МАТЕРИАЛЫ VI Съезда врачей-пульмонологов Сибири и
advertisement
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Амурская государственная медицинская академия Министерство здравоохранения Амурской области Российское респираторное общество МАТЕРИАЛЫ VI Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (с международным участием) 27-28 мая 2015 года Благовещенск УДК 616.24 ББК 54.12 М 33 Печатается по решению организационного комитета VI Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Материалы VI Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока / под общ. ред. чл.-корр. РАН В.П. Колосова. Благовещенск, 2015. – 251 с. ISBN 978-5-905864-09-4 В сборнике представлены результаты фундаментальных и прикладных научных исследований в области охраны респираторного здоровья населения, авторами которых являются научные работники, преподаватели, аспиранты из учебных заведений и научных организаций, а также практикующие врачи и организаторы здравоохранения. Материалы печатаются в авторской редакции ISBN 978-5-905864-094 © Коллектив авторов, под общей редакцией члена-корреспондента РАН В.П. Колосова, 2015 © Оформление: Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, 2015 2 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ Колосов Виктор Павлович, директор Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания – председатель оргкомитета Тезиков Николай Львович, Заместитель председателя Правительства, министр здравоохранения Амурской области – сопредседатель оргкомитета Заболотских Татьяна Владимировна, ректор Амурской государственной медицинской академии – сопредседатель оргкомитета Гвозденко Татьяна Александровна, директор Владивостокского филиала Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения Добрых Вячеслав Анатольевич, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Дальневосточного государственного медицинского университета Козлов Владимир Кириллович, директор Хабаровского филиала Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания – НИИ охраны материнства и детства Луценко Михаил Тимофеевич, руководитель лаборатории Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Манаков Леонид Григорьевич, ученый секретарь Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Невзорова Вера Афанасьевна, зав. кафедрой терапии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС Тихоокеанского государственного медицинского университета Перельман Юлий Михайлович, заместитель директора по научной работе Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Самсонов Владимир Петрович заместитель директора по научной и лечебной работе Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сооронбаев Талантбек Маратбекович, Президент Кыргызского торакального общества Черняк Борис Анатольевич, заведующий кафедрой клинической аллергологии и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Целуйко Сергей Семенович, проректор по научной работе Амурской государственной медицинской академии Чжоу Сяндун, профессор Чунцинского медицинского университета (КНР) 3 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока СОДЕРЖАНИЕ Манаков Л.Г. Эпидемиология болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона 9 Пирогов А.Б., Зиновьев С.В., Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Семенова Г.В., Ушакова Е.В. Клеточные биомаркеры бронхиального воспаления в оценке достижения эффективности контроля у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей 14 Пирогов А.Б., Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Зиновьев С.В., Ушакова Е.В., Афанасьева Е.Ю. Роль миелопероксидазы лейкоцитов бронхов в формировании осмотической гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой 18 Наумов Д.Е., Перельман Ю.М., Колосов В.П., Смирнова Т.В., Калашников А.В. Роль полиморфизмов генов адренорецепции в модуляции сосудистой реактивности у больных бронхиальной астмой 22 Минеева Е.Е., Антонюк М.В. Состояние гемодинамики у пациентов с различной степенью контроля бронхиальной астмы 27 Денисенко Ю.К., Новгородцева Т.П., Кондратьева Е.В., Минеева Е.Е. Модификация состава жирных кислот мембран митохондрий тромбоцитов при бронхиальной астме 31 Зенкина А.С., Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у курящих беременных 36 Лучникова Т.А., Приходько О.Б., Смородина Е.И., Кострова И.В., Горячева С.А. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у беременных в эпидемиологическом аспекте 39 Зиновьев С.В., Целуйко С.С., Пирогов А.Б., Семенова Г.В., Воропаева Р.В., Приходько А.Г., Козлова В.С. Информативность цитохимической диагностики мокроты у пациентов с бронхиальной астмы 43 Барабаш Е.Ю., Калинина Е.П., Гвозденко Т.А. Особенности дисбаланса цитокинов у пациентов с бронхиальной астмой 47 Ильин А.В., Леншин А.В., Перельман Ю.М. Диагностика изменений воздухонаполненности легких методом трехмерной аэроволюметрии у больных бронхиальной астмой 49 Шелудько Е.Г., Наумов Д.Е., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Особенности воспаления и гиперреактивности дыхательных путей при синдроме обструктивного апноэ сна у больных бронхиальной астмой 52 4 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Афанасьева Е.Ю. Клинико-функциональная характеристика реакции дыхательных путей на ингаляцию гипертонического раствора у больных бронхиальной астмой 57 Перельман Н.Л. Влияние базисной терапии бронхиальной астмы с использованием монтелукаста на качество жизни больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей 61 Нахамчен Л.Г., Перельман Ю.М., Воропаева Р.В., Приходько А.Г. Клинико-функциональная характеристика больных бронхиальной астмой с постнагрузочным бронхоспазмом 64 Савченко В.М., Дудченко Л.Ш., Гришин М.Н., Ковальчук С.И., Пьянков А.Ф., Аухадиев Н.Н., Корчагина Е.О. Изменения функции внешнего дыхания при комбинированном применении гипоксическигиперкапнической стимуляции и амплипульстерапии у больных бронхиальной астмой 69 Лазуткина Е.Л., Ландышев Ю.С., Цырендоржиев Д.Д., Бардов В.С. Особенности гуморального и клеточного иммунитета при аллергической и смешанной форме бронхиальной астмы у больных Приамурья 73 Боговин Л.В., Шабанова А.С. Динамика степени информированности больных о закономерностях бронхиальной астмы при стандартном обучении 76 Степанова О.П., Гвозденко Т.А., Антонюк М.В., Фотина О.Н. Влияние магнитотерапии на параметры иммунного статуса у больных бронхиальной астмой 81 Захарова Э.В., Самсонов В.П. Степени выраженности эндотоксикоза у больных бронхиальной астмой в сочетании с полипозным риносинуситом 85 Федосеева Е.А., Антонюк М.В., Калинина Е.П., Лобанова Е.Г., Кудрявцева В.А. Маркеры системного воспаления у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких Меньшикова И.Г., Квасникова Ю.В., Скляр И.В., Леванова Т.В. Анализ состояния ауторегуляции мозгового кровообращения у больных хроническим лёгочным сердцем Кострова И.В., Приходько О.Б. Применение тиотропия бромида у больных хронической обструктивной болезнью легких с учетом циркадианных ритмов дыхания Одиреев А.Н., Пирогов А.Б., Приходько А.Г., Карапетян Е.И., Колосов А.В., Шматок М.И., Нахамчен Л.Г. Состояние мукоцилиарной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких в контрастные сезоны года 5 89 91 94 97 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Павленко В.И., Кулик Е.Г., Нарышкина С.В. Анализ эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких 103 Колосов В.П., Курганова О.П., Манаков Л.Г., Гулевич М.П., Павлова И.И., Смирнова Т.В. Эпидемиология внебольничных пневмоний на территории Амурской области 106 Круглякова Л.В., Нарышкина С.В., Орлова Т.С., Вьюнова Е.В. Стационарная медицинская помощь и исходы внебольничной пневмонии в Благовещенске 110 Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Григоренко А.А., Синюк А.А. Диагностика и лечение пневмонии при агранулоцитозе 115 Добрых В.А., Мун И.Е., Уварова И.В., Тен Т.К., Макаревич А.М., Сыроед Т.Н. Клинико-цитологические параллели течения бронхитического синдрома у больных внебольничной пневмонией мужчин молодого возраста 119 Чаванина С.А., Богомолова И.К., Левченко Н.В. Особенности клинического течения внебольничных пневмоний в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 у детей 121 Левченко Н.В., Богомолова И.К., Чаванина С.А. Характеристика гриппа А/H1N1/09 у детей Забайкалья 125 Чепурнова А.И., Лучанинова В.Н., Шеметова Е.В. Применение клинических признаков для установления диагноза острой внебольничной пневмонии у детей в амбулаторных условиях 129 Ханды М.В., Николаева Л.Е., Николаева Л.А., Яковлев Е.П., Кузьмина М.С., Никифорова Т.И. Спектр микробной флоры при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей республики Саха (Якутия) 133 Колосов В.П., Курганова О.П., Манаков Л.Г., Гулевич М.П., Павлова И.И., Липская Н.А., Кочегарова Е.Ю. Клиникоэпидемиологическая оценка эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции детей на территории Амурской области 137 Морозова Н.В., Холодок Г.Н., Козлов В.К. Дифференциальная диагностика хронического кашля у детей 141 Панченко А.С. Бронхолегочная дисплазия и роль полиморфизма генов в её формировании у новорожденных детей 146 Потапова Н.Л., Гаймоленко И.Н. Итоги внедрения тактики «STEPDOWN» в терапии легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей 149 6 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Чупак Э.Л., Арутюнян К.А. Психологические особенности подростков с бронхиальной астмой в зависимости от исходного вегетативного тонуса 153 Юткина О.С. Функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей в зависимости от соматотипа 157 Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б., Молчанова И.Н., Приходько О.Б. Заболеваемость органов дыхания среди детского населения города Благовещенска в течение 10 лет 161 Власова А.Н., Гаймоленко И.Н., Тихоненко О.А. Применение холекальциферола у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями 164 Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б., Приходько О.Б., Чурина А.Е., Чурин В.В. Морфофункциональные особенности часто болеющих детей 7-8 летнего возраста 168 Холодок Г.Н., Ивахнишина Н.М., Сухорукова М.В., Балабанова Л.А. Молекулярно-генетические варианты streptococcus pneumoniaе, циркулирующие в Хабаровском крае 171 Панев Н.И., Амбросова М.О., Коротенко О.Ю., Епифанцева Н.Н., Михайлова Н.Н., Фоменко Д.В., Панева Н.Я., Герасимова Г.А., Ягнюкова Н.В. Иммунная реактивность, цитокиновый статус и функция внешнего дыхания при профессиональной пылевой патологии органов дыхания у работников угольной промышленности 175 Разумов В.В., Бондарев О.И. Нозологические эквиваленты лёгочных эпителиально-мезенхимальных трансформаций 179 Филатова Е.А., Мажарова О.А., Виноходова И.Н. Сократительная способность диафрагмы при хронических миелопролиферативных заболеваниях 183 Филатова Е.А. Функциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе заболевания 187 Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Григоренко А.А., Филатова Е.А. Нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных хроническими лейкозами 191 Сахарюк А.П., Тарасюк Е.С., Шимко В.В., Вереветинов А.Н. Тромбоэмболия легочных артерий как причина внезапной смерти 196 Копейкина С.М., Ландышев Ю.С. Ретроспективный анализ острых аллергических реакций 199 7 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Приходько О.Б., Федосеева О.С., Собко А.Н., Кострова И.В., Красовская О.О., Окрадзе Е.Р. Клинические особенности течения лекарственной аллергии 203 Мишук В.П., Соколенко Л.С. Хроночувствительность бронхиального дерева к β2-адреномиметикам и М-холинолитикам у больных с туберкулезом легких в течение суток 206 Леншин А.В., Ильин А.В., Крайнов С.А. Оптимизация классификации саркоидоза 209 Леншин А.В., Ильин А.В., Киняйкин М.Ф., Крайнов С.А. Дифференциальная диагностика альвеолярного легочного протеиноза 217 Горячева С.А., Погребная М.В., Войцеховский В.В., Куцына З.А., Фомина О.П., Гоборов Н.Д., Путинцев Д.В., Приходько О.Б. Случай развития геморрагического альвеолита в дебюте системной красной волчанки 220 Самсонов В.П., Захарова Э.В. Лазерная терапия болезней органов дыхания у пожилых больных 225 Савинова Т.А., Москаленко А.И., Карпова В.В., Петрова Г.К., Батурина Т.Э., Карпова И.К., Шальнева Т.В. Условия труда и профессиональная заболеваемость в Амурской области 227 Курганова О.П., Колосов В.П., Перепелица А.А., Павлова И.И. Опыт взаимодействия управления Роспотребнадзора по Амурской области и Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания по профилактике инфекционных боленей имеющих наибольшую экономическую значимость 230 Манаков Л.Г., Тарасюк C.Д. Медико-социальная оценка кадрового потенциала учреждений первичной медицинской помощи населению 235 Манаков Л.Г., Тарасюк C.Д. Медико-социальная оценка материально-технического обеспечения амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании медицинской помощи больным пульмонологического профиля 239 Манаков Л.Г., Тарасюк C.Д. Медико-социальная оценка условий оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля в системе первичного звена здравоохранения 243 8 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616-036.32:616.2(571.6) Л.Г. Манаков, д-р мед. наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНА Одним из важнейших индикаторов, характеризующих состояние общественного здоровья, а также уровень организации и доступности медицинской помощи являются показатели заболеваемости населения. Изучение региональных особенностей распространенности патологии по данным государственного статистического мониторинга и эпидемиологического скрининга имеет приоритетное значение для медицинской науки и практики и позволяет обеспечить принятие управленческих решений в системе организации медицинской помощи населению [4, 11]. В настоящее время уровень первичной заболеваемости населения (с диагнозом, установленным впервые в жизни) [3] на территории Дальневосточного федерального округа составляет 83 113,8 на 100 000 населения, что на 3,7% выше уровня заболеваемости в Российской Федерации в целом (80 030,3 на 100 000 населения). В структуре первичной заболеваемости населения на территории региона болезни органов дыхания составляют 43,2%, а в Амурской области – 40,1% (в РФ – 42,3%, 2013 г.). Анализ динамики показателей первичной заболеваемости болезнями органов дыхания, как на территории ДФО, так и Российской Федерации в целом, свидетельствует об изменении этого показателя в сторону увеличения с 291,4‰ в 2004 году до 359,8‰ в 2013 году, т.е. на 19,0% (в РФ – на 13,4%). В Амурской области увеличение показателей первичной заболеваемости БОД за этот период произошло на 25,6% (с 242,0‰ до 325,4‰). При этом уровень первичной заболеваемости БОД на территории Дальневосточного федерального округа (359,8‰) на 5,8% выше уровня РФ в целом (338,8‰), а на территории Амурской области на 4,0% ниже уровня РФ (2013 г.). Первые ранговые позиции по уровню первичной заболеваемости болезнями органов дыхания на территории региона занимают Чукотский автономный округ (557,8‰) и Республика Саза (Якутия) (412,2‰). При этом градиент между максимальным и минимальным (Еврейская автономная область – 260,3‰) уровнем заболеваемости на территории региона составляет 100,0%. Уровень распространенности болезней органов дыхания на территориях как Российской Федерации в целом, так и Дальневосточного федерально9 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока го округа и Амурской области также имеет динамику роста показателей. За период с 2004 по 2013 гг. темп прироста показателей распространенности БОД составил 14,5% на территории ДФО (с 342 до 400 на 1 000 населения) и 22,7% – на территории Амурской области (с 286 до 370 на 1 000 населения). На территории РФ темп прироста показателей за этот период составил 10,2% (с 349 до 389 на 1 000 населения). Негативная динамика роста показателя распространенности БОД на территории Амурской области обусловлена в основном ростом острой респираторной патологии среди детского контингента населения. Если по сравнению с 1990 годом уровень распространенности болезней органов дыхания среди взрослого населения на территории Амурской области увеличился на 11,4%, то среди детей – в 2,4 раза. В целом на территории ДФО уровень распространенности БОД на 2,7% выше, чем в РФ в целом (табл. 1), а на территории Амурской области – на 4,8% ниже уровня РФ. При этом различия между максимальным (Чукотский автономный округ) и минимальным (Еврейская автономная область) значением показателей распространенности болезней органов дыхания на территориях Дальневосточного федерального округа составляет 2,3 раза. Таблица 1 Показатели распространенности болезней органов дыхания на территории Дальневосточного федерального округа (на 1 000 населения) Субъекты 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 РФ РС(Я) КК ПК ХК АО МО СО ЕАО ЧАО ДФО РФ 459 417 327 341 282 426 357 292 805 356 365 430 400 313 328 286 404 365 243 758 342 349 439 412 322 335 291 340 367 242 649 347 353 465 369 315 318 292 368 360 256 640 343 357 473 381 330 333 324 346 363 279 645 358 364 511 404 348 327 324 404 333 284 638 368 366 548 433 382 386 364 411 388 324 703 409 403 543 398 343 346 356 352 380 326 669 383 381 560 456 377 365 359 349 388 328 637 405 390 566 407 356 364 382 353 389 306 570 399 382 566 408 371 353 370 352 386 301 618 400 389 Средний годовой показатель 499,8 408,1 341,7 344,8 326,5 375,8 369,5 288,4 671,8 371,3 371,5 В структуре общей заболеваемости населения удельный вес болезней органов дыхания на территории Амурской области в среднем составляет 23,5%, в том числе 12,8% – среди взрослого населения и 51,1% - среди детского населения, не имея значительных различий этого показателя в целом на территории РФ (соответственно 23,9%, 14,7% и 51,4%). При этом удель10 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Заболеваемость на 100 000 населения ный вес БОД в структуре общей заболеваемости на территории ДФО (25,9%) несколько больше, чем в целом на территории Российской Федерации (24,1%). Динамика распространенности хронических заболеваний нижних дыхательных путей (хронический бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ) за последние годы также характеризуется повсеместным ростом показателей (рис. 1). Например, уровень распространенности бронхиальной астмы на территории ДФО увеличился с 2003 по 2013 годы на 9,3% (с 728,4:100 000 до 803,5:100 000), а на территории Амурской области – на 40,3% (с 522,1:100 000 до 875,5:100 000). В РФ за этот же период увеличение произошло на 19,7% (с 777,7:100 000 до 968,4:100 000). Уровень регистрации ХОБЛ в системе государственного статистического мониторинга на территории ДФО увеличился на 38,1% (с 313,1:100 000 до 506,3:100 000), в том числе в Амурской области – на 19,6% (с 445,8:100 до 554,8:100 000), а в РФ в целом – на 33,2% (с 374,6:100 до 561,2:100 000). При этом уровень распространенности хронических заболеваний нижних дыхательных путей на территории Дальневосточного региона на 22,3% ниже, чем в Российской федерации в целом, а в Амурской области на 29,0%. 3100 2900 2700 2500 2300 2100 1900 1700 1500 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1779 1860 1882 1842 1848 1841 1833 1897 1859 2154 2264 ДФО 2083 2004 2007 2037 1989 2038 2026 2127 2140 2250 2345 РФ 2522 2581 2647 2673 2681 2689 2740 2902 2888 2911 АО 2463 Рис. 1. Динамика показателей распространенности хронических заболеваний нижних дыхательных путей на территории Российской Федерации (РФ), Дальневосточного федерального округа (ДФО) и Амурской области (АО). Наряду с причинами, обусловленными особенностями мотивации обращаемости населения за медицинской помощью по поводу хронических ре11 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока спираторных заболеваний, на показатели их регистрации в системе статистического мониторинга БОД оказывают влияние и условия обеспечения доступности медицинской помощи населению. В силу того, что территория Российской Федерации неоднородна по своим природно-климатическим и социально-экономическим характеристикам, составу населения и условиям его размещения, следовательно, и уровню доступности медицинской помощи и обеспеченности системы здравоохранения необходимыми ресурсами. Это находит отражение в уровнях и структуре заболеваемости различных социально-демографических групп населения, проживающих в различных территориальных образованиях РФ [1, 2, 6, 7, 8, 9, 10]. Особенно это характерно для региона Дальнего Востока, имеющего низкую плотность населения и характер расселения, затрудняющих своевременное обращение в лечебнопрофилактическое учреждение, в результате чего значительная доля пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания не попадает в зону внимания обще профильных и специализированных медицинских служб. Убедительной иллюстрацией данной ситуации служит сравнительная оценка показателей распространенности ХОБЛ и бронхиальной астмы по данным государственной статистики и результатам эпидемиологического скрининга, проведенного в рамках реализации проекта WHO –GARD на территории Амурской области [5, 12]. Результаты многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности хронических респираторных заболеваний, проведенного на территории РФ, в том числе и Амурской области под эгидой ВОЗ (GARD), свидетельствуют о многократных различиях уровней их распространенности, зарегистрированных органами государственной статистики по данным обращаемости населения за медицинской помощью, и истинными значениями показателей заболеваемости. Градиент показателей распространенности ХОБЛ по данным государственного статистического мониторинга и эпидемиологического скрининга в популяции РФ составляет 8,5 раза, а среди населения Амурской области – 10,4 раза, а распространенности бронхиальной астмы соответственно 4,3 и 4,4 раза. При этом истинные значения показателей распространенности ХОБЛ на территории области на 4,0 % выше, чем в целом в РФ, а бронхиальной астмы – на 20,8% ниже по сравнению с федеральным уровнем. Таким образом, статистический анализ динамики основных показателей и региональных особенностей эпидемиологической оценки острых и хронических заболеваний респираторной системы по данным государственного статистического мониторинга и эпидемиологического скрининга свидетельствует, с одной стороны, о высокой степени потребности населения, проживающего на территории Дальневосточного региона в медицинской 12 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока помощи по поводу болезней органов дыхания. С другой стороны – уровень обращаемости за медицинской помощью по поводу хронических форм БОД ограничен недостаточным уровнем доступности медицинских услуг и низким уровнем мотивированности обращений в лечебно-профилактические учреждения и формирует устойчивый дисбаланс между истинной и регистрируемой заболеваемостью населения хроническими формами болезней органов дыхания. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ЛИТЕРАТУРА Гнатюк О.П., Капитоненко Н.А., Манаков Л.Г. Организационные и методические аспекты раннего выявления хронического бронхита и ХОБЛ // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №44. С. 14-19. Эпидемиологическая оценка заболеваемости болезнями органов дыхания по результатам профилактических осмотров населения / Е.А. Еничева и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 23-24. Заболеваемость всего населения России в 2003-2013 гг. / ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ. М., 2014. Режим доступа: http://www.mednet.ru/, свободный. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П. Колосов, Л.Г. Манаков, П.Ф.Кику, Е.В. Полянская. Владивосток: Дальнаука, 2013. 220 с. Колосов В.П., Манаков Л.Г., Перельман Ю.М. Скрининговая оценка хронических респираторных заболеваний: итоги реализации I этапа проекта ВОЗ-GARD на территории Амурской области // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №46. С. 8-18. Социальные проблемы заболеваний органов дыхания в Дальневосточном регионе / М.Т. Луценко и др. // Сибирский научный медицинский журнал. 1987. №5. С. 29. Манаков Л.Г., Ильин В.В. Мониторинг заболеваемости туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких в Амурской области // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. №48. С. 8-15. Манаков Л.Г., Тарасюк С.Д. Организационно-методические механизмы оптимизации пульмонологической помощи населению (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. №41. С. 73-78. Манаков Л.Г., Целуйко С.С. Влияние социально-гигиенических и экологических факторов Дальневосточного региона на распространенность болезней органов дыхания // Сибирский научный медицинский журнал. 1991. №3. С. 56. Смертность населения от болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона / А.С. Мхоян и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 32-33. Тарасюк С.Д., Манаков Л.Г. Медико-социальная оценка условий оказания пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов ее управления в системе первичной медико-санитарной помощи населению // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №51. С. 54-61. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation / A.G.Chuchalin et al. // International Journal of COPD. 2014. Vol.9. P. 963-974. 13 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.248-08-07:612.225 А.Б. Пирогов1, канд. мед. наук, С.В. Зиновьев2, канд. мед. наук, А.Г. Приходько1, д-р мед. наук, Ю.М. Перельман1, д-р мед. наук, Г.В. Семенова1, Е.В. Ушакова, канд. мед. наук 1 Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, 2 Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск КЛЕТОЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ БРОНХИАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ОЦЕНКЕ ДОСТИЖЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНТРОЛЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С ХОЛОДОВОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Известно, что среди факторов, препятствующих достижению стабильного контроля над бронхиальной астмой (БА), важная роль отводится низкой обратимости хронического воспалительного процесса в бронхах и степени бронхиальной гиперреактивности [9]. По имеющимся данным [1, 3, 6, 10], именно персистирующее воспаление с высоким риском повторных обострений на фоне стандартной терапии влияет на достижение и поддержание контролируемого течения бронхиальной астмы у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей (ХГДП). Вместе с тем, в повседневной клинической практике эффективность используемых медикаментозных средств терапии в подавлении бронхиального воспаления у этой категории больных оценивается косвенно по уменьшению симптомов астмы и по улучшению функции внешнего дыхания. Данные клинико-функциональные проявления, как и связаный с ними прогнозируемый риск развития обострения болезни, достаточно вариабельны и находятся в прямой зависимости от динамики изменений в системе гуморальных и клеточных биомаркеров воспаления бронхов [2-5, 7, 8]. Клеточный компонент бронхиального воспаления, в первую очередь популяция клеток-эффекторов – эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, являющихся центральным звеном взаимосвязи между воспалительным процессом и клинико-функциональными параметрами заболевания на этапах медикаментозной терапии персистирующей бронхиальной астмы с ХГДП, изучен недостаточно. Цель работы заключалась в изучении динамики клеточных маркеров воспаления слизистой оболочки бронхов у больных бронхиальной астмой с холодовой гипрреактивностью дыхательных путей в ассоциации с достижением контролируемого течения болезни на фоне различных вариантов базисной противовоспалительной терапии. 14 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Материалы и методы исследования Проведено обследование 49 больных БА с ХГДП среднетяжелого неконтролируемого течения болезни (по Asthma Control Test (ACT) от10 до19 баллов). Больные были рандомизированы в две группы: первую группу составили 23 пациента, вторую – 26. В контрольную группу было включено 12 практически здоровых лиц. Больные первой группы получали комплексную терапию астмы с использованием комбинированного противовоспалительного препарата – ингаляционного глюкокортикостероида в сочетании с β2-агонистом длительного действия (будесонид/формотерол «Симбикорт®Турбухалер»), в дозе 160/4,5 (640 мкг/сут) – и селективного антагониста лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) в дозе 10 мг в сутки. Пациенты второй группы получали только комбинированный препарат будесонид/формотерол («Симбикорт®Турбухалер»), в дозе 160/4,5 (640 мкг/сут). Длительность наблюдения за больными составила 12 недель. Дизайн исследования предполагал оценку уровня контроля астмы согласно опроснику ACT и изучение клеточного состава индуцированной мокроты (ИМ), исходя из соотношения популяций эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, исходно при первом визите больного и по истечении периода наблюдения в момент завершения исследования (второй визит). Сбор ИМ осуществлялся по стандартной методике под спирометрическим контролем [6]. Клиническая эффективность предложенных режимов терапии оценивалась по числу пациентов с контролем по ACT в пределах 20-25 баллов. Статистический анализ полученного материала проводился на основе стандартных методов вариационной статистики. Для определения достоверности различий использовали непарный критерий t (Стьюдента). Анализ распространённости признака в сравниваемых группах (частота альтернативного распределения) проводили по критерию χ² (К.Пирсона) для четырехпольной таблицы. С целью определения степени связи между двумя случайными величинами проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции (r). Для всех величин принимались во внимание уровни значимости (р) 0,05; 0,01; 0,001. Результаты исследования Динамика воспалительно-клеточного состава ИМ в группах больных БА с ХГДП на фоне предложенных различных фармакологических режимов терапии представлена в табл. 1. На момент включения в исследование у больных обеих групп было зарегистрировано преобладание эозинофильнонейтрофильного типа воспаления, проявлявшегося достоверным увеличением по отношению к здоровым лицам количества рассматриваемых популяций воспалительных клеток слизистой бронхов. 15 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Таблица 1. Клеточный состав (в %) индуцированной мокроты (М±m). Группы Контроль 1 группа Исходно Через 12 недель Эозинофилы 0,36±0,06 10,8±1,86** 2,2±0,15** p<0,01 Нейтрофилы 24,9±1,79 34,6±2,51** Макрофаги 74,8±3,23 54,1±3,08** 26,8±2,37 p<0,01 71,7±4,01 p<0,01 2 группа Исходно Через 12 недель 9,6±1,55** 2,8±0,22** p<0,01; p1<0,05 37,4±2,79** 35,3±2,81** p1<0,05 52,7±3,47** 57,1±4,62** Примечание: звездочкой отмечена достоверность отличий по сравнению с контрольной группой (* – p<0,05; ** – р<0,001; *** – р<0,001); р – достоверность различий в группах через 12 месяцев по отношению к исходному значению; р1 – достоверность различий между 1-й и 2й группой на момент окончания исследования. К окончанию 12-недельного курса терапии у пациентов 1-й группы активность воспалительного процесса в бронхах снижалась, о чем свидетельствовало уменьшение содержания в популяции лейкоцитов ИМ как эозинофилов, так и нейтрофилов. Количество последних практически не отличалось от здоровых лиц. Однако, по сравнению с контролем, процентное содержание эозинофилов в индецированной мокроте оставалось высоким. Таким образом, по завершении периода наблюдения, клеточный состав ИМ у больных данной группы характеризовался преимущественно эозинофильным типом воспаления в бронхах. Для больных второй группы была характерна менее выраженная положительная динамика. Количество эозинофилов сокращалось, но превышало значения, полученные в 1-й группе и группе контроля. Процентный состав нейтрофильных лейкоцитов к концу наблюдения не изменялся по отношению к исходным значениям и был существенно выше, чем у здоровых и больных 1-й группы. В отличие от пациентов, получавших комплексную терапию, у больных 2-й группы после проведённого лечения характер воспаления оставался прежним – эозинофильно-нейтрофильным. Кроме того, у пациентов 1-й и 2-й исследуемых групп было выявлено статистически значимое по сравнению с контролем снижение числа макрофагов, которое существенно возрастало у больных 1-й группы, достигая уровня здоровых через 12 недель, в конце периода наблюдения. В обеих группах больных прослеживалась обратная коррелятивная связь между процентным содержанием макрофагов и уровнем эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов в ИМ (r=-0,56; p<0,01, r=-0,42; p<0,05, соответственно). 16 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока При сопоставлении результатов исследования ИМ с данными о количестве пациентов, достигших контроля астмы по окончании 12-недельного периода наблюдения, можно констатировать, что наибольшее число пациентов с контролируемым течением болезни было зарегистрировано в 1-й группе (67% случаев). На фоне получаемой комплексной противовоспалительной терапии (будесонид/формотерол + монтелукаст) у этих больных происходило изменение паттерна воспаления в дыхательных путях с эозинофильнонейтрофильного до преимущественно эозинофильного. Между тем, во второй группе, у больных, получавших традиционную терапию комбинированным препаратом (будесонид/формотерол), контроль был достигнут лишь в 31% случаев (χ²=4,5; p<0,05). В последнем случае, уровень воспаления оставался высоким и носил эозинофильно-нейтрофильный тип. Представленные данные дополняют полученные нами ранее результаты исследования роли функциональной активности эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов в формировании бронхиального воспаления у больных БА с ХГДП в формировании ответа на предложенные различные режимы фармакотерапии астмы [5]. Таким образом, количественная характеристика и соотношение клеточных популяций ИМ у больных БА с ХГДП выступают в роли маркеров воспаления слизистой оболочки бронхов. Преобладание нейтрофильного компонента в структуре воспалительно-клеточного профиля ИМ ассоциируется со снижением достижения критериев контролируемой астмы. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЛИТЕРАТУРА Горячкина Н.М., Чжоу С.Д., Ли Ц. Значение показателей оксидативного стресса у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып.38. С. 12-15. Показатели контроля бронхиальной астмы у больных с холодовой гиперреактивностью бронхов / В.П. Колосов и др. // Пульмонология. 2010. №3. С. 53-56. Влияние стандартной базисной терапии на динамику показателей оксидативного стресса у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей / Н.М. Смирнова и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып.43. С. 19-22. Возможность достижения и поддержания контроля над бронхиальной астмой у больных с холодовой гиперреактивностью бронхов / В.П. Колосов и др. // Тер. архив 2014. Т. 3. С. 40-44. Пирогов А.Б., Семиреч Ю.О. Достижение контроля над бронхиальной астмой у больных с холодовой гиперреактивностью бронхов // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып. 33. С. 27-29. Пирогов А.Б., Зиновьев С.В., Перельман Ю.М., Семиреч Ю.О., Семенова Г.В., Колосов А.В. Активность миелопероксидазы нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой с холодовой бронхиальной гиперреактивностью // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 53. С. 50-56. 17 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 7. 8. 9. 10. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с изолированной и сочетанной гиперреактивностью дыхательных путей на холодовой и гипоосмотический стимулы / А.Г. Приходько и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 53. С. 36-41. Achievement of asthma control in patients with cold airway hyperresponsiveness at different variants of basic therapy / V.P. Kolosov et al. // Eur. Respir. J. 2013. Vol.42, Suppl. 57: P2017. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention (Updated 2014). URL: http://www.ginasthma.com. Cell composition of induced sputum in patients with uncontrolled asthma and its participation in the formation of cold airway hyperresponsiveness / T.A. Maltseva et al. // Eur. Respir. J. 2013. Vol.42, Suppl. 57: P2022. УДК 616.248:616.233]616.155.3-008.1 А.Б. Пирогов1, канд. мед. наук, А.Г. Приходько1, д-р мед. наук, Ю.М. Перельман1, д-р мед. наук, С.В.Зиновьев2, канд. мед. наук, Е.В. Ушакова 1, канд. мед. наук, Е.Ю. Афанасьева1 1 Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, 2 Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск РОЛЬ МИЕЛОПЕРОКСИДАЗЫ ЛЕЙКОЦИТОВ БРОНХОВ В ФОРМИРОВАНИИ ОСМОТИЧЕСКОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ1 Колебания влажности атмосферного воздуха могут оказывать существенное влияние на течение воспалительного процесса, реактивность дыхательных путей у больных бронхиальной астмой (БА), приводить к потере контроля над заболеванием [1, 2, 3, 6-9]. Участие в этом процессе ключевого фермента функциональной активности лейкоцитов – миелопероксидазы (МПО), катализирующей окисление галогеноидов с образованием высоко реакционноспособных гипогалогенитов, приводящих к окислительной модификации белков, липидов и других биологически важных молекул [4, 13, 14], наименее исследовано. Цель исследования заключалась в изучении роли миелопероксидазы лейкоцитов бронхов в формировании гиперреактивности дыхательных путей на гипоосмолярный стимул у больных БА. 1 Исследование выполнено при поддержке Российского научного фонда (грант №14-25-00019) 18 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Материал и методы исследования Проведено одномоментное обследование 15 больных БА легкой и средней степени тяжести с наличием гиперреактивности дыхательных путей на гипоосмолярный стимул (1 группа), группу сравнения составили 18 больных БА сопоставимых по степени тяжести заболевания с отсутствием реакции на гипоосмолярный стимул (2 группа). Средний возраст больных 40,6±1,6 лет, рост 168,4±1,7 см, вес 79,7±2,8 кг. На момент обследования пациенты не имели выраженных обструктивных нарушений (ОФВ 1 91,6±2,5% от должной величины). Диагноз и степень тяжести БА выставлялся в соответствии с Федеральными стандартами и критериями GINA [11]. Дизайн работы предполагал трёхдневное обследование больных с оценкой базовой вентиляционной функции лёгких методом спирометрии («Flowscreen», Erich Jaeger, Германия), верификацию гиперреактивности дыхательных путей на гипоосмолярный стимул путём выполнения 3-минутной бронхопровокационной пробы с ингаляцией дистиллированной воды (ИДВ), сбор индуцированной мокроты. Гиперреактивность дыхательных путей на гипоосмолярный стимул диагностировали при падении ОФВ1 после ИДВ более, чем на 10% от исходного значения [5]. Сбор индуцированной мокроты (ИМ) осуществлялся по стандартной методике под спирометрическим контролем [10]. Исследовали клеточный состав ИМ. Цитохимическое исследование активности внутриклеточной МПО эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов проводили по методу, описанному ранее [4]. Изображения микропрепаратов переводили в цифровую форму с помощью аналоговой видеокамеры ДСМ 510 и системы захвата изображения. Для цифровой обработки изображений клеток использовали компьютерные программы ImageTool и OptikaVisionPro (Италия), MacBiophotonicsImage S (США), с учетом данных, полученных с помощью программы для микроденсиметрии, по оптической плотности фермента рассчитывали средний цитохимический коэффициент (СЦК) МПО (в пикселях). Статистический анализ полученного материала проводился на основе стандартных методов вариационной статистики. Для определения достоверности различий использовали непарный критерий t (Стьюдента), в случаях негауссовых распределений – непараметрические критерии КолмогороваСмирнова и Манна-Уитни. С целью определения степени связи между двумя случайными величинами проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции (r). Для всех величин принимались во внимание уровни значимости (р) 0,05; 0,01; 0,001. Результаты исследования На момент обследования уровень контроля над заболеванием для больных 1 группы в среднем составлял 14,8±1,1 баллов, для 2-й – 18,2±1,4 19 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока баллов (р<0,05). Базовый показатель проходимости дыхательных путей, оцениваемый по ОФВ1, у пациентов исследуемых групп не имел существенных различий (табл. 1). При сопоставлении клеточного состава мокроты пациентов 1-й и 2-й исследуемых групп выявлено статистически значимое изменение числа макрофагов (54,4±3,3 и 32,4±5,7%; p<0,01, соответственно) с равным содержанием эозинофильных (20,9±3,1 и 18,4±5,1%, р>0,05) и тенденцией к превышению нейтрофильных лейкоцитов у больных 2 группы (22,9±5,2%, 33,2±5,5%, р>0,05). Таблица 1. Основные показатели функции внешнего дыхания и уровень миелопироксидазы в индуцированной мокроте (М±m) Показатели ОФВ1, % ОФВ1, % МОС25-75, % СЦК МПО 1 группа 2 группа 90,23,10 -18,83,50 -27,4±7,18 67,7±4,3 93,03,96 -1,700,38 0,1±2,39 106,7±10,4 р р>0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,01 Примечание: р – уровень значимости различий в группах больных; Δ,% – реакция на пробу ИДВ. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек; МОС25-75 – средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ. При изучении среднего цитохимического коэффициента миелопероксидазы в цитоплазме нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов было найдено достоверное его снижение в группе больных с осмотической гиперреактивностью дыхательных путей по отношению к больным, не имевшим реакции на ИДВ. Снижение активности миелопироксидазы лейкоцитов ИМ пациентов 1-й группы, скорее всего, было сопряжено с индукцией дегрануляции, лабилизацией и повреждением клеточных мембран, цитолизом и её проникновением в межклеточную среду [12]. У этих больных в микроскопической картине ИМ нами зарегистрирована усиленная дегрануляция эффекторных клеток с распространением содержащих МПО гранул в тканевом пространстве. «Опустошение» цитоплазмы гранулярных лейкоцитов сопровождалось признаками клеточной деструкции и лизиса, одновременно отмечалась слабая, умеренная и высокая активность лизосомной МПО макрофагов. Корреляционный анализ на общей совокупности больных показал тесную взаимосвязь между уровнем СЦК МПО в индуцированной мокроте и последующей реакцией бронхов на осмотический стимул: ∆ОФВ 1 (r=0,43; р˂0,05); МОС25-75 (r=0,38; р˂0,05). В свою очередь степень выраженности реакции мелких бронхов (МОС25-75) у больных с гиперреактивностью дыхательных путей на ИДВ напрямую была связана со степенью контроля над заболеванием по данным вопросника АСТ (r=0,43; р˂0,05). 20 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что активность миелопироксидазы лейкоцитов бронхов у больных БА является одним из важных факторов формирования гиперреактивности дыхательных путей к осмотическому стимулу, тяжесть которой существенно влияет на уровень достигнутого контроля над болезнью. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. ЛИТЕРАТУРА Секреция муцинов слизистой носа в ответ на гипервентиляцию холодным воздухом у больных бронхиальной астмой с разной степенью тяжести и контролируемости заболевания / Э.В.Некрасов и др.// Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 53. С. 41-49. Перельман Н.Л. Качество жизни больных бронхиальной астмой как фактор прогнозирования контроля болезни // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып.33. С.30-33. Роль оксидативного стресса в реакции дыхательных путей на гипоосмолярный стимул у больных бронхиальной астмой / Ю.М. Перельман и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 54. С.17-22. Активность миелопероксидазы нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой с холодовой бронхиальной гиперреактивностью / А.Б. Пирогов и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 53. С. 50-56. Приходько А.Г. Реакция дыхательных путей на гипоосмолярный стимул // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып.21. С.47-52. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 204 с. Фенотипические различия и особенности воспаления у больных бронхиальной астмой с изолированной и сочетанной реакции дыхательных путей на холодный воздух и дистиллированную воду / А.Г. Приходько и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 54. С.8-16. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с изолированной и сочетанной гиперреактивностью дыхательных путей на холодовой и гипоосмотический стимулы / А.Г. Приходько и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 53. С. 36-41. Хижняк Ю.Ю., Колосов В.П., Перельман Ю.М. Особенности течения бронхиальной астмы в условиях муссонного климата Сахалина // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2008. № 29. С.12-18. Induced sputum in asthma: from bench to bedside / P. Bakakos et al. // Current medicinal chemistry. 2011. Vol.18. P. 1415-1422. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention (Updated 2014). URL: http://www.ginasthma.com. Klebanoff S.J. Myeloperoxidase: friend and foe // J. Leukos. Biol. 2005. Vol.77, №5. P. 598-625. Modification of low-density lipoprotein by myeloperoxidase-derived oxidants and reagent hypochlorous acid / E.Malle et al. // Biochim. Biophys. Acta. 2006. Vol.1761. Р.392-415. Pattison D.I., Davies M.J. Reactions of myeloperoxidase-derived oxidants with biological substrates: gaining chemical insight into human inflammatory diseases // Cur. Med. Chem. 2006. Vol.13. Р.3271-3290. 21 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 575.224.22:616.13:616.248 Д.Е. Наумов, канд. мед. наук, Ю.М. Перельман, д-р мед. наук, В.П. Колосов, член-корр. РАН, Т.В. Смирнова, канд. мед. наук, А.В. Калашников Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ АДРЕНОРЕЦЕПЦИИ В МОДУЛЯЦИИ СОСУДИСТОЙ РЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Введение. Известно, что воспалительный процесс и нарушение функции внешнего дыхания при хронических обструктивных заболеваниях легких, в частности, при бронхиальной астме (БА), закономерно сопровождается реакцией сердечно-сосудистой системы [3-6]. Системное воспаление, гипоксия и оксидативный стресс нарушают нормальное функционирование сосудистого эндотелия и сигнальных систем миоцитов сосудистой стенки, что приводит к снижению выработки оксида азота и утрате артериями способности к релаксации [8, 133]. Таким образом, на фоне снижения дилатационной способности сосудов и преобладания вазоконстрикторных реакций происходит нарушение эндотелий-зависимой (ЭЗ) и эндотелий-независимой (ЭН) сосудистой реактивности [1, 7, 9]. Прежде было показано, что данный феномен часто встречается при БА и заслуживает особого внимания, поскольку сопряжен с прогрессированием заболевания [4]. Это может быть обусловлено многими причинами. Во-первых, нарушение нормальной регуляции сосудистого тонуса бронхиальных артерий приводит к ускоренному ремоделированию как самой сосудистой стенки (утолщение за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток), так и бронхиального дерева. При этом нарушается нормальное питание и газообмен бронхиальной стенки. Вовторых, вазоконстрикция или сниженная реактивность сосудов дыхательных путей существенно потенцируют бронхиальную гиперреактивность, предположительно, за счет нарушения процессов элиминации с кровотоком биологически активных агентов, способных провоцировать бронхоспазм [10]. Еще одним последствием нарушения сосудистой реактивности является повышение общего легочного сосудистого сопротивления, что в свою очередь приводит к развитию легочной гипертензии и дальнейшему ремоделированию миокарда правых отделов сердца. Исследователями зафиксирована высокая частота сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при БА (88%), приблизительно в половине случаев у больных фиксировалась 22 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ишемия миокарда, часто отмечались ранние признаки гемодинамических нарушений, диастолическая дисфункция правого желудочка, позже переходящая в гипертрофию и дилатацию [2, 5]. Таким образом, нарушение нормальной сосудистой реактивности – один из ключевых факторов, влияющих как на тяжесть основного патологического процесса в респираторном тракте, так и предрасполагающих к формированию сопутствующей кардиоваскулярной патологии. Одним из механизмов, модулирующих NO-опосредованную регуляцию сосудистого тонуса, является симпатическая система. Показано, что симпатическая активация способна существенно ослаблять потокопосредованную вазодилатацию [11]. Данный эффект реализуется с участием конечных эффекторных звеньев – α-адренорецепторов. В то же время, активация β1- и β2-адренорецепторов сосудистой стенки вызывает снижение тонуса гладкомышечных клеток и расширение сосудов, что в определенной части опосредуется сигнальным каскадом с участием эндотелиальной NOсинтазы. Цель исследования. Учитывая тесную взаимосвязь NOопосредованной и симпатической регуляции сосудистого тонуса, целью настоящего исследования было изучить роль функционально значимых полиморфизмов генов α2B- (ADRA2B), β1- (ADRB1) и β2-адренорецепторов (ADRB2) в формировании базального сосудистого тонуса, а также модуляции ЭЗ и ЭН сосудистой реактивности у больных БА. Материалы и методы исследования. Обследовано 73 больных персистирующей БА легкой и средней степени тяжести с неконтролируемым течением заболевания. Средний возраст обследованных – 38,7±1,33 лет (34% мужчин, 66% женщин). Полиморфизмы Ser49Gly гена ADRB1, Arg16Gly гена ADRB2 и del301303 гена ADRA2B определяли методами аллель специфической ПЦР, ПЦР с анализом полиморфизмов длин рестрикционных фрагментов и путем непосредственной оценки длины амплифицированных фрагментов после электрофореза в 4% полиакриламидном геле, соответственно. Всем пациентам с помощью многофункционального ультразвукового сканера LOGIQ 9 (GE, США) проведено триплексное сканирование дистального отдела плечевой артерии (ПА) линейным мультичастотным датчиком 7,5 МГц с фазированной решеткой. С целью изучения сосудистой реактивности ПА проводили пробы с реактивной гиперемией (РГ) (для оценки ЭЗ вазодилатации) и нитроглицерином (для оценки ЭН вазодилатации). Диаметр ПА и скорость кровотока измеряли спустя 60 сек. после декомпрессии манжеты и в течение 5 минут (с интервалом 1 мин.) после приема 0,5 мг 23 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока нитроглицерина сублингвально. Промежуток времени между пробами составлял 10-15 мин. Реакция расценивалась как нормальная в случае прироста диаметра ПА ≥10% от исходного для ЭЗ вазодилатации, и ≥17% для ЭНреакции. Результаты. В обследованной выборке частоты генотипов для каждого полиморфизма находились в равновесии Харди-Вайнберга. Наиболее низкая частота была выявлена для варианта Gly19Gly полиморфизма гена ADRB1 – 3% (2 человека), и в дальнейшем эти случаи не анализировались. Сниженная ЭЗ сосудистая реактивность обнаруживалась у 13,7% больных БА, нарушения ЭН сосудистой реактивности были зафиксированы в 42,5% случаев. Полиморфизм Ser49Gly гена ADRB1. Больные БА с генотипами Ser49Ser и Ser49Gly не демонстрировали различий в диаметре ПА, измеренном до (3,6 (3,4; 3,7) и 3,6 (3,3; 3,6), p=0,67) и после пробы (4,0 (3,8; 4,2) и 3,9 (3,9; 4,2), p=0,85) с РГ. Относительный прирост диаметра при этом также практически не отличался (13,9 (10,8; 17,8)% и 14,9 (11,1; 17,5)%, p=0,5). Для ЭН реакции также не было найдено существенной зависимости диаметра ПА от генотипа ADRB1. Прирост диаметра был значимым вне зависимости от генотипа как при ЭЗ, так и ЭН вазодилатации (p<0,001). Исходная скорость артериального кровотока в систолу не зависела от генотипа ADRB1, однако диастолическая скорость была значимо ниже у больных гетерозигот (0,17 (0,12; 0,19) и 0,13(0,10; 0,15), p=0,03). Аналогичное отличие сохранялось после проведения пробы с РГ (0,29 (0,23; 0,32) и 0,22 (0,19; 0,28), p=0,01). Несмотря на некоторое преобладание амплитуды прироста диастолической скорости у больных с генотипом Ser49Gly, значимых отличий реакции не отмечалось (78,6 (55.0; 114,3)% и 87,3 (54,5; 130,0), p=0,68). В реакции с ЭН вазодилатацией обнаруживались более низкие значения систолической и диастолической скорости кровотока у больных носителей гетерозиготного генотипа. Систолическая скорость значимо различалась у лиц с генотипами Ser49Ser и Ser49Gly на второй (0,66 (0,51; 0,71) и 0,54 (0,43; 0,67), p=0,04) и третьей минуте реакции (0,63 (0,53; 0,68) и 0,55 (0,44; 0,62), p=0,03), в прочих случаях отмечались тенденции. Показатели скорости кровотока в диастолу достоверно отличались на всех временных промежутках, причем на первой и второй минуте различия были высоко значимыми. Статистически значимой динамики изменений диастолического кровотока (по сравнению с исходным значением) не было найдено ни в одной из групп. Полиморфизм Arg16Gly гена ADRB2. Для полиморфизма Arg16Gly достоверных различий в исходном диаметре ПА в зависимости от генотипа найдено не было. Однако среди носителей Arg16 аллеля (генотипы Arg16Arg 24 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока и Arg16Gly) была найдена более выраженная ЭЗ реакция вазодилатации (прирост диаметра ПА после пробы на 14,3 (10,9; 18,5)% и 16,6 (13,3; 20,5)% соответственно) по сравнению с больными, гомозиготными по Gly16 аллелю (11,1 (8,8; 15,6)%, p=0,007 и p=0,003 соответственно). Патологическая реакция (прирост диаметра <10%) регистрировалась у 27% носителей генотипа Gly16Gly, и лишь в 10% и 6,5% случаев у больных БА с генотипами Arg16Arg и Arg16Gly (p=0,08). Генотип по полиморфизму Arg16Gly не оказывал существенного эффекта на изменения диаметра ПА при эндотелий-независимой реакции, а также динамику скоростей кровотока в условиях проб с РГ и нитроглицерином. Полиморфизм del301-303 (ID) гена ADRA2B. В обследованной выборке у больных с гетерозиготным генотипом отмечались более высокие значения диаметра плечевой артерии: исходно – по сравнению с II-гомозиготами (p=0,02), и после пробы с РГ – по сравнению с носителями DD генотипа (p=0,03). Больные, не имеющие делеций, отвечали на пробу с РГ увеличением диаметра ПА на 16,7 (13,5; 19,4)%, в то время как носители генотипов ID и DD демонстрировали прирост на 13,3 (10,8; 17,14)% и 13,3 (11,1; 16,7)% соответственно (p=0,08). Различия в относительном изменении диаметра в зависимости от генотипа при ЭН реакции отсутствовали. Исходная систолическая скорость кровотока была несколько замедлена у больных с генотипом DD по сравнению с носителями I аллеля (p=0,09). После пробы с РГ, тенденция к более низким показателям скорости кровотока у носителей DDгенотипа появлялась как в систолу (p=0,05), так и в диастолу (p=0,07). В пробе с ЭН реакцией скоростные показатели существенно не отличались в зависимости от генотипа. Однако, начиная с третьей минуты у больных с генотипами II и ID снижение систолической скорости кровотока было статистически значимым, тогда как носители генотипа DD не демонстрировали какой-либо достоверной динамики. Выводы. Таким образом, исследованные полиморфизмы генов адренорецепторов способны оказывать влияние на базальный тонус плечевой артерии и модулировать ЭЗ и ЭН сосудистую реактивность. Для варианта Ser49Gly полиморфизма гена ADRB1 выявлена взаимосвязь со сниженной диастолической скоростью кровотока и сниженной систолической скоростью при ЭН реакции. Генотип Gly16Gly по полиморфизму гена ADRB2 ассоциирован с предрасположенностью к сниженной ЭЗ сосудистой реактивности. Делеции в гене ADRA2B связаны с утратой рецептором способности к десенситизации и большим вазоконстрикторным эффектом, что проявляется склонностью к нарушению нормальной сосудистой реактивности в пробе с РГ [11]. 25 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ЛИТЕРАТУРА Вертинская Н.В. Роль эндотелиальных факторов в развитии хронической обструктивной болезни легких и возможность их коррекции антиоксидантной терапией // Бюл. физиол. патол. дыхания. 2006. №S23. С.51-53. Особенности клинической картины и лечение бронхиальной астмы, сочетающейся с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / И.В. Демко и др. // Тер. архив. 2007. Т.79, №9. С.60-65. Особенности формирования и развития легочной гипертензии с позиции изменений капиллярного кровотока малого круга кровообращения у больных бронхиальной астмой / А.Б. Пирогов и др. // Бюл. физиол. патол. дыхания. 2006. №22. С.57-62. Смирнова Т.В., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Особенности сосудистой реактивности у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 2008. №6. С.63-66. Чичерина Е.Н., Шипицына В.В. Ишемия миокарда и пароксизмальные нарушения ритма при различной тяжести бронхиальной астмы // Клин. медицина. 2004. Т.82, №11. С.26-28. Дорохина В.А., Нарышкина С.В. Сосудистая жесткость и скорость клубочковой фильтрации у больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. патол. дыхания. 2012. № 45. С. 24-28. Павленко В.И., Нарышкина С.В. Особенности проявления безболевой ишемии миокарда и ее прогностическое значение при сочетанной кардиопульмональной патологии // Бюл. физиол. патол. дыхания. 2014. № 51. С. 44-47. Hypoxia response in asthma: differential modulation on inflammation and epithelial injury / T. Ahmad et al. // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2012. Vol.47, №1. P.1-10. Brieva J, Wanner A. Adrenergic airway vascular smooth muscle responsiveness in healthy and asthmatic subjects // J. Appl. Physiol. 1985. 2001. Vol.90, №2. P.665-669. Airway blood flow modifies allergic airway smooth muscle contraction / M.E.Csete et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. Vol.144, №1. P.59-63. Sympathetic activation markedly reduces endothelium-dependent, flow-mediated vasodilation / M.L. Hijmering et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol.39, №4. P.683-688. Desensitization of vascular response in vivo: contribution of genetic variation in the [alpha]2B-adrenergic receptor subtype / M. Muszkat et al. // J. Hypertens. 2010. Vol.28, №2. P.278-284. Wanner A, Mendes ES. Airway endothelial dysfunction in asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a challenge for future research // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. Vol.182, №11. P.1344-1351. 26 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-036.12+616.12-008.331.1 Е.Е. Минеева, канд. мед. наук, М.В. Антонюк, д-р мед. наук Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания» – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в патогенезе бронхиальной астмы (БА), и в частности, воспалительного процесса в бронхах нарушение гемодинамики играет важную роль, определяя в значительной мере клиническое течение и прогрессирование патологического процесса [4-5]. Однако влияние гемодинамики на степень контроля над БА остается недостаточно изученным. Цель исследования: оценить состояние гемодинамики большого и малого кругов кровообращения у пациентов с различной степенью контроля бронхиальной астмы методом компьютерной полиреокардиографии. Материал и методы исследования Обследовано 97 пациентов бронхиальной астмой в возрасте 21-57 лет, средний возраст 35,3±2,1 лет. Диагноз БА выставлен в соответствии с Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы [1]. Выделены 3 группы наблюдения: пациенты контролируемой БА – 20 человек, частично контролируемой – 28 и неконтролируемой БА – 25 человек. Все пациенты находились на базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и пролонгированными В2-агонистами. В контрольную группу вошли 24 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту. Все исследования были проведены с учетом требований Хельсинской декларации «Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях». На проведение обследования от каждого пациента было получено добровольное информированное согласие. Для определения состояния гемодинамики большого и малого кругов кровообращения использовали метод компьютерной полиреокардиографии (реокардиография по Кубичеку и реография легочной артерии и аорты) с помощью многофункционального компьютерного реографа «Рео-Спектр-2» [2]. Оценивали основные показатели гемодинамики: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), 27 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока конечное диастолическое давление в легочной артерии (КДДЛА), сердечный индекс (СИ) рассчитывали как отношение минутного объема крови (МОК) к площади поверхности тела, определяемой по номограмме В.П. Загрядского и З.К. Сулимо-Самуйлло. По значению сердечного индекса определяли три типа центральной гемодинамики: нормокинетический (СИ = N); гиперкинетический (СИ > N) и гипокинетический (СИ < N), норма СИ 1,9-3,6 л/мин/м2. Для диагностики легочной гипертензии рассчитывали систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по методу L. Burstin (1967): СДЛА (1000 ФИР) ЧСС 107,5 (где ФИР – фаза изометрического расслабления правого желудочка (ПЖ)). За легочную гипертензию принималась величина систолического давления в легочной артерии более 30 мм рт. ст. [3]. Статистическая обработка материала проводилась методами описательной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0), при ненормальном распределении применяли непараметрический критерий Манна-Уитни, при нормальном распределении – t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне значимости более 95% (р<0,05). Результаты исследования и их обсуждение При сравнении уровня давления в большом и малом кругах кровообращения выявлено, что артериальное давление во всех группах наблюдения было в пределах нормы. Давление же в малом круге кровообращения в клинических группах постепенно увеличивалось от 21,9±0,8 до 35,1±1,3 мм рт.ст. и у пациентов частично контролируемой и неконтролируемой БА достигло уровня легочной гипертензии: 35,1±1,3 (р<0,001) и 34,2±0,9 (р<0,001) мм рт. ст. соответственно. При исследовании центральной гемодинамики (ЦГД) в клинических группах выявлено, что в группе контроля и у пациентов контролируемой БА преобладал нормокинетический тип ЦГД (60%), у пациентов неконтролируемой БА – гипокинетический тип ЦГД (73%), у пациентов частично контролируемой БА нормо- и гипокинетический типы ЦГД были в равных отношениях (по 44%). Гиперкинетический тип ЦГД выявлен в наименьшем количестве во всех группах, а у пациентов неконтролируемой БА отсутствовал (рис. 1). Для того чтобы определить влияют ли типы ЦГД на формирование легочной гипертензии у пациентов БА, мы исследовали уровень систолического давления в легочной артерии у пациентов БА в зависимости от типов гемодинамики (рис. 2). Признаки легочной гипертензии были диагностированы у пациентов частично контролируемой и неконтролируемой БА. Причем, максимальные цифры СДЛА выявлены у пациентов частично контролируе28 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока мой БА c гиперкинетическим типом ЦГД (43,5±1,7 мм рт. ст.). У пациентов неконтролируемой БА легочная гипертензия была выявлена при нормокинетическом типе ЦГД (СДЛА 36,8±1,4 мм рт. ст.). У пациентов контролируемой БА систолическое давление в легочной артерии при всех трех типах ЦГД было в пределах нормы. % Рис. 1. Распределение в группах в зависимости от типов центральной гемодинамики. СДЛА, мм.рт.ст. Рис. 2. Зависимость уровня СДЛА от типов центральной гемодинамики у пациентов с бронхиальной астмой. Известно, что артериальная гипертензия приводит к формированию диастолической дисфункции левого желудочка. Для изучения влияния легочной гипертензии (ЛГ) на диастолическую функцию правого желудочка 29 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока пациенты частично контролируемой и неконтролируемой БА были разделены на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия у них признаков легочной гипертензии (рис. 3). Установлено, что у пациентов частично контролируемой и неконтролируемой БА с признаками ЛГ имеется достоверное замедление фазы изометрического расслабления правого желудочка 0,1 с (р<0,001) и 0,08 с (р<0,01) соответственно, что указывает на нарушение диастолической функции правого желудочка. В этих же группах без признаков ЛГ изменений данного показателя не выявлено. Следовательно, гипертензия малого круга кровообращения влияет на формирование диастолической дисфункции правого желудочка. ФИР, сек. Рис. 3. Диастолическая функция правого желудочка у пациентов бронхиальной астмой в зависимости от наличия или отсутствия у них признаков легочной гипертензии. Заключение. Отсутствие контроля над астмой у пациентов частично контролируемой и неконтролируемой БА приводит к развитию легочной гипертензии и диастолической дисфункции правого желудочка. У пациентов частично контролируемой и неконтролируемой БА наличие гиперкинетического или нормокинетического типа центральной гемодинамики способствует развитию легочной гипертензии. Полный контроль над бронхиальной астмой позволяет не только нивелировать клиническими проявлениями заболевания, но и избежать гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения и профилактировать такие осложнения бронхиальной астмы, как легочная гипертензия и диастолическая дисфункция правого желудочка. 1. ЛИТЕРАТУРА Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересм. 2011 года) под ред. А.С. Белевского. М: Рос. Респ. общество. 2012. 108 с. 30 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2. 3. 4. 5. Реографический комплекс «Рео-Спектр»: метод. указания. Иваново, 1992. 134 с. Татаркина Н.Д., Рущенко Н.А., Авдеева Е.В. Малый круг кровообращения при хроническом бронхите. Владивосток: Изд-во Дальневост. университета, 1990. 120 с. Ходюшина И.Н., Урясьев О.М. Изменение показателей гемодинамики у больных бронхиальной астмой // Российский медико-биологический вестник им. ак. И.П. Павлова. 2011. № 2. С. 22-27. Смирнова Т.В., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Особенности сосудистой реактивности у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 2008. №6. С.63-66. УДК 616.2+577.125.33+611.018.1 Ю.К. Денисенко, д-р биол. наук, Т.П. Новгородцева, д-р биол. наук, Е.В. Кондратьева, канд. биол. наук, Е.Е. Минеева канд. мед. наук Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания» – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, Владивосток МОДИФИКАЦИЯ СОСТАВА ЖИРНЫХ КИСЛОТ МЕМБРАН МИТОХОНДРИЙ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Бронхиальная астма (БА) остается одной из актуальных проблем пульмонологии, однако вопросы патогенетической основы данного заболевания продолжают дискутироваться [1]. В патогенезе БА важное значения имеет развитие клеточной гипоксии. На клеточно-молекулярном уровне индукция процессов клеточной гипоксии детерминирована нарушением работы важной клеточной органеллы – митохондрии. Широкий спектр выполняемых функций этими клеточными ультраструктурами варьирует от энергообеспечения клетки до апоптоза [5]. Эффективное функционирование митохондрий связано с интегральной целостностью их структурных компонентов, важнейшими из которых являются жирные кислоты (ЖК). Жирные кислоты в митохондриях выполняют две основные функции: энергетическую и структурную. От качественного и количественного состава ЖК митохондриальной мембраны зависит функциональная активность, ультраструктура митохондрий [2]. Энергодефицит в результате нарушения процесса окислительного фосфорилирования и активация на его фоне перекисного окисления липидов, фосфолиполиз вызывают каскад патологических реакций, повреждение мембранной структуры митохондрий и апоптоз клетки [3, 5]. Нарушения, возникающие на уровне внутриклеточных органелл, способны приводить к появлению органных изменений и развитию патологии. Изучение 31 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока процессов, протекающих в митохондриях, необходимо для понимания механизмов многих физиологических процессов и патофизиологических изменений в различных органах и тканях, в том числе при заболеваниях органов дыхания. Цель работы – изучить состав жирных кислот мембран митохондрий тромбоцитов у больных БА в период ремиссии; установить роль модификации состава жирных кислот мембран митохондрий в развитии митохондриальной дисфункции при бронхиальной астме. Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 45 человек на условиях добровольного информированного согласия. Из них 25 пациентов частично контролируемой и контролируемой бронхиальной астмой легкой степени тяжести, некурящих, принимавшие базисную терапию. Заболевания диагностировали на основании анамнестических данных, объективного осмотра, лабораторных исследований, спирометрии с выполнением бронхолитического теста (спирограф “FUKUDA”, Япония) и результатов тестов ACQ-5. Диагноз БА выставляли согласно Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA 2011) [1]. В контрольную группу вошли 20 здоровых добровольцев в возрасте 23-55 лет (32,2±8,2 лет), не курящих и никогда не куривших, без отягощенного аллергического анамнеза. Критериями исключения являлось наличие профессиональных заболеваний бронхолегочной системы, сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и их осложнений, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, острых патологических состояний и обострений хронических болезней. БА считалась контролируемой при отсутствии ночных пробуждений, ограничения активности, потребности в β2агонистах короткого действия, дневных эпизодов или их наличие менее 2 раз в неделю, показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ)>80% от должного значения. Для частично контролируемого течения БА достаточно было наличие дневных эпизодов и потребности в β2-агонистах короткого действия более 2 раз в неделю при значений ОФВ1<80% от должного значения. У пациентов с контролируемой БА определялись нормальные значения ОФВ1 (96,60±5,77% от должного), ПСВ (89,00±2,1% от должного), постбронходилятационный прирост ОФВ1 составил 100,0±1,1 мл и 8,8±0,4%, ACQ-5 тест = 0,5 баллов. У пациентов с частично контролируемой бронхиальной астмой определялись сниженные показатели ОФВ1 (74,35±4,65% от должного), постбронходилятационный прирост ОФВ1 составил 220,0±10,1 мл и 12,8±1,0%, ПСВ (83,00±4,3% от должного), ACQ-5 тест=0,78 баллов. Функциональные методы оценки гипоксии у больных БА включали определение сатурации крови кислородом с помощью пульсоксиметрии, анализ карбоксигемоглобина и СО выдыхаемого воздуха. 32 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Исследовали качественный и количественный состава ЖК мембран митохондрий в тромбоцитах методом газожидкостной хроматографии на газожидкостном хроматографе Shimadzu GC-2010 (Япония). Результаты выражали в относительных % от общей суммы ЖК. Для анализа полученных данных использовалась прикладная программа «Statistiсa», версия 6,1 (серия 1203С для Windows). Проверку нормальности распределения осуществляли с применением коэффициента Колмогорова-Смирнова. Результаты исследования. Показано, что уровень насыщения крови кислородом у пациентов с БА в стадии ремиссии находился в пределах нормы (97,57±0,41%). Содержание карбоксигемоглобина у пациентов с БА увеличивалось в 1,5 раза (0,87±0,07%) относительно здоровых лиц (0,57±0,04%), однако его уровень не превышал значений нормы (до 1%). Полученные данные указывают на отсутствие гипоксических нарушений у лиц с БА в период ремиссии. Анализ состава ЖК мембран митохондрий выявил истощение основного пула насыщенных жирных кислот у пациентов с БА (табл. 1). Так содержание 12:0 и 14:0 снижалось в 1,3 раза по сравнению с группой контроля. Уровень 18:0 уменьшался в 1,26 раза (р<0,001). На фоне падения доли насыщенных ЖК выявлено увеличение относительного содержания моноеновых кислот: 16:1n-7 на 43% (р<0,001) и 18:1n-9 на 31% (р<0,001). Таблица 1 Состав жирных кислот мембран митохондрий тромбоцитов у пациентов с бронхиальной астмой (М+m) ЖК митохондрий, % 12:0 14:0 16:0 16:1n9 16:1n7 18:0 18:1n9 20:4n6 20:5n3 22:0 22:4n6 22:5n3 Сумма n6 Сумма n3 Контрольная группа, n=20 0,56±0,05 2,90±0,16 28,25±0,75 1,65±0,07 1,68±0,10 18,71±0,33 14,39±0,43 6,31±0,44 0,80±0,07 0,92±0,07 0,83±0,09 0,67±0,06 15,14±0,97 3,19±0,22 Группа пациентов с БА, n=25 0,43±0,03** 2,19±0,10*** 29,08±0,94 1,06±0,10*** 2,40±0,15*** 14,75±0,74*** 18,82±0,56*** 3,87±0,47*** 0,64±0,06* 0,50±0,05*** 0,48±0,14** 0,45±0,04*** 9,92±1,05*** 2,11±0,24** Примечание: (*) – статистическая значимость различий относительно контрольной группы: * – р< 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001. 33 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Среди ПНЖК в мембране митохондрий пациентов с БА отмечалось падение доли 20:4n-6 и 20:5n-3 в 1,6 (р<0,001) и 1,25 (р<0,05) раза соответственно по сравнению с группой контроля. Уровень 22:5n-3 и 22:4n-6 снижался у лиц с БА на 33% (р<0,001) и 42% (р<0,01) соответственно. Выявленное снижение относительной доли полиеновых ЖК отразилось и в падении показателей суммарных значений n-3 и n-6 ПНЖК. Результаты исследования свидетельствуют, что течение бронхиальной астмы в период ремиссии сопровождается модификацией состава жирных кислот мембран митохондрий тромбоцитов, что может указывать как на компенсаторные реакции, так и патологические процессы, детерминирующие основные механизмы формирования заболеваний легких. При отсутствии клинических симптомов у больных БА сохранялись метаболические нарушения, обусловленные падением энергетической активности и нарушением ультраструктуры митохондрий. Для митохондрий основным источником энергии и предпочтительными для окисления являются короткоцепочечные 6:0-10:0, среднецепочечные 12:0-14:0 и длинноцепочечная 16:0 насыщенные жирные кислоты [5]. При недостатке вышеперечисленных жирных кислот митохондрии в качестве субстрата для β-окисления начинают использовать глюкозу. Снижение насыщенности митохондриальной мембраны всегда говорит об энергодефиците клетки в целом, что является предиктором клеточной гипоксии [6]. Энергодефицит в результате недостатка окислительного субстрата приводит к нарушению процесса окислительного фосфорилирования, активации на его фоне перекисного окисления липидов, фосфолиполиза, вызывающих повреждение мембранной структуры митохондрий и апоптоз клетки [3, 5]. По-видимому, в качестве компенсаторной реакции при БА в митохондриях происходит накопление моноеновых кислот, что отразилось в повышении доли 16:1n-7 и 18:1n-9. Дефицит ПНЖК n-3, выявленный у больных БА свидетельствует об изменении физико-химических свойств митохондриальной мембраны, нарушении мембранной проницаемости и транспорта веществ [7-12], что является признаком формирования митохондриальной дисфункции как фактора развития патологических состояний (гипоксия, окислительный стресс, воспаление). Можно предположить, что митохондриальная дисфункция, развивающаяся в следствие нарушения жирнокислотного состава мембран митохондрий, играет важную роль в формировании гипоксии при БА в период ремиссии. Полученные результаты исследования необходимо учитывать при разработке и выборе соответствующих профилактических и терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение или устранение выявленных нарушений в митохондриях при БА. Уточнение роли структурно34 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока функционального состояния митохондрий в формировании заболеваний системы органов дыхания позволит своевременно выявлять риски развития и осложнения бронхиальной обструкции. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ЛИТЕРАТУРА Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересм. 2011 года) / под. ред. А.С.Белевского. М: Рос. Респ. общество, 2012. 108 с. Спектр жирных кислот мембран митохондрий тромбоцитов больных хроническим необструктивным бронхитом / Ю.К. Денисенко и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. № 50. С. 34-38. Мембранный потенциал митохондрий тромбоцитов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Е.Г. Лобанова и др. // Клин. лаб. диагностика. 2014. №6. С. 13-16. Луценко М.Т., Надточий Е.В. Морфофункциональная характеристика слизистой бронхов при бронхиальной астме на фоне гипоксии // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2008. Вып. 28. С. 38-43. Взаимосвязь модификации состава жирных кислот с формированием системного воспаления при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких / Т.П.Новгородцева и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. № 49. С. 16-23. Титов В.Н. Функция митохондрий, карнитин, коэнзим-А, жирные кислоты, глюкоза, цикл рендла и инсулин (лекция) // Клин. лаб. диагностика. 2012, № 2. С. 32-42 Эндакова Э.А., Новгородцева Т.П., Светашев В.И. Модификация состава жирных кислот крови при сердечно-сосудистых заболеваниях. Владивосток: Дальнаука, 2002. 296 с. Довжикова И.В., Луценко М.Т. Транспорт жирных кислот через мембрану (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. №50. С. 130-138. Луценко М.Т. Характер липидного обмена у больных тяжелой формой бронхиальной астмы // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №54. С. 38-41. Aravamudan B., Thompson M.A., Pabelick C.M., Prakash Y.S. Mitochondria in Lung Diseases // Expert Rev Respir Med. 2013. Vol.7(6). P. 631-646. doi: 10.1586/17476348. 2013.834252 Mabalirajan U., Balaram G. Mitochondrial Dysfunction in Metabolic Syndrome and Asthma // J Allergy (Cairo). 2013. doi: 10.1155/2013/340476. Novgorodtseva T.P, Denisenko Yu.K., Zhukova N.V., Antonyuk M.V., Knyshova V.V., Gvozdenko T.A. Modification of the fatty acid composition of the erythrocyte membrane in patients with chronic respiratory diseases // Lipids in Health and Disease. 2013. Vol.12. 117. DOI: 10.1186/1476-511X-12-117 URL: http://www.lipidworld.com/content/12/1/117 35 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.248 – 084:618.2 – 06 А.С. Зенкина, О.Б. Приходько, д-р мед. наук, А.Ф. Бабцева, д-р. мед. наук, Е.Б. Романцова, д-р. мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У КУРЯЩИХ БЕРЕМЕННЫХ Бронхиальная астма (БА) относится к одному из самых распространенных заболеваний дыхательных путей [3], в том числе, и у беременных женщин. Неконтролируемое течение заболевания, одной из причин которого является курение, в этой категории больных является серьезной фоновой патологией, поскольку эпизоды гипоксии и сенсибилизация могут быть причиной появления осложнений как у матери, так и плода. Бронхиальная астма дебютирует преимущественно в молодом возрасте, этим объясняется ее высокая частота распространения среди женщин репродуктивного возраста, ежегодно в России рожают 15-60 тыс. женщин, страдающих бронхиальной астмой. Во время беременности степень тяжести БА и уровень контроля заболевания часто претерпевает изменения, и пациентки нуждаются в более строгом наблюдении и подборе адекватной терапии. Приблизительно у трети беременных данное заболевание может протекать более тяжело, у трети – более легко и у трети – без изменений, что соответствует «правилу 1/3», большинство авторов рассматривают беременность и БА как взаимовлияющие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается взаимное отягощение [2, 4, 5]. В Российской Федерации, согласно статистике, доля курильщиков среди мужского населения превышает 60%, а среди женщин старше 15 лет – более 24%, при этом женщины подвержены отрицательному влиянию табака в гораздо большей степени, нежели мужчины. Влияние активного и пассивного курения на течение БА изучено в многочисленных работах, в то же время представляет интерес изучение клинико-функциональных особенностей течения БА в гестационном периоде у пациенток с хронической никотиновой интоксикацией, с определением ее влияния на уровень контроля БА, развитие гестационных осложнений и состояние плода и новорожденного. Целью работы является изучение клинических особенностей течения БА у беременных с хронической никотиновой интоксикацией. Проанализированы клинико-функциональные особенности течения, исходы беременности, родов и состояние новорожденных у 26 больных бронхиальной астмой с хронической никотиновой интоксикацией. Использованы клинико-анамнестические данные, интегральный мониторинг клини36 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ческих синдромов, спирометрия, пикфлоуметрия, эхокардиография с тканевым допплером (группу сравнения составили 20 беременных без бронхолегочной патологии). Наблюдаемые пациентки были зрелого детородного возраста – средний возраст был 25±1,2 лет. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям прослежена у 6 (23,1%) женщин, при этом, по БА – у 3 (50%), у всех - по материнской линии. Легкое течение БА (БАЛТ) отмечалось у 15 (57,7%) пациенток, среднетяжелое (БАСТ) – у 10 (38,5%), тяжелое (БАТТ) – у 1 (3,8%). По клиническим формам заболевания пациентки распределены следующим образом: у 14 (53,8%) больных диагностирована аллергическая форма БА, у 2 (7,7%) – неаллергическая, у 10 (38,5%) – смешанная. Средний стаж курения составил 7±1,5лет. При этом 7 (26,9%) пациенток курили на протяжении беременности. Продолжительность БА, в среднем, была 9,5±1,3 лет. Определена динамика течения БА в динамике беременности: у 13 (50%) – ухудшение, с отсутствием контроля в гестационном периоде, у 8 (30,7%) – без существенной динамики, у 5 (19,3%) – более легкое течение. Отмечено, что утяжеление симптомов заболевания во время беременности было у пациенток с неаллергической и смешанной формами среднетяжелой и тяжелой БА, особенно, продолжающих курить в гестационном периоде. Среди специфических причинно-значимых факторов чаще отмечались поливалентная сенсибилизация к эпидермальным, лекарственным и пыльцевым аллергенам, из неспецифических – ОРВИ, психоэмоциональное и физическое напряжение, воздействие метеоусловий. В структуре внелегочных заболеваний атопического круга отмечены: крапивница – у 7 (26,9%), атопический дерматит - у 3 (11,5%), поллиноз – у 5 (19,2%), аллергический ринит – у 5 (19,3%) больных. Обострения БА во время беременности отмечались у 13 (50%) пациенток. При этом, неконтролируемое течение БА на протяжении одного триместра было у 8 (61,5%) из них, в 2-х триместрах – у 4 (30,8%), на протяжении всех 3-х триместров – у 1 (7,7%), то есть, у 5 из 13 (38,4%) беременных отмечены повторные обострения БА на протяжении гестационного периода. При оценке диастолической функции левых отделов сердца у курящих беременных с БА скорость потока раннего диастолического наполнения - Em и соотношение Em/Am оказались ниже, чем у здоровых лиц (р 0,05), что свидетельствовало о нарушении процессов релаксации в связи с повышенной ригидностью миокарда. Показатель скорости потока позднего диастолического наполнения — Am не имел достоверных различий с контролем. Нарушение продольной диастолической функции правого желудочка выявлено 42% по IVRT и 36% по ET/AT у беременных с контролируемой БА и 75% по IVRTt и 65% по ET/AT у беременных с частично контролируемой БА. 37 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Исследование кровотока по почечным сосудам у беременных с БА выявило, по сравнению со здоровой группой, снижение показателей: пиковых скоростей систолического (до 25%) и диастолического потоков (на до 32%), на уровне главной, сегментарной, дуговой и междольковой артерий; и повышению RI и PI на уровнях дуговых и междольковых артерий (р<0,05). У многих пациенток наблюдалось развитие гестационных осложнений. Угроза прерывания беременности отмечена в 1 (3,84%) случае, развитие хронической плацентарной недостаточности – в 16 (61,5%), хроническая внутриутробная гипоксия плода – в 16 (61,5%), гестоз различной степени тяжести – у 7 (26,9%) пациенток. Большинство гестационных осложнений отмечено при неконтролируемом течении БА и у пациенток, продолжающих курить во время беременности. У большинства беременных роды наступили в срок, преждевременные роды отмечались у 1 (3,84%) из них, при сроке 32 недели беременности. Осложненное течение родов наблюдалось у 26 (100%) больных БА. Кесарево сечение проведено 11 (42,3%) пациенткам. При ультразвуковой диагностике изменений маточно-плацентарной гемодинамики выявлена разница в состоянии сосудистого сопротивления в бассейне маточных артерий в сроки 20-24 недели гестации. Интенсивность кровотока была ниже в группе наблюдения, что выражалось в повышении значений индекса резистентности в среднем до 0,63±0,05 (р<0,05). Сравнение значений индекса резистентности в артерии пуповины у курящих беременных с БА и группы сравнения показало, что достоверная разница в показателях отмечалась только в сроке 30-34 недели. Индекс резистентности у курящих беременных с бронхиальной астмой равнялся 0,67±0,05, тогда как в группе сравнения 0,58±0,04 (р<0,05). Для определения степени нарушения плодовой гемодинамики и компенсаторных возможностей плода у курящих беременных с БА была проведена оценка допплерометрических показателей в средней мозговой артерии плода. В сроке гестации 35-40 недель у курящих пациенток с БА показатели пульсационного индекса 1,25±0,05 средней мозговой артерии плода имели достоверно более низкие значения по отношению к беременным группы сравнения 1,38±0,03 (р<0,05); Проанализировано состояние 26 детей, рожденных от курящих матерей с БА. Средняя масса тела новорожденных составила 3175±110,5 г. В структуре выявленных заболеваний новорожденных от матерей с БА первые ранговые места занимают: церебральная ишемия – в 10 (38,5%) случаях, внутриутробное инфицирование (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек) – у 8 (30,8%), нарушение периода адаптации – у 6 (23%) , задержка внутриутробного развития плода – у 2 (7,7%), синдром дыхательных расстройств – у 3 (11,5%), церебральная ишемия – у 9 (34,6%), синдром двигательных нарушений – у 6 (23%). 38 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Таким образом, беременность и БА могут взаимно отягощать свое клиническое течение, особенно, на фоне хронической никотиновой интоксикации, что требует особых подходов к ведению беременности и терапии заболевания. Диагностика и лечение БА у беременных требуют особого контроля врачей с акцентом на проведение профилактических мероприятий, что особенно актуально у курящих пациенток, в том числе, с проведением мероприятий, способствующих отказу от курения – одного из факторов, снижающих достижение контроля бронхиальной астмы. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Алехин М. Н., Ахунова С. Ю., Рафиков А. Ю. Воспроизводимость измерений скоростей фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевого допплера // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. №1. С. 105-112. Динамика течения легкой персистирующей бронхиальной астмы у беременных / А.Ф. Бабцева и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №46. С.39-43. Ненашева Н.М. GINA 2014:обзор некоторых основных изменений // Практическая пульмонология. 2014. № 3. С.2-14. Приходько О.Б., Ландышев Ю.С., Романцова Е.Б. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности // Пульмонология. 2005. №1. С.74-76. Трофимов В.И. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у беременных женщин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2009. №2. С.34-37. УДК 616.248 – 084:618.2 – 06 Т.А. Лучникова, О.Б. Приходько, д-р. мед. наук, Е.И. Смородина, канд. мед. наук, И.В. Кострова, канд. мед. наук, С.А. Горячева, канд. мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ Бронхиальная астма по-прежнему является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире [1]. Формирование региональных различий в распространенности заболевания связано с происходящими за последние десятилетия изменениями экосистемы, такими, как повышенная влажность воздуха, низкие температуры, резкие перепады температур, запыленность, что вносит свой вклад в неблагоприятную динамику эпидемиологических 39 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока показателей бронхиальной астмы (БА). Представляет интерес изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения БА на протяжении 20 лет с учетом регионального компонента, в том числе, проживания на подтопленных территориях вследствие крупномасштабного наводнения в Приамурье в 2013г, а так же возможности профилактики обострений в зависимости от экологической ситуацией в области. Географические особенности расположения Амурской области так же вносят вклад в развитие особенностей течения БА у беременных. Так, с 2003 по 2014 гг. из близлежащей Китайской Народной Республики были завезены многочисленные инфекционные заболевания, в том числе, атипичная пневмония. Изучение БА у беременных в длительном временном промежутке, с учетом сложившейся эпидемиологической ситуации в Приамурье (наводнение в августе-сентябре 2013 г.), позволит внести коррекционные меры в региональную программу профилактики болезней органов дыхания, в том числе, и БА у беременных и потомства. Данные литературы о влиянии беременности на течение БА неоднозначны. Так, согласно результатам ретроспективных исследований, у трети больных течение БА в гестационном периоде ухудшается, у трети – становится менее тяжелым, у трети – не изменяется [4]. И хотя некоторые исследователи отмечают преимущественное улучшение течения БА во время беременности, большинство авторов рассматривают беременность и БА как взаимовлияющие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается взаимное отягощение [2-5]. Целью работы является изучение клинико- эпидемиологических особенностей течения БА у беременных на протяжении последних 20 лет, с отдельным учетом данных за период 2013-2014 гг., связанных с проживанием на подтопленных территориях Приамурья и разработка мероприятий по профилактике обострений. В работе проанализированы клинико-функциональные особенности течения БА у 348 пациенток в динамике беременности на протяжении двух временных периодов: 1995-2008 гг. и 2009-2014 гг. со средней длительностью заболевания, соответственно, 9,7±2,5 лет и 7,5±2,3 года. по данным Амурского областного перинатального центра, женских консультаций г.Благовещенска, городского родильного дома г.Благовещенска. Использованы клиникоанамнестические данные, интегральный мониторинг клинических синдромов, включающий ежедневную самостоятельную оценку пациентками основных симптомов заболевания, тестирование с помощью формализованного Теста по контролю над астмой АСТ (Asthma Control Test), вопросника по контролю БА – AСQ (Asthma Control Questionnaire), исследование вентиляционной функции легких с изучением обратимости бронхиальной обструкции, суточный мониторинг показателей бронхиальной проходимости. 