История болезни №_________________ ФИО больного_____________________ ШКАЛА NIHSS
advertisement
ШКАЛА MMSE 3 и 28 сутки с момента госпитализации № Ориентация больного Неверно 0 баллов Верно 1 балл 3 сутки Неврологическое исследование ОРИЕНТАЦИИ 1 Какое сегодня число? 2 Какой сейчас месяц? 3 Какой сейчас год? 4 Какой сегодня день недели? 5 Какое сейчас время года? 6 В каком городе мы с Вами находимся? 7 В какой области мы находимся? 8 Назовите учреждение, в котором Вы сейчас находитесь 9 На каком этаже мы находимся? 10 В какой стране мы находимся? Неврологическое исследование ВОСПРИЯТИЯ «Слушайте меня внимательно, сейчас мы будем исследовать ваше внимание. Я произнесу 3 слова, ваша задача – запомнить слова. Я попрошу Вас повторить эти слова через некоторое время. Когда я вас попрошу – произнесите слова «Мяч, Флаг, Дверь» медленно и четко.» Попросите повторить слова. Повторяйте тест до тех пор, пока пациент правильно не произнесет все три слова (не более 5 попыток). Зафиксируйте результат первой попытки: 11 Ответил «Мяч» 12 Ответил «Флаг» 13 Ответил «Дверь» Неврологическое исследование ВНИМАНИЯ и СЧЕТА Попросите пациента от 100 последовательно вычитать 7. Остановите пациента после пяти вычислений. Правильно: 93, 86, 79, 72, 65. За каждый правильный ответ 1 балл. За правильность всего теста 5 баллов 14 Правильно «93» 15 Правильно «86» 16 Правильно «79» 17 Правильно «72» 18 Правильно «65» Неврологическое исследование ПАМЯТИ Попросите повторить три слова, которые вы просили запомнить в разделе «восприятие» 19 Ответил «Мяч» 20 Ответил «Флаг» 21 Ответил «Дверь» Неврологическое исследование функции РЕЧИ 22 Покажите пациенту часы и спросите «Что это?». 1 балл за правильный ответ 23 Покажите пациенту ручку и спросите «Что это?». 1 балл за правильный ответ 24 Попросите пациента повторить «Не если, и, или нет» 1 балл за задачу ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ИЗ ТРЕХ ДЕЙСТВИЙ «Возьмите бумагу в правую руку, сложите пополам и положите на колено» 25 Пациент взял лист бумаги в правую руку – 1 балл 26 Пациент сложил пополам – 1 балл 27 Пациент положил на колено – 1 балл ЧТЕНИЕ Покажите лист бумаги с надписью «Закройте глаза». Попросите пациента прочитать надпись и сделать то, что написано. 28 Пациент закрыл глаза – 1 балл ПИСЬМО Попросите пациента на чистой бумаге написать предложение, в котором содержится существительное и глагол. Предложение должно быть осмысленным 29 Пациент написал предложение – 1 балл КОПИРОВАНИЕ На листе бумаги нарисованы два пересекающихся пятиугольников. Просим пациента перерисовать картинку 30 На листе бумаги нарисованы два пересекающихся пятиугольников. Просим пациента перерисовать картинку Интерпретация результатов теста исследования когнитивных признаков: 30 – 28 баллов – норма, нарушения когнитивных функций отсутствует 27 – 24 баллов – когнитивные нарушения 23 – 20 баллов – деменция легкой степени выраженности 19 – 11 баллов - деменция умеренной степени выраженности 10 – 0 баллов – тяжелая деменция ШКАЛА ОЦЕНКИ СТАТУСА АДАПТАЦИИ СЕМЬИ 3 и 28 сутки с момента госпитализации Показатель / степень низкая средняя высокая Личная гигиена больного 1 2 3 Использование профессиональных средств ухода 0 1 2 Профилактика осложнений от иммобилизации 0 1 2 Психологический комфорт пациента 0 1 2 Информированность семьи о проблеме 0 1 2 Социальная адаптация семьи Временная 0 1 2 Социальная адаптация семьи Трудовая 1 2 3 Осознание проблемы/ способность коррекции депрессии и тревоги 0 2 1 10 2 18 Итого Критерии статуса адаптации семьи (А.Комаров 2008): — социальная дезадаптация 2 - 6 — низкая социальная адаптация 7-14 3 сутки История болезни №_________________ ФИО больного_____________________ 28 сутки 28 сутки — семья адаптирована, компенсирована 15-18 www.neurologic.ru Объективная клиническая оценка состояния ШКАЛА NIHSS Функциональное исследование 1а. Состояние сознания Ясное сознание, пациент живо реагирует на стимул Сознание затуманено, но при легкой стимуляции способен концентрироваться на ответах и реагировать на просьбы Сознание затуманено, приходиться повторять просьбы для привлечения внимания или при отсутствии эффекта проводить более интенсивную, иногда болезненную стимуляцию с целью получения (нестереотипного) двигательного ответа Демонстрирует ответную реакцию посредством рефлекторных или автономных движений, или же не демонстрирует таковой, пребывая в пассивном, арефлекторном состоянии 1б. Вопросы для оценки состояния сознания Дает правильные ответы на оба вопроса Дает правильные ответы на один вопрос Ни на один из поставленных вопросов не дает правильного ответа 1в. Команды для оценки состояния сознания Выполняет оба задания правильно Выполняет одно задание правильно Выполняет оба задания напрвавильно 2. Оценки глазодвигательной функции Нормальная функция Частичный парез взора (балл соответствует нарушениям глазодвигательной функции одного или обоих глаз без явления непроизвольной девиации или полного пареза взора) Наличие стойкой девиации или полного пареза взора без возможности преодоления его при помощи произвольных движений глаз 3.Оценка полей зрения Потеря зрения отсутствует Частичная гемианопсия Полная гемианопсия Двусторонняя гемианопсия (слепота, включая корковую) 4. Поражение лицевого нерва Нормальные симметричные движения лицевой мускккулатуры Слабый парез Частичный парез (полный или практически полный паралич мышц нижней половины лица) Полный парез одной или обеих половин лица (отсутствие движений в верхней и нижней половинах лица) 5.Моторика рук 5а Левая рука; 5б Правая рука Нет дрейфа, пациент способен удерживать конечность под углом 90° (45°) в течение полных 10 секунд Наблюдается дрейф, пациент старается удерживать конечность под углом 90° (или 45°),но менее 10 секунд; пациенту удается плавно опустить конечность Пациент делает некоторое усилие, сопротивляясь силе тяжести; ему не удается расположить или удержать (по просьбе исследователя) конечность под углом 90° (или 45°), конечность дрейфует вниз, и больному приходится преодолевать действие силы тяжести Пациент не способен сопротивляться действию силы тяжести; конечность падает вниз Какое-либо движение отсутствует Пациент с ампутированной конечностью или перенесшей операцию по остеосинтезу суставов 6. Моторика ноги 6а Левая нога; 6б Правая нога Дрейф отсутствует, нога удерживается под углом 30° в течении полных 5 секунд Присутствует дрейф конечности; нога опускается до истечения 5 секунд, но плавно Пациент борется с действием силы тяжести; нога оценка поступление Сутки от момента госпитализации 2 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 5 14 21 28 МОДИФИКАЦИОННАЯ ШКАЛА РЭНКИН падает на кушетку до истечения 5 секунд, но заметна способность с больного сопротивляться воздействию силы тяжести Больной не способен бороться с действием силы 3 тяжести; нога падает на кушетку сразу Движение отсутствует 4 Пациент с ампутированной конечностью или 9 перенесшей операцию по остеосинтезу суставов 7. Атаксия конечностей (выявление случаев одностороннего поражения мозжечка) Симптомы отсутствуют 0 Симптомы присутствуют в одной конечности 1 Симптомы присутствуют в двух конечностях 2 -да-1 –нет-2 -конечность ампутирована/ остеосинтез суставов-3 8. Сенсорные функции Состояние нормальное; 0 Потеря чувствительности отсутствует Потеря чувствительности слабая до умеренной; с 1 пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола; Может наблюдаться потеря ощущения поверхностной боли при уколе булавкой; хотя в то же время пациент ощущает прикосновение Сильная полная потеря чувствительности; пациент 2 не ощущает прикосновения в области лица, руки и ноги 9 Оценка речи Признаки афазии отсутствуют, норма 0 1 Легкая или умеренная форма афазии; определенная потеря беглости речи или способности к пониманию без существенного ограничения способности высказывать мысли или выбирать форму их выражения. Снижение способности разговаривать и/или понимать речь делает беседу или невозможной (в процессе беседы о данных материалах, исследователь должен суметь определить картинку или предмет исходя из ответов пациента) 2 Тяжелая афазия; все общение строится на отрывочных выражениях; требуются значительная степень вмешательства, наводящие вопросы и способность слушателя догадываться, о чем идет речь. Круг обмениваемой информации весьма ограничен; основная нагрузка в процессе общения лежит не том, кто слушает. Исследователь не способен определить, о чем говорит пациент Пациент не отвечает, наблюдаются признаки 3 полной афазии; больной не способен пользоваться речью или воспринимать что-либо на слух 10 Дизартрия Норма 0 1 Дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов. В худшем случае, слова можно понять с трудом 2 Сильная дизартрия; речь настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или молчит/не способен говорить членораздельно Пациент интубирован или присутствует другая физическая преграда, мешающая говорить 11. Угнетение восприятия или невнимание Отсутствие отклонений 0 1 Угенетение реакции (игнорировании, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные) 2 Выраженное одностороннее игнорирование (невнимание) или игнорирование стимулов более чем одной модальности. Больной не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороны 12. Реакция зрачков норма 0 Отсутствие реакции с одной стороны 1 С двух сторон 2 ОБЩИЙ ИТОГ Описание Оценка Никаких симптомов Симптомы были, но не мешали пациенту выполнять любые, привычные ему, манипуляции Легкое снижение работоспособности; пациент не мог выполнять какие-либо ранее привычные виды деятельности, но при этом обслуживал себя без посторонней помощи Умеренное снижении работоспособности, при котором пациент нуждался в некоторой помощи, но при этом ходил самостоятельно Значительное снижение работоспособности; пациент не мог ходить и обслуживать себя без посторонней помощи Отсутствие работоспособности; пациент был прикован в постели, не контролировал тазовые функции, нуждался в постоянном внимании и уходе Смерть пациента 0 1 Поступление Сутки от момента госпитализации 5 14 21 28 2 3 4 5 6 ИНДЕКС МОБИЛЬНОСТИ РИВЕРМИД Навык Повороты в кровати Переход из положения лежа в положение сидя Удержание равновесия в положении сидя Переход из положения сидя в положение стоя Стояние без поддержки Перемещение Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо Подъем по лестнице Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности) Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств Поднятие предметов с пола Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности) Прием ванны Подъем и спуск на 4 ступени Бег Вопрос Оценка Можете ли Вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи? Можете ли Вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели? Можете ли Вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд? Можете ли Вы встать с любого стула менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется с помощью вспомогательных средств)? Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд Можете ли Вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи? Можете ли Вы пройти 10 метров, используя при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица? 1 Поступле ние Сутки от момента госпитализации 5 14 21 28 2 3 4 5 6 7 Можете ли Вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи? Можете ли Вы ходить за пределы квартиры, по тротуару без посторонней помощи? Можете ли Вы пройти 10 метров в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица? 8 Если Вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 метров, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно? Можете ли Вы без посторонней помощи ходить за пределы квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.п.)? Можете ли Вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно? Можете ли Вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но, при необходимости, используя вспомогательные средства? Можете ли Вы пробежать 10 метров не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба) 11 9 10 12 13 14 15 Значение индекса соответствует баллу, присвоенному вопросом, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента.