Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних
advertisement
ZU_2011_Hirurg_1.qxd 01.03.2011 13:48 Page 42 СУДИННА ХІРУРГІЯ • КОНСПЕКТ ЛІКАРЯ В.Н. Оболенский, Д.В. Яншин, Г.А. Исаев, А.А. Плотников Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей – диагностика и тактика лечения Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 283% населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80890% [1, 2]. Из всех страдающих этим заболеванием каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если не начнет лечиться у врача; ежегодно это заболевание становится причиной ампутации конечностей у 35 тыс. пациентов. Социальная значимость проблемы лечения этих больных определяется не только распространенностью данной патологии, но и значительным количеством среди этих пациентов людей трудоспособного возраста и их инвалидизацией. Наиболее точным определением следует считать хронические облитерирующие за болевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). Используемые термины «забо левания периферических артерий», «заболе вания периферических сосудов», «облитери рующий атеросклероз» и другие более рас плывчаты и выходят за рамки рассматривае мой патологии. Ранние стадии ХОЗАНК протекают бес симптомно; появление и нарастание клини ческих признаков – чувство онемения и зяб кость стоп, снижение чувствительности дис тальных отделов стоп, снижение оволосения голеней, атрофия мышц, перемежающаяся хромота (боли в мышцах голеней при физи ческой нагрузке), боли в покое при горизон тальном положении конечности, образо вание болезненных трофических язв (чаще локализуются на дорсальной и боковых по верхностях пальцев, на тыле стопы, по переднелатеральной поверхности голени), развитие гангрены – свидетельствуют о за пущенности процесса. В то же время жалобы пациентов на боли, онемение и судороги в нижних конечностях, связанные с положе нием тела, боли в покое в вертикальном по ложении, наличие трофических язв других локализаций могут быть проявлением дру гих заболеваний, таких как грыжа межпозво ночного диска с корешковым синдромом, ишиалгия и прочая неврологическая пато логия, хроническая венозная недостаточ ность, синдром Марторелла, криоглобули немические васкулиты, осложнения сахар ного диабета, ангиодисплазии и т.д. По данным многочисленных исследова ний, наиболее часто возникающие симпто мы ХОЗАНК (перемежающаяся хромота) охватывают от 0,4 до 14,4% населения, рас пространенность связана с полом и возрастом (мужчины заболевают в 1,52 раза чаще, чем женщины); критическая ишемия (боль в по кое, трофические язвы, гангрена) составляет около 0,25%, а бессимптомная стадия встре чается намного чаще – в 0,922% случаев. ! ХОЗАНК указывает и на высокую ве Следует также отметить, что наличие роятность атеросклеротического пораже ния других артерий, в частности коронар ных и сонных. Риск развития инфаркта мио карда и ишемического инсульта у таких па циентов в несколько раз выше; среди боль ных с критической ишемией летальность в течение года составляет 2022%, в течение 5 лет – до 70%, причем смертность от сер дечнососудистой патологии в 5 раз выше, чем при других заболеваниях. Диагностика При сборе анамнеза следует выяснить на личие факторов риска, проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий, характер и локализацию болевого синдрома, факторы, ослабляющие боль, дальность без болевой ходьбы. При физическом осмотре следует обра тить внимание на цвет кожных покровов ко нечности и его изменение при поднятии и опускании ноги, характер и симметрич ность оволосения, наличие трофических из менений, трещин и язв. Пальпаторно опре деляется наличие и характер пульса на бед ренной, подколенной, задней большеберцо вой артерии и артерии тыла стопы, а также температура кожных покровов. Аускульта тивно можно выявить сосудистые шумы, возникающие вследствие турбулентного кровотока в местах стенозов и аневризм. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и физи кального обследования; для его верифика ции – определения лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) и ЛПИ с физической нагруз кой (тредмилтест), измерения сегментарно го давления в конечностях, дуплексного ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) и/или ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). При необходимости более деталь ной диагностики характера и уровня пора жения, определения тактики лечения (кон сервативной либо оперативной, вида и объе ма вмешательства), динамического контро ля используются дополнительные лабора торные и инструментальные методы иссле дований. Среди дополнительных инструменталь ных методов исследования применяются транскутанное определение напряжения кислорода (ТсрО2) и углекислого газа в тка нях, инвазивная рентгенконтрастная ангио графия (РКА) и цифровая субтракционная ангиография (ЦСА), мультиспиральная компьютерная томографияангиография (МСКТА), магнитнорезонансная томогра фия сосудов (МРА, 3DМРА), радионуклид ные методики (сцинтиграфия, позитронно эмиссионная томография), интраваскулярная Классификация Классификация ХОЗАНК представлена в таблицах 1 и 2. 42 Дифференциальный диагноз Заболевания, с которыми следует диф ференцировать ХОЗАНК атеросклеро тического генеза, можно разделить на две группы: другие заболевания артерий, не свя занные с атеросклерозом, и заболевания, не связанные с патологией артерий. ! К первой группе можно отнести врожден ные структурные аномалии (коарктация аорты, атрезия артерий), болезни соедини тельной ткани, воспалительные заболевания (артериит Такаясу), тромбоэмболии артерий конечности, синдромы сдавления (синдром подколенной артерии), склероз артерий после лучевой терапии и др. Ко второй группе относятся неврологи ческие проблемы вследствие стеноза позво ночного канала или сдавления седалищного нерва, кокс или гонартроз, венозная гипер тензия конечности, затрудняющая поступ ление артериальной крови в ткани. В дифференциальной диагностике забо леваний, приводящих к симптоматике арте риальной недостаточности нижних конеч ностей, помимо стандартных лабораторных анализов, используются гистологические и цитологические исследования, ревмопро бы, определение титра антител ANCA и криоглобулинов, а также описанные выше дополнительные инструментальные методы обследования. Диагностическая ценность различных инструментальных методов Следует принимать во внимание, что чувствительность метода УЗДГ в оценке сосудов голени и бедра при выраженном стенозе или окклюзии вышележащих отделов (подвздошнобедренного сег мента) составляет не более 73%, что часто приводит к отказу от реконструкции со судов и проведению неоправданных ампу таций, а хорошо развитое коллатеральное Таблица 1. Классификация степеней тяжести острой критической ишемии по Резерфорду Cтепень тяжести критической ишемии Критерий 1 Конечность жизнеспособна без специального лечения 2а Моторные и сенсорные функции сохранены – конечность не требует срочной реваскуляризации 2b Мышечная моторика и сенсорные функции нарушены – требуется срочная реваскуляризация конечности 3 Конечность поражена необратимо – показана ампутация Факторы риска развития ХОЗАНК Табакокурение повышает риск развития заболевания в 3 раза, наличие сахарного ди абета – в 24 раза, артериальной гипертен зии – в 2,5 раза, хронических воспалитель ных процессов – в 2 раза; слабая корреляция выявлена между риском развития ХОЗАНК и ожирением, гиперлипидемией и гиподи намией. По данным разных авторов, мужчи ны заболевают ХОЗАНК в среднем в 1,5 раза чаще, чем женщины. ультрасонография, лазерная флоуметрия, плетизмография; в ряде случаев необходим холтеровский мониторинг и мониторинг ар териального давления. Таблица 2. Классификация облитерирующих заболеваний периферических артерий по Фонтейну8Покровскому Стадия Название Клиническая картина ЛПИ 1 Начальные проявления Зябкость, чувство похолодания, бледность, повышенная потливость, нарушение чувствительности 0,7581,0 2 Перемежаю8 щаяся хромота В покое боли в ногах нет, но она появляется: ІІа – при прохождении более 200 м ІІ b – при прохождении менее 200 м 0,3580,9 3 Боли в покое Боли в ногах по ночам; расстояние безболевой ходьбы до 50 м и менее <0,4 4 Появление язв Сильные боли, язвы <0,25 кровообращение в бассейне артерий голе ни является частой причиной ложнополо жительной оценки и ошибочных показа ний к проведению реконструктивной опе рации на подвздошной и бедренной арте риях. Кроме того, результаты ультразвуко вых методов исследования являются «опе раторзависимыми», то есть в какойто ме ре субъективными. Чувствительность дуплексного УЗАС при выявлении стеноза артерий нижних конеч ностей составляет 95%, специфичность – 99%; при диагностике окклюзий – 92 и 97% соответственно. К недостаткам метода сле дует отнести невозможность дифференци ровки двойных стенозов, получение изобра жений сосудов в области коленного сустава и ряда других. Метод ТсрО2 также не лишен недостатков, так как величина рО2 зависит от парциаль ного давления кислорода в артериальной крови и сердечного выброса и может суще ственно снижаться при заболеваниях серд ца, легких или анемии. Инвазивная РКА и ее более прогрессив ная модификация ЦСА до сих пор считают ся золотым стандартом обследования боль ных с ХОЗАНК и определения тактики ан гиохирургического и эндоваскулярного вмешательства. Однако получаемые изоб ражения двухмерны и не позволяют выя вить эксцентрично расположенные бляш ки, что приводит к ложноотрицательному результату; визуализируется только просвет сосуда, поэтому аневризма, заполненная тромбом или бляшкой, может остаться не замеченной; структура бляшки или тромба также не диагностируется. Кроме того, ин вазивность и риск осложнений артериаль ного доступа, частая необходимость в седа ции пациента также являются недостатка ми метода. Чувствительность 3DМРА в сравнении с ЦСА составляет 90%, специфичность – 95%. К достоинствам метода следует отнес ти неинвазивность, отсутствие ионизирую щего излучения, оценку анатомии окружа ющих тканей и возможность сохранить по лученные данные на электронном носите ле. Однако результаты также часто «опера торзависимы»; наличие у больного кардио стимулятора, имплантатов из ферромаг нитных сплавов, наложенных на аневриз мы клипс, а также выраженное ожирение, клаустрофобия являются противопоказа ниями к исследованию; наличие стента в сосуде не позволяет оценить его проходи мость. Диагностическая ценность МСКТА по сравнению со всеми другими методами вы ше: чувствительность составляет 92%, спе цифичность – 99% (данные для 4детек торной КТА). Исследование также мало инвазивно (внутривенная инфузия конт раста), занимает минимальное количество времени и не вызывает приступов клауст рофобии; получаемые тонкие срезы позво ляют дифференцировать тромботическую окклюзию от атеросклеротической; дос тупна детальная оценка костей, суставов и мягких тканей; получаемые 3Dрекон струкции сосудов, освобожденных от на слаивающихся костных структур, позволя ют развернуть изображение в любом ра курсе и масштабе. Все это дает возмож ность оценить патологию, недоступную диагностике при использовании других методов, в частности оценить проходи мость установленных стентов, диагности ровать патологию сосудистой стенки и на личие тромбированных аневризм. Кроме того, выявляются артериовенозные шун ты, ангиодисплазии; при необходимости оценивается венозное русло (венозная фа за исследования). Одинаковым противопоказанием к ис пользованию трех последних рассмотрен ных методов является непереносимость или аллергическая реакция на контрастные со единения и тяжелая почечная недоста точность. Немаловажно сравнение экономических показателей – стоимость исследования раз личается в несколько раз; проведение одной РКА (ЦСА) = двум 3DМРА = четырем МСКТА = семи дуплексным УЗАС. Тематичний номер • Лютий 2011 р. ZU_2011_Hirurg_1.qxd 01.03.2011 13:48 Page 43 СУДИННА ХІРУРГІЯ • КОНСПЕКТ ЛІКАРЯ www.healthua.com Консервативная терапия Одним из необходимых методов лечения и профилактики ХОЗАНК является лечебная физкультура – тренировочная ходьба (45 60 мин в сутки). С целью коррекции нарушений свертыва ющей системы и сосудорасширяющего воз действия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты – ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота и ее производные, клопидогрел, пентоксифиллин (Трентал), простагланди ны Е1, тиклопидин, дипиридамол, экстракт гинкго билоба, гепарин, низкомолекуляр ные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепаринсуль фаты (ломопоран, сулодексид), реополи глюкин, спазмолитики (папаверин, дротаве рин (Ношпа), Никошпан). В качестве основных антитромбоцитар ных препаратов применяют ацетилсалици ловую кислоту в дозе от 75 до 375 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут. Пентоксифиллин (производное метил ксантина) представляет собой вазоактивное соединение, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фиб ринолитическое действие, обладает выра женным венотонизирующим действием, высоким лимфодренирующим эффектом, а также предотвращающее миграцию, адге зию и активацию лейкоцитов – важного звена патогенеза трофических расстройств. Пентоксифиллин улучшает пластические свойства эритроцитов за счет повышения в них АТФ, блокирует токсическое действие фактора некроза опухоли α на клетки эндо телия, подавляет активность фосфодиэсте разы, цитокинопосредованную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндо телию, а также снижает выделение свобод ных радикалов кислорода; принимает ак тивное участие в снижении агрегации и ад гезии тромбоцитов, эритроцитов, повыше нии уровня активности плазминогена и плазмина, антитромбина III, снижении фибриногена в плазме крови, уровня ан типлазмина, антитрипсина и макроглобу лина. Оригинальный пентоксифиллин (Трен тал) был синтезирован в Германии компа нией Hoechst. С 1967 г. по настоящее время используется в клинической практике, при чем в США применяется с 1984 г., а в Рос сии – с 1976 г. До недавнего времени это был единственный препарат, одобренный FDA для лечения перемежающейся хромо ты. Пентоксифиллин отличается хорошей переносимостью и отсутствием синдрома отмены. На эффективность лечения пен токсифиллином негативно влияет курение, что связано с угнетением его метаболизма, проявляющемся снижением плазменной концентрации препарата на 20%. Опти мальной дозой препарата является 1200 мг/сут. Ряд авторов рекомендуют при ІІІ стадии хронической артериальной не достаточности (ХАН) применять пентокси филлин в дозе 1600 и даже 2400 мг/сут ко ротким курсом 10 дней, однако в России максимально разрешенная суточная доза составляет 1200 мг. В настоящее время для лечения больных ХОЗАНК наряду с пентоксифиллином FDA рекомендован цилостазол (в РФ не зареги стрирован). Его сравнение с пентоксифил лином показало, что последний в большей степени увеличивает дистанцию безболе вой ходьбы. При этом качество жизни боль ных практически не изменялось. Цилоста зол чаще вызывал побочные эффекты (го ловную боль, сердцебиение, желудочно кишечные расстройства), сердечная недоста точность является противопоказанием к его применению. С учетом накопленного опы та больным рекомендовано сначала прини мать пентоксифиллин, а затем при его хо рошей переносимости – цилостазол. Простагландины расширяют артерии ма лого калибра, усиливают кровоток в капил лярах, повышают фибринолитическую ак тивность крови, подавляют агрегацию и ад гезию тромбоцитов и лейкоцитов. Применя емые дозы препарата алпростадил в зависи мости от выраженности ХОЗАНК – от 20 до 80 мг/сут при медленном внутривенном введении; терапия простагландинами требу ет мониторинга ЭКГ. Пентоксифиллин и простагландины ис пользуют, как правило, в лечении критичес кой ишемии нижних конечностей и трофи ческих язв, связанных с нарушением артери ального кровообращения, нейроишемичес кой формы синдрома диабетической стопы, при криоглобулинемическом васкулите, синдроме Марторелла. Хронические веноз ные язвы также можно рассматривать в ка честве показания к применению простаг ландинов и пентоксифиллина. Для снижения местной гипоксии тканей используется депротеинизированный дери ват крови телят, который существенно уве личивает поглощение кислорода и обмен ве ществ в клетках, обладает антиоксидантны ми свойствами, повышает устойчивость тка ней к гипоксии. Обязательной является холестеринснижа ющая терапия, поскольку устранение дисли пидемии не только снижает риск развития ХОЗАНК и сердечнососудистых заболева ний, но и замедляет развитие, уменьшает выраженность симптоматики уже имеюще гося заболевания. Применяют различные статины (симвастин, правастатин и