Синдром обструктивного апноэ сна
advertisement
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ №37 МАЙ/2015 Дорогие друзья! «Сон лечит», «сон – лучший доктор…», «утро вечера мудренее»… А что если Вы встаете и не чувствуете себя отдохнувшим, что если с утра не «раскачаться»? Тяжелая голова, нет бодрости, утро не радует… Начинаешь искать причину – темно на улице, авитаминоз, переутомление, стресс на работе. А может здесь дело в том, как мы спим? Может, не высыпаемся из-за храпа? Может, ночью мозг не получает достаточно кислорода и вместо того, чтобы отдыхать, борется с гипоксией? Тогда, конечно, утром встаешь с кровати через силу, чув- ночью и «клюет носом» днем. Пути ствуешь разбитость. Как узнать об эффективного лечения апноэ сна найдены несколько десятилетий этом больше? назад, и сейчас можно подобрать Нужно получить объективную эффективное лечение для каждого картину, сделав обследование сна, случая. Мы в этом номере расска– поставить на ночь кардио-респи- жем Вам о возможностях, которые раторный монитор. Тогда стано- есть в нашей клинике. Наши доквится ясным: как ведет себя сердце тора дадут Вам возможность снова и дыхание ночью, ровно мы дышим почувствовать себя бодрыми, свеили задыхаемся, спокойно сердце жими и здоровыми! бьется или страдает от недостатка С уважением, кислорода. Проблема апноэ сна – долгих пауз в дыхании - известна Георгий Иванов, с давних пор, еще Диккенс описывал мистера Пиквика, который главный врач спал на ходу. Такое бывает, когда ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» человек из-за храпа не выспался СИПАП-терапия 4 cтр. Импланты Pillar в лечении храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести Синдром обструктивного апноэ сна Бурова Наталья Николаевна заместитель главного врача по медицинской части, врач-кардиолог, доктор медицинских наук Сон - период, в течение которого изменяется работа всех органов и систем организма, что направлено на отдых и восстановление организма (снижается обмен веществ, уровень артериального давления, частота сокращений сердца). Несмотря на уменьшение активности организма, точно велика – им страдают каждый четвертый мужчина и каждая десятая женщина. Наиболее частой причиной СОАС является ожирение. Так, у пациентов с тяжелым ожирением частота Синдром обструктивного апноэ во СОАС достигает 60%. сне (СОАС) – состояние, характериПричинами СОАС могут являться зующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным патология ЛОР-органов (увеличение или полным прекращением дыхания миндалин, искривление перегородки во время сна (достаточно про- носа, анатомические дефекты на должительным, чтобы привести уровне глотки, новообразования к снижению уровня кислорода в глотки), заболевания эндокринной крови), грубой фрагментацией сна и системы (гипотиреоз, акромегалия) и избыточной дневной сонливостью (С. многие другие заболевания и состояния. Храп во время сна и СОАС может Guilleminault, 1973). возникать при употреблении алкоКак правило, СОАС возникает вслед- голя вследствие расслабления мышц ствие снижения тонуса мышц гортани и торможения активности головного и сопровождается эпизодами апноэ мозга. (остановка дыхания более 10 секунд) СОАС значительно снижает качеи гипопноэ (уменьшение воздушного потока более чем на 50%). Это при- ство жизни, сопровождаясь массой водит к недостаточному насыщению нежелательных явлений – дневная крови кислородом и, как следствие – сонливость, кошмарные сновидения, снижению питания тканей и органов. раздражительность, депрессия, головРаспространенность СОАС доста- ные боли по утрам, чувство усталости. все органы и системы испытывают необходимость в достаточном количестве кислорода, который поступает с током крови. 8 cтр. Медицина сна — новый раздел медицинской науки 9 cтр. Медицина в годы Великой отечественной войны 1941-1945 ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 2 №37 МАЙ/2015 У пациентов с СОАС достоверно чаще развивается артериальная гипертензия, основной особенности которой являются высокие цифры АД в ночные и утренние часы, плохое снижение АД на фоне гипотензивной терапии. Увеличение отрицательного внутригрудного давления, возникающее у пациентов с СОАС, вызывает увеличение нагрузки на сердце, что с течением времени приводит к хронической перегрузке миокарда и развитию сердечной недостаточности. Уменьшение насыщения кислородом крови и формирование гипоксии миокарда во сне может вызывать тяжелые нарушения ритма, развитие инфаркта миокарда у пациентов, в том числе без установленного ранее кардиологического заболевания. У пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями риск таких осложнений значительно выше. Тяжелая степень СОАС сопряжена с высоким риском развития жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной смерти. Гипоксия головного мозга приводит к нарушению мозгового кровотока, способствует развитию инсульта, что зачастую может являться фатальным. В настоящее время доказано, что СОАС приводит к ряду гормональных нарушений. Так, в связи с отсутствием полноценного глубокого сна у пациентов с тяжелой формой СОАС нарушается продукция гормона роста (соматотропный гормон) и тестостерона. У пациентов с СОАС ухудшается течение сахарного диабета, прогрессирует ожирение. Все вышесказанное определяет необходимость своевременного выявления СОАС, и в случае его выявления незамедлительного определения тактики ведения пациента. В настоящее время диагностика СОАС не представляет трудностей. Заболевание может быть диагностировано при кардиореспираторном мониторировании, полисомнографии. Обследование должно проводится пациентам, относящимся к группе высокого риска заболевания (пациенты с жалобами на остановки дыхания во сне, частые пробуждения, утренние головные боли, выраженную дневную сонливость, пациенты с избыточной массой тела, метаболическим синдромом, артериальной гипертензией, устойчивой к медикаментозной терапии, артериальной гипертензией в ночные и утренние часы, пациенты с храпом во время сна). При выявлении СОАС пациенту показано обследование у отоларинголога для исключения заболеваний ЛОР-органов, которые могут причиной СОАС. Диагностика СОАС определяет необходимость консультации пациента кардиологом для диагностики кардиологических заболеваний, оценки степени риска сердечно-сосудистых осложнений, назначения лечебных и профилактических мероприятий с целью предупреждения жизнеопасных состояний и внезапной смерти. Пациенту с выявленным СОАС показана консультация эндокринолога для выявления возможных эндокринных заболеваний и при необходимости – проведения их коррекции. По завершению обследования пациенту с СОАС показана консультация сомнолога, который определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Своевременная диагностика СОАС и правильно выбранная тактика лечения позволят предупредить грозные заболевания и осложнения, сохранить высокое качество жизни. Храп как симптом синдрома обструктивного апноэ сна Аганина Наталья Сергеевна врач-терапевт, аллерголог Многие пациенты считают храп социальной проблемой, которая мешает им в личной жизни, не догадываясь, что под столь привычным симптомом может скрываться жизнеугоражающее заболевание. Принято считать, что при храпе от некачественного сна страдают только партнеры, однако это глубокое заблуждение. У храпящих людей возникают многочисленные «микропробуждения» в ответ на снижение кислорода крови (гипоксию). Таким образом, их сон становится неполноценным, не приносящим отдыха, чувства восстановления сил. Часто храп является лишь одним из проявлений серьезной патологии - синдрома обструктивного апноэ сна. Данное заболевание характеризуется периодическими остановками дыхания (или снижением воздушного потока) во сне и, как следствие, снижением насыщения крови кислородом. Тяжесть заболевания и риск развития опасных для жизни и здоровья осложнений зависит от частоты остановок дыхания во сне за 1 час - индекса апноэ/гипопноэ. Часто пациенты с данным заболеванием страдают патологией различных органов и систем: •сердечно-сосудистой, что проявляется: артериальной гипертензией, различными нарушениями ритма, ночными приступами ишемии миокарда, острыми нарушениями мозгового кровообращения; •эндокринной, вызывая: ожирение, нарушения углеводного обмена («проблемы с сахаром крови»), сахарный диабет и др. Когда же надо обследоваться для исключения СОАС? 1. Если Вас беспокоит храп (в том числе со слов родственников), приступы удушья, затрудненного дыхания по ночам, утренние головные боли, дневная сонливость, быстрая утомляемость, усталость, учащенное ночное мочеиспускание. 2. Если у Вас есть избыточная масса тела, сахарный диабет, гипотиреоз (изменения в работе щитовидной железы), нарушения ритма сердца, повышение артериального давления (особенно в утренние и ночные часы). 3. Если Вам диагностировали хронический тонзиллит, аномалии челюстей. 4. Если в Ваших лабораторных анализах крови повышен уровень гемоглобина, эритроцитов. Часто пациенты, длительно страдающие синдромом обструктивного апноэ сна, не осознают дневную сонливость, так как адаптируются к ней. Выяснить это достаточно просто. Ответьте себе на вопрос: «Если у Вас будет возможность днем прилечь отдохнуть или спокойно почитать книгу (посмотреть телевизор), Вы уснете?», если Вы ответили «ДА», то это повод для обследования на наличие данного заболевания. В нашем центре мы предлагаем диагностику синдрома обструктивного апноэ сна с помощью полисомнографии, кардиореспираторного мониторирования. Это неинвазивные методы исследования, позволяющие подтвердить диагноз, установить его тяжесть, выявить связь эпизодов апноэ сна и кардиологической патологии (ночная ишемия миокарда, нарушения ритма, в том числе пароксизмы фибрилляции предсердий, брадиаритмии). Также возможно комплексное обследование по специальной программе «Диагностика и лечение храпа, синдрома обструктивного апноэ сна». При подтверждении данного заболевания необходимо диспансерное наблюдение, коррекция метаболических нарушений. По результатам кардиореспираторного мониторирования решается вопрос о необходимости назначения СИПАП-терапии (метод неинвазивной вспомогательной вентиляции легких). При средне-тяжелой и тяжелой формах заболевания при использовании СИПАП-терапии уже в первую ночь возможно устранение остановок дыхания, пациент просыпается выспавшимся, исчезает дневная сонливость, нормализуются показатели сердечно-сосудистой системы и другие ранее беспокоившие проявления. И помните, чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем легче будет путь к восстановлению здоровья. ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 3 №37 МАЙ/2015 ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРАПА, НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ» КОМПЛЕКС ИССЛЕДОВАНИЙ В ДОВРАЧЕБНОМ КАБИНЕТЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ • Консультация - терапевта (первичный осмотр) • Подбор СИПАП (CPAP)-терапии (включает консультацию специалиста, подбор лечебного давления) • Консультация - кардиолога (после лабораторного и инструментального обследования) • Консультация - оториноларинголога • Консультация - эндокринолога ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ • Электрокардиография • Тредмил - тест • Эхокардиография • Кардиореспираторное мониторирование • Рентгеноденситометрия всего тела • УЗИ почек и надпочечников • Магнитно-резонансная томография головного мозга *Исследования могут быть проведены под внутривенным наркозом. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ • Клинический анализ крови + СОЭ • Общий анализ мочи • ASPI-test (для определения действия аспирина) • ADP-test (для определения действия препаратов группы тиенопиридиновые деринаты - ПЛАВИКС (клопидогрель) • TRAP-test (дуальная терапия (аспирин+клопидогрель)) • ТТГ • Биохимический анализ крови: сахар, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин. • Гликированный гемоглобин • Глюкозотолерантный тест • С - реактивный белок • Коагулограмма (исследование системы гемостаза - АЧТВ, МНО, тромбиновое время, фибриноген) • Пролактин, общий кортизол ,общий тестостерон, инсулин • Лептин • Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови (соматомедин) Стоимость программы обследования - 34000 руб. Диагностика и лечение храпа, подбор СИПАП (CPAP)-терапии могут быть проведены вне программы обследования при обращении на консультацию к врачу-терапевту Аганиной Наталье Сергеевне. При покупке программы - в подарок дисконтная карта! (На все последующие медицинские услуги в нашем учреждении - скидка 5%) федеральное государственное бюджетное учреждение «КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР С ПОЛИКЛИНИКОЙ» 150001 ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 5% 4 №37 МАЙ/2015 Аганина Наталья Сергеевна врач-терапевт, аллерголог СИПАП терапия Диагностика СОАС Что же такое СИПАП-терапия и для чего она нужна. Чтобы осознать механизм действияСИПАП –аппарата надо понимать физиологию обструктивного апноэ сна (остановок дыхания во сне). Для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна используют неинвазивные методы: полисомнографию и кардиореспираторное мониторирование. Когда человек засыпает, во время сна возникает снижение тонуса мышц глотки, спадение дыхательных путей и, как следствие, снижение насыщения крови кислородом. Недостаток кислорода во время сна приводит к артериальной гипертонии, внезапной смерти во сне, инсультам, инфарктам миокарда, нарушениям ритма сердца, утренним головным болям. В свою очередь десатурация (снижение насыщения крови кислородом) активирует дыхательный центр мозга, возникает микропробуждение, увеличивается тонус мыщц глотки, возобновляется дыхание, вновь возникает глубокая фаза сна и цикл повторяется. Пробуждение мозга влечет за собой изменение структуры сна, следствием чего является дневная сонливость, снижение памяти, внимания, нарушение секреции некоторых гормонов. Таким образом, для лечения данного заболевания нам надо устранить спадение мышц на уровне глотки. Термин СИПАП-терапия идет от аббревиатуры Continuous Positive Airway Pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях). СИПАП –аппараты постоянным потоком воздуха под давлением «раздувают» верхние дыхательные пути, не давая им спадаться. В нашем центре СИПАП-терапия осуществляется на аппарате фирмы Weinmann (Германия), обладающем оптимальным набором опций. Аппарат работает в течение всей ночи с комфортным для Вас давлением (подбирается вручную), считывая информацию о Вашем дыхании через маску (в которой Вы дышите). При остановке дыхания происходит увеличение давления в аппарате для устранения коллапса дыхательных путей. Таким образом, без медикаментов и инвазивного вмешательства мы достигаем желаемого результата. При тяжелых формах заболевания уже после первой ночи пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, просыпается отдохнувшим, исчезает дневная сонливость. Иногда для оценки эффективности лечения необходимо несколько ночей. Несмотря на кажущуюся простоту в использовании аппарата, подбором СИПАП-терапии должен заниматься только врач, ведь от корректно подобранного лечебного давления зависит качество, приемлемость и эффективность лечения. Вопрос-Ответ Будьте здоровы! Полисомнография является «золотым стандартом» для выявления нарушений сна. При выполнении данного вида исследования проводится длительная регистрация различных показателей организма с помощью: • Электроэнцефалограмма (активность головного мозга) • Электроокулограмма (движение глаз) • Электромиограмма (тонум мышц подбородка) • Электрокардиограмма (работа сердца) • Храп • Дыхание (воздушный поток через назальную канюлю) • Уровень кислорода в течение ночи • Дыхательные движения грудной клетки • Дыхательные движения брюшной