Лечебно-профилактические мероприятия при различных

НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ»
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШКОЛЬНИКОВ
Москва 2011 г.
Отчёт содержит:
1.
тестовые задания – 20 тестов.
2.
лекция-презентация – 48 слайдов
При разработке научно-образовательного материала использовано 23
источников.
Ключевые слова: заболевания органов верхних отделов ЖКТ,
кишечника, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, лечебные
диеты; клинические проявления пищевой аллергии, этапы диетотерапии,
элиминационная диета; хроническая болезнь почек, нефротический синдром,
нутритивный статус.
Объект разработки: понятие о ключевой роли питания в лечебнопрофилактических мероприятиях при различных соматических заболеваниях
школьников, основные принципы диетотерапии.
Цель
материалов
работы:
о
создание
ведущей
роли
современных
питания
в
научно-образовательных
лечебно-профилактических
мероприятиях при различных соматических заболеваниях школьников;
основных принципах лечебных диет для повышения уровня знаний учителей
и классных руководителей средних школ г. Москвы.
Область применения: повышение уровня знаний учителей и классных
руководителей средних школ в вопросах роли питания в лечебнопрофилактических мероприятиях при различных соматических заболеваниях
школьников.
Методология проведения работы: сбор научного материала по
современным понятиям о заболеваниях органов верхних отделов ЖКТ,
кишечника, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, роли
лечебных диет; клинических проявлений пищевой аллергии, этапах
диетотерапии,
элиминационных
диетах;
хронической
болезни
почек,
нефротическом синдроме, нутритивном статусе; обработка полученных
2
данных, разработка научно-образовательного материала для учителей и
классных руководителей средних школ, обладающего достаточной степенью
информативности и наглядности, разработка материалов оценки уровня
усвоения знаний путем проведения тестирования.
Степень
внедрения:
разработанные
научно-образовательные
материалы предполагают проведение лекций, циклов предметных и тестовых
занятий с учителями и классными руководителями средних школ.
Рекомендации по внедрению: рекомендуется проведение регулярных
обучающих
мероприятий
с
использованием
разработанных
научно-
образовательных материалов.
Учителя и классные руководители средних школ после обучения
должны:
1. знать основные заболевания пищеварительной системы и основные
принципы формирования лечебных диет при различных поражениях
ЖКТ
2. понимать цели и задачи элиминационных диет, принципы вторичной и
третичной
профилактики
пищевой
аллергии,
особенности
диетотерапии у детей школьного возраста
3. иметь базовые знания о хронической болезни почек, нефротическом
синдроме, пиелонефрите, заменяемых продуктах, содержании макро и
микроэлементов в продуктах, употребляемых при хронической
болезни почек, знать основные принципы диетотерапии.
3
НОМ «ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШКОЛЬНИКОВ»
I. Тестовые задания по теме «Общие принципы диетотерапии при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта».
Правильный
ответ
на
тестовое
задание
выделен
жирным
шрифтом.
1. Выберите один правильный ответ.
Принципы
диетотерапии
при
заболеваниях
органов
пищеварения включают в себя все, кроме:
А. Соответствие пищевой и энергетической ценности питания
возрастным потребностям ребенка
Б. Длительное ограничения пищевых веществ
В. Обеспечение механического, термического и химического щажения
больного органа
Г. Индивидуализация питания в соответствии с характером
заболевания, наличием сопутствующей патологии, нутритивным статусом
ребенка
2. Выберите один правильный ответ.
Технологии механического щажения включают в себя все,
кроме:
А. Исключения или ограничения продуктов, содержащих грубую
кожуру и грубые клеточные оболочки
Б. Протирания, пюрирования, разваривания до мягкости.
В. Метода шоковой заморозки продуктов
3. Выберите один правильный ответ.
Методы специальной кулинарной обработки пищи включают в
себя все, кроме:
4
А. Отваривания
Б. Измельчения на терке
В. Варки на пару
Г. Бланшировки
4. Выберите один правильный ответ.
В период обострения заболеваний пищеварительной системы
температура готовых блюд должна быть в пределах:
А. 30-40º С,
Б. 20-60º С
В. 80º С
Г. 65-75º С
5. Выберите один правильный ответ.
Энергетическая ценность лечебной диеты № 5п снижена за счет:
А. Умеренного ограничения белка
Б. Умеренного ограничения жиров
В. Исключения крахмала
6. Выберите один правильный ответ.
В группу заболеваний гепатобилиарной системы включают все,
кроме:
А. Холецистит
Б. Желчнокаменная болезнь
В. Язвенная болезнь желудка
Г. Гепатит
II.
Тестовые
задания
по
теме
«Лечебно-профилактические
мероприятия при атопических заболеваниях».
5
Правильный
ответ
на
тестовое
задание
выделен
жирным
шрифтом.
1. Выберите один правильный ответ.
Какой пищевой продукт обладает высоким аллергезирующим
потенциалом?
А. Конина
Б. Рыба
В. Капуста
Г. Груша
2. Выберите один правильный ответ.
Какой пищевой продукт обладает низким аллергизирующим
потенциалом?
А. Молоко
Б. Рыба
В. Яйца
Г. Кабачок
3. Выберите один правильный ответ.
При исключении из рациона молочных продуктов возникает
дефицит всех нижеперечисленных нутриентов, кроме:
А. Кальция
Б. Аскорбиновая кислота
В. Витамин А
Г. Витамин В2
4. Выберите один правильный ответ.
Что такое ротационная диета?
А. Использование аллергенных продуктов ежедневно
6
Б. Использование аллергенных продуктов через день
В. Использование аллергенных продуктов 1 раз в 4 дня
Г. Не использовать аллергенные продукты
5. Выберите один правильный ответ.
Сколько существует этапов диетотерапии пищевой аллергии?
А. Один
Б. Два
В. Три
Г. Четыре
6. Выберите один правильный ответ.
К клиническим проявлениям пищевой аллергии относятся все
ниже перечисленные, кроме:
А. Оральный аллергический синдром
Б. Кишечная инфекция
В. Мигрень
Г. Крапивница
III.
Тестовые
задания
по
теме
«Лечебно-профилактическое
питание школьников с хронической болезнью почек».
Правильный
ответ
на
тестовое
задание
выделен
жирным
шрифтом.
1. Выберите один правильный ответ.
Какие ингредиенты следует ограничивать больным хронической
болезнью почек?
А. Углеводы
Б. Жиры
В. Белок
7
Г. Витамины
2. Выберите один правильный ответ.
Сколько белка в сутки может употреблять больной с ХБП?
А. 1,5г/кг/сут
Б. 1,0 г/кг/сут
В. 0,6 г/кг/сут
3. Выберите один правильный ответ.
Как следует регулировать употребление жира больным ХБП?
А. Исключить употребление жира
Б. Употреблять полиненасыщенные жиры.
В. Употреблять животный жир
4. Выберите один правильный ответ.
Какие клинические симптомы у больных ХБП, связаны с
высоким потреблением соли?
А. Артериальная гипертония
Б. Повышенная потребность в питье
В. Повышенное выделение мочи
5. Выберите один правильный ответ.
Какие клинические симптомы наблюдаются у больного ХБП
при высоком уровне калия в крови?
А. Потливость
Б. Учащенное сердцебиение
В. Остановка сердца
6. Выберите один правильный ответ.
Какие продукты содержат большое количество калия?
А. Банан
8
Б. Яблоки
В. Капуста
7. Выберите один правильный ответ.
Какие продукты богаты фосфором?
А. Рис
Б. Молочные продукты
В. Зеленая фасоль
8. Выберите один правильный ответ.
Следует ли ограничивать больного ХБП прием жидкости?
А. Да всегда
Б. Нет
В. Зависит от степени нарушения функции почек
9
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШКОЛЬНИКОВ
Руководитель НОК - Мухина Ю.Г.
Зам. руководителя НОК - Дубровская М.И.
МОСКВА - 2011
Распространенность патологии ЖКТ у детей