др.). Уделяют внимание нормализации артери ального давления, применяя ингибиторы АПФ, βблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Также с целью умень шения стрессорных реакций и болевого синдрома рекомендовано применение анти депрессантов. При наличии сахарного диабета необхо дим строгий контроль и коррекция гликемии. С целью облегчения отказа от курения при меняют ряд заменителей никотина, например бупропион или недавно выпущенный и более эффективный агонист ацетилхолиновых ре цепторов к никотину варениклин. Все эти препараты в России не зарегистрированы. Дополнительные методы лечения Гипербарическая оксигенация нарушает процессы жизнедеятельности микробов и снижает их резистентность к антибактери альной терапии. Это особенно относится к анаэробной флоре. Также отмечено поло жительное влияние гипербарической окси генации на состояние свертывающей систе мы крови в плане снижения концентрации фибриногена и повышения фибринолити ческой активности. Баротерапия в камере Кравченко (камера локального отрицательного давления) пока зана при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе артерий конечностей при ХАН III стадии, ангиоспазме, синдроме Рейно. Противопоказаниями являются ХАН III и IV стадии, хроническая венозная недо статочность, злокачественные опухоли, ту беркулез, инфекционные болезни, деком пенсация сердечной деятельности, выра женные явления склероза сосудов головного мозга/сердца/почек, гипертоническая бо лезнь I и II стадии с высокими показателями артериального давления и склонностью к гипертоническим кризам, ишемическая бо лезнь сердца, последствия острых наруше ний мозгового кровообращения. Магнитотерапию назначают для оказания сосудорасширяющего, обезболивающего, противоотечного и седативного действия. Озонотерапия оказывает бактерицидный и бактериостатический эффект, усиливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, способствует очищению ран и ускорению эпителизации, нормализует со отношение процессов перекисного окисле ния липидов и антиоксидантной защиты, обладает противовоспалительным и имму номоделирующим действием, увеличивает оксигенацию крови и снижает тканевую ги поксию. Внутривенно вводят по 200400 мл физиологического раствора с концентраци ей озона 34 мкг/мл. NOтерапию также используют в лечении хронических заболеваний периферических сосудов. Экзогенный оксид азота, получае мый из атмосферного воздуха, оказывает эн дотелийпротективное действие, стимулиру ет рост соединительной ткани, а также обла дает бактерицидным эффектом. Показания ми к NОтерапии являются трофические нарушения кожи и язвы, развивающиеся на фоне хронических заболеваний перифери ческих сосудов. Малоинвазивные вмешательства. Внутрисосудистая оксигенация ! оперативных пособий следует отметить Среди патогенетически обоснованных поясничную симпатэктомию (удаление ганглиев L3L4 симпатического ствола) – воздействие на тонус вегетативной нервной системы, увеличение кровотока на стопе, а также шунтирование тонкого кишечника, применяемое с целью коррекции липидного обмена. Метод внутриартериальной перфузии позволяет проводить регионарную инфузи онную терапию пораженной конечности; противопоказаниями являются тяжелая сис темная инфекция, окклюзия артерий конеч ности. Для проведения внутриартериальных перфузий необходимо катетеризировать приводящий артериальный сосуд. Совре менные методы пункционной катетериза ции с использованием ангиографии вслед ствие недостаточно надежной фиксации ка тетера на сосуде не всегда могут обеспечить длительное функционирование катетера, поэтому целесообразнее катетеризировать артерию открытым способом. Для лечения патологии нижних конеч ностей катетеризируется либо нижняя над чревная артерия, либо глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Нижняя надчревная артерия выделяется парарек тальным разрезом по заднемедиальной по верхности прямой мышцы живота в нижней ее трети. Артерия перевязывается, отсекает ся, скелетизируется и катетеризируется. Ка тетер глубоко низводится в общую бедрен ную артерию, фиксируется на сосуде и укла дывается горизонтально в подкожную клет чатку вдоль пупартовой связки. Под