Значение основных показателей гемодинамики в

ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ ШКОЛА МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
Значение основных показателей
гемодинамики в интервенционной
кардиоангиологии
Семитко С
25-27 марта Город Суздаль
Курс «Основы Интервенционной Кардиоангиологии
Гемодинамика
о чем вообще речь?
• История, Методика и терминология
• Катетеризация Правого и Левого сердца
– Кривые Виггерса
• Сердечный выброс
– Метод Фика
• Артерио-венозный О2 градиент
• Термодилюции
• Метод индикатора
• Определение объема шунтирующего кровотока
• Периферическое Сосудистое сопротивление
• Клапанные пороки сердца
Правила регистрации инвазивного
давления
Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1996.
О чем поют кардиологи…
• УО ЛЖ – ударный объем - количество
крови, выбрасываемой ЛЖ в систолу
• МО – минутный объем= УО×ЧСС
• ФВ= КДО-КСО/КДО
• Ср АД= САД+2ДАД/3
• СИ = СВ/S поверхности тела
• СЛС – сопротивление легочных сосудов=
(срДЛА-ДЗЛА) × (80)/СВ
Катетеризация Правых отделов сердца
показания*
• Резистентная сердечная недостаточность
– Переоперационный период
• Осложненный ИМ
• Врожденные пороки сердца
• Болезни трансплантированного сердца
• Первичная легочная гипертензия
* - случаи когда нельзя обеспечить мониторинг
с помощью неинвазивных методов
По пути Swan-Ganz Катетера
Правое предсердие (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД)
Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology,
2001.
H.J.C. "Jeremy" Swan (1922 – 2005)
William Ganz (1919 - 2009)
Cedars-Sinai Medical Center 1970
По пути Swan-Ganz Катетера
Правое предсердие
• “a” волна
– Систола предсердий
• “c” волна
– Проляпс створок ТрКл в ПП
• “x” нисходящая волна
– Расслабление ПП
• “v” волна
– Систола ПЖ
• “y” нисходящая волна
– Открытие ТрКл и опорожнение предсердия
По пути Swan-Ganz Катетера
Правое предсердие
• Нормальная физиология
– вдох: внутригрудное давление падает давление ПП падает
– выдох: внутригрудное давление растет давление ПП растет
Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology,
2001.
По пути Swan-Ganz Катетера
Правое предсердие (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД)
• Низкое давление в ПП
– гиповолемия
– Проблемы настройки системы
• Повышение ср давления в ПП
– Повышение ОЦК
– Недостаточность ПЖ
• Клапанные проблемы
• Миокардиальные проблемы (ишемия или кардиопатия)
• Недостаточность ЛЖ
– Повышение сопротивления сосудов малого круга
– Выпот в перикарде
– Миксома предсердия
Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997
По пути Swan-Ganz Катетера
Правый желудочек (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД)
Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology,
2001.
По пути Swan-Ganz Катетера
Правый желудочек (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД)
• Систола ПЖ
– Изоволюметрическое напряжение
• От закрытия ТкКл – до открытия КлЛА
– Выброс ПЖ
Peak systolic
pressure
• От открытия до закрытия КлЛА
• Диастола ПЖ
– Изоволюметрическая релаксация
• От закрытия Кл ЛА до открытия ТкКл
– Наполнение
• Фаза быстрого наполнения
• Фаза медленного наполнения
• Сокращение ПП (“a” wave”)
End diastolic
pressure
По пути Swan-Ganz Катетера
Правый желудочек (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД)
• Повышение систолического давления ПЖ
– Легочная гипертензия
– Стеноз выходного тракта ПЖ
– Значительный ДМПП или ДМЖП
• Понижение систолического давления ПЖ
– гиповолемия
– Кардиогенный шок
– Тампонада сердца
• Повышение КДД ПЖ
–
–
–
–
–
–
гиперволемия
Сердечная недостаточность
Гипертрофия ПЖ
Тампонада сердца
Недостаточность ТкКл
Констриктивный перикардит
По пути Swan-Ganz Катетера
легочная артерия (≈ДЛА ≈ ДЗЛА ≈ ДЛП ≈ КДД ЛЖ)
Легочная гипертензия:
малая > 20 mm Hg Умеренная > 35 mm Hg Выраженная > 45 mm Hg
Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology,
2001.
По пути Swan-Ganz Катетера
легочная артерия
• Причины систолической
гипертензии
–
–
–
–
–
–
Первичная гипертензия
Порок митральный
СН
Рестрикция полости ПЖ
Шунт лево-право
ХНЗЛ
Причины систолической
гипотензии
–
–
–
–
–
Общая гипотония
Стеноз выводного тракта
Аномалия Эбштейна
Стеноз ТкКл
Атрезия ТкКл
• Снижение пульсового давления
– Ишемия инфаркт ПЖ
– ТЭЛА
– тампонада
Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997
По пути Swan-Ganz Катетера
капиллярное давление или давление заклинивания ЛА
PCWP
• Наиболее точно соответствует в диастолу ДЛП или
КДД ЛЖ
Kern MJ.– Right
Heart
CATHSAP
II CD-ROM. Bethesda,
American College of Cardiology,
Если
нетCatheterization.