Значительный рост распространенности болезней органов
пищеварения у детского населения России
•
•
кон. 80-х гг. –
90 на 1000
2004 г. -
160 на 1000

Преобладание хронических заболеваний верхних отделов
ЖКТ

Увеличение поражения частоты поражения кишечника на
фоне аллергической патологии у детей
Лечебное питание в гастроэнтерологии
•
составляющее лечебной программы, определяющее ее
качество и эффективность
•
непосредственно влияет на функцию органов
пищеварения
•
•
благоприятно влияет на течение заболевания
позволяет уменьшить объем используемых лекарств
Возможность воздействовать на процессы
пищеварения

Через рецепторный аппарат слизистой оболочки
желудочно-кишечного тракта

Обеспечивая, в зависимости от характера заболевания,
щадящий или усиленный режим работы органа

Через изменения состава биоценоза органов пищеварения
Общие требования, предъявляемые к диетотерапии
при заболеваниях органов пищеварения (1)
•
•
•
Соответствие пищевой и энергетической ценности
питания возрастным потребностям ребенка
Исключение или резко ограничение ряда продуктов,
вынужденное снижение энергетической ценности
рациона, организация дробного режима питания в
острый период заболевания
Недопустимость необоснованно длительного
ограничения пищевых веществ
Общие требования, предъявляемые к диетотерапии
при заболеваниях органов пищеварения (2)
•
Обеспечение механического, термического и
химического щажения больного органа
•
Соблюдение принципа постепенности при расширении
питания
•
Индивидуализация питания в соответствии с
характером заболевания, наличием сопутствующей
патологии, нутритивным статусом ребенка
•
•
Строгое соблюдение режима питания
Разнообразие питания, высокие вкусовые качества
пищи
Механическое щажение
Исключение или ограничение продуктов, механически
раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного
тракта:
• содержащих грубую кожуру и грубые клеточные
оболочки (редька, редис, бобовые, смородина, виноград,
неспелые плоды, орехи, хлеб грубого помола, отруби)
• богатых растительными волокнами и клетчаткой (сырые
фрукты и овощи, белокочанная капуста в любом виде,
сухофрукты)
• содержащих грубую соединительную ткань (жилистое
мясо, хрящи, кожа птицы и рыбы)
Использование специальной кулинарной обработки
продуктов – протирание, пюрирование, разваривание до
мягкости
Химическое щажение
Исключение сильных раздражителей пищеварения:
• продуктов и блюд, содержащих экстрактивные
вещества (бульоны, соусы, жаренные блюда, грибы)
• продуктов и блюд, богатых эфирными маслами
(пряности, копчености, кофе, какао, шоколад, репа и
т.п., чеснок, лук, щавель, хрен, горчица, укроп,
петрушка)
• черного хлеба, свежей выпечки, орехов,
• концентрированных овощных отваров и соков,
крепкого чая, газированных напитков
Использование специальной кулинарной обработки
пищи – оттваривания, варки на пару, припускания,
бланшировки
Термическое щажение