40 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока При анализе клинико-анамнестических данных установлено, что в последние годы отмечено увеличение числа пациенток с длительностью БА менее 5 лет (почти на 20%), с учащением манифестации симптомов БА в гестационном периоде (на 1,2%), что отчасти может быть связано с улучшением качества диагностики заболевания на современном этапе. За последние годы выявлено увеличение числа беременных с тяжелым течением бронхиальной астмы (почти на 3%), тенденция к увеличению доли больных со среднетяжелой БА, хотя в предыдущие периоды отмечен рост пациенток с легкой БА. В течение изучаемых лет наблюдался рост активного и пассивного курения, при этом, как среди беременных с БА, так и среди группы сравнения (соответственно, на 7,2% и 10,2%) (р<0,05). Следует отметить, что половина беременных продолжали курить в течение всего гестационного периода. За анализируемые годы отмечена склонность к увеличению числа беременных с аллергической БА и уменьшению – неаллергической (р<0,05), причем аллергическая форма чаще встречалась при БА легкого и среднетяжелого течения, а неаллергическая и смешанная – при тяжелом, что связано с имеющимися хроническими воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Отмечена тенденция к увеличению сопутствующих внелегочных проявлений аллергии, таких, как: аллергический ринит (в 1,5 раза), поллиноз (в 1,1 раза), атопический дерматит (в 1,9 раза), крапивница (0,8 раза), отек Квинке (в 1,3 раза). Определен рост частоты поливалентной сенсибилизации, превышающей предыдущий временной период в 2,3 раза. На фоне сохраняющегося ведущего значения бытовой сенсибилизации увеличилась встречаемость эпидермальной (в 1,5 раза) и лекарственной (в 2 раза), в структуре которой ведущее место занимают антибактериальные препараты, витамины и местные анестетики. Значимое место приобрела микогенная сенсибилизация (в 1,5 раза), значительно увеличилась частота влияния метеоусловий (р<0,001), что связано с повышенной влажностью воздуха, резко континентальным климатом, психоэмоциональным напряжением (р<0,001) в связи с ростом стрессирующих факторов, в том числе, и в результате проживания на подтопленных территориях. Динамика течения БА во время беременности выглядела следующим образом: у 17,6% пациентов – улучшение, у 33,8% – без существенной динамики, у 48,6% – ухудшение. В структуре динамики с улучшением течения БА преобладала аллергическая форма заболевания, тогда как при ухудшении более чем у ½ больных отмечались неаллергическая и смешанная формы. Таким образом, беременность утяжеляет течение БА, особенно, при тяжелом течении заболевания. Так, если при легкой БА ухудшение отметили 43,9% беременных, при среднетяжелой – 52,3%, то при тяжелой – 70,8%. 41 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока На динамике течения БА и развитии адаптационных реакций в периоде гестации не может не сказаться наблюдаемый рост сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, зарегистрированный на протяжении 2009-2014 гг. (на 19,1%), в основном, за счет увеличения хронических заболеваний ЛОРорганов – в 2,1 раза, НЦД – в 2,1 раза, ожирения – в 2 раза, ОРВИ – в 2,3 раза (р<0,05). В последние годы у ¾ больных отмечено большее количество обострений БА в период беременности, свидетельствующее об отсутствии контроля заболевания, что, превышая данные предыдущего временного периода на 7,7%, не могло не оказать отрицательного воздействия на систему «мать-плацента-плод». Увеличилось число гестационных осложнений: хронической плацентарной недостаточности – с 49,1% до 61,3%, преждевременных родов – с 2,6% до 16,1%, осложненного течения родов – с 72,8% до 81,7%, оперативного родоразрешения – с 35,1% до 43% (р<0,05). В структуре заболеваний новорожденных от матерей с БА преобладающими были: перинатальная энцефалопатия, ВУИ, синдром дыхательных расстройств, синдром задержки внутриутробного развития плода. Отмечено, что при контролируемой БА гестационные осложнения и нарушения со стороны плода отмечались в 1,5-3 раза реже (р<0,05), чем при отсутствии контроля заболевания. Отмечены следующие особенности в клиническом течении БА у беременных на протяжении последних 20 лет: в структуре клинических форм заболевания – увеличение доли аллергической БА и поливалентной сенсибилизации, изменение значимости отдельных групп аллергенов и неспецифических факторов, являющихся триггерами обострений БА, увеличение сопутствующей экстрагенитальной патологии. При помощи статистического исследования ранговых значений показателей по группам динамики течения БА во время беременности выявлены показатели, максимально различные в группах больных БА. Среди клинических параметров наибольшую значимость продемонстрировали: тяжесть и длительность течения БА, отягощенная наследственность, наличие аллергического ринита, хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, ОРВИ, степень приверженности к лечению, состояние адаптационных возможностей организма. Отмечено, что наличие аллергического ринита, ОРВИ, хронических заболеваний ЛОРорганов во время беременности являются предикторами утяжеления течения БА во время беременности. Выявленные региональные клинико-эпидемиологические особенности течения БА у беременных, связанные с эпидемиологической ситуацией в Амурской области, диктуют необходимость проведения коррекции лечебнопрофилактических мероприятий у беременных с БА и потомства, так как вопросы профилактики и достижения контроля являются ключевыми в стратегии ведения пациентов с бронхиальной астмой. 42 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Ненашева Н.М. GINA 2014:обзор некоторых основных изменений// Практическая пульмонология. 2014. № 3. С.2-14. Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б. Влияние клинико-функциональных особенностей бронхолегочной системы у беременных с бронхиальной астмой на состояние потомства // Int. journal on immunorehabilitation. 2010. Т.12. №2. С.114а Приходько О.Б., Ландышев Ю.С., Романцова Е.Б. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности // Пульмонология. 2005. №1. С.74-76. Трофимов В.И. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у беременных женщин / /Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2009. №2. С.34-37. Динамика течения легкой персистирующей бронхиальной астмы у беременных / А.Ф. Бабцева и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №46. С.39-43. УДК 616.24-008.8-076.5 С.В. Зиновьев1, канд. мед. наук, С.С. Целуйко 1, д-р мед. наук, А.Б. Пирогов2, канд. мед. наук, Г.В. Семенова2, Р.В. Воропаева2, А.Г. Приходько 2, д-р мед. наук, В.С. Козлова1 1 Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск 2 Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЦИТОХИМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ МОКРОТЫ У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Введение. Развитие склеротического бронхита при хронической обструктивной болезни легких и др. заболеваниях респираторной системы затрудняет дифференциальную диагностику бронхиальной астмы (БА) с помощью спирографических методов диагностики вентиляционной функции легких. Поэтому цитоморфологическая диагностика мокроты, является обязательным элементом клинико-лабораторного обследования пациентов с аллергическими проявления слизистых оболочек дыхательных путей, на этапе выявления БА [2-4]. Целью работы явилось цитохимическое исследование аргирофилии сульфгидрильных групп клеток индуцированной мокроты у пациентов с бронхиальной астмой. Материал и методы исследования. Изучалась индуцированная мокрота (ИМ) у здоровых лиц – 40 человек и у пациентов с БА – 200 человек. Оральный секрет изучался у 200 здоровых лиц. Цитологические мазки фиксировались в парах формалина в течение 5 минут. На мазки наносился р-р 43 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока желатины, они окрашивались в 50% р-р нитрата серебра при температуре 500С в течение 5 минут [8, 9]. Средний цитохимический коэффициент оценивали с помощью программы для микроденситометрии Mac Biophotonics Image S (США). Результаты исследования. При исследовании мазков орального секрета здоровых лиц обнаруживаются клетки многослойного плоского эпителия, лимфоциты, сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты. Моноциты единичные, в их цитоплазме отсутствуют патологические пигменты. При изучении ИМ здоровых лиц в цитологических препаратах обнаруживаются клетки многослойного плоского эпителия, лимфоциты, сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты, единичные клетки цилиндрического бронхиального эпителия. В отличие от орального секрета в мазках ИМ здоровых лиц в центре цитологического препарата обнаруживаются небольшие скопления зрелых легочных макрофагов (1-10 клеток в 1 поле зрения). В цитоплазме легочных макрофагов содержаться липидогенные пигментылипофусцины желто-коричневого цвета, растворимые в метиловом спирте. У части клеток в цитоплазме обнаруживаются неокрашенные вакуоли, видимо они содержат нейтральные липиды и фосфолипиды. При исследовании орального секрета и ИМ здоровых лиц обнаруживается незначительная аргирофилия клеток. У здоровых лиц аргирофилия ядра клеток орального эпителия составляет от 10 до 100 оп. ед., в среднем 55,0 опт. ед. В случае изучения мазков ИМ здоровых лиц ядрышковые организаторы в ядрах не обнаруживаются. При этом наличествует органноспецифическая сильная кристаллизация секрета, обусловленная присутствием повышенного содержания натрия хлорида в исследуемых биологических жидкостях. При микроскопическом исследовании ИМ пациентов с БА отмечаются цитологические признаки усиления образования мокроты в легких, при наличии маркеров воспаления полости рта, и глотки. В мазках ИМ у более 80% пациентов с БА имеются скопления эозинофильных лейкоцитов от 10 до 50 клеток в поле зрения при Ув.×1250. У 90% пациентов с БА отмечаются скопления макрофагов от 10 до 50 клеток в поле зрения при Ув.× 1250. У 30% пациентов с БА, в мазках отмечаются клетки цилиндрического бронхиального эпителия. У 70% пациентов в мазках присутствует существенное количество клеток плоского эпителия ротовой полости, ротоглотки, гортани – около 10-20 клеток в поле зрения при малом увеличении микроскопа (Ув.×125-250). Наличествует органно-специфическая сильная кристаллизация мазков ИМ обусловленная присутствием повышенного содержания натрия хлорида в биологических жидкостях. При выявлении ядрышкового организатора с помощью цитохимического окрашивания нитратом серебра отмечается выраженная аргирофилия 44 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ядер и цитоплазмы клеточных элементов индуцированной мокроты у пациентов с БА. Обнаруживаются клетки, у которых существенно отличается выраженность аригрофильной окраски ядра и цитоплазмы, оптическая плотность цитохимической реакции колебалась от 100 до 220 опт. ед. Отмечалась достоверная аргирофилия ядер клеток орального эпителия в случае окрашивания нитратом серебра свежих мазков ИМ. Ядро в результате обильного отложения металлического серебра становиться черным, оптически не прозрачное, виду этого ядрышко не выявляется – 180 опт. ед. Цитоплазма окрашивается менее интенсивно 40 опт. ед. В клетках цилиндрического бронхиального эпителия в слабоокрашенных ядрах отмечаются черные ядрышки в количестве 3-5, диаметром 0,3-0,5 мкм, с оптической плотностью 100-170 опт. ед. В другой части клеток бронхиального эпителия обнаруживается интенсивная аргирофилия ядра 180 опт. ед., умеренная аригрофилия цитоплазмы. Нитрат серебра окрашивает ядро, апикальную часть цитоплазмы, реснички клеток цилиндрического реснитчатого многорядного эпителия. В макрофагах отмечается интенсивная аргирофилия ядра 180 опт. ед., умеренная аригрофилия цитоплазмы 100-140 опт. ед. В цитоплазме макрофагов обнаруживаются интенсивно окрашенные серебром гранулы с оптической плотностью 140-180 опт. ед., диаметр гранул от 0,2-0,5 мкм. В сегментоядерных лейкоцитах нитрат серебра окрашивает сегментированное ядро и цитоплазматические гранулы. При цитофотометрии отмечается умеренная аригрофилия ядра сегментоядерных лейкоцитов 100-140 опт. ед. Между клетками, которые интенсивно окрашиваются нитратом серебра обнаруживаются ядра слабоокрашенных нитратом серебра клеточных элементов бронхиального эпителия. В такой ситуации в ядре обнаруживаются умеренно окрашенные нитратом серебра ядрышковые организаторы в количестве от 2 до 5. Существует предположение, что экспрессия ядрышковых генов в случае интерфазных клеток является механизмом метаплазии и патологической гиперплазии клеток. По данным литературы сульфгидрильные группы ядрышковых белков нуклеолина и нуклеофозмина способствуют аргирофилии ядрышковых организаторов хромосом [8, 9]. В свою очередь остается недостаточно изученной цитохимическая характеристика экспрессии ядрышковых генов в случае изучения индуцированной мокроты у пациентов с бронхиальной астмой. Результаты нашего исследования указывают на то, что исследование аргирофилии цитоплазмы и ядра буккального эпителия и эпителия других отделов ротовой полости, глотки, гортани обладает диагностической значимость в случае БА. Органы дыхания, ротовой полости, пищевода являются производными прехордальной пластинки эктодермы. Поэтому можно предположить, существование единой системы регуляции рибосомальных генов 45 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока с помощью ядерных белков содержащих сульфгидрильные группы, которые отвечают за системную реакцию дифферонов органов дыхания и верхних отделов пищеварительной системы в случае БА. Ранее нами установлено было, что при окрашивании нитратом серебра наблюдается сильная аргирофилия ядра клеток бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с БА и ХОБЛ [1, 5]. Информативность этой реакции не изучена в случае исследования ИМ у пациентов с БА и ХОБЛ. Нами установлено, то, что после хранения мазков БАЛ и ИМ фиксированных в парах формалина течение 24 часов, аргирофилия клеток существенно уменьшалась. При хранении нефиксированных мазков ослабление аргирофилии наблюдалось через 48 часов хранения. Известно, что в присутствии тиосульфата сульфгидрильные группы молекул способствуют образованию сульфида серебра, при последующем воздействии формалином, в растворе тиосульфата происходит образование, металлического серебра. Поэтому мы дополнительно промывали окрашенные нитратом серебра мазки ИМ в 10,0% р-р гипосульфита в течение 5 минут. Учитывая позитивную аргирофилию клеток, полученные нами данные указывают на то, что окрашивание нитратом серебра клеток отражает повышенное содержание сульфгидрильных групп в клетках воздухоносных путей пациентов с БА. Современные представления о патогенезе нарушения мукоцилиарного клиренса в бронхах, указывают на необходимость исследование сульфгидрильных групп клеточных элементов, которые содержаться в бронхиальном секрете [5]. Для БА характерно скудное количество мокроты, что снижает качество её цитологического исследования. В случае оценки пригодности мокроты для цитологического исследования, которое осуществляется по критериям J.G. Bartlett [7], полученные данные, указывают на информативность цитологической оценки мазков. Таблица 1 Критерии Bartlett для индуцированной мокроты у пациентов с БА. Показатели Количество лейкоцитов в поле зрения микроскопа больше 25 Наличие слизи в поле зрения микроскопа Количество клеток эпителия ротовой полости в поле зрения микроскопа больше 10-25 Всего Баллы +2 +1 -1 +2 Поэтому, с учетом критериев диагностической ценности мокроты по Bartlett, исследование аргирофилии клеток и кристаллизации цитологических мазков имеет значение для изучения механизма эвакуации индуцированной мокроты из органов дыхания пациентов с БА. 46 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ЛИТЕРАТУРА Зиновьев С.В. Морфометрическая характеристика легочных макрофагов, содержащихся в бронхоальвеолярном лаваже у пациентов с бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып. 38. С. 42-43. Активность миелопероксидазы нейтрофильных лейкоцитов и эозинофильных лейкоцитов индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмы с холодовой бронхиальной гиперреактивностью / А.Б. Пирогов и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №53. С. 50-56. Луценко М.Т. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки бронхов при бронхиальной астме // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №53. С. 57-62. Патологическая анатомия хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы: сходства и различия / А.Л. Черняев и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013. №1. C. 55-60. Целуйко С.С. Кристаллографическая характеристика бронхоальвеолярного лаважа у больных с хронической обструктивной болезнью легких // Вестник новых медицинских технологий. 2012. Т. ХIХ, № 2. С. 141-142. Mucoactive drugs / R.Balsamo et. al // Eur Respir Rev. 2010. Vol. 19.№. 116. P. 127-133. Bartlett J.G. Diagnosis of bacterial infections of the lung // Clin. Chest. Med. 1987. Vol. 8, №l. P.119-34. Find this article online Silver Staining of the Nucleolus Organizer Regions (NOR) Requires Clusters of Sulfhydryl Groups / De Capoa A. // The Journal of Histochemistry and Cytochemistry. 1982. № 9. P. 908-91 Controlled silver-staining of nucleolus organizer regions with a protective colloidal developer: a 1-step method / W.M.Howell et al. // Experientia. 1980. Vol.36, № 8. P.1014-1015. УДК 616.248:612.017 Е.Ю.Барабаш, Е.П. Калинина, д-р мед.наук, Т.А. Гвозденко, д-р мед.наук Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания» – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, Владивосток ОСОБЕННОСТИ ДИСБАЛАНСА ЦИТОКИНОВ У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В настоящее время бронхиальная астма (БА) остается социально значимым заболеванием. Причины отсутствия контроля над симптомами астмы очень разнообразны – неправильная техника ингаляций, наличие провоцирующих факторов, существование сопутствующих заболеваний (ринит, гастроэзофагальный рефлюкс) и т.д. Цитокиновый дисбаланс также обеспечивает отсутствие контроля над симптомами БА. 47 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Цель исследования – оценить состояние Th1\Th2 цитокинового профиля у больных с БА и установить их патогенетическую роль в поддержании контроля над заболеванием. На условиях добровольного информированного согласия обследовано 39 пациентов с атопической частично контролируемой БА (средний возраст 32,9±1,2 лет). Диагностика БА осуществлялась согласно международному согласительному документу (GINA, 2011). В группу контроля вошли 20 здоровых добровольцев сопоставимых по полу и возрасту. Определение цитокинов (TNF-α, IL-4, INF-γ) проведено методом твердофазного ИФА с применением специфических реактивов «R & D DiagnosticsInc.» (USA). Результаты статистичекой обработки представляли в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Для определения достоверности различий использовалась непараметрическая статистика (критерий Манна-Уитни). В результате исследования в группах больных БА, в сравнении с группой контроля выявлены достоверные изменения цитокиновых показателей. Уровень секреции IL-4 находился на высоких цифрах у пациентов с БА 90,42 (84,25;94,25) пг/мл и достоверно отличался от показателей у здоровых добровольцев 56 (53,34;59,47) пг/мл, p˂0,001. Степень продукции TNF-α у пациентов с БА была также достоверно выше, чем в группе контроля и составила 40,29 (36,8;45,6) пг/мл, в отличие от 18,32 (13,49;22,11) пг/мл, p˂0,001. У пациентов с БА уровень базального ИНФ-γ был достоверно ниже, чем ИНФγ у здоровых добровольцев 3,25 (1,25;6,2) и 9,75 (9,2;10,3) соответственно, p˂0,001, что еще раз подтверждает снижение врожденных механизмов иммунной защиты и наличие персистирующего аллергического воспаления за счет активации Th2 типа иммунного ответа при БА. Несмотря на то, что пациенты с БА находились на адекватной ингаляционной базисной терапии, у них сохранялись высокие уровни системных маркеров воспаления за счет девиации Th2 типа иммунного ответа и высокого уровня секреции основного провоспалительного цитокина TNF-α. Такое состояние цитокинового дисбаланса способствует поддержанию вялотекущего воспаления с переходом в хроническую форму и снижает контроль над заболеванием. Таким образом, достоверно доказано наличие цитокинового дисбаланса у пациентов с частично контролируемой БА, что требует разработки новых методов лечения, направленных на контролирование воспалительных реакций у пациентов с БА. 48 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.248(612.24:616-073.175) А.В. Ильин, А.В. Леншин, д-р мед. наук, Ю.М. Перельман, д-р мед. наук, Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ВОЗДУХОНАПОЛНЕННОСТИ ЛЕГКИХ МЕТОДОМ ТРЕХМЕРНОЙ АЭРОВОЛЮМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В современной пульмонологии все большее значение приобретает метод компьютерной томографии (КТ), обладающий широким спектром диагностических возможностей и позволяющий оценить минимальные изменения легочной ткани и бронхиального дерева. Изучение бронхов при бронхиальной астме (БА) дает представление о степени характерного для заболевания ремоделирования воздушных путей [4], но следует отметить, что топометрическое изучение бронхов информативно по отношению к бронхам крупного и среднего калибра, в изучении нарушений проходимости малых дыхательных путей большую роль будет иметь анализ не самих бронхов, а последствий их изменения в виде нарушений воздухонаполненности [5]. В ряде случаев нарушение воздухонаполненности удается оценить визуально регистрируются единичные «воздушные ловушки», ограниченные зоны гиперинфляции, мозаичная неравномерность вентиляции. Особенно ярко нарушения вентиляции выявляются при дополнительном исследовании легких в фазе глубокого выдоха (экспираторная фаза) [3]. В отделении лучевой диагностики ДНЦ ФПД более 25 лет проводится работа по изучению нарушений вентиляционной функции легких (ВФЛ). Совершенствование методов рентгенофункциональной диагностики заболеваний легких привело к разработке в 2011 году нового метода количественной оценки – трехмерной аэроволюметрии, основанного на построении трехмерных КТ-моделей воздухо-наполненности легких в инспираторную и экспираторную фазы дыхания [1, 2]. Цель настоящего исследования – изучить возможности метода трехмерной аэроволюметрии в диагностике изменений воздухонаполненности легких у больных БА. Обследовано 140 больных БА, из них 51 – с БА легкой тяжести (БАЛТ), 79 – с БА средней тяжести (БАСТ), 10 – с БА тяжелого течения (БАТТ). В качестве контрольной группы по аналогичному диагностическому алгоритму было обследовано 20 здоровых добровольцев. Все исследования проводились на компьютерном томографе «ToshibaActivion 16», который оснащен стандартным программным обеспечением. 49 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Каждому больному БА проведено двухэтапное исследование, в инспираторную и экспираторную фазы дыхания, с последующим построением трехмерных моделей воздухонаполненности в заданном денситометрическом диапазоне от -850 HU и ниже, соответствующему плотности воздуха [1]. В результате измерений регистрировался ряд параметров, измеряемых в условных объемных единицах – вокселях (voxels, vox. (сокр.)): экспираторная воздухонаполненность правого легкого (ЭВП); экспираторная воздухонаполненность левого легкого (ЭВЛ); суммарная экспираторная воздухонаполненность правого и левого легких (ЭВ2); инспираторная воздухонаполненность правого легкого (ИВП); инспираторная воздухонаполненность левого легкого (ИВЛ); суммарная экспираторная воздухонаполненность правого и левого легких (ИВ2). На основе полученных показателей вычисляется отношение параметров воздухонаполненности легких в экспираторную и инспираторную фазы дыхания, в %: остаточная воздухонаполненность правого легкого (ОВП=ЭВП/ИВП); остаточная воздухонаполненность левого легкого (ОВЛ=ЭВЛ/ИВЛ); общая остаточная воздухонаполненность правого и левого легких (ОВ2=ЭВ2/ИВ2). После обработки данных проведенного двухфазного КТ-исследования были сформированы трехмерные модели, по которым производился подсчет параметров воздухонаполненности. На рис. 1 – показательные трехмерные модели экспираторной воздухонаполненности легких у больных БА различной степени тяжести, для сравнения приведена модель экспираторной воздухонаполненности здорового человека. Средние значения показателей экспираторной и остаточной воздухонаполненности представлены в табл. 1. При анализе показателей объединенной группы больных БА отмечена высокая корреляция ЭВ2 с остаточным объемом легких по данным бодиплетизмографии (r=0,44; p<0,001), ИВ2 с общей емкостью легких (r=0,3; p<0,001), ОВ2 с индексом ООЛ/ОЕЛ (r=0,44; p<0,001), ИВ2 с ФЖЕЛ (r=0,45; p<0,001) и ИВ2 с ОФВ1 (r=0,29; p<0,01), что указывает на сопоставимость объемов воздуха в легких, измеренных с помощью разработанного метода, с данными спирографии и бодиплетизмографии, признанными «золотыми стандартами» в диагностике нарушений ВФЛ, и позволяет использовать показатели трехмерной волюметрии в оценке состояния ВФЛ. На основе оценки экспираторной воздухонаполненности легких был разработан способ диагностики гиперинфляции легких. Полученные при исследовании значения сравниваются с контрольными показателями. Для ЭВП контрольный показатель составляет 112 vox., для ЭВЛ 87 vox. В случае превышения значений делается вывод о наличии гиперинфляции. Преимущество данного способа – возможность оценки воздухонаполненности отдельно в правом или левом легком, что отличается от интеграционных функциональных измерений при спирографии и бодиплетизмографии. 50 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Рис. 1. Трехмерные модели экспираторной воздухонаполненности легких здорового человека (А) и больных БА различной степени тяжести: Б – БАЛТ, В – БАСТ, Г – БАТТ. Окрашены участки, соответствующие плотности воздуха (в денситометрическом диапазоне от -850 HU и ниже). Таблица 1 Сравнение показателей трехмерной волюметрии больных БА и контрольной группы (М±m) Показа тель ЭВП, vox. ЭВЛ, vox. ЭВ2, vox. ОВП,% 82,69±17,2 3 1,92±0,41 ОВЛ,% 1,84±0,43 ОВ2,% 1,88±0,42 Контроль БА БАЛТ БАСТ БАТТ 47,56±9,8 211,57±24,62 p<0,05 206,29±24,91 p<0,05 417,86±48,64 p<0,05 11,08±1,12 p<0,01 11,71±1,16 p<0,01 11,40±1,12 p<0,01 135,16±23,87 p<0,05 116,98±19,43 p<0,05 252,14±41,95 p<0,05 7,18±1,12 p<0,05 6,8±1,02 p<0,01 6,99±1,04 p<0,01 228,35±32,89 p<0,05 226,78±34,21 p<0,05 455,14±66 p<0,05 12,54±1,59 p<0,01 13,77±1,69 p<0,01 13,15±1,61 p<0,01 665,33±219,36 p<0,001 715,83±200,74 p<0,001 1381,17±408,08 p<0,001 27,13±7,78 p<0,001 29,16±6,73 p<0,001 28,14±7,06 p<0,001 35,13±7,9 Примечание: p – вероятность различия с контрольной группой. Таким образом, разработанный метод трехмерной аэроволюметрии легких является эффективным способом диагностики нарушений ВФЛ у больных БА, позволяющим произвести не только визуальную, но и количе51 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ственную оценку изменений воздухонаполненности легких. Показатели воздухонаполненности больных БА, измеренные методом трехмерной аэроволюметрии, достоверно отличаются от показателей здоровых лиц и возрастают в зависимости от степени тяжести заболевания, отмечена положительная корреляция с данными функциональных методов исследования (спирография и бодиплетизмография), что позволяет применять их в практической оценке нарушений ВФЛ. В отличие от интеграционных функциональных методов исследования, метод трехмерной аэроволюметрии позволяет отчетливо визуализировать локальные изменения воздухонаполненности легких и произвести количественную оценку нарушений ВФЛ отдельно в правом и левом легком. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Новый метод лучевой диагностики нарушений вентиляционной функции легких посредством мультиспиральной компьютерной томографии / А.В. Ильин и др. // Бюл. фзиол. и патол. дыхания. 2013. Вып. 47. С.41-47. Применение компьютерной томографии с трехмерной волюметрией в диагностике нарушений вентиляционной функции легких у больных бронхиальной астмой / А.В. Ильин и др. // Бюл. фзиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 51. С.33-37. Леншин А.В. Разработка и клиническое применение методов рентгенофункционального исследования легких // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2004. Вып.16. С.6-11. Lung imaging in asthma: the picture is clearer / M. Castro et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. Vol.128, №3. P.467-478. Franquet T. Técnicas de imagen en la exploración de la vía aérea pequeña: asma y EPOC // Arch. Bronconeumol. 2011. Vol.47, №2. P.20-26. УДК [616.233-002+612.298]:[616.24-008.444::612.821.7]:616.248 Е.Г. Шелудько, Д.Е. Наумов, канд. мед. наук, Ю.М. Перельман, д-р мед. наук, В.П. Колосов, член-корр. РАН Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ И ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Известно, что воспаление играет важную роль в патогенезе бронхиальной астмы (БА) и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Несмотря на различные механизмы воспаления, в обоих случаях процессы эти слож52 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ные и вероятно взаимосвязаны. Можно выделить несколько уровней, на которых протекает воспаление, и при БА, и при СОАС – системное и местное воспаление. Последнее можно разделить на воспаление в верхних и нижних дыхательных путях. Системный воспалительный ответ наблюдается в обоих случаях [5, 10]. Причины системного воспаления при БА не ясны. Системное воспаление может быть результатом диссеминации локального воспаления в дыхательных путях [16], субклинической инфекции респираторного тракта [14], гипоксии тканей [9], контакта с аллергенами окружающей среды, а также курения [2], ожирения и старения [15]. Воспаление, развивающееся при СОАС, возникает вследствие неоднократных эпизодов гипоксии и реоксигенации, происходящих во время ночной обструкции верхних дыхательных путей [8]. Было показано, что гипоксия, чередующаяся с нормальным уровнем кислорода, приводит к образованию активных форм кислорода, активации лейкоцитов и эпителиальных клеток, активации провоспалительных медиаторов и цитокинов [12]. Говоря о местном воспалении, в случае СОАС, процесс преимущественно локализован в верхних дыхательных путях, в то время как БА представляет собой заболевания бронхов и мелких дыхательных путей [7]. Однако существует взаимосвязь между уровнями воспаления, и изучение этой взаимосвязи является ключевым для понимания общих особенностей патогенеза и адекватного подхода к лечению. Неотъемлемым признаком БА, является гиперреактивность дыхательных путей (ГДП) или избыточная реакция дыхательных путей на различные раздражители, которая служит основой для эпизодов бронхоспазма [3]. По данным литературы, повышение чувствительности и реактивности бронхов к метахолину, гистамину или ацетилхолину наблюдается у всех больных бронхиальной астмой при обострении, и до 80% случаев – при ее ремиссии [1]. Причины ГДП гетерогенны и связаны как с острым, так и с хроническим воспалением дыхательных путей. Феномен ГДП реализуется посредством нескольких механизмов: острое воспаление в дыхательных путях, хроническое ремоделирование стенок дыхательных путей и первичные или вторичные изменения в гладкой мускулатуре бронхов [11]. Обструкция дыхательных путей может происходить в результате сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей, отека бронхиальной стенки, а также секреции экссудата в просвет дыхательных путей. Потенцирование любого из механизмов, в конечном итоге, может привести к ГДП. До сих пор не ясно, какой из механизмов преобладает у пациентов с ГДП, и могут ли они отличаться у больных с разными клиническими фенотипами [13]. Так же как и при БА, ГДП встречается и у пациентов с СОАС. Так, в исследовании E. Bulcun et al. ГДП на гистамин была обнаружена у 21 больного СОАС из 47. Отмечалась отрицательная корреляция между показателем 53 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока PD20 и индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ), индексом массы тела (ИМТ) и шкалой сонливости. С другой стороны, ИАГ, ИМТ и баллы шкалы сонливости были выше у больных с ГДП [4]. Считается, что бронхообструкция при СОАС может быть вызвана несколькими механизмами, наиболее значимые из которых – увеличение тонуса блуждающего нерва в ночное время, в результате обструкции верхних дыхательных путей, стимуляция, в результате постоянного механического раздражения, слизистой оболочки гортани, где находятся мощные рефлексогенные зоны, опосредующие, в частности, рефлекс бронхоконстрикиции, и рефлекторный бронхоспазм на стимуляцию каротидного синуса гипоксией, что усиливает бронхиальную восприимчивость к метахолину [6]. Таким образом, наличие реакции на бронхопровакационные стимулы, хронического воспаления в нижних дыхательных путях, делает возможным предположить ремоделирование нижних дыхательных путей при СОАС, что, несомненно, ухудшает симптомы БА, а возможно и предрасполагает к её развитию. Исследования в этой области немногочисленны, но, возможно, помогут раскрыть патогенетические механизмы и найти пути оптимизации терапии у пациентов с оверлап-синдромом СОАС и БА. Целью настоящего исследования было изучить особенности бронхиального воспаления и распространенность ГДП в ответ на изменение температуры и влажности у больных БА в зависимости от наличия сопутствующего СОАС. Материалы и методы исследования. В исследование было включено 122 пациента с диагнозом БА (средний возраст 42,5±1,07, женщины – 66%). У 73% пациентов была диагностирована БА средней степени тяжести, у остальных – легкая персистирующая степень заболевания. Большая часть (83%) больных имели неконтролируемое течение БА. Обследованные пациенты преимущественно не страдали ожирением (медиана ИМТ 27,2 (23,9; 31,4) кг/м2). СОАС был выявлен у 32% обследованных больных (медиана ИАГ у лиц с СОАС – 8,8 (5,2; 13,5), в общей выборке – 2,4 (1,3; 5,0)). Обследование включало оценку функции внешнего дыхания методом спирографии на аппарате «FlowScreen» (Erich-Jaeger, Германия) исходно, а также в динамике, после проведения проб на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом и ипратропием, а также бронхопровокационных проб с 3-минутной изокапнической гипервентиляцией холодным (-20○С) воздухом (ИГХВ) и 3-минутной ингаляцией аэрозоля дистиллированной воды (ДВ). Пробы с бронхолитиками считали положительными при увеличении объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) на 12% от исходного (либо на 200 мл). Критерием наличия ГДП на холодовой или осмотический стимул считали снижение ОФВ1 на 10% от исходного уровня. 