Социальная значимость проблемы лечения хронической боли

ЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛИ ПРОБЛЕМА И
ПУТИ РЕШЕНИЯ
Докладчик:
Сергей Владимирович Рудой,, Москва
Stuart Bradford
20 октября 2014 года
Острая и хроническая боль
Острая боль

продолжительность – до 3-х
месяцев
 преимущественно ноцицептивная
 внезапный характер
 анальгетики эффективны
Хроническая
боль

продолжительность – более 3-х
месяцев
 преимущественно нейропатическая
 медленно прогрессирующий
характер
 анальгетики неэффективны
А. М. Вейн, ред. Болевые синдромы в неврологической практике. М., 2001
Факторы, определяющие
индивидуальную оценку боли:
- локализация и характер повреждения,
- природа повреждающего фактора,
- психологическое состояние и
индивидуальный жизненный
опыт пациента
Выраженность боли может не соответствовать
объективной тяжести повреждения, поскольку
определяющим в интерпретации болевого ощущения
является психоэмоциональное состояние индивидуума!
Нейрофизиологические основы
взаимодействия ноцицептивной
и антиноцицептивной систем (1)
1. Восприятие (перцепция) раздражения
ноцицепторами - свободными нервными
окончаниями миелиновых Аδ– и
безмиелиновых С-волокон,
расположенными по всему телу,
за исключением головного мозга.
2. Проведение ноцицептивных импульсов
по первичным афферентным волокнам
в задние рога спинного мозга и по
восходящим проводящим путям в
кору головного мозга.
Нейрофизиологические основы
взаимодействия ноцицептивной
и антиноцицептивной систем (2)
3. Прием и переработка ноцицептивной
информации в коре головного мозга
(в частности, лимбической системе и
неокортексе),
4. Модуляция ноцицептивного
возбуждения (периферическая модуляция,
сегментарное торможение, супраспинальный
нисходящий тормозной контроль и
действие нейромедиаторов-модуляторов).
Типы опиоидных рецепторов:
эндогенные лиганды, локализация, эффекты
Патогенетические
типы боли:
 ноцигенный,
 нейрогенный,
 психогенный
При хронической боли онкологического генеза
возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов!
Ноцигенная боль
Этиология: активация ноцицепторов при травме,
воспалении, ишемии, растяжении тканей.
Патогенез:
- раздражение ноцицепторов,
- выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов,
- усиление периферического ноцицептивного
афферентного потока,
- сенситизация ноцицептивных нейронов на
различных уровнях ЦНС.
Клинические проявления
ноцигенной боли:
постоянная болезненность и/или
повышение болевой чувствительности
в зоне повреждения, имеющие четкую
локализацию, определенную
интенсивность и характер.
Характерно появление зон гипералгезии –
участков с повышенной болевой
чувствительностью:
- первичная гипералгезия,
- вторичная гипералгезия (вне зоны повреждения)
Нейрогенная боль
Этиология: повреждение структур периферической или
центральной нервных систем, проводящих ноцицептивные
импульсы.
Патогенез: структурно-функциональные изменения ноцицептивной
системы, приводящиу к образованию патологической алгической
системы:
- развитие в первичном ноцицептивном реле агрегатов
гиперактивных нейронов, продуцирующих мощный
афферентный поток импульсов,
- сенситизация супраспинальных ноцицептивных центров,
дезинтеграция их нормальной работы и вовлечение в
патологические реакции,
- пластические изменения, объединяющие гиперактивированные
ноцицептивные структуры в патодинамическую систему
Клинические проявления
нейрогенной боли:
постоянная спонтанная или пароксизмальная боль,
сенсорный дефицит в зоне болезненности, аллодиния,
гипералгезия и гиперпатия. Характерны вегетативные
расстройства, такие как снижение кровотока, гипер- или
гипогидроз в болезненной области. Боль часто усиливает
или сама вызывает психо-эмоциональный стресс
Психогенная боль
Этиология: психологические факторы, которые
инициируют боль при отсутствии каких-либо
серьёзных соматических расстройств.
Клинические
проявления
формируются
в
зависимости от типа личности пациента.
Болевые ощущения усилены у истерических
личностей,
и
более
точно
отражают
реальность у пациентов неистероидного типа.
Факторы, влияющие на
формирование психогенной боли у
онкологических больных:
 наличие опухолевого процесса, сопровождающееся болью
и влияющее на эмоции и поведение личности,
 тревожность и напряжённость, обостряющие восприятие
боли,

