физиологическое акушерство

среднее ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВанИЕ
О. И. ЛИНЕВА, О. В. СИВОЧАЛОВА,
Л. В. ГАВРИЛОВА
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
АКУШЕРСТВО
УчебнИК
Рекомендовано
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет имени И. М. Сеченова»
в качестве учебника для студентов
образовательных учреждений
среднего профессионального образования,
обучающихся по специальности «Акушерское дело»
Регистрационный номер рецензии 560
от 20 ноября 2012 г. ФГАУ «ФИРО»
3е издание, переработанное и дополненное
УДК 618.2/7(075.32)
ББК 57.16я723
Л591
Рецензент —
преподаватель высшей квалификационной категории ГБОУ СПО
«Медицинский колледж №1 Департамента здравоохранения города Москвы»
С. Р. Волков
Л591
Линева О. И.
Физиологическое акушерство : учеб. для студ. сред.
проф. учеб. заведений / О.И.Линева, О.В.Сивочалова, Л.В.Гав­
рило­ва. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : Издательский центр
«Академия», 2013. — 304 с.
ISBN 978-5-4468-0134-3
Рассмотрены основы организации акушерской помощи, методы диагностики беременности, принципы наблюдения за беременными и родильницами, особенности организации работы акушерских стационаров и современные перинатальные технологии в акушерстве. Приведены сведения о
влиянии вредных факторов производственной и окружающей среды на
развитие беременности. Изложены основные принципы первой помощи
при неотложных состояниях в акушерстве.
Учебник может быть использован при освоении профессиональных модулей ПМ.01 «Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов,
послеродового периода» (МДК.01.01), ПМ.04 «Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности,
родов, послеродового периода» (МДК.04.01) по специальности «Акушерское
дело», ПМ.02 «Лечебная деятельность (МДК.02.01) по специальности «Лечебное дело».
Предыдущие издания выходили под названием «Акушерство».
Для студентов учреждений среднего медицинского профессионального
образования.
УДК 618.2/7(075.32)
ББК 57.16я723
Оригинал-макет данного издания является собственностью
Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом
без согласия правообладателя запрещается
ISBN 978-5-4468-0134-3
© Линева О. И., Сивочалова О. В., Гаврилова Л. В., 2006
© Линева О. И., Сивочалова О. В., Гаврилова Л. В., 2013,
с изменениями
© Образовательно-издательский центр «Академия», 2013
© Оформление. Издательский центр «Академия», 2013
Уважаемый читатель!
Данный учебник является частью учебно-методического комплекта по специальностям «Акушерское дело», «Лечебное дело».
Учебник предназначен для изучения профессиональных модулей «Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности,
родов, послеродового периода», «Медицинская помощь женщине,
новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода», «Лечебная деятельность».
Учебно-методические комплекты нового поколения включают
в себя традиционные и инновационные учебные материалы, позволяющие обеспечить изучение общеобразовательных, общепрофессиональных дисциплин и профессиональных модулей. Каждый комплект содержит учебники и учебные пособия, средства
обучения и контроля, необходимые для освоения общих и профессиональных компетенций, в том числе и с учетом требований работодателя.
Учебные издания дополняются электронными образовательными ресурсами. Электронные ресурсы содержат теоретические и
практические модули с интерактивными упражнениями и тренажерами, мультимедийные объекты, ссылки на дополнительные
материалы и ресурсы в Интернете. В них включен терминологический словарь и электронный журнал, в котором фиксируются
основные параметры учебного процесса: время работы, результат
выполнения контрольных и практических заданий. Электронные
ресурсы легко встраиваются в учебный процесс и могут быть адаптированы к различным учебным программам.
Учебно-методический комплект разработан на основании Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования с учетом его профиля.
Введение
Акушерство является частью клинической медицины. Это наука, которая изучает процессы зачатия, изменения в организме
женщины, связанные с наступлением беременности и родами,
физиологию послеродового периода, а также патологические нарушения. Неотъемлемой частью акушерства является учение о
внутриутробном развитии плода и новорожденном ребенке.
Основная задача акушерства заключается в разработке современных методов родовспоможения, профилактики осложнений
матери и плода, а также принципов лечения патологии беременности, родов и послеродового периода.
История развития акушерства уходит в глубину веков. В Древнем Египте существовало особое сословие женщин, которые оказывали помощь при родах. Врачи Древней Греции знали о некоторых методах родоразрешения, например о кесаревом сечении, которое в те времена не проводилось на живых людях. Эта операция
на мертвой женщине в целях извлечения живого ребенка описана
в древнегреческом мифе о рождении бога врачевания Асклепия,
извлеченного своим отцом Аполлоном из трупа матери.
Развитию акушерства способствовали такие выдающиеся ученые древности, как Гиппократ, Аристотель, Цельс, Гален и др. Известные ученые Средневековья внесли значительный вклад в развитие акушерства. Аранций (1530 — 1589), ученик Визалия, описал
развитие плода, его связь с матерью. Л. Боталло (1530 — 1600) описал кровоснабжение плода. Знаменитый французский хирург и
акушер А. Паре (1517 — 1690) восстановил и усовершенствовал забытый способ поворота плода на ножку; рекомендовал метод остановки маточного кровотечения путем быстрого освобождения содержимого матки; впервые изобрел молокоотсос.
В Древней Руси помощь при родах оказывала женщина, которую называли «бабка-повитуха», «повивальная бабка». Родовспоможением также занимались жившие в монастырях «бабывдовицы».
Свой опыт повивальные бабки передавали из поколения в поколение. Как известно из летописного писания начала ХIII в.,
4
Евпраксия — внучка Владимира Мономаха — написала трактат о
гигиене женщины.
В конце ХVII в. государственные реформы, проведенные Петром I, затронули медицину и здравоохранение. В 1724 г. в Петербурге была учреждена Академия наук, а в 1755 г. открыт Императорский Московский университет (ныне Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова), вокруг которых
начали концентрироваться научные силы Российского государства. К этому времени относятся первые выступления русских
ученых о необходимости проведения мероприятий по увеличению
и сохранению российского народа. М. В. Ломоносов впервые поставил вопрос о борьбе с высокой детской смертностью в России
как о важнейшей государственной задаче в своем труде «О размножении и сохранении российского народа». Именно он рекомендовал написать на русском языке руководство по повивальному искусству после проведения съезда опытных повивальных бабок, положив в его основу научные труды западноевропейских
ученых и богатый опыт повивальных бабок.
Первым организатором акушерского образования в России является П. З. Кондоиди (1710 — 1760). В 1754 г. по его проекту Правительственный сенат впервые ассигновал средства для обучения
женщин повивальному искусству, и в 1757 г. в Москве была открыта первая повивальная школа («бабичья школа»). Однако преподавание в таких школах велось на латинском языке.
Основоположником акушерства как научной дисциплины считается Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1748 — 1812).
В 1781 г. он был назначен профессором повивального искусства
в Петербургскую акушерскую школу, а спустя три года — преподавателем родовспомогательного заведения при воспитательном
доме. Он автор первого фундаментального руководства по акушерству «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784)
на русском языке. Н. М. Максимович-Амбодик первый начал преподавать акушерство на русском языке. В целях наглядности преподавания он впервые использовал восковой фантом и деревянную куклу, применил в практике акушерские щипцы.
Первая самостоятельная кафедра акушерства была создана в
1832 г. в Санкт-Петербурге в Медико-хирургической академии.
Ее возглавил замечательный акушер и педиатр С. Ф. Хотовицкий.
В начале XIX в. некоторые наиболее прогрессивно настроенные женщины России начали посещать лекции в университетах. Однако это вызвало недовольство правительства, и в 1863 г.
был учрежден новый университетский устав, запрещающий
5
женщинам обучаться в университетах и посещать их даже в качестве вольнослушателей. Несмотря на законы и запреты, некоторые русские женщины получили высшее врачебное образование.
Варвара Александровна Кашеварова-Руднева (1842 — 1899) —
первая женщина-врач, окончившая Медико-хирургическую академию в Санкт-Петербурге и защитившая диссертацию на степень
доктора наук медицины на тему: «Материалы для патологической
анатомии маточного влагалища». Наряду с лечебной работой она
большое внимание уделяла популяризации знаний среди населения по гигиене женщины и в своей книге «Гигиена женского организма во всех стадиях жизни» отметила, что как первая женщина,
получившая полное медицинское образование в России наравне с
мужчинами, считает своей священной обязанностью принести
свой посильный труд на пользу русским женщинам. В 1872 г.
В. А. Кашеварова-Руднева на свои средства открыла частный родильный дом.
В XIX в. сформировались отечественные научные школы:
ƒƒмосковская школа, замечательными представителями которой
являются В. Ф. Снегирев, Н. И. Побединский;
ƒƒпетербургская школа, в которую входили И. Ф. Баландин, внедривший антисептику в акушерстве, Д. О. Отт — блестящий хирург, разработавший и усовершенствовавший хирургический
инструментарий, методы акушерских пособий и т. д.;
ƒƒказанская школа акушеров-гинекологов, основателем которой
был В. С. Груздев — один из первых онкогинекологов в России.
В этой школе начинали свою научную деятельность М. С. Ма­
линовский (разработал методы обезболивания в акушерстве и гинекологии, изучил причины развития, профилактики и лечения
позднего токсикоза беременности и других нарушений),
Л. С. Персианинов (разработал принципы акушерского травматизма, занимался вопросами физиологии и патологии сократительной
деятельности матки и разработкой методов ее коррекции и многими другими проблемами акушерства).
В настоящее время традиции старейших школ акушеровгинекологов с достоинством продолжают крупнейшие российские
ученые: Г. М. Савельева, В. Н. Серов, В. И. Кулаков, Э. К. Айламазян,
Н. М. Побединский и др.
В современных условиях специалист со средним медицинским
образованием занимает ведущее место в организации здравоохранения и, в частности, в решении проблем охраны материнства и
детства.
6
В условиях демографического кризиса роль медицинского персонала среднего звена заключается в проведении просветительских бесед о здоровом образе жизни, ответственности родителей
за здоровье своего будущего ребенка, особом значении планирования беременности в том случае, если женщина работает во вредных или опасных условиях, в информировании об отрицательном
влиянии ряда химических веществ на течение беременности, здоровье плода и новорожденного, в распространении знаний о законодательных основах защиты прав женщины и ребенка.
Глава 1
Система организации
родовспоможения
1.1.Организация акушерской помощи
Акушерскую помощь оказывают амбулаторно-поликлинические
и стационарные лечебно-профилактические учреждения. Ведущую роль при этом играют женские консультации. Основные задачи женской консультации — охрана здоровья матери и ребенка
путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерскогинекологической помощи до и во время беременности, подготовка к родам, в том числе партнерским, грудному вскармливанию,
наблюдение в послеродовом периоде, помощь в планировании семьи и охране репродуктивного здоровья.
Так как женские консультации имеют важное значение в профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода, в охране репродуктивного здоровья женщин, в целях развития и дальнейшего совершенствования организации акушерскогинекологической помощи они включены в номенклатуру
учреждений здравоохранения. Режим работы женской консультации обычно организуют с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной помощи женщинам.
Женские консультации осуществляют свою работу в соответствии с действующим положением об организации их деятельности. Структуру и штаты женской консультации утверждает главный врач (заведующий). Штаты женской консультации и дневных
стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях устанавливают в соответствии с действующими нормативами. Индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) врачей акушеровгинекологов амбулаторно-поликлинических учреждений устанавливают руководители учреждений здравоохранения в зависимости
от конкретных условий труда. Для оптимизации преемственности
рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и
после родов одним и тем же врачом.
8
Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской
консультации в день вызова. После осмотра и оказания помощи
врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую
документацию пациентки. Лечебные и диагностические манипуляции на дому по назначению врача выполняет медицинская сестра, акушерка или фельдшер.
Для обеспечения преемственности в наблюдении за беременными женские консультации работают в тесном взаимодействии с
другими лечебно-профилактическими учреждениями и прежде
всего акушерскими стационарами. В настоящее время существует
несколько типов акушерских стационаров, в которых оказывают
лечебно-профилактическую помощь беременным, роженицам и
родильницам:
1) без врачебной помощи — фельдшерско-акушерские пункты
(ФАП) с акушерскими койками;
2) с общей врачебной помощью — участковые больницы с акушерскими койками;
3) с квалифицированной врачебной помощью — акушерские
отделения районных и центральных районных больниц, городские
родильные дома;
4) с многопрофильной квалифицированной и специализированной помощью — родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, акушерские отделения областных больниц,
межрайонные отделения на базе крупных центральных районных
больниц, специализированные отделения на базе многопрофильных больниц, акушерские стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, отделения
профильных научно-исследовательских институтов.
Особое место в системе медицинской помощи матери и ребенку занимают перинатальные центры. Эти учреждения являются
наиболее прогрессивными и перспективными, так как в них созданы условия для оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и новорожденным на современном уровне.
Наличие в регионе перинатального центра способствует выявлению беременных женщин, которые относятся к группам высокого
риска осложнений родов и перинатальной патологии, их госпитализации в акушерские стационары с наиболее квалифицированными специалистами. Именно там решают проблемы интенсивной терапии, подготовки и выбора метода родоразрешения, реанимации, интенсивной терапии новорожденных и II этапа
выхаживания недоношенных детей.
9
Мировая практика показывает, что при своевременной госпитализации беременных женщин в перинатальный центр 60 — 80 %
случаев нарушения здоровья матери и плода можно стабилизировать, не доводя их до критического состояния, а 30 — 60 % случаев
смерти плода можно предотвратить.
Деятельность акушерско-гинекологических учреждений оценивается показателями, характеризующими количественную и качественную стороны их работы.
К количественным показателям относятся: обеспеченность акушерскими койками, среднее число дней занятости акушерской
койки, средняя длительность пребывания пациента в стационаре,
оборот койки, средняя длительность лечения больной в стационаре. Эти показатели характеризуют преимущественно уровень организации помощи.
Основными качественными показателями акушерской помощи
являются материнская и детская смертность в перинатальный период. При анализе этих показателей применяют метод экспертных оценок. Этот методический прием широко используют для
выявления правильности и своевременности постановки диагнозов, выяснения причин их расхождения, своевременности и полноценности обследования и лечения больных, обоснованности и
своевременности проведенных консультаций, для разработки рекомендаций о наиболее целесообразном виде медицинской помощи, преемственности в ведении больной в поликлинике до и после
лечения в стационаре. Важнейшим направлением реформирования здравоохранения является переход на систему медицинского
страхования. В качестве государственного гаранта всеобщности
обязательного медицинского страхования (ОМС) выступают федеральные территориальные фонды. Разработана и утверждена
базовая программа ОМС по каждой медицинской специальности.
При ее составлении учитывают интересы различных групп населения, в том числе женщин и детей.
Ежегодно Правительство Российской Федерации утверждает
программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.
