Диета для обеспечения здоровья сердца и сосудов (TLC

Диета для обеспечения здоровья
сердца и сосудов (TLC) – изменение
привычек питания для
предотвращения атеросклероза
Сизенко А.К. к.мед.н.,
Национальный медицинский университет
имени А.А. Богомольца
Сердечно-сосудистые заболевания
• Основная причина преждевременной смертности и
инвалидности в Европе и Украине
• В ЕС экономическая стоимость прямых и непрямых
затрат, связанных с данными заболеваниями
составляла в 2010 около 192 миллиарда €1; в США –
444 миллиарда $2
• Доказана взаимосвязь между данными заболеваниями
и высоким уровнем холестерина и липопротеинов
низкой плотности и низким уровнем липопротеинов
высокой плотности в плазме крови
• Оценка риска/снижение риска 3
• Снижение уровня ХС ЛПНП рассматривается в
качестве первичной цели при лечении сердечнососудистых заболеваний
1ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias: European Heart Journal (2011) 32, 1769–
1818
2http://www.cdc.gov/chronicdisease/resources/publications/AAG/dhdsp.htm
3.NCEP ATP
III. 2001; 285:2486-2497
Основные факторы риска развития заболеваний
коронарных сосудов (отличные от ХС ЛПНП) (NCEP
•
•
•
•
•
ATP III)
Курение
Артериальная гипертензия (АД>140/90 мм.рт.ст или гипотензивная
терапия)
Низкий уровень ХС ЛПВП (<40 мг/дл)
Семейный анамнез ССЗ
- 1 степень родства; до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин
Возраст (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет)
NCEP ATP III: Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment
Panel III)
АД: артериальное давление
ССЗ: сердечно-сосудистые заболевания
ХС ЛНП: холестерин липопротеинов низкой плотности
NCEP ATP III. JAMA. 2001; 285:2486-2497
NCEP ATPIII оценка риска
Для пациентов при отсутствии
диагностированного заболевания коронарных
сосудов, других форм атеросклероза или
сахарного диабета:
• Определить количество факторов риска
• Использование Фремингемской шкалы для
определения абсолютного 10-летнего риска
развития заболевания коронарных сосудов у
пациентов с более, чем 2 факторами риска
*Для пациентов с 0-1 факторами риска вычисление абсолютного 10-летнего
риска не является обязательным (риск <10%, за исключением некоторых
пациентов с очень высоким уровнем ХС ЛПНП)
Эквиваленты риска развития заболеваний
коронарных сосудов (NCEP ATP III)
• Другие клинические формы системного атеросклероза:
- Атеросклеротическое повреждение периферических
артерий
- Атеросклеротическое повреждение сонных артерий
(транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт,
стеноз >50% по данным ангиографии или ультразвукового
исследования
- Аневризма абдоминального отдела аорты
- Диабет 1 и 2 типа
• Сочетание других основных факторы риска
NCEP ATP III. 2001; 285:2486-2497
NCEP ATPIII категории риска
Категория риска
Критерии
Низкий риск
0-1 факторов риска
Умеренный риск
>2 факторов риска
10-летний риск <10%
Умеренно высокий риск
>2 факторов риска
10-летний риск 10%-20%
Высокий риск
ЗКС или риск эквивалентен
наличию ЗКС
10-летний риск >20%
ЗКС – заболевание коронарных сосудов
Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110:227-239 NCEP ATP III. 2001; 285:2486-2497
NCEP ATPIII определение риска
Показатель
Умеренный
риск
Высокий
риск
Очень
высокий
риск
Общий
< 200
холестерин (<5.2 ммоль/л)
200-239
>240
--
(5.2-6.2 ммоль/л)
(>6.2 ммоль/л)
ХС ЛНП
<100
130-159
160-189
(< 2,6 ммоль/л)
(3.4-4.1 ммоль/л) (4.1-4.9
ХС ЛВП
Оптимальный
уровень
>60
40-59
(>1.55 ммоль/л)
ТГ
<150
NCEP ATP III. 2001; 285:2486-2497
>190
(>4.9
ммоль/л)
ммоль/л)
<40
--
(<1.0 ммоль/л)
150-199
200-499
>500
Целевой уровень ХС ЛПНП и тактика ведения
пациентов в зависимости от категории риска
Категория риска
Целевой уровень
ХЛПНП
Модификация образа
жизни (TLC)
Решение вопроса о
медикаментозной
терапии
Низкий риск
< 160
> 160
> 190
(по усм. 160-189)
Умеренный риск
< 130
> 130
> 160
(по усм. 130-159)
Умеренно высокий
