Стентирование при раке пищевода

Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
ÑÒÅÍÒÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÐÈ ÐÀÊÅ ÏÈÙÅÂÎÄÀ:
ÏÅÐÂÛÉ ÎÏÛÒ, ÓÑÏÅÕÈ È ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Â.Â. Æàðêîâ, À.Ï. Êàðêîöêàÿ, Â.Â. Àêèíôååâ, Â.Ô. Îðåõîâ,
Â.Ò. Ìàëüêåâè÷, Í.Ì. Ïåòðóøêî, Â.Þ. Ìàâðè÷åâ
ÐÍÏÖ ÎÌÐ èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà, ã. Ìèíñê
В статье представлены результаты стентирования пищевода у пациентов с целью ликвидации дисфагии, обусловленной злокачественной опухолью и при сочетании опухолевой обструкции пищевода со злокачественной
пищеводно-респираторной фистулой. Подробно изложены показания, противопоказания к стентированию, методика выполнения процедуры, осложнения. У всех пациентов после стентирования наблюдалось улучшение проходимости пищи в области сужения пищевода. Стентирование является безопасным и адекватным паллиативным
методом лечения обтурирующих просвет злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта.
STENTING AT A GULLET CANCER:
THE FIRST EXPERIENCE, SUCCESSES AND COMPLICATIONS
V.V. Zharkov, A.P. Karkotskaya, V.V. Akinfeev, V.F. Orehov,
V.T. Malkevich, N.M. Petrushko, V.J. Mavrichev
In article results of stenting at a gullet at patients for the purpose of liquidation of disphagia, are presented by the caused malignant tumour and at a combination of tumoral obstruction of a gullet to a malignant esofago-respiratory fistula.
Indications, contra-indications to stenting, a technique of performance of procedure, complication are in detail stated. At all
patients after stenting improvement of passableness of food in the field of gullet narrowing was observed. Stenting is a safe
and adequate palliative method of treatment of blocking of a gleam of malignant tumours of a gastrointestinal tract.
Б
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
ольшинство больных раком пищевода
(65–75 %) к моменту установления диагноза являются неоперабельными из-за распространенности опухолевого процесса, наличия возрастных и соматических противопоказаний или
отказа от предложенного хирургического пособия.
В большинстве случаев поводом для обращения к
врачу за специализированной помощью является
нарастающая дисфагия — один из ведущих симптомов заболевания. В случаях нерезектабельности опухоли нарастание степени выраженности
дисфагии практически неизбежно. Проведение
паллиативного лечения этой категории пациентов
зачастую оказывается реальным и оправданным.
Его главной задачей является улучшение качества
жизни больных и продление ее на возможно более
долгий период за счет восстановления и сохранения естественного способа питания [1, 2, 3, 6].
К основным мероприятиям, направленным
на восстановление проходимости пищеварительной трубки относятся формирование обходного
анастомоза (шунтирование пищевода) или выполнение паллиативной операции, лучевая терапия,
периодическое бужирование стриктуры, реканализация стриктуры путем деструкции опухоли
16
высокоэнергетическим лазерным излучением,
установка в зону стриктуры стента, формирование
гастростомы или комбинация различных сочетаний
перечисленных мероприятий [2, 5, 6, 7, 8, 9, 10].
Бужирование временно улучшает проходимость пищевода, однако нередко чревато такими
осложнениями, как перфорация стенки пищевода
и профузное кровотечение. Эндоскопическое бужирование с применением направляющей струны
существенно уменьшает вероятность перфорации,
однако не избавляет от опасности возникновения
кровотечения из повреждаемой бужами опухоли.
К сожалению, эффект непродолжительный, а риск
осложнений высок.
Метод электрокоагуляционной реканализации
стенозирующих опухолей пищевода позволяет в
той или иной степени восстановить проходимость
пищевода. Относительно быстрый рестеноз после
электрохирургической реканализации опасен возможностью кровотечения из опухоли в зоне воздействия.
Метод, основанный на принципе фотокоагуляции и испарения опухолевой ткани направленным воздействием высокоэнергетического лазерного излучения, позволяет реканализировать протяженные опухолевые стенозы. Однако, несмотря
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, N¹4 (12), 2009
на существенное превосходство лазерной деструкции стенозирующих опухолей пищевода по
сравнению с другими паллиативными методами,
существует ряд сложностей в реализации планов
лазерной реканализации — невозможность предугадать осевую линию пищевода при полном его
стенозе, когда визуализации доступен лишь проксимальный полюс опухоли.
Общие недостатки данной группы методов —
быстрый рецидив дисфагии и, следовательно, необходимость многократного повторения мероприятий.
Гастростомия долгие годы оставалась основным методом лечения ослабленных и инкурабельных больных раком пищевода. Однако этот метод
значительно ухудшает качество жизни, является
дополнительной психологической травмой, лишает больных возможности естественного приема
пищи.
Стентирование (эндопротезировние) — вмешательство, выполняемое с целью восстановления
и поддержания просвета различных органов желудочно-кишечного тракта для сохранения пассажа
содержимого путем введения специальных трубчатых конструкций (стентов). Методики интубации пищевода разрабатываются уже более 100 лет.
Однако эффективность предлагаемых ранее жестких (деревянных, серебряных, стальных, пластиковых) внутрипищеводных протезов с неизбежно
малым внутренним диаметром, была крайне низка
из-за частых смещений и закупорки.
Первое сообщение об успешном стентировании пищевода датировано 1885 годом, когда
Simmonds ввел каучуковую трубку в просвет пищевода пациенту с дисфагией, вызванной опухолью. После этого в литературе встречались эпизодические упоминания о попытках эндопротезирования пищевода. Широкое распространение
эндопротезирование пищевода получило с 50-х
годов прошлого века. Появление рентгенологических и эндоскопических методов исследования
значительно обезопасило процедуру установки
жестких пищеводных стентов. Предварительно,
за 4–6 дней до установки стента, обязательно производилось бужирование пищевода на 2–4 F размера больше, чем диаметр предполагаемого для
установки эндопротеза. Однако чрезмерная жесткость стента, большой внешний и маленький внутренний диаметры обусловливали возникновение
ряда проблем. Ранними осложнениями являлись
кровотечение, перфорация пищевода, нарушение
дыхания (из-за сдавления трахеи), а также неадекватное расположение протеза; поздними — миграция стента, отсроченные кровотечения, формирование эзофаготрахеального свища, обструкция
опухолью дистального или проксимального конца
эндопротеза; аспирация пищевых масс, окклюзия
просвета эндопротеза пищей. Частота ранних и
поздних осложнений составляла 25–40 %.
Для уменьшения частоты таких осложнений
начали применять саморасширяющиеся пищеводные стенты (self-expandable esophageal stents).
Теоретически преимущества саморасширяющихся пищеводных стентов над обычными жесткими
стентами включают их более простую установку
в случаях остроугольных стенозов и более низкий
риск кровотечения или перфорации пищевода во
время имплантации; в отличие от жестких саморасправляющиеся стенты не требуют предварительного расширения просвета в зоне стриктуры
пищевода до 48–51 F. Практическое применение
таких стентов, по мнению многих авторов, позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты восстановления проходимости
пищевода, снизить количество ранних и поздних
осложнений их имплантации, значительно улучшить качество жизни больных. В зависимости
от используемого при изготовлении материала
выделяют пластиковые и металлические стенты
(рис. 1). Для изготовления металлических стентов
вначале использовалась нержавеющая сталь, затем стали применять сплавы кобальта с кадмием
и никелем, а затем никеля с титаном (нитинол).
Отличительной особенностью нитинола является
сохранение формы, заданной при определенной
температуре, так называемая «память формы»,
что обеспечивает его расправление под действием
температуры тела. Кроме того, нитинол не намагничивается, что делает возможным выполнение
магнитно-резонансной томографии.
