Боли в спине – подходы к стратификации пациентов в

Боли в спине – подходы к стратификации пациентов в
поликлинической практике
Большинство людей в течение жизни, время от времени, страдают от боли в спине,
и около трети работающих взрослых людей имеют ежегодную боль в спине. На
поликлиническом приеме пациенты с болью в спине составляют от 30 до 50 процентов
больных в зависимости от специализации врача. Этиология хронической боли в спине
вариабельна и включает как структурные изменения (патологию межпозвонковых дисков,
спондилолистез, спинальный стеноз, дегенеративные артриты), так и хроническую
мышечную дисфункцию (напряжение, спазм), связанную с избыточным весом,
чрезмерными физическими нагрузками, неправильным двигательным стереотипом. В тоже
время боль в спине может быть первым проявлением потенциально опасных заболеваний.
В связи с этим чрезвычайно важным представляется правильная стратификация больных
по группам для оказания целенаправленной помощи.
Более чем 85% пациентам, испытывающим персистирующую боль в спине,
невозможно установить конкретное заболевание или специфическое нарушение структур
позвоночного столба. В настоящее время в отношении таких болевых феноменов принято
использовать термин «неспецифические боли в спине». Значительно реже (10-15% случаев)
боли в спине обусловлены компрессией корешка нервного ствола (радикулопатией) или
стенозом позвоночного канала. У еще меньшей части пациентов причиной боли в спине
являются специфические заболевания, такие как онкологические заболевания (0,7%
случаев), компрессионный перелом (4%), спинальная инфекция (0,01), анкилозирующий
спондилит (0,3%-5%) (1). Причиной боли в спине могут быть также заболевания органов,
находящихся на отдалении от позвоночного столба, например, панкреатит, нефролитиаз,
аневризма аорты, эндокардит и другие.
Первым этапом стратификации больных является исключение у пациента
специфической боли в спине, т.е. потенциально опасных заболеваний. Необходимо
убедиться, что боль не является проявлением серьезной патологии (такой как перелом
позвонка, опухоль, инфекция, заболевания внутренних органов). Особенно необходимо
быть настороже при наличии так называемых симптомов -индикаторов (табл.1). Если у
пациента
имеются
симптомы,
представленные
в
таблице
1,
ему
незамедлительное дополнительное обследование.
Таблица 1. Симптомы - индикаторы серьезной спинальной патологии.
необходимо
 Отсутствие опыта боли в спине в анамнезе
 Высокая интенсивность боли
 Независимость интенсивности боли от положения тела и движений
 Усиление боли ночью
 Сохранение интенсивной боли спустя четыре недели после начала
обезболивающей терапии
 Возраст моложе 20 лет и старше 55 лет
 Недавняя травма
 Факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной
инфекции, лекарственная иммунная супрессия (прием стероидов), ВИЧ)
 Онкологический процесс в анамнезе
 Лихорадка и необъяснимая потеря веса
 Общая слабость
 Тазовые нарушения
 Прогрессирующий
неврологический
дефицит,
выходящий
за
рамки
корешковых очаговых симптомов
 Нарушение походки
Анализ истории заболевания, общее обследование помогают исключить вторичный
характер боли в спине. Некоторым пациентам необходимо провести дополнительное
инструментальное и лабораторное исследование. Например, пожилым пациентам, особенно
женщинам в постменопаузальном периоде необходимо проведение рентгенографического
исследования для исключения остеопороза и компрессионных переломов, связанных с этим
патологическим процессом.
Возраст пациента обязательно должен находиться в фокусе внимания врача при
исключении специфических причин боли в спине (табл 2).
Таблица 2. Наиболее частые специфические болевые синдромы, ассоциированные с
возрастом.
Преимущественно молодой возраст
Преимущественно пожилой возраст
Заболевания органов малого таза
Неоплазма