Соблюдение необходимого температурного режима
пищи:
• в период обострения – в пределах 30-40º С
• в период ремиссии – в пределах 20-60º С
Две формы организации лечебного питания
Групповое питание
номерные диетические столы профессора М.И.
Певзнера, «базисные»», «малокалорийные»,
«щадящие» и др.
Индивидуальное питание
учитывающее стадию заболевания, наличие
сопутствующих заболеваний, непереносимость
отдельных продуктов, массу тела, возраст,
этнические особенности, привычки и вкусы
Лечебные диеты при заболеваниях органов
пищеварения
№ лечебной
диеты
Показания к назначению
1а
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в период обострения, острый гастрит,
хронический гастрит и гастродуоденит в период
обострения; химические ожоги пищевода
1б
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, хронический гастрит и гастродуоденит в
период стихания, рефлюкс-эзофагит; хирургические
больные после полостных операций
1
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки хронический гастрит и гастродуоденит с
нормальной и повышенной секрецией в период
реконвалесценции и ремиссии
Лечебные диеты при заболеваниях органов
пищеварения
№ лечебной
диеты
2
Показания к назначению
Хронический гастрит с секреторной
недостаточностью в период
реконвалесценции и ремиссии
Лечебные диеты при заболеваниях органов
пищеварения
№ лечебной
диеты
Показания к назначению
3
Функциональные запоры, хронические
колиты с преобладанием запоров в период
ремиссии
4
Острый энтерит, колит, хронический
энтерит, колит в период обострения
4б
Острый и хронический энтерит, колит в
период стихания
4в
Острый и хронический энтерит, колит в
период реконвалесценции и ремиссии
Лечебные диеты при заболеваниях органов
пищеварения
№ лечебной
диеты
Показания к назначению
5
Хронический гепатит, хронический холецистит, цирроз
печени, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит
в период ремиссии, дискинезия желчных путей.
5а
Острый гепатит; хронический гепатит, холецистит,
цирроз печени, желчекаменная болезнь в период
обострения.
5п
Острый панкреатит, хронический панкреатит в период
обострения
5б
(белковая)
Состояния, нуждающиеся в повышении квоты белка в
рационе: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в период обострения, хронический панкреатит в
период реконвалесценции, лечение кортикостероидными
препаратами
Резкое увеличение частоты аллергических заболеваний в
индустриально развитых странах
Рост аллергических заболеваний
с 1964 по 2004 у детей в возрасте 9-12 лет (Абердин)
McNeill et al., Pediatric and Perinatal Epidemiology 2009;23: 506-512
Клинические проявления ПА
Системные
Анафилаксия
немедленная
Анафилаксия
отсроченная
Кожные
симптомы
Крапивница
Гастроинтестинальные
Респираторные
Боль в животе
Ринит,
Отек Квинке
Рвота
Риноконъюнктивит
Атопический
дерматит
Запор/диарея
БА
Фармакотерапия
Антигистаминные
препараты
Мембраностабилизаторы
Ферментные
препараты
Специфические
методы лечения
Элиминация
аллергена
АСИТ
Принципы диетотерапии
1. Индивидуальность
2. Соответствие питания по объему и соотношению
ингредиентов возрасту больного, его весу,
энергетическим затратам
3. Сбалансированность
4. Учет клинических проявлений пищевой аллергии
5. Учет сопутствующих соматических заболеваний
Этапы диетотерапии
I
II
III
IV
• Диагностическая (пробная) диета
• Лечебная элиминационная диета
• Постепенное расширение рациона
• Поддерживающая элиминационная диета
Продукты с различным аллергизирующим
потенциалом
Высокий
Цельное молоко
Яйца
Рыба, икра,
морепродукты
Пшеница, рожь
Морковь, помидоры,
болгарский перец,
сельдерей, клубника,
земляника, малина,
цитрусовые, ананасы,
гранаты, киви, манго,
хурма, дыня
Кофе, какао, шоколад
Грибы
Орехи, мед
Средний
Говядина
Гречиха, овес, рис
Горох, бобы, соя
Картофель, свекла
Персики, абрикосы,
клюква, брусника,
вишня, черника,
черная смородина,
шиповник, бананы
Низкий
Кисломолочные
продукты
Конина, кролик,
индейка, постная
свинина, тощая
баранина
Белокочанная капуста,
брокколи, кабачки,
патиссоны, огурцы
Зеленые сорта яблок и
груш, белая и красная
смородина, белая и
желтая черешня,
желтые сорта слив
Огородная зелень
(петрушка, укроп)
Элиминационная диета и дефицит нутриентов
Продукт
Дефицит нутриента
Молочные продукты
Кальций, витамины В2, А, защитная микрофлора
Рыба и морепродукты
ПНЖК класса омега-3, витамины А, Д, йод, селен,
фосфор
Железо, цинк, фосфор, калий, витамины группы В
(В1, В2, В6, В12) и РР
Фосфолипиды, витамины А, Д
Мясо
Яйца
Злаки
Цитрусовые, красно-оранжевые
фрукты и овощи
Витамины группы В (В1, В2, В6, В12), токоферол,
пищевые волокна, селен
Аскорбиновая кислота, бета-каротин, пищевые
волокна
Вторичная профилактика
1. Мероприятия:
–
контроль за состоянием окружающей среды
–
превентивная терапия антигистаминными
препаратами
–
аллергенспецифическая иммунотерапия
–
профилактика инфекционных заболеваний
–
образовательные программы
Контроль за окружающей средой
•Уменьшение
контакта с
домашней пылью
Клещи
•Оптимальная
влажность в
помещении
Грибки
•Ограничение
контакта с
аэроаллергенами
Пыльца
•Ограничение
контакта с
эпидермальными
аллергенами
Животные
•Ограничение
контакта с
химическими и
раздражающими
агентами
Парфюмерия
Заболевания почек у детей

Гломерулопатии – состояния с преимущественным поражением
клубочкового аппарата

Тубуло-интерстициальные заболевания – состояния с
преимущественным поражением межуточной ткани и канальциевого
аппарата почек
Нефротический синдром
•
Протеинурия более 50 мг/кг/сут.
•
Гипоальбуминемия
•
Гиперлипидемия
•
Отечный синдром
Нарушение нутритивного статуса (malnutrition)
– серьезная проблема у пациентов с
хронической болезнью почек (ХБП)
Частота выявления нарушения нутритивного
статуса зависит от стадии болезни почек:
при СКФ 59-30 мл/мин/1,73 м2 – у 4,2% больных
при СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м2 – у 21,3% больных
при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 – у 35% больных
Причины нарушения нутритивного статуса (1)
Сниженное поступление питательных веществ
 Ограничения в диете
 Анорексия психогенная (депрессия и непереносимость бессолевой
пищи)
 Анорексия органическая (уремическое поражения желудочнокишечного тракта)
 Медикаментозная диспепсия (фосфор-связывающие, препараты
железа)
 Недостаточная энергетическая ценность пищи
 Интеркуррентные заболевания, госпитализации
 Угнетение аппетита за счет нагрузки глюкозой из
перитонеального раствора
 Неадекватный диализ
 Извращение вкусовых ощущений
Причины нарушения нутритивного статуса (2)
Повышенные потери
 Потери крови в желудочно-кишечном тракте (100 мл крови = 14-17г
белка)
 Потери азотистых соединений во время диализа (ГД – 6-8г
аминокислот за процедуру, ПД – 8-10г белка в день)
Повышение катаболизма белка
 Метаболический ацидоз
 Воспаление (бактериальные, вирусные инфекции, цитокинмедиированный механизм)
 Катаболизм, связанный с диализом (данные противоречивы)
 Дисфункция системы гормон роста/инсулиноподобный фактор роста
 Катаболическое воздействие других гормонов (ПТГ, кортизол,
глюкагон)
 Продолжительное (>6 мес лечение глюкокортикостероидами)
Последствия нарушения нутритивного статуса (3)
 повышенная смертность и госпитализация
 задержка роста
 повышенная восприимчивость к инфекции
 нарушение заживления ран
 дерматиты, конъюнктивит, гингивит, стоматит,
геморрагический синдром
 анемия с дефицитом железа
 слабость, недомогание
Нарушение белкового обмена
Изменения метаболизма белка при уремии связаны с нарушением обмена
аминокислот
1) недостаточное поступление незаменимых аминокислот с пищей,
низкая калорийность питания, ацидоз, потери аминокислот во время
диализа
2) употребление в пищу в основном растительных белков с низкой
биологической ценностью и низкой калорийностью рациона, приводящее
к усилению секреции инсулина, который тормозит липолиз и
мобилизацию белка скелетных мышц
снижается концентрация в плазме аминокислот с разветвленной боковой
цепью (лизина, триптофана и тирозина), повышается их
декарбоксилирование в мышцах, нарушается отношение незаменимых
аминокислот к заменимым (валин/глицин; тирозин/фенилаланин)
снижается синтез альбумина и других белков
развивается гипоальбуминемия
Нарушение углеводного обмена
ХБП
Уремические токсины
ацидоз
Метаболический ацидоз
Воспаление
Кахексия
↓ физической формы
↑ кортизола
Дефицит ЭПО/анемия
↓1,25-дигидроксивитамина Д
Метаболический
↓ 1,25-дигидроксивитамина Д
↑ паратгормона
инсулинорезистентность
↓ секреции инсулина
Уменьшение толерантности к глюкозе
гипергликемия
Взято из William E. Mitch, T.Alp Ikizler Handbook of Nutrition and the Kidney. Sixth Edition; p. 39
Нарушение липидного обмена
↑ триглицеридов в плазме, ↑ ЛНП, ЛПП и ЛПНП
Холестерин остается низким
(↓ активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы)
ЛНП и ЛВП подвергаются окислению
в крови ↑ концентрация частиц с небольшой молекулярной массой и окисленных
ЛНП и ЛВП, являющихся факторами риска развития атеросклероза у больных с
ХПН
Возможная причина нарушения липидного обмена:
- слишком высокая доля жиров в питании и снижение активности
липопротеиновой и печеночной триглицеридной липазы
- у детей на гемодиализе снижен уровень карнитина, молекулы малой массы,
которая осуществляет транспорт жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии
для окисления
Нарушение обмена витаминов
-
Возможно развитие дефицита водорастворимых витаминов,
вследствие недостаточного потребления, взаимодействия с
медикаментами, уремии, нарушения метаболизма, потерь их
при диализе
Необходимо назначение витаминов группы В и фолиевой к-ты
-
Жирорастворимые витамины, например витамин А, могут
накапливаться, вследствие повышения уровня сывороточного
белка, связывающего ретинол, снижения почечного
катаболизма, отсутствием его выведения диализом
-
Снижается выработка в почках 1,25 - дигидроксивитамина Д
(активный метаболит витамина Д)
Причины дефицита железа
- Обеднение запасов железа
- Хроническая кровопотеря
- Снижение абсорбции диетического железа
- Повышение потребности в железе
Задержка роста