стенки • Движения нижних конечностей Полисомнография является безболезненным методом исследования и проводится в течение ночи. Её преимущество заключается в более точной верификации центральных и обструктивных апноэ, гипопноэ, возможности выявления периодических движений конечностей во сне. Кардиореспираторное мониторирование включает в себя регистрацию следующих параметров: • Храп • Дыхание (воздушный поток через назальную канюлю) • Уровень кислорода в течение ночи • Электрокардиограмма в 12 отведениях Преимуществами данного метода исследования является более точная возможность выявления нарушений в работе сердца (нарушения ритма, ишемические изменения) с дыхательными событиями. Таким образом, данные виды исследований являются дополняющими друг друга и позволяющими наиболее точно диагностировать серьезное и жизнеугрожающее заболевание –синдром апноэ во сне. Всегда ли опасны остановки дыхания? Остановки дыхания случаются ночью и у здоровых людей. Насколько они опасны для Вашего здоровья, зависит исключительно от их частоты и продолжительности. Лечение показано, если в час происходит более 5 остановок дыхания продолжительностью более 10 секунд. Вредит ли храп моему здоровью? Не обязательно, если он не приводит к существенным остановкам дыхания и не нарушает здоровую структуру сна. Как влияет обструктивное апноэ сна на мою трудовую деятельность? После начала лечения и восстановления трудоспособности, Вы сможете опять вернуться к активной трудовой деятельности. ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 5 №37 МАЙ/2015 Импланты Pillar в лечении храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести Скиданова Ирина Александровна заведующая отделением оториноларингологии, врачоториноларинголог, кандидат медицинских наук, оперирующий хирург Проблемы апноэ–гипопноэ сна и феномена храпа привлекают внимание врачей многих специальностей. Главной задачей врача, занимающегося проблемами сна, является необходимость оценить структуру сна как единое целое с изменениями в работе систем организма, происходящими в это время. Оценка структуры сна проводится на основе кардиореспираторного мониторирования и полисомнографического исследования. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) с клинической точки зрения представляет собой состояние характеризующееся наличием храпа, периодами частичного или полного прекращения дыхания, приводящими к гипоксии, вызывающими фрагментацию сна и сопровождающимися избыточной дневной сонливостью. доброкачественные и злокачественные образования глотки) • Заболевания полости носа и околоносовых пазух (искривление перегородки носа, хронические риниты, синуситы, образования полости носа и пазух носа) • Эндокринные заболевания (постменопауза, гипотиреоз, сахарный диабет I и II типа, акромегалия) • Неврологические заболевания (инсульт, боковой амиотрофический склероз, миотоническая дистрофия, миопатия и т.д.) Выделяют 3 степени тяжести храпа, для каждой из которой характерны свои особенности развития основных клинических симптомов. Американской Академией Медицины Сна (AASM) в 1999 г. предложены следующие критерии диагностики СОАС: III степень: Синдром обструктивного сонного апноэ на фоне храпа. 1. избыточная дневная сонливость, которая не объясняется другими причинами 2. наличие хотя бы двух симптомов из ниже перечисленных, которые также не объясняются другими причинами: удушье во время сна, частые пробуждения во время сна, неосвежающий сон, дневная усталость, нарушение концентрации внимания 3. Индекс Апноэ-Гипопноэ > 5 Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является индекс апноэ - гипопноэ, определяющиеся как число эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 час сна. Верхней границей нормы считается индекс апноэ-гипопноэ равный 5. Выделяются 3 степени тяжести СОАС. Во сне снижается общий мышечный тонус, расслабляются подвижные структуры на уровне глотки. Если имеются предрасполагающие факторы, обеспечивающие сужение глотки, то может возникнуть храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей. При дальнейшем сужении дыхательных путей, возможно, их полное спадание и развитие эпизода апноэ. Факторы риска развития СОАС • Ожирение (Избыточный вес тела при ИМТ>29, с увеличением размеров обхвата шеи муж>43см, жен>40 см) • Пол (мужчины болеют чаще женщин в 6 раз) • Возраст (с возрастом частота заболеваемости СОСА увеличивается) • Вредные привычки (курение и употребление алкоголя) • Прием седативных, снотворных средств и транквилизаторов • Аномалии развития верхней и нижней челюстей • Заболевания рото- и носоглотки (хронический тонзиллит, гипертрофия небных и язычной миндалин, мягкого неба, язычка, Легкая ИАГ от >5 до <15 Умеренная ИАГ от >15 и <30 Тяжелая ИАГ >30 Основным клиническим проявлением СОСА является храп. Специфичными симптомами для больных с СОАС является повышение утреннего артериального давления, нарушение суточного профиля АД, утренние головные боли. Стрессовая ситуация обуславливает частое ночное мочеиспускание (до 4-5 раз за ночь). Фрагментация сна сопровождается в дневное время сонливостью, усталостью, неспособностью концентрировать внимание. Ухудшается память. Может развиваться импотенция. Такая разнообразная симптоматика заставляет пациентов обращаться к терапевту, неврологу, оториноларингологу, психиатру. Именно, проявление храпа в любом положении тела, выраженная громкость храпа вынуждают пациента обратиться к оториноларингологу. I степень: умеренный храп, возникающий редко и только в положении на спине (позиционно зависимый храп) II степень: Выраженный храп в любом положении тела с эпизодами апноэ и нарушением режима сна Решение проблемы апноэ–гипопноэ сна должно начинаться с тщательного обследования пациента, установления степени тяжести апноэ и его генеза. Принятый ранее модус – начинать лечение с увулопалатофарингопластики приводил к устранению звука, но не всегда решал проблему апноэ, и при этом неоправданно велики риски осложнений. Все пациенты должны проходить комплексное обследование, включающее 1.Консультацию оториноларинголога 2.Консультация терапевта и эндокринолога 3.Аппаратные методы исследования: - полисомнографическое исследование - кардиореспираторное мониторирование - рентгенологическое исследование верхних дыхательных путей, включая при необходимости компьютерно-томографическое исследование. Методы лечение СОАС можно разделить на консервативные и хирургические. К консервативным методам лечения относятся: 1. Снижение массы тела необходимо поставить на первое место, поскольку ожирение является одним из главных факторов развития СОАС. Снижение избыточной массы тела приводит к уменьшению так называемой жировой подушки, охватывающей шею, к уменьшению жировой прослойки в верхних дыхательных путях 2. Нормализация АД 3. Соблюдение гигиены сна – ложиться спать в определенное время, избегать приема пищи за 4 часа до сна. 4. Отказ от алкоголя и курения 5. Отказ от приема седативных, снотворных и транквилизаторных медикаментов 6. Упражнения для повышения тонуса мышц мягкого неба, глотки и языка перед сном 7. Позиционная терапия. Показана пациентам, отмечавшим четкую взаимосвязь возникновения храпа в определенном положении тела. 8. Использование механических приспособлений, препятствующих коллапсу дыхательных путей (назофарингеальная воздуховодная трубка, внутриротовые языкодержатели, фиксаторы нижней челюсти) ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 6 №37 МАЙ/2015 9. Применение вспомогательных устройств. (- СРАР- и BiPAP –терапия). Хирургическое лечение показано больным, у которых храп или СОАС обусловлены патологией ЛОР органов: заболевания рото- и носоглотки, полости носа и придаточных пазух носа и направлено на: 1. Восстановление носового дыхания (Септопластика, вазотомия, функциональная эндоскопическая хирургия полости носа и придаточных пазух носа, удаление образований носоглотки) 2. Увеличение просвета ротоглотки и гортаноглотки (тонзиллэктомия; увулопалатопластика; резекция языка, язычной миндалины; коррекция положения нижней челюсти, подъязычной кости с подтягиванием корня языка) Эффективность хирургического лечения зависит не только от мастерства хирурга, но и от правильной диагностики уровня возникновения храпа и обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Выделяют 4 уровня обструкции – назофарингеальный, орофарингеальный, гипофарингеальный, ларингеальный уровни обструкции. Наиболее частой причиной СОАС является обструкция на орофарингеальном уровне. Индивидуальный подход позволяет определять минимальный объем хирургической помощи или вовсе отказаться от нее. Существует огромное количество хирургических методов лечения СОАС и храпа, связанных с орофарингеальной обструкцией. Лазерная и радиочастотная увулопалатофарингопластика, криохирургия мягкого неба. Минусами этих методик являются нарушении анатомии мягкого неба, выраженный болевой синдром, грубые рубцовые процессы в ротоглотке. В 2001 году была разработана методика установки в мягкое неба имплантов Pillar. На сегодняшний день, метод установки имплантов Pillar в мягкое небо является наиболее щадящим и эффективным методом лечения храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести. Преимуществами метода являются: 1. Длительность 15-20 мин; 2. Возможномсть проведения под местной анестезией; 3. Сохранение анатомии мягкого неба; 4.Отсутствие выраженных послеоперационнымх воспалительных явлений; 5. Не теряется трудоспособность пациента; 6. Отсутствие серьезных осложнений. Суть метода заключается в установке в толщу мышечной ткани мягкого неба 3х имплантов Pillar (полимерных нитей, длиной 18 и диаметром 1,5 мм). Установка импланта провоцирует воспалительную реакцию, которая ведет к формированию фиброзной капсулы имплантатов. Структурная поддержка небных имплантатов содействует реакции формирования соединительной ткани, что приводит к уплотнению мягкого неба и снижению его колебаний. В связи с увеличением ригидности мягкого неба частота случаев апноэ и гипопноэ снижается, что приводит к улучшению течения СОАС Кроме того, небные имплантаты сохраняют, а не нарушают границы мягких тканей мягкого неба. Показаниями для установки имплантов являются: 1. Неосложненный храп; 2. СОАС легкой и средней степени тяжести. Существуют абсолютные противопоказания: 1. центральное апноэ; 2. неконтролируемое течение артериальной гипертензии; 3. заболевания системы крови; 4. нарушение нервно-психического статуса с исключением возможности эффективного взаимодействия пациент-врач. Относительные противопоказания 1. аллергия на применяемые лекарственные средства, анестетики, растворы антисептиков; 2. ожирение 3, 4 степени; 3. острые инфекционные заболевания; 4. хронические заболевания в стадии декомпенсации; 5. эпилепсия; 6. беременность; 7. возраст до 16 лет. Возможные осложнения 1. Инфекционные осложнения; 2. Аллергическая реакция на материал, из которого изготовлен имплантат; 3. Частичная экструзия: имплантат расположен слишком поверхностно или слишком глубоко, поэтому кончик имплантата проступает через ткани мягкого неба; 4. Полная экструзия импланта (Частично выдвинутые имплантаты следует удалить и заменить новыми). Существуют критерии отбора пациентов, позволяющие обеспечить максимальную эффективность имплантации. • Индекс массы тела менее 30; • ИАГ менее 40; • Отсутствие явной обструкции носовых ходов; • Размер нёбных миндалин по Фуджитсу 0-II (Большие миндалины могут вызвать обструкцию верхних дыхательных путей. При размере миндалин больше II производится тонзиллэктомия совместно с процедурой Pillar Самостоятельная процедура Pillar возможна при размере миндалин 0- II); • Положение языка I и II по шкале Фридмана (Оптимальное расположение языка по Фридману 1-2. Пациент с расположением языка 3-4 может рассматриваться как кандидат на процедуру Pillar в комплексе с другим лечением, направленным на исправление позиции языка, как одной из возможных причин COAC); 7 №37 МАЙ/2015 Процедура проводится под местной анестезией 10% раствором лидокаина аппликационно и инфильтрацией 2мл ультракаина форте в 9 точках мягкого неба. Перед установкой имплантата необходимо: 1. определить место соединения мягкого и твердого неба; 2. Первый имплантат устанавливается в средней части места пересечения мягкого и твердого неба; 3. 2ой и 3ий имплантаты устанавливаются по бокам от центрального имплантата на расстоянии 2 мм. 31 640 руб. После проведения имплантации необходимо убедиться в правильности расположения имплантов. 1. Если при осмотре точек введения иглы какойлибо имплантат выступает на поверхности, извлечь и заменить другим; 2. При помощи гибкого эндоскопа, необходимо убедиться, что имплантат не выступает со стороны носоглотки. В случае экструзии импланта необходимо его удалить и заменить другим. 27 213 руб. 19 050 руб. 18 757 руб. 16 220 руб. Выводы 1. Установка имплантов Pillar в мягкое небо является новым щадящим методом лечения храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести. 2. Использование метода имплантации позволяет сохранить нормальную анатомию глотки и при этом предотвратить коллапс мягких тканей, за счет укрепления мягкого неба. 3. Возможно проведение процедуры амбулаторно, под местной анестезией, без утраты трудоспособности пациента. В ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» Управления делами президента РФ проводится комплексное обследование и лечение пациентов с храпом и СОАС. Консервативное лечение проводится на отделении терапии, а хирургическое лечение, при наличии показаний, на отделении оториноларингологии. Программа обследования "Женское здоровье" создана для женщин, которые ценят свое время и заботятся о здоровье. Основная цель программы - оценка состояния женского здоровья, онкопрофилактика. Прохождение программы осуществляется за 1-2 визита в удобное для пациента время. Стоимость программы от 15 200 руб. Глаукома - глазное заболевание, характеризующееся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с развитием типичных дефектов поля зрения, постепенным необратимым снижением остроты зрения в результате атрофии зрительного нерва. Подбор индивидуальной терапии, выработка тактики лечения позволяют стабилизировать глаукомный процесс и остановить прогрессирование заболевания. 39 400 руб. 36 000 руб. ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРАПА, НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ» 34 000 руб. «РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ» С HRT - 6400 руб. Программа включает консультации врачей-специалистов, а также широкий перечень лабораторных и инструментальных методов диагностики. Программа обследования позволяет подтвердить диагноз, установить его тяжесть, выявить связь эпизодов апноэ сна и кардиологической патологии (ночная ишемия миокарда, нарушения ритма, в том числе пароксизмы фибрилляции предсердий, брадиаритмии). «ГЛАУКОМА. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ» - 4600 руб., Полисомнография «ГЛАУКОМА. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ» С HRT 5600 руб. 8000 руб. • Длина мягкого неба должна быть не менее 25 мм; «ГЛАУКОМА. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ. Плюс курс трофической и нейропротекторной терапии» С HRT 12 100 руб., • Пациентам с удлиненным нёбным язычком может быть проведена процедура Pillar одномоментно с операцией по усечению нёбного язычка. «ГЛАУКОМА. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ. Плюс курс трофической и нейропротекторной терапии» 11 100 руб. Данный метод исследования является «золотым стандартом» для выявления нарушений сна. При выполнении данного вида исследования проводится длительная регистрация различных показателей организма. ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru ПРОГРАММЫ: «РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ» - 5400 руб. ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 8 №37 МАЙ/2015 Медицина сна — новый раздел медицинской науки В настоящее время наиболее интенсивно развиваются те отрасли медицинской науки, которые находятся на стыке разных специальностей. Примером является и направление, получившее называние «медицина сна». В узком смысле это понятие используется для обозначения раздела сомнологии (науки о сне), связанного с диагностикой и лечением расстройств сна: инсомний, гиперсомний и парасомний. медицинской академии им. И. М. Сеченова совместно с другими ведущими кафедрами, были получены данные, подтверждающие справедливость этого подхода на моделях таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ишемическая болезнь сердца. Исторические аспекты Синдром обструктивных апноэ во сне определяется как состояние, при котором наблюдаются повторяющиеся и эпизоды обструкции верхних дыхательных путей во время сна, обычно ассоциированные с падением уровня насыщения крови кислородом. Наиболее известен и ранее широко применялся эпоним этого состояния - «пиквикский синдром». Этому названию СОАС обязан перу великого английского романиста Ч. Диккенса, описавшего в своем первом романе «Посмертные записки Пиквикского клуба» наиболее яркое проявление этого расстройства - выраженную дневную сонливость. Более широкое его определение было сформулировано в 90-х годах прошлого века выдающимся российским ученым, академиком Александром Моисеевичем Вейном. Он предложил рассматривать не только нарушения сна, но и другие «классические» заболевания (мозговой инсульт, гипертоническую болезнь, инфаркт миокарда) в их отношении к функциональному состоянию сна, занимающему в среднем треть человеческой жизни. Базой для такого взгляда явилось бурное развитие сомнологии как науки, имеющей свой инструмент исследования - полисомнографию (запись показателей жизнедеятельности во время сна). Впервые в медицинской практике термин «пиквикский синдром» был использован на заседании Лондонского клинического общества в 1889 г., где доктор R. Caton представил больного с выраженным ожирением, страдавшего от императивных приступов засыпаний, сопровождавшихся храпом и остановками дыхания. Тем не менее, только в 1965 г. две независимые группы исследователей Н. Gastaut с соавт. и R. Jung и W. Kuhlo доказали связь дневной сонливости с остановками дыхания во сне. Началом этого стало внедрение в 1929 г. Н. Berger метода регистрации потенциалов мозга человека - электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Следующими важными этапами, обеспечившими обогащение знаний по физиологии сна, стали: открытие в 1953 г. Е. Aserinsky и N. Kleitman фазы сна с быстрыми движениями глаз (ФБС), создание в 1968 г. А. Rechtschaffen и A. Kales стандартизированной методики оценки стадий сна и разработка в 1979 г. первой международной классификации расстройств сна (МКРС). Распространенность этого состояния в популяции среди лиц среднего возраста, по данным авторитетного исследования Т. Young с соавт. (1993), составляет 4% среди мужчин и 2% среди женщин, при этом среди больных значительно преобладают мужчины (в отношении от 3:1 до 8:1). В группе лиц пожилого и старческого возраста распространенность СОАС достигает 32% среди женщин и 42% среди мужчин, соотношение мужчин и женщин внутри категории больных выравнивается. Глубокое изучение показателей деятельности организма во время ночного сна выявило значительные отличия в поведении дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма по сравнению с состоянием бодрствования. Было высказано предположение, что такие отличия могут быть причиной модификации клинической картины заболеваний человека во время сна и влиять на дальнейшее их течение. Академик А. М. Вейн предложил рассматривать болезни человека с учетом состояния сна, основываясь на имеющихся знаниях о нормальных физиологических изменениях в этом состоянии. В последующих исследованиях, проводившихся в Отделе патологии вегетативной нервной системы и Сомнологическом центре Московской особенно относящейся к сердечно-сосудистой системе. В МКРС выделяют семь разновидностей РДВС; наиболее клинически значимые и распространенные из них: синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС), первичный храп и апноэ во сне грудных детей. Проблема расстройств дыхания во сне (РДВС) - один из «краеугольных камней», на которых основывается концепция медицины сна. Именно при этих расстройствах исключительно ярко проявляется роль изменений регуляции дыхания, связанных со сном, в развитии разнообразных форм патологии, Изучение сна оказалось высокоперспективным направлением для понимания деятельности нервной системы (прежде всего головного мозга) и закономерностей функционирования всех систем организма. Медицина сна - это не просто еще одна новая область медицины, а медицина будущего. А если сон основа счастья, то медицина сна поможет вам его найти. ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 9 №37 МАЙ/2015 ФГБУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» поздравляет всех ветеранов и труженников тыла с 70-летием Победы над фашисткой Германией. К этой замечательной дате мы публикуем материалы о том как трудились медицинские работники в эти сложные для нашей страны годы. Источник: медицинский форум: medicport.ru Медицина в годы Великой отече- потери, и потери среди гражданского населения. Последние годы некоторые историки говорят ственной войны 1941-1945 Достижения медицины и здравоохранения нашей страны в годы Великой Отечественной войны - славная страница истории, непреходящая ценность для следующих поколений. На фронте и в тылу было сделано очень многое, чтобы организовать помощь раненым воинам, не допустить возникновения эпидемий, сберечь подрастающее поколение, создать службу охраны здоровья рабочих оборонных предприятий, обеспечить население медицинской помощью. В годы войны наши медики вернули в строй 72,3% раненных и 90,6% больных воинов. Если эти проценты представить в абсолютных цифрах, то число раненых и больных, возвращенных в строй медицинской службой за все годы войны, составит около 17 млн человек. Если сопоставить эту цифру с численностью наших войск в годы войны (около 6 млн 700 тыс. человек в январе 1945 г.), то становится очевидным, что победа была одержана в значительной степени солдатами и офицерами, возвращенными в строй медицинской службой. При этом особенно следует подчеркнуть, что, начиная с 1 января 1943 г. из каждой сотни пораженных в боях 85 человек возвращались в строй из медицинских учреждений полкового, армейского и фронтового районов и только 15 человек - из госпиталей тыла страны. Благодаря главным образом стараниям медиков в годы войны ни фронт, ни тыл не знали эпидемий инфекционных заболеваний. Впервые в мире в нашей стране "не сработал" обязательный, казалось бы, закон о связи войн и эпидемий. Эпидемический "пожар" удалось предотвратить, и это спасло сотни тысяч, миллионы человеческих жизней. До сих пор мы все еще не знаем, сколько человек наша страна потеряла в Великой Отечественной войне, если суммировать и военные о 43 млн погибших. Официальная цифра 26-27 млн. Окончательного числа мы не знаем: многие утверждают, что этого мы не узнаем уже никогда. Хотя точную цифру потерь, особенно среди мирного населения, установить, действительно, невозможно, все-таки стремиться ее узнать необходимо. Необходимо и для истории, и для осознания подлинной цены нашей Победы. 