Помогаем предупредить осложнения ОРВИ с

РУБРИКА
Помогаем
предупредить
осложнения ОРВИ
с учетом
резистентности
к антимикробным
препаратам
Супрун Э.В.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры
общей фармации и безопасности лекарств Института
повышения квалификации специалистов фармации,
Национальный фармацевтический университет,
г. Харьков.
Ежедневно более 25% больных
обращаются к врачу по поводу
заболеваний дыхательных путей, из
которых самыми распространенными
являются острые респираторные
вирусные инфекции (ОРВИ), в том
числе грипп. Так, во время ежегодных
эпидемий гриппом переболевают около
10% населения земного шара. ОРВИ
регистрируются повсеместно и в любое
время года, но массовый характер
приобретают во время сезонного
подъема заболеваемости, который
охватывает период с октября по февральмарт сопряженных лет.
2
До 95% респираторных инфекций имеют вирусную природу. Наиболее тяжелой среди них по клиническим проявлениям, частоте осложнений и неблагоприятным исходам болезни является грипп.
Эпидемии гриппа сопровождаются значительным
подъемом смертности, наносят серьезный ущерб
здоровью населения и экономике стран.
По данным ВОЗ, от ОРВИ и их осложнений ежегодно умирает 4 млн. детей в возрасте до 5 лет, причем доля детей до 1 года среди умерших составляет
более 66%. В 75% случаев причиной детской смертности от ОРВИ является острая пневмония. В США
смертность от гриппа и его осложнений составляет
ежегодно в среднем 20 тыс. человек, при этом 80-90%
летальных исходов отмечается в возрастной группе
старше 64 лет.
Основными задачами лечения являются: подавление вирусной репликативной активности; патогенетическая терапия, направленная на купирование токсических и воспалительных проявлений
Аптеки Казахстана | 1 (13) | 2015
РУБРИКА
гриппозной инфекции; преду- ности, увеличению частоты гопреждение развития осложнений, спитализаций, затрат на лечение
а в случае развития – их лечение и летальности. Но наиболее угродо достижения полного выздоров- жающим итогом нерациональления.
ной антибактериальной терапии
Острые респираторные вирус- ОРВИ является глобальный рост
ные инфекции опасны прежде все- резистентности микроорганизмов,
го развитием таких осложнений, следствием которого становятся
как бронхиты, пневмонии, сину- учащение хронических инфекций,
ситы и др. А учитывая тот факт, бессимптомного носительства и
что грипп и ОРВИ в первую оче- увеличение потребления антибиоредь поражают наиболее уязвимые тиков.
группы населения (детей и пожиНачало изучению множества
лых), присоединение вторичной вариантов проявления резистентинфекции на фоне ослабленной ности микроорганизмов к антииммунологической реактивности микробным препаратам более 50
всегда опасно развитием летально- лет назад положили два сообщего исхода.
ния – Е. Abraham и Е. Chain о наС позиций доказательной меди- личии пенициллазы у Bacterium coli
цины антибактериальная терапия (микроорганизма, известного в наявляется единственным рацио- стоящее время как Escherichia coli)
нальным методом профилактики и W. Kirby – о присутствии ферменосложнений ОРВИ. Поэтому, наи- та подобного типа у Staphylococcus
более актуальными на современ- aureus. В 70-х годах появилось мноном этапе являются проблемы го публикаций о мультирезистентрационального применения анти- ных грамположительных и грамобиотиков в условиях первичной трицательных микроорганизмах,
медицинской помощи. Они свя- однако только в последние годы позаны с трудностями диагностики явилась группа микроорганизмов,
и верификации возбудителя, воз- резистентных ко всем известным
можностью лишь ориентировочантимикро бным
но установить этиологию болезни,
препарарегиональными особенностями
там.
К группам высокого
инфекции
(эпидемиологириска по ОРВИ относятся
ческие факторы, уровень
резистентности). Кроме
прежде всего дети раннего
того, достаточно часто
возраста, у которых респираторные
имеет место нерациоинфекции составляют до
нальное использовав структуре общей заболеваемости.
ние антибиотиков,
Заболеваемость гриппом у детей в 4-5 раз
что ведет к снижению их эффективпревышает таковую у взрослых. Острые
редь, приводит к тому, что лечение инфекций становится более
сложным и зачастую более дорогим. В развитии и распространении резистентности играют роль
три фактора: мутации в обычных
генах, приводящие к расширению
спектра резистентности, передача резистентности генов от одних
микроорганизмов к другим и усиление селективного давления условий среды в больницах и за их
пределами, что приводит к активизации процесса развития резистентных организмов.
Значимость проблемы резистентности
микроорганизмов
определяется тем, что она затрагивает не только медицину, но и
общество в целом. С одной стороны, появление и широкое распространение резистентных микроорганизмов приводит к увеличению
сроков госпитализации, экономическим потерям и повышению
летальности. С другой стороны
– важна социальная значимость
антимикробной резистентности,
которая определяется распространением резистентных штаммов во
внебольничной среде, что, в свою
очередь, приводит к снижению
эффективности терапии «банальных» инфекций и необходимости
применения более дорогостоящих
препаратов. Кроме того, антимикробные препараты – один из важнейших элементов национальной
безопасности страны. По мнению многих влиятельных международных экспертов, резистентность бактерий, вирусов и
грибов – это глобальная пандереспираторные инфекции являются одной
мия, которая угрожает каждому
из основных причин госпитализаций – до
жителю планеты.
от всех госпитализаций детей
ВОЗ считает решение проблемы
антимикробной резистентот 0 до 17 лет, составляя при этом до
ности одной из первостепенных
от всех причин смерти
задач, о чем свидетельствует
детей в стационарах.
«Глобальная стратегия ВОЗ по
сдерживанию резистентности к
противомикробным препаратам»,
Развитие резистентности к опубликованная еще в 2001 г.
антимикробным препаратам у И, хотя в настоящее время зарегимногих бактериальных патогенов стрировано более 200 уникальных
делает традиционную терапию не- антимикробных препаратов, их
эффективной, а это, в свою оче- активность неизбежно снижается
65%
33%
7%
Аптеки Казахстана | 1 (13) | 2015
3
РУБРИКА
вследствие развития к ним резистентности.
В этой связи стоит прислушаться к мнению великого ученого
Л.С. Страчунского: «По мнению
многих людей, самыми легкими
методами борьбы с резистентностью являются поиск и разработка
новых препаратов. Однако необходимо подчеркнуть, что на самом
деле это путь трудный, дорогой и
во многом неэффективный. За 30
лет, начиная с 1970-х гг., были открыты только несколько новых
классов антибиотиков, но за это же
время резистентность некоторых
возбудителей к отдельным антибиотикам полностью исключила
возможность их применения в настоящее время. Более того, сегодня
подавляющее большинство крупных фармацевтических компаний
прекратили разработку новых
классов антимикробных препаратов, поскольку они не приносят
многомиллиардных
прибылей, как психотропные препараты или препараты для лечения
сердечно-сосудистых
заболеваний, которые больные принимают
на протяжении долгого времени.
В связи с этим важно пытаться
сохранить те препараты, которые
есть в распоряжении врачей и пока
действуют».
4
Рекомендации, принятые
в большинстве стран,
подчеркивают важность
отказа от применения
антибактериальных средств
у пациентов с неосложненной
ОРВИ.
Допустимо антибактериальное
лечение больного с ОРВИ, если у
него в анамнезе есть рецидивирующий отит, неблагоприятный
преморбидный фон (например,
у ребенка – выраженная гипотрофия,
врожденные
пороки развития) или
наличие клинических
признаков иммунодефицита. Особо благоприятные условия
для этого создаются при подавлении
функции цилиарного аппарата и ослаблении иммунной
защиты, наблюдаемые
при ОРВИ, и особенно
часто при гриппе. В этих
случаях следует говорить
о
вирусно-бактериальной
этиологии ОРЗ. Очевидно, что
наблюдаемый во время ОРВИ рост
обилия пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка)
также является важным фактором
риска развития бактериального заболевания.
Антибактериальная
терапия
осложнений гриппа – пневмонии,
острого среднего отита, синусита,
гайморита и др. – проводится с помощью антимикробных препаратов. Принципы выбора антибио-
тика для лечения бактериального
ОРЗ в последнее время изменились. Так, при большинстве ОРВИ
вполне эффективны пероральные
противомикробные
препараты.
Для каждой локализации бактериального процесса существует
относительно немного вероятных
возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии
и предусмотреть замену в случае
ее неуспеха – эти вопросы решает
врач после проведения специальных методов исследования. К сожалению, следует отметить, что
для предупреждения осложнений
ОРВИ антибиотики правильно
назначаются лишь в 1/3 случаев,
несмотря на то, что существует
большое количество практических
рекомендаций по рациональной
антибиотикотерапии.
Бисептол (триметоприм/сульфаметоксазол) – один из наиболее известных антибактериальных
препаратов для лечения легких и
средне-тяжелых внебольничных
инфекций дыхательных и мочевыводящих путей. Бисептол представляет собой сочетание 5 частей
сульфаметоксазола (сульфаниламид средней продолжительности
действия) и 1 части триметоприма. Комбинации триметоприма с
сульфаниламидами характеризуются бактерицидным эффектом
и широким спектром активности,
включая микрофлору, устойчивую
ко многим антибиотикам и обычным сульфаниламидам.
Триметоприм и сульфаметокса-
Аптеки Казахстана | 1 (13) | 2015
РУБРИКА
зол принадлежат к группе антифолиевых препаратов. Триметоприм
является конкурентным ингибитором
дигидрофолатредуктазы
(ДГФР) и нарушает один из основных этапов синтеза нуклеиновых
кислот – образование тетрагидрофолиевой кислоты из дигидрофолиевой. В терапевтической концентрации триметоприм тормозит
синтез фолиевой кислоты у прокариотов и не нарушает его у человека. Это связано с тем, что бактериальная ДГФР в 50000-100000 раз
чувствительнее к триметоприму,
чем ДГФР животных и человека.
Триметоприм обладает медленным
бактерицидным действием. По
антимикробному спектру близок к
сульфаниламидам, но активность в
20-100 раз выше.
замедляет развитие резистентности к сульфаниламидам.
Установлено, что усиление антимикробной активности и развитие бактерицидного эффекта
при комбинации 2 бактериостатических препаратов (триметоприма
и сульфаметоксазола) связано с
двойным блокирующим действием. Сульфаметоксазол конкурентно замещает ПАБК и препятствует
образованию
дигидрофолиевой
кислоты, а триметоприм блокирует следующий этап метаболизма
фолиевой кислоты, нарушая образование
тетрагидрофолиевой
кислоты. При этом ингибирование
последовательных этапов синтеза
ростовых факторов в микробной
клетке приводит к фармакологическому потенцированию бакте-
Сульфаниламиды,
являясь
структурными аналогами парааминобензойной кислоты, действуют как конкурентные ингибиторы дигидроптероатсинтетазы,
необходимой для биосинтеза фолатов. В результате нарушается
образование
дигидроптероевой
кислоты – промежуточного продукта синтеза фолиевой кислоты,
которая является субстратом для
синтеза нуклеиновых кислот бактерий. Доказано, что триметоприм
рицидных эффектов каждого из
компонентов Бисептола, а также к
появлению у него бактерицидного
эффекта.
Бисептол – комбинированное
химиотерапевтическое средство с
широким антимикробным спектром действия в отношении многих грамположительных и грамотрицательных
микроорганизмов.
К бисептолу высокочувствительны
стрептококки (в том числе пневмококк), моракселла, гемофильная па-
Аптеки Казахстана | 1 (13) | 2015
лочка и стафилококки, являющиеся
основными этиопатогенетическими
агентами при бактериальных инфекциях органов дыхания. Бисептол
является единственным признанным ВОЗ препаратом выбора для
профилактики развития пневмонии
у пациентов со СПИДом.
После приема внутрь триметоприм хорошо всасывается. При
приеме внутрь обычной дозы
триметоприма (160 мг) концентрация в сыворотке достигает
пика (2 мг/л) через 1-2 ч, период
полувыведения составляет 9-13 ч.
Ввиду своей липофильности триметоприм быстро и хорошо распределяется в различных органах
и тканях, особенно высокие концентрации отмечаются вплазме
крови, легочной ткани, мокроте,
почках, мягких тканях.
Бисептол (комбинация сульфаметоксазол/триметоприм) характеризуется не только двойным
механизмом действия, широким
спектром антибактериальной активности и благоприятными фармакокинетическими параметрами,
но и относительно низкими темпами формирования резистентности микроорганизмов. Кроме того,
как заметили P. Huovinen) и соавт.
«Триметоприм в виде монотерапии или в комбинации с сульфаметоксазолом является довольно
эффективным и недорогим препаратом».
Таким образом, осторожное
использование
антимикробных
препаратов является крайне необходимым для сохранения эффективности этих и других лекарств.
Мультирезистентность, наблюдаемая у бактерий, свидетельствует о
том, что при отборе в направлении
резистентности к одному препарату происходит отбор по резистентности ко многим лекарствам.
Поэтому выбор антимикробного препарата должен проводится только специалистом с учетом
современных рекомендаций, что
позволит эффективно и индивидуально решить проблему профилактики осложнений ОРВИ в каждом конкретном случае.
5