снижение поступления калорий и белков с пищей

водные и электролитные расстройства, особенно гиповолемия и
гипонатриемия

нарушение фосфорно-кальциевого обмена и развитие и
прогрессирование патологии костей, ренальной остеодистрофии,
снижающей физиологические возможности роста

нарушение оси гормон роста - инсулиноподобный фактор роста
(ГР/ИРФ)
(ведущая причина задержки роста у детей старше 2 лет)

метаболический ацидоз

возраст начала заболевания
(чем младше ребенок, тем более выраженной будет задержка роста)

причина заболевания
(первичная, врожденная патология будет проявляться в более раннем
возрасте)
Нарушение гормонального статуса
• ↑ уровень паратгормона в крови, вследствие нарушения
экскреции его почками и в ответ на снижение уровня Са в крови
• ↓ уровень кальцитриола (1,25-дигидроксивитамина Д)
• ↓ уровень эритропоэтина
• ↓ уровень инсулина
• Нарушение половых гормонов, приводящее к задержке полового
развития, дисменорее, гипоспермии, тестикулярной атрофии,
гинекомастии
• Нарушение оси гормон роста/инсулиноподобный фактор роста
Диагностика нарушения нутритивного статуса
Лабораторные тесты:
-
Сывороточный альбумин
-
Сывороточный преальбумин
(N ≥30 мг/дл)
-
Сывороточный холестерол
(N 150-180 мг/дл)
-
Сывороточный креатинин и креатининовый индекс
-
Предиализный уровень азота мочевины сыворотки (АМС)
уровень <50 мг/дл часто связан с недостаточным потреблением белка
-
Продукция азота мочевины (ПАМ)
ПАМ = азот мочевины в моче (г/сут)+изменение азота мочевины в
организме (г/сут)
-
Белковый эквивалент общей продукции азота (БПА)
Лечение
У больных ХБП III-IV стадий с нарушений белковоэнергетической недостаточности основная цель лечения:
 устранение факторов, способствующих
прогрессированию нутритивных нарушений
 достижение стабилизации почечной недостаточности
Профилактика нарушений нутритивного статуса у
больных с ХБП на додиализном этапе почечной
недостаточности заключается в ограничении потребления
белка до 0,6 г белка/кг/сутки (малобелковая диета МБД). При этом, чтобы МБД не приводила к катаболизму
собственных белков организма, больные должны
потреблять не менее
35 ккал/кг в сутки
Энергетическая потребность больных ХБП
Возраст(годы)
Ккал/кг/сут
Новорожденные
0-0,5
0,6-1
108
98
Дети
1-3
4-6
7-10
102
90
70
Юноши
11-14
15-18
18-21
55
45
40
Девушки
11-14
15-18
18-21
47
40
38
Цель диетотерапии при нефротическом синдроме
•
Уменьшение выраженности основных симптомов (отеки
и гиперлипидемия)
•
Восполнение теряемых с мочой нутриентов
•
Замедление темпов прогрессирования почечной
недостаточности и атеросклеротических осложнений
•
Элиминация причинно значимых аллергенов
Диетические рекомендации
при нефротическом синдроме
Энергия
Белок
Жиры
35 ккал/кг/сут
0,8 – 1,0 г/кг/сут.
Соевый белок более предпочтителен по сравнению
с «высоко качественным» белком
< 30% от общей калорийности
Холестерин <200 мг/сут.
Повышение доли полиненасыщенных жирных
кислот (до 10% от общей калорийности)
Рыбий жир (12 г/сут.) предпочтителен при IgAнефропатии
Минералы
Натрий – менее 2 г/сут.
Железо – только при доказанном дефиците железа
Кальций – при дефиците вит. D (2 г/сут.)
Витамины
1,25-(ОН)2-витамин D - при дефиците вит. D
Лечение
 Жидкость
ограничение до 1л на ГД, до 2л на ПД
 Натрий
ограничение до 2г/сут на Гд, до 3-4г/сут на ПД
 Калий
ограничение до 2г/сут на Гд, до 4г/сут на ПД
 Кальций
дополнительно назначаются препараты кальция
 Фосфор
ограничивается до 0,6-1,2г/сут
 Витамины
дополнительно получают витамины В6, С, фолиевую к-ту, витамин Д
(активная форма, при отсутствии гиперфосфатемии)
Лечебная диета № 7
•
Показания к назначению: острый и хронический
гломерулонефрит в активной стадии заболевания;
начальная стадия ХПН; гиперуратурия
•
Целевое назначение: уменьшение воспалительного процесса
в почках и прупреждение прогрессирования заболевания
путем ограничения белковой нагрузки; снижение
гипертензионного и отечного синдромов; уменьшение
гиперазотемии; корекция электролитных нарушений
Лечебная диета № 7
•
Энергетическая ценность диеты повышена за счет
легкоусвояемых углеводов и растительных жиров.
•
Диета бессолевая, молочно-растительная, картофельнояичная, с ограничением экстрактивных веществ, острых
приправ, прием жидкости не ограничивается.
•
Белок животного происхождения ограничивается до 30% от
возрастной нормы, за счет исключения мяса, рыбы, творога.
•
Детям со сниженным аппетитом и при непереносимости
куриного яйца временно разрешается замена последнего
творогом, отварным мясом или рыбой (не более 50 г/сут.)
Лечебная диета № 7
•
Рекомендуются: куриное яйцо, кефир, молоко, сливочное и
растительное масло, все крупы и макаронные изделия,
молочные каши, сырые и вареные овощи, салаты, лук, чеснок,
зелень, фрукты, соки, хлеб бессолевой, супы – вегетарианские,
без соли.
•
Кулинарная обработка: пища готовится на пару,
отваривается, тушится, запекается, обжаривается, блюда
готовят без соли. Температура блюд 20-60 ºС.
Режим питания: 5 – 6 раз в сутки
•
Питание при пиелонефрите



В остром периоде заболевания для быстрейшего выведения из
организма токсических продуктов рекомендуется увеличить
количество употребляемой жидкости до 1,5- 2 л питья
Полезно добавлять минеральные воды (ессентуки-20, боржоми,
смирновская), отвары трав (петрушка, листья брусники, цветы
василька), плодов (шиповник) и ягод (клюквенный и брусничный
морсы), а также свежие фрукты и овощи, особенно обладающие
мочегонным действием (арбузы, дыни, кабачки).
Диета №5. В первую неделю болезни ребенка лучше подержать на
молочно-растительной диете, включив в рацион больше свежих
овощей, фруктов, соков и компотов из них. Пищу слегка
недосаливают.
Питание при пиелонефрите
•
Необходимо обеспечить нормальную функцию кишечника больного, так
как нарушение его деятельности может отрицательно сказаться на
мочеотделении: кисломолочные продукты, при склонности к запорам абрикосы, чернослив, сливы в виде свежих соков, компотов.
•
Чередование каждые 5 дней преимущественно растительной
(подщелачивающей) диеты с белковой (подкисляющей), что ослабляет
устойчивость микробов к воздействию лекарств и защитных сил
организма в результате колебания реакции мочи
•
Суммарное количество белков, жиров и углеводов за весь 10-дневный
цикл контрастной диеты должно соответствовать возрастной норме.
Питание при пиелонефрите

При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита в организме
ребенка отмечается дефицит калия, что сопровождается сдвигом
кислотно-щелочного
состояния
в
кислую
сторону
и нарушением
деятельности ферментов, участвующих в обеспечении тканей кислородом

В диету больных необходимо вводить продукты, богатые солями калия:
картофель, урюк, изюм, горох, фасоль, морскую капусту, говядину,
треску, хек, скумбрию, кальмары, овсяную крупу, зеленый горошек,
томаты, свеклу, редис, зеленый лук, красную и черную смородину,
виноград, абрикосы, персики

Ограничения в питании ребенка могут быть сняты лишь тогда, когда в
течение
года у
него
не выявлено никаких
признаков
болезни,
самочувствие было постоянно хорошим, отсутствовали изменения в
анализах мочи и крови