Простатит

Миеломная болезнь

Эндометриоз

Метастатическая карценома

Воспалительные заболевания

Опухоли спинного мозга
Почечные болезни

Ретроперитонеальный тумор

Нефролитиаз
Инфекции

Пиелонефрит

Эпидуральный абсцесс

Околопочечный абсцесс

Опоясывающий лишай (герпес)
Воспалительные артриты

Анкилозирующий спондилит

Псориатический артрит
Остеопорозный перелом
В первую очередь у практического врача должна быть настороженность в
отношении
неоплазмы.
позвоночного
столба
Наиболее
«жесткую»
обнаруживают
связь
следующие
с
опухолевым
симптомы:
поражением
предшествующая
онкологическая история, необъяснимая потеря веса, сохранение боли в спине свыше одного
месяца, возраст старше 50 лет. Например, онкологическое заболевание в анамнезе
увеличивает риск связи боли в спине с онкологическим процессом с 0,7% до 9%. У
пациентов с наличием одного из трех оставшихся выше описанных факторов риска
вероятность онкологического процесса увеличивается до 1,2% (2). Остеопороз и
остеопорозные переломы позвонков – достаточно частая причина упорных болей у
пожилых женщин.
Следующий диагностический этап направлен на выявление корешковой боли. Радикулопатия – один из важнейших предикторов хронизации боли в спине. Боль,
ассоциированная с радикулопатией, может приводить к стойкой утрате трудоспособности.
Хотя в ряду причин хронической боли в спине компрессия корешка грыжей диска
составляет менее 15%, это категория больных должна постоянно находиться в фокусе
внимания врача. Своевременная диагностика и корректное с патогенетических позиций
обезболивание позволяют предотвратить персистирование боли. Ведение пациента с
радикулярной болью требует определенных навыков, в отдельных случаях может
потребоваться нейрохирургическое вмешательство. Поэтому пациент с подозрением на
корешковую боль должен быть консультирован с врачом неврологом.
Для врача поликлинического звена полезно стратифицировать больных с мышечноскелетной болью в спине на группы: с и без иррадиации боли в ногу, поскольку боли,
иррадиирующие в конечность, характеризуются большей тяжестью и тенденцией к
хроническому течению и соответственно требуют более агрессивной терапии (3). Боли в
области поясницы, иррадиирующие в ногу составляют 25-57% от всех болей
локализованных в поясничной области. Именно в этой группе следует проводить
дифференциальный диагноз с радикулярной болью. Основными причинами компрессии
нервных
корешков
являются:
грыжа
межпозвонкового
диска,
остеофиты,
гипертрофированная желтая связка, стеноз позвоночного канала. Грыжи межпозвонковых
дисков развиваются в континууме дегенеративного процесса в позвоночном столбе,
который включает дистрофические и функциональные изменениями в тканях опорнодвигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции,
мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур. Поэтому
возникновению радикулярной боли, как правило, предшествуют эпизоды транзиторной
мышечно-скелетной (неспецифической) боли.
Патогенетически болевой синдром при радикулопатии носит смешанный характер,
включающий ноцицептивный и нейропатический компанент. Ноцицептивный механизм
связан с раздражением болевых рецепторов в наружных слоях поврежденного диска и
окружающих его тканях, в том числе в спазмированных мышцах. Нейропатический
компонент болевого синдрома связан с повреждением волокон корешка компрессией,
интерневральным отеком, ишемией и воспалением. Повреждению подвергается как
миелиновая оболочка волокна (демиелинизация), так и собственно волокно (аксональная
дегенерация) (4).
Совокупность симптомов люмбальной радикулопатии может включать чувство
онемения и слабости в зоне иннервации корешка, но более часто проявляется
исключительно болью в ноге. Эта закономерность в отношении приоритета болевой
симптоматики сохраняется при радикулопатии на шейном уровне. В отличие от
неспецифической боли в спине, для которой типична билатеральная локализация, боль,
ассоциированная с радикулопатией, как правило, унилатеральная. Болевой синдром
начинается остро или подостро. Но может развиваться внезапно после резкого
неподготовленного движения, подъема тяжести (как в описанном клиническом случае) или
падения. Боль бывает стреляющей или пронизывающей, а иногда становится постоянной
высокой интенсивности. Как правило, боль ирадиирует по задней поверхности ноги,
спускаясь ниже колена в случае радикулопатии L5 и S1 (ишиас) или в более редких случаях
локализуется в бедре или паху в случае радикулопатии L2, L3, и L4. Чихание, кашель,
нагрузка на позвоночник обычно усиливают боль. Типично наличие симптомов натяжения
и, прежде всего симптома Ласега.
Чтобы определить, какой корешок страдает и какова степень его поражения,
необходимо провести неврологическое обследование. Об уровне поражения корешка
только по иррадиации боли судить нельзя. Только сочетание боли с гипестезией в
соответствующем
дерматоме
может
служить
надежным
маркером
топирования
радикулопатии. Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой.
Исключение составляет парализующий ишиас, характеризующийся выраженным парезом
стопы. Развитие данного синдрома связывают с острой ишемией артерий, питающих
корешки L5 или S1. Клинические признаки – маркеры радикулярной боли, представлены в
таблице 3.
Таблица 3. Клинические признаки радикулярной боли.
Клинические признаки радикулярной боли
Внезапное или острое или подострое начало
Провоцирующие факторы: резкое неподготовленное движение, подъем тяжести,
падение
Унилатеральная локализация боли
Распространение боли на конечность («длинная» боль)
Боль в ноге, выраженная больше, чем боль в спине.
Высокая интенсивность боли (7 баллов и выше по ВАШ)
Стреляющий, пронизывающий характер боли
Позитивный прямой тест Ласега (сенситивность - 90%, специфичность – 26%)
Позитивный перекрестный тест Ласега (сенситивность - 29%, специфичность – 88%)
Симптомы выпадения функций корешка:

Сенсорные

Слабость, гипотрофия в “индикаторных” мышцах

Выпадение рефлексов
Диагностика нерадикулярной мышечно-скелетной боли. При отсутствии
симптомов, указывающих на серьезную спинальную патологию или радикулопатию высока
вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер. У большинства
лиц среднего возраста (до 70%) боли в спине обусловлены именно функциональными
изменениями
позвоночного
столба
и
окружающих
его
структур,
в
частности
нестабильностью или блокадой позвонково-двигательного сегмента. Как правило,
достоверно определить первичный источник боли (перенапряжение мышц, фасций или
блокада, подвывихи фасеточных суставов) практически невозможно, поэтому эти болевые
синдромы часто определяют как неспецифические боли в спине. Эти изменения в
большинстве случаев могут приводить к транзиторной боли, регрессирующей спонтанно
или под воздействием простых аналгетиков.
Обычно боли локализуются в области поясницы или по задней поверхности шеи и
воротниковой зоны. У части пациентов боль может иррадиировать в проксимальные отделы
конечности. Мышечно-скелетная боль получила название «короткой» боли по сравнению с
протяженной (по всей поверхности конечности) болью, характерной для корешковой боли.
По характеру эти боли тупые, ноющие, тянущие. Интенсивность боли может широко
варьировать, но обычно не нарушает двигательный стереотип больного. С диагностической
точки зрения важно, что боли провоцируются движениями, значительно усиливаются в
положениях, при которых растягиваются мышцы, окружающие позвоночный столб. Боли
также могут усиливаться при длительном сохранении одной и той же позы (вождение
автомобиля, сон в неудобной позе, длительный перелет и т.д.). Симптомов выпадения не
наблюдается.
При
поясничных
мышечно-скелетных
болях
может
наблюдаться
псевдосиндром Ласега. Если при выполнении теста Ласега боль возникает только локально
в пояснице или бедре, или под коленом, или в голени – это связано с растяжением
спазмированных мышц (паравертебральных или задних мышц бедра) («короткая» боль). При пальпации паравертебральные мышцы уплотнены, напряжены, болезненны.
Кажущиеся доброкачественными неспецифические боли могут оказаться базисом
для рецидивирующего болевого синдрома. Поэтому каждый эпизод неспецифической боли
в спине требует адекватного лечения и проведения дальнейших профилактических
мероприятий. С практических позиций, если нет подозрений или исключена серьезная
спинальная патология необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе
заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода.
Лечение. Лечение заключается в эффективном обезболивании пациента и
скорейшей его активизации. Быстрая активизация способствует регрессу симптоматики и
уменьшает риск хронизации боли. Пациент должен знать, что возвращение к нормальной
активности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в
наращивании двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома.
Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром.
Решение о начале терапии и выборе медикоментов в большинстве случаев диктуется
длительностью боли, тяжестью симптомов и степенью дисфункции, вызванной болью.
Традиционно инициальная терапия при мышечно-скелетной боли в спине включает
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или коксибы в монотерапии или в
комбинации с миорелаксантами, или синтетическими опиодами.
Нестероидные противовосполительные препараты (НПВП) являются золотым
стандартом для лечения боли в спине. С позиции доказательной медицины аналгетическая
эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов в отношении боли в
спине имеет рекомендательную силу уровня А (5). Несмотря на многолетний опыт
применения
НПВП,
при
индивидуальном
подборе
препарата
врач
испытывает
определенные трудности, связанные как с широким ассортиментом лекарственных
препаратов, так и с существенным колебанием эффективности одного и того же
лекарственного средства у отдельных больных со схожей формой заболевания. Тем не
менее, абсолютно доказанным считается, что аналгетическая эффективность НПВП имеет
выраженный дозозависимый характер, но при сравнении равнозначных дозировок
эффективность различных НПВС существенно не различается. В тоже время спектр
побочных эффектов существенно варьирует как между традиционными препаратами и
коксибами, так и между отдельными препаратами внутри одного класса.
При
выборе
анальгетика
решающая
роль
должна
принадлежать
оценке
индивидуальных рисков конкретного пациента, учета принимаемой им постоянной
терапии.
Необходимо
также
использовать
все
возможности
рациональной
мультимодальной аналгезии, позволяющей сократить сроки лечения и уменьшить
дозировки
аналгетиков.
Наиболее
грозным
осложнением
НПВС
является
гастротоксичность. Поэтому для пациентов с высоким риском гастроинтестинальных
побочных эффектов (пожилые лица, женский пол, язвенный анамнез, инфицированность
Helicobacter pylory) должна рассматриваться щадящая терапия. Простые правила
безопасности заключаются в следующем:
 Избегать длительного использования НПВС, применять только в период усиления
боли короткими курсами по 5-7 дней.
 Применять только один НПВС
 Не комбинировать НПВС с гормонами
 Использовать «прикрытие» НПВС – ингибиторы протоновой помпы (омепразол)
Несмотря на необходимость учета побочных эффектов в отношении мышечноскелетной боли НПВП-аналгезия является наиболее адекватным решением проблемы.
Необходимо также использовать все возможности рациональной мультимодальной
аналгезии, позволяющей сократить сроки лечения и уменьшить дозировки аналгетиков.
Среди адьювантных препаратов широкое распространение получили центральные
миорелаксанты, витамины группы В.
После окончательного купирования болевого синдрома необходимо рекомендовать
больному как можно скорейшее возвращение к привычной дневной активности. Лечебная
физкультура обладает позитивным эффектом. Избегание позного напряжения, ежедневные
занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять
мышцы - эффективная защита против мышечной боли. Необходимо побуждать пациента к
позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз,
рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль веса, занятия
лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с
умением релаксировать мышцы).