В настоящее время используют 2 типа нитилоновых стентов по способу изготовления:
плетеные (сплетены из нитилоновых нитей) и
Ðèñóíîê 1 – Ýâîëþöèÿ ïèùåâîäíûõ ñòåíòîâ
17
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
матричные (вырезаны лазером из нитилоновой
трубки). Различают непокрытые стенты и стенты
с пластиковым внутренним и/или внешним покрытием (рис. 2). Преимуществом непокрытых
стентов является менее выраженная способность
к миграции, особенно в зоне кардии. Однако, непокрытые стенты более подвержены прорастанию
опухолью, поэтому в настоящее время в основном
применяют стенты с покрытием. Стенты с покрытием имеют антимиграционный механизм, состоят из нескольких сегментов и имеют более широкие концы, что предотвращает его смещение и
миграцию. Антирефлюксный клапан прикреплен
к внутренней поверхности стента и защищен от
перегибания, предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс (рис. 3). При использовании стентов
с антимиграционной технологией Shim, трубку
фиксируют к ушной раковине пациента как минимум на 3–5 дней (рис. 4). Имеющиеся рентгенпозитивные метки на концах и в середине стента
дают хорошую рентген-визуализацию для точного
расположения стента (рис. 5). Стягивающие петли-лассо на обоих концах стента предоставляют
возможность смещать и удалять стент (рис. 6).
Превосходная гибкость позволяет сохранить просвет стента даже в очень изогнутом положении.
По способу расправления стенты подразделяются на саморасширяющиеся и раскрываемые баллоном. Несмотря на высокую стоимость
нитиноловых стентов (в пределах 1000–1800
дол. США) и 10-кратное различие в цене между
саморасширяющимися и обычными протезами,
недавние исследования показали, что в лечении
злокачественных стриктур пищевода саморасширяющиеся металлические стенты экономически
выгоднее и безопаснее, чем жесткие пластиковые
протезы. Большинство авторов утверждают, что
имплантация саморасширяющихся нитиноловых
стентов с целью ликвидации дисфагии, обусловленной злокачественной опухолью, — безопасная и высокоэффективная манипуляция, которая
у больных с установленным сочетанием опухолевой обструкции пищевода со злокачественной
респираторно-пищеводной фистулой может рассматриваться как лечебная процедура [2, 5, 6, 7, 8,
9, 10,11, 12, 13, 14].
ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ
За период с июня 2008 г. по июль 2009 г. в
онкологическом торакальном отделении №1 ГУ
РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова было выполнено эндоскопическое стентирование пищевода у
15 пациентов. Из них было 14 мужчин и 1 женщина, возрастной интервал составил от 45 до 75 лет.
Средний возраст составил 62,4 года.
У 5 (33,3 %) пациентов стентирование было
выполнено по поводу первичной нерезектабельной
злокачественной опухоли пищевода, в 2 (13,3 %)
случаях по поводу нерезектабельного кардиоэзофагеального рака, в 4 (26,7 %) — по поводу рецидива рака или рубцового сужения в зоне анастомоза после хирургического лечения (проксимальной
резекции желудка или гастрэктомии с резекцией
нижней трети пищевода, субтотальной резекции
Ðèñóíîê 2 – Ïîêðûòûé ïèùåâîäíûé ñòåíò
18
Ðèñóíîê 3 – Ïîêðûòûé ïèùåâîäíûé ñòåíò
ñ àíòèðåôëþêñíûì êëàïàíîì
Ðèñóíîê 5 – Ðåíòãåí-ïîçèòèâíûå ìåòêè
Ðèñóíîê 4 – Ñòåíòû ñ òåõíîëîãèåé Shim
Ðèñóíîê 6 – Ïåòëÿ ëàññî
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, N¹4 (12), 2009
пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдомино-торакальным доступом с
внутриплевральным анастомозом), в 4 (26,7 %)
случаях по поводу пищеводно-бронхиальных и
пищеводно-трахеальных свищей при раке пищевода (табл. 1). У 5 (33,3 %) пациентов с нерезектабельными злокачественными процессами перед
стентированием проводились курсы лучевой терапии, которые у 4 (26,7 %) пациентов сочетались с
курсами полихимиотерапии.
В работе использовали саморасправляющиеся
покрытые стенты фирмы ELLA (Чешская республика).
Òàáëèöà 1
Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ïî êëèíè÷åñêîé
ïàòîëîãèè
Клиническая патология
Рак пищевода
Кардиоэзофагальный рак
Пищеводно-бронхиальные свищи
Пищеводно-трахеальный свищ
Рецидив в области пищеводно-желудочного анастомоза
Рубцовое сужение в области пищеводно-желудочного анастомоза
Всего
Количество
пациентов
5 (33,3 %)
2 (13,34 %)
2 (13,34 %)
2 (13,34 %)
2 (13,34 %)
2 (13,34 %)
15
На основании собственного опыта и данных
литературы сформированы показания к стентированию:
• стенозирующий рак пищевода с выраженной
дисфагией III–IV степени перед хирургическим,
химиотерапевтическим, лучевым лечением, а у
инкурабельных больных — как самостоятельный
метод паллиативного лечения;
• рак пищевода с формированием пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального, пищеводно-плеврального или пищеводно-медиастинального свища;
• рецидив рака пищевода после хирургического лечения с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного или пищеводножелудочного анастомоза;
• рубцово-воспалительные стриктуры после
хирургического лечения, неподдающиеся баллонной дилатации и неподходящие для хирургического лечения;
• перфорация пищевода, обычно ятрогенная,
в виде прямой эндоскопической травмы либо после дилатации стриктуры
Абсолютных противопоказаний к стентированию пищевода нет.
Относительными противопоказаниями являются:
• тромбоцитопения (>50000), гипокоагуляция:
• тяжелое состояние больного: с ожидаемой
короткой продолжительностью жизни;
• признаки обструкции желудка и/или тонкой
кишки вследствие внутрибрюшинной диссеминации опухолевого процесса;
• сдавление трахеи, которое может усугубиться после стентирования пищевода;
• недавно проведенная (3–6 недель) высокодозная химио/лучевая терапия из-за высокого риска
геморрагических перфорационных осложнений;
• предельно высокие стенозы, близкие к голосовым связкам.
Благодаря тому, что фирмы-производители выпускают стенты различной длины и диаметра, имеется возможность индивидуально подобрать стент
для каждого конкретного пациента. Необходимо,
чтобы каудальный и краниальный концы выступали как минимум на 3 см за края опухоли. При недостаточной длине стента может быть выполнено
протезирование «стент в стент» с использованием
2-х или 3-х протезов, начиная с дистальной части
поражения. Если имеется кроме опухолевого стеноза еще и функциональный изгиб, то стент может
быть существенно большей длины.
Стентирование верхних отделов желудочнокишечного тракта относится к разряду эндоскопических операций, которые выполняются под
общим или местным обезболиванием с рентгенологическим и/или эндоскопическим контролем.
Предварительно проводится премедикация 1 мл 2 %
раствора промедола. Все стенты оснащены доставляющим устройством, которое легко в управлении. Используются стандартные и малокалиберные эндоскопы для того, чтобы:
• определить протяженность стеноза,
• оценить диаметр просвета ниже зоны основного сужения для выявления прямых или косвенных признаков другого препятствия,
• промаркировать нижнюю границу стеноза,
• надежно установить направляющую струну.
При невозможности пройти эндоскопом ниже
сужения, протяженность и выраженность его оценивают путем введения водорастворимого контрастного вещества по катетору.
Методика установки стента:
1. Выполняется сочетанное рентгенэндоскопическое исследование. Пациент находится в положении на спине, голова максимально повернута
налево. Эндоскоп подводим к проксимальному
краю стеноза, затем в инструментальный канал
эндоскопа проводим проводник.
2. Жесткий проводник обеспечивает в последующем введение стента. необходимо осторожно манипулировать проводником при проведении через
зону стеноза, т.к. высок риск травматизации и перфорации опухоли. В случае плотных и извилистых
19
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
структур лучше использовать гидрофилический
управляемый проводник. Проводник должен находиться в стабильном положении. Когда планируется стентирование зоны кардии, проводник
должен быть надежно зафиксирован ниже зоны
стеноза в области антрального отдела желудка или
ДПК. Этот момент является важным для безопасных манипуляций и введения относительно жесткой установочной системы стента.
3. По проводнику заводим катетор. В катетор
вводим водорастворимое контрастное вещество
(Omnipaque) под рентген-контролем. Продвижение
контрастного вещества и заполнение им нижележащей зоны позволяет оценить дистальную зону
стриктуры и ее протяженность.
4. В соответствии с этим на коже пациента закрепляем рентген-позитивные метки.
5. По проводнику проводится доставляющее
устройство со стентом в зону стеноза и под рентген-контролем выполняется позиционирование.
6. После раскрытия стента, удаляем доставляющее устройство очень осторожно для профилактики смещения стента, особенно если не отделяется олива.
7. Стент постепенно в течение 48 ч расширяется до своего максимального диаметра.
Немедленно после процедуры выполняется контроль с водорастворимым контрастом для оценки
проходимости стента и исключения осложнений.
Выполняется эзофагоскопия для определения
проксимальной границы стента.
8. В этот же день пациентам разрешается пить
жидкость, на следующий день — рекомендуется
принятие жидкой пищи. На 2-ой день после имплантации стента всем пациентам выполняется
эзофагография с водорастворимым контрастным
веществом с целью проверки положения и степени раскрытия стента.
Cтентирование пищевода и пищеводно-желудочного анастомоза представлено на рис. 7–10.
Ðèñóíîê 7 – Ñòåíîç ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî
àíàñòîìîçà: äî è ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ
Ðèñóíîê 8 – Ñòåíòèðîâàíèå ïèùåâîäà
Ðèñóíîê 9 – Ðàê ïèùåâîäà, ïèùåâîäíîòðàõåàëüíûé ñâèù (äî ñòåíòèðîâàíèÿ)
Ðèñóíîê 10 – Ðàê ïèùåâîäà, ïèùåâîäíîòðàõåàëüíûé ñâèù (ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ)
20
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, N¹4 (12), 2009
ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
У всех пациентов после стентирования наблюдалось улучшение проходимости в области
сужения пищевода. Ни один из пациентов не отмечал рефлюкса пищи, чувства переполнения или
невозможность отрыгнуть. Поэтому можем сказать, что процедура помогла возвратить надлежащее качество жизни.
Осложнения принято разделять на ранние
и поздние. Ранние осложнения связаны с самой
процедурой и не зависят от вида стента. К ним
относятся: боль, дислокация, перфорация. В ближайшем постпроцедурном периоде боль и чувство
инородного тела в грудной клетке присутствуют
практически у всех пациентов и к концу первой
недели купируются у 90 % из них. Особенно интенсивные и непроходящие боли бывают при
стентировании высоких стриктур или при использовании стентов большого диаметра. В настоящем
исследовании выраженный болевой синдром наблюдался у 3 (21,4 %) пациентов: промедол 2 % —
1,0 мл вводился до 3 раз в сутки в течение 2–3
дней, дополнительно вводились нестероидные
противовоспалительные препараты (кетанов, кеторалак, анальгин, диклофенак), средней степени
выраженности — у 6 (42,9 %) пациентов: промедол 2 % — 1,0 мл вводился 2–3 раза в течение
первых суток, мало выражен — у 5 (35,7 %) пациентов: достаточно было введения нестероидных
противовоспалительных препаратов.
Дислокация стента может произойти при извлечении установочной системы, особенно у больных с выраженными стенозами. Смещение стента
при извлечении установочного устройства более
часто происходит в зоне кардии, поэтому предшествующая дилатация должна быть полноценной.
Коррекцию положения стента можно выполнить
эндоскопически. Вышеуказанное осложнение наблюдалось у одного пациента. Выполнена эндоскопическая коррекция положения стента (рис. 11–12).
В одном случае из-за некроза опухоли от давления стента сформировался пищеводно-плевральный микросвищ с развитием эмпиемы правой
плевральной полости, медиастинита. Выполнено
дренирование и санация правой плевральной полости, проводилась дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
К поздним осложнениям относятся: обструкция пищей или опухолью, миграция стента, свищи, разрушение стента, некроз стенки пищевода,
кровотечение, язвенный эзофагит. Как правило,
поздние осложнения могут быть излечены повторным вмешательством.
Обструкция стента пищей имела место у
одного недисциплинированного пациента, который не соблюдал правила приема пищи (рис. 13).
Проходимость стента была восстановлена эндоскопически.
Миграция стента, как правило, наблюдается
при установке стента в пищеводно-желудочном
переходе (рис. 14). При частичной миграции устанавливают еще один стент, покрывающий верхнюю половину дислоцированного стента. При
полной миграции и отсутствии симптомов стенты
подлежат удалению эндоскопическим или хирургическим путем. У наших пациентов в 2 случаях
отмечалась миграция стента в культю желудка.
Выполнена эндоскопическая коррекция стентов,
которая позволила в одном случае откорректировать положение стента, в другом, к сожалению,
стент мигрировал повторно и был извлечен.
Кровотечение, обусловленное травмированием опухоли пищевода, как правило, слабой или
умеренной интенсивности, купируется самостоятельно или в результате консервативной терапии.
В очень редких случаях при интенсивном неконтролируемом кровотечении может быть выполнена ангиография с эмболизацией кровоточащего
сосуда. У одного из пациентов возникло кровотечение умеренной интенсивности, проявляющееся рвотой со сгустками крови, анемией до 80 г/л,
Ðèñóíîê 11 – Äèñëîêàöèÿ ñòåíòà
21
Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Ðèñóíîê 12 – Ìåõàíèçì êîððåêöèè äèñëîêàöèè ñòåíòà
Ðèñóíîê 13 – Îáòóðàöèÿ ñòåíòà ïèùåâûìè ìàññàìè
Ðèñóíîê 14 – Ìèãðàöèÿ ñòåíòà
22
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, N¹4 (12), 2009
падением давления до 90/50 мм рт ст. Проводилась
интенсивная гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота 5 % — 200,0 мл, этамзилат
по 4 мл 3 раза в день, свежезамороженная плазма.
Кровотечение остановлено. Других осложнений в
постпроцедурном периоде не наблюдалось (табл. 2).
Òàáëèöà 2
Îñëîæíåíèÿ ïðè ñòåíòèðîâàíèè ïèùåâîäà
Осложнение
Продолжительная боль в груди
Дислокация стента
Миграция стента
Кровотечение
Образование микросвища
Обструкция стента
Частота
3 (20 %)
1 (6,7 %)
2 (13,3 %)
1 (6,7 %)
1 (6,7 %)
1 (6,7 %)
Выживаемость пациентов колеблется от 23 до
310 дней. Средняя выживаемость пациентов относительно низкая, составляет около 20 недель,
что свидетельствует о том, что злокачественный
процесс на время установки стентов имеет большую распространенность, снижающую качество
жизни и негативно влияющую на питание и выживаемость пациентов.