риск
< 100
> 130
> 130
(по усм. 100-129)
Высокий риск
< 70
> 100
>100
(по усм. < 100)
• Пациентам высокого и умеренно-высокого риска рекомендуемый уровень
снижения холестерина составляет 30-40% от исходного
• Пациентам высокого и умеренно высокого риска с наличием факторов риска,
связанных с образом жизни рекомендована модификация образа жизни независимо
от уровня ХЛПНП
Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110: 227-239
ESC/EAS целевые уровни ХЛПНП в
зависимости от категории риска развития
ССС
• Очень высокий риск (SCORE >10%) < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и/или 50% снижение уровня
ХЛПНС, если целевые значения не могут быть
достигнуты
• Высокий риск (SCORE >5 <10%) - < 2,5 ммоль/л
(100 мг/дл)
• Умеренный риск (SCORE >1 <5%) 3 ммоль/л (115 мг/дл)
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: European Heart Journal (2011) 32,
1769–1818
Необходимость индивидуализированного
ведения дислипидемии
• Дислипидемия является комплексным состоянием,
вызванным сочетанием генетических, диетических и
психологических факторов
• Дислипидемия часто возникает в сочетании с другими
медицинскими состояниями
• Снижение ХC ЛПНП на 1 ммоль/л (40 мг/дл) приводит к
снижению на 22% заболеваемости и смертности от ЗКС1
1ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias: European Heart Journal (2011)
32, 1769–1818
Модификация образа жизни
(TLC)
• Физическая активность
 Регулярные физические упражнения
 Уменьшение времени «перед экраном»; увеличение
дневной активности
•
•
•
•
Прекращение курения
Контроль веса
Уменьшение объема порций пищи
Диета
Пошаговая модель модификации образа
жизни (TLC)
Визит 2
Визит I
Оценка уровня
6 нед ХЛПНП
Первичная
модификация
образа жизни
• Определение
калорийности рациона •
• Акцент на снижение
потребления
насыщенных жиров и
холестерина
•
• Рекомендовать
умеренную физ.
активность
• Рассмотреть
направление к
диетологу
Визит 3
6 нед
Если целевой
уровень не
достигнут,
интенсифицировать
изменение образа
жизни
Оценка уровня
ХЛПНП
Если целевой
уровень не
достигнут,
рассмотреть
возможность
медикаментозной
терапии
Дополнительное
снижение потребления
насыщенных жиров и
холестерина
• Начало лечения
метаболического
синдрома
Рассмотреть добавление
растительных
станолов/стеролов
• Коррекция веса и
физическая
активность
• Увеличить потребление
пищевых волокон
• Рассмотреть
направление к диетологу
• Рассмотреть
направление к
диетологу
Визит N
4-6 мес
Контроль
приверже
нности
TLC
TLC -диета
• Уменьшение потребления продуктов,
повышающих уровень холестерина
Насыщенны жиры <7% от общего количества
калорий
Холестерин <200 мг в сутки
• Дополнительные диетические воздействия,
направленные на снижение уровня ХС ЛПНП
Растительные станолы/стеролы (2 г в сутки)
Растворимые волокна (10–25 г в сутки)
 Соевый белок: около 25-40 г в сутки для замещения
продуктов животного происхождения
Нутриентный состав TLC-диеты
Пищевые компоненты
Рекомендованное количество
Насыщенные жиры
Полиненасыщенные жиры
Менее 7% общей калорийности
До 10% общей калорийности
Мононенасыщенные жиры
До 20% общей калорийности
Жиры (общие)
25-35% общей калорийности
Углеводы
50-60% общей калорийности
Пищевые волокна
20-30 г в сутки (минимум 5-10 г)
Белки
Около 15 % от общей калорийности
Холестерин
Менее 200 мг в сутки
Общая калорийность
Сбалансированное потребление и затраты
калорий для поддержания желаемого
веса/предотвращения набора веса
Сравнительная характеристика нутриентного состава
основных рекомендованных диет
NCEP
Жиры
AHA
25-35% от
суточной
калорийности
Насыщенные
<7%
Транс-жиры
Поддерживать
низкое
потребление
ADA
≤ 30% от суточной
калорийности
< 7-10%
< 10% (насыщенные и
трансжиры)
Как можно меньше
Как можно меньше
Полиненасыщенные
До 10%
--
Мононенасыщенные
До 20%
--
Углеводы
Белки
Индивидуальный
подбор
50-60% от
суточной
калорийности
45-65% от суточной
калорийности
