Редкие заболевания легких. Часть 4

НОКАРДИОЗ
НОКАРДИОЗ
 лучистые грибки;
 процесс в легких начинается остро:
- повышенная потливость,
- упорный сухой кашель,
- рассеянные сухие хрипы,
- фебрилитет с большими суточными колебаниями
 бронхопневмония со склонностью к быстрому нагноению, инфильраты разной величины, которые
абсцедируют;
 увеличиваются прикорневые лимфоузлы;
 возможно легочное кровотечение;
 нокардиоз легких может перейти в генерализованную, гематогенно- диссеминированную форму с
метастазами в головной мозг;
 лечение сульфаниламидами, антибиотиками.
нокардиоз легких: инфильтративные изменения разной величины, увеличение прикорневых лимфоузлов
(ошибочные диагнозы – двухсторонняя пневмония, инфильтративно- пневмонический туберкулез с распадом
и обсеменением, медиастинальный плеврит, лимфолейкома); в мокроте – рост лучистого грибка
КАНДИДОЗ
КАНДИДОЗ
монилиаз, молочница
 глубокий микоз - дрожжеподобные грибки;
 поражает преимущественно слизистые оболочки;
 склонен к рецидивам, быстро приобретает распространенный характер;
 может быть маркером системной патологии – эндокрино- и иммунопатии;
 контагиозен, распространен повсеместно;
 острый процесс – после массивной и неадекватной
антибиотикотерапии;
 хронический кандидозный бронхит:
- кашель с большим количеством мокроты,
- астматические явления,
- у детей лихорадка может приобрести длительный
(1 мес и более), ремиттирующий или гектический
характер;
кандидозный хронический бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, хроническая легочносердечная недостаточность; при исследовании мокроты – рост дрожжеподобных грибков
КАНДИДОЗ
 тяжелый хронический кандидоз развивается у больных с неблагоприятным течением основного заболевания:
- ателектазы (массивные налеты на стенках дыхательных путей),
- милиарная диссеминация,
- лобарная пневмония,
- экссудативный кандидозный плеврит,
- крупные каверны и множественные мелкие полости;
 рентгенологически:
- уплотнение в области корней легких,
- мелкосетчатый, смазанный легочный рисунок,
- перибронхиальный и интерстициальный фиброз,
- бронхоэктазы, каверны;
 нарастающие в динамике титры иммунных реакций.
кандидоз (пневмоническая форма): очаги сливаются и
образуют обширные затемнения без определенных границ в прикорневых отделах, средних и нижних поясах
легочных полей, корни легких расширены, тени их однородны, местное утолщение плевры у затемнения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
КАНДИДОЗА
 грипп (в начальном периоде болезни);
 синдром Венеклааса (дентопульмональный):
 длительный кашель (приступы по утрам),
 стоматит, пародонтоз,
 лимфатико-экссудативный диатез,
 симметричное уплотнение корней легких,
 симметричный легочный рисунок;
 туберкулез;
 саркоидоз;
 бронхиальная астма;
 бронхогенный рак легкого.
ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗА
 противогрибковые препараты:
 нистатин
 внутрь:
- 10-12 млн ЕД – тяжелая форма,
- 6-8 млн ЕД – легкая форма,
- 3-4 млн ЕД – кандидоносительство,
 ингаляции (150 тыс ЕД на 1 ингаляцию):
- по 1-2 ингаляции/сут,
- курсами по 10-14 дней,
- перерыв между ними 5-10 дней;
 леворин
 по 1,5 млн ЕД/сут – в таблетках,
 по 200 тыс ЕД – в ингаляциях;
 низорал, анкотил, амфотерицин В и др.
 иммуномодулирующие препараты.
АСПЕРГИЛЛЕЗ
АСПЕРГИЛЛЕЗ
 глубокий микоз – плесневые грибки;
 частая суперинфекция при:
- туберкулезе,
- заболеваниях крови,
- онкологических процессах;
 клинический полиморфизм:
- гиперчувствительный статус типа бронхиальной
астмы,
- инвазивная пневмония,
- аспергиллема;
 причина и место развития множественных аспергилемм – бронхоэктазы;
 у 16 % здоровых из мокроты высеваются аспергиллы, поэтому диагностически значимо – повторное обнаружение грибка с нарастанием титра.
ЭКЗОГЕННЫЙ
ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ
АСПЕРГИЛЛЕЗ
 обусловлен вдыханием спор грибка;
 острое развитие – через 10-15 минут после начала
контакта (от 3-10 час до 2-3 сут);
 свидетельство появления спор грибка в полости
рта – вкус “горького огурца”, не исчезающее после сплевывания;
 сухой кашель, усиливающийся при движениях;
 потребность “глотнуть свежего воздуха”;
 одышка при движениях;
 свистящее (хрипящее) дыхание;
 рентгенологические данные:
- двухстороннее усиление бронхо-сосудистого рисунка, четкообразное утолщение бронхов,
- мимолетные тени без четких границ.
аллергический бронхолегочный аспергиллез: в обоих
легких на фоне измененного легочного рисунка по петлисто- ячеистому типу – множественные фокусы инфильтративного характера, местами сливающиеся в
крупные конгломераты
КТ – аллергический бронхолегочный аспергиллез: распространенные двухсторонние изменения, локализованные в верхней доле правого легкого и нижней доле левого легкого, и менее – в язычковых сегментах, носящие смешанный очаговый и интерстициальный характер с наличием небольших инфильтратов
сцинтиграммы – аллергический бронхолегочный аспергиллез: значительные нарушения кровобращения по субсегментарному типу
ЭНДОГЕННЫЙ
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ
АСПЕРГИЛЛЕЗ










боль в груди;
приступообразный кашель (усиливается);
появление мокроты – крошковидной, гнойной;
кровохарканье;
плесневый запах изо рта;
ночной пот;
недомогание, слабость;
температурная реакция;
похудание;
развитие в форме тяжелой пневмонии:
- затемнения с нечеткими, размытыми контурами,
- расплавление с образованием полостей,
- ателектаз при закупорке крупного бронха скоплениями гриба.
аспергиллез легких (пневмоническая форма): двухсторонние затемнения без определенных границ, расплавление с просветлениями округлой и неправильной формы на фоне затемнения (полости)
АСПЕРГИЛЛЕМА
частота встречаемости аспергиллем легких
по локализации
 в просветах бронхов, в альвеолах разрастаются мелкие шарообразные колонии грибка;
 очаги в легких проходят инфильтративную стадию,
абсцедируют, некротизируются, обызвествляются.
хронический некротический легочный аспергиллез: в
нижней доле левого легкого на месте пневмонической
инфильтрации – гигантская полость, напоминающая аспергиллему, с четкими контурами и стенками, просвет
ее частично заполнен неоднородными массами
типичная рентгенограмма больного с аспергиллемой:
округлая масса внутри легочной полости с прослойкой
воздуха, напоминающую мениск (симптом “полумесяца”), смещающаяся при изменении положения тела
(симптом “погремушки”), утолщение стенок полости –
сигнал колонизации полости грибами
рентгенологические признаки аспергиллеза:
• симптом “венчика” – разрежение ткани вокруг узла
(отек или кровоизлияние),
• симптом “полумесяца” или “мениска” – формируется
позднее (некроз узла)
КТ (в положении на животе): в обнаруженной полости
в CVIII справа – образование с симптомом “погремушки” (смещение образования при перемене положения
тела)
томогорамма (прямая проекция): гигантская аспергиллема, тень клубка мицелия неоднородная, у верхнего
и особенно у нижнего полюса видны множественные
просветления
ЛЕЧЕНИЕ АСПЕРГИЛЛЕЗА
 противогрибковые препараты:
 амфотерицин В – ингаляции:
- 12,5-50 тыс ЕД 2 раза в день,
- на 10-14 дней, перерыв 5-7 дней,
 низорал (кетоконазол),
 анкотил (5- флюороцитозин);
 препараты йода:
 йодид натрия – 10 % раствор в/в,
 йодид калия – 50 % раствор внутрь
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
 наиболее патогенны личиночные стадии, особенно
тех гельминтов, которые на ранней стадии развития совершают миграцию по различным органам и
тканям хозяина, преодолевая барьеры:
- кишечник,
- печень,
- легкие;
 в организм хозяина поступают антигены личинок:
- экзогенные (метаболитные),
- эндогенные (соматические) – обладают наибольшей активностью;
 местные и общие аллергические реакции немедленного и замедленного типа.
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
 неспецифическая реакция сенсибилизированного
организма – миграционная стадия гельминтозов:
- лихорадка,
- миалгии, артралгии,
- рецидивирующие зудящие высыпания на коже,
- легочный синдром,
- абдоминальный синдром,
- увеличение печени, селезенки,
- увеличение лимфатических узлов,
- эозинофилия,
- γ-глобулинемия,
- увеличение IgE;
 легочный синдром:
- катаральные симптомы,
- летучие легочные эозинофильные инфильтраты.
ПАРАГОНИМОЗ
ПАРАГОНИМОЗ
 возбудители – сосальщики (трематоды);
 локализация - нижние отделы легких:
- преимущественно мелкие бронхи (деструкция паренхимы, кровоизлияния, реактивное воспаление),
- плевра (кровоизлияния, воспалительная инфильтрация),
- диафрагма;
 формирование кист вокруг паразитов (со 2-го месяца инвазии):
- плотная фиброзная капсула,
- внутри кисты содержится два паразита,
- способность паразитов к внутрилегочной миграции из фиброзной кисты (живут годами);
 у одного больного – инфильтраты + сформировавшиеся кисты + кисты с обратным развитием.
ОСТРАЯ СТАДИЯ ПАРАГОНИМОЗА
2-3 месяца
 температура тела 38-39°С;
 приступообразный кашель (по утрам);
 мокрота:
- значительное количество – до 300 мл,
- густая, вязкая, слизисто-гнойная,
- примесь крови;
 иногда профузное легочное кровотечение;
 боль ноющего или колющего характера в нижних
отделах грудной клетки, чаще справа;
 нарастает одышка;
 сухие и влажные хрипы преимущественно в нижнезадних отделах легких;
 иногда шум трения плевры;
 кровь: лейкоцитоз, умеренно повышенная СОЭ,
эозинофилия до 40-80 %.
парагонимоз: слева – в среднем легочном поле округлые тени с нечеткими очертаниями на фоне усиления
легочного рисунка, справа – ограниченный пневмоторакс
Рентгенограмма и томограмма : хроническая стадия
парагонимоза – характерное образование паразитарных
кист: округлые и овальные, по периферии средней и
нижней доли легкого, расположены ближе к плевальной поверхности, прилегающая к кисте плевра реагирует образованием ограниченного выпота
ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРАГОНИМОЗА
 хронический бронхит (более частое осложнение):
- бронхоэктазы,
- эмфизема легких,
- пневмосклероз;
 очаговая пневмония (вторичное инфицирование):
- эпизоды лихорадки,
- усиливается кашель,
- увеличивается количество мокроты,
- боль в боку,
- но общее состояние остается относительно удовлетворительным;
 нагноение в паразитарных кистах (тяжелое, но редкое осложнение):
- хронический абсцесс легкого,
- прорыв абсцесса в плевральную полость (резкая
боль, одышка, лихорадка).
ДИАГНОСТИКА ПАРАГОНИМОЗА
 в первые месяцы после заражения (паразиты еще
не достигли половой зрелости, и яиц обнаружить
не удается) - кожная аллергическая проба, реакция
иммунофлюоресценции;
 при остром плевро-легочном парагонимозе – обнаружение молодых трематод в плевральном выпоте;
 при хроническом парагонимозе – яйца гельминтов:
ЛЕЧЕНИЕ ПАРАГОНИМОЗА
 битионол:
- внутрь, после еды,
- через день,
- суточная доза – 30-40 мг/кг,
 для детей < 5 лет – 0,2 г/сут,
 5-8 лет – 0,6 г/сут,
 9-12 лет и старше – 1,5-2 г/сут
- суточную дозу делят на 2-3 приема,
- курс лечения – 10 дней;
 высоко эффективен никлофолон – однократно в
дозе 2 г/кг;
 празиквантель – однократно в дозе 20-60 мг/кг.
ЭХИНОКОККОЗ
ЭХИНОКОККОЗ
 возбудитель – ленточный гельминт;
 благодаря значительной податливости легочной
ткани паразит здесь растет быстрее, чем в других
органах;
 в верхних долях легкого эхинококковый пузырь
растет медленнее, чем в средних и нижних долях;
 паразит в легких остается жизнеспособным годами
и даже десятилетиями (до 30-40 лет)
сколексы и крючья из
эхинококкового пузыря
(зародыши)
ЭХИНОКОККОЗ
 в клиническом течении выделяют 3 стадии:
- раннюю – от момента заражения до первых клинических проявлений болезни,
- стадия развившейся кисты,
- осложнения;
 ранняя стадия выявляется случайно при проведении
профилактических осмотров:
- недомогание, повышенная утомляемость,
- потливость,
- временами субфебрильная температура,
- небольшая эозинофилия,
- рецидивирующая крапивница, сопровождающаяся зудом кожи;
ЭХИНОКОККОЗ
стадия развившейся кисты
 боль в груди ноющего, колющего или щемящего
характера (интенсивная боль – вовлечение плевры),
с иррадиацией в спину, под лопатку, в эпигастрий
 кашель:
- первоначально сухой,
- усиливающийся ночью,
- упорный кашель при кистах, расположенных в
области корня легкого и диафрагмы,
- влажный с выделением небольшого количества
слизистой или слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови;
 постоянное или периодическое кровохарканье;
 одышка (быстро растущая киста), может стать постоянной (плевральные сращения или выпот).
множественный эхинококкоз легких: округлые гомогенные интенсивные тени с резко очерченными контурами в обоих легких на фоне светлой легочной ткани
томограмма в боковой проекции и бронхограмма –
фаза невскрывшейся эхинококковой кисты: тонкостенная киста с уровнем жидкости в нижней доле правого легкого
ЭХИНОКОККОЗ
осложнения эхинококкоза
 прорыву кисты в бронхи могут предшествовать:
- физическое усилие,
- приступ кашля,
- рвота,
- переохлаждение;
 прорыв в бронх:
- сильный кашель,
- удушье,
- холодный пот,
- значительное количество светлой жидкости, иногда с примесью крови или небольшими округлыми
дочерними кистами, зародышевыми оболочками;
 усиление крапивницы и кожного зуда.
эхинококкоз: в левом легком – полостное образование
больших размеров (от II до V ребра) с горизонтальным
уровнем жидкости и газовым пузырем над ней – прорыв в бронх
рентгенограмма в прямой проекции и томограмма в боковой проекции слева: прорыв эхинококка в бронх –
тонкостенная киста с горизонтальным уровнем жидкости
прицельный снимок правого легкого: прорвавшаяся и
нагноившаяся эхинококковая киста, плавающая хитиновая оболочка, обусловливающая не горизонтальный,
а волнистый контур содержимого кисты
альвеококкоз – многокамерный эхинококкоз (прорастание из печени): правый купол диафрагмы стоит высоко, деформирован, над ним – два круглых фокуса затемнения
КТ: эхинококковая киста печени, выбухающая в области правого сердечно- диафрагмального синуса
эхинококковая киста нижней доли справа: один из
признаков гибели паразита – обызвествление оболочек кисты, интенсивность тени резко повышена неравномерно на всем протяжении, больше по верхнемедиальному краю кисты
ЦИСТИЦЕРКОЗ