поражения МКл
или первичной
ЛГ
2001.
Именно в зоне №3 давление в
капиллярах больше альвеолярного… но если
больной на ИВЛ это не имеет значения
Катетеризация ЛЖ
Pigtail Catheter; Кривая Виггерса
Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology,
2001.
Катетеризация ЛЖ
Pigtail Catheter; Кривая Виггерса 1915 г
Катетеризация ЛЖ
сердечный цикл; Кривая Виггерса 1915 г
Катетеризация ЛЖ
сердечный цикл; Кривая Виггерса 1915 г
• Систола
– Изоволюметрическое сокращение
• От закрытия МК до открытия Кл Ао
– Фаза изгнания
Peak systolic
pressure
• От открытия до закрытия клапана Ао
• Диастола
– Изоволюметрическое расслабление
• От закрытия AoКо до открытия МК
– Фаза заполнения
• От открытия до закрытия МтКл
• Фаза быстрого наполнения
• Фаза медленного наполнения
End diastolic
pressure
Катетеризация ЛЖ-Ао
признаки аортального стеноза
Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997
Инвазивный Мониторинг АД
Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997
Основные показатели АД в полостях
сердца
среднее диапазон
Правое предсердие
a wave
6
5
v wave
3
среднее
Правый желудочек
25
peak systolic
4
end diastolic
Легочная артерия
peak systolic
25
end diastolic
9
среднее
15
2-7
2-7
1-5
15 - 30
1-7
15-30
4-12
9-19
среднее
ДЗЛА
mean
Лев предсердие
a wave
v wave
среднее
Лев желудочек
peak systolic
end diastolic
Аорта
peak systolic
end diastolic
среднее
диапазон
9
4 - 12
10
12
8
4 - 16
6 - 21
2 - 12
130
90 - 140
8
5 - 12
130
70
85
90 - 140
60 - 90
70 -105
Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997
Adolph Fick (1829 – 1901 гг) в 1870 году предложил
метод измерения объемного кровотока
• Количество введенного вещества,
поступившего к месту регистрации с
током крови, равно произведению
объемной скорости кровотока (V) на
разницу концентраций вещества в
проксимальной и дистальной точках их
определения (С1 – С2):
•
•
•
I = V х (С1 – С2)
I — количество введенного вещества, V —
объемная скорость кровотока, С1 и С2 —
концентрации вещества, дистальнее и
проксимальнее места введения.
Отсюда, объемную скорость кровотока можно
вычислить следующим образом:
V = I / (С1 – С2)
Метод Adolph Fick - 1870
Q p=
Oxygen consumption
Arteriovenous O2 difference
В случае отсутствия патологического
шунтирующего сброса системный
объемный кровоток (Qs) может быть
заменен на пульмональный (Qp) в
зависимости от точек определения газов
крови
Периферическое сосудистое
сопротивление или закон Пуазеля
π (Pi – Po) r 4
Q=
Pi
8ηL
Q = объемный кровоток
Pi – Po = градиент давления
r = радиус трубы
L = длина трубы
η = вязкость жидкости
ОПСС =
∆P
Q
r
Po
L
8ηL
=
Pi
π r4
Ключевой фактор
радиус сосуда и
его эластичность
Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1996.
Клиническое значение Периферического
сосудистого сопротивления
• повышено
– Системный васкулит
– КШ в фазе вазоконстрикции
• понижено
– Неадекватный сердечный выброс
– Артериовенозный шунт
– Анемия
– Лихорадка
– тиреотоксикоз
Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1996.
Метод разведения красителя
• Краситель (водный раствор бриллиантовой зелени 1
мл) вводится в кубитальную вену
• Регистрация выполняется на «периферии»
• Регистрируем 1ый
пик концентрации
красителя и его
рециркуляцию
Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1996.
Метод разведения красителя
признаки шунтирующего кровотока
Bashore, TM. Congenital Heart Disease in Adults. The Measurement of Intracardiac Shunts. In: CATHSAP II.
Bethesda: American College of Cardiology, 2001.
Метод разведения красителя
признаки ЛП шунтирующего кровотока
Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1996.
Метод разведения красителя
признаки ПЛ шунтирующего кровотока
Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1996.
Инвазивный Мониторинг
показателей ЦГД, как и почечной
функции, позволяет обеспечить
лечение не «на глазок»
СПАСИБА
ОЧИНЬ
ФКУСНА