Острый кашель: проблемы диагностики и лечения

ZU_2010_respirat_1.qxd
www.healthua.com
17.02.2010
13:06
Page 29
МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • КОНСПЕКТ ЛІКАРЯ
P.V. Dicpinigaitis, Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center, Bronx, NY, USA; G.L. Colice, George Washington University School of Medicine, Washington, DC, USA; M.J. Goolsby, American
Academy of Nurse Practitioners, Augusta, GA, USA; G.I. Rogg, Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center, Bronx, NY, USA; S.L. Spector, UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA, USA;
University of Virginia Health System, Charlottesville, VA, USA
Острый кашель: проблемы диагностики и лечения
Острый кашель является одной из наиболее частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачам. Несмотря на
соответственно. Тем не менее многие авто
серьезные масштабы проблемы, негативное влияние, которое кашель оказывает на качество жизни пациентов,
ры подчеркивают, что в отношении безре
продуктивность их учебы и труда, а также значительные финансовые затраты на лечение, исследования, посвященные
цептурных средств от кашля имеющиеся об
этой проблеме, проводятся очень редко. Весьма ограничен и перечень средств, предназначенных для лечения острого
зоры Кокрановского сотрудничества не
кашля, так как за последние 50 лет не были созданы принципиально новые противокашлевые препараты. Важной
позволяют сделать окончательное заключе
проблемой остается также самолечение. Большинство пациентов самостоятельно принимают безрецептурные
ние в связи с небольшим количеством ис
противокашлевые средства, многие из которых оказываются неэффективными, а некоторые вызывают серьезные
следований и включенных в них пациентов
нежелательные реакции. Все эти факты свидетельствуют о необходимости более пристального внимания врачей к
(K. Schroeder et al., 2004, S.M. Smith et al.,
проблеме острого кашля.
2008).
Безрецептурные препараты для лечения
уменьшается приблизительно через 4 недели У мужчин более часто возникают опасения
Определение, этиология и патогенез
относительно того, что кашель может быть кашля можно разделить на две большие ка
Кашель – это форсированный экспуль после отмены препарата.
Еще одной достаточно частой причиной вызван онкологическим или другим серьез тегории – противокашлевые и отхаркиваю
сивный (выталкивающий) дыхательный ма
невр, выполняемый обычно при закрытой острого кашля является коклюш. В то время ным заболеванием, а также они чаще вы щие (экспекторанты). Противокашлевые
голосовой щели и сопровождающийся ха как за 50 лет благодаря массовой вакцина нуждены изменять свой образ жизни вслед средства направлены на снижение выражен
ности кашлевого рефлекса в тех случаях,
рактерным звуком (A.H. Morice et al., 2006). ции частота случаев коклюша среди детей ствие наличия этого симптома.
когда его интенсивность превышает необхо
У здоровых лиц кашель является важным снизилась в десятки раз – с 157 до 1 на
димый для реализации защитной функции
физиологическим рефлексом, защитным 100 тыс. населения (J.D. Cherry, 1984), забо Алгоритм ведения пациентов
уровень. Экспекторанты могут быть полез
механизмом, обеспечивающим очищение леваемость взрослого населения не умень с острым кашлем
Адекватное ведение пациента с кашлем ны при избыточной продукции слизи брон
дыхательных путей от избыточного секрета и шилась вовсе. Более того, в течение 90х го
инородных тел. Однако в том случае, когда дов прошлого столетия количество случаев подразумевает в первую очередь выявление хиальными железами, механизм их действия
дыхательная система скомпрометирована, коклюша у взрослых в США и Канаде удво и соответствующее лечение/устранение его заключается в увеличении объема мокроты и
кашель может стать чрезмерно выражен илось. В 2,5летнем исследовании J.I. Ward причины. Для этого зачастую достаточно улучшении ее отхождения с помощью муко
ным, непродуктивным, снижать качество et al. (2005), в котором приняли участие око тщательно собранного анамнеза и физи цилиарного транспорта и/или кашля.
Многие безрецептурные препараты от
жизни пациента и даже оказывать негатив ло 2,5 тыс. здоровых лиц, заболеваемость кального обследования. Важнейшей задачей
коклюшом варьировала от 370 до 450 случа врача при этом является исключение серьез кашля являются комбинациями противо
ное влияние на его здоровье.
ных, жизнеугрожающих заболеваний, кото кашлевых средств центрального действия и
Острым принято называть кашель, который ев на 100 тыс. населения.
Острый кашель обычно не привлекает рые могут проявляться острым кашлем, при экспекторантов, а также могут содержать
сохраняется в течение менее чем 3 недели, по
дострым – в течение 38 недель, хроническим внимание врачей, так как его основной при подозрении на их наличие может потребо аналгетики, деконгестанты, антигистамин
чиной являются ОРВИ и в большинстве слу ваться проведение дополнительных иссле ные средства. Необходимо подчеркнуть, что
– более 8 недель (R.S. Irwin et al., 2006).
Острый кашель может быть вызван мно чаев он является непродолжительным и за дований. Краткий алгоритм дифференци клинически значимым противокашлевым
гими факторами, однако наиболее частой частую исчезает без лечения. Но следует альной диагностики острого кашля пред эффектом обладают антигистаминные сред
ства первого поколения (дексбромфенирамин,
его причиной являются острые респиратор помнить, что острый кашель может быть ставлен на рисунке.
ные вирусные инфекции (ОРВИ). Следует проявлением очень серьезных заболеваний,
отметить, что острым кашлем нередко соп таких как пневмония, эмболия легочной ар
Острый кашель
ровождается риновирусная инфекция, осо терии, отек легких, рак легких и др.
бенно у детей. Так, в исследовании D.E.
Анамнез, физикальное
Pappas et al. (2008) было показано, что в пер Влияние кашля на качество жизни
Заболевания и состояния,
обследование ±
Жизнеугрожающие
Большинство пациентов обращаются к вра
вые 45 дней от начала заболевания дети в
не угрожающие жизни
инструментальные и
заболевания
и
состояния
чу,
когда
их
беспокоит
интенсивный
кашель
возрасте 512 лет значительно чаще жалова
лабораторные исследования
лись на кашель, в то время как взрослые – на или связанные с ним повышенная утомляе
выделения из носа. У взрослых пациентов с мость, ощущение неловкости перед окружаю
риновирусной инфекцией пик выраженнос щими, депривация сна, осиплость голоса, ми
Действие физических и химических
Обострения хронических
Инфекции
факторов окружающей среды
заболеваний
ти острого кашля (в среднем 40% от макси алгии, артралгии, повышенная потливость, не
Пневмония, тяжелые
мально возможной) приходился на 35й держание мочи у женщин, рвота, избегающее
обострения
бронхиальной астмы или
день заболевания с дальнейшим уменьше поведение, депрессия и др. (табл.). У некото
Инфекции
Инфекции
ХОЗЛ, эмболия легочной
Бронхи Бронхоэкта Синдром кашля при
нием (до 20%) на 10й день. У детей он был рых больных подобные симптомы сохраняют
верхних
нижних
артерии,
сердечная
альная
ХОЗЛ
тическая
патологии верхних
более высоким (70% от максимально воз ся в течение нескольких недель, прежде чем
дыхательных дыхательных
недостаточность и др.
астма
болезнь
дыхательных путей
путей
путей
можной) уже на 2й день заболевания, кроме они обратятся за медицинской помощью, при
того, на 9й день выраженность кашля у них чем в ряде случаев визит к врачу инициируют
Рис. Алгоритм дифференциальной диагностики острого кашля у лиц ≥15 лет
превышала 40%. Отмечено, что при ОРВИ родственники или партнеры. Преимуществом
(адаптировано по Irwin et al., 2006)
раннего
начала
лечения
острого
кашля
являет
порог кашлевого рефлекса (тест на выра
Лечение острого кашля на фоне ОРВИ хорфенирамин), а не новые неседативные
женность кашля при ингаляции капсаици ся предупреждение хронизации процесса и
на) транзиторно снижается (F. O'Connell et снижение распространения инфекций, пере является симптоматическим – повышение по препараты.
Рецептурные препараты для купирования
рога кашлевого рефлекса, который, как уже
дающихся воздушнокапельным путем.
al., 1996, P.V. Dicpinigaitis et al., in press).
отмечалось выше, снижен при данной кашля, как правило, содержат более высо
патологии. С этой целью применяют противо кие дозы противокашлевых средств, чем
Таблица. Осложнения и нежелательные явления, сопровождающие кашель
кашлевые средства. Причина кашля при экспекторантов, и используются при выра
этом (вирусная инфекция) в большинстве женном кашле, когда безрецептурные пре
Клинические
Психологические
Социальные
параты не оказались достаточно эффектив
случаев не требует этиотропного лечения.
Синкопальные
Депрессия
Напряженность в отношениях с близкими
Большинство пациентов самостоятельно ными.
состояния
Исследования последних лет показали
принимают безрецептурные средства для
Уклонение от посещения общественных мест
Рвота
Тревожность
способность
ингаляционных холинолити
купирования
кашля
и
других
симптомов
и мероприятий
ОРВИ. Однако результаты обзоров Кокра ков, в частности тиотропия, подавлять каш
Боль в груди
Смущение перед окружающими Снижение продуктивности работы и учебы
новского сотрудничества, в которых оцени левой рефлекс у пациентов с острым кашлем
вались некоторые из этих препаратов, не на фоне ОРВИ (P.V. Dicpinigaitis et al., 2008).
Опасения относительно наличия
Осиплость голоса
Прерывание телефонных разговоров
позволяют сделать окончательный вывод об Однако наличие у них ряда побочных эф
серьезного заболевания
их эффективности. Например, в обзоре фектов объясняет невысокую привержен
Головная боль
Фрустрация
Прерывание приема пищи
R.B. Berkowitz et al. (1989) были проанали ность больных с острым кашлем к лечению и
Недержание мочи
зированы результаты двух исследований с сдерживает их широкое применение в ру
участием 356 взрослых пациентов с кашлем, тинной клинической практике.
Грыжи
Применение бензоната, для которого по
которые принимали комбинацию антигис
Депривация сна
таминного средства и деконгестанта или казана способность снижать чувствитель
Сонливость
плацебо. В одном из этих исследований, в ность рецепторов растяжения в легких и вре
Некоторые серьезные осложнения, ассо котором сравнивали комбинацию лоратади менно подавлять кашель, также нередко
Также достаточно часто острый кашель
является симптомом вирусного риносинуси циирующиеся с выраженным кашлем, могут на и псевдоэфедрина (5 мг/120 мг 2 раза в приводит к развитию серьезных нежелатель
та, острого бактериального синусита, остро требовать незамедлительного обследования сутки в течение 4 дней) с плацебо, не было ных реакций – бронхоспазма, ларингоспаз
го бронхита, обострения хронического и лечения. К ним относят синкопальные показано статистически достоверного отли ма, кардиоваскулярного коллапса. При пе
обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ). состояния (кашлевой обморок, беттолеп чия между группами по выраженности каш редозировке возможны эпилептиформные
Острый кашель может возникать при ме сия), другие нарушения сознания, кардиаль ля. Во втором исследовании сравнивали приступы и остановка сердца.
Возможность применения опиатов при
ханическом (пыль, дым и даже перхоть) или ные аритмии, пневмоторакс, разрыв селе комбинацию дексбромфенирамина и псев
химическом (например, хлорамин в бассей зенки или крупной вены, эпилептиморфные доэфедрина (6 мг/120 мг 2 раза в сутки в те остром кашле является предметом дискус
нах) раздражении кашлевых рецепторов ды приступы, расхождение краев хирургичес чение недели) с плацебо. Средняя выражен сии. Несмотря на то что не проведены двой
хательных путей. Он также наблюдается у кой раны, смещение внутрисосудистого ка ность кашля, которую пациенты оценивали ные слепые плацебоконтролируемые иссле
по 4балльной шкале, была несколько мень дования по применению кодеина при кашле
многих пациентов с аллергическими заболе тетера и др.
Исследования, в которых изучали влия ше в группе активной терапии (1,4 балла), на фоне острого бронхита, многие авторы
ваниями, такими как аллергический ринит и
бронхиальная астма. Кашель является час ние острого кашля на качество жизни, пока чем в группе плацебо (2 балла), на 35й считают это противокашлевое средство эф
тым побочным эффектом ингибиторов ан зали его выраженное негативное влияние на день (F.J. Curley et al., 1989). При этом отме фективным при данном заболевании.
гиотензинпревращающего фермента, он но самочувствие как мужчин, так и женщин. чено некоторое увеличение выраженности
Список литературы находится в редакции.
сит при этом непродуктивный характер, Однако женщины значительно чаще предъ таких симптомов, как головокружение и су
Статья напечатана в сокращении.
сопровождается ощущением першения или являют жалобы на недержание мочи и выра хость во рту, в группе активной терапии по
Cough. 2009 Dec 16; 5: 11.
саднения в горле, исчезает или значительно женную утомляемость, связанные с кашлем. сравнению с плацебо на 57й и 210й день Перевод с англ. Натальи Мищенко
З
У
29