перенапряжения
каких-либо
мышц,
провоцируемое
эмоциональными конфликтами или психосоциальными
проблемами.
Психологические факторы,
снижающие болевой порог
- бессоница,
- страх,
- тревога,
- депрессия,
- интроверсия,
- социальная зависимость,
- изоляция,
- длительное бездействие
«Рак Пенкоста» - вариант
периферической опухоли легкого
характеризуется опухолью шаровидной
формы, располагающейся в верхней доле
легкого и переходящей на нервы
плечевого сплетения, подключичные
сосуды, ствол симпатического нерва с
симптомокомплексом Горнера (птоз, миоз
и энофтальм на стороне поражения)
Своевременная диагностика и
лечение хронической боли :
-
повышают качество и эффективность
обезболивания
- снижают обращаемость пациентов за
помощью к онкологам и медицинскому
персоналу
-
улучшают качество жизни онкологических
больных
Системная фармакотерапия анальгетиками и
адъювантами обеспечивает адекватное
обезболивание у 85-90% пациентов
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996
АНАЛГЕЗИЯ И БОЛЕВЫЕ ПУТИ
(по Stacy Seikel*, 2009)
БОЛЬ
Восходящие
сигнальные
пути
Нисходящая
модуляция
Дорзальный
рог
Опиоиды
ɑ2-агонисты
Центральные анальгетики
COX-2-специф.ингибиторы
Традиционные НПВП
Местные анестетики
Опиоиды
ɑ2-агонисты
Дорзальный
корневой ганглий
Спиноталамический
тракт
Местные анестетики
Антиконвульсанты
Периферические
нервы
Травма
Ноцицепторы
Местные анестетики
Кортикостероиды
Традиционные НПВП
COX-2-специф.ингибиторы
Субстанция Р-ингибиторы
Опиоиды
Баклофен
Клонидин
* The Center for Drug-Free Living, Inc., Orlando, Fl, USA
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕИНВАЗИВНОГО ВВЕДЕНИЯ
•
безболезненность
•
не требуется использования
инструментария
•
устраняется риск инфицирования
•
избавляет медицинский персонал
от участия
Внедрение современных технологий в рутинную
практику открывает перспективу реального
решения проблемы у большинства пациентов c
* Ahmedzai et al. Eur J Cancer. 1995; 31A Suppl 6():S2-7.
хронической болью!
Федеральный закон Российской Федерации
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»
Статья 19. Право на медицинскую помощь
…
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и
(или) медицинским вмешательством,
доступными методами и лекарственными
препаратами
Порядок оборота наркотических средств и
психотропных веществ на территории
Российской Федерации
Федеральный закон от 08 января 1998 г.
«О наркотических средствах и психотропных
веществах» № 3-ФЗ и принятые в соответствии
с ним нормативные правовые акты
Российской Федерации *
* - С изменениями и дополнениями от:
25 июля 2002 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 1 декабря 2004 г., 9 мая 2005 г., 16, 25 октября 2006
г., 19, 24 июля 2007 г., 22 июля, 25 ноября, 25 декабря 2008 г., 17, 18 июля 2009 г., 19 мая, 27
июля, 28 декабря 2010 г., 6 апреля, 14 июня, 30 ноября, 3 декабря 2011 г., 1 марта, 30 декабря
2012 г., 7 июня, 23 июля, 25 ноября 2013 г.
Информация о новых требованиях по назначению и
выписыванию наркотических и психотропных
лекарственных препаратов в соответствии с приказом
Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н.
•
•
•
В частности, в Порядке:
предусмотрено увеличение до 2-х раз количество
выписываемых наркотических и психотропных
лекарственных препаратов при оказании пациентам
паллиативной медицинской помощи (п.15)
увеличен срок действия рецептов на лекарственные
препараты, выписанные гражданам, достигшим
пенсионного возраста, инвалидам первой группы и
детям-инвалидам и для лечения хронических заболеваний
(Раздел I. п.п.21 и 22)
исключена норма по обязательному согласованию
назначения наркотических средств и психотропных
веществ с заведующим отделением (либо
уполномоченным им лицом) при лечении пациента в
стационарных условиях (Раздел II. п.п. 25 и 26)
Информация о новых требованиях по назначению и
выписыванию наркотических и психотропных
лекарственных препаратов в соответствии с приказом
Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н.
•
предусмотрена норма о возможности назначения либо
выдачи одновременно с выпиской из истории болезни
наркотических и психотропных лекарственных
препаратов на срок приема пациентом до 5 дней, в
отдельных случаях по решению руководителя
медицинской организации при выписывании пациента,
имеющего соответствующие медицинские показания и
направляемому для продолжения лечения в
амбулаторных условиях (Раздел II. п.29)
•
предоставлено право выписки рецептов на
комбинированные кодеинсодержащие лекарственные
препараты больным с хроническими заболеваниями на
курс до двух месяцев (Раздел III. п.23)
Информация о новых требованиях по назначению и
выписыванию наркотических и психотропных
лекарственных препаратов в соответствии с приказом
Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н.
•
определено, что назначение наркотических и психотропных
лекарственных препаратов производится пациентам с
выраженным болевым синдромом любого генеза
самостоятельно медицинским работником либо
медицинским работником по решению врачебной комиссии
(в случае принятия руководителем медицинской организации
решения о необходимости согласования назначения с
врачебной комиссией) (Раздел III. п.32)
•
увеличены нормы выписывания на 1 рецепт на омнопон,
промедол, буторфанол, фентанил (Приложение 1)
ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
• Организация и развитие системы паллиативной
медицинской помощи в системе здравоохранения
• Совершенствование законодательной базы по повышению
доступности наркотических анальгетиков для пациентов с
хронической болью
• Приведение в соответствие с федеральной
нормативной базой всех документов, регламентирующих
оборот наркотических анальгетиков в субъектах РФ
• Включение в учебные программы профессионального
образования и национальные клинические рекомендации
разделов, посвященных современной методологии
лечения хронической боли
• Широкое внедрение в клиническую практику современных
неинвазивных лекарственных форм опиоидных
анальгетиков, доказавших свою эффективность и
безопасность