1. Работа медицинской службы в первые годы войны Перед войной был проведен ряд мер по укреплению военно-медицинской службы, однако очень многого сделать так и не успели. Перестройка медицинской службы Красной Армии в силу многих причин осуществлялась медленно, а порой и непоследовательно и, к сожалению, так и не была завершена к началу войны. Как справедливо отмечали военные врачи - ветераны войны, больше всего действиям военных медиков в первые полтора года войны мешали устаревшие, но остававшиеся в силе представления о тактике медицинской службы: эти сформировавшиеся в предвоенные годы каноны обязывали руководителей военной медицины действовать в боевой обстановке, подчиняясь жесткой регламентации. В то же время, положения единой полевой военно-медицинской доктрины, основанной на трудах классика отечественной медицины Н. И. Пирогова, а также В. А. Оппеля, Н. А. Вельяминова, Н. Н. Бурденко, М. Н. Ахутина и других, и разработанной группой военных медиков под руководством Е. И. Смирнова, в первые месяцы войны, в период тяжелых оборонительных боев, практически не использовались. А чтобы сохранить здоровье раненых, быстрее вернуть их в строй, требовалась четкая организация работы всех военных медиков - рациональное расположение госпи- талей и медсанбатов, правильный выбор путей эвакуации, применение обоснованных методов лечения. Нужно было научиться маневрировать силами и средствами военной медицины, вовремя направлять их к местам предстоящих сражений или, наоборот, эвакуировать в тыл. Важно было использовать наиболее рациональные методы лечения ран. Однако хирурги, призванные из запаса, из гражданских больниц (а таких было подавляющее большинство: к началу войны в армии было всего 12 418 кадровых военных врачей, а призвано из запаса в ходе ее более 80 тыс.), использовали и на войне способы мирной хирургии, например, первичный шов, после иссечения раны (его применение не оправдало себя и было фактически запрещено). Не вполне адекватными были и применявшиеся многочисленные и разнообразные способы профилактики и лечения различных осложнений, да и организация хирургической работы (например, в медсанбатах) грешила серьезными недостатками. Опыт, который накапливали военные медики в сражениях первого года войны, способствовал унификации применения научно обоснованных методов медицинской помощи раненым. Этот опыт помог детальной разработке единой военнополевой медицинской доктрины, претворению в жизнь предусмотренных ею принципов единства, последовательности, преемственности лечебных и эвакуационных мероприятий, основанных на общей теории боевой патологии или хотя бы на единых взглядах на возникновение, течение и лечение боевых поражений и заболеваний. Самое главное заключалось в том, что при этапном лечении с эвакуацией по назначению лечение раненых и эвакуация их в тыл связывались в единый процесс. Как известно, начальный период Великой Отече- ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 10 №37 МАЙ/2015 ственной войны был особенно трудным, так как вследствие отступления наших войск с Запада на Восток нужно было переместить около 2000 только эвакогоспиталей. Эта задача была выполнена, и перемещенные госпитали были в последующем использованы в медицинском обеспечении наступательных операций Красной Армии, сыграв большую роль в лечении раненых и больных. Своеобразие оперативно-тактической обстановки начального периода войны потребовало создания мощных армейских госпитальных баз (включающих и эвакогоспитали), которых не было в мирное время. Благодаря этому обеспечивалось оказание квалифицированной медицинской помощи в самых трудных условиях. дов, его первым помощником стал главный хирург проф. И. Г. Руфанов. В союзных республиках эти должности заняли проф. Н. Н. Приоров (РСФСР), проф. М. А. Топчибашев (Азербайджан), проф. А. П. Цулукидзе (Грузия), проф. X. А. Петросян (Армения). В начале 1942 г. были созданы специализированные эвакогоспитали - нейрохирургические, челюстно-лицевые, для лечения ранений органов грудной и брюшной полостей, глазные, ушные. Затем уже появились сортировочные госпитали, и система специализированных эвакогоспиталей приобрела законченный вид. Подвижнический труд медиков эвакогоспиталей помог добиться уникальных результатов: в 1942, 1943 и 1944 гг. из тыловых госпиталей было возвращено в строй соответственно 56,6, 60,8 и 47,7% раненых. Общий итог деятельности эвакогоспиталей таков: 57,6% раненых возвращены в строй, 4,4% отправлены в отпуск, 36,5% - уволены в запас и демобилизованы, 1,5% умерли. 2. Организация эвакуации раненых 2.1. Организация медицинского обеспечения первой линии Своевременная первая медицинская помощь раненым, быстрый сбор и вынос их с поля боя в прошлых войнах (особенно двадцатого столетия) всегда были связаны с большими трудностями и требовали привлечения значительных сил и средств. Актуальность данной проблемы в принципе не была явлением новым, специфичным для условий войны, но неблагоприятная обстановка, сложившаяся на советско-германском фронте летом 1941 г., резкое сокращение числа санитаров и санитаров-носильщиков в связи с их большими потерями осложняли ситуацию. Например, только на Ленинградском фронте за первый год войны было выведено из строя почти 4,5 тыс. санитаров и санитаров-носильщиков, в т. ч. убито и пропало без вести около 2 тыс. и ранено около 2,5 тыс. При вынужденном отходе войск прикрытия и стремительном продвижении превосходящих сил противника с темпом 25-35 км в сутки войсковая медицинская служба основное внимание должна была сосредоточить на обеспечении всеми имеющимися в действующих войсках средствами быстрого выноса тяжелораненых с поля боя и их эвакуации в тыл. Вот почему Е.И.Смирнов в телеграфном распоряжении от 10.07.1941 г. № 452320, отданном начальникам медицинской службы армий Северного, Южного, Юго-Западного, Западного и Северо-Западного фронтов, указывал: «... главной задачей санитарной службы войскового района является своевременное оказание доврачебной помощи, быстрый вынос раненых с поля боя и немедленная эвакуация их в армейские полевые и стационарные госпитали для первичной хирургической обработки основной массы раненых. Хирургическую обработку в МСБ ограничить только крайне неотложными вмешательствами, имеющими своим назначением подготовить раненых к дальнейшей эвакуации... Приказываю главное внимание обратить на четкую организацию работы санитарной службы роты, батальона и стрелкового полка. Своевременный вынос раненых с поля боя - главное звено в этой работе». Заместителем начальника Генерального штаба 23.07.1941 г. было отдано по телеграфу распоряжение начальникам штабов армий с требованием «систематического поддержания в полном штатном комплекте санитаров и санитаров-носильщиков в строевых батальонах и полках, выделения людей в помощь санитарам-носильщикам». К сожалению, по условиям боевой обстановки из-за крайней нехватки санитаров и санитаров-носильщиков, а подчас и нераспорядительности командиров и медицинских начальников выполнить это требование не всегда удавалось. Чтобы стимулировать, поощрить далеко не безопасную работу младшего звена медицинской службы на поле боя, НКО издал приказ от 23.08.1941 г. № 281 «О порядке представления к правительственной награде военных санитаров и носильщиков за хорошую боевую работу», переданный ввиду особой его важности на фронты по телеграфу. Впервые труд медицинского состава на поле боя официально приравняли к свершению ратного подвига: за вынос определенного числа раненых с их винтовками или ручными пулеметами санитары и носильщики могли быть представлены к награде медалями «За боевые заслуги» или «За отвагу», орденами Красной Звезды, Красного Знамени и орденом Ленина. И все-таки наивно было полагать, что эта мера кардинально решит проблему спасения тяжелораненых на поле боя. Ожесточенные военные действия на советскогерманском фронте и отход наших войск серьезно затруднили, а в ряде случаев сорвали комплектование медицинских подразделений, частей и учреждений личным составом. Тем не менее предпринимались все меры по укреплению ротного и батальонного звеньев медицинской службы, полному укомплектованию штатов санитаров и санитаров-носильщиков, запрещению использования их не по назначению. Однако положение оставалось очень тяжелым. Почти повсеместно практиковалось пополнять строевые части и подразделения за счет санитаров рот, санитаровносильщиков и даже фельдшеров. Не всегда удавалось обеспечить вынос и доставку раненых в медицинские пункты в оптимальные сроки. Это, в свою очередь, приводило к их позднему поступлению на последующие этапы медицинской эвакуации, развитию различных осложнений, что сказывалось на продолжительности и результатах лечения. Анализ работы медицинской службы подтверждает актуальность проблемы розыска, сбора и выноса раненых с поля боя, стоявшей перед войсковой медицинской службой на протяжении всей войны, но данная проблема до конца так и не была решена, несмотря на предпринятые командованием и руководством медицинской службы решительные меры. С целью облегчения нелегкого труда санитаров по сбору и выносу (вывозу) тяжелораненых с поля боя и доставке их на передовые этапы медицинской эвакуации использовались упряжки ездовых санитарных собак. 2.2. Госпитальная служба на этапах эвакуации Одной из главных задач Наркомздрава СССР была организация лечения раненных воинов. В самом начале войны в стране появились эвакогоспитали, их создавали по принятой в первые дни войны правительственной директиве. Уже в начале июля 1941 г. медицинская служба имела примерно столько эвакогоспиталей, сколько предусматривалось составленным перед войной планом. А 7 июля 1941 г. Государственный комитет обороны по ходатайству медиков принял решение о создании дополнительных госпиталей, общая вместимость которых более чем в 1,6 раза превышала предвоенный план: предстояло в самые короткие сроки сформировать примерно 1600 госпиталей для лечения 750 тыс. раненых. В частности, решено было развернуть эвакогоспитали в профсоюзных санаториях и домах отдыха. Количество эвакогоспиталей постоянно возрастало: к 1 октября 1941 г. в них насчитывался уже 1 млн мест, а к 1 ноября 1944 г. - почти 2 млн. По постановлению Государственного комитета обороны от 22 сентября 1941 г. обслуживание раненых в тылу возлагалось на гражданских медиков, а на фронте - на военных медиков. Тыловые эвакогоспитали переходили в полное подчинение Наркомздрава СССР, забота о лечении находящихся в них раненых была возложена на гражданских медиков. В гражданском здравоохранении всех союзных республик, прежде всего в Российской Федерации, была сформирована специальная служба эвакогоспиталей. Всю работу возглавил заместитель наркома здравоохранения СССР С. И. Милови- ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 11 №37 МАЙ/2015 69 тыс. больных, еще 30 тыс. человек поместили в вагоны-изоляторы. Для предупреждения сыпного тифа использовали прививки разработанной проф. М. К. Кронтовской в 1942 г. сыпнотифозной вакциной. Сыпной тиф был главной угрозой. Серьезной угрозой были и другие инфекционные заболевания. Если в 1943 г. брюшной тиф встречался в 20 раз, ронных заводов. Именно в годы войны медсанчасти сформировались не просто как прикрепленные к предприятию медицинские учреждения, а как органическая, составная часть предприятия, своеобразный "цех здоровья". Во многом благодаря деятельности медсанчастей с середины 1942 г. заболеваемость рабочих на крупнейших предприятиях стала снижаться. 3. Организация противоэпидемической службы Отличных результатов добилась военная санитарно-противоэпидемическая служба. Гигиенисты и эпидемиологи защитили армию и прифронтовые районы от вспышек эпидемических болезней и помогли гражданскому здравоохранению в противоэпидемической защите населения. В годы войны гигантская миграция людских масс в сочетании с резкой перенаселенностью, нехваткой жилья, катастрофическим ухудшением условий жизни, голодом открывала "зеленую улицу" эпидемическим болезням. Осенью и зимой 1941-1942 гг. врачи начали регистрировать увеличение числа больных сыпным тифом, а также дизентерией, брюшным и возвратным тифом; стране грозил настоящий эпидемический "пожар". Постановлением Государственного комитета обороны от 2 февраля 1942 г. во всех республиках, краях, областях, городах и районах были созданы чрезвычайные противоэпидемические комиссии, наделенные широкими полномочиями; прокуратуре предписывалось привлекать к строгой ответственности нарушителей санитарного порядка. Основная тяжесть борьбы с возникновением эпидемий ложилась на плечи медиков, а нарком здравоохранения СССР Г. А. Митерев назначался уполномоченным Государственного комитета обороны по противоэпидемической работе. На путях движения к фронту создавалась разветвленная сеть санитарно-заградительных барьеров. Под постоянным контролем медиков находились железные дороги. На крупнейших железнодорожных узлах работали санитарноконтрольные, обсервационные и изоляционнопропускные пункты. Проходящие по железным дорогам поезда и эшелоны систематически проверялись на 275 санитарно-контрольных пунктах. Здесь проводили осмотр поездов, вагонов и пассажиров, осуществляли санитарную обработку, изолировали заболевших и лиц с подозрением на заболевание. Только за 10 мес 1943 г. было осмотрено 121 169 поездов, около 2 млн отдельно следовавших вагонов, почти 20 млн пассажиров. Санитарную обработку в специальных санпропускниках прошли более 5 млн человек. Медики обнаружили в поездах и направили в больницы а дизентерия в 50 раз реже, чем сыпной тиф, то в 1944 г. картина резко изменилась. Медикам пришлось развернуть боевые порядки против нового врага. Медикам приходилось много заниматься противоэпидемической работой не только в тылу, но и на освобожденных от фашистской оккупации территориях, где свирепствовали эпидемии. 4. Организация лечебно-профилактической службы Серьезный экзамен держала лечебно-профилактическая служба. В результате эвакуации миллионов людей население тыловых городов и сел во втором полугодии 1941 г. значительно возросло. Как следствие этого на медиков городских больниц и поликлиник восточных районов страны легла двойная и даже тройная нагрузка. Органам здравоохранения пришлось значительно увеличить совместительство. Начали проводить переподготовку врачей поликлиник по смежным специальностям. Многое было сделано для медицинского обслуживания рабочих промышленных предприятий, прежде всего оборонных, где работали, как правило, мужчины непризывного возраста, чаще всего подростки, и женщины. Приказами и распоряжениями Наркомздрава СССР (ноябрь 1941 г. и др.) и местных органов здравоохранения для рабочих ввели преимущественное, первоочередное обеспечение медицинской помощью. Значительно увеличили количество цеховых и заводских здравпунктов, амбулаторий, поликлиник, больниц. На наиболее крупных предприятиях создали медико-санитарные части, которые лучше всего обеспечивали преимущественное обслуживание рабочих обо- 5. Организация хирургической помощи Организация хирургической помощи в «театре» военных действий всегда была в центре внимания отечественной хирургии и ее лучших представителей. Поэтому основополагающие принципы советской военно-полевой хирургии возникли не на пустом месте, а имеют глубокие корни, уходящие к истокам ее зарождения в нашей стране. Великий Н.И.Пирогов, анализируя и обобщая опыт хирургической работы во время кавказской экспедиции (1847 г.), крымской войны (1854-1856 гг.) и 25-летней госпитальной практики, создал гениальные «Начала общей военно-полевой хирургии». Содержание этого труда имеет непреходящее значение для понимания особенностей хирургической работы в боевой обстановке, а основные его положения получили подтверждение и дальнейшее развитие в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Как известно, Н.И.Пирогов впервые определил войну, с медицинской точки зрения, как «травматическую эпидемию» и, конкретизируя это определение, писал «...как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток... Недостаток в руках на перевязочных пунктах и в полевых лазаретах бывал так велик, что на 100 и более тяжело раненых приходилось по одному ординатору...». Накануне начала Великой Отечественной войны в гражданском здравоохранении нашей страны работали 140 769 врачей из них 12 560 были хирурги всех специальностей. После нападения фашистской Германии большая часть их были мобилизованы в армию, где вместе с кадровыми военными хирургами в распоряжении Главного ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru 12 военно-санитарного управления оказались 10 500 хирургов. Однако уже в июле 1941 г. началось дополнительное формирование 1600 эвакогоспиталей (ЭГ) в системе Наркомата обороны, кроме того, к 1 декабря 1941 г. были сформированы 291 медсанбат (МСБ), 380 полевых подвижных госпиталей преимущественно хирургического профиля, 94 медико-санитарные роты и много других медицинских учреждений. Всего за этот период, не считая медико-санитарных рот стрелковых полков и отдельных танковых бригад, были вновь сформированы 3750 медицинских учреждений. Самоотверженный труд хирургов, медицинских сестер, санитаров и в этих тяжелых условиях позволил вернуть в строй 70% лечившихся раненых. Уместно заметить, что медицинская служба американской армии, имевшая за этот же период 39 917 раненых, возвратила в строй всего 51,5% из них. В результате большой оборонной работы, пронизывавшей все звенья военного и гражданского здравоохранения, советская хирургия в общем была достаточно подготовлена к оказанию хирургической помощи раненым. Она располагала опытом организации и оказания хирургической помощи как в знойных степях Монголии, так и при суровых морозах Карельского перешейка. Была выработана достаточно четко сформулированная единая доктрина военно-полевой хирургии, которая включала следующие положения: все огнестрельные раны являются микробно загрязненными; 2) единственно надежный метод профилактики и лечения раневой инфекции хирургическая обработка ран; 3) большинство ран подлежат ранней хирургической обработке. На заключительном этапе Великой Отечественной войны организация хирургической помощи в Советской Армии достигла весьма высокого совершенства на всех этапах медицинской эвакуации. Такой стройной и испытанной на полях сражений системы не имела ни одна из воевавших армий других стран, участвовавших во второй мировой войне. Квалифицированная хирургическая помощь почти 90% раненых оказывалась в первые 8 ч после ранения, тогда как в зарубежных армиях этот показатель равнялся в среднем 12 ч. Получила широкое развитие и четко оформилась организационно-специализированная хирургическая помощь. Можно с полным основанием сказать, что в ходе Великой Отечественной войны сложилась качественно новая структура медицинского обеспечения войск, в которой хирургическая службы занимала одно из ведущих мест. 6. Организация реабилитации раненых В ходе войны все большее значение приобретали вопросы не только лечения, но и быстрейшей реабилитации раненых и все более четко вырисовывалась роль военно-санитарной службы в обеспечении людскими резервами оперативных и стратегических операций Красной Армии. Медицинская служба с честью справилась и с этими задачами. Так, в I полугодии 1944 г. медицинская служба 1-го Украинского фронта возвратила в №37 МАЙ/2015 строй после окончания лечения столько личного состава, что его было достаточно для укомплектования 50 дивизий того времени. Медицинская служба 2-го Украинского фронта в последние 2 года войны возвратила в строй 1 млн 55 тыс. человек. Во вторую мировую войну медицинская служба стала ощутимым поставщиком резервов воюющих армий. При этом поставщиком опытных, хорошо знающих военное дело обстрелянных кадров. На выздоровевших раненых все больший спрос стал и в тылу страны. Начиная с госпитальной базы армии, а тем более госпитальной фронтовой базы нужно было четко определить и в истории болезни отметить, сколько времени нужно, чтобы тот или иной раненый был вылечен окончательно, и какое его возможное предназначение после выздоровления. Понятно, что в начале войны опыт был еще недостаточен и элемент эвакуационный в прогностической диагностике возобладал над предсказанием окончательного предназначения выздоровевшего раненого. Мы можем гордиться тем, что в Великой Отечественной войне и в ее самый тяжелый начальный период медицинская служба оказалась на высоте своего призвания и в лечении раненых, и непосредственных боях с фашистами. Заключение Нельзя забывать, что итоги, которыми мы законно гордимся, были достигнуты ценой огромных усилий и потерь. В годы Великой Отечественной войны наша медицинская служба понесла серьезные потери. Общие потери составили 210 601 человек, что в 10,5 раза превышало потери медицинской службы армии США (19 898), а сани- ФГБУ «КДЦ с поликлиникой»: 197110, Морской пр., 3, (812) 325-00-03, Служба медицинской помощи на дому: 942-69-99 www.spbpmc.ru тарные - в 7,7 раза (соответственно 125 808 и 16 248 человек): при этом 88,2% потерь приходится на рядовой и сержантский состав, т. е. на передовое звено медицинской службы, действовавшей на поле боя. Война, навязанная нам германским фашизмом, принесла неизмеримые бедствия. Гитлеровское нашествие угрожало самому существованию нашей страны, нашего народа, под угрозой уничтожения оказалось все население страны - не только воины на фронтах, но и мирные люди в ближнем и в дальнем тылу. Ликвидировать эту угрозу, не допустить огромных людских потерь было призвано гражданское здравоохранение, действовавшее все годы войны в контакте и тесной взаимосвязи с военно-медицинской службой. Именно деятельность государственной системы гражданского здравоохранения, а в годы войны незыблемым законом было единство целей гражданского здравоохранения и военно-медицинской службы, обусловила многие бесспорные достижения и в тылу, и на фронте. Подвиги медицинских работников в Великой Отечественной войны были высоко оценены нашей партией и правительством: за героизм и мужество, проявленные в борьбе с немецкофашистскими захватчиками, 44 медицинским работникам было присвоено звание Героя Советского Союза. Во время войны 285 человек были награждены орденом Ленина, 3 500 - орденом Красного Знамени, 15 000 - орденом Отечественной войны I степени, 86 500 - орденом Красной Звезды, около 10 000 - орденом Славы. Более 20 руководителей медицинской службы и главных хирургов фронтов были награждены полководческими орденами Советского Союза. Однако военно-медицинская служба понесла и немалые потери. Точное число погибших на войне врачей, в том числе и хирургов, авторам не известно, но только из числа воспитанников Военно-медицинской академии погибли на фронтах Великой Отечественной войны 525 человек. Из 472 000 медицинских работников с законченным средним медицинским образованием, имевшихся в стране накануне Великой Отечественной войны, в первый послевоенный год насчитывалось наличным немногим более 300 000, остальные в своем большинстве погибли в боях за нашу Родину. Время сглаживает остроту событий. После окончания войны прошло семь десятилетий. Давным-давно заросли поля былых сражений, отстроены разрушенные города. Но и сейчас, война все еще не стала далекой историей, она и сейчас еще дает о себе знать горечью воспоминаний, ноющими ранами, болью невозвратимых утрат. До сих пор мы ощущаем "эхо войны", ее ужасные демографические последствия: "выбитые" поколения мужчин; женщины, так и не ставшие матерями; инвалиды, чья жизнь оказалась намного короче предназначенной природой; человеческие судьбы, которые опалило, изломало, исковеркало военное лихолетье. Огромная рана, нанесенная нам войной, ноет и болит до сих пор. Издание ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» Информационный бюллетень «Лейбъ-Медикъ» Учредитель и главный редактор: Г. А. Иванов Адрес издателя: 197110, Санкт-Петербург, Морской пр., 3 Отпечатано в ООО «Типография Литас+», 190005, Санкт-Петербург, Московский пр., 19 Заказ №207 от 25.04.2015 г. Тираж: 900 экз. Бесплатно.
