Информированное добровольное согласие пациента (законного

Компъютерная послойная томография
Клиника JL, s.r.o., V Hůrkách 1296/10, Praha 5
www.eyecentrum.cz, тел. 267 186 135
Информированное добровольное согласие пациента
(законного представителя / опекуна) с проведением
радикулярного обкалывания (блокады) или межкорешковой
(фасетной) денервации подконтролем компъютерной
томографии.
Пациент
ФИО
_______________________________________________________________________
Дата рождения/ № медицинского полиса _____________________
Медицинская страховая компания ___________________________
Законный представитель
ФИО
_______________________________________________________________
Дата рождения _________________ Отношение к пациенту___________________
I. Цель и содержание медицинской процедуры (манипуляции).
Главным содержанием процедуры является целевое (локальное) введение лечебной
смеси,
содержащей
местный
анестетик
(обезбаливающее),
стероид
пролонгированного действия (действует против симптомов воспаления, снимает
отек) и небольшого количества контрастного вещества непосредственно к нервному
окончанию, которое обуславливает клинические проявления заболевания, в случае
необходимости лечебное воздействие производится непосредственно на
межкорешковый сустав (сочленение, которое и является источником болезненных
ощущений). Результатом воздействия должно быть уменьшение или полное
исчезновение болезненных ощущений. В большинстве случаев этот эффект
достижим, однако, нельзя исключить, что в конкретном индивидуальном случае
желаемый эффект не наступит.
II. Ожидаемый результат процедуры.
Существенное снижение болевых ощущений, которые возникают в результате
раздражения задействованного нервного окончания или воспаления в мелком
межкорешковом суставе позвоночника. Необходимо подчеркнуть, что в
большинстве случаев, положительный эффект не является постоянным, но весьма
долговременный.
III. Последовательность проведения процедуры.
Процедура проводится без анастезии. Пациент остается в положении лежа на
животе около 20 минут без движений. В начале с помощью компъютерной
томографии будет точно определено место поражения (источник болевого
синдрома). К соответствующему нервному окончанию или межкорешковому
соединению подводится тонкая игла, через которую вводится лечебная смесь.
Введение иглы и процесс введения смеси могут быть болезненными, по окончании
процедуры болезненность проходит. После процедуры, в случае отсутствия каких –
либо осложнений, пациент остается под наблюдением около 15 минут, после чего
может покинуть медицинское учреждение.
IV. Риски и осложнения от процедуры. Риск возникновения осложнений у этой
процедуры достаточно высок.
1)
Алергическая реакция:
Реакции такого рода могут возникать немедленно или по прошествии от 1 часа до 4
дней. Алергические реакции различаются по интенсивности проявлений от
незначительных (крапивница, покраснения, легкий зуд) до серьезных осложнений
(отек дыхательных путей и легких, понижение давления и учащение сердечного
ритма, в крайних случаях остановка сердца и дыхания), которые требуют
неотложной медицинской помощи, вплоть до кардиостимуляции и ИВЛ в
тяжелейших случаях. В крайних случаях есть риск внезапной смерти. В случае,
если страдаете какой – либо алергией, обязательно информируйте об этом
медицинский персонал, особенно в случае аллергии к йодсодержащим
препаратам.
2)
Введение лечебной смеси в эпидуральное пространство: в результате
введения лечебной смеси развивается онемение (потеря чувствительности)
соответствующего отдела позвоночника (в большинстве случаев нижние
конечности), что приводит к неизбежности кратковременной госпитализации в
отделении нейрохирургии (в большинстве случаев - ночь, после которой эффект
локальной анестезии проходит).
3)
В случае интервенции в области шейных отделов позвоночника могут быть
проявления тошноты, головные боли, рвота, в исключительных случаях есть риск
блокады дыхательного центра с необходимостью проведения ИВЛ (искусственной
вентиляции легких), не исключены случаи внезапной остановки сердца с
последующей кардиостимуляцией. В единичных случаях нельзя исключить
летальный исход.
4)
Кровотечения в месте инъекции в большинстве случаев не требуют
дальнейшего вмешательства. Кровотечение, обусловленное повреждением
вертебральной (позвоночной) артерии при интервенции в шейных отделах
позвоночника, может приводить к значительной кровопотере с неоходимостью
дальнейшего врачебного вмешательства вплоть до хирургической интервенции.
5)
Осложнения в виде воспалительных реакций встречаются весьма редко,
однако, нельзя исключить развитие воспаления межпозвонкового диска и
прилежащего отростка.
6)
Случайное введение лечебной смеси в артерию приносит минимальные
риски, однако, нельзя исключить токсические и аллергические реакции,
сердцебиение и т.п.
Ионизирующее излучение:
ионизирующему излучению.
Во
время
процедуры
пациент
подвергается
Беременность:
Пациенты женского пола должны подтвердить подписью отсутствие беременности,
даже предположительной, так как речь идет о методе обследования при помощи
ионизирующего излучения, которое является значимым тератогенным фактором.
Пожалуйста, внимательно прочитайте следующие вопросы и правдиво на них
ответьте:
Имеете ли Вы аллергические реакции?
Вводили ли Вам, когда – либо ретгено – контрастные вещества?
Были при этом какие – либо осложнения?
Страдаете ли Вы заболеванием почек?
Страдаете ли Вы заболеванием щитовидной железы?
Страдаете ли Вы заболеванием диабетом?
Принимаете ли какие – либо диабетические препараты?
Принимаете ли какие – либо тромболитические препараты?
Вопрос только для пациентов женского пола: Вы беременны?
ДА (какие)
ДА
ДА (какие)
ДА
ДА
ДА
ДА (какие)
ДА (какие)
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
НЕТ
V. Альтернативные методы лечения.
Межкорешковая блокада под контролем КТ применяется у пациентов в случае
недостаточной эффективности медикаментозного лечения и неуспешной
реабилитации. По показаниям альтернативой может быть открытое
нейрохирургическое вмешательство.
VI. Возможные ограничения в результате проведения процедуры, лечебный
режим, превентивные ограничения и т.д.
Возможные ограничения в результате проведения процедуры, лечебный режим,
профилактика осложнений, контрольные исследования описаны в разделе III и IV.
Контрольные исследования в соответствии с назначением лечащего врача.
Желательна помощь в доставке пациента из медицинского учреждения, так как
после процедуры не рекомендовано вождение автомобиля.
Право отказаться от предложенного обследования:
Пациент имеет право не соглашаться с проведением данной диагностической
процедуры. Если пациент отказывается, он должен будет подписать отказ от
проведения исследования.
Ответы на дополнительные вопросы пациента (в случае отсутствия таковых
написать об этом):
Добровольное согласие пациента / законного представителя (опекуна).
Настоящим подтверждаю, что моим лечащим врачом мне в доступной для меня
форме была предоставлена полная информация о состоянии здоровья и характере
заболевания, цели и характере настоящего диагностического исследования, а также
полная информация о причинах его проведения и возможных неблагоприятных
эффектах. Мне была предоставлена возможность получить исчерпывающие ответы
на все мои вопросы, связанные с данным диагностическим исследованием. На
основании беседы и полученной информации подтверждаю, что я полностью
осознаю необходимость данного вида диагностического исследования, что я
предупрежден о характере процедуры и всех возможных неблагоприятных
побочных эффектах, а также о последствиях в виде возможного вреда здоровью,
полные и всесторонние разъяснения о всех возможных осложнениях. Также я
информирован о всех выгодах и невыгодах альтернативных диагностических
манипуляций.
Я согласен с публикацией данных, полученных в ходе обследования, в научных
целях, исключительно в анонимной форме. Согласен с передачей, в случае
необходимости, данных исследования другим докторам, медицинским учреждениям
и медицинским страховым компаниям в объеме, установленном Законом.
Настоящим подтверждаю, что полностью осознаю и понимаю предложенные мне
диагностические исследования. Подтверждаю, что абсолютно правдиво ответил на
все вопросы данного документа. Выбор способа проведения диагностического
исследования оставляю на усмотрение радиологов и сотрудников отделения.
Дата и подпись пациента (законного представителя):
_____________________________________________________
Заявление лечащего врача
Заявляю, что мною вышепоименованный пациент (его законный представитель) в
доступной для него форме был информирован о течении его болезни и ожидаемом
влиянии на дальнейшее лечение данной диагностической процедуры, а также об
альтернативных возможностях, их выгодах и невыгодах.
ФИО лечащего врача:
Подпись и печать лечащего врача: