Владимир Григорьевич Климин

Владимир Григорьевич
Климин
Доктор медицинских наук, профессор,
представитель Российского межрегионального
союза
медицинских
страховщиков
в
Уральском федеральном округе
Елена Геннадьевна
Князева
Кандидат экономических наук, доцент
кафедры финансов, денежного обращения и
кредита, директор Института переподготовки
и повышения квалификации Уральского
государственного
экономического
университета
Теоретические и финансово-организационные основы
медицинского страхования
Повышение уровня жизни и здоровья граждан является приоритетной государственной
задачей. Национальный проект «Здоровье» выступает значимым направлением преодоления
имеющихся кризисных ситуаций в области охраны здоровья российских граждан. Значимое место в
решении проблем национального здравоохранения должно занять медицинское страхование.
Основным способом преодоления сложностей в отечественном здравоохранении должно стать
использование возможностей медицинского страхования в целях повышения качества медицинской
помощи и сохранения здоровья населения.
Основная задача медицинского страхования – создание саморегулирующейся,
жизнеспособной и эффективной системы социальной защиты населения страны. Особенную роль
при этом должны играть меры по организации и совершенствованию финансового механизма
медицинского страхования.
В теоретико-методологическом плане медицинское страхование нуждается в уточнении и
четком определении позиций. Разноплановость теоретического понимания медицинского
страхования оказывает негативное воздействие на принятие управленческих и финансовых
решений по обеспечению медицинской помощи населению. Несомненно, что однозначность и
актуализация теоретико-методологических основ медицинского страхования привнесет
позитивную направленность и значимость современных реформ в области охраны здоровья
граждан страны.
По сложности и многогранности решаемых проблем медицинское страхование является
вершиной страховой деятельности 1. С. 386. Страховая наука при обосновании сущности
медицинского страхования тесно взаимосвязана с финансами и кредитом, медициной,
социологией, актуарной математикой, маркетингом, менеджментом и, несомненно, с политикой.
Научно-практический подход представляет медицинское страхование (medical insurance) в
Российской Федерации как форму личного страхования, гарантирующую гражданам получение
медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств 2. С.
280. Определение данной теоретической позиции основывается на страховых принципах
формирования и использования страхового фонда.
Объектный подход в теоретическом плане формирует понимание медицинского страхования
как вид личного страхования, при котором объектом являются ценности, связанные со здоровьем
человека 3. С. 34. Упоминание вечных ценностей в этом определении не сопровождается
финансовым обоснованием, что существенно в рыночных условиях хозяйствования.
Законодательством определяются правовые, экономические и организационные основы
медицинского страхования населения в Российской Федерации. Законодательные позиции
направлены на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства,
предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в рыночных условиях и
должны обеспечивать конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую
помощь 4. С. 3.
По экономико-социальной сущности медицинское страхование осознается формой
социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Основная цель – предоставление
гражданам при возникновении страхового случая гарантии получения медицинской помощи за
счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий, что закреплено
законодательными положениями.
Основываясь на системном анализе, медицинское страхование представляется формой
оптимизации денежных потоков, снижающей индивидуальные риски для ее отдельных элементов,
тем самым облегчающей доступ потребителей к соответствующим услугам и гарантирующей
определенный уровень качества этих услуг 5. С. 12.
Медицинское страхование демонстрирует тесную взаимосвязь и взаимообусловленность с
категорией
«финансы». Медицинскому страхованию присущи основные функции,
характеризующие финансовые отношения. Так, при содействии перераспределительной функции
происходит организация и функционирование совокупной системы медицинского страхования. С
помощью финансовых методов осуществляется формирование и использование денежных фондов,
предназначенных для финансового обеспечения охраны здоровья граждан. Среди особенных
функций медицинского страхования можно выделить компенсирующую, защитную,
стабилизирующую, экспертную функции. Посредством компенсирующей функции осуществляется
оплата медицинских услуг и покрытие расходов застрахованных лиц и лечебно-профилактических
учреждений. Защитная функция формирует систему социально-психологического комфорта
застрахованных лиц и медицинских работников. С помощью стабилизирующей функции
происходит согласование интересов работающих и неработающих граждан, работодателей,
медицинских учреждений и государства. Значимое место занимает экспертная функция,
посредством которой проводится оценка качества медицинской помощи.
Общеизвестно, что в Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в
двух формах: обязательной и добровольной. Обязательное медицинское страхование является
составной частью государственного социального страхования и должно обеспечивать всем
гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и
лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского
страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного
медицинского страхования. Оно должно обеспечивать гражданам получение дополнительных
медицинских и иных услуг сверх установленных программам обязательного медицинского
страхования. Добровольное медицинское страхование по форме реализации может быть
коллективным и индивидуальным. Посредством добровольного медицинского страхования
гражданам предоставляется гарантия получения медицинской помощи путем страхового
финансирования 6. С. 366.
С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой
механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с осуществлением медицинских
затрат при наступлении страхового случая, каким является обращение застрахованного лица в
медицинское учреждение за помощью 3. С. 77.
Активным участником системы медицинского страхования является страховая медицинская
организация. Основные задачи данного субъекта медицинского страхования заключаются в
разработке и внедрении программно-целевых подходов к процессу оказания медицинской
помощи; в привлечении дополнительных финансовых ресурсов в систему здравоохранения; во
внедрении рационального механизма его финансирования; в экспертизе и повышении качества
медицинской помощи; в подготовке предложений по совершенствованию законодательного
обеспечения медицинского страхования.
Существенное увеличение финансовой емкости здравоохранения возможно при
объединении ресурсов обязательного и добровольного медицинского страхования. Для этого
требуется административно-организационное содействие со стороны территориальных органов
медицинского страхования и профессионально-практического опыта страховых медицинских
организаций. В Свердловской области в рамках этого направления страховой медицинской
компанией «Мединком» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования
Свердловской области разработана комплексная программа управления здоровьем работающих
граждан. Стратегические цели программы определены по эффективному управлению здоровьем
населения; привлечению в здравоохранение финансовых ресурсов работодателей через механизм
добровольного медицинского страхования; стабилизации показателей здоровья населения путем
развития мотиваций к здоровому образу жизни и созданию условий для улучшения качества
жизни. Источниками реализации данного программного документа послужат средства бюджетов
всех уровней; средства обязательного медицинского страхования; средства предприятий через
добровольное медицинское страхование и ресурсы социального страхования.
Инновационной финансово-организационной технологией увеличения финансового
обеспечения охраны здоровья работающих является пакетное медицинское страхование.
Механизм пакетного медицинского страхования предусматривает комплекс инструментов и
методов рационального, координированного использования средств государства, предприятий и
организаций для финансирования различных этапов лечебного процесса с выделением
диспансерных групп риска и организацией их реабилитации. Субъектами пакетного медицинского
страхования являются предприятия и организации; территориальный фонд обязательного
медицинского страхования; страховая медицинская организация; лечебно-профилактическое
учреждение.
Центральное звено пакетного медицинского страхования представлено страховой
медицинской организацией, обладающей лицензией на право проведения обязательного и
добровольного медицинского страхования. Совмещение этих двух форм страхования позволяет
медицинской страховой организации компетентно выполнять свои функции, в том числе контроль
за движением финансовых потоков с персонифицированным учетом денежных средств.
Одним из этапов финансирования в рамках пакетного медицинского страхования является
организация профилактических мероприятий среди работающих. Вследствие осуществления этих
расходов и проведения соответствующих мер повышается осведомленность работающих о
состоянии собственного здоровья, различные заболевания выявляются на ранней стадии,
появляется реальная заинтересованность в укреплении здоровья, что приносит определенный
экономический эффект конкретному предприятию.
Главное целевое направление пакетного медицинского страхования – снижение потерь
бизнеса от временной нетрудоспособности работающих. В рамках этой программы проводятся
масштабные
оздоровительные
мероприятия,
обеспечивается
мониторинг
здоровья
трудоспособного населения, снижаются трудовые потери для реально действующего бизнеса.
Страховая медицинская организация в механизме пакетного медицинского страхования
выполняет
следующие
функции:
координирующую,
финансовую,
мониторинговую,
организаторско-диспетчерскую, экспертную и аналитическую. Страховая медицинская организация
в рамках формирования средств и оптимизации расходов отслеживает обращаемость каждого
работающего за медицинской помощью и восстановительным лечением, оценивает
результативность и вносит корректировки в затратные составляющие медицинского обслуживания
работников предприятия. Важным преимуществом пакетного медицинского страхования является
рационализация расходов на лечебно-диагностическую помощь заболевших работников
предприятия и ориентация на сохранение здоровья активно работающих и не обращающихся за
медицинской помощью членов трудовых коллективов.
Механизм пакетного медицинского страхования обеспечивает привлечение в сферу охраны
здоровья необходимых финансовых ресурсов в целях повышения эффективности охраны здоровья
работающих граждан Российской Федерации.
Литература
1. Страхование / под ред. В. В. Шахова. М.: Анкил, 2002.
2. Юлдашев, Р. Т. Страховой бизнес / Р. Т. Юлдашев. М.: Анкил, 2005.
3. Русакова, О. И. Медицинское страхование / О.И. Русакова, С. В. Шойко, Н. Н. Абашин и др.
Иркутск, 2003.
4. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ № 1499-1 от 28
июня 1991 г. (в ред. Закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741-1 с изм. и доп.).
5. Кудрявцев, А.А. Страхование здоровья (опыт Великобритании) / А. А. Кудрявцев, Р. Г. Плам,
Г. В. Чернова. М.: Анкил, 2003.
6. Страхование / под ред. Т. А. Федоровой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Экономистъ, 2003.
*****