Многоцелевая монотерапия при некоторых синдромах

Многоцелевая монотерапия
при некоторых синдромах
полиморбидности
Левченко С.В.
Кафедра поликлинической терапии
МГМСУ им. А.И.Евдокимова
Москва, 2014
Начинающий врач
выписывает по
двадцать лекарств для каждой
болезни;
опытный врач – одно лекарство
для двадцати болезней

Сэр Уильям Ослер
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ КОЛИЧЕСТВОМ ПРИНИМАЕМЫХ
ЛЕКАРСТВ И ЧАСТОТОЙ ПОБОЧНЫХ РЕКАЦИЙ
(Reidenberg 1982)
Количество одновременно принятых
препаратов
Частота побочных реакций в %
5
4
5-10
10
11-16
28
16-20
59
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ У ПОЖИЛЫХ
Этап фармакокинетического
процесса
Фармакокинетические причины
Замедление всасывания
Изменение pH желудочного сока.
Замедление эвакуации из желудка.
Уменьшение кровотока в кишечнике.
Снижение моторики кишечника и его опорожнения
Замедление распределения
Уменьшение связи с белками при гипоальбуминемии.
Снижение органного кровотока.
Уменьшение межклеточной жидкости.
Увеличение массы жировой ткани.
Снижение скорости
трансформации
Снижение активности печеночных ферментов (оксидаз),
печеночного кровотока.
Замедление (или извращение)
метаболизма
Снижение интенсивности системного и
“присистемного” метаболизма — увеличение
биодоступности лекарств — высокий “эффект
первичного прохождения”.
Замедление экскреции
Уменьшение почечного кровотока.
Снижение массы почек.
Замкнутый круг прироста
полимобидности
полиморбидность
нежелательные эффекты
полипрагмазия
Варианты фармакотерапии
при полиморбидности
(Л.Б.Лазебник)

… Вынужденная политерапия при
необходимости одновременного
лечения нескольких синхронно
протекающих заболеваний.

…Многоцелевая монотерапия
(…возможность использовать
системные эффекты одного
лекарства для одновременной
коррекции нарушенных функций
нескольких органов или систем)










ЖКБ
Запор
ГЭРБ
Дивертикулярная
болезнь толстой
кишки
Геморрой
Анальная трещина
Метаболический
синдром
Гипертоническая
болезнь
ИБС
Сахарный диабет
Метаболический синдром










Основной критерий
АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
Дополнительные критерии:
АД ≥ 140/90 мм рт.ст.,
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л,
ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л
для женщин,
ТГ > 1,7 ммоль/л,.
гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л,
НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г
глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев
указывает на наличие метаболического синдрома
Рекомендации ВНОК, 2010
Метаболический синдром определение

В 1988 г. G. Reaven описал симптомокомплекс под
названием “синдром X”, включавший
•
•
•
•
•

гиперинсулинемию
нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)
гипертриглицеридемию
низкий уровень ХЛ ЛВП
АГ
Он впервые выдвинул гипотезу о том, что эти
нарушения связаны единым происхождением –
инсулинорезистентностью и компенсаторной
гиперинсулинемией, и отметил их связь с ИБС
Метаболический синдром с позиции
гастроэнтеролога
Среди 136 больных с МС (44 мужчины и 92 женщины) в возрасте от 55
до 70 лет выявлены патологические изменения:





пищевода у 72% обследуемых
заболевания печени и билиарного тракта 64% (из них желчно–каменная болезнь (ЖКБ)
у 19%, холестероз желчного пузыря (ХП)- у
23%, жировая дистрофия печени - у 28%,
неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) -у 22%,
лекарственный гепатит (ЛГ) -у 14%).
желудка и двенадцатиперстной кишки у 66%
поджелудочной железы у 18% (из них у 12% –
хронический панкреатит, у 6% – острый
липогенный панкреатит).
толстой кишки у 74%: дискинезии с
синдромом запоров – 36%, дивертикулярная
болезнь – 28%, полипоз – 10% случаев.
Звенигородская Л.А., 2007
Врачи общего профиля
нуждаются в безопасных препаратах
1. Не вызывают гипогликемию
2. Предотвращают постпрандиальные
«пики»
3. Оказывают благоприятное влияние на
различные проявления МС
ГЛЮКОБАЙ
(акарбоза)
Акарбоза (Глюкобай®) снижает
постпрандиальную гипергликемию
Нормальное всасывание
карбогидратов
без акарбозы
Глюкоза плазмы
(мг/дл)
Акарбоза блокирует
проксимальное
всасывание углеводов
дуоденум
140
пища
тонкая
плацебо
акарбоза
*
120
*
100
80
–30 0
*p<0.05
тощая
60
120
минуты
180
240
Dimitriadis G et al.
Metabolism 1982
Влияние акарбозы на развитие
артериальной гипертонии*
(исследование STOP NIDDM)
Лица с вновь выявленной АГ (n=абс.)
STOP
NIDDM
120
110
-34%
n = 115
(16.8%)
100
90
80
n = 78
(11.4%)
70
Cox proportional
hazards model:
p= 0.0059
60
50
Плацебо
Акарбоза
* Критерии АГ: АД  140/90 mmHg)
Chiasson et al. Diabetologia 2002; 45, Suppl. 2: A104
Результаты российской программы АПРЕЛЬ
Акарбоза позитивно влияет на основные факторы
сердечно-сосудистого риска:




избыточную МТ,
постпрандиальную гипергликемию,
дислипидемию,
артериальную гипертонию
Метформин – действие на ключевое звено МС
• Замедление
всасывания
белков и жиров
• Усиление
анаэробного
гликолиза в стенке
тонкой кишки
• Транспорт и
утилизация
глюкозы
Мышцы
ЖКТ
метформин
• Усиление транспорта
глюкозы в гепатоциты
Печень • Подавление
• Замедление
липолиза
висцерального
жира
глюконеогенеза
Жировая ткань
Метформин - действие на все звенья МС
Дислипидемия
Снижает
уровень триглицеридов (на 45%),
свободных жирных кислот (на 17%), ЛПНП (на 28%).
(Hermann Lsetae.,1994)
Ожирение
Снижает
массу тела и препятствует ее прибавке.
(Hermann Lsetae.,1994)
Гипертензия
Атеросклероз
Снижает
артериальное давление.
(Guigliano D. et al.,1993, P. Sundaresan et al., 1997)
Улучшает
функцию эндотелия и эндотелийзависимую вазодилятацию.
(Guigliano D. et al.,1993)
РЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
1.Высокая распространенность синхронного течения ДГПЖ и АГ у
пожилых мужчин
2.Отсутствие преемственности в системе уролог-кардиолог-больной
РЕШЕНИЕ
1. Многоцелевая терапия тонокардином (доксазозином) как один
вариантов выбора критического (клинического) пути.
ТИТРОВАНИЕ ДОЗЫ ДОКСАЗОЗИНА
(n = 67)
к-во больных
дни титрования
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
25
20
15
10
5
0
доза
1 мг
количество больных
2 мг
3 мг
4 мг
6 мг
8 мг
продолжительность периода титрования в днях
Климанова Е.А., Лазебник Л.Б., 2004
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БОЛЬНЫХ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ И ДОЗИРОВКИ
(на фоне 3-х месячного курса доксазозином)
200-220 мм рт ст
1мг
2мг
3мг
180-200 мм рт ст
4мг
6мг
8мг
160-180 мм рт ст
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Климанова Е.А., Лазебник Л.Б., 2004
ДИНАМИКА АД И Q MAX ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ДОКСАЗОЗИНОМ ( 1,5 МЕС )
185
14
180
13
12
170
165
11
160
10
155
мл/сек
мм рт ст
175
9
150
145
8
140
7
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
дни лечения
АД
Q max
Климанова Е.А., Лазебник Л.Б., 2004
Доля затрат на медикаментозное
лечение АД и ДГПЖ
монотерапия
комбинированная
терапия
медикаментозное лечение
другие затраты
Климанова Е.А., Лазебник Л.Б., 2004
Заключение




Медикаментозная терапия АГ и доброкачественной гиперплазии
предстательной железы является частым выбором варианта
лечения у пожилых пациентов.
Многоцелевая монотерапия доксазозином позволяет уменьшить
затраты на лечение больных по сравнению с комбинированной
терапией.
Применение монотерапии доксазозином можно рекомендовать для
лечения пожилых мужчин, страдающих АГ в сочетании с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Выбор варианта лечения требует индивидуального подхода к
каждому пациенту, учитывая его индивидуальные особенности.

Климанова Е.А., Лазебник Л.Б., 2004
Синдром раздраженного кишечника
Эпидемиология
Распространенность СРК около
20% (9-48%)
Средний возраст больных с СРК
24-41 год
Соотношение женщин и
мужчин с СРК 2:1
Пациенты с СРК - 1/3 всех
пациентов у врачей общей
практики
1% субъектов с симптомами
СРК направляются к
специалисту.
(Camilleri M., 2001)
10-15 % населения
МКБ-10
K58 Синдром раздраженного
кишечника


K58.0 Синдром раздраженного кишечника
с диареей
K58.9 Синдром раздраженного кишечника
без диареи
К59.0 Запор

ВЕРАПАМИЛ:
• СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
• ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАТИКА СТЕНОКАРДИИ
• НОРМАЛИЗАЦИЯ ГИПЕРМОТОРНОЙ АКТИВНОСТИ
КИШКИ (ДОЗОЗАВИСИМЫЙ ЭФФЕКТ)

На определенном этапе заболевания с
различным этиопатогенезом
приобретают взаимоотягощяющее
влияние, усугубляющее течение
каждого из них
Факторы, повышающие риск развития
рефлюкс-эзофагита
Фактор риска
ОР (95% ДИ)
р
Мужской пол
1.44 (1.02, 2.04)
0.025
ГПОД
1.58 (1.02, 2.46)
0.027
Хронический запор
1.65 (1.05, 2.60)
0.020
Янова О.Б. и соавт, 2010
Показатели 24-х часовой рН-метрии среди всех
больных ГЭРБ
DeMeester
Индекс
кислотности
и
Количество
кислых
рефлюксов
Количество
щелочных
рефлюксов
Время
щелоных
рефлюксов
Все
86,5±4,60
22,3±1,59
49,6±2,4
19,3±2,28
40,4±5,93
С запором
80,8±6,75
24,2±2,8
64,5±4,37
23,5±4,24
52,5±11,52
Без запора
90,5±6,24
21,0±1,86
39,2±2,04
16,6±2,54
32,8±6,23
р
0,303
0,319
<0,001
0,144
0,104
Янова О.Б. и соавт, 2010
Взаимосвязь хронического запора и ГЭРБ
Частота РЭ у больных с хроническим запором (результаты ретроспективного
исследования)
рефлюксэзофагит
47%
53%
неизмененная
СОП
Отсутствие клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ (первая контрольная
точка) и положительный эффект терапии запора (вторая контрольная точка)
через 8 недель комбинированного лечения достигнуто у 84,3% больных, что
достоверно больше по сравнению с больными, у которых лечение запора было
неэффективным (60,0%, при р<0,05)
Устранение запора у больных ГЭРБ приводит к снижению кратности приема ИПП
(в режиме «по требованию») у 23,1% и только у 2,5% больных с сохраняющимся
запором (р<0,05)
Янова О.Б. и соавт, 2010
Физиологическое значение пищевых
волокон
При усвоении 30 гр. пищевых волокон
расходуется столько же ккал, сколько
при 20 мин пробежке
Уменьшают доступность пищевых
веществ (жиров) для действия
пищевых ферментов
Связывают и выводят желчные
кислоты, холестерин, соли тяжелых
металлов, канцерогены,
радионуклеиды
Ускоряют продвижение химуса по
кишке за счет механической
стимуляции перистальтики
Задерживают воду в желудке, вызывая
его растяжение, что способствуют
подавлению чувства голода, создает
иллюзию насыщения,
Уменьшают всасывание жиров и
холестерина
Являются пищевым субстратом для
сахаролитических бактерий,
подавляют рост протеолитических
бактерий
Ферментируются кишечными
микробами с образованием КЖК
Алгоритм лечения
запора
Лечение основного
заболевания – причины
запора
Диетические рекомендации:
потребление достаточного количества
жидкости и пищевых волокон
Назначение слабительных
препаратов
Псиллиум лекарственный
препарат пищевых
волокон
Сравнительная характеристика
различных групп слабительных
препаратов
Критерий
Происхождение
Слабительное действие
Пребиотическое действие
Псиллиум (мукофальк)
Натуральный
(Psyllium seed husk)
•
Осмотическое
•
Размягчающее
•
Смазывающее
+
Лактулоза
Полиэтилен-
Раздражающие
гликоль
(Сенаде, Бисакодил)
Полусинтетический
Синтетический
Натуральные
Синтетические
Осмотическое
Осмотическое
Раздражающее
(нефизиологическое)
+
-
-
Антитоксическое
действие (адсорбция
органических и
неорганических молекул)
+
(Адсорбция желчных
кислот, канцерогенов,
токсинов)
-
-
-
Антигиперлипидемическое
++
(доказано и признано)
?
(недоказано)
-
-
Эффективность при
гипотоническом запоре
Высокая
Высокая
Низкая
Высокая
++
(постоянно)
+
(несколько
месяцев)
+
(пока запор)
Не более
5-7 дней
Возможная длительность
приема
Влияние псиллиума (Мукофалька) на уровень общего
холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности
прием препарата 12 недель в средней дозе 10 г в сутки
(30 больных в возрасте от 50 лет до 81 года,
у 19 больных определен IIа и у 8 больных - IIb тип гиперлипидемии)
До лечения
Через 12 нед
ОХ (ммоль/л)
7,3±1,21
6,26 ±1,19
% снижения
-13,5
-14
-14,2
-14,5
ХС-ЛПНП (ммоль/л)
4,52±0,96
3,87±0,92
Достоверного изменения ХС-ЛПВП
и ТГ не выявлено
-15
-15,5
-15,4
OХ
ХС-ЛПНП
Левченко С.В., Комиссаренко И.А., ЦНИИГ, 2012 г
Нарушение
энтерогепатической
циркуляции желчных
кислот
Псиллиум
Гиперлипидемия
+жировая болезнь
печени
МС
45-60%
Дисбиоз
Прогрессирование
микроциркуляторных
процессов в стенке
кишки
Функциональные
нарушения кишки
ДВК
32-40%