МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова «УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры эндокринологии Заведующий кафедрой проф. Власенко М.В. _________________ "_ 31 _" _ августа ___ 2012 г Рекомендации ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Модуль № 3 Содержательный модуль № 5 Тема занятия Курс Факультет Внутренняя медицина Современная практика внутренней медицины «Ведение больных в эндокринологической клинике» Ведения больного с синдромом зоба 6 Медицинский № 1 Винница - 201 2 Тема: Ведение больных с синдромом зоба Актуальность. В структуре эндокринных заболеваний в последние годы все большее место занимают болезни щитовидной железы. Йододефицитные заболевания - одна из самых распространенных неинфекционных патологий человека. В Украине дефицит йода испытывают около 70% населения - 34 млн человек. В последние годы наблюдается увеличение количества регионов, в которых зафиксировано зобной эндемии, и повышается ее сложность. Спектр йододефицитных заболеваний очень широкий и хорошо известен. Самым распространенным среди них является зоб, а наиболее значимыми в социальном плане нарушение репродуктивной функции у женщин и врожденные нарушения умственных способностей у детей. Все это требует принять решительные меры для ликвидации йодной эндемии в стране. В последние годы в Украине наблюдается неуклонный рост заболеваемости зобом, обусловлено аварией на Чернобыльской атомной электростанции. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. К доброкачественным относится аденома, к злокачественным - рак щитовидной железы. Фатальные последствия, которые наблюдают за несвоевременной диагностики и лечения рака щитовидной железы, требуют тщательного изучения этой болезни и знания врачебной тактики на любой из стадий рака щитовидной железы Разнообразие клинических симптомов тиреотоксикоза и гипотиреоза обусловливает возникновение определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно уметь своевременно выявить симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза, провести дифференциальную диагностику основных симптомов, оценить особенности течения заболевания, своевременно назначить соответствующее лечение, что помогает предотвратить многие тяжелым осложнением болезни. Тиреоидиты сопровождаются неприятными субъективными ощущениями почти всегда, за исключением атрофической формы аутоиммунного тиреоидита. Наблюдается зоб, иногда узлообразования. Значительное количество тиреоидитов сопровождается гипотиреозом или тиреотоксикозом. Большое разнообразие клинических симптомов, атипичные проявления определяют определенные трудности в диагностике и дифференциальной диагностике. Поэтому проблемы диагностики и лечения тиреоидитов чрезвычайно актуальны, их решение способствует уменьшению частоты осложнений этой патологии. Цель занятия: научить студентов современной тактике ведения больных с заболеваниями щитовидной железы, на практике применять современные стандарты диагностики, лечения и профилактики заболеваний щитовидной железы на основании курации пациентов с различной патологией ЩЖ условиях стационара и поликлиники. Студент должен знать: 1. Биологическое действие гормонов щитовидной железы на организм и механизм регуляции функции щитовидной железы. 2. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы и дополнительные исследования при узлообразование в щитовидной железе. 3. Знать спектр йододефицитных заболеваний. 4. Знать заболевания, сопровождающиеся узлообразование в щитовидной железе. 5. Симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. 6. Критерии тяжести тиреотоксикоза и гипотиреоза. 7. Знать классификацию тиреоидитов и их симптомы (острого, пiдгострого и автоiмунного). 8. Методы лечения тиреотоксикоза: а) медикаментозный; б) хирургический; в) лечение радиоктивним йодом. 9. Фармакодинамику антитиреоидных препаратов. 10. Фармакодинамику лекарственных препаратов, применяемых при йододефицитных заболеваниях и при гипотиреозе. 11. Показания и противопоказания для хирургического вмешательства при заболеваниях щитовидной железы. 12. Принципы организации диспансерного наблюдения за больными раком щитовидной железы. Студент должен уметь: 1. Овладеть методикой пальпации щитовидной железы. 2. Уметь отличать пальпаторно узловой зоб от диффузного и пальпировать регионарные лимфатические узлы. 3. Уметь использовать на практике международную классификацию зоба. 4. Оценить функциональное состояние щитовидной железы. 5. Определить объем необходимых дополнительных исследований при узлообразование в щитовидной железе. 6. Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового, углеводного и гормонального исследований, ультразвуковой диагностики и сканирование щитовидной железы, данные цитологического и гистологического исследования. 7. Овладеть практическими навыками выявления симптомов тиреотоксикоза, гипотиреоза и тиреоидитов на основе данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования. 8. Уметь выявить глазные симптомы при тиреотоксикозе, диагностировать офтальмопатии. 9. Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение синдромов тиреотоксикоза, гипотиреоза и тиреоидитов, оценить его эффективность. 10. Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза. 11. Уметь провести дифференциальную диагностику аденомы и рака щитовидной железы. 12. Определить тактику лечения диффузного и узлового нетоксичного зоба. 13. Уметь пользоваться методикой проведения индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики йододефицитных заболеваний. 14. Определить тактику лечения при различных формах рака щитовидной железы. Занятия проходят в виде работы студентов в составе малых бригад у постели больного с патологией щитовидной железы. Согласно сквозной учебной программы "Внутренняя медицина" для высших медицинских заведений III-IV уровней аккредитации, организация учебного плана должно обеспечить участие студента в ведении 3 - 4 пациентов с патологией щитовидной железы. Во время курации больных студент пользуется соответствующим Протоколом и заполняет карточки пациентов. 1. 2. 3. Хронометраж практического занятия (5,5 час.): Утренняя лекарственная конференция - 30.; Курация больных в отделении - 2ч.; Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.; 4. Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из журналов за последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу 2) - 1,5 часа. Протокол обследования, установления диагноза, лечения и Глава ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Поздравления Знакомство Жалобы больного на момент обследования Руководство к действиям Поздоровайтесь и представьтесь больному Соберите паспортные данные больного (П, И.Б., пол, возраст, место жительства, место работы и специальность) Выясняются жалобы, которые предъявляет больной при поступлении в клинику или на время начала его курации, проводится их, детализация (характер, степень выраженности, причины, продолжительность и т.