60-70% от суточной
калорийности
(углеводы и МЖК)
15%
15%
15-20%
• NCEP: National Cholesterol Education Program (Национальная научная программа по холестерину)
•AHA: American Heart Association (Американская ассоциация кардиологов)
•ADA: American Diabetes Association (Американская ассоциация по диабету)
Насыщенные жиры
•
•
•
•
•
•
Лауриновая, миристиновая, пальмитиновая и стеариновая кислоты;
При комнатной температуре находятся в солидном состоянии;
Источники: продукты животного происхождения;
Повышают уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП;
Снижение потребления насыщеных жирных кислот на 1% от общей
калорийности рациона приводит к снижению уровня ХС ЛНП в
плазме на 2%1;
Рекомендации:
Снизить потребление ненасыщенных жиров до <7% калорий.
Суточная калорийность
Насыщенные жиры, г
1200
8
1500
10
1800
12
2000
13
2500
17
1NCEP ATP
III. 2001; 285:V7-V8
Транс-жирные кислоты
•
•
•
Два типа:
o Натуральные (молочные и мясные продукты)
o Синтетические: промышленно-гидрогенизированные (полная или
частичная гидрогенизация полиненасыщенных жирных кислот)
• Роль: превращает жидкие масла в твердые; увеличивает срок
годности;
Источники: обработанная пища;
Действие аналогично насыщенным жирам в организме:
o Повышаютают уровень ХС ЛНП, ТГ;
o Окисляют ЛПНП до более вредных форм (более мелкие частички);
o Снижают уровень ЛПВП;
o Усиливают образование воспалительных цитокинов
Mozaffarian D. et al. N Engl J Med. 2006;354(15):1601
Транс-жирные кислоты
• Увеличение потребления транс-жиров на 2% увеличивает риск
развития сердечно-сосудистых заболеваний на 23%1;
• Рекомендации
o NCEP: потребление трансжирных кислот должно быть на
низком уровне
o ADietA: необходимо минимизировать потребление пищи
содержащей транс-жиры;
o AHA: потреблять транс-жиры в количестве < 1% от суточной
калорийности рациона;
o IOM: регулирование потребления транс-жиров на уровне,
близком к нулевому;
o Dietary Guidelines: свести потребление к минимуму;
o ESC/EAS: < 1% от суточной калорийности рациона
IOM –Institute of Medicine,Washington
1Hu
FB, Stampfer MJ et al. N Engl J Med. 1997;337(21):1491
Другие жирные кислоты
• Мононенасыщенные жирные кислоты
o Источники:
 Оливковое и рапсовое масло, орехи, авокадо;
o Рекомендации:
 Снижают уровень ХС ЛПНП, увеличивают уровень ХС
ЛПВП;
 Уменьшают окисление ХС ЛПВП1
• Полиненасыщенные жирные кислоты:
o Омега 3 и Омега 6 жирные кислоты
 Приводят к снижению уровня ХС ЛПНП при замещении в
рационе насыщенных жирных кислот2
1Reaven
P. J Clin Invest. 1993;91(2):668
2NCEP ATP
III. 2001; 285:V11
Омега-3 жирные кислоты
• Альфа-линоленовая кислота
o Короткоцепочные омега-3 кислоты находятся в
растительных маслах (льняное, рапсовое,
конопляное; масло соевых бобов, грецкого
ореха, тофу)
o Длинноцепочные омега 3 содержатся в жирных
сортах рыбы (лосось, форель, сельдь,
скумбрия, палтус, масло печени трески)
• Эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и
докозагексаеновая кислота (ДГК)
Омега 3 (n-3) жирные кислоты
• Роль в сердечно-сосудистых заболеваниях
o ↑липопротеиновой липазы (что способствует
снижению ТГ)
o ↓активности воспалительного процесса
o ↓агрегации тромбоцитов (предотвращает
чрезмерное тромбообразование)
o ↓уровень цитокинов (что влияет на активность
воспалительных процессов ассоциированых с
атеросклерозом)
o Стимулирует лептин (регулирует массу тела и
метаболизм; усиливает ответ организма на
инсулин)
Омега 6 (n-6) жирные кислоты
• Линоленовая кислота (ЛК)
o Основное масло, используемое при промышленной
обработке пище;
o Источники: шафран, подсолнух, конопля,
кукуруза, ростки пшеницы; хлопковое, соевое,
арахисовое, кунжутное масла; семечки, кедровые
орехи, гикори, бразильские орехи;
• Гамма линоленовая кислота
o Растительные масла (примулы, черной смородины,
бурачника)
• Арахидоновая кислота
o Яичный желток, мясо (особенно мясные субпродукты),
продукты животного происхождения.
Изменения общего уровня холестерина в крови, ммоль/л
Воздействие различных видов жирных кислот
на уровень холестерина
•
Снижение потребления
холестерина до 200 мг
•
Замещение насыщенных
жирных кислот (5%
суточных энергозатрат)
мононасыщенными
•
Замещение насыщенных
жирных килот (5%
суточных энергозатрат)
полиненасыщенными
•
Суммация всех трех
вариантов диеты
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
Холестерин
• Потребление 100 мг холестерина на каждые 1000 ккал
приводит к увеличению плазменного уровня общего
холестерина на 10 мг/дл1
• Холестерин пищевого происхождения имеет меньшее
воздействие на уровень холестерина в сыворотке крови по
сравнению с насыщенными жирными кислотами и
трансжирами
o Причиной этому может быть употребление в пищу
большего количества насыщенных и трансжиров2
• Источнники
o Мясные субпродукты, животные жиры, яичный желток,
креветки, молочные продукты.
• Рекомендации:
o Снизить потребление холестерина < 200 мг/день
1Howell
WH. Am J Clin Nutr 1997;65:1747-64.
DM. Am J Clin Nutr. 1993;57(6):875
2Hegsted
Снижение потребления насыщенных/транс
жирных кислот и холестерина
CAGE принцип
• С: Cheese (сыр) и другие молочные жиры
o Молоко, мороженное
• A: Animal fats (животные жиры)
o Гамбургеры, салями, сосиски, хот-доги, жирное мясо
• G: Got it away from home
o Фаст-фуды
• E: Extra high fat products (продукты, содержащие
увеличенное количество жиров)
o Выпечка, пироги, пончики, печенье, торты
Диетические факторы, которые
способствуют снижению уровня ХС ЛПНП
и общего холестерина
Компонент диеты
Растительные стеролы
Изменение в диете
Снижение ХС ЛПНП
2-3 г/сутки
6-15%
Насыщенные жиры
<7% калорий
8-10%
Употребляемый
холестерин
<200 мг/день
3-5%
5-10 г/день
3-5%
25 г/день
<3%
Снижение на 4,5 кг
5-8%
Растворимые волокна
Соевые протеины
Масса тела
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
Увеличение потребления волокон
• 5–10 г растворимых пищевых волокон в сутки снижает
уровень ХС ЛПНП на 5%
• Рекомендации по волокнам →
• Основной источник – цельнозерновые продукты
Рекомендованное
• Употребление пищи, которая имеет более 2 г волокон
в
потребление пищевых
порции
волокон (г)
Возраст
Муж
Жен
• Источники растворимых волокон
o Подорожник, овес
1-3
19
19
o Ячмень, бобы
4-8
25
25
o Фрукты, овощи
9-13
31
26
13-18
38
26
19-50
38
25
>50
30
21
Фитостеролы
• Растительные стеролы и станоловые эфиры:
o Эти натуральные соединения встречаются в
растительных клетках
o Имеют сходную с холестерином структуру и
конкурируют с ними при абсорбции (уменьшают
уровень холестерина на 10-15%)
o Могут добавляется к диете и медикаментозному
лечению
• Необходимая суточная доза 2 г
o Лучше всего употреблять с продуктами, содержащими
высокое количество жира
o Разделить между тремя различными блюдами
o Каждодневное использование может приводить к
снижению уровня жирорастворимых витаминов (бетакаротинов)
Фитостеролы
•
Натуральные фитостеролы содержатся в растительных маслах, орехах,
бобовых, зерновых, фруктах, овощах; однако количества их настолько
незначительны, что формирование рекомендаций с адекватными
дозами составляет значительные трудности
Еда
Кол-во стеролов
Еда
Кол-во стеролов
2 ст ложки кукурузн.
