического очага 1,0-1,5 см. При инвазивном раке большего размера ближайшая граница резекции от опухоли должна быть не менее 2 см и органосохраняющие операции не желательны в виду высокого риска рецидива заболевания. Расположение опухоли в непосредственной близости от уретры и/или влагалища должно служить поводом для резекции этих структур даже при небольшом размере первичного очага. Иссечение небольших одиночных неопластических очагов, расположенных латерально от средней линии на половых губах, возможно без пластики раневого дефекта. Тканей здесь вполне достаточно, и в области швов не бывает чрезмерного натяжения, что способствует хорошему заживлению с удовлетворительными функциональными и косметическими результатами. Однако при расположении опухоли по средней линии или наличии крупных внутриэпителиальных очагов в области половых губ требует выполнения одной из следующих операций: передней гемивульвэктомии, задней гемивуль- вэктомии, правосторонней либо левосторонней гемивульвэктомии или субтотальной резекции вульвы. Кроме того, в ряде случаев очаг внутриэпителиального рака расположен в непосредственной близости от уретры и/или влагалища либо переходит на них, что требует их резекции. Такой объём оперативного вмешательства сопровождается большим тканевым дефектом и заживление сопровождается значительным числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений и существенным изменением внешнего вида органа. Избежать негативных последствий таких операций позволяет реконструкция образовавшегося раневого дефекта с помощью способов описанных выше. Особенно сложная ситуация возникает при лечении рецидивов заболевания, когда вследствие ранее проведенного оперативного лечения возможности повторного иссечения опухоли всегда ограничены. Опухоль нередко распространяется на уретру, влагалище и/или прямую кишку, и радикальное иссечение сопровождается образованием больших тканевых дефектов, закрытие которых в большинстве случаев не представляется возможным без использования пластической хирургии. На рисунке 8 представлен макропрепарат, после задней экзентерации органов малого таза и широкого иссечения рецидива рака вульвы с резекцией уретры. На низведённой сигмовидной кишке расположен блок удалённых тканей, включающий в себя: прямую кишку, матку с придатками, влагалище, рубцы и ткани области вульвы и нижняя часть уретры. На рисунке 9 представлен вид через три недели после операции. Пластика влагалища выполнена из сегмента низведённой сигмовидной кишки. Пластика вульвы - с помощью перемещённых кожнофасциальных лоскутов на ножке с задних поверхностей бёдер. Использование методик пластической хирургии позволило не только закрыть образовавшиеся обширные раневые дефекты, но и добиться быстрого заживления с хорошими функциональными и косметическими результатами лечения. Большую клиническую проблему составляют больные с развившимися отсроченными послеоперационными осложнениями и лучевыми повреждениями. Клиника анулярных стенозов, неудовлетворительные косметические и функциональные результаты лечения у пациенток после хирургического лечения усугубляются у многих больных постлучевыми фиброзами и язвами после комбинированной терапии рака вульвы. На рисунке 10 представлена больная после комбинированного лечения рака вульвы. На фоне грубых послеоперационных рубцов имеется постлучевой фиброз и 3 постлучевые язвы в проекции задней трети вульвы и над уретрой. Клинически у больной на протяжении 4 лет после проведенного лечения был выраженный зуд вульвы, боли, рези при мочеиспускании. Пациентке выполнено широкое иссечение рубцов вульвы с резекцией нижней трети уретры и пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. На рисунке 11 представлен вид спустя 1,5 месяца после оперативного вмешательства. Показания и противопоказания к различным вариантам оперативного вмешательства с использованием реконструктивно-пластических операций представлены в таблице 1. Таблица 1 Показания и противопоказания к различным вариантам хирургического лечения с пластикой раневого дефекта у больных раком вульвы Вариант оперативного лечения Стандартная или комбинированная передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кожнофасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке. Показания Противопоказания 1). Внутриэпителиальный рак вульвы, расположенный в передней трети вульвы. 2). Инвазивный рак не более 2 см в диаметре, инвазия ограничена сосочковым слоем дермы. Опухоль расположена в передней трети вульвы. 1). Единичный очаг внутриэпителиального рака, распространяющийся до границы передней и задней половины вульвы. 2). Дополнительные неопластические очаги, расположенные за пределами передней трети вульвы. 3). Нейродистрофические Стандартная или комбинированная задняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке. 1). Внутриэпителиальный рак вульвы, расположенный в области задней спайки и/или промежности. 2). Инвазивный рак не более 2 см в диаметре, инвазия ограничена сосочковым слоем дермы. Опухоль расположена в области задней спайки и/или промежности. Стандартная или комбинированная субтотальная резекция вульвы с пластикой перемещёнными кожнофасциальными бедренноягодичными лоскутами на ножке. 