кожей артерия вместе с катетером выводится через контраппертуру и подшивается. Обычно для внутриартериальной перфузии используется инфузомат, способный в автоматическом ре жиме длительно поддерживать необходимую дозу препаратов. В ГКБ № 13 проводилась катетеризация a. epigastrica inferior параректальным досту пом с последующей круглосуточной внутри артериальной регионарной инфузией лека рственных препаратов и введением озони рованного физиологического раствора. В состав инфузата, вводимого внутриарте риально, входили: реополиглюкин 100 200 мл/сут; препараты, влияющие на реоло гические свойства крови (пентоксифиллин 10 мл/сут), антикоагулянты (гепарин 2500 5000 ЕД/сут); простагландины (алпростадил 20 мг/сут); активаторы клеточного метабо лизма (актовегин 160240 мг/сут); спазмо литики (Ношпа, папаверин); антибиотики по показаниям (линкомицин или цефтриак сон); озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 34 мкг/мл (2040 мл/сут). Инфузат вводился со ско ростью от 2 до 10 мл/ч круглосуточно без пе рерыва в течение 715 дней. В лечении артериальной недостаточности нижних конечностей операция катетериза ции приводящей артерии часто сочетается с поясничной симпатэктомией на той же стороне. Ликвидация артериального спазма после поясничной симпатэктомии способ ствует как улучшению проходимости цент ральных сосудов, так и дополнительному раскрытию коллатералей. Ниже представле на схема катетеризации a. epigastrica inferior по методике, используемой в НИИСП им. Н.В. Склифосовского (рис. 1). Введение молекулярного кислорода в ве ну впервые описано в литературе еще в 1848 г., когда Берг вводил полученный из бертолетовой соли кислород в вену для лече ния стенокардии, получив обнадеживающие результаты. Сочетанное воздействие на кровь кис лорода и ультрафиолетового облучения вызывает в организме активацию синтеза Продолжение на стр. 44. 43 ZU_2011_Hirurg_1.qxd 01.03.2011 13:48 Page 44 СУДИННА ХІРУРГІЯ • КОНСПЕКТ ЛІКАРЯ В.Н. Оболенский, Д.В. Яншин, Г.А. Исаев, А.А. Плотников Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей – диагностика и тактика лечения Продолжение. Начало на стр. 42. простациклинов. Это открытие шведских ученых удостоено Нобелевской премии в 1977 г. Современные методы насыщения крови кислородом весьма разнообразны. Предло жен широкий спектр оксигенаторов разных конструкций, в том числе насыщение как самой крови кислородом через мембрану, так и введение насыщенного кислородом раствора в кровь. Последние два метода успешно применяются в НИИСП им. Н.В. Склифосовского на протяжении более 10 лет. На способы оксигенации получены патенты и рационализаторские свидетельства. Методика внутрисосудистой оксигена ции заключается во внутривенном введе нии насыщенного кислородом раствора с его активацией модифицированным ульт рафиолетовым облучением. Раствор, попа дая в кровь, активирует ее, обогащает кис лородом и активными лекарственными препаратами. Кровь приобретает особые свойства. Она обладает бактерицидными, противовоспа лительными и антистатическими свойства ми, реологически активна. Под воздействи ем ультрафиолета и кислорода в клетках ре тикулоэндотелиальной системы, которые находятся на бифуркациях артерий, выра батываются простациклины. Попадая в дистальное русло, простациклины преоб разуются в простагландины, которые, в свою очередь, снижают периферическое сопротивление сосудов, раскрывают колла теральную сеть, улучшают микроцир куляцию. В результате даже однократного воздей ствия на длительный срок улучшается кро воснабжение органов и тканей. Попадая в жизненно важные органы, активная кровь стимулирует их деятельность. Так, повышаются детоксикационная и синтети ческая функции печени, выделительная функция почек, улучшается кровообраще ние миокарда, ликвидируется легочная ги пертензия. По месту введения и поставленным це лям внутрисосудистая оксигенация под разделяется на внутривенную, внутриарте риальную и ретроградную внутривенную. Внутриартериальная оксигенация прово дится аналогично внутривенной. Для про ведения метода не нужен инфузомат, так как давление в оксигенаторе превышает артериальное. Скорость введения оксиге нированного раствора одновременно явля ется показателем состояния периферичес кого сопротивления сосудов. В процессе проведения внутриартериальной оксигена ции за счет активного кислорода снижает ся периферический спазм и раскрываются коллатерали. Показателем уменьшения пе риферического вазоспазма является увели чение скорости перфузии при том же режиме давления в оксигенаторе. Методика может проводиться ежедневно, а в промежутках возможно поддерживающее лекарственное лечение с помощью инфузомата. Особое место в списке внутрисосудис тых оксигенаций занимает разработанная в НИИСП им. Н.