ÂÛÂÎÄÛ
1. Наш клинический опыт свидетельствует об
эффективности и малой травматичности эндоскопического стентирования сужений пищевода, позволяющего значительно улучшить качество жизни у больных со стенозирующими заболеваниями
пищевода, в том числе с запущенными формами
рака, позволив больным продолжить питание через рот, тем самым в большей степени сохраняя их
психологическое здоровье.
2. Эндоскопическое стентирование является
альтернативой гастростомии и показало свою эффективность при лечении свищей пищевода.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííûõ èñòî÷íèêîâ
1. Ганул, В.Л. Рак пищевода: руководство для онкологов и хирургов / В.Л. Ганул, С.И. Киркилевский. —
Киев: Книга плюс. — 2003. — 200 с.
2. Давыдов, М.И. Рак пищевода / М.И. Давыдов,
И.С. Стилиди. — М.: Издательская группа РОНЦ,
Практическая медицина, 2007. — 392 с.
3. Зафиров, А.Г. Хирургическое лечение рубцовых
стриктур пищевода с высоким риском малигнизации :
автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27, 14.00.14 /
А.Г. Зафиров; Моск. обл. науч.-исслед. клин. ин-т
им. М.Ф. Владимирского. — М., 2006. — 24 с.
4. Королев, М.П. Эндоскопическое стентирование стриктур пищевода / М.П. Королев, Л.Е. Федотов,
А.А. Смирнов // Мастер-класс. — Санкт-Петербург
19–20 июня 2008. — С. 35–42.
5. Утин, К.Г. Роль эндоскопических вмешательств
в паллиативном сочетанном лучевом лечении рака пищевода / К.Г. Утин, А.В. Важенин, Л.Э. Брежнева //
Паллиативная медицина и реабилитация. — 2005. —
N 3. — С. 19–23.
6. Щербаков, А.М. Клиническое значение внутрипросветной эндоскопической хирургии в лечении неоперабельных больных раком пищевода: автореф. дис.
... д-ра мед. наук : 14.00.14 / А.М. Щербаков; Науч.исслед. ин-т онкологии им. Н.Н. Петрова. — СПб.,
2006. — 42 с.
7. Щербаков, А.М. Лечение неоперабельного рака
пищевода с использованием методов эндоскопической
хирургии и сочетанной лучевой терапии / А.М. Щербаков,
С.В. Канаев, А.В. Щулепов // Вопросы онкологии. —
2006. — Т. 52, N 3. — С. 288–293.
8. Щербаков, А.М. Методы эндоскопической реканализации при раке пищевода / А.М. Щербаков,
А.А. Аванесян // Российский онкологический журнал. —
2005. — N 1. — С. 54–56.
9. Щербаков, А.М. Опыт стентирования пищевода
при неоперабельном раке / А.М. Щербаков // Вестн. хирургии им. Грекова. — 2004. — Т. 163, № 6. — С. 73–75.
10. Щербаков, А.М. Результаты эндоскопической
реканализации при неоперабельном раке пищевода /
А.М. Щербаков // Вопросы онкологии. — 2005. — Т. 51,
N 5. — С. 588–591.
11. Эндопротезирование пищеварительного тракта. Эндоскопическое стентирование стенозирующих
заболеваний желудочно-кишечного тракта / Ю.В. Кулезнева [и др.] // Мастер-класс. — Санкт-Петербург
19–20 июня 2008. — С. 27–34.
12. Frenken M. Best palliation in esophageal cancer:
surgery, stenting, radiation, or what? / М. Frenken // Dis.
Esophag. — 2001. — Vol. 14. — P. 120–123.
13. Lee, S. H. Значение эзофагеального стентирования в консервативном лечении стриктур пищевода /
S.H. Lee // The British journal of Radiology. — 2001. — 74. —
Р. 891–900.
14. Ji Hoon Shin. Esophagorespiratory Fistula:
Long-term Resalts of Palliative Treatment with Covered
Expandable Metallic Stents in 61 Patients / Ho-Young Song,
Gi-Young Ko // Radiology. — 2004. — 232. — Р. 252–259.
23