1.2.Принципы наблюдения
за беременными и родильницами
Главный принцип динамического наблюдения беременных —
дифференцированное обслуживание, включающее медицинский
10
контроль за состоянием здоровья женщины, течением беременности, развитием плода и оказание профилактической и лечебной
помощи как матери, так и плоду.
В системе наблюдения беременных женщин большое внимание уделяют общему и акушерско-гинекологическому анамнезам.
При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить о
наличии у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний,
многоплодной беременности, о наличии в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.
Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, о хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной,
онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях, а также о курении,
употреблении алкоголя, наркотических или токсических средств.
Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между
ними, об их продолжительности, течении и исходах, осложнениях
во время родов и в послеродовом периоде; массе новорожденного,
развитии и здоровье других детей в семье. Следует уточнить наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза,
ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С), использовании контрацептивных средств. Выясняют возраст и состояние здоровья мужа, группу его крови и резус-фактор, а также наличие вредных и опасных
условий труда и вредных привычек.
При первом осмотре беременной оценивают характер ее тело­
сложения, уточняют сведения об исходной массе тела незадолго
до беременности, а также характер питания. Обращают особое
внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.
Критерием избыточной или недостаточной массы тела считают
величину выше или ниже стандартной на 15 — 20 % и более.
В качестве стандарта можно использовать индекс Брока (Мт =
= Дт − 100, где Мт — масса тела; Дт — длина тела).
Во время осмотра беременной измеряют массу тела, артериальное давление на обеих руках, обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивают тоны сердца,
легкие, пальпируют щитовидную железу, молочные железы, регио­
нарные лимфатические узлы, оценивают состояние сосков.
11
Проводят акушерский осмотр: определяют наружные размеры
таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового
ромба, проводят влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал, а также
области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляют однократно, а частота последующих осмотров зависит от показаний.
Частота посещений врача акушера-гинеколога и других специалистов для женщин с нормально протекающей и осложненной
беременностью, частота лабораторных и других исследований,
лечебно-оздоровительных мероприятий, показания к госпитализации определяются в соответствии с утвержденными схемами
динамического наблюдения беременных женщин и родильниц.
Периодичность посещений и объем исследований, необходимость
их выполнения врач должен обсудить с беременной и получить ее
согласие.
При физиологическом течении беременности может быть установлена частота наблюдения врачом акушером-гинекологом до
6 — 8 раз (в сроки до 12 недель, в 16, 20, 32 — 33 и 36 — 37 недель)
при условии регулярного (один раз в 2 недели) наблюдения специально подготовленной акушеркой после 28 недель беременности.
Изменение числа посещений врача акушера-гинеколога может
быть введено регламентирующим документом местного органа
управления здравоохранением при наличии условий и подготовленных специалистов.
В особом наблюдении нуждаются курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотические средства. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей
беременности и кормления грудью с курящими женщинами проводят разъяснительную работу. При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств беременную следует убедить
обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в
интересах сохранения своего здоровья, а также здоровья будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности,
а также после родов врач акушер-гинеколог выполняет с учетом
рекомендаций врача психиатра-нарколога. Для профилактики и
коррекции отклонений в течении беременности и уменьшения
токсического влияния наркотиков и алкоголя рекомендуют использовать препараты из группы естественных метаболитов.
Беременные, инфицированные ВИЧ, находятся под наблюдением врача акушера-гинеколога женской консультации совместно
12
с врачом-инфекционистом, который назначает курсы совместной
терапии по согласованию с территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и выбирает стационар для родоразрешения.
Беременные женщины в возрасте до 18 лет в случае принятия
положительного решения о сохранении беременности и деторождении поступают под наблюдение врача акушера-гинеколога территориальной женской консультации, после родов — в центры
планирования семьи и репродукции или молодежные центры для
индивидуального подбора средств контрацепции.
При первичном приеме уточняется срок беременности и предполагаемых родов. В случае необходимости вопрос о сроке беременности решают консультативно с учетом данных ультразвукового исследования (УЗИ). После первого осмотра врачом акушеромгинекологом беременную направляют на обследование к терапевту,
который осматривает ее за весь период физиологически протекающей беременности 2 раза: после первого осмотра врачом
акушером-гинекологом и в 30 недель беременности.
Во время первого осмотра врач-терапевт оценивает соматический статус женщины и вносит данные осмотра в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». При необходимости запрашивают выписку из «Медицинской карты амбулаторного больного». При наличии экстрагенитальных заболеваний врач-терапевт
совместно с акушером-гинекологом решает вопрос о возможности
пролонгирования беременности. Сведения об экстрагенитальных
заболеваниях, впервые выявленных во время беременности или в
послеродовом периоде, передают в общелечебную сеть. Динамическое наблюдение за беременными с экстрагенитальными заболеваниями осуществляет врач акушер-гинеколог совместно с терапевтом и другими специалистами.
Беременную также должны осмотреть стоматолог, окулист, отоларинголог и другие специалисты — по показаниям. Консультативную помощь беременным оказывают в специализированных
кабинетах женских консультаций, стационарах, различных научных центрах.
В целях повышения эффективности дородовой диагностики и
предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной
патологией проводят пренатальную диагностику всех беременных
в соответствии с утвержденными правилами.
При наличии медицинских показаний к прерыванию беременности и согласии на это женщины ей выдают комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подпися-
13
ми специалистов (в зависимости от профиля заболевания),
акушера-гинеколога, главного врача (заведующего) женской консультации, и печатью учреждения.
На основании данных обследования и лабораторных анализов
определяют факторы риска неблагоприятного исхода беременности, которые объединены в три большие группы.
1. Социально-биологические факторы:
возраст матери до 18 и старше 35 лет;
возраст отца старше 40 лет;
вредные и опасные условия труда у родителей;
табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
рост матери 150 см и ниже, масса на 25 % более или менее
нормы.
2. Акушерско-гинекологический анамнез:
число родов 4 и более;
неоднократные и осложненные аборты;
оперативные вмешательства на матке и придатках;
пороки развития матки;
бесплодие;
невынашивание беременности;
неразвивающаяся беременность;
преждевременные роды;
мертворождение;
смерть в неонатальном периоде;
рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
рождение детей с низкой и крупной массой тела;
осложненное течение предыдущей беременности (угроза
прерывания, гестоз и др.);
бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, сифилис, гонорея и др.).
3. Экстрагенитальные заболевания:
сердечно-сосудистые — пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства;
заболевания мочевыделительных путей;
эндокринопатия;
болезни крови;
заболевания печени;
болезни легких;
заболевания соединительной ткани;
острые и хронические инфекции;
нарушение гемостаза.
14
4. Осложнения беременности:
рвота беременных;
угроза прерывания беременности;
кровотечение в I и II половинах беременности;
маловодие;
плацентарная недостаточность;
многоплодие;
анемия;
Rh- и АВ0-изосенсибилизация;
обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия и др.);
анатомически узкий таз;
неправильное положение плода;
переношенная беременность;
индуцированная беременность.
Женщин из группы риска осматривает главный врач (заведующий) женской консультации, а по показаниям их направляют на
консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода целесообразно использовать гравидограмму
(табл. 1.1), в которой регистрируют основные показатели обязательного клинического и лабораторного обследования беременных.
Состояние шейки матки оценивают в баллах, особенно у женщин с риском преждевременного прерывания беременности. Для
этого используют видоизмененную шкалу Бишопа (Е. Н. Bishop),
представленную в табл. 1.2.
При суммарной оценке 4 балла в момент наблюдения хирургической коррекции не требуется, при оценке 5 — 8 баллов она необходима. Для более точной диагностики желательно провести
УЗИ для оценки степени раскрытия истмической части шейки
матки. Раскрытие менее 0,8 см оценивается в 2 балла.
При оценке увеличения массы тела в течение беременности
используют массо-ростовой коэффициент (МРК, %) женщины в
зависимости от характера телосложения:
МРК =
Масса тела, кг
⋅ 100.
Рост, см
Для женщин нормального телосложения МРК находится в пределах 35 — 41 %, имеющих избыточную массу тела 42 — 54 %, с недостаточной массой тела 30 — 34 %.
15
Таблица 1.1. Гравидограмма
Дата
5—6
Гемоглобин, г/л
Белок мочи
Сахар
мочи
крови
Титр
Rh
AB0
Группа крови
RW
Гормоны крови
(мочи)
Артериальное давление, мм рт. ст.
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
Окружность живота,
см
Высота стояния дна
матки, см
Состояние шейки
матки
Предлежание плода
Сердцебиение,
уд./мин
Отеки
16
7—8
9 — 10
11 — 12
13 — 14
15 — 16
17 — 18
19 — 20
21 — 22
23 — 24
25 — 26
27 — 28
29 — 30
31 — 32
33 — 34
35 — 36
37 — 38
39 — 40
41 — 42
Недели
Показатели
Таблица 1.2. Состояние шейки матки
Оценка, баллы
Характеристика
0
1
1—2
2
Длина, см
Более 2
Менее 1
Цервикальный
канал
Наружный зев
закрыт
Наружный зев
проходим для
одного поперечного пальца
Внутренний
зев приоткрыт
Kонсистенция
Плотная
Размягченная
Мягкая
Позиция
Kзади от продольной оси
По проводной
оси таза
Kпереди от
проводной оси
таза
Все данные опроса, обследования, результаты клиниколабораторных исследований, заключения других специалистов,
советы и назначения, а также индивидуальный план наблюдения
за течением беременности, который согласуют с главным врачом
(заведующим) женской консультации, вносят в «Индивидуальную
карту беременной и родильницы» при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и заверяют
подписью врача.
Индивидуальные карты беременных и родильниц хранятся в
кабинете врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения. В картотеке должны быть выделены также карты
родивших; женщин, подлежащих патронажу; беременных, госпитализированных в стационар. Для патронажа отбирают карты
женщин, не являющихся на прием в назначенный срок. Патронаж
на дому проводит акушерка по назначению врача. Для этого она
должна иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский или портативный ультразвуковой аппарат. Записи о результатах акушерка вносит в «Индивидуальную карту беременной
и родильницы» и фиксирует в «Тетради учета работы на дому
участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)».
В наиболее сложных случаях патронаж на дому проводит врач
акушер-гинеколог.
Беременных с осложнениями по показаниям госпитализируют
в отделение патологии беременных родильного дома (отделения).
При наличии экстрагенитальной патологии также рекомендуется
госпитализация в отделение патологии беременных родильного
дома (отделения), а до 36 — 37 недель беременности — в отделение
17
больницы по профилю заболевания. Беременные с тяжелой акушерской и/или экстрагенитальной патологией могут быть госпитализированы в специализированный родильный дом или перинатальный центр.
Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется организовать стационары дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях).
При наличии вредных и опасных условий труда беременным с
момента первой явки выдают «Врачебное заключение о переводе
беременной на другую работу» с сохранением среднего заработка
по месту прежней работы, согласно ст. 254 Трудового кодекса РФ.
При решении вопроса о трудоустройстве беременных женщин
следует пользоваться гигиеническими рекомендациями рационального трудоустройства беременных женщин.
Врач женской консультации выдает на руки беременной в срок
22 — 23 недели «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы».
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдает
врач акушер-гинеколог, а при его отсутствии — врач, ведущий общий прием, с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов
и 70 — после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдают единовременно с 28 недель беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней
после родов).
В случае неиспользования по каким-либо причинам права на
своевременное получение отпуска по беременности и родам или
при наступлении преждевременных родов листок нетрудоспособности выдают на весь период отпуска по беременности и родам.
При родах, наступивших в период с 28 до 30 недель беременности и рождении живого ребенка, листок нетрудоспособности по
беременности и родам женская консультация выдает на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли
роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 сут после родов (168 ч) —
на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с места
жительства листок нетрудоспособности выдает родильный дом
или отделение, где произошли роды.
При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней выдает родильный дом (отделение)
18
или женская консультация по месту жительства на основании документов из лечебно-профилактического учреждения, в котором
произошли роды.
Перечень заболеваний и состояний, при которых роды считаются осложненными, определен «Инструкцией о порядке предоставления послеродового отпуска при осложненных родах»,
утвержденной Минздравом России 14.05.1997 г. № 2510/2926-97-32
и зарегистрированной Министерством юстиции Российской Федерации 14.05.1997 г. № 1305.
При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки листок нетрудоспособности выдают с периода подсадки эмбриона до установления факта беременности и далее по показаниям.
При оформлении отпуска по беременности и родам женщинам
разъясняют необходимость регулярного посещения консультации
и предоставляют подробную информацию по уходу за будущим
ребенком. Во время беременности их следует ознакомить с преимуществом грудного вскармливания и методами контрацепции,
рекомендуемыми после родов. Подготовку к родам и материнству
проводят как индивидуально, так и в группах.
Наиболее перспективная и эффективная форма занятий — семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке.
Партнерство во время родов и в послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка. Подготовку беременной и
ее семьи к рождению ребенка проводят в соответствии с современными требованиями.
Наряду с семейной формой подготовки к деторождению рекомендуется использовать традиционные методы психофизической
подготовки беременных к родам, а также обучение их в «Школах
материнства», организуемых в женских консультациях, с применением демонстрационных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. Эти занятия ведут врачи, акушерки и медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку. К посещению «Школы материнства» следует
привлекать всех беременных женщин, желательно с будущими отцами и близкими родственниками. Контроль за работой «Школы
материнства» осуществляет главный врач (заведующий) женской
консультации.
В связи с ранней выпиской родильниц акушерка женской консультации осуществляет активный патронаж их на дому — на
19
2 — 3-и сутки после выписки — с последующим патронажем врача
акушера-гинеколога по показаниям, в том числе после оперативного родоразрешения. Информацию о родильнице в виде телефонограммы передают в женскую консультацию из родильного дома
(отделения), где произошли роды.
При первом посещении родильницы врач акушер-гинеколог
знакомится с выпиской из стационара о течении и исходе родов,
выявляет жалобы, характер лактации и обращает внимание на состояние молочных желез, брюшной стенки и характер лохий. Влагалищное исследование (с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики) проводят по показаниям.
У всех родильниц выясняют об особенностях лактации. Следует убеждать женщину в необходимости исключительно грудного
вскармливания в первые 4 — 6 мес жизни младенца, учитывая
важную роль материнского молока в формировании здоровья ребенка. В послеродовом периоде помогают подобрать метод контрацепции. При этом необходимо объяснить достоинства и недостатки того или иного метода с учетом грудного вскармливания.
Следует обратить внимание на возможность использования метода лактационной аменореи, который безопасен при грудном
вскармливании в течение 6 мес после родов.
Порядок наблюдения женщин в послеродовой период при нормальном и осложненном течении содержится в утвержденных
«Схемах динамического наблюдения беременных женщин и родильниц», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрава России) от 10.02.2003 г.
№ 50.
В «Индивидуальную карту беременной и родильницы» вкладывают всю медицинскую документацию родильницы: «Обменную
карту родильного дома, родильного отделения больницы», выписной эпикриз из родильного дома (отделения) и др.
Родильницы с осложненным течением послеродового периода,
не явившиеся в установленные врачом сроки в женскую консультацию, подлежат патронажу на дому.
В случае родов на дому бригада скорой помощи госпитализирует родильницу с новорожденным в родильный дом. При отказе родильницы от госпитализации врач акушер-гинеколог женской
консультации проводит ее осмотр на дому, вносит данные осмотра
и назначений в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» и повторно посещает ее через 2 — 3 дня. Врач-педиатр осматривает новорожденного и приглашает родильницу на прием в
детскую поликлинику, где ей выдают «Медицинское свидетель-
20
ство о рождении (с корешком)». При рождении мертвого ребенка
или его смерти в течение 168 ч после родов врач-патологоанатом
или врач судебно-медицинской экспертизы выдает «Медицинское
свидетельство о перинатальной смерти» (с корешком) после проведения патологоанатомического или судебно-медицинского исследования.
Акушерская помощь сельскому населению имеет свои особенности. Основной задачей акушерско-гинекологической помощи в
сельской местности является приближение врачебной помощи к
жительницам села, преемственность в работе отдельных ее звеньев, совершенствование форм, методов профилактической работы, динамического наблюдения и медико-социальной помощи.
Амбулаторно-поликлиническую акушерско-гинекологическую
помощь в сельских населенных пунктах оказывают женские консультации районных, центральных районных больниц (ЦРБ),
в акушерско-гинекологических кабинетах сельских врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП). Консультативная, в основном специализированная, помощь обеспечивается
акушерско-гинекологическими отделениями республиканских, областных больниц, перинатальных центров, в том числе на базах
профильных кафедр образовательных медицинских учреждений
и научно-исследовательских институтов.
Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат
женщины старше 18 лет, проживающие или работающие в учреждениях и предприятиях, расположенных на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения. При профилактических гинекологических осмотрах рекомендуется использование
цитологического и кольпоскопического методов. Среди женщин
выделяют пациенток, которые нуждаются в лечении или динамическом наблюдении.
Для контроля за лечением диспансерных гинекологических
больных у каждой акушерки должна быть специальная картотека.
В «Контрольной карте динамического наблюдения» необходимо указывать дату последующего осмотра, назначенную врачом
акушером-гинекологом, и дату его фактического проведения.
Дубликаты этих карт должны находиться у врача акушерагинеколога района, который отвечает за качество лечения и наблюдения больных. Больные могут быть вызваны для осмотра
врачом в районную больницу или обследованы при выездах врачебных бригад.
Особенностью организации акушерско-гинекологической помощи женщинам в сельской местности является этапность ее ока-
21
зания, позволяющая предоставлять различный объем и уровень
медицинского обследования и лечения в зависимости от мощности и оснащения акушерско-гинекологических учреждений, квалификации врачей, наличия анестезиолого-реанимационной службы. В некоторых случаях эту помощь оказывает средний медицинский персонал.
На I этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь
жительницам села оказывают акушерки ФАП и местных больниц,
врачи общей практики. Эта работа в основном носит профилактический характер, т. е. направлена на предупреждение осложнений
беременности и возникновения гинекологических заболеваний.
Здоровые женщины с неосложненным течением беременности
могут постоянно находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая врача акушера-гинеколога женской консультации
центральной районной больницы, районной больницы или выездной врачебной бригады 6 — 8 раз за время беременности. Объем
медицинского обследования на I этапе соответствует требованиям, предъявляемым к ФАП и местным больницам.
На II этапе амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают
женские консультации районных, центральных районных больниц, территориальных медицинских объединений государственного и муниципального подчинения. На этом этапе проводят углубленное обследование состояния здоровья беременной, при необходимости — консультации другими специалистами, после чего
составляют индивидуальный план наблюдения для медицинского
персонала I этапа; за беременными группы риска устанавливают
динамическое наблюдение, в необходимых случаях решают вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности.
Беременных женщин, которые нуждаются в специальном обследовании и лечении, направляют на III и IV этапы в женские
консультации, поликлиники и стационары республиканских, областных больниц, перинатальных центров, научно-исследо­вате­ль­
ские учреждения. На этих этапах оказывают консультативную и
лечебную помощь в основном беременным, которые относятся к
группам риска, и гинекологическим больным, не прошедшим специальное обследование и лечение на предыдущих этапах. Выполняют также клинико-диагностические исследования (гормональные, биохимические, микробиологические, иммунологические и
функциональные) для определения состояния плода.
Сельскому населению отдаленных и труднодоступных районов
врачебную акушерско-гинекологическую помощь оказывают так-
22
же выездные бригады, в состав которых могут входить врач
акушер-гинеколог, педиатр, терапевт, стоматолог, лаборант, акушерка, детская медицинская сестра.
Акушерская помощь женщинам, работающим на промышленных
предприятиях, организована следующим образом. Врачи акушерыгинекологи женских консультаций проводят на прикрепленных
предприятиях весь комплекс лечебно-профилактической работы.
На предприятиях, где сохранены медико-санитарные части, аку­
шерско-гинекологическую помощь оказывает врач акушергинеколог цехового врачебного участка.
Деятельность врачей акушеров-гинекологов промышленных
предприятий, оказывающих медицинскую помощь во время беременности, родов и послеродового периода, осуществляется с учетом специфики производства, а также неблагоприятных условий
труда. При этом врач в своей работе использует наряду с общепринятыми действующими нормативными документами методические и информационные материалы.
1.3.Организация работы
акушерских стационаров
Работа акушерских стационаров организована в соответствии с
действующими нормативными и инструктивно-методическими
документами.
Структура акушерских стационаров должна соответствовать
правилам работы лечебно-профилактических учреждений и требованиям строительных норм, оснащение — табелю оснащения
родильных домов (отделений), санитарно-противоэпидемический
режим — действующим нормативным документам.
В зависимости от степени риска перинатальной патологии госпитализация женщин осуществляется в соответствии с трехуровневой системой распределения акушерских стационаров (табл. 1.3;
Серов В. Н. и соавт., 1989).
Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:
ƒƒприемно-пропускной блок;
ƒƒфизиологическое акушерское отделение (50 — 55 % общего числа акушерских коек);
ƒƒотделение (палаты) патологии беременных (25 — 30 % общего
числа акушерских коек), рекомендации: довести это количество
до 40 — 50 % от общего количества акушерских коек;
23
Таблица 1.3. Система акушерских стационаров
Kонтингент беременных
Уровень акушерского стационара
Повторнобеременные (до трех
родов включительно) и первобеременные без акушерских
осложнений и экстрагенитальной
патологии
I уровень
Родильное отделение участковой
больницы, сельской ЦРБ, ФАП
Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими
осложнениями во время данной
или предыдущей беременности.
Повышенный перинатальный
риск
II уровень
Родильное отделение городской
ЦРБ, городской родильный дом,
акушерско-гинекологическая
больница
Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в
сочетании с поздним гестозом,
предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время
родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским
кровотечениям
III уровень
Акушерское отделение областной
или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, отделение
профильного НИИ, акушерское
учреждение, объединенное с
кафедрой акушерства и гинекологии, перинатальный центр
ƒƒотделение (палаты) для новорожденных в составе I и II акушерских отделений;
ƒƒобсервационное (II) акушерское отделение (20 — 25 % общего
числа акушерских коек);
ƒƒгинекологическое отделение (25 — 30 % общего числа коек родильного дома).
Структура помещений родильного дома должна обеспечивать
изоляцию здоровых беременных, рожениц и родильниц* от больных; соблюдение строжайших правил асептики и антисептики,
а также своевременную изоляцию заболевших. Приемно-пропуск­
ной блок родильного дома состоит из приемной (вестибюля),
фильтра и смотровых комнат, которые создают раздельно для женщин, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. В каждой смотровой комнате должно быть специальное
­помещение для санитарной обработки поступающих женщин,
оборудованное туалетом и душевой. Если в родильном доме функ­
*
В зависимости от периода родовой деятельности женщину принято называть: роженицей (с начала схваток и до рождения ребенка и последа) и родильницей (после окончания родов).
24
ци­онирует гинекологическое отделение, в нем должен быть самостоятельный приемно-пропускной блок. Приемная, или вестибюль, представляет собой просторную комнату, площадь которой
(как и всех остальных помещений) зависит от мощности родильного дома.
Для фильтра выделяют комнату площадью 14 — 15 м2 со столом
для акушерки и кушетками или стульями для поступающих женщин.
Смотровые комнаты должны быть площадью не менее 18 м2,
а каждая комната санитарной обработки (с душевой кабиной, туалетом на один унитаз и установкой для мытья суден) — не менее
22 м2.
Беременная или роженица, поступая в приемную (вестибюль),
снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра.
В фильтре дежурный врач решает вопрос, в какое из отделений
родильного дома (физиологическое или обсервационное) ее нужно направить. Для правильного решения этого вопроса врач подробно выясняет анамнез, из которого узнает об эпидемической
обстановке в домашних условиях роженицы (наличие инфекционных, гнойно-септических заболеваний), акушерка измеряет температуру тела, тщательно осматривает кожу (на наличие гнойничковых заболеваний) и зев. В физиологическое отделение и отделение патологии беременных направляют женщин, не имеющих
никаких признаков инфекции и не находившихся дома в контакте
с инфекционными больными, а также с отрицательными результатами обследования на реакцию Вассермана и СПИД.
Всех беременных и рожениц, представляющих малейшую опасность инфицирования здоровых беременных и рожениц, направляют в обсервационное отделение родильного дома (родильное отделение больницы).
После того как установлено в какое отделение должна быть направлена беременная или роженица, акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую комнату (I или II акушерского
отделения), внося необходимые данные в «Журнал учета приема
беременных, рожениц и родильниц» и заполняя паспортную часть
истории родов. Затем она вместе с дежурным врачом проводит
общее и специальное акушерское обследование: взвешивает, измеряет рост, определяет размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лоном, положение и предлежание плода,
выслушивает его сердцебиение, назначает анализ мочи на белок,
крови на содержание гемоглобина, резус-фактор (при отсутствии
в обменной карте).
25