масла
204-272 мг
1 кусок хлеба
28 мг
2 ст. ложки
рапсового масла
71-209 мг
70 г брокколи
39 мг
2 ст ложки соевого
масла
63-93 мг
1 средняя морковь
16 мг
2 ст. ложки
оливкового масла
41-43 мг
1 небольшой
апельсин
24 мг
2 ст. ложки
пальмового масла
14-17 мг
1 маленькое яблоко
13 мг
75г арахиса
60 мг
1 средний помидор
5 мг
2 г фитостеролов могут быть
получены из:
•
•
•
•
•
150 небольших яблок
83 апельсинов
210 средних морковей
425 томатов
70 кусков цельнозернового хлеба
или
• Пищевые добавки, обогащенные продукты
Пища богатая стеролами и станолами одинаково
эффективна в снижении уровня холестерина ЛПНП
TLC-рекомендации по отдельным пищевым
группам (продолжение)
Продукты
Количество порций
Размер порции
Постное мясо, птица, рыба,
бобовые
Не более 125 г в сутки
разделенные на 2 порции
30 г мяса могут быть заменены
50 г бобовых
Яйца
Не более 2 куриных желтков в
неделю
1 целое яйцо. Потребление
яичного белка не лимитируется
Молоко и молочные продукты с
низким содержанием жира
2-3 в сутки
250 мл обезжиренного или 1%
молока
250 мл обезжиренного или 0,51% йогурта
25 г сыра с низким содержанием
жира (< 3 г на порцию)
Фрукты
2-4 в сутки
1 кусок яблока или апельсина, ½
банана, 100 г ягод, 75 г
сухофруктов, 200 мл фруктового
сока
Овощи
3-5 в сутки
100 г сырой зелени, 110 г
приготовленных овощей, 200 мл
овощного сока
TLC-рекомендации по отдельным пищевым
группам
Продукты
Количество порций
Размер порции
Зерновые, хлеб, паста,
картофель, рис
6-11 в сутки
1 кусок хлеба
½ булочки для хот-дога или
гамбургера, или багета, 125 г
готового риса, 100 г готовой
пасты или других зерновых
Жиры
6-8 в сутки
1 ч.л. мононенасыщенных масел
(оливковое, арахисовое), 1 ч.л.
полиненасыщенных масел
(подсолнечное, кукурузное, 1 ч.л.
маргарина (не должен содержать
гидрогенизированных жиров), 1
ст.л. салатной заправки, 1 ч.л.
майонеза, 2 ст.л. орехов или
семян
Сладости
В пределах лимита калорий
С низким содержанием жиров,
особенно насыщенных
Эффективность отдельных терапевтических
воздействий по нормализации уровня липидов
Терапевтическое воздействие направленное на
снижение уровней ОХ и ХЛПНП
Эффективность
Уровень
доказательности
Уменьшение потребления насыщенных жиров
+++
А
Уменьшение потребления транс-жиров
+++
А
Увеличение количества пищевых волокон
++
А
Уменьшение потребления холестерина
++
В
Нормализация массы тела
+
В
Терапевтическое воздействие направленное на снижение уровня ТГ
Нормализация массы тела
+++
А
Уменьшение потребления моно- и дисахаридов
+++
А
Снижение потребления алкоголя
+++
А
Замена насыщенных жиров моно- и
полиненасыщенными жирами
+
В
TLC диета
• Эффективный метод снижения уровня атерогенных липидов
в плазме крови
• Может устранить необходимость медикаментозной терапии
• Может служить дополнением к медикаментозной терапии
• Позволяет уменьшить дозы липидоснижающих препаратов
• Может приводить к нормализация веса, что в комплексе
с увеличением физической активности:
• - уменьшает риск снижения ХЛПВП
• - составляет первичный этап ведения метаболического
синдрома.
• - повышает уровень ХЛПВП
• - увеличивает снижение атерогенных фракций холестерина