Боевые повреждения головы и позвоночника

Кабардино-Балкарский государственный
университет им. Х. М. Бербекова
Медицинский факультет
Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии
Курс травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Боевые повреждения
головы и позвоночника
Лектор: доктор медицинских наук,
профессор Жигунов А. К.
Статистика черепно-мозговых травм



ЧМТ при катастрофах составляют 30-40%
среди всех травм
Среди причин смерти и инвалидности
ЧМТ занимают первое место и
составляют 40-60%
Гипоксия, отек мозга, внутричерепные
гематомы (основные причины
летальности при ЧМТ) устранимы при
своевременной диагностике и
квалифицированном лечении
По опасности инфицирования ЧМТ делят
на закрытую и открытую



Закрытая ЧМТ – отсутствуют нарушения
целостности кожных покровов головы, или
имеются ранения мягких тканей без
повреждения апоневроза
Открытые ЧМТ – имеют раны мягких тканей
головы с повреждением апоневроза или
переломом основания черепа с кровотечением
или ликвореей назальной или ушной
При сохранении целостности твердой мозговой
оболочки открытые ЧМТ – непроникающие,
при нарушении ее целостности - проникающие
Сопутствующие повреждения ЧМТ





Травмы груди
Повреждения внутренних органов
Переломы таза, позвоночника и
конечностей
Травматический шок
Всегда помнить – сочетанные
повреждения ЧМТ изменяют
клиническую картину затрудняя
диагностику ЧМТ
Клиническая картина ЧМТ
• Расстройство сознания ( 7 градаций)
- ясное
- умеренное оглушение
- глубокое оглушение
- сопор
- умеренная кома
- глубокая кома
- запредельная кома
• Ретроградная амнезия
• Нарушение сердечно-сосудистой деятельности
- замедление пульса (раздражение блуждающего нерва)
- учащение пульса (раздражение симпатических ядер
ствола мозга)
- АД ↑↓
Клиническая картина ЧМТ
(продолжение)
• Рвота (раздражение ядер IV желудочка,
мозговых оболочек, отек головного мозга,
сдавление гематомой)
• Психомоторное возбуждение с двигательными
и речевыми реакциями неадекватного
характера
• Судороги ( клонические или тонические) в
результате раздражения коры головного мозга
Неврологическая симптоматика ЧМТ
Вестибулярные нарушения
- головокружения
- спонтанный нистагм
- нарушение равновесия с последующей потерей сознания
Очаговые поражения
- судорожные приступы
- парезы или параличи
- нарастающий парез (формирование гематомы, отек мозга,
тромбоз артерий головного мозга)
- расстройство речи
Комплексная оценка неврологической
симптоматика является важным в определении
местоположения очага поражения
Сотрясение головного мозга
СГМ – это травматическое повреждение с
кратковременным преходящим нарушением
функций ГМ
- потеря сознания (до нескольких минут)
- ретроградная амнезия
- рвота
Вегетативные расстройства
- головокружения, головная боль, слабость
- шум в ушах, приливы крови к лицу,
- потливость
- нарушение сна
- боли при движении глазных яблок
Неврологический статус
- негрубая асимметрия сухожильных и коленных рефлексов
- мелкоразмашистый нистагм
- Легкие оболочечные симптомы
Ушиб головного мозга легкой степени
тяжести

Ушиб ГМ отличается от сотрясения наличием
макроскопически обнаруживаемых участков
повреждения мозгового вещества






Потеря сознания – до 1 ч.
Всегда имеется ретроградная амнезия
Отмечается рвота повторная
Жизненно важные функции без выраженных
нарушений
Неврологическая симптоматика мягкая - регрессирует
через 2-3 недели
Возможны переломы костей черепа и
субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб головного мозга средней степени
тяжести





Потеря сознания до 4-6 часов
Выраженная ретроградная и антеградная амнезия
Сильная головная боль, многократная рвота
Преходящие расстройства жизненно важных функций:
- тахикардия (до 120 уд. в 1. мин.)
- брадикардия (40-50 уд. в 1 мин.)
- АД ↑ до 180 мм. рт. ст.
- тахипноэ до 30 в 1 мин.
Выраженные менингеальные признаки
Ушиб головного мозга средней степени
тяжести (продолжение)

Умеренные стволовые симптомы
- нистагм

- диссоциация менингиальных знаков и сухожильных
рефлексов
Отчетливая очаговая неврологическая симптоматика,
определяемая локализацией ушиба мозга
- зрачковые и глозадвигательные нарушения

- парезы конечностей, расстройства чувствительности
и речи
Повышение давления спинномозговой жидкости до
210-300 мм. рт. ст.
Ушиб головного мозга тяжелой степени



Потеря сознания до нескольких недель
Двигательное возбуждение
Угрожающие нарушения жизненно важных
функций
- тахикардия свыше 120 уд. в мин.
- брадикардия менее 40 уд. в мин.
- повышение АД свыше 180 мм. рт. ст.
- расстройства дыхания – брадипноэ (8-10 в мин.) с
нарушением ритма
- выраженая гипертермия
Ушиб головного мозга тяжелой степени
(продолжение)

Доминирует первичная стволовая
симптоматика
- плавающие движения глазных яблок
- парезы взора, тонический нистагм
- нарушения глотания, двухсторонний мидриаз
- девергенция глаз, меняющийся мышечный тонус
- угнетение сухожильных и кожных рефлексов
- нередко отмечается генерализованные и фокальные
судороги


Повышение спинномозгового давления до
400 мм. рт. ст.
Ушиб ГМ тяжелой степени сопровождается
переломами свода черепа и массивным
субарахноидальным кровоизлиянием
Сдавление головного мозга


Сдавление ГМ является ведущей
хирургической формой ЧМТ и его
своевременное устранение решает
исходы лечения
Причины сдавления ГМ
1. внутричерепные гематомы
- эпидуральные
- субдуральные
- внутримозговые
2. Очаги размозжения ГМ, отек ГМ
3. Вдавленные переломы костей черепа
4. Субдуральные гидромы
5. Пневмацефалия
Внутричерепные гематомы

Признаки сдавления ГМ
1. Продолжающееся и повторное(после «светлого
промежутка») ухудшение состояния спустя несколько
часов или суток после травмы
- вялость, заторможенность, сонливость
- усиление головных болей, головокружение, тошнота и
повторная рвота
- оглушение → помутнение сознания → кома
- анизокория
2. На стороне сдавления – отек зрительного нерва, на
противоположной – пирамидная недостаточность

Лечение внутричерепных гематом
хирургическое
Оказание медицинской помощи на этапах
эвакуации с ЧМТ

Первая медицинская помощь
- наложение асептической повязки на рану
- предотвращение попадания рвотных масс или крови в
дыхательные пути
- расстегнуть воротник и ослабить пояс для свободного
дыхания
- обезболевание, антибиотики, дыхательные и сердечные
аналептики
- эвакуация «на боку»

Первая врачебная помощь (МПП)
- исправление асептической повязки
- внутримышечное введение антибиотика, ПСС
- дыхательные и сердечные аналептики
- эвакуация в первую очередь раненых с признаками
кровоизлияния и леквореей
Квалифицированная медицинская помощь
(ОмедБ)
1.
Раненых с продолжающимся внутричерепным
кровотечением оперируют по жизненным
показаниям
- декомпресивная трепанация черепа
- остановка кровотечения
- люмбальная пункция
2.
Первичная хирургическая обработка при
ОЧМТ
- иссечении краев раны
- удаление костных отломков
- удаление сгустков крови и мозгового детрита
- дренирование и ушивание раны
3.
Диагностическая трепанация черепа
Специализированная медицинская помощь
при ЧМТ

Медицинская сортировка раненных с
ЧМТ
- первая группа – с проникающими ранениями
черепа и головного мозга
- вторая группа – с непроникающими
ранениями
- третья группа – с ранениями мягких тканей
- четвертая группа – с закрытыми переломами
черепа и компрессионным синдромом.
Повреждения позвоночника
В зависимости от характера катастрофы
повреждения позвоночника в структуре
травм могут составить до 10%
(землетрясение). При этом осложненные
формы имеет каждый десятый
пострадавший.
25% смертельных осложнений возникает
сразу после травмы.
Классификация повреждений
позвоночника и спинного мозга
При повреждениях позвоночника различают
следующие механизмы травмы
■ прямой
■ непрямой
- сгибательный
- разгибательный
- осевой (компрессионный)
- вращательный
Классификация повреждений
позвоночника и спинного мозга
(продолжение)
По степени повреждения связочного аппарата
■ стабильные
■ нестабильные
- вывихи, переломовывихи позвонков
- компрессионный клиновидный перелом тела позвонка
со снижением высоты более на ½
- флексионно – ротационные переломы
- взрывные (многооскольчатые)
Классификация повреждений
позвоночника и спинного мозга
продолжение
По степени повреждения спинного мозга
■ неосложненные
■ осложненные
- сотрясение спинного мозга
- ушиб спинного мозга
- анатомический перерыв спинного мозга
Диагностика неосложненных повреждений
позвоночника
Общие клинические признаки

Боль в поврежденном отделе
позвоночника

Наличие кровоподтека и ссадин

Вынужденное положение
пострадавшего
Диагностика неосложненных повреждений
позвоночника
При повреждении шейного отдела
1.
Напряжение мышц шеи
2.
Ограничение движений в шейном отделе позвоночника
3.
Неустойчивость головы:
- тяжелая степень неустойчивости (симптом «гильотирования»)
наблюдается при переломах зубовидного отростка II шейного
позвонка
- средняя степень неустойчивости (положительный симптом
Томсена) пострадавший поддерживает голову руками, при
подвывихах и переломовывихах
- легкая степень неустойчивости, напряженные мышцы шеи
удерживают голову неподвижной в вынужденном положении
(положительный симптом Вагнера-Столпера, «голова статуи»)
4. Смещение остистого отростка
5. Хруст в шее, щелчки при движениях
Диагностика повреждений грудного и
поясничного отделов позвоночника

Изменение физиологической кривизны
- усиленный грудной кифоз
- боковая (сколиотическая) деформация
- сглаженность поясничного лордоза





Выступание остистого отростка
Симптом «вожжей»
Болезненная пальпация остистого отростка
Болезненная осевая нагрузка (проверяется
только в положении лежа)
Рентгенологическое обследование
Осложненные повреждения позвоночника
Периоды течения травматической болезни
спинного мозга
 Начальный (острый) период
- некротические и некробиотические изменения
в строме и паренхиме СМ в зоне повреждения
- морфологические изменения развиваются от
нескольких минут до 2-3 суток
- развивается клиническая картина спинального
шока (клиника полного нарушения
проводимости СМ и может быть как при
анатомическом перерыве, так и ушибе, отеке)
Осложненные повреждения позвоночника
(продолжение)

Ранний период
- очищение очагов первичного некроза
- спадение отека СМ
- регресс неврологической симптоматики (при
отсутствии анатомического перерыва)
- при открытых повреждениях может развится
инфекционное осложнение (менингит)
- длительность периода до 2-х недель
Периоды течения травматологической
болезни СМ (продолжение)

Промежуточный период – варьирует от 1 до 2-3 месяцев
- Организация дефекта, начальное формирование
соединительнотканного рубца
- Полное купирование спинального шока
- могут быть нарушения ликвородинамики
- возможны инфекционные осложнения: пролежни, раневой сепсис,
менингит, пневмония, восходящая уроинфекция.

Поздний период –длительность до 1 года
- заключительная фаза рубцевания и формирования кист
- формирование костной мозоли
- неврологический статус стабилизируется

Резидуальный период – длится много лет
- фазовое прогрессирование патологических изменений нейронов,
нервных проводников и межнейрональных связей деструктивного и
репаративного характера
Первая медицинская помощь






Основная задача – профилактика вторичного
смещения позвонков
Категорически запрещено присаживать
пострадавших
Предельная предосторожность в обращении с
пострадавшими
Транспортировка только в положении лежа
Иммобилизация на щите, жестких или
вакуумных носилках непосредственно на месте
происшествия
При использовании мягких носилок
пострадавшего укладывают на живот с валиком
под плечи
Первая врачебная помощь (МПП)
Медицинская сортировка предусматривает
выделение пострадавших



С нарушением проходимости верхних дыхательных путей
(обтурационная асфиксия кровью, накоплением секрета,
желудочным содержимым)-вперевязочную в 1-ю очередь
С осложненной травмой позвоночника (парезы,
параличи, плегии) направляются в перевязочную для
противошоковой инфузионной и дегидротирующей
терапии, проводится новокаиновая блокада межостистых
промежутков. При задержке мочеиспускания –
катетеризация мочевого пузыря. Эвакуация их в первую
очередь
Агонирующие не эвакуируются, им проводится
симптоматическое лечение
Квалифицированная медицинская помощь
(ОмедБ)



Пострадавшие с травматическим шоком или
выраженным нарушением дыхания
направляются в противошоковую
- комплекс противошоковой терапии
- при необходимости интубация с переводом на
ИВЛ
С продолжающимся наружным кровотечением в
первую очередь направляются в операционную
С обильной ликвориеей – в операционную во
вторую очередь для ПХО и герметизации
ликворных путей
Квалифицированная медицинская помощь
(ОмедБ) продолжение
С признаками компрессии СМ – в операционную
в первую очередь при повреждениях шейного
отдела , во вторую очередь при повреждениях
грудного и поясничного отделов
- выполняется декомпрессивная ламинэктомия
- при расстройствах мочеиспусканияпостоянный катетор в мочевой пузырь
 С неосложненными повреждениями
позвоночника
- обезболивание, исправление транспортной
иммобилизации
- эвакуация в специализированный госпиталь

Специализированная медицинская помощь
(госпитальная база)
Нуждающиеся в противошоковой терапии и
неотложной хирургической помощи
- противошоковая терапия
- остановка кровотечения
- устранение ликворей
- декомпрессивная ламинэктония
 Требующие оперативных вмешательств
- вывихи
- переломовывихи
- переломы
 Неоперабельные по тяжести повреждения или общему
состоянию
 С неосложненными повреждениями, требующие
консервативного лечения

Спасибо за внимание!
Конец лекции.