1). Внутриэпителиальный рак вульвы, расположенный в средней и задней трети вульвы. 2). Инвазивный рак не более 2 см в диаметре, инвазия ограничена сосочковым слоем дермы. Опухоль расположена в средней и задней трети вульвы. Стандартная или комбинированная правосторонняя или левосторонняя гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра. 1). Одиночный или множественные очаги внутриэпителиального рака, расположенные латерально от средней линии промежности. 2). Инвазивный рак не более 2 см в диаметре, инвазия ограничена сосочковым процессы, множественные папилломы и кондиломы вульвы. 4). Опухоль более 2 см в диаметре, инвазия распространяется за пределы сосочкового слоя дермы. 5). Любой размер и инвазия опухоли при её расположении в области головки клитора. 1). Единичный очаг внутриэпителиального рака, распространяющийся за пределы задней половины вульвы. 2). Дополнительные неопластические очаги, расположенные за пределами задней трети вульвы. 3). Нейродистрофические процессы, множественные папилломы и кондиломы вульвы. 4). Опухоль более 2 см в диаметре, инвазия выходит за пределы сосочкового слоя дермы. 1). Распространение одиночного или множественных очагов внутриэпителиального рака за пределы задней и средней трети вульвы. 2). Нейродистрофические процессы, множественные папилломы и кондиломы вульвы. 3). Опухоль более 2 см в диаметре, инвазия выходит за пределы сосочкового слоя дермы. 1). Расположение очагов внутриэпителиального рака по обе стороны от средней линии промежности. 2). Нейродистрофические процессы, множественные папилломы и кондиломы вульвы. Стандартная или комбинированная вульвэктомия с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. При необходимости может быть дополнена различными вариантами экзентерации органов малого таза. Если операция предусматривает лимфаденэктомию её можно выполнять как из раздельных разрезов, так и одноблочно. Операция по типу вульвэктомии с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. При необходимости может быть дополнена резекцией уретры и/или влагалища вплоть до различных вариантов экзентерации органов малого таза. Лимфаденэктомия выполняется при рецидивах заболевания, если ранее лимфатические узлы не были удалены. слоем дермы. Опухоль расположена латерально от средней линии промежности. 1). Множественные очаги внутриэпителиального рака, расположенные на различных участках вульвы. 2). Сочетание внутриэпителиального рака любой локализации и размера с нейродистрофическими заболеваниями вульвы, множественными папилломами и рецидивирующими кондиломами. 3). Инвазивный рак вульвы, превышающий стадию опухолевого процесса T1aN0M0. 4). Лучевые повреждения тканей вследствие лучевой терапии рака вульвы. 1). Местные рецидивы заболевания, развившиеся после ранее проведенного хирургического или комбинированного лечения рака вульвы без использования методик пластической хирургии. 2). Развившиеся отсроченные послеоперационные осложнения вследствие ранее перенесенного оперативного лечения без пластики раневого дефекта. 3). Опухоль более 2 см в диаметре, инвазия выходит за пределы сосочкового слоя дермы. 1). Противопоказаний для хирургического лечения внутриэпителиального рака вульвы не существует, кроме общесоматических. 2). Местное распространение опухоли, не позволяющее выполнить операцию в радикальном объёме. 3). Наличие отдалённых гематогенных метастазов. 1). Генерализация опухолевого процесса и общесоматические противопоказания. 2). При рецидивах заболевания, когда местное распространение опухолевого процесса не позволяет выполнить операцию в радикальном объёме. СОДЕРЖАНИЕ Введение ……………………………………………………………………….. 3 Глава I. Способы закрытия раневых дефектов после вульвэктомии и обширных резекций вульвы …..……………………………………………………… 4 Глава II. Осложнения реконструктивно-пластических операций ………… 21 Глава III. Показания к реконструктивно-пластическим операциям при лечении больных злокачественными опухолями вульвы ………………………. 29 Содержание …………………………………………………………………… 42 Рис.1 Схема формирования лоскутов при вульвэктомии с пластикой кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бёдер: 1) генито-феморальная складка; 2) ягодичная складка; 3) веточки нижней ягодичной и нижних прямокишечных артерий. Рис. 2 Контуры разрезов при вульвэктомии единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами и пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. Рис 3. Вид через 4 месяца после вульвэктомии единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами и пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. Рис. 4 Контуры разрезов при передней гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными предлобковогипогастральными лоскутами на ножке. Рис. 5 Контуры разрезов при задней гемивульвэктомии с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке. Рис. 6 Контуры разрезов при субтотальной вульвэктомии с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными бедренно-ягодичными лоскутами на ножке. Рис. 7 Контуры разрезов при правосторонней гемивульвэктомии с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра.