В. Склифосовского рет роградная внутривенная оксигенирован ная перфузия (РВОП). Она сочетает в себе моделирование ретроградной внутривен ной анестезии, разгрузочное артериове нозное шунтирование и локальное введе ние реологически активных препаратов в конечность (рис. 2). а в б г Рис. 2. Стопа после реконструкции НПА (а, б); стопа через 2 ч после РВОП (в, г) Методика заключается в пункции вены голени или стопы в ретроградном направле нии под дозированной компрессией вены выше места пункции. Внутривенно через оксигенаторперфузатор для стерильных растворов в режиме умеренной гипербарии вводится раствор спазмолитиков и антибио тиков с гепарином в объеме 400600 мл. Контроль осуществляется пульсоксимет рией. Эффект определяется стойким повы шением насыщения крови в капиллярах кислородом, появлением коллатерального или центрального кровотока, клиническим эффектом. Ретроградная оксигенированная перфу зия успешно применяется не только в ран нем послеоперационном периоде, но и вместо оперативного лечения, когда рекон струкция сосудов невозможна в связи с рас пространенностью процесса или отсутстви ем дистального русла. При неэффективности консервативной терапии, отсутствии противопоказаний, наличии анатомических возможностей, ишемии IIбIV ст. применяются сосудис тые реконструктивные операции, направ ленные на реваскуляризацию сосудов по раженной конечности, такие как эндартер эктомия, шунтирование и протезирование, установка стентов, баллонная ангиоплас тика, артериализация венозного русла по методике А.А. Покровского и соавт. (2001). Также используется реваскуляризирующая роторная остеотрепанация, предложенная Ф.Н. Зусмановичем в 1996 г., и ее модифи кации. ! тике по эффективности, доказанной Таким образом, в клинической прак многочисленными клиническими иссле дованиями, переносимости, универсаль ности действия, экономической доступ ности, соотношению эффективности и стоимости, эффективности и частоты по бочных эффектов преимущество имеет Трентал. Рис. 1. Схема операции катетеризации нижней надчревной артерии 44 Список литературы находится в редакции. «Русский медицинский журнал», т. 18, № 17, 2010 г. З У События и достижения в мире и в Украине: Несмотря на продолжавшийся мировой финансовый кризис, минувший год был очень насыщен событиями, результатами новых исследований, внедрением новых клинических руководств для всех отраслей медицины. Не стала исключением и хирургия. Подвести итоги прошедшего года мы попросили главного хирурга МЗ Украины, члена8корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Петра Дмитриевича Фомина. – Какими значимыми международны! ми мероприятиями запомнился хирургам 2010 год? – Сразу хочу подчеркнуть, что в насто ящее время хирургия представляет собой очень большую и разноплановую отрасль медицинской науки и системы здраво охранения. В связи с чрезвычайно интен сивными темпами развития медицинс ких технологий, созданием нового обо рудования и внедрением их в практичес кую медицину произошло разделение общего хирургического блока на множе ство узких специальностей. Рассмотреть в рамках одного интервью события и до стижения по всем направлениям хирур гии не представляется возможным, поэ тому сконцентрируем внимание прежде всего на общей хирургии. В настоящее время в большинстве стран мира общая хирургия включает абдоминальную хи рургию (часто и бариатрическую), а так же хирургию кожных покровов, слюнных желез, некоторых артерий и вен. В 2010 году состоялось немало между народных форумов в области хирургии, отмечу лишь наиболее масштабные и значимые из них. В апреле в Ливерпуле проходил международный хирургичес кий конгресс, организованный Ассоциа цией хирургов Великобритании и Ир ландии (Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, ASGBI). Он был по священ 90летию со дня создания этой организации. В этом же месяце в Вашинг тоне (США) состоялся 12й Всемирный конгресс по эндоскопической хирургии, который проводили Общество америка нских гастроинтестинальных и эндоско пических хирургов (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES) и Канадская ассоциация общих хирургов (Canadian Association of General Surgeons, CAGS). 1619 июня Женева (Швейцария) принимала делегатов еже годного 18го конгресса Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (European Association for Endoscopic Surgery, EAES). С 16 по 19 сентября в Амстердаме (Нидерланды) проходила ежегодная встреча Европейского обще ства сосудистой хирургии (European Society for Vascular Surgery, ESVS). 37 ок тября в Вашингтоне 96й ежегодный конгресс проводила Американская кол легия хирургов (American College of Surgeons, ACS). Юбилейный 20й Все мирный конгресс Международной ассо циации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Onco logists, IASGO) состоялся 2023 октября в Каире (Египет), а в конце ноября хи рурги собирались в Турине (Италия) на 14й конференции Европейского обще ства хирургии (European Society of Surge ry, ESS) и Европейского и Итальянского филиалов ACS. – Появились ли в минувшем году новые международные практические рекоменда! ции в области хирургии или, может быть, были обновлены уже существующие руко! водства? – В прошлом году были представлены новые рекомендации в области бари атрической хирургии. В ноябре было опубликовано новое руководство по пос леоперационному ведению пациентов, перенесших бариатрическое вмешатель ство. Его задачей является снижение час тоты осложнений бариатрических опера ций, предупреждение повторного увели чения массы тела у пациентов и прогрес сирования заболеваний, ассоциирую щихся с ожирением, в частности сахар ного диабета (СД). Основной акцент в руководстве сделан на принципах пита ния, нутритивной поддержке, эндокри нологическом мониторинге и лечении. Кроме того, в декабре Управление по контролю пищевых продуктов и лекар ственных средств (FDA, США) утвердило новые рекомендации по применению системы для лапароскопического банда жирования желудка, изменив критерии отбора пациентов для установления регу лируемого бандажа. До настоящего вре мени такое оперативное вмешательство было рекомендовано пациентам с индек сом массы тела (ИМТ) 40 кг/м2 и выше либо с ИМТ 35 кг/м2 и наличием как ми нимум одного серьезного нарушения здо ровья (СД, артериальная гипертензия и др.). Согласно новым рекомендациям лапароскопическое бандажирование счи тается приемлемым при ИМТ от 35 кг/м2 независимо от того, есть ли у пациента сопутствующие заболевания, либо при ИМТ от 30 до 35 кг/м2 и наличии серьез ной хронической патологии, ассоцииро ванной с ожирением. В августе прошлого года были опубли кованы новые рекомендации для амбула торных хирургических центров, подго товленные Американской ассоциацией по злокачественной гипертермии (Mali gnant Hyperthermia Association of the United States, MHAUS) совместно с Фон дом амбулаторной хирургии (Ambulatory Surgery Foundation, ASF), по переводу па циентов со злокачественной гипертерми ей в стационар, где им будет оказана не отложная помощь (когда, как и куда пе реводить пациентов, какую помощь ока зывать во время перевода). В 2010 году SAGES обновило практи ческие рекомендации по хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюкс ной болезни и по лапароскопической хи рургии желчевыводящих путей, а в нача ле этого года – рекомендации по диа гностике, лечению и применению лапа роскопии при хирургической патологии у беременных женщин. В начале 2010 года были обновлены и совместные рекомендации Общества хи рургических инфекций (Surgical Infection Society, SIS) и Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA) по диа гностике и лечению осложненных интра абдоминальных инфекций у взрослых и детей. Тематичний номер • Лютий 2011 р.