д.). После выяснения основных жалоб больного осуществляется его опроса по системам. Опрос целесообразно начать с той системы, которая на основе жалоб, страдает в первую очередь. Выясните динамику заболевания, проведите опрос по органам и системам (основные жалобы): температура тела (нормальная, повышенная, пониженная) масса тела, ее стабильность или изменение (повышение, снижение сердцебиение постоянное, периодическое боль в области сердца отеки (локализация, степень выраженности, постоянные, периодические, связь со временем суток (после сна, в конце дня), с физической активностью реакция на температуру окружающей среды характер - спокойный, раздражителен, вспыльчив, изменения его за время болезни. Заторможенность, замедленность психических реакций, равнодушие, снижение интереса к окружающему, замкнутость снижение памяти, ухудшение успеваемости, конфликтность на работе через эмоциональную лабильность, раздражительность вегетативно-сосудистые нарушения: потливость (постоянная, периодическая, общая, локальная) глотания: свободное, затрудненное (для всякой пищи - твердой, жидкой), боль в горле, шее, ее иррадиация (в уши, нижнюю челюсть, затылочную область). Стул: регулярное, нерегулярное (запор, понос), характер кал в. При объективном обследовании больного необходимо обратить внимание на: выражение лица экзофтальм, глазные симптомы рост, масса тела, индекс массы тела кожу, ее придатки и слизистые периферические лимфатические узлы осмотреть шею, исследовать щитовидную железу пульс - свойства (частота, ритм) величина, напряженность, скорость, свойства лучевой артерии (обычная, жесткая, извилистая) и аускультация сердца Артериальное давление на обеих руках, в горизонтальном и вертикальном положении голос (чистый, тихий, сиплый, афония). тремор пальцев вытянутых рук (мелкий, крупный, симметричный, асимметричный, стабильный, исчезает при отвлечении внимания). Зоб - патологическое увеличение размеров щитовидной железы без уточнения ее функционального состояния. Величину щитовидной железы определяют, обозревая пальпируемая ее и измеряя объем с помощью УЗИ. По международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин более 18 мл, у мужчин - 25 мл. Физикальное обследование Алгоритм проведения пальпации щитовидной железы Задачи Овладеть навыком пальпации щитовидной железы Степень Последовательность выполнения 1. Ориентировочная пальпация: расположив руки на шее и попросив больного сделать глотательное движение, найти местоположение щитовидной железы. 2. Детальная пальпация: определить подвижность, болезненность, консистенцию, состояние капсулы щитовидной железы, степень ее увеличения. 3. Оценить состояние регионарных лимфатических узлов Классификация зоба (ВОЗ, 1986) Характеристика Замечания Обратить внимание на низкое, загрудинной расположения щитовидной железы 0 Iа Iб II III Щитовидная железа не пальпируется, или размеру меньше конечной фаланги большого пальца обследуемого Щитовидная железа пальпируется, по размерам больше конечную фалангу большого пальца обследуемого, но железы не видны при любом положении головы обследуемого Щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении поворота головы назад; к этой категории относятся случаи, характеризующиеся наличием одиночного узла, даже при не увеличенной щитовидной железе Щитовидная железа пальпируется и ее видно при нормальном положении головы; зоб заметен на расстоянии; Щитовидная железа пальпируется и ее видно на расстоянии 5 м и далее от обследуемого Классификация зоба (ВОЗ, 2001) Характеристика Зоба нет (размеры частиц не превышают размеры дистальной фаланги большого пальца обследуемого) I Зоб пальпируется, но не виден при нормальном по оженни головы. Сюда же относят узловые образования, которые не вызывают увеличение самой железы II Зоб пальпируется и виден при нормальном положении головы 1. Анализ крови и мочи общий. План обследования 2. Биохимическое исследование крови: жировой обмен, белковый обмен, электролиты крови (по показаниям: исследование функции печени, почек, "ревмопробы", коагулограмма т.п.). 3. Исследование иммунологического статуса: антитиреоидные антитела (по показаниям). 4. Определение в крови уровня гормонов: тироксина, трийодтиронина, тиротропину. Проба с тиротропин (по показаниям). 5. Определение в крови уровня кальцитонина (по показаниям). 6. Сканирование щитовидной железы. 7. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. 8. Пункционная биопсия щитовидной железы. 9. Анализ крови на сахар (по показаниям ОТТГ - сахарная кривая). 10. ЭКГ. По показаниям: исследование гемодинамики, велоэргометрия, эхокардиография и другие исследования. 11. Рентгеноскопия,-графия грудной клетки (по показаниям: рентгеноскопия загрудинной пространства с контрастированием пищевода, рентгенография загрудинной пространства, турецкого седла). Степень 0 12. Консультация окулиста, невропатолога, (по показаниям: хирурга, ЛОР-специалиста и др..). Лабораторные и инструментальные исследования Оцените уровне: свободного тироксина (вТ4) вильног трийодтиронина (ВТ3) тиротропину (ТТГ) антител к тиреопероксидазе антител к рецептору ТТГ кальцитонина Трактовать данные УЗИ и сканирования щитовидной железы. Трактовать результаты пункционной биопсии щитовидной железы. Ультразвуковые признаки вузлоутворень щитовидной железы Настоящая киста Узлы с очаговыми кистозными изменениями Коллоидный узел Аденома Аденокарцинома Критерии Клинические признаки Неврологическая симптоматика Четко ограничено, шаровидное, ехонегативне, анэхогенных образованию правильной формы с ровными и тонкими стенками, с гомогенным включением имеет капсулу Узел в части ЩЖ с наличием гипоэхогенных участков, в которых отсутствуют кровоток при цветной еходоплерографии. Имеет четкую капсулу Узлообразование в ЩЖ с выраженной гипоехогеннистю, имеет четкую капсулу, по периферии может определяться гидрофильный Хало-ободок (ободок низкой эхогенности, шириной 1 - 2 мм, расположенный вокруг образования) Узлообразование округлой формы с четкими контурами, инкапсулированное, пониженной эхогенности Образование ЩЖ с нечеткими контурами, плотная строение, пониженной эхогенности с наличием микрокальцинатов в образовании и (или) отсутствие или нечеткость капсулы. Подозрительный узел не меняется при нажатии на него ультразвуковым датчиком. Часто определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы в виде гипоэхогенных образований округлой или овальной формы Степени тяжести тиреотоксикоза Легкая форма Средняя тяжесть Умеренно Более выраженные выраженные Выражена Значительные незначительно эмоциональные и вегетативные нарушения, мышечная Тяжелая форма Значительно выражены Значительные изменения, мышечная слабость, атрофия проксимальных слабость, атрофия проксимальных отделов мышц конечностей, гипотония скелетных мышц Значительное Снижение работоспособности Снижение массы тела Пульс (за 1 мин.) Незначительное До 10% от начальной До 100 уд / мин До 20% от начальной Пульсовое давление Признаки недостаточности кровообращения Офтальмопатия Повышается незначительно Отсутствуют Уровни Т 3, Т 4 крови Повышены до 15% от верхней границы нормы Значительно повышается Недостаточность кровообращения 1 степени Эндокринная офтальмопатия 1 степени Повышены до 60% от верхней границы нормы Критерии Жалобы Признаки миопатии Признаки нейропатии Сухость кожи Отеки Пульс (за 1 мин.) Тиреотоксическая офтальмопатия До 120 уд / мин Степени тяжести гипотиреоза Легкая форма Средняя тяжесть Маловыразительные: Четкие: отеки лица, общая слабость, конечностей, зябкость, повышенная сонливость, снижение утомляемость, памяти снижение умственной и физической работоспособности, увеличение массы, тела, одышка при ходьбе Легкие Четко выраженные Онемение, парестезии конечностей На локтях Пастозность лица Есть до 60 60-50 Сухая и плотная Отеки распространенные отделов мышц конечностей, гипотония скелетных мышц более выражены Полная потеря трудоспособности Более 20% от начальной Более 120 уд / мин, мерцательная аритмия Значительно повышается Недостаточность кровообращения 2-3 степени Эндокринная офтальмопатия 2-3 степени Повышенные более чем на 60% от верхней границы нормы Тяжелая форма Демонстративные заторможенность, значительное снижение памяти, депрессия, психозы, постоянная сонливость Адинамия Выраженные, нарушены все виды чувствительности Сухая и плотная Распространенные отеки, жидкость в срединных полостях 50-40 ЭКГ - признаки Дистрофия миокарда До 10,5 Уменьшен вольтаж, зубцы Р-и Туплощенные признаки коронарной недостаточности До 12,6 Микседематозное сердце, гипертрофия, признаки нарушения проводимости Более 12,6 Общие липиды (г / л) Холестерин (моль / л) Триглицериды (Моль / л) Анемия До 8,4 До 10,4 Более 10,4 До 2 До 2,5 Более 2,5 Отсутствует Нормо-, гипо-или гиперхромия Снижены Есть Т 3, Т 4 крови ТТГ МКОД / мл Норма или умеренно снижены Увеличен до 10 Осложнения - Состояние после Все симптомы лечения исчезают на фоне адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами Значительно снижены Более 10 Значительно увеличен Сердечная недостаточность, психоз, кретинизм, полисерозита Лабораторные Улучшение, но показатели остаются нормализуются, остается значительно сухость кожи, выраженные склонность к запорам, клинические снижение памяти, признаки умственной и физической работоспособности Диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита 1. Диагноз аутоиммунного тиреоидита (АИТ) не может быть установлен только на основании данных пальпации ЩЖ, а также увеличение или уменьшение ее объема по результатам УЗИ. 2. Основными диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются: - Увеличение объема ЩЖ; - Наличие повышенного титра антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии; - Первичный гипотиреоз (манифестный или субклинический). 3. В случае выявления гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции ЩЖ, но практически не сказывается на тактике заместительного лечения препаратами тиреоидных гормонов. 4. Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана. 5. Исследования в динамике уровня циркулирующих антител к ЩЖ с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеют диагностического и прогностического значения. Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба (болезни Грейвса) и функциональной автономии ЩЖ Признак ДТС (болезнь Грейвса) Функциональная автономия Характер болезни Аутоиммунное заболевание Йододефицитных заболевания Пальпация щитовидной Чаще диффузное увеличение Чаще многоузловой зоб железы щитовидной железы; у 10% зоб отсутствует Возраст больного Молодой возраст (20 - 40 лет) Старше 45 - 50 лет Анамнез Краткое Длительное течение эутиреоидного зоба Клиника тиреотоксикоза Чаще манифестная Часто олиго-или моносимптомний течение Офтальмопатия Клинически явная Не бывает эндокринной эндокринная офтальмопатия офтальмопатии (не путать с в 50% случаев глазными симптомами тиреотоксикоза!) Претибиальна микседема Бывает у 3-4% больных Не бывает Антитела к щитовидной В большинстве случаев, Как правило, отсутствуют железы оказываются (наиболее специфические АТ-рТТГ) Содержание в крови Повышенное содержание в Увеличено содержание в тиреоидных гормонов крови Т4 и Т3 крови преимущественно Т3 (Т3-тиреотоксикоз), реже Т4 Радиоизотопное Диффузное усиление захвата Горячие »узлы или сканирование щитовидной Tc-99m при сцинтиграфии чередование зон железы повышенного и пониженного накопления Tc-99m УЗИ щитовидной железы Диффузное увеличение Определяется узел Лечение Стойкая ремиссия после Тиреостатическая терапия длительного ликвидирует тиреотоксикоз тиреостатической терапии в только на время приема правильно отобранной для препаратов и в целом этого лечения группе бесперспективна пациентов в 30 - 40% случаев Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и болезней сердца Признаки Диффузный Ревматический или Кардиосклероз с токсический зоб токсикоалергийний мерцательной аритмией миокардит Данные Психическая травма, Инфекция, Коронаросклероз, анамнеза инфекция, н еридко ревматизм, аллергия инфаркт миокарда, ДТС у родственников миокардит Возраст Средний Молодой Преимущественно Тахикардия Постоянная Боль в области сердца Похудение Одышка Отеки Не характерен Симптомы невроза Увеличение щитовидной железы Экзофтальм Звучность сердечных тонов Частота сердечных сокращений Клиника пороки сердца Уровень холестерина в крови Содержание Т 4 и Т 3 в крови Данные ЭКГ Характерные (суетливость) Наблюдается Характерно При тяжелом течении Наблюдаются редко, чаще при тяжелом течении При физической нагрузке Может наблюдаться (тупая, ноющая) Может наблюдаться При ходьбе Не характерны, могут наблюдаться в конце дня или постоянно Отсутствуют преклонного При физической нагрузке Наблюдается часто (в виде приступов) Не характерно При ходьбе Могут наблюдаться в конце дня или постоянно Отсутствуют Может наблюдаться Может наблюдаться как сопутствующий симптом Наблюдается Усиленная Отсутствует Ослабленная Отсутствует Ослабленная Повышенная Нормальная Нормальная Не характерна Не характерна Пониженный Характерна при ревматизме Нормальный Увеличен Нормальный Нормальный Амплитуда зубцов Т и Р увеличена при легком и уменьшена при тяжелом течении заболевания, мерцательная аритмия Уменьшение вольтажа, смещение сегмента ST вниз, увеличение интервала PQ Снижение сегмента ST, отрицательный зубец Т, мерцательная аритмия Повышенный Дифференциальная диагностика острого и подострого тиреоидитов Характеристика Острый тиреоидит Пидострий тиреоидит Этиология Бактериальная (чаще Вирусная Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) Анамнез Связь с бактериальной Связь с предыдущей вирусной инфекцией, Травма инфекцией Пороки развития щитовиднойязычной пролива Температура тела Фебрильная Обычно субфебрильная Характеристика Острый тиреоидит Пидострий тиреоидит ЩЖ Быстрое, чаще асимметричное, Увеличена (чаще асимметрично), увеличение щитовидной болезненная, плотная железы. Уплотнение и боль в проекции ЩЖ, особенно при пальпации, Иррадиация боли в ухо, затылок, нижнюю челюсть. Кожа над ней красная и горячая; может определяться флюктуация Функция ЩЖ Обычно не нарушена Характерная стадийность течения: первые 1-4 недели может быть легкий тиреотоксикоз, затем может быть легкий гипотиреоз, затем эутиреоз Клинический Лейкоцитоз со сдвигом влево. Лейкоцитоз нормальный. анализ крови СОЭ умеренно повышена Может быть лимфоцитоз. СОЭ значительно повышена УЗИ щитовидной Участки формирование Хмароподибна участок с пониженной железы абсцесса эхогенностью без четкой капсулы занимает обычно не менее 1/3 доли ЩЖ, изменяет размеры и локализацию в ходе наблюдения Антитиреоидные Отсутствуют Могут появиться на 3-й неделе аутоантитела заболевания и сохраняться в течение 612 месяцев Лечение - Парентеральное введение - ГКС антибиотиков - НПВП при легком течении - Раскрытие абсцесса и - При тиреотоксикозе дренирования - При выявлении пороков развития щитовиднойязычной пролива - их устранения Результат Возможные осложнения: Как правило, полное выздоровление непроизвольное вскрытие абсцесса, шейный тромбофлебит; рецидивирующий течение при Неустраненные анатомических дефектах При подозрении на острый тиреоидит обязательным является исследование аспирата с определением чувствительности флоры к антимикробным препаратам. Дифференциальный диагноз ДТЗ и различных форм тиреоидитов Признаки ДТС Подострый Хронический Подострый гранулематозный лимфоцитарный лимфоцитарный тиреоидит тиреоидит тиреоидит Этиология Симптомы тиреотоксикоза аутоиммунный дефект устойчивые вирусная аутоиммунный дефект временные не продолжительный, лечится ßблокаторами недомогание, без лихорадка, боль в особенностей области ЩЖ Другие преобладают симптомы, кроме симптомы со тиреотоксикоза стороны сердечносудинниои и нервной системы Щитовидная плотноэластическую, болезненная, небольшая, железа однородная, плотная, вузловата плотная, безболезненна бугристая, безболезненная Общий анализ без значительных ускоренное СОЭ на без крови, СОЭ отклонений фоне нормального особенностей количества лейкоцитов Антитиреоидные повышенные не редко антитела обнаруживаются определяются Антитела к резко повышены в не проявляются в микросомальных 30% обнаруживаются 85% антигенов Поглощение и 131 повышен резко снижены снижено ЩЖ Эффект от мерказолилом, аспирином, специфического лечения пропранолоном преднизолоном Есть после беременности временные без особенностей плотная, чувствительная, бугристая без особенностей редко редко снижено проходит самостоятельно Перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать единичные узлы щитовидной железы Первичные поражения щитовидной железы Аденома Карцинома Киста Аутоиммунный тиреоидит Лимфома Предыдущая гемитиреоидектомия Киста тиреоязиковои пролива Тиреоидная гемиагенезия Нетиреоидни поражения Лимфаденопатия Аденома или протиреоидна киста Кистоподибна гигрома Каротидная аневризма Метастазы Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы и доброкачественных образований щитовидной железы (ЩЖ) Методы обследования Рак щитовидной железы Аденома / узловой зоб Анамнез - Наличие рака ЩЖ у - Наличие в семейном родственников; анамнезе аутоиммунного - Облучение щитовидной железы, головы, шеи в анамнезе тиреоид и или других аутоиммунных заболеваний ЩЖ; - Наличие в семейном анамнезе диффузного или узлового нетоксичного (коллоидного пролиферирующего) зоба - Многоузловой зоб; - Узел у женщин в возрасте 20-60 лет; - Узел не болезненный при пальпации; - Отсутствие быстрого роста узла; - Симптомы гипотиреоза или тиреотоксикоза - Цитологическая картина аденомы, узлового коллоидного зоба - Солитарные узел; - Узел у мужчин любого возраста; - Узел у женщин старше 60 лет Клиническая картина или до 20 лет; - Узел болезненный при пальпации; - Быстрый рост узла; - Дисфагия Инструментальные - Подозрение на рак при УЗИ методы (гипоехогеннисть, нечеткие границы узла, усиленный кровоток в узле изменения лимфатических узлов); - Цитологическая картина рака щитовидной железы Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба Критерии Многоузловой Токсическая аденома Многоузловой токсический эутиреоидный зоб зоб Вид зоба Большой зоб со Солитарный узел Большой зоб со многими многими узлами узлами ТТГ, Т 4, Т 3 Норма - Тиреотоксикоз субклинический (ТТГ снижен, Т 4, Т 3 в норме) или манифестный (ТТГ снижен, высокий уровень тиреоидных гормонов). - Тиреотоксикоз нередко - изолированный Т 3-тиреотоксикоз (ТТГ снижен, Т 4 в норме, Т 3 высокий) Длительность Тиреотоксикоза Года Много лет наличия зоба / нет узла к развитию тиреотоксикоза Возраст От 45 лет 30-70 лет 50-70 лет Тяжесть Отсутствует Всегда средняя Средняя или тяжелая тиреотоксикоза Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и очаговой формой подострого тиреоидита Характеристика Узловой Очаговая форма Хронический коллоидный подострого аутоиммунный (эутиреоидный) тиреоидита тиреоидит зоб (гипертрофическая форма с образованием псевдоузлов) Длительность существования Года (существует долго, иногда бывает случайной находкой) Клинические проявления Практически бессимптомно, в отдельных случаях незначительная боль при пальпации Лабораторные данные Эутиреоз Увеличенная СОЭ, в фазе обострения тиреотоксикоз УЗИ Образования различной эхогенности с четкой капсулой Гипоэхогенный участок в ткани щитовидной железы без четкой капсулы Цитологическая картина Растяжение фолликулов, много коллоида, уплощение тиреоцитив, ядерные клетки без фигур митоза Гигантские клетки инородных тел, дистрофия фолликулярного эпителия, гистиоциты Формулировка диагноза Быстрый клинический развитие (дни). Вариабельность клинической картины Резкая боль при пальпации, во время поворотов головы. Быстрая (дни) нормализация при терапии глюкокортикоидами Года В фазе эутиреоза симптоматика отсутствует (зоб, доступное пальпации узловое образование). Возможно чередование фаз тиреотоксикоза (гаситоксикоз), эутиреоза, гипотиреоза Уровень тиреоидных гормонов, соответствует стадии АИТ. Высокие титры антител к тиреопероксидазе Неоднородна по эхогенности участок без капсулы на фоне характерной измененной картины при АИТ Лимфоцитарная инфильтрация, В клеточная трансформация (клетки Гюртле Ашкенази) Диффузный токсический зоб III степени, средней тяжести, стадия декомпенсации. Тиреотоксическая офтальмопатия I стадия. Смешанный токсический зоб I II степени, тяжелая форма, стадия медикаментозной компенсации. Тиреотоксическая кардиомиопатия, мерцательная аритмия, ХНК ИИ А ст. Диффузный токсический зоб и I степени, тяжелая форма, стадия декомпенсации. Тиреотоксическая офтальмопатия I стадия тиреотоксическом энцефалопатия, тяжелая форма. Первичный гипотиреоз (в 2007 г. тироидектоми я по поводу БВНЗ), средней тяжести, стадия декомпенсации. Гипотиреоидная миокардиодистрофия, ХНК 0 ст. Первичный гипотиреоз, идиопатический, тяжелая форма. Гипотиреоидная миокардиодистрофия, ХНК II Б ст. Гидроперикард. Желчнокаменная болезнь. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, д ифузний зоб III степени. Гипотиреоз, легкая форма в стадии декомпенсации. Острый гнойный тиреоидит. Зоб 1Б степени. Эутиреоз. Подострый тиреоидит, пролонгированная форма. Тиреотоксикоз легкой степени. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Гипотиреоз средней тяжести в стадии декомпенсации. Синдром Ван Вика - Хеннеси - Росса. План лечения Составьте план лечения, который должен включать немедикаментозную и медикаментозную терапию. Методы профилактики йододефицитных заболеваний - Массовая йодная профилактика - профилактика в масштабе популяции, осуществляется путем добавления йода в распространенный продукт питания (поваренную соль); - Групповая йодная профилактика - профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска развития ЙДЗ: дети, подростки, беременные и женщины, кормящие ребенка грудью. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода; - Индивидуальная йодная профилактика - профилактика отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода. Лечение больных с синдромом тиреотоксикоза Причина тиреотоксикоза Лечение Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией ЩЖ: ТТГ-независимый ДТС Медикаментозное Хирургическое Радиоактивный йод Узловой и многоузловой токсический зоб Радиоактивный йод Хирургическое Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией ЩЖ: ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз Тиреотропинсекретуюча аденома гипофиза Нейрохирургическое Увеличение секреции тиреотропина без Выяснение причины и соответствующее аденоматозных изменений лечение Трофобластома Удаление опухоли Тиреотоксикоз без гиперфункции щитовидной железы Подострый тиреоидит Противовоспалительные средства, ßадреноблокаторы Хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом Ятрогенный тиреотоксикоз Струма яичников Метастазы тиреоидного рака Химическое название ß-адреноблокаторы Коррекция терапии препаратами Хирургическая резекция Радиоактивный йод Основные mupeocmamuкы ma их свойства Доза (мг) Название Почат- Поддер- Механизм действия препарата кова муюча 1-Метил-2меркаптоимидазол Мерказолил, 30 - 40 тирозол, тиамазол, метимазол, метизол, фавистан 4-Метил-2тиоурацил Метилтиоурацил, пропицил, тиреостат 200-400 12,5-50 Калия перхлорат Тиронорман 480 Лития карбонат Лития карбонат 2,5-10 60-180 90060-180 1800 (применение короткочасне) Подавление синтеза тиреоидных гормонов вследствие блока йодирования и конъюгации Угнетение превращение тироксина на трийодтиронин в тканях, снижает синтез Т 3, Т 4 (подавляет активность пероксидаз, образования йодтиронинов с йод тирозин) Угнетение захвата йода, вымывание йода с щитовидной железы Угнетение высвобождение тиреоидных гормонов с тиреоглобулина, уменьшает действие тиреостимулирующего антител Фармакокинетика тиреостатиков Характеристики Тирозол Относительная терапевтическая 10 -50 активность Связывание с белками крови Незначительная Абсорбция Полная Период полувыведения из крови 4-6 часов Продолжительность действия Более 24 часов Проникновение через плацентарный Низкое барьер тиреоидными Побочное действие Лимфаденопатия, полинейропатия, экзантема, лейко-и тромбоцитопения (в 2-6% случаев), зобогенный эффект, гипотиреоз (временный) Те же Те же Тошнота, общая слабость, тремор, сонливость, заторможенность Пропилтиоурацил 1 75% Полная 1-2 часа 12-24 часа Очень низкое Концентрация в грудном молоке Низкая Очень низкая Зависимость начальной дозы тиреостатиков от тяжести тиреотоксикоза Доза (мг / сут) Тирозол Пропилтиоурацил Легкая форма 20 200 Средняя тяжесть 30-40 300-400 Тяжелая форма 50-60 400-600 Тяжесть 1-я час 2-я час 3-я час Протокол лечения тиреотоксического кризис Диагноз установлен 1. Обеспечение полного физического и психического покоя. 2. При возбуждении - дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора) в / м и / или димедрол 1% раствор 1 мл в / м, или седуксен 2-3 мл 0,5% раствора в / м или хлоралгидрат в клизме , при необходимости каждые 6 часов. 3. Срочно мерказолил 60 мг или через интраназальный зонд на 5% глюкозе. 4. Гидрокортизон 200-400 мг (преднизолон 60-90 мг) в / в струйно, кокарбоксилаза 200 мг на 0,5 л 5% раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида капельно. 5. При низком артериальном давлении кордиамин 2 мл п / к или допамин (80 мг допамина растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят в / в капельно со скоростью от 2 до 10 мкг / кг / мин.). 6. Анаприлин внутрь 80 мг или 5 мл в / в медленно (при повышенном или нормальном АД). 7. Рауседил 1 мл 0,25% раствора в / в медленно. 8. Постоянная оксигенотерапия. 1. Через 1 час после дачи мерказолилу - 1% раствор Люголя по 30-50 капель на молоке, при рвоте раствор Люголя вводится в клизме на физиологическом растворе натрия хлорида или в / в 5 мл на 0,5 л 5% раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Вместо раствора Люголя в / в можно ввести 5-10 мл 10% раствора натрия йодида. 2. Контрикал 40000 ЕД в 50 мл физиологического раствора натрия хлорида в / в капельно. 3. Аскорбиновая кислота 50 мл 5% раствора на 500 мл физиологического раствора натрия хлорида в / в капельно. 4. Гидрокортизон 75-100 мг в / м (при низком артериальном давлении в / в капельно на физиологическом растворе натрия хлорида). 5. При непрерывном рвоте в / в струйно 10 мл 10% раствора натрия хлорида. 6. При гипертермии - 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола в / м. 7. Неогемодез 400 мл, реополиглюкин 400 мл или 5% раствор глюкозы 500 мл в / в капельно. Общее количество жидкости за два часа-1л. 1. Антибиотики широкого спектра действия. 2. 5% раствор глюкозы или физиологический раствор натрия хлорида, Неогемодез в / в капельно. Общее количество жидкости за 3-ю час 0,5 л. 4 - 6 часов 1. Гидрокортизон 75-100 мг в / м. 2. Мерказолил 30 мг перорально каждые 4 часа. 3. Анаприлин 80 мг перорально каждые 4-6 часов. 4. Рауседил 1 мл 0,25% раствора в / в каждые 4-6 часов. 5. Оксигенотерапия. • В дальнейшем терапия проводится с учетом состояния больного. Каждые восемь часов повторяется введение раствора Люголя, глюкокортикоидов, каждые 4-6 часов - β-блокаторов. Общее количество жидкости за сутки не более 2 - 3 л. • При ликвидации симптомов кризиса на вторые сутки: мерказолил по 10-20 мг три раза в день перорально, раствор Люголя по 30 капель 3 раза в день на молоке; анаприлин по 40 мг 23 раза в день; гидрокортизон 75 мг или преднизолон 30 мг в / м. • Для восполнения энергетических затрат в / в введения питательных растворов, содержащих углеводы и белки. Лечение тиреотоксической кризиса и его последствий длится не менее 7-10 дней до полного устранения клинических и метаболических расстройств. Клинико-фармакологические характеристики препаратов тиреоидных гормонов Препарат Всасывание препарата в кишечнике (в%) L-три йод тиронины L-ти летСын 70-100 (В среднем 85) 40-70 (В среднем 50) Время действия препарата Назначение препарата Отмена препарата Начало Развитие Достижения Уменьшение Окончание действия эффекта эутиреоза эффекта эффекта 4-8 ч 24 ч 7-12 суток 2-3 суток 8-10 суток 12 ч 3-4 суток 10-15 суток 2-3 суток 5-6 суток Заместительная терапия L-тироксином при первичном гипотиреозе Больные без кардиальной • Дозу L-тироксина назначают из расчета 1,6-1,8 мкг на 1 патологии моложе 55 лет кг массы тела • Ориентировочная начальная доза: женщины - 75-100 мкг / сут, мужчины - 100-150 мкг / сут. Больные с кардиальной • Доза L-тироксина назначается из расчета 0,9 мкг / кг патологией или старше 55 лет • Начальная доза - 12,5-25 мкг / сут. • Увеличивать на 12,5-25 мкг / сут с интервалом в 2 месяца до нормализации уровня ТТГ в крови • При появлении или ухудшении кардиальной симптоматики провести коррекцию дозы тироксина и кардиальной терапии Новорожденные • 10 - 15 мкг / кг Дети • Более 2 мкг на 1 кг массы тела (в зависимости от возраста) Самостоятельная работа 1. Изучение специальной литературы Эндокринология навч.посиб.для студ. высш. уч. заведений / Под ред. проф. П.М. Боднар. - М.: Книга, 2012с., - 360с. Эндокринология. Под ред. проф. П.М. Боднар. Новая Книга. - Винница. - 2010с., - 464с. Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднар. Новая Книга. - Винница, 2007с., - 236с. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с. Учебно-методические пособия кафедр. Приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи по специальности« Эндокринология ». 2. Подготовка реферата по теме занятия по материалам журналов: Эндокринология. Ред. М.Д. Тронько (г. Киев) Проблемы эндокринной патологии. Ред. Ю.И. Караченцев (г. Харьков) Международный эндокринологический журнал. Ред. В.И. Панькив (г. Донецк) Проблемы эндокринологии и эндокринной хирургии Ред. А.С. Ларин (г. Киев) Журналы терапевтического профиля. 3. Решение тестов и ситуационных задач Шага 2. 4. Написание протоколов клинического разбора больных. 1 Протокол клинического разбора больного ФИО _____________________________________________ больного Возраст ______________ Профессия _______________________________ Жалобы больного ___________________________________________ Anam n es morbi ___________________________________________ Anamnes vitae _____________________________________________ Результаты физикального обследования больного: _________________ Предварительный диагноз: _______________________________________ С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз: 1. ______________________________________________________ 2. ______________________________________________________ 3. ______________________________________________________ 4. ______________________________________________________ 5. ______________________________________________________ План обследования: _________________________________________ Результаты лабораторного и инструментального обследования: Обоснование клинического диагноза: _________________________ Клинический диагноз: ________________________________________ Основное заболевание: ___________________________________ Осложнения: ____________________________________________ Сопутствующие заболевания: ____________________________________ Прогноз: ________________________________________________ Работоспособность: __________________________________________ Лечение: _______________________________________________ Медикаментозная терапия: __________________________________ Отметки об усвоении практических навыков Подпись №п Навыки и манипуляции студента / /п руководителя 1. Практические навыки 1.1. Уметь проводить опрос, физикальное обследование больного заболевания щитовидной железы 1.2. Уметь анализировать данные лабораторного и инструментального обследования у больных с патологией щитовидной железы 1.3. Уметь назначить лечение при синдроме тиреотоксикоза, гипотиреоза тиреоидитах и йоддефицитных заболеваниях. 2. Неотложные состояния 2.1. Уметь оказывать помощь при тиреотоксическом кризисе 1 Тесты исходного уровня знаний 1. Какова суточная потребность организма в йоде? @ 100 - 200 мкг 10 микрограмм 100 - 200 мг 2. Какой способ профилактики йодного дефицита наиболее эффективен? @ Йодирование основных продуктов питания (соль, хлеб) Йодирования питьевой воды Использование пищевых добавок и лекарственных препаратов 3. В каких количествах нужно употреблять йодированную соль? @ Вместо обычной соли в предыдущей количества В большем количестве, в дополнение к обычной соли В меньшем количестве, чем обычную соль 4.В женщины 50 лет обнаружена фибрилляция предсердий. В анамнезе простудные заболевания, ангины. Объективно: температура тела 37,1 0 С, пульс - 128/хв., АО - 145/60 мм рт. ст. Увеличение щитовидной железы ИИИ степени. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, систолический шум над верхушкой, акцент II тона во втором межреберье слева у грудины. Кожа влажная. Проявлением какого-либо заболевания наиболее вероятно является аритмия? @ Диффузного токсического зоба. Климактерический кардиомиопатии. Ревматического порока. Дилатационной кардиомиопатии. Миокардитического кардиосклероза. 5. У больного 28 лет диффузный токсический зоб. Получает мерказолил в дозе 50 мг. Через 3 недели от начала лечения повысилась температура тела до 38,1 0 С, появилась боль в горле, болезненные язвы во рту. Общий анализ крови: эритроциты 3,1 × 10 12 / л гемоглобин 94 г / л; цветной показатель 1,0; лейкоциты 1,0 × 10 9 / л, СОЭ - 28 мм / год. Какая наиболее вероятная причина ухудшения состояния больного? @ Развитие агранулоцитоза. Развитие паратонзилярного абсцесса. Острая респираторная инфекция. Развитие тиреотоксического кризис. Аллергическая реакция на мерказолил. 6. Больная 32 лет, жалуется на постоянную раздражительность, сердцебиение, боль в глазах, слезотечение, тремор конечностей и всего тела, потливость, похудание на 10 кг за 4 месяца. Объективно: кожа теплая, влажная, легкий экзофтальм, имеющиеся симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса. Щитовидная железа диффузно увеличена, что видно при глотании, безболезненная. Пульс - 108/хв, АД - 140/66 мм рт. ст. Мелкий тремор пальцев рук. Ваш диагноз? @ Диффузный токсический зоб. Фиброзный тиреоидит. Диффузный нетоксичный зоб. Неврастения. Подострый тиреоидит. 7. У больной 32 лет после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба ИИИ степени, тиреотоксикоза средней тяжести - резкое ухудшение состояния, повышение температуры тела до 39 0 С. Больная возбуждена, являются галлюцинации, ЧСС - 180/хв., АД - 120/40 мм рт. ст., ЧД - 32/хв., сердечные тоны аритмичные. Какое осложнение возникло у больной? @ Тиреотоксический криз. Гипотиреоз. Злокачественная гипертермия. Кровотечение. Воздушная эмболия. 8. В больного 30 лет после перенесенного гриппа стала нарастать слабость, раздражительность, потливость. Больная похудела, появилось дрожание в руках, сердцебиение. При осмотре: кожа лица гиперемирована, влажная, экзофтальм, симптом Мари, пульс - 120/мин., Щитовидная железа увеличена, визуализируется при обычном положении головы, мягкая, безболезненная. ТТГ крови - 0,2 мМЕ / л (N - 0,4-4 мМЕ / л). Какой наиболее вероятный диагноз? @ Диффузный токсический зоб II ст., Средней тяжести. Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз. Диффузный токсический зоб III ст., Легкая форма Эндемический зоб. Рак щитовидной железы. 9. Больная К., 52 года, жалуется на увеличение массы тела, слабость, запоры, ухудшение памяти. Указанные симптомы медленно нарастали в течение последних 1,5 года. Объективно: сухость кожи, умеренный отек лица и конечностей, границы сердца расширены, тоны приглушены, пульс - 66/хв., АД - 110/70 мм рт. ст., щитовидная железа не пальпируется. В крови обнаружены антитела к тиреоглобулину (+) и микросомального антигена (+ + +), уровень тиреотропного гормона - 15,2 мЕд / л. УЗИ щитовидной железы: железа уменьшенных размеров, неоднородной структуры. Установите диагноз: @ Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. Диффузный нетоксичный зоб. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щитовидной железы. Эндемический зоб. Подострый тиреоидит.3. Женщина 36 лет принимает ежедневно 50 мкг L - тироксина в связи с первичным гипотиреозом. Какое обследование целесообразно для оценки эффективности дозы препарата? @ Определение уровня тиреотропина. Определение уровня тироксина. Определение уровня трийодтиронина. Определение уровня тиреоглобулина. Определение уровня холестерина. 10. У больного М., 37 лет, выявлено асимметричное увеличение щитовидной железы ИИИ ст., железа болезненна при пальпации, боль иррадиирует в нижнюю челюсть. Температура тела 38 0 С. Неделю назад перенес ангину. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ. Наиболее вероятно, что у больного: @ Подострый тиреоидит. Фиброзный тиреоидит. Диффузный токсический зоб. Токсическая аденома щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит. 11. У женщины 40 лет при пальцевом обследовании щитовидной железы в левой части обнаружено узел, пальпаторно уплотненный, умеренно болезненный при пальпации, "холодный" при сцинтиграфии с J 131. Какое обследование наиболее целесообразным для уточнения диагноза? @ Тонкоигольной аспирационной биопсии. Определение уровня ТТГ в крови. РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ. Определение экскреции йода с мочой. Термография щитовидной железы. 12. Больная 39 лет жалуется на наличие опухоли на передней поверхности шеи. Заболело 2 года назад. Опухоль увеличилась в размерах, изменился тембр голоса, появилось ощущение давления. Объективно: в левой части щитовидной железы пальпируется узел 3 см в диаметре, повышенной плотности, холмистый, безболезненный. Функциональное состояние щитовидной железы не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз? @ Рак щитовидной железы. Узловой эутиреоидный зоб. Узловой гипертиреоидных зоб. Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя. 13. При обследовании больного 45 лет раком щитовидной железы выявлено повышение уровня секреции кальцитонина. Какой морфологический тип рака в этой больной? @ Медуллярный. Фолликулярный. Папиллярный. Недифференцированный. Плоскоклеточный. 14. У больной М., 26 лет, обнаружено узел в правой доле щитовидной железы. Узел появился в течение последних 3 месяцев. Появление его больная связывает со стрессом. Увеличение узла и боли больная не отмечает. При УЗИ выявлено узел 3 × 2,5 см в нижней части правой доли щитовидной железы. Какое лечение необходимо назначить? @ Хирургическое лечение. Консервативную терапию. Динамическое наблюдение. Не требует лечения. 15. Какой из видов злокачественных опухолей щитовидной железы может сопровождаться клиникой тиреотоксикозе? @ Фолликулярный рак щитовидной железы папиллярный рак щитовидной железы медуллярный рак щитовидной железы Клинические задачи для самоподготовки Задача № 1. Больная 24 лет жалуется на нервозность, раздражение, слабость, потливость, плохую переносимость тепла, постоянное сердцебиение, похудения. Аппетит сохранен. Принимала препараты брома, валерианы, седуксен, но состояние не улучшилось. Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 61 кг. Кожа умеренно влажная, теплая на ощупь. Симптомы Грефе, Мебиуса положительные. Щитовидная железа увеличена, визуализируется (толстая шея), при пальпации мягкая. Пульс - 126 в минуту. АД - 140/60 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца четкие, систолический шум на верхушке и в V точке. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите, какие нужно провести исследование для подтверждения диагноза. 3. При невозможности провести исследование укажите, как из перечисленных препаратов следует назначить в первую очередь: диклофенак, мерказолил, строфантин, анаприлин, йодомарин, преднизолон. 4. Перечислите побочные действия мерказолилу. 5. Выпишите рецепты на назначенные препараты. Эталон ответа: 1. Диффузный токсический зоб III ст., Тяжелая форма. 2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ. 3. Мерказолил, анаприлин. 4. Лейкопения, тошнота, рвота, зобогенный эффект, сыпь на коже, боль в суставах, медикаментозный гипотиреоз Задача № 2. Больная 22 лет жалуется на раздражение, потливость, плохую переносимость тепла, постоянное сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения (за 3 месяца на 6 кг). Аппетит хороший. Стул 2-3 раза в сутки, стул кашицеобразной без примесей слизи и крови. Болеет 3 месяца. Принимала седуксен, корвалол. Состояние не улучшилось. Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 57 кг. Кожа влажная, теплая на ощупь. Пульс - 118 в минуту, ритмичный, быстрый, средней величины. Границы относительной тупости сердца в норме. I тон на верхушке громкий, систолический шум на верхушке, в точке Боткина. АД 155/60 мм рт. ст. Пигментация век. Симптомы Грефе, Мебиуса - отрицательные. Щитовидная железа увеличена, визуализируется, смещается при глотании, конфигурация шеи не изменена. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. В анамнезе частые ангины. 1. Предварительный диагноз. 2. Определите, какие основные гормональные исследования нужно провести для подтверждения диагноза. 3. Какова тактика лечения (медикаментозное или оперативное лечение)? 4. Укажите, какие препараты необходимо назначить в первую очередь. 5. Назовите наиболее частые побочные действия мерказолила. Эталон ответа: 1. Диффузный токсический зоб 2 ст., Средней тяжести, декомпенсация. 2. Исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т 4). 3. Медикаментозное лечение. 4. Мерказолил 0,005 (30 мг), анаприлин 0,04 (80-120 мг в сутки). 5. Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, аллергия. Задача N 3. Больная А., 56 лет. Жалуется на одышку, сердцебиение, периодические боли в области сердца в покое, усиливающаяся при физической нагрузке (ходьбе), повышенную усталость, плохую переносимость тепла, дрожание рук, похудения. Стенокардией болеет 4 года. Состояние ухудшилось полгода назад, когда к боли в области сердца присоединились вышеуказанные жалобы. Объективно. Рост - 174 см, масса тела - 64 кг. Блеск глаз. Кожа влажная, теплая, отеков нет. В правой доле щитовидной железы пальпируется плотный узел, безболезненный, подвижный, 3х4 см. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Пульс - 128 в минуту, быстрый, мерцательная аритмия. АД - 160/70 мм рт. ст. Левая граница относительной тупости сердца в V межреберье на 1 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, громкие, систолический шум на верхушке сердца, V точке, на основании сердца. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, чувствительный. Дополнительные исследования. Hb - 140 г / л, лейкоциты - 6,3 * 10 / л, холестерин крови - 5,8 ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4 ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 9,4 ммоль / л, через 2 ч. - 6,8 ммоль / л. ЭКГ - признаки хронической коронарной недостаточности. 1. Поставьте предварительный диагноз (кроме ИБС). 2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза: а) сканограму щитовидной железы б) пункционную биопсию в) определение времени ахиллова рефлекса г) исследование Т3, Т4 д) исследование ТТГ. 3. При невозможности провести дополнительные исследования, рекомендуемая тактика лечения: а) медикаментозное б) хирургическое в) лучевая терапия. 4. В случае назначения медикаментозной терапии укажите, какие из медикаментозных препаратов рекомендуется назначить: а) оликард б) каптоприл, в) анаприлин г) мерказолил д) йодомарин; е) строфантин; есть) резерпин ж) аспаркам, с) манинил; а) инсулин. 5. Перечислите основные клинические признаки компенсации (эутиреоза) при лечении диффузного токсического зоба. 6. Выпишите рецепты на рекомендуемые препараты. Эталон ответа: 1. Токсическая аденома щитовидной железы. 2. а, б. 3. Хирургическое после предварительной медикаментозной подготовки антитиреоидных препаратов. 4. а, в, г, е, ж. 5. Исчезают жалобы, которые присущи тиреотоксикоза, нормализуется пульс. Задача № 4. Больной, 28 лет. Жалуется на зябкость, апатию, снижение аппетита, запоры, головная боль, ухудшение памяти. Заболевает около 3 лет. Не лечился. Объективно: Рост - 174 см, вес - 80 кг. Кожа бледная, холодная, сухая. Щитовидная железа не увеличена. Пульс 58 за 1 мин., Ритмичный. АД - 120/180 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости смещены. Тоны сердца ослаблены. Лицо пастозное, кисти отечны. Другие данные без отклонений от нормы. 1. Диагноз 2. Какие основные гормональные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? 3. Как изменяется уровень холестерина при гипотиреозе? 4. Укажите, какие препараты необходимо назначить в первую очередь. 5. Какой объективный критерий используется при подборе адекватных доз тиреоидных гормонов при гипотиреозе? 6. Как долго проводится гормональная терапия при гипотиреозе? Эталон ответа: 1. Гипотиреоз средней тяжести декомпенсация. 2. Исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т 4). 3. Уровень холестерина повышается. 4. Тироксин (начинаем лечение с 50 мкг в сутки). 5. Частота пульса. 6. Постоянно (пожизненно). Задача № 5. Больная 24 лет, жалуется на боль в области шеи, который ирадиюе в ухо, тяжесть при глотании. Жалобы появились два месяца назад после перенесенного острой респираторной инфекции, обратилась в поликлинику к ЛОР-врачу, который при осмотре изменений не обнаружил. Объективно: общее состояние средней тяжести, рост 168 см, вес тела - 66 кг, температура тела 37,8 С. Кожа влажная, горячая. Щитовидная железа увеличена до II в., Болезненна при пальпации, малоподвижная. Пульс - 96 в 1 мин., Ритмичный, АД - 120/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца звучные, дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, нечувствителен. Анализ крови: лейкоциты - 9,0 х10 9 / л, эритроциты - 4,5 х10 12 г / л, Нв - 134 г / л, СОЭ - 30 мм / ч. Холестерин крови - 4,04 мм / л, Т4 - 100 нмоль / л. Анализ мочи без патологических отклонений. 1. Поставить предварительный диагноз, обосновать его. 2. Провести дифференциальную диагностику с симптомом: "боль в области передней поверхности шеи". 3. Определить какие из перечисленных препаратов необходимо назначить больному: а / пенициллин б / преднизолон; в / анаприлин г / индометацин д / мерказолил, е / тироксин. Эталон ответа: 1. Подострый тиреоидит. 2. Боль в области передней поверхности шеи может быть обусловлена: острым тиреоидитом, кровоизлиянием в щитовидную железу, медиастинитом, хондроперихондрит, ангиной, тонзилит, фарингитом, ларингитом, патологией позвоночника и шейным миозитом. 3. б Задача № 5. Больная 28 лет жалуется на боль в области шеи, которая усиливается при движениях головы, глотании. Заболела неделю назад. t 0 - 37,6 0. Кожа обычной влажности. Ps -84/хв. АД - 120/70 мм рт.ст. Щитовидная железа видна при глотании, при пальпации увеличена за счет всех отделов, болезненна. Периферические лимфатические узлы не увеличены. СОЭ - 52 мм / ч, Лейк.крови - 8,1 * 10 ** 9 / л. Какое лечение целесообразно назначить больному в первую очередь? @ ГКС Тироксин Антибиотики β-адреноблокаторы Мерказолил Задача № 7. Больная 17 лет жалуется на увеличение щитовидной железы, сонливость, зябкость, склонность к запорам. Болеет в течение года, не лечилась. Объективно: рост - 167 см, масса тела - 72 кг. Кожа бледная, сухая, плотная. Волосы сухие, ломкие. Вторичные половые признаки развиты нормально, месячные нерегулярные, обильные. Ps -64/хв. АД 105/60 мм рт.ст. Щитовидная железа видна при осмотре, при пальпации увеличена за счет всех отделов, не болезненна. При УЗИ - железа увеличена в размерах, гипоэхогенный. Какое лечение целесообразно назначить больному? @ Тироксин Глюкокортикоиды Препараты йода Мерказолил Препараты брома и валерианы Задача № 8. Больная 72 лет госпитализирована с впервые выявленной тахисистолической формой мерцательной аритмии. Отмечает уменьшение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца на фоне привычного аппетита. При объективном обследовании выявлено узел в левой доле щитовидной железы. Какой диагноз наиболее вероятен? @ Токсическая аденома щитовидной железы Узловая форма аутоиммунного тиреоидита Узловой нетоксичный зоб Рак щитовидной железы Атеросклеротический миокардиосклероз Задача № 9. Больная 28 лет оперирована по поводу диффузного токсического зоба. Месяц до операции лечилась в терапевтическом отделении, получала мерказолил. Компенсированной выписалась домой. Амбулаторно лечение не получала. Перед операцией Ps - 96/хв., АД - 125/70 мм рт.ст. На второй день после операции состояние резко ухудшилось. Больная возбуждена. Жалуется на сердцебиение, потливость, была рвота. Ps - 165/хв., Аритмичный, малый, мерцательная аритмия. АД 85/40 мм рт.ст. Тоны сердца громкие. Дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные средне-и милкомихурчасти хрипы. Живот мягкий, не болезненный. t 0 - 39 0 С. Какой наиболее вероятный диагноз? @ Тиреотоксический криз. Рецидив диффузного токсического зоба. Послеоперационный сепсис Гипопаратиреоз. Острая сердечно-сосудистая недостаточность Задача № 10. Больная 29 лет жалуется на снижение работоспособности, сонливость, зябкость, запоры, увеличение массы тела, выделения из молочных желез. Болеет в течение года. Объективно: рост - 169 см, масса тела - 89 кг. Кожа сухая. Ps - 56/хв., Ритмичный. Тоны сердца ослаблены. АД 130/80 мм рт.ст. Лицо набрячне. Щитовидная железа не пальпируется. Из молочных желез выделяется беловатая жидкость. Какое лечение целесообразно назначить больному? @ Тироксин. Парлодел. Норколут. Телегаматерапия области гипофиза. Преднизолон. Задача № 11. У больного 32 лет во время профосмотра обнаружено узел в правой доле щитовидной железы. Жалоб нет. Объективно: со стороны внутренних органов без отклонений от нормы. В правой доле щитовидной железы пальпируется узел до 25 мм в диаметре, плотный, безболезненный, подвижный. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Какое исследование наиболее информативно для уточнения диагноза? @ Тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Компьютерная томография щитовидной железы. Сцинтиграфия щитовидной железы. Термография щитовидной железы. Задача № 12. В мужчины 30 лет выявлено узловой зоб. Отец больного умер от рака щитовидной железы, у брата - мочекаменная болезнь. В крови: кальцитонин 2000 пг / мл (N <100); кальций и фосфор сыворотки в пределах нормы. Какое диагностическое исследование должно провести врач перед направлением пациента к хирургу? @ Определение концентрации катехоламинов в моче. Диагностический курс лечения радиоактивным йодом. Определение концентрации тиреостимулирующего гормона на фоне супрессивной дозы тироксина. Тест инфузией кальция. Сканирование печени. 13