54 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Всем больным проводился сбор индуцированной мокроты после ингаляции аэрозоля 4,5% гипертонического раствора NaCl. Мазки фиксировали и окрашивали по Романовскому, после чего производили подсчет процентного соотношения форменных элементов – эозинофилов, нейтрофилов и макрофагов. Оценку нарушения дыхания во время сна производили при помощи ночного кардиореспираторного мониторинга на аппарате SOMNOlab2 (Weinmann, Германия). СОАС диагностировали при значениях ИАГ≥5. Результаты. Не было обнаружено достоверной связи СОАС со степенью тяжести БА, параметры функции внешнего дыхания исходно не зависели от величины ИАГ. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей (ХГДП) и осмотическая гиперреактивность дыхательных путей (ОГДП) выявлялись приблизительно в одинаковом проценте случаев (32% и 30% соответственно). При этом между указанными типами ГДП отмечалась статистически значимая ассоциация (r=0,45; p<0,001). Взаимосвязи между ХГДП/ОГДП и реакцией на бронхолитики найдено не было. Среди больных с СОАС у 70% регистрировалась ХГДП, в то время как большинство больных без СОАС (85%) не реагировали на пробу с ИГХВ (p<0,001). Реакция на ДВ отмечалась у 59% больных СОАС, что существенно превышало процент положительных реакций в группе без СОАС (17%) (p<0,001). Пациенты с СОАС имели более выраженную реакцию дыхательных путей (ΔОФВ1) на бронхопровокацию с холодным воздухом (13 (17; 5)% vs. 3,8 (7,8; 0,01)%; р=0,001) и ДВ (9,7 (12,5; 5,7)% vs. 4 (7,1; 1,5)%; р<0,001). И наоборот, более высокие значения ИАГ наблюдались у пациентов с ХГДП (5,6 (3,8; 12) vs. 1,8 (1,1; 3,25); p<0,001), ОГДП (5,2 (3,8; 9,3) vs. 1,95 (1,3; 4,55); p<0,001). Примечательно, что пациенты, которые имели ХГДП и ОГДП одновременно, также имели более высокий ИАГ, по сравнению с больными лишь с одним типом ГДП (8,8 (5,1; 13,4) vs. 5,05 (1,6; 7,2); p=0,04) и лицами, не имевшими явных признаков ГДП (8,8 (5,1; 13,4) vs. 1,7 (1; 2,65); р<0,001). Ответ на бронхолитики в зависимости от наличия СОАС различался для сальбутамола, но не ипратропия. Положительная реакция на сальбутамол отмечалась у 77% больных СОАС и лишь у 34% лиц, не имевших нарушений дыхания во время сна (p<0,001). Прирост ОФВ1 в ответ на пробу с сальбутамолом составил 11,5 (9; 15)% и 7,75 (2,12; 16)% для больных с СОАС и без СОАС соответственно (р=0,04). Среди лиц с положительной реакцией на сальбутамол отмечались достоверно большие значения ИАГ по сравнению с больными, не реагировавшими на бронхолитик (3,9 (1,8; 7,2) vs. 1,6 (1,05; 3,25); p<0.001) Нам не удалось обнаружить существенных различий в процентном соотношении клеток воспаления в индуцированной мокроте. Количество эози55 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока нофилов, нейтрофилов и макрофагов в группе СОАС составило 7,0 (1,0; 23,1)%, 20,8 (10,0; 32,8)% и 22,7 (1,0; 54,2)% соответственно. Аналогичные показатели для больных без СОАС были 10,4 (2,0; 30,2)%, 17,7 (10,6; 30,0)% и 36,5 (1,0; 48,2)%. Выводы. Таким образом, установлено, что СОАС ассоциирован с формированием ГДП в ответ на холодовой и осмотический стимулы у больных БА. Несмотря на то, что непосредственной связи СОАС со степенью тяжести БА не было найдено, само наличие ГДП, как правило, отражает более тяжелое течение БА. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. ЛИТЕРАТУРА Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 204 с. Increase in intranuclear nuclear factor kappaB and decrease in inhibitor kappaB in mononuclear cells after a mixed meal: evidence for a pro inflammatory effect / A. Aljada // Am. J. Clin. Nutr. 2004. Vol.79, №4. P.682-690. Berend N., Salome C.M., King G.G. Mechanisms of airway hyperresponsiveness in asthma // Respirology. 2008. №13. P.624-631. Bronchial hyperresponsiveness in patients with obstructive sleep apnea syndrome / E. Bulcun et al. // Tuberk. Toraks. 2013. Vol.61, №3. P.221-226. Obstructive Sleep Apnea, Inflammation, and the Metabolic Syndrome / A.D. Calvin et al. // Metab. Syndr. Relat. Disord. 2009. Vol.7, №4. P.271-277. Hypoxia-induced bronchial responsiveness in awake sheep: role of carotid chemoreceptors / A. Denjean et al. // Respir. Physiol. 1991. №83. P.201-210. Fahy J.V. Type 2 inflammation in asthma – present in most, absent in many // Nat. Rev. Immunol. 2015. Vol.15, №1. P.57-65. Microarray studies of genomic oxidative stress and cell cycle responses in obstructive sleep apnea / M.S. Hoffmann // Antiox. Redox. Signaling. 2007. №9. P.661-669. Maclay J.D., McAllister D.A., Macnee W. Cardiovascular risk in chronic obstructive pulmonary disease // Respirology. 2007. Vol.12, №5. P.634-641. Murdoch J.R., Lloyd C.M. Chronic inflammation and asthma // Mutat. Res. 2010. Vol.690, №1-2. P.24-39. Paré, P.D., Bai T.R. The consequences of chronic allergic inflammation // Thorax. 1995. №50. P.328-332. Ryan S., Taylor C.T., McNicholas W.T. Selective activation of inflammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome // Circulation. 2005. №112. P.2660-2667. Sterk P.J. Airway hyperresponsiveness: using bronchial challenge tests in research and management of asthma // J. Aerosol Med. 2002. Vol.15, №2. P.123-129. Respiratory syncytial virus, airway inflammation, and FEV1 decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease / T.M. Wilkinson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. Vol.173, №8. P.871-876. Wood L.G., Gibson P.G. Dietary factors lead to innate immune activation in asthma // Pharmacol. Ther. 2009. Vol.123, №1. P.37-53. Wouters E.F. Local and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Am. Thorac Soc. 2005. Vol.2, №1. P.26-33. 56 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.248-08:612.225 Е.Ю. Афанасьева Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕАКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА ИНГАЛЯЦИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО РАСТВОРА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ2 Введение. Доказано, что изменение в осмолярности перицилиарной жидкости респираторного эпителия дыхательных путей под воздействием осмотического стимула, может приводить к формированию бронхиальной гиперреактивности [1-5]. Бронхопровокационная проба с вдыханием аэрозоля 4,5% раствора натрия хлорида (NaCl) считается альтернативой пробе с физической нагрузкой по своему механизму воздействия на дыхательный тракт. Однако во многих исследованиях было выявлено, что одни и те же пациенты могут разнонаправленно реагировать на два этих стимула [7]. Изучение клинико-функциональных особенностей осмотической гиперреактивности при воздействии гиперосмолярного стимула может иметь важное значение для выработки индивидуальной стратегии ведения больных с хроническими болезнями органов дыхания. Целью настоящего исследования являлось изучение клиникофункциональных особенностей формирования гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой (БА) при воздействии гиперосмолярного стимула. Материалы и методы исследования. Обследовано 89 пациентов с диагнозом бронхиальная астма с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания, выставленным в соответствие с Федеральными стандартами и Международными согласительными документами (GINA, 2011) [6]. Всем пациентам вначале обследования выполнялось анамнестическое тестирование, включающее анкетный опрос по выявлению клинических признаков реагирования на физическую нагрузку и экологически обусловленные стимулы (высокую, низкую влажность и температуру атмосферного воздуха, резкую смену погоды и т.д.). С целью определения реакции дыхательных путей на гиперосмолярный стимул выполнялась ингаляционная бронхопровокационная проба с 4,5% NaCl (ИГР) [8]. Исследование включало две последовательные ингаляции длительностью 3 минуты каждая. Ингаляции проводились при произ2 Исследование поддержано Российским научным фондом (грант №14-25-00019) 57 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока вольном спокойном дыхании пациента в положении сидя. Пациент дышал ртом через загубник, присоединённый при помощи 2-ходового клапана к сосуду с ингалируемой жидкостью. Для первой ингаляции использовали 30 мл стерильного раствора 0,9% NaCl, при второй такое же количество 4,5% NaCl. Объем и температура ингалируемых растворов были одинаковыми у всех пациентов. Общая доза аэрозоля, доставляемого каждому пациенту, была измерена до и после провоцирования. Контрольные исследования вентиляционной функции лёгких выполнялись перед началом бронхопровокации и после неё на 1 и 5 минутах восстановительного периода на аппарате "Flowscreen" (Erich Yaeger, Германия). Гиперреактивность дыхательных путей на гиперосмолярный стимул диагностировали при падении ОФВ 1 после ИГР более, чем на 10% от исходного значения. Статистический анализ полученного материала проводился на основе стандартных методов вариационной статистики. Для определения достоверности различий использовали непарный критерий t (Стьюдента), для всех величин принимались во внимание уровни значимости (р) 0,05; 0,01; 0,001. Анализ распространённости признака в сравниваемых группах (частота альтернативного распределения) проводили по критерию χ² (К.Пирсона) для четырехпольной таблицы. Результаты исследования. По реакции дыхательных путей на гипертонический стимул пациенты были разделены на 2 группы: в первую включены 30 человек (19 женщин, 11 мужчин), которые отреагировали на ИГР достоверным снижением показателей бронхиальной проходимости, во вторую 46 человек (29 женщин, 20 мужчин) без реакции на ИГР. Сравниваемые группы не отличались по половому составу (χ2=0,017; р>0,05), возрасту (40,1±2,00 и 39,9±1,43 лет; р>0,05), росту (167,2±1,45 и 168,4±1,45 см; р>0,05) и весу (79,0±3,01 и 77,5±2,02 см; р>0,05). Уровень контроля заболевания согласно критериям АСТ составил с среднем 17,7±0,93 и 19,5±0,98 баллов (р>0,05). Исходно, пациенты 1 группы имели достоверно более низкие значения бронхиальной проходимости по отношению ко 2 группе. По данным анамнестического тестирования часть больных БА испытывали разнообразные жалобы при выполнении тяжёлой физической нагрузки, что приводило к ухудшению состояния, сопровождаясь в 6% случаев удушьем у пациентов I группы и в 4% у II (χ2=0,0008; р>0,05), затруднённым дыханием в 50 и 37% (χ2=0,70; р>0,05), кашлем различным по интенсивности и характеру в 43 и 22% (χ2=1,95; р>0,05). Также пациенты отмечали жалобы при изменении влажностных условий окружающего воздуха, которые чаще проявлялись затрудненным дыханием у 40% респондентов I группы и 30% II группы (χ2=0,37; р>0,05), удушьем в 6 и 6% (χ2=0,20; р>0,05), кашлем в 23 и 17% (χ2=0,46; р>0,05), а при действии низких температур в холодное время 58 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока года субъективная реакция в виде удушья у 17 и 4% (χ2=0,39; р>0,05), затрудненного дыхания у 77 и 52% (χ2=4,74; р<0,05), кашля у 47 и 22% (χ2=2,75; р>0,05) (рис. 1). 100 % I группа II группа 80 p<0.05 60 40 20 0 на холодный воздух на высокую влажность окружающего воздуха на физическую нагрузку Рис. 1. Субъективные ощущения пациентов в натурных условиях (% от числа больных в группе). Ингаляция гипертонического раствора вызывала симптомы раздражения дыхательных путей у пациентов I группы в 100% случаев, тогда как во II группе они присутствовали у 37% больных. Характерной особенностью больных I и II групп в процессе и по окончанию ингаляции было появление эпизодов затрудненного дыхания у 100% больных в I группе (χ2=71,8; р<0,001), приступообразного кашля с мокротой у 36% больных в I и у 11% во II группе (χ2=5,80; р<0,05), сухого кашля у 20 и 13% соответственно (χ2=1,18; р>0,05), першения в горле у 33 и 28% соответственно (χ2=0,05; р>0,05), осиплости голоса у 3 и 4% (χ2=0,14; р>0,05), хрипов за грудиной и свистящего дыхания у 10 и 2% (χ2=0,94; р>0,05), слизистого отделяемого из носа в 23 и 11% случаев (χ2=1,28; р>0,05) (рис.2). 100 % 80 I группа 60 II группа 40 20 0 кашель с мокротой сухой кашель першение в горле осиплость голоса хрипы в грудной слизистое клетке отделяемое из носа затрудненное дыхание Рис. 2. Субъективные ощущение пациентов в ответ на гипертонический стимул (% от числе больных в группе). При анализе параметров бронхиальной проходимости после бронхопровокационной пробы установлено, что у больных 1 группы падение пока59 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока зателей наступало сразу после прекращения пробы с равномерным их снижением на всех уровнях (табл. 1), у больных 2 группы – к 5 минуте восстановительного периода. Таблица 1 Параметры вентиляционной функции легких (М±m) Показатель ОФВ1% исходный МОС25-75% исходный ΔОФВ1% после 0,9% NaCl ΔОФВ1% после 4,5% NaCl I группа 89,87±2,84 53,25±4,14 -3,62±0,66 -16,90±1,82 II группа 95,71±2,36 67,68±4,15 0,27±0,53 -2,79±0,46 р р>0,05 р<0,05 р<0,001 р<0,001 Следует отметить, что не все больные смогли адекватно перенести предложенную им бронхопровокацию. У 5 пациентов (7%) исследование было прекращено досрочно, сразу же после ингаляции изотонического раствора, поскольку падение ОФВ1 превышало установленные границы нормы и составляло в среднем у этих больных -18,6±2,84%. У 4 из них ингаляция 0,9% NaCl сопровождалась эпизодом затрудненного дыхания, у 1 пациента имела бессимптомное течение. У 8 (9%) больных после ИГР было зарегистрировано увеличение ОФВ1 больше пределов воспроизводимости, свидетельствовавшее о парадоксальном улучшении бронхиальной проходимости в ответ на изменение осмолярности слизистой и в среднем составило 8,1±1,4%, в 38% случаев у этих пациентов время провокации и после неё отмечался кашель и першение в горле. Выводы. Таким образом, в 34% случаев у больных БА встречается реакция на гипоосмолярный стимул, которая проявляется существенным падением ОФВ1 и выраженной клинической симптоматикой: затрудненным дыханием, приступообразным кашлем с мокротой. В 80% случае для этих больных характерно затруднённое дыхание при контакте с холодным воздухом. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Роль оксидативного стресса в реакции дыхательных путей на гипоосмолярный стимул у больных бронхиальной астмой / Ю.М. Перельман и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 54. С.17-22. Фенотипические различия и особенности воспаления у больных бронхиальной астмой с изолированной и сочетанной реакции дыхательных путей на холодный воздух и дистиллированную воду / А.Г. Приходько и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 54. С.8-16. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 204 с. Приходько А.Г. Реакция дыхательных путей на гипоосмолярный стимул // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып. 21. С.47–52. 60 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 5. 6. 7. 8. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с изолированной и сочетанной гиперреактивностью дыхательных путей на холодовой и гипоосмотический стимулы / А.Г. Приходько и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып.53. С.36-41. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention (Updated 2014). URL: http://www.ginasthma.com. Indirect airway challenges / G.F. Joos et al. // Eur. Respir. J. 2003. Vol. 21. Р. 1050-1068. Airway responsiveness / P.J. Sterk et al. // Eur. Respir. J. 1993. Vol.6, Suppl. 16. P. 53-83. УДК 616.248-08:612.225 Н.Л. Перельман, канд. мед. наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск ВЛИЯНИЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОНТЕЛУКАСТА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХОЛОДОВОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Современные фармакотерапевтические подходы к базисной терапии бронхиальной астмы (БА) с применением комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и длительно действующего β2-агониста демонстрируют высокую эффективность в достижении и поддержании контроля болезни у 40-75% пациентов [1]. Между тем, по данным ряда исследований в реальной клинической практике более 50% больных не имеют адекватного контроля болезни [2, 3]. Среди вероятных причин, негативно влияющих на эффективность достижения контроля БА, существенная роль отводится холодовой гиперреактивности дыхательных путей (ХГДП) [4]. Холод является одним из наиболее значимых факторов окружающей среды, оказывающих влияние на дыхательную систему человека и способных модулировать течение БА [5]. В условиях низких сезонных температур холодный воздух может служить главным триггером бронхоспазма у больных с ХГДП, приводя к неконтролируемому течению болезни и снижению качества жизни (КЖ) в зимний период года [6]. Больные БА с ХГДП, трудно контролируемые стандартной базисной терапией, нуждаются в назначении противоастматических средств, дополняющих противовоспалительные эффекты ингаляционных стероидов и длительно действующих β2-агонистов. В таком случае оправдано сочетанное 61 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока применение препарата из группы антагонистов цистеиниловых лейкотриеновых рецептов – монтелукаста в комбинации с ИГКС/ДДБА [7, 8]. Известно, что параметры КЖ тесно взаимосвязаны с контролем БА и могут служить его предикторами [9, 10]. Влияние монтелукаста на КЖ больных БА с ХГДП не изучено. Цель настоящего исследования – изучить влияние применения антилейкотриенового препарата монтелукаста на общее и специфическое КЖ больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей и достижение контроля над заболеванием. Материалы и методы. Обследованы 27 больных БА с наличием ХГДП,. в возрасте 20-45 лет (средний возраст 35,6±1,9 лет) с неконтролируемым течением БА (АСТ в среднем 15,3±1,2 баллов), получавших базисную противоастматическую терапию. Уровень контроля астмы оценивался по данным валидизированного вопросника АСТ (Asthma Control Test). Согласно протоколу больные в течение 12 недель в зимний период года получали препарат монтелукаст натрия в дозе 10 мг 1 раз в сутки и комбинированный препарат будесонид/формотерол в дозе 160/4,5 мкг по 2 ингаляции утром и вечером (суточная доза – 640/18 мкг). Для объективной оценки контроля БА исследовались параметры вентиляционной функции легких методом спирографии на аппарате «Flowscreen» («Erich Jaeger», Германия) и выполнялась бронхопровокационная проба с 3-минутной изокапнической (5% СО2) гипервентиляцией холодным воздухом (ИГХВ). Критерием наличия ХГДП служило снижение ОФВ1 после ИГХВ (ΔОФВ1) на 10% и более. Изучение общего КЖ проводилось с использованием «Краткого вопросника оценки статуса здоровья» SF-36. Для оценки специфического КЖ использовался специализированный «Вопросник качества жизни больных бронхиальной астмой» AQLQ. Уровень тревоги и депрессии определяли по шкале HADS. Обследование проводилось в зимний климатический сезон. Анкетирование осуществлялось дважды: до начала приёма препарата и спустя 3 месяца от начала приема монтелукаста. Результаты исследования и их обсуждение Согласно результатам тестирования, представленным в табл. 1, по окончании срока наблюдения показатели общего КЖ существенно увеличились по всем шкалам, кроме шкал психического здоровья (ПС) и роли эмоций (РЭ). Это вполне соотносится с отмеченным относительно низким уровнем тревоги и депрессии у пациентов. Достоверной динамики эмоционального состояния по параметрам шкалы HADS не выявлено (тревога - 6,50,8 и 3,71,3 баллов, p>0,05; депрессия – 4,00,9 и 3,00,6 баллов, p>0,05). 62 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Таблица 1. Динамика общего и специфического качества жизни больных бронхиальной астмой при лечении монтелукастом Показатели ФА РФ Б ОЗ ЖС СА РЭ ПС Активность Симптомы Эмоции Окружающая среда Общее КЖ Исходные 68,74,42 60,97,1 70,25,3 49,33,4 58,03,8 71,44,1 75,36,2 72,13,7 4,30,2 4,40,2 4,40,3 4,50,3 4,50,2 Через 3 мес. 80,8±4,7 78,24,2 88,13,6 59,83,6 73,03,9 84,13,4 87,05,3 73,95,3 5,50,2 5,60,2 5,70,3 5,30,3 5,30,3 p <0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 В специфическом КЖ статистически высоко достоверное улучшение констатировано по доменам «Общая активность», «Симптомы» и «Эмоции». В то же время не отмечено существенной динамики с точки зрения влияния факторов окружающей среды на субъективную оценку течения заболевания. Достоверно улучшилась оценка общего КЖ по одноимённому домену опросника AQLQ. После курса лечения монтелукастом исчезла корреляционная зависимость между уровнем общего КЖ по шкале жизнеспособности (ЖС) и ΔОФВ1 и ΔМОС50, отражающими степень выраженности ХГДП, а также между шкалой «Симптомы» вопросника AQLQ и показателями проходимости дистальных бронхов (МОС50 и МОС75). По окончании исследования достижение полного контроля над астмой (25 баллов) зарегистрировано только у 3 пациентов, в то же время в среднем по группе его уровень оказался достоверно выше исходного (15,21,2 и 20,20,8 баллов АСТ, p<0,01). Таким образом, дополнение монтелукастом комбинированной базисной терапии БА в зимний период года достоверно улучшает общее и специфическое КЖ больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей, в большей степени ее физический компонент. 1. ЛИТЕРАТУРА Overall asthma control: The relationship between current control and future risk / E.D.Bateman, H.K.Reddel, G.Eriksson et al. // J. Allergy. Clin. Immunol. 2010. Vol. 125, №3. P. 600-608. 63 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Prevalence of asthma control among adult in France, Germany, Italy, Spain and UK // P. Demoly, P. Paggiaro, V. Plaza et al. // Eur. Resp. Rev. 2009. Vol. 18, №112. P. 105-112. Update on asthma control in five European countries: results of a 2008 survey / P. Demoly, B. Gueron, K. Annunziata et al. // Eur. Resp. Rev. 2010. Vol.19, №116. P. 150-157. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука; 2011. Перельман Ю.М. Актуальные аспекты экологической физиологии дыхания // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2001. Вып. 8. С. 20-26. Перельман Н.Л. Сезонные особенности качества жизни у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып. 31. С. 29-32. Ильина Э.А., Лещенко И.В. Динамика показателей продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантных ферментов и цитокинового профиля у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов на фоне применения препарата монтелукаст в условиях высоких широт // Уральский мед. журн. 2011. №14. С. 5-9. Активность миелопероксидазы нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой с холодовой бронхиальной гиперреактивностью / А.Б. Пирогов, С.В. Зиновьев, Ю.М. Перельман и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 53. С. 50-56. Перельман Н.Л. Качество жизни больных бронхиальной астмой как фактор прогнозирования контроля болезни // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып. 33. С. 30-33. Перельман Н.Л. Качество жизни и прогнозирование контроля течения бронхиальной астмы // Информатика и системы управления. 2010. №2. С. 157-159. УДК 616.248:616.233-009.12-072 Л.Г. Нахамчен, канд. мед. наук, Ю.М. Перельман, д-р мед. наук, Р.В. Воропаева, А.Г. Приходько, д-р мед. наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С ПОСТНАГРУЗОЧНЫМ БРОНХОСПАЗМОМ3 Постнагрузочный бронхоспазм, как проявление неспецифической бронхиальной гиперреактивности, редко встречается изолированно, большей частью – на фоне других патогенетических вариантов бронхиальной астмы 3 Исследование выполнено при поддержке Российского научного фонда (грант №14-25-00019) 64 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (БА) [10, 11] и может являться причиной неконтролируемого течения болезни [1, 3, 4, 6, 7]. Цель исследования - изучить клинико-функциональные особенности дыхательной системы у больных БА с постнагрузочным бронхоспазмом. Объект и методы исследования Под наблюдением находилось 197 больных (122 женщины и 75 мужчин) с частично контролируемым и неконтролируемым течением БА (возраст 36,1±0,73 лет; рост – 168,8±0,63 см; вес – 74,6±1,03 кг). Всем пациентам проводили клинико-анамнестическое тестирование, в том числе, оценивалась степень одышки по шкале mMRC, изучалась бронхиальная проходимость (объем форсированного выдоха за первую секунду - ОФВ1) и реакция дыхательных путей (∆ОФВ1) [5, 8, 10] на дозированную физическую нагрузку. Физическая нагрузка выполнялась на бегущей дорожке LE 200С, включённой в исследовательский комплекс для эргоспирометрических исследований Oxycon Pro (VIASYS Healthcare, Германия). Частота сердечных сокращений и сатурация кислорода непрерывно отслеживались во время тестирования при помощи пульсоксиметра Nonin 9847 (США). Уровень нагрузки подбирался индивидуально для каждого пациента с учетом пола, возраста, роста и веса пациента [2, 12, 13]. Исследование проводилось в комфортных для пациента условиях при температуре 18-25°С и относительной влажности окружающего воздуха 40-45%. Дыхание носом исключалось путем наложения носового зажима. Продолжительность физической нагрузки составляла 8 минут: начальный темп ходьбы 2,5-3,0 км/час, в течение последующих 3 минут мощность нагрузки наращивалась ежеминутно до достижения субмаксимального значения ЧСС; последующие 4 минуты пациент выполнял нагрузку при субмаксимальной ЧСС и уровне МВЛ 60% от максимальной. Субмаксимальная ЧСС рассчитывалась как 75% от максимальной ЧСС=220-возраст пациента в годах [12, 13]. Реакция дыхательной системы на физическую нагрузку оценивалась по данным кривой "потокобъем" форсированного выдоха. Контрольные исследования выполнялись перед началом физической нагрузки и после нее на первой и десятой минутах восстановительного периода. Рассчитывалась разница между их абсолютными значениями до и после проведения пробы в процентах от исходной величины (∆ОФВ1, %). Гиперреактивность дыхательных путей на физическую нагрузку диагностировали при падении ОФВ1 на 10% и более от исходного значения [12, 13]. Статистический анализ полученного материала проводился на основе стандартных методов вариационной статистики. Для определения достоверности различий использовали непарный критерий t (Стьюдента), в случаях 65 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока негауссовых распределений – непараметрические критерии КолмогороваСмирнова и Манна-Уитни. С целью определения степени связи между двумя случайными величинами проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции (r). Для всех величин принимались во внимание уровни значимости (р) 0,05; 0,01; 0,001. По реакции дыхательных путей на физическую нагрузку больных разделили на две группы: в первой – 36 пациентов с постнагрузочным бронхоспазмом (23 женщины, 13 мужчин), вторая представлена лицами (161 человек), не имевшими патологической реакции со стороны бронхиального дерева на физическую нагрузку (100 женщин, 61 мужчин). Сравниваемые группы не отличались по половому составу (χ2=0,06, p>0,05), по возрасту (соответственно, 35,2±1,91 и 36,1±0,78 лет, р>0,05), росту (168±1,5 и 169±0,7 см, p>0,05) и весу пациентов (74,1±2,18 и 75,1±1,17 кг, р>0,05). На момент обследования уровень контроля над заболеванием для больных 1 группы в среднем составлял 14,1±1,6 баллов АСТ, для 2-й – 17,9±0,6 баллов (р<0,05). Результаты исследования По данным клинико-анамнестического тестирования, одышку при значительной физической нагрузке испытывали 53% больных первой группы и 48% второй группы (χ2=1,08, p>0,05), при легкой физической нагрузке – 33 и 27% соответственно (χ2=1,71, p>0,05), не имели одышки – 12 и 25% больных (χ2=3,15, p>0,05). Эпизоды затрудненного дыхания встречались у 35% больных первой группы и 8% больных второй группы (χ 2=3,97; p<0,05), кашель в 35 и 4% случаях, соответственно (χ2=5,86; p<0,05). При оценке вентиляционной функции легких анализировались показатели, выраженные в процентах от должных значений. Установлено, что до выполнения физической нагрузки жизненная емкость легких в сравниваемых группах не отличалась, а показатели бронхиальной проходимости в первой группе были значительно ниже, чем во второй (табл. 1). Таблица 1 Показатели вентиляционной функции легких у больных БА (М±m) Уровень Группы наблюдения Показатели значимости 1 группа 2 группа отличий ЖЕЛ, % 101,8±2,16 103,5±1,43 р>0,05 ОФВ1, % 88,3±2,51 95,1±1,44 р<0,05 ПОС, % 88,7±3,73 100,9±1,71 р<0,01 МОС50, % 61,5±4,40 72,6±2,07 р<0,05 СОС25-75, % 59,2±4,70 70,0±2,10 р<0,05 Во время пробы с дозированной физической нагрузкой все больные адекватно выполнили предложенную нагрузку, затруднение дыхания, тя66 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока жесть в грудной клетке и/или дискомфорт при дыхании сразу после пробы встречались у 13,9% больных первой группы и у 9,9% второй группы (χ2=0,97, p>0,05), к 10 минуте восстановительного периода затруднение дыхания испытывали 75% больных первой группы и 14,9% второй группы (χ2=14,76, p<0,001). По данным спирометрического исследования уже на 1 минуте восстановительного периода у больных первой группы регистрировались более низкие значения ОФВ1 по сравнению со второй группой (изменения ОФВ1 составили, соответственно, -4,4±2,26% и 2,7±0,31%; p<0,001). При этом у 8 больных первой группы падение было выраженным и составляло от 10,8 до 47,9%, тогда как у 21 больного второй группы отмечалось увеличение ОФВ1 выше пределов воспроизводимости, т.е. более 4,6% (от 5,3 до 22,3%). К 10 минуте восстановительного периода у 4 пациентов из 21 сохранялись более высокие значения ОФВ1 по сравнению с исходными данными, а еще у 16 пациентов второй группы (у которых на 1 минуте восстановительного периода изменения ОФВ1 были несущественными) в это время регистрировались более высокие значения ОФВ1 по сравнению с исходными. У основной массы пациентов существенное падение ОФВ1 зарегистрировано на 10 минуте после нагрузки: оно составляло для больных первой группы в среднем 19,2±2,6% (от -10,4 до -50,2%) и существенно превышало таковые значения во второй группе (-0,14±0,31%, p<0,001). В целом, у больных БА положительная реакция на дозированную физическую нагрузку развивалась в 18,3% случаев, из них у 22,2% – к 1 минуте восстановительного периода, а у 77,8% – к 10 минуте восстановительного периода. У каждого 10го пациента выраженное ухудшение бронхиальной проходимости не сопровождалось клинической симптоматикой. На общей совокупности больных БА зарегистрирована тесная положительная корреляция между исходным значением величины ОФВ1 (%) и реакцией бронхов на физическую нагрузку (∆ОФВ1), измеренной на 1 минуте восстановительного периода (r=0,19; р<0,05), также степенью выраженности последующей реакции бронхов на 10 минуте восстановительного периода (r=0,19; р<0,05). В свою очередь степень выраженности реакции бронхов (ОФВ1) на 10 минуте восстановительного периода у больных с гиперреактивностью дыхательных путей на ФН напрямую была связана со степенью контроля над заболеванием по данным вопросника АСТ (r=0,56; р˂0,05). Таким образом, в клинической симптоматике у больных с частично контролируемым и неконтролируемым течением БА с постнагрузочным бронхоспазмом значительно чаще, чем у пациентов с отрицательной реакцией на дозированную физическую нагрузку, возникали эпизоды затрудненно67 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока го дыхания и кашель. Степень контроля над заболеванием тесно связана с гиперреактивностью дыхательных путей на физическую нагрузку. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ЛИТЕРАТУРА Сравнительная характеристика клинических и функциональных особенностей формирования гипо- и гиперосмолярной реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой / Е.Ю. Афанасьева, А.Г. Приходько, Ю.М. Перельман, Л.Г.Нахамчен // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2015. Вып. 55. С. 8-12. Клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой / По материалам: Parsons J.P., Hallstrand T.S., Mastronarde J.G. et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Exerciseinduced Bronchoconstriction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013 // Пульмонология. 2013. №4. С.13-28. Фармакотерапевтическая эффективность достижения контроля бронхиальной астмы у больных с холодовой бронхиальной гиперреактивностью в контрастные сезоны года / В.П. Колосов и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып. 37. С.25-27. Секреция муцинов слизистой носа в ответ на гипервентиляцию холодным воздухом у больных бронхиальной астмой с разной степенью тяжести и контролируемости заболевания / Э.В. Некрасов и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып. 53. С. 41-49. Перельман Ю.М., Приходько А.Г. Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких: пособие для врачей. Благовещенск, 2013. 33 с. Перельман Н.Л. Влияние тревожно-депрессивных состояний на достижение контроля над заболеванием у больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып.37. С. 21-25. Перельман Н.Л. Качество жизни больных бронхиальной астмой как фактор прогнозирования контроля болезни // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып.33. С.3033. Пирогов А.Б., Семиреч Ю.О. Достижение контроля над бронхиальной астмой у больных с холодовой гиперреактивностью бронхов // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып.33. С.27-29. Приходько А.Г., Вавилова Н.Н. Коррекция холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой на стационарном этапе реабилитации//Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2002. Вып. 12. С.40-43. Приходько А.Г., Вавилова Н.Н. Влияние однократной максимальной физической нагрузки на холодовую гиперреактивность дыхательных путей // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып. 20. С.33-36. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 204 с. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. Vol. 167. P. 211-277. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing 1999. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol. 161, №1. P.309-329. 68 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.233:612.216.2:613.735:615.84 В.М. Савченко1, д-р мед. наук, Л.Ш. Дудченко2, канд. мед. наук, М.Н. Гришин1, д-р мед. наук, С.И. Ковальчук2, канд. мед. наук, А.Ф. Пьянков2, канд. мед. наук, Н.Н. Аухадиев1, канд. мед. наук, Е.О. Корчагина1, канд. мед. наук 1 ФГАОУВО «Крымский федеральный университет им. В.И.Вернадского», Симферополь; 2ГБУЗРК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова», Ялта ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ПРИМЕНЕНИИ ГИПОКСИЧЕСКИГИПЕРКАПНИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ И АМПЛИПУЛЬСТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Введение. Главным итогом лечения бронхиальной астмы (БА) является достижение контролируемого течения, которое предполагает отсутствие обострений на протяжении длительного периода. Для этого используются преимущественно лекарственные препараты [1]. В дополнение к ним на этапе медицинской реабилитации применяются лечебные физические факторы [2]. К таким факторам относятся синусоидальные модулированные токи (амплипульстерапия – АПТ), гипоксические и гиперкапнические воздействия. Имеются сведения об использовании гипоксических воздействий у пульмонологических больных [3], в т.ч. при БА [4]. Цель работы – изучить влияние на функцию внешнего дыхания больных БА комбинированного применения амплипульстерапии и гипоксическигиперкапнической стимуляции (ГГС). Материал и методы исследования. Объектом исследования явились 127 больных БА. Возраст обследуемых варьировал от 18 до 73 лет и в среднем (M±σ) составил 48.8±16,2 лет. Мужчин было 45 (35,4%), женщин — 82 (64,6%) человек. При поступлении интермитирущее течение заболевания было установлено у 3 (2,4%), персистирующее легкой степени – 14 (11,0%), средней степени – у 94 (74,0%) и тяжелой степени – у 16 (12,6%) больных. Средняя продолжительность заболевания составила 16,9±14,6 лет. Все больные были с неконтролируемым течением БА. Больные были распределены на 4 группы: в лечебный комплекс 1-й (контрольной) группы (n=32) включались только средства лечебной физкультуры (ЛФК), 2-й группы (n=32) – дополнительно ГГС в виде специальных тренировок, 3-й группы (n=31) – дополнительно АПТ и 4-й группы (n=32) – дополнительно комбинация ГГС и АПТ. Группы были сопоставимы по основным конституциональным (воз69 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока раст, пол) и общеклиническим параметрам (тяжесть течения заболевания, осложнения). Функция внешнего дыхания (ФВД) у всех больных исследовалась на аппаратно-компьютерном комплексе “Пульмовент” (Сенсор-Теком, Украина) с соблюдением необходимых требований к регистрации параметров [5]. Проведен анализ следующих функциональных показателей: частота дыхания, минутный объем дыхания (МОД), емкость вдоха, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) вдоха и выдоха, резервный объем (РО) вдоха и выдоха, отношение дыхательного объема (ДО) к ЖЕЛ (ДО/ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, отношение ОФВ1/ЖЕЛ (тест Тиффно), пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ), максимальная средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% (СОС25-75) ФЖЕЛ, максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% (МОС25), 50% (МОС50) и 75% (МОС75) ФЖЕЛ. Лечение больных БА осуществлялась на курорте. Срок лечения составлял около 20 дней. Базовое медикаментозное лечение всех больных проводилось в соответствии с рекомендациями GINA [1]. Базовое курортное лечение включало сезонные климатические процедуры и методы лечебной физкультуры: курсы классического лечебного массажа на грудную клетку (10 процедур) и лечебной гимнастики (14-15 процедур). Больным 3-й и 4-й групп применялась АПТ аппаратом «Амплипульс-5». Воздействовали на два поля: межлопаточная область и зона проекции надпочечников. Электроды площадью 150 см2 вначале располагали паравертебрально в межлопаточной области. Режим переменный, род работы III и IV, по 5 минут каждый, глубина модуляций 50-75-100%, частота импульсов 80-100 Гц, длительность полупериодов 2:3 сек. Затем по такой же методике воздействовали на второе поле: паравертебрально на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков. На курс 10 ежедневных процедур. Больным 2-й и 4-й групп дополнительно назначался ГГС в виде специальных тренировок. Для проведения гипоксически-гиперкапнических тренировок использовали спирограф ПТ-400 (Венгрия). Общий объем закрытой системы, включая воздуховодные трубки, составлял 12 литров. Пациент через загубник и трубку дышал в спирограф с выключенным поглотителем углекислого газа. В процессе дыхания постоянно выделяющийся углекислый газ накапливался и приводил к постепенному увеличению дыхательной активности, вплоть до максимально возможной, после чего пациент прекращал дышать в спирограф (в закрытом объеме в течение 5-10 минут постепенно достигались концентрации СО2 6-7% и О2 15-17%). Тренировки проводились ежедневно, средняя продолжительность одной процедуры от 5 до 15 мин, курс тренировок составлял 10 процедур. 70 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Результаты исследования. После курса стандартного курортного лечения в контрольной группе у больных БА статистически значимо увеличились отношение ОФВ1 к ЖЕЛ с 71,23±14,03 до 78,17±12,90% (р<0,05), ПОСВ – с 53,16±17,71 до 63,03±16,29% от ДВ (р<0,05), МОС25 – с 45,14±21,10 до 56,34±19,69% от ДВ (р<0,05) и МОС75 – с 43,16±23,82 до 55,44±21,38% от ДВ (р<0,05). Применение ГГС привело к уменьшению частоты дыхания с 18,9±3,17 до 17,34±2,55 раз в 1 мин % (р<0,05), увеличению ЖЕЛ выдоха с 69,69±16,24 до 78,22±14,82% от ДВ (р<0,05), ФЖЕЛ – с 65,63±12,05 до 72,48±11,54% от ДВ (р<0,05), ОФВ1/ЖЕЛ – с 73,20±17,14 до 81,54±16,12% (р<0,05), ПОСВ – с 54,86±14,48 до 66,72±11,26% от ДВ (р<0,001), МОС25 – с 44,57±25,00 до 58,55±23,65% от ДВ (р<0,05), МОС50 – с 42,51±27,10 до 56,21±25,74% от ДВ (р<0,05), МОС75 – с 44,79±19,57 до 59,48±17,14% от ДВ (р<0,01). Использование АПТ способствовало уменьшению у больных частоты дыхания с 16,46±2,62 до 15,25±1,95 раз в 1 мин % (р<0,05), увеличению ЖЕЛ вдоха с 71,46±16,93 до 81,00±15,65% от ДВ (р<0,05), РО вдоха – с 75,52±24,39 до 88,0±23,72% от ДВ (р<0,05), ОФВ1 – с 52,75±17,59 до 64,58±18,87% (р<0,05), ОФВ1/ЖЕЛ – с 68,73±13,70 до 79,22±11,80% (р<0,01), ПОСВ – с 56,24±15,76 до 70,12±14,42% от ДВ (р<0,01), МОС25-75 – с 42,04±21,49 до 60,13±18,15% от ДВ (р<0,01), МОС25 – с 46,94±23,16 до 62,36±19,65% от ДВ (р<0,01), МОС50 – с 38,23±22,55 до 55,13±25,17% от ДВ (р<0,01), МОС75 – с 46,37±24,16 до 46,37±24,16% от ДВ (р<0,05). После комбинированного применения ГГС+АПТ частота дыхания у больных уменьшилась с 17,75±2,60 до 15,56±2,15 раз в 1 мин % (р<0,001), емкость вдоха увеличилась с 2,33±2,55 до 3,53±2,21 л (р<0,05), ЖЕЛ вдоха – с 74,13±18,27 до 89,29±15,67% от ДВ (р<0,01), ЖЕЛ выдоха – с 68,54±20,76 до 84,58±19,35% от ДВ (р<0,01), РО вдоха – с 77,35±26,53 до 91,73±24,66% от ДВ (р<0,05), РО выдоха – с 35,61±21,38 до 52,64±19,86% от ДВ (р<0,01), соотношение ДО/ЖЕЛ уменьшилось с 28,84±15,16 до 19,28±13,97% (р<0,01), ФЖЕЛ увеличилась с 66,63±16,57 до 80,54±16,07% (р<0,01), ОФВ1 – с 55,53±18,50 до 71,47±17,88% (р<0,01), ОФВ1/ЖЕЛ – с 72,05±12,33 до 85,23±11,88% (р<0,001), ПОСВ – с 55,86±19,01 до 73,56±15,78% от ДВ (р<0,001), МОС25-75 – с 44,46±19,57 до 69,68±18,16% от ДВ (р<0,001), МОС25 – с 45,57±22,17 до 68,46±20,82% от ДВ (р<0,001), МОС50 – с 41,36±22,29 до 62,63±21,21% от ДВ (р<0,001), МОС75 – с 45,79±24,10 до 69,46±21,67% от ДВ (р<0,001). Предметный анализ полученных функциональных результатов свидетельствовал, что стандартное курортное лечение улучшило преимущество показатели проходимости бронхов, применение ГГС – также проходимость 71 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока бронхов и частично вентиляцию легких, частично структуру легочных объемов (ЖЕЛ выдоха). Использование АПТ дало схожий функциональный результат, полученный при использовании ГГС, с более существенным улучшением структуры легочных объемов на вдохе (ЖЕЛ вдоха, РО вдоха). Применение комбинации ГГС+АПТ привело к существенному улучшению всех составляющих ФВД, т.е. вентиляции легких (снижение частоты дыхания, рост емкости вдоха легких), увеличение (ЖЕЛ вдоха и выдоха, РО вдоха и выдоха) и оптимизация структуры легочных объемов, увеличение бронхиальной проходимости. В этом клиническом случае степень улучшения функциональных показателей была более выраженной, чем в других группах исследования. Выводы. Использованные физические лечебные факторы по-разному влияли на функцию внешнего дыхания больных БА. Применение ГГС привело к улучшению проходимости бронхов, оптимизации вентиляции легких и частичному улучшению структуры легочных объемов (ЖЕЛ выдоха), АПТ – к схожему функциональному результату с более существенным улучшением структуры легочных объемов на вдохе (ЖЕЛ вдоха, РО вдоха), комбинации ГГС+АПТ – к существенному улучшению всех составляющих ФВД. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2012). Mode of access: http: // www.ginasthma.org. Малявин А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. М.: «Геотар-МЕДИА», 2010. 350 с. Кику П.Ф., Мельникова И.П. Лечебное применение гипоксии в пульмонологии // Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. 2009. № 6. С.43-47. Грошилин С.М. Использование циклических гипоксически-гиперкапнических воздействий для оптимизации функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой // Военно-медицинский журнал. 2006. № 2. С.48-51. Standartuized lung function testing. Report of Working Party “Standartization of lung function test”: ed. Ph. H. Quanger // Bull. Europ. Phisiopath. Resp. 1983. Vol.19, №5. P. 1-95. 72 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.248-037-08:612.119 Е.Л. Лазуткина1, канд. мед. наук, Ю.С. Ландышев1, д-р мед. наук, Д.Д. Цырендоржиев2, д-р мед. наук, В.С. Бардов 1 1 Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск, 2 НИИ фундаментальной и клинической иммунологии, Новосибирск ОСОБЕННОСТИ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ И СМЕШАННОЙ ФОРМЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БОЛЬНЫХ ПРИАМУРЬЯ Введение. Бронхиальная астма (БА) занимает ведущее место в структуре заболеваемости органов дыхания и является важнейшей проблемой современной пульмонологии и характеризуется интенсивными темпами прироста показателей инвалидности и смертности. Как известно, развитие и характер течения БА во многом определяется состоянием иммунной системы макроорганизма. При этом данные многочисленных исследований свидетельствуют о значительных изменениях как клеточного, так и гуморального звена иммунитета при бронхиальной астме. Однако до сих пор отсутствуют четкие данные об изменениях системного иммунитета, поскольку показатели иммунограммы в разные фазы болезни разнотипны, что, возможно, связано с разными причинами обострения заболевания, тяжестью его течения, различным возрастом, полом, климатическими и экологическими факторами. Цель исследования: оценить состояние гуморального и клеточного иммунитета при аллергической и смешанной форме бронхиальной астмы (БА) у больных Приамурья в сравнении с пациентами, проживающих в Западной Сибири и в Республике Саха (Якутия). Материал и методы исследования. Пациенты проходили курс обследования и лечения в Амурской областной клинической больнице и в клинике Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (жители Новосибирской области и Якутии). Пациенты и здоровые доноры были включены в исследование на основании их информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Диагноз БА ставился согласно Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) и Global initiative for asthma… (GINA, 1992; 2002, 2006, 2011), c учетом типичной клинической картины заболевания, 73 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока данных аллергологического анамнеза, наследственной предрасположенности, результатов клинических, функциональных и аллергологических методов исследования. В качестве материала исследования были использованы: сыворотка крови и бронхо-альвеолярная (БАЛ) жидкость. При поступлении в стационар больным БА проводилось комплексное обследование с применением клинических, рентгенологических, функциональных и лабораторных методов исследования. Особое внимание у больных БА уделялось данным анамнеза жизни (место жительства, место работы, профессия, профессиональные вредности, курение, санитарно-гигиенические условия жизни) и заболевания (давность начала заболевания, частота и длительность обострений, длительность ремиссий, ранее проводимое лечение, применение базисной терапии, сопутствующие заболевания), а также жалобам больного (частота приступов удушья за сутки, частота ночных эпизодов диспноэ, наличие или отсутствие кашля, характер кашля и мокроты, виновные триггеры, наличие или отсутствие симптомов интоксикации). Объективное исследование включало данные осмотра, перкуссии и аускультации легких и сердца, частоты дыхательных движений и сердечных сокращений, определение артериального давления. При постановке диагноза учитывали особенность аллергологических тестов со всеми стандартными аллергенами, а также проводили прик-тесты с грибковыми аллергенами – Penicillium notatum, Aspergillus fumigatus, Botrytis cinerea, Candida albicans, Rhizopus nigricans, Alternaria tenius, Fusarium moniliforme, Cladosporium herbarum («Allergopharma», Германия. Разрешение этического комитета АГМА от 23.11.2004 г.). В сыворотке крови исследовали уровень иммуноглобулинов с помощью наборов для ИФА («Вектор-Бест», Новосибирск). Для оценки клеточного иммунитета изучались активность и количество T-клеток (CD3+), T-хелперы (CD3+CD4+), цитотоксические лимфоциты – CTL (CD3+CD8+), B-клетки (CD19+). Оценку субпопуляционной структуры лимфоцитов осуществляли стандартным методом прямого пяти-параметрического иммунофлюоресцентного окрашивания цельной крови с использованием коммерческого лизирующего/фиксирующего раствора OPTILYSE С (Beckman Coulter) и панели моноклональных антител tetraCHROME™ и IOTest (Beckman Coulter). Цитофлюорометрию осуществляли на проточном цитофлюориметре "Cytomics FC-500" (Beckman Coulter, USA). Статистическую обработку и анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ “STATISTICA, версия 6,1” (StatSoft, USA). Ко74 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока личественные признаки характеризовали с помощью медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]). Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами (в процентах). Сравнение групп по количественному признаку проводили, используя непараметрический критерий Манна-Уитни (U-тест). Доверительные интервалы (ДИ) для относительных частот рассчитывали для доверительной вероятности p=95%. Для оценки различий абсолютных частот применяли критерий хи-квадрат с поправкой Йетса. Критической величиной уровня значимости считали 0,05. Результаты исследования. При анализе региональных особенностей распределения спектра сенсибилизирующих факторов у жителей Амурской области превалировала пыльцевая и микогенная, в Новосибирской области бытовая и пыльцевая, а в Якутии – грибковая и эпидермальная сенсибилизация. В то же время поливалентная сенсибилизация чаще встречалась у больных БА, проживающих в Якутии, тогда как у жителей Амурской и Новосибирской областей было примерно одинаковой. В результате проведенного исследования, судя по уровню IgA, IgM, IgG и IgE в сыворотке крови, установлена высокая напряженность гуморального иммунитета у больных БА, проживающих в Приамурье, чем у пациентов Западной Сибири и Республики Саха (Якутия). При этом активность гуморального иммунитета была выше при аллергической форме БА. Анализ исследования цитокинового профиля показал, что у больных всех групп уровни IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8 и TNF-α в сыворотке крови возрастают. При этом установлено, что при аллергической форме БА больных Приамурья содержание IL-4 было максимально высоким. В то же время стоит отметить, что уровни этих цитокинов были выше при смешанной форме БА. Наиболее выраженные изменения клеточного звена иммунитета выявлены у больных БА, проживающих в Республике Саха (Якутия), у которых наблюдалось не только снижение Т-клеточного звена иммунитета, но и активности фагоцитирующих клеток. У больных Приамурья и Западной Сибири выявлены менее значимые нарушения клеточного иммунитета. Анализ состояния местного иммунитета не выявил существенных отличий между данными у больных сравниваемых групп. В связи с этим все результаты оценки клеточного состава и функционального состояния клеток бронхо-альвеолярной жидкости были объеденены и проанализированы в зависимости от тяжести течения БА. Установлено, что при тяжелой степени течения БА увеличивается количество нейтрофилов и десквамированных клеток эпителия дыхательных путей за счет активации процессов свободнорадикального оксиления, о чем свидетельствует повышение спонтанного хемилюминесцентного ответа клеток БАЛ жидкости. Клетки БАЛ жидкости больных со среднетяжелой степенью тяжести БА активнее продуцируют 75 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока провоспалительные цитокины, в частности TNF-α, а у пациентов с тяжелой степенью тяжести - IL-4. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Динамика заболеваемости патологией органов дыхания населения Амурской области / Е.Л.Лазуткина, Е.А.Ванина, Т.Б.Козец, Н.Н.Лазуткин, В.С.Бардов // XXIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов; под. ред. акад. А.Г. Чучалина. М.: ДизайнПресс, 2014. С. 418 // Чапленко Т.Н., Ландышев Ю.С., Лазуткина Е.Л. Роль микогенной сенсибилизации в развитии респираторной аллергии // Успехи медицинской микологии. 2006. Т. VI. С. 88-90. Risk factors related to allergic diseases at Mexico City / G. López Pérez et al. // Rev. Alerg. Mex. 2010. Vol. 57(1). P. 18-25. Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы, вызванной сенсибилизацией к непатогенным плесневым грибам в условиях Сибири / Л.Л.Лазаренко, Е.Л.Лазуткина, Н.Г.Лузгина, Л.М.Музыченко, Д.Д.Цырендоржиев, В.А. Шкурупий // Успехи медицинской микологии. 2006. Т. VI. С. 75-76. Сравнительная оценка состояния про- и антиоксидантной активности бронхоальвеолярной лаважной жидкости больных бронхиальной астмой, проживающих в Западной Сибири, на Дальнем Востоке и в Якутии / Е.Л.Лазуткина и др // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. № 47. С. 20-25. УДК 616.248:616-082 Л.В. Боговин, канд. мед. наук, А.С. Шабанова Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск ДИНАМИКА СТЕПЕНИ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ О ЗАКОНОМЕРНОСТЯХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ СТАНДАРТНОМ ОБУЧЕНИИ Зачастую случаи низкой эффективности терапии больных бронхиальной астмой (БА) связаны с недостаточным пониманием пациентами сущности заболевания, приводящим к неправильному выполнению назначений врача. Низкая осведомленность больных о своем заболевании, отсутствие навыков самоконтроля, неумение правильно пользоваться лекарствами являются препятствиями для успешного преодоления болезни. Одним из путей повышения эффективности лечения БА является обучение пациентов в астма-школе [9]. Первая астма-школа в России была создана в конце 80-х годов сотрудниками кафедры пульмонологии СПбМАПО 76 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока [10]. Разработанная оригинальная методика, включающая в себя индивидуальный терапевтический курс и только затем групповое реабилитационнодиспансерное наблюдение и обучение пациентов с разными клиническими формами астмы, выдержала испытание временем. Стандартная астма-школа представляет собой четко разработанный план обучения пациента методике самоконтроля, позволяющей предотвратить обострение заболевания [5]. Эффективное обучение позволяет повысить информированность больных; увеличить количество больных, находящихся на регулярной терапии; повысить приверженность к лечению ингаляционными глюкокортикостероидами; снизить потребность в ингаляциях бронхолитиков короткого действия; улучшить показатели функции внешнего дыхания (ФВД); улучшить качество жизни; снизить кратность обращений в службу скорой медицинской помощи и число госпитализаций [4, 11]. По данным фармакоэкономического анализа проведение «активной астма-школы» для больных БА является наиболее экономически целесообразным в плане улучшения показателей ФВД и уменьшения ухудшений симптоматики [6]. Цель исследования: явилось изучение динамики степени информированности больных БА о закономерностях болезни в процессе стандартного обучения. Материалы и методы исследования. Комплексное клиникоморфофункциональное обследование выполнено 193 больным смешанной формы БА в возрасте от 18 до 60 лет (в среднем – 42,9±0,9 лет). Группу обследованных больных составили 22% легкой, 63% средней степени тяжести и 15% тяжелой персистирующей БА в фазе обострения и нестойкой ремиссии. В исследовании использовался комплекс клинико-психологических методов исследования: анкета-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме», опросник по контролю симптомов астмы – ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire 5 items-self-administered), Торонтская Алекситимическая Шкала (ТАS), методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ). Результаты исследования и их обсуждение. В период нахождения на стационарном обследовании и лечении все пациенты проходили обучение по стандартной программе астма-школы (8% из них, повторно). Большинство пациентов негативно и скептически относилось к данному мероприятию, их приходилось заинтересовывать в важности и полезности данных занятий. Явной мотивации на приобретение информации о болезни и лечении, получение навыков диагностики, профилактики пациенты не выявляли. Заинтересованность и позитивное отношение демонстрировало только 6% приглашенных на занятия. Считается, что количество действительно интересую77 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока щихся во многом зависит от умения, эмоционального участия и внимания ведущего астма-школы [3, 8]. Во время занятий слушатели имели возможность задавать вопросы в любое время, тренироваться навыкам проведения пикфлоуметрии, регистрации и интерпретации результатов, отрабатывать правильное использование ингаляторов и дополнительных приспособлений, выполнять комплекс дыхательных и физических упражнений. Однако зачастую больные выступали в роли пассивного слушателя. Перед началом занятий пациенты заполняли анкету-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме». Оценивался исходный уровень знаний больных о БА, ее патогенезе, прогнозе, осложнениях, специфических препаратах, умениях мониторинга состояния и самопомощи. Подсчитывалась сумма правильно отвеченных вопросов, и вычислялся % от максимально возможного суммарного результата (от 100%). Подсчитанные значения оценивались как «низкая», «средняя» или «высокая степень информированности». 141 человек при сборе анкетных данных выявляли определенную степень осведомленности в отношении своего заболевания. Кроме того, по результатам анкеты-теста «Информированность пациентов о бронхиальной астме» в 37% случаев (73 человека) больные демонстрировали средний уровень знаний о БА. Это оказались пациенты с ранее выставленным диагнозом «БА», в том числе – повторно поступающие в данное отделение. Остальные респонденты (52 человека, 27% всей выборки) до исследования никогда не принимали противоастматической терапии или использовали только бронхолитики короткого действия. Кроме того, они показали низкий уровень знаний по результатам заполнения анкеты-теста «Информированность пациентов о бронхиальной астме. Данная категория больных была госпитализирована для обследования в связи с необходимостью постановки диагноза. Исходя из степени осведомленности о БА и ее лечении, все обследуемые пациенты были разделены на две группы – группа А (осведомленные о БА, 141 человек, 73% выборки) и группа В (неосведомленные о БА). Выявилось, что 52% пациентов группы А (73 человек) показали среднюю и 48% – низкую степень информированности о закономерностях БА, что объясняет недостаточную активность больных в отношении лечения и профилактики обострений. Даже повторно проходившие обучение пациенты не смогли продемонстрировать достаточную осведомленность о своем заболевании. У женщин и лиц со «стажем» болезни более 3 лет преобладали средние показатели (р=0,04). Больше всего неправильных ответов было дано на вопросы относительно характеристик и правил приема препаратов. В связи с тем, что неосведомленные о своем заболевании пациенты до поступления в стационар не имели навыков управления своей симптомати78 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока кой, то у больных, осведомленных о закономерностях заболевания исследовался уровень контроля БА. Использовался опросник ACQ-5 [1, 7]. Контролировали БА 36 человек (26% от группы А). Из них 19% (7 человек) имели легкое течение БА и 81% (29 человек) – среднетяжелое течение заболевания. Контроль БА отсутствовал у 105 человек (74% группы А) больных БА. В том числе: 20% (21 человек) с легкой, 55% (58 человек) со среднетяжелой и 25% (26 человек) с тяжелой БА. По окончании курса обучения с целью определения эффективности усвоения полученной информации все больные были повторно опрошены с помощью анкеты-теста «Информированность пациентов о бронхиальной астме». Результаты анкетирования выявили некоторую положительную динамику и показали, что высокую степень информированности о закономерностях болезни продемонстрировали 10% пациентов, среднюю (по абсолютным значениям ближе к высокой) – 44% и низкую степень информированности о закономерностях болезни – 46% пациентов. У каждого отдельно взятого больного в заполненной после обучения анкете наблюдалось только увеличение числа правильных ответов. Снижения показателей не было. То есть, обучение в астма-школе позволило больным расширить свои представления о БА и способах ее лечения. Слушатели отмечали, что параллельно с обучением в астма-школе они стали более активно обращаться к своим лечащим врачам за дополнительным разъяснением по поводу их индивидуальных особенностей течения БА и с просьбой откорректировать им терапию. Обучение в стационарной астма-школе повышает степень информированности о закономерностях болезни у пациентов с БА, прививает навыки самоконтроля, помогает распознать первые признаки обострения заболевания. Однако результаты усвоения информации при обучении по программе стандартной астма-школы следует считать недостаточными, у 46% больных не произошло усвоения полученной информации. Кроме того, результатами своих ответов интересовалось только около 30% слушателей. Использование анкеты-теста «Информированность пациентов о бронхиальной астме» до и после обучения позволяет контролировать процесс усвоения информации, получаемой на занятиях в астма-школе, а также выявить пациентов, нуждающихся в изменении формы или способа информирования (повторные курсы лекций, дополнительные беседы врача и т.п.). С целью поиска факторов, влияющих на степень заинтересованности в получении полной информации о своем заболевании, нами был проведен статистический анализ имеющихся показателей. Оказалось, что степень информированности о закономерностях болезни и ее динамика в процессе обучения обратно зависела от уровня алекситимии теста TAS (R= –0,89) и свя79 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока зана с отдельными типами отношения к болезни. Анозогнозический и эгоцентрический типы реагирования на болезнь были связаны с низкой (R=0,56), а эргопатический – со средней и высокой степенью информированности о закономерностях болезни после обучения (R=0,62). Алекситимия, как феномен невозможности дифференцировки между эмоциональными проявлениями и телесными ощущениями, похоже, связана с затруднениями процесса обучения. Спустя 26-35 дней после окончания обучения в астма-школе у всех больных проводилась оценка контроля БА. Были обнаружены следующие закономерности: у 75 больных (39% выборки) БА контролировалась полностью, у 118 больных (61%) – не контролировалась. При этом в группе А контроль БА улучшился в 33 случаях (23%) и ухудшился в 7 случаях (5%). Среди больных, изначально неосведомленных о закономерностях БА (группа В), выявлен высокий процент отсутствия контроля БА после обучения по стандартной программе астма-школы (39 больных, 75%). Заключение. Таким образом, количество пациентов с контролируемым течением БА после обучения в астма-школе возросло (с 27% до 31%), что можно расценивать как положительный эффект проводимой образовательной программы. Однако существует явление ригидности (72 случая, 51% группы А) и потери (7 человек, 5% группы А) контроля после обучения в астма-школе. Кроме того, обучение больных по стандартной программе астма-школы, изначально неосведомленных о закономерностях болезни, позволило достигнуть контроля БА только в 25% случаев. На низкую степень усваивания информации больными и низкую долю остаточных знаний после обучения в стандартной астма-школе влияют алекситимия, анозогнозический и эгоцентрический типы реагирования на болезнь. Для выработки мотивационных побуждений к регулярному самообразованию и посещению занятий в астма-школе считаем целесообразным информировать больных БА о результатах проведенного исследования. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Авдеев С.Н. Опросник ACQ – новый инструмент контроля над бронхиальной астмой // Пульмонология. 2011. №2. С. 93 -99. Белевский А.С. Бронхиальная астма: образовательные программы для больных как составная часть лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000. 44 с. Беленко Л.В. Бронхиальная астма: влияние обучающих программ на качество жизни больных и сотрудничество с врачом: дис. … канд. мед. наук, М.: 2003. 137 с. Боговин Л.В., Водолазская А.С. Особенности организации обучения в условиях стационарной астма-школы // V Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск. 2013. С. 43-45. Викулина И. Н. Бронхиальной астмой можно управлять // Мир Медицины. 1998. №6. URL: http://medi.ru/doc/8580615.htm (дата обращения: 14.04.2015). 80 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 6. 7. 8. 9. 10. 11. Глембицкая О.В. Фармакоэкономическое обоснование выбора обучающих методик для больных бронхиальной астмой: дис. … канд. мед. наук. Волгоград. 2009. 157 с. Комплексная оценка уровней достижения контроля над бронхиальной астмой, по критериям GINA, тесту АСТ и показателям клеточного иммунитета / Ю.В. Захарова и др. // Пульмонология. 2010. №2. С. 71-75. Ленская Л.Г. Эффективный менеджмент как способ достижения контроля над бронхиальной астмой (на модели Томской области): автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. Томск, 2004. 45 с. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., Мещерякова Н.Н. Пути повышения кооперативности больных бронхиальной астмой // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2001. №6. С. 25-28. Собченко С.А., Коровина О.В. Опыт работы «Школы для больных бронхиальной астмой» // Пульмонология. 1991. №3. С. 14-19. Щербань Н.А. Медико-социальная эффективность обучения в астма-школе и влияние образовательных программ на качество жизни у больных бронхиальной астмой: дис. … канд. мед. наук. Благовещенск. 2005. 133 с. УДК 616.248:612.017:61584 О.П. Степанова, Т.А. Гвозденко, д-р мед.наук, М.В. Антонюк, д-р мед. наук, О.Н. Фотина, канд. мед.наук Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения ВЛИЯНИЕ МАГНИТОТЕРАПИИ НА ПАРАМЕТРЫ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Введение. В структуре хронических воспалительных заболеваний органов дыхания одно из первых мест занимают аллергические поражения респираторного тракта, из которых наиболее тяжелым является бронхиальная астма (БА). БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого участвуют множество клеток воспаления и клеточные элементы. Структурные клетки дыхательных путей вырабатывают медиаторы воспаления и вносят свой разносторонний вклад в поддержание хронического воспаления. Согласно глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы, современный подход в разработке и поиске новых средств и методов лечения БА основан на уровне ее контроля. Несмотря на достигнутые значительные успехи в разработке препаратов для лечения 81 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока БА, в результате терапии не всегда удается достичь полного контроля над заболеванием. В связи с этим все большее значение приобретает применение немедикаментозных методов лечения, способствующих активации собственных защитных сил организма и повышению его функциональных резервов. Перспективным является применение физиотерапевтических факторов, в частности магнитотерапии, которая обладает выраженным противовоспалительным, иммунокорригирующим действием. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния импульсного магнитного поля (ИмМП) на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с БА. Материалы и методы исследования. На условиях добровольного информированного согласия под наблюдением находилось 60 пациентов с частично контролируемой БА (средний возраст 35,9±1,2 лет). Диагностика БА осуществлялась согласно международному согласительному документу (GINA, 2011). Пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу (контрольную) составили 30 пациентов, получавших медикаментозную ингаляционную глюкокортикостероидную терапию (ИГКС) мометазона фуроатом, 2-ю группу (наблюдения) составили 30 пациентов, получавших комплексную медикаментозную ИГКС терапию и физиолечение ИмМП. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту. Физиотерапевтические процедуры выполняли на аппарате БТЛ в программе бронхиальная астма, воздействуя на область грудной клетки сзади прямоугольными импульсами: интенсивность магнитного поля – 27 мТ, последовательность импульса – 25 мсек, пауза между импульсами – 225 мсек, частота импульсов – 4.00 Гц., интенсивность постоянного магнитного поля 23 мТ, по 5-10 мин. на каждую половину грудной клетки (общее время процедуры до 20 мин). На курс лечения 10 процедур. Оценка иммунного статуса включала количественное определение Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов; идентификацию популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки, количественное определение основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Исследование клеточного звена иммунитета проводилось методом проточной цитометрии. Исследования фагоцитарной активности и НСТ – тест проводились методом, основанным на визуальной оценке поглощения частиц латекса и раствора нитросинего тетразолия нейтрофильными гранулоцитами в модификации Петрова Р.В. Уровень ЦИК определялся по методу Немова В.В., Попковой М.И., основанному на регистрации методом турбидиметрии результатов преципитации ЦИК. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета статистических программ Statistica 6.1. Количественные показатели описывали в терминах среднего значения и стандартной ошибки 82 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока среднего (М±m). Для определения достоверности различий использовалась непараметрическая статистика (критерий Манна-Уитни). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты исследования. При анализе полученных данных в начале лечения в обеих группах было выявлено снижение абсолютного и процентного количества лимфоцитов (табл. 1). Анализ распределения субпопуляционного состава лимфоцитов крови у пациентов с БА до начала лечения выявил статистически значимое уменьшение количества CD3+ - лимфоцитов в обеих группах наблюдения, что возможно свидетельствует о снижении суммарного содержания Т-лимфоцитов за счет миграции этих клеток в очаг повреждения и наличии хронического воспаления. Состав иммуннорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов был изменен неравномерно. Преимущественно отмечалось снижение относительного содержания лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами. Относительное количество CD 4+ - лимфоцитов был достоверно снижено до 35% (предел колебаний – 35,9-39,7%; p<0,01). Низкий уровень экспрессии рецепторов CD4+ свидетельствовал о супрессии регуляторного звена иммунитета. Уровень CD8+лимфоцитов с цитотоксическими свойствами также был снижен. Среднее количество CD8+ составило 20,6% (предел колебаний – 18,2-26,2%; p<0,01). Статистически значимое снижение относительной численности CD8+популяции лимфоцитов у больных БА свидетельствует о нарушенной регуляции иммунного ответа. Таблица 1 Динамика показателей иммунограммы у больных БА, получавших медикаментозную и комплексную магнитотерапию, М±m Показатель CD3-лимфоциты,% CD4-лимфоциты,% CD8-лимфоциты,% CD4/CD8 Активность фагоцитоза, % НСТ–тест, % ЦИК, усл.ед IgA, г/л IgG, г/л 1 группа, n=30 до лечения после лечения 35,12 ±1,9 37,14±1,7 35,67±1,4 40,38±1,8 19,5±1,8 22,54±1,5 1,83±0,7 1,84±0,6 59,9±2,7 60,13±2,9 14,69±1,1 16,92±0,9 57,87±2,5 52,44±2,0 1,25±0,04 1,24±0,06 19,5±1,9 18,9±1,8 2 группа, n=30 до лечения после лечения 36,15±1,9 59,74±2,7** 37,41± 0,9 45,52±1,8** 20,65±1,9 25,89±1,8* 2,0±0,7 2,14±0,8 62,11±3,2 63,55±3,7 17,83±1,1 18,1±1,2 66,47±3,2 61,33±3,1* 1,24±0,07 1,35±0,09* 19,5±1,9 14,6±1,2** Примечание: достоверность различий показателей в группах до и после лечения: *р<0,05; ** - р<0,01. В результате анализа иммунного гомеостаза установлено наличие иммунодепрессии у обследованных пациентов, что подтверждалось относи83 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока тельной лимфопенией, сниженной экспрессией рецепторов CD3+, CD4+, CD8+ - лимфоцитов. Одновременно с этим наблюдались значительные изменения со стороны функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, являющихся «первой линией защиты» организма от различных патогенов. Отмечалось увеличение показателя НСТ-теста, что указывало на повышение киллинговой функции нейтрофилов, в частности кислородозависимой цитотоксичности, связанной с образованием активных форм кислорода. Дисбаланс продукции иммуноглобулинов проявлялся преимущественным снижением относительно нормы содержания IgА на 2,3% (р<0,05) (норма 0,4-2,5г/л) и повышением IgG на 1,3% (р<0,05) (норма 7-16 г/л). После курса лечения в группе больных БА, получавших ИмМП, выявлены достоверные изменения иммунных показателей. У пациентов 2-й группы увеличились уровень CD 4+-лимфоцитов на 21,6% (р<0,05) и экспрессия рецепторов CD 8+-лимфоцитов на 25,4% (р<0,05). В результате выравнивания соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов нормализовался иммунорегуляторный индекс. Под действием лечебного комплекса практически у всех пациентов увеличился уровень IgА на 8,9% (р<0,05), уровень IgG снизился на 25,2% (р<0,05). У пациентов этой группы отмечалась тенденция к повышению фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, что указывает на иммуномодулирующий эффект магнитотерапии. Снижение количества ЦИК на 7,7% (р<0,01) свидетельствует о положительном влиянии данного метода на параметры системного воспаления. У пациентов 2-й групп прослеживалась положительная динамика в достижении контроля над БА по критериям GINA, со стороны ночных и дневных симптомов, утренней пиковой скорости выдоха, снизилась потребность в β2-агонистах короткого действия. По результатам теста ACQ достигнут уровень полного контроля над БА (1,2-1,4). Выводы. Комплексное применение медикаментозной ИГКС терапии мометазона фуроатом и магнитотерапии (ИмМП) способствует повышению фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа, нормализации иммунорегуляторного индекса за счет выравнивания соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, улучшению состояния гуморального звена иммунитета. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения комплексной магнитотерапии в лечение больных БА с целью повышения клинической эффективности лечения у пациентов данной категории. 84 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.211–002.2–089: 616.248 Э.В. Захарова, канд. мед. наук, В.П. Самсонов, д-р мед. наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ Бронхиальная астма (БА), сочетающаяся с пролиферативной патологией верхних дыхательных путей, в первую очередь, с хроническим полипозными риносинуситами (ХПРС), заслуживает особого внимания. Известно, что полипы носа усиливают проявления астмы [9]. Сочетанные риносинуситы оказывают существенное влияние на характер течения БА [8]. Вместе с тем остается неясным, какие именно патофизиологические механизмы способны модулировать основной патологический процесс в дыхательных путях больного БА. В частности, в литературе практически отсутствуют сведения о степени выраженности эндотоксикоза при сочетании БА и ХПРС. Среди многочисленных этиологических факторов, обуславливающих формирование БА, все более значимую роль играет инфекция респираторной системы [2, 6]. Инфекция в органах дыхания может снижать порог чувствительности к атопическим аллергенам и оказывать адъювантное действие в процессе атопической сенсибилизации; формировать нестабильный метаболизм клеток-мишеней бронхов и легких с первичными изменениями реактивности бронхов. Очаговый инфекционный процесс может стать источником аспирации в дыхательные пути или вызвать сенсибилизацию к бактериальному антигену [7]. Материалы и методы исследования Для изучения степени выраженности эндотоксикоза у больных БА и ХПРС нами были обследованы 25 больных БА (1 группа), 86 больных БА в сочетании с ХПРС (2 группа) и 26 здоровых лиц, составивших контрольную группу. Для диагностики эндотоксикоза использовали следующие методы: 1. Биологический метод – парамецийный тест [3, 4]. 2. Гематологические методы: – подсчет количества лейкоцитов; – выявление токсигенной зернистости нейтрофилов; – определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле: 85 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ЛИИ 4( ми 2ю 2п с) (пл 1) , ( мор лимф) ( э 1) где ми – миелоциты, ю – юные, п – палочкоядерные, с – сегментоядерные, пл – плазматические клетки Тюрка, мор – моноциты, лимф – лимфоциты, э – эозинофилы; – определение индекса ядерного сдвига (ИЯС). 3. Биохимические методы: определение молекул средней массы (МСМ) экспресс-методом с трихлоруксусной кислотой [3]; определение мочевины, креатинина. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики. Достоверность различий показателей между группами рассчитывалась с использованием критерия t Стьюдента. Результаты исследования и их обсуждение У всех больных БА в сочетании с ХПРС в период обострения основного заболевания выявлено бактериальное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, которое сопровождалось характерными изменениями со стороны периферической крови (табл. 1). Таблица 1 Показатели периферической крови у больных БА (M±m) Показатели Лейкоциты, 109/л Контроль 5,9±0,14 Сегментоядерные нейтрофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Эозинофилы, % 57,1±1,2 Моноциты, % 2,1±0,1 Базофилы, % 1,1±0,03 Лимфоциты, % 36,3±1,8 СОЭ, мм/час 4,2±0,2 1 группа 6,6±0,27 р<0,05 60,3±1,6 р>0,05 1,3±0,08 р>0,05 4,1±0,4 р<0,001 3,1±0,4 р<0,05 1,0±0,02 р>0,05 30,2±1,6 р<0,05 6,5±0,7 р<0,01 1,1±0,06 2,3±0,1 2 группа 8,1±0,25 р<0,001, р1<0,001 58,6±1,4 р>0,05, р1>0,05 2,1±0,09 р<0,001, р1<0,001 5,9±0,5 р<0,001, р1<0,01 3,0±0,4 р<0,05, р1>0,05 1,0±0,03 р>0,05, р1>0,05 29,51,9 р<0,05, р1>0,05 14,9±0,8 р<0,001, р1<0,001 Следует отметить существенное ускорение СОЭ по сравнению с группами здоровых людей и больных БА без сопутствующего ХПРС. Количество 86 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока лейкоцитов достоверно повышалось в обеих группах больных БА, в значительно большей степени у больных 2 группы. При этом у больных БА с ХПРС нарастало процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов, которое было достоверно выше, чем у больных без ХПРС и свидетельствовало о более высокой активности воспалительного процесса. У больных 2 группы отмечалось увеличение количества эозинофилов, которое достоверно превышало их уровень у больных БА без ХПРС, отражая большую степень аллергизации организма при данном варианте течения БА. Повышалось и содержание моноцитов в обеих обследованных группах больных БА по сравнению с контролем. Содержание лимфоцитов, напротив, достоверно снижалось у больных БА примерно в одинаковой степени в обеих группах по сравнению со здоровыми людьми. Для оценки степени эндотоксикоза у больных БА мы определяли индекс ядерного сдвига (ИЯС) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Во 2 группе обследованных ИЯС (0,10±0,002) был достоверно выше, чем в контроле (0,06±0,003, р<0,001) и в 1 группе (0,07±0,003, р<0,001). Уровень ЛИИ в среднем по 2 группе больных составил 0,86±0,04 и также был достоверно выше, чем в 1 группе (0,73±0,03, р<0,001) и в контроле (0,61±0,04, р<0,001), что свидетельствовало о наличии эндотоксикоза у больных БА с сопутствующим ХПРС. Обращает на себя внимание наличие у больных 2 группы характерных признаков эндотоксикоза (табл. 2). Таблица 2 Клинико-биохимические показатели эндотоксикоза у больных БА (M±m) Показатели МСМ, ед. опт. пл. Здоровые 0,280±0,017 Серомукоид, усл.ед. 0,125±0,002 Креатинин, мкмоль/л 85,20±4,50 Мочевина, ммоль/л 3,50±0,90 Фибриноген, г/л 3,50±0,07 Парамецийное время, мин 22,50,10 1 группа 0,363±0,037 р<0,05 0,142±0,005 р<0,01 92,27±5,97 р>0,05 3,39±0,29 р>0,05 5,20±0,12 р<0,001 21,450,09 р<0,001 2 группа 0,395±0,042 р<0,05, р1>0,05 0,157±0,006 р<0,001, р1>0,05 140,20±4,20 р<0,001, р1<0,001 6,36±0,22 р<0,01, р1<0,001 6,21±0,20 р<0,001, р1<0,001 19,20,11 р<0,001, р1<0,001 Так, уровень среднемолекулярных пептидов (МСМ) достоверно повышался по сравнению с контрольной группой. Достоверно возрастал уровень 87 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока таких метаболитов как креатинин и серомукоид. Содержание мочевины увеличивалось во второй группе больных и достоверно превышало ее уровень у больных БА без сопутствующего ХПРС. Характерное для эндотоксикоза укорочение парамецийного времени было достоверно более значимым у больных БА с сопутствующим ХПРС по сравнению с контролем и больными БА без ХПРС. В соответствии с классификацией степени тяжести эндотоксикоза [1] легкая степень эндотоксикоза была диагностирована у 41 (48%) больных, эндотоксикоз средней степени тяжести у 34 (39%) больных, тяжелая степень эндотоксикоза была выявлена у 11 (13%) больных. У больных БА без ХПРС частота выявления эндотоксикоза была существенно ниже: в 11 (44%) случаях показатели, характеризующие наличие эндотоксикоза, не выходили за пределы нормы, у 9 (36%) больных выявлен эндотоксикоз легкой степени, у 3 (12%) больных – эндотоксикоз средней степени тяжести и у 2 (8%) больных – тяжелый эндотоксикоз. Таким образом, обнаруженная нами совокупность изменений клинических и клинико-биохимических показателей позволила установить наличие эндотоксикоза у больных БА с сопутствующим ХПРС. Характерными критериями эндогенной интоксикации служат: увеличение МСМ, рост креатинина и мочевины в плазме крови, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, а также укорочение парамецийного времени. Причинами более выраженного эндотоксикоза у больных БА при присоединении хронического полипозного риносинусита следует считать наличие персистирующей инфекции в носовой полости и придаточных пазухах носа, дополнительный очаг аллергического воспаления в виде распространенной полипозной ткани, хроническое воспаление слизистой носа и придаточных пазух. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЛИТЕРАТУРА Бородин Е.А., Егоршина Е.В., Самсонов В.П. Биохимия эндотоксикоза. Механизмы развития и оценка степени тяжести при воспалительных заболеваниях легких. Благовещенск: АГМА, 2003. 129 с. Луценко М.Т., Бабцев Б.Е. Этиопатогенетические аспекты бронхиальной астмы в Дальневосточном региона // Бюлл. физиол. и патол. дыхания. 1999. Вып. 4. С.6-11. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. СПб.: СПбМАПО, 1995. 34 с. Нифатьев О.Е., Ковалевский А.Н. Замечания по скрининговому методу определения молекул средней массы // Лаб. дело. 1989. №10. С.35-39. Пафомова Г.А., Бурдыга Ф.А., Жирнова Н.А. Экспресс-метод определения токсических свойств крови и лимфы с помощью парамеций при экзо- и эндотоксикозах // Сов. мед. 1980. №1. С.42-45. Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П. Бронхиальная астма. М.: Медицина, 1988. С. 29. 88 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 7. 8. 9. Чучалин А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы // Тер. арх. 2001. Т.73, №3. С.5-9. Clinical aspects of the link between chronic sinonasal diseases and asthma / A.B.Dursun, B.A.Sin, E.Dursun, Z.Misirligil // Allergy Asthma Proc. 2006. Vol.27, №6. P.510-515. Global strategy for asthma management and prevention / National Institute of Health National Heart, Lung and blood Institute. Revised. 2006.-http://www.ginasthma.com УДК 616.24-007.63 Е.А. Федосеева, М.В. Антонюк д-р мед. наук, Е.П. Калинина д-р мед. наук, Е.Г. Лобанова канд. мед. наук, В.А. Кудрявцева Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения МАРКЕРЫ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ Введение. Основу патогенеза хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) составляет хроническое, диффузное воспаление мелких дыхательных путей. В результате воспаления развивается гипертрофия гладких мыщц, утолщение стенок бронхиол, в процесс воспаления вовлекается микроокружение бронхиол, что потенцирует развитие порочного круга воспаления, разрушение межальвеолярных мембран. Прогрессированию воспаления способствует привлечение фагоцитарноактивных клеток-нейтрофилов, макрофагов, иммунокомпетентных клеток, которые являются основными источниками медиаторов воспаления. Баланс системы провоспалительных и противовоспалительных медиаторов определяет степень тяжести течения ХОБЛ. Процесс воспаления имеет многофакторную природу и представляет собой сложную систему взаимодействия клеток воспаления, продуцируемых ими цитокинов и факторов роста, а также активации рецепторного ответа клеток, вовлечённых в воспалительный процесс. Активация системы цитокинов и эйкозаноидов является маркёром прогрессирования заболевания. Целью работы явилась оценка уровня сывороточных цитокинов и эйкозаноидов у пациентов с ХОБЛ средней и тяжёлой степени тяжести стабильного течения. Материалы и методы исследования. В исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали 44 пациента с ХОБЛ II-III степени тяжести стабильного течения (средний возраст 58,6 89 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока лет), находившихся под наблюдением в течение 6 месяцев. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возраст. Диагноз ХОБЛ был выставлен в соответствии с рекомендациями GOLD 2014 г. на основании жалоб (на одышку, кашель, продукцию мокроты), оценки выраженности симптоматики по шкалам САТ, mMRC и риска обострений, анамнестических данных о воздействии факторов риска, наличия ограничения скорости воздушного потока при спирометрии: постбронходилатационное отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1 / (ФЖЭЛ) < 0,7 и значение ОФВ1 < 80% от должного. Пациенты получали базисную терапию соответственно тяжести заболевания по рекомендациям Российского респираторного общества и международным требованиям. Содержание сывороточных цитокинов и эйкозаноидов у больных определяли при стабильном течение ХОБЛ не менее 6 месяцев. Для выделения эйкозаноидов - лейкотриена (Лт В4) и тромбоксана (ТхВ2) в сыворотке крови использованы миниколонки (Minicolumus for Sample Preparation USA). Уровень Лт В4 и ТхВ2 определяли иммуноферментным методом (тестсистемы Amersham Bioscieces UK, Biotrak EIA system). Содержание цитокинов TNF-α, IFN- γ, IL4 исследовали методом проточной цитометрии. Статистическая обработка данных выполнена в программе Statistica 6.0. Результаты исследования. На протяжении 6 месяцев наблюдения клиническая симптоматика пациентов оставалась стабильно удовлетворительной, отмечена позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания. При лабораторном исследовании выявлено повышенное содержание провоспалительных цитокинов TNF- α в 2,6 раза (р<0,001), IFN- γ в 1,3 раза (р<0,001), уровень противовоспалительного цитокина IL4 был снижен на 22,6% относительно контрольных значений (табл.). Показатели эйкозаноидов также оказались увеличены: ЛтВ4 в 1,7 раза (р<0,001), ТхВ2 в 2 раза (р< 0,001) относительно контрольных значений (табл. 1). Таблица 1 Показатели сывороточных цитокинов и эйкозаноидов у пациентов с ХОБЛ Показатели TNF-α, пг/мл IFN-γ, пг/мл IL4, пг/мл ЛТВ4, пг/мл ТХВ2, пг/мл Контроль n=20 (1 группа) 18,32 (13,49-22,11) 59,17 (54,61-63,45) 56,41 (53,34-59,47) 10,35 (8,00-12,50) 15,87 (15,00-17,50) ХОБЛ n=44 (2 группа) 48,51 (46,80-50,45)*** 78,69 (71,33-86,07)*** 43,95 (41,58-47,09)* 18,00 (14,00-18,00)*** 31,36 (31,00-32,00)*** Примечание: * в сравнении с группой контроля – р < 0,05, *** – р < 0,001. 90 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Выводы. При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести стабильного течения активизируются провоспалительные медиаторы, являющиеся маркерами Th1 типа иммунного ответа и системной воспалительной реакции. Данное исследование позволяет утверждать, что наряду со стабильным самочувствием и некоторым улучшением функции внешнего дыхания системное воспаление у пациентов с ХОБЛ не купируется традиционной медикаментозной терапией. Требуется дальнейший поиск и разработка методов лечения и реабилитации больных с ХОБЛ. УДК 616. 133.33.616-07:616.24-008.811.6-036.12 И.Г. Меньшикова, д-р мед. наук, Ю.В. Квасникова, канд. мед. наук, И.В. Скляр, канд. мед. наук, Т.В. Леванова Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ АУТОРЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЁГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ В последние годы динамика заболеваемости, ранней инвалидизации и смертности в связи с ростом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) остается неблагоприятной. Основными причинами смертности при ХОБЛ считается развитие тяжелой степени дыхательной недостаточности и формирование хронического легочного сердца с прогрессированием правожелудочковой, а затем сердечной недостаточности [1, 2]. Кроме того, хроническую сердечную недостаточность (ХСН) относят к наиболее значимым факторам риска острых нарушений мозгового кровообращения. Частота встречаемости этого осложнения при ХСН колеблется от 1,2 до 12,0% по отношению ко всем причинам инсульта, в зависимости от стадии ХСН. В связи с этим комплексное изучение состояния легочно-сердечной и церебральной гемодинамики при ХОБЛ являются важнейшей задачей пульмонологии, так как на ранних стадиях патологические изменения могут быть обратимы [4]. Функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных ХОБЛ на фоне гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, могут предрасполагать к развитию инсульта или преходящему нарушению мозгового кровообращения и быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств [3]. 91 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Целью исследования явилось изучение состояния церебральной гемодинамики и ауторегуляции мозгового кровообращения у больных ХОБЛ на разных стадиях развития хронического легочного сердца (ХЛС). Материалы и методы. Обследовано 42 пациента ХОБЛ в период обострения, разделенных на следующие группы: 1-я группа – 15 больных без легочной гипертензии (ЛГ) в покое; 2-я группа – 15 пациентов с компенсированным ХЛС; 3-я группа – 12 больных с декомпенсированным ХЛС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых с больными по полу и возрасту. Средний возраст пациентов составил 51,9±1,2 года, длительность заболевания – 14,8±1,4 лет, индекс курящего – 13,7±1,3 пачка/лет. Состояние церебрального кровотока проводили с помощью дуплексного сканирования магистральных артерий головы на аппарате XD-11 ХЕ «PHILIPS» (США). Для более полного представления о резерве мозгового кровообращения при ХОБЛ исследовали цереброваскулярную реактивность с целью оценки ауторегуляции и адаптационных возможностей мозгового кровообращения. Дилатационный потенциал на интракраниальном уровне в среднемозговой артерии (СМА) оценивали с помощью нитроглицеринового теста (тест миогенной направленности, Borisenko V.V., Vlasenko A.G., 1992). В норме прием нитроглицерина в дозе 0,25 мг (сублингвально) приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления, в среднем на 15-20% от исходного уровня вследствие дилатации основного ствола СМА. Оценка показателей средней скорости кровотока (ТАМх) проводили до и через 3 минуты после сублингвального приема нитроглицерина. Гиперкапническую пробу проводили с задержкой дыхания на 30 секунд, с оценкой указанных показателей через 3 минуты (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003). Рассчитывали индексы реактивности (ИР) СМА при нитроглицериновом тесте и гиперкапнической пробе, анализировали типы реакций мозгового кровотока на основании параметров ИР. При ИР, составляющим 1,1-1,14, реакция расценивалась как положительная (нормальная), усиленная – при ИР более 1,14, отрицательная – при ИР 0,9-1,1 и парадоксальная – при ИР менее 0,9. Результаты исследования При визуализации сосудистой системы МАГ у больных ХОБЛ были выявлены признаки ремоделирования. В экстракраниальных сосудах обнаруживалось уменьшение эластичности и утолщение комплекса интимамедиа общих сонных артерий (КИМ ОСА), при этом в 1-й группе величина КИМ ОСА не претерпевала значительных изменений, во 2-й и 3-й группе она достоверно увеличивалась. 92 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока У больных ХОБЛ 1-й группы при нагрузочных тестах наблюдалось снижение индекса реактивности СМА, что, по-видимому, является свидетельством напряжения механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, у 10 больных (66,7%) регистрировался положительный тип реакций кровотока, у 3 больных (20,0%) регистрировался отрицательный тип реакций кровотока и у 2 пациентов (13,3%) – парадоксальный. Во 2-й и 3-й группах больных ХОБЛ преобладал отрицательный тип реакций кровотока, достоверно снижалось число пациентов с положительным индексом реактивности в обеих функциональных пробах при оценке TAMx в СМА. Выводы: 1. У больных ХОБЛ уже на ранних стадиях заболевания развиваются нарушения мозгового кровообращения. 2. Патологические типы реакций мозгового кровотока, более выраженные у больных с декомпенсированным ХЛС, обусловлены снижением цереброваскулярного резерва. 3. Крайне важно оценивать состояние церебральной гемодинамики на ранних стадиях заболевания и своевременно назначать корригирующую терапию с целью предотвращения возможных осложнений. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Гельцер Б.И., Бродская Т.А. Взаимосвязь вазомоторных эффектов эндотелия магистральных и церебральных артерий при обструктивных заболеваниях легких // Рос. физиол. журнал им. И.М.Сеченова. 2008. №2. С. 206-211. Квасникова Ю.В. Диагностика ранних признаков ремоделирования экстра- и интракраниальных артерий у больных с хронической обструктивной болезнью легких // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып. 44. С. 46-48. Квасникова Ю.В. Клинико-функциональные и психологические особенности у больных хронической обструктивной болезнью легких на разных стадиях формирования хронического легочного сердца: автореф. дис.… канд. мед. наук. СанктПетербург, 2013. 23 с. Меньшикова И.Г., Лоскутова Н.В., Сундукова Е.А., Квасникова Ю.В. Предикторы прогрессирования недостаточности кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хроническим легочным сердцем // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. №2. С. 21-24. 93 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК616.24-073.173:615.036.6/8 И.В. Кострова, канд. мед. наук, О.Б. Приходько, д-р мед. наук Амурская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии, Благовещенск ПРИМЕНЕНИЕ ТИОТРОПИЯ БРОМИДА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С УЧЕТОМ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ ДЫХАНИЯ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет составляют ведущую группу хронических заболеваний – на их долю приходится более 30% всех форм патологии человека ХОБЛ является глобальной проблемой мирового здравоохранения [2]. По данным разных ученых, эта болезнь поражает от 4-6% до 10-25% взрослого населения и отличается устойчивым ростом распространенности как в развитых, так и развивающихся странах[1, 3, 4]. Остаются малоизученными вопросы временной организации функции внешнего дыхания (ФВД) и ее нарушений у больных ХОБЛ, а также возможности лекарственного воздействия с целью нормализации хроноструктуры ФВД у данной категории больных. Целью работы явилось изучение влияния тиотроприя бромида на бронхиальное дерево в зависимости от степени тяжести заболевания и типа биоритма респираторной системы. Материалы и методы. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести заболевания (по 6 человек со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания). Функцию внешнего дыхания оценивали при помощи спирографа «Fucuda» (Япония) 4 раза в сутки (в 06.00, 12.00, 18.00 и 24.00) двое суток подряд. Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи косинор-анализа для оценки параметров суточных ритмов медикобиологических показателей (F. Halberg, 1969), программы Statistica v. 6.0. (StatSoft Inc., 1984–2001). Результаты и обсуждение. При анализе индивидуальных параметров циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ выявлены три типа биоритмов респираторной системы – дневной, вечерний и утренний. У пациентов с легким течением и средней степенью тяжести заболевания отмечалось незначительное различие в количестве пациентов с утренним типом биоритма. При нарастании степени тяжести заболевания доля пациентов с данным типом биоритма увеличивалось: при тяжелом течении – в 1,6 раз по сравнению с легким течением и в 1,7 раз при крайне тяжелом течении ХОБЛ. У здоровых лиц не отмечалось синхронизации спиро94 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока графических показателей в течение суток. При нарастании степени тяжести ХОБЛ наблюдалось увеличение доли пациентов с совпадением всех параметров функции внешнего дыхания. Далее изучались циркадианные ритмы функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ, получающих бронхолитическую терапию β2–агонистом или антихолинергическим препаратом короткого действия (в течение первых двух суток) и на фоне применения бронхолитического препарата пролонгированного действия – тиотропия бромида (в течение последующих двух суток). Использовался препарат Спирива («Boehringer Ingelheim Pharma GmbH», «Pfiser International Inc.»). ТБ назначался один раз в сутки в виде ингаляций в дозе 18 мкг/сут с помощью прибора Ханди Халер в 6.00 утра однократно на протяжении двух суток исследования. В анализируемых группах, сопоставимых по возрастно-половому составу, тяжести течения и длительности заболевания оценивалась клиническая эффективность препарата в зависимости от уровня физической активности, приводящего к развитию диспноэ. Для оценки одышки в условиях обычной дневной активности применялась дискриминативная 5–балльная шкала Medical Research Counsil (MRC). Нами выявлено достоверное уменьшение степени выраженности одышки у пациентов, получавших тиотропия бромид в дозе 18 мкг/сут у пациентов со средней степенью тяжести, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. Кроме того, у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ тиотропия бромид был более эффективен, чем сальбутамол и ипратропиума бромид, в то время как у пациентов со средней степенью тяжести заболевания статистически значимых различий по влиянию препаратов выявлено не было. Нами выявлено, что на фоне традиционной бронхолитической терапии, включающей в себя сальбутамол или ипратропиума бромид, отмечались как количественные нарушения – снижение уровней мезора и доверительных интервалов амплитуд спирографических показателей, так и качественные – смещение доверительных интервалов акрофаз и отсутствие циркадианной ритмики дыхательной системы Так у пациентов со средней степенью тяжести, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ в первые двое суток исследования наблюдалось 3 типа биоритма дыхательной системы – дневной, вечерний и утренний. На втором этапе исследования, на фоне применения тиотропия бромида произошло изменение типа биоритма респираторной системы у пациентов VA группы с утренним типом на вечерний и дневной тип, что соответствует картине биологических ритмов здоровых людей. По данным индивидуального косинор–анализа, а также анализа распределения индивидуальных акрофаз у больных с легким течением ХОБЛ 95 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока имелось рассогласование суточных ритмов параметров ФВД. Это проявлялось появлением среди обследованных лиц с утренним типом биоритма респираторной системы (в 23,5% случаев). Утреннее, отличное от нормы, повышение уровня параметров ФВД рассматривалось как патологическое явление. Синхронизация суточных ритмов проявлялась как совпадение акрофаз спирографических показателей у 64,7% пациентов. Это позволяло использовать обнаруженные явления как ранний диагностический признак наличия функциональной патологии дыхательной системы. При анализе индивидуальных параметров циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением было выявлено, что по мере нарастания тяжести заболевания уменьшался удельный вес лиц с дневным биоритмом, и увеличивалось количество больных с вечерним, а затем и утренним биоритмом дыхательной системы. В группе больных со средней степенью и тяжелым течением ХОБЛ происходили не только количественные, но и качественные нарушения вентиляционной функции легких, выражающиеся в смещении интервала максимальной проходимости бронхов на вечерние часы, что являлось компенсаторной реакцией организма на количественное ухудшение проходимости бронхиального дерева в вечернее время. При сравнительном анализе влияния различных видов бронхолитической терапии на параметры индивидуальных косиноров нами было выявлено, что на фоне применения препаратов короткого действия наблюдалось 3 типа биоритма дыхательной системы – дневной, вечерний и патологический – утренний тип. При применении тиотропия бромида произошло изменение типа биоритма респираторной системы у пациентов со средней степенью тяжести заболевания с утренним типом на вечерний и дневной типы, что соответствовало картине биологических ритмов здоровых людей. Выводы. Таким образом, Хроночувствительность бронхиального дерева к бронхолитическим препаратам различных групп зависит от степени тяжести заболевания, типа биоритма респираторной системы и времени применения препарата. При применении пролонгированного антихолинергического препарата тиотропия бромида у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ выявлена нормализация суточных ритмов респираторной системы. У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ после применения тиотропиума бромида отмечался более выраженное положительное влияние на клинические проявления заболевания, чем при применении бронхолитических препаратов короткого действия. 96 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Бардов В.С., Приходько О.Б. Иммунотерапия респираторных инфекций у пациентов с ХОБЛ // Аллергология и иммунология. 2014. Т. 15, №1. С. 40. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких ассоциированной с множественной миеломой / В.В.Войцеховский, Ю.С.Ландышев, А.А. Григоренко и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. № 49. С. 59-64. Пронина Е.Ю. Вершина айсберга: эпидемиология ХОБЛ (обзор литературы) // Вестник современной клинической медицины, 2011, Т. 4, Вып. 3. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2008. 567 с. УДК 616.24-008.811.6-036.12:616-001.16/.18 А.Н. Одиреев, д-р мед. наук, А.Б. Пирогов, канд. мед. наук, А.Г. Приходько, д-р мед. наук, Е.И. Карапетян, канд. мед. наук, А.В. Колосов, канд. мед. наук, М.И. Шматок, канд. мед. наук, Л.Г. Нахамчен, канд. мед. наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск СОСТОЯНИЕ МУКОЦИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В КОНТРАСТНЫЕ СЕЗОНЫ ГОДА Важнейшим защитным механизмом легких от неблагоприятного воздействия факторов внешней среды является мукоцилиарная система (МЦС), очистительная функция которой обеспечивается мукоцилиарным клиренсом (МЦК). Последний лежит в основе термической, механической, химической и противоинфекционной защиты органов дыхания [5]. Эффективность МЦК зависит от слаженной работы реснитчатого аппарата эпителиального пласта и секреторной системы воздухоносных путей [5]. При постоянном триггерном воздействии на слизистую оболочку дыхательных путей происходит формирование мукоцилиарной недостаточности (МЦН), обусловленное дискринией, повышением адгезивных и вязкоэластических свойств (ВЭС) секрета, нарушением функции ресничек мерцательного эпителия (МЭ) бронхов, застоем и инфицированием мокроты [5, 6, 9, 10]. МЦН оказывает существенное влияние на развитие и прогрессирование хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [7, 8]. 97 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Особую остроту и актуальность приобретает разработка эффективных подходов к коррекции, диагностике и прогнозу ХОБЛ в регионах Сибири и Дальнего Востока [1, 2, 4]. Адаптация к холоду, как к главному неблагоприятному фактору в данных регионах, сопровождается функциональными и морфологическими изменениями со стороны органов дыхания [3, 11]. Доказано, что низкие температуры провоцируют усиление реакций перекисного окисления липидов, что является одним из ведущих механизмов в структурном повреждении тканей бронхов и лёгких [14]. К настоящему времени существует множество экспериментальных работ, характеризующих патологических процессы, развивающиеся в органах дыхания животных при холодовом воздействии [11, 13, 16]. Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не встретили клинико-морфофункциональных исследований, дающих представление о клиническом течении и особенностях функционирования и взаимодействия отдельных звеньев МЦС у больных ХОБЛ при различной температуре окружающей среды. Цель исследования – установить клинико-морфофункциональные особенности деятельности МЦС у больных ХОБЛ в зависимости от воздействия температуры окружающей среды на организм в летний и зимний периоды года. Обследовано 30 больных ХОБЛ II стадии в теплый (июнь-август) и холодный (декабрь-январь) сезоны года. Обязательный критерий включения в исследование – стабильное течение заболевания (отсутствие обострений) как на момент первичного обследования, так и на протяжении периода между исходной и конечной точками наблюдения. Все пациенты – курящие мужчины, длительность курения от 14 до 29 лет. Средний возраст – 49,52,8 года, продолжительность болезни – 15,41,9 года. Все больные, по крайней мере, на протяжении 1 года до включения в исследование дополнительно к стандартной терапии принимали тиотропия бромид в суточной дозе 18 мкг. Лица физического труда встречались значительно чаще, чем служащие – 22 (73%) и 8 (27%), соответственно. Воздействию климатических факторов в течение большей половины рабочего дня подвергались 20 (67%) человек. Основной спектр методов исследования включал: клиническую и лабораторную диагностику; спирографию; определение интегрального показателя МЦК (в % за 1 час) методом динамической пульмоносцинтиграфии с мечеными 99mТс-микросферами альбумина (ТСК-5, Сеа-Ire-Sorin, Франция) и расчётом степени МЦН [5, 6]; бронхоскопию с определением суммарного индекса активности эндобронхита (ИАЭ, % от макс. значения) [5]; биопсию слизистой оболочки на уровне сегментарных бронхов с оценкой двигательной активности ресничек МЭ (Гц) [9]; исследование ВЭС секрета бронхов 98 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока прибором Реотестер (Россия) с определением времени релаксации секрета (с) [7]. Клиническая оценка динамики основных симптомов ХОБЛ проводилась по системе баллов [15]. Статистический анализ выполняли на основе стандартных методов вариационной статистики [12] Установлено, что в сравнении с летним периодом, в холодное время года у больных ХОБЛ при отсутствии четко выраженных респираторных и системных признаков обострения происходит статистически достоверное нарастание не ограничивающей активность пациента одышки (с 0,780,08 до 1,150,10 баллов, р<0,01), выраженности кашля от беспокоящего только утром до резких эпизодов в течение дня (с 0,630,07 до 1,200,15 баллов, р<0,01), количества отделяемой мокроты от скудного до умеренного (с 1,310,14 до 3,350,21 баллов, р<0,01). При этом параметры ОФВ1 имели лишь тенденцию к снижению – с 68,53,8 до 61,02,9% от долж. (р>0,05). Под воздействием холодного атмосферного воздуха у больных ХОБЛ существенно снижались параметры интегрального МЦК. Так, в зимний период установлены статистически достоверно более низкие средние значения данного показателя в сравнении с летними месяцами (табл. 1). В исследовании D.A. Diesel et al. [16] установлено снижение на 24% скорости эвакуации слизи из полости носа телят при температуре окружающей среды 2-4°С. Обнаружено, что при экстремальном воздействии холода кондиционирование воздуха на уровне трахеи не является полным. Высказано мнение, что воздействие холода увеличивает осаждение патогенных частиц в легких и одновременно снижает МЦК верхних дыхательных путей, тем самым предрасполагая к инфицированию бронхолегочной системы. Таблица 1 Характеристика динамики изменения показателя МЦК и выраженности МЦН у больных ХОБЛ в различные периоды наблюдения Показатели МЦК, % за 1 час 0 1 Степень МЦН 2 3 Больные ХОБЛ (n=30) Летний период Зимний период 38,41,5 30,22,2 3 (10,0%) 0 12 (40,0%) 5 (16,7%) 10 (33,3%) 18 (60,0%) 5 (16,7%) 7 (23,3%) 2 р 3,15 4,02 4,28 0,41 <0,01 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 Нами обнаружены и определенные отличия в выраженности МЦН. Так, если в летний период в исследуемой совокупности преобладала 1 степень МЦН, а у некоторых пациентов даже наблюдалось отсутствие функциональной недостаточности МЦС, то в зимние месяцы статистически досто99 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока верно преобладало число больных с установленной 2 степенью МЦН. Однако следует отметить, что даже в теплое время года параметры МЦК у больных ХОБЛ II стадии стабильного течения не достигают значений (45,9±1,1% за 1 час; р<0,001), установленных нами ранее у здоровых лиц [5]. Снижение параметров МЦК обусловлено низкой функциональной способностью ресничек МЭ в совокупности с избыточной вязкостью секрета бронхов, при этом максимальные проявления такого дисбаланса определены у пациентов, проходивших обследование в холодное время года. У них же при бронхоскопии отмечалась более высокая интенсивность воспалительного процесса в бронхах (табл. 2). Таблица 2 Сравнительная характеристика средних значений частоты биения ресничек МЭ, ВР секрета бронхов и активности эндобронхита у больных ХОБЛ в различные периоды наблюдения (М±m) Показатели Частота биения ресничек МЭ, Гц (n=21) Время релаксации секрета, с (n=30) ИАЭ, % от макс. (n=30) Больные ХОБЛ Летний период Зимний период р 5,030,18 3,460,32 <0,001 0,0320,005 0,0830,009 <0,001 21,11,4 32,03,3 <0,01 Бронхоскопическая симптоматика в зимний период года отличается нарастанием активности воспалительного процесса и гиперсекреции. Гиперемия, умеренная отечность слизистой оболочки и избыточное содержание секрета в просвете бронхов (требующее повторных аспираций) превалировали в эндоскопической картине у 23 (76,7%) больных ХОБЛ при обследовании зимой. Летом такая выраженность эндоскопических симптомов обнаружена только у 8 (26,7%) больных (2=15,01; р<0,001). Снижение МЦК у больных ХОБЛ в холодное время года было обусловлено как увеличением количества трахеобронхиального секрета, так и изменением его физико-химических свойств. Действительно, получены новые данные о том, что гиперпродукция муцина 5AC, основного компонента бронхиальной слизи, опосредована холодовыми рецепторами TRPM8, локализованными в бронхиальном эпителии и функционирующими как катионные каналы [17, 18]. Обнаружение ключевой роли трансдукции холодового стимула в бронхиальном эпителии посредством активации термочувствительных рецепторов TRPM8 в генерации воспалительной реакции и индукции холодовой бронхоконстрикции и гиперсекреции слизи открывает новые возможности в понимании механизмов возникновения и хронизации воспалительного процесса в дыхательных путях в условиях холодного климата. 100 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Длительное хроническое персистирующее воспаление в дыхательных путях приводит к развитию склеротически-атрофических изменений ряда функционально важных структур и перестройке покровного эпителия. Биение ресничек МЭ на поверхности биоптатов было зафиксировано не у всех пациентов, а только в 21 случае (70%). При этом и в даже в летний сезон средние значения частоты биения ресничек у больных ХОБЛ статистически достоверно отличались от параметров (9,860,45 Гц; р<0,001), установленных нами ранее у здоровых лиц [5]. В зимний период цилиарная активность МЭ снижалась еще в большей степени (табл. 2). Таким образом, в сравнении с летним периодом, в холодное время года у больных ХОБЛ при отсутствии четко выраженных респираторных и системных признаков обострения происходит умеренное нарастание одышки, выраженности кашля, количества отделяемой мокроты, при этом параметры ОФВ1 имеют тенденцию к снижению. Бронхоскопическая симптоматика в зимний период года отличается нарастанием гиперсекреции и активности воспалительного процесса. При этом происходит статистически достоверное снижение параметров интегрального показателя МЦК. Индуцирование МЦН обусловлено снижением частоты биения ресничек МЭ бронхов и ухудшением физических характеристик бронхиального секрета. Результаты исследования свидетельствуют о существенном неблагоприятном воздействии холодного воздуха на МЦС больных ХОБЛ, приводящем к формированию МЦН. По нашему мнению, МЦН может иметь предикторное значение для развития обострения заболевания, поэтому гиперсекреторные нарушения в холодное время года требуют дополнительной терапевтической коррекции. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЛИТЕРАТУРА Колосов В.П. Профилактика неспецифических заболеваний легких в сельской местности Дальневосточного региона: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1991. 40 с. Пат. 2240725 РФ. Способ прогнозирования прогрессирования обструкции дыхательных путей / В.П.Колосов, А.В.Колосов // Изобретения. Полезные модели. 2004. №33. Клиническая эффективность применения фенспирида у больных хроническим необструктивным бронхитом с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей / А.В.Колосов и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып.21. С.28–30. Фармакотерапевтическая эффективность достижения контроля бронхиальной астмы у больных с холодовой бронхиальной гиперреактивностью в контрастные сезоны года / В.П.Колосов и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып.37. С.25–27. Диспергационный и мукоцилиарный транспорт при болезнях органов дыхания / В.П.Колосов и др. Владивосток: Дальнаука, 2011. 276 с. Мукоцилиарный клиренс в условиях нарушения адренорецепции при лечении аколатом больных бронхиальной астмой (Сообщение II) / А.Н.Одиреев и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2000. Вып.7. С.44–49. 101 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Одиреев А.Н., Колосов В.П., Сурнин Д.Е. Диагностика мукоцилиарной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2006. Вып.23 (приложение). С.47–50. 8. Одиреев А.Н., Пирогов А.Б., Лукьянов И.Н. Формирование изменений функционирования мукоцилиарного трахеобронхиального клиренса у больных хроническим необструктивным бронхитом на фоне табакокурения // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2008. Вып.28. С.12–15. 9. Нарушения мукоцилиарного клиренса при бронхиальной астме / А.Н.Одиреев и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып.37. С.15–21. 10. Показатели мукоцилиарного клиренса и состояние β-адренергической рецепции у больных бронхиальной астмой при различных вариантах медикаментозной терапии (сообщение I) / А.Б.Пирогов и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 1999. Вып.4. С.12–16. 11. Адаптация эпителия трахеи в широком диапазоне температур (экспериментальное исследование) / А.В.Прокопенко и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. Вып.48. С.63–69. 12. Использование дискриминантного анализа при разработке диагностических (прогностических) решающих правил / Н.В.Ульянычев и др. // Информатика и системы управления. 2009. №4. С.13–15. 13. Целуйко С.С. Ультраструктурная организация мукоцилиарного клиренса в норме и при холодовом воздействии // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2009. Вып.33. С.7–12. 14. Влияние холодового стресса на интенсивность перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему тканей экспериментальных животных / Н.С.Шаповаленко и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. Вып.39. С.22–25. 15. Шмелев Е.И., Хмелькова М.А., Гринева З.О. Результаты длительного лечения бронходилятаторами короткого действия больных хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с бронхиальной астмой // Пульмонология. 2005. №2. С.101–106. 16. Diesel D.A., Lebel J.L., Tucker A. Pulmonary particle deposition and airway mucociliary clearance in cold-exposed calves // Am. J. Vet. Res. 1991. Vol.52, №10. Р.1665–1671. 17. Effects of transient receptor potential melastatin 8 cation channels on inflammatory reaction induced by cold temperatures in human airway epithelial cells / M.C.Li et al. // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2011. Vol.34, №10. P.757–761. 18. Cold temperature induces mucin hypersecretion from normal human bronchial epithelial cells in vitro through a transient receptor potential melastatin 8 (TRPM8)-mediated mechanism / M.Li et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. Vol.128, №3. P.626–634. 7. 102 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.233-002-036.12-06-022:615.33 В.И. Павленко, д-р мед. наук, Е.Г. Кулик, С.В. Нарышкина, д-р мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Введение. Проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) не только продолжает оставаться одной из важных в клинической медицине, но и приобретает все более серьезные медицинские и социальные аспекты. Как свидетельствуют результаты многочисленных эпидемиологических исследований, наблюдаемый повсеместный рост ХОБЛ во многом определяет временную нетрудоспособность, инвалидизацию и смертность населения [2]. ХОБЛ характеризуется прогрессирующим течением с неблагоприятным прогнозом, при этом летальность продолжает увеличиваться и составляет в настоящее время около 2,9 млн. смертей в год, хотя в момент диагностики большая часть пациентов имеют нетяжелые стадии заболевания [3]. Особенностью течения ХОБЛ, как и любой другой хронической патологии, являются обострения, каждое из которых усугубляет прогрессирование ХОБЛ, тем самым, ускоряя и утяжеляя развитие ДН [9, 10]. Тяжелые обострения представляют угрозу для жизни пациента и являются причиной летальных исходов. Кроме того, у большинства больных ХОБЛ имеется сочетанная внелегочная патология, чаще всего сердечно-сосудистые заболевания, которые нередко декомпенсируются на фоне обострений ХОБЛ, что, в свою очередь, ухудшает прогноз и затрудняет ведение данной категории пациентов. Поэтому своевременная диагностика, купирование и профилактика обострений выходят на первый план при ведении больного с ХОБЛ. Инфекционное обострение ХОБЛ можно определить как декомпенсацию респираторного статуса больного вследствие превышения порога бактериальной нагрузки бронхиальной слизистой, что проявляется усугублением клинической симптоматики, усилением бронхиальной обструкции и ухудшением качества жизни. Среди основных причин обострений ХОБЛ удельный вес инфекционных обострений заболевания достигает 80%, из них 50% бактериальной этиологии [7]. Верификация инфекционного характера обострения ХОБЛ, наряду с определением тяжести обострения, является основанием для принятия решения о назначении антибактериальной терапии (АТ) [8]. Для дифференцированного подхода к назначению АТ существуют критерии .R. Anthonisen (усиление одышки, увеличение объема мокроты, изменение ее характера), наличие которых у больных с обострением ХОБЛ является показанием для назначения АТ (I тип обострения по Anthonisen). Пациенты, у ко103 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока торых имеется только два или один из этих признаков (II и III тип соответственно), получат меньшую пользу от назначения антибиотиков [1]. Однако, выбор антимикробного препарата (АП) для лечения обострения ХОБЛ, в большинстве случаев, осуществляется эмпирически, поэтому необходимо ориентироваться на доказанные эффекты АТ у данной категории пациентов [5]. На сегодня не существует ни одного антибиотика, 5который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей обострения ХОБЛ. АП, назначаемый больным с тяжелым обострением ХОБЛ, должен быть активным по отношению к типичным возбудителям (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumonia), и, желательно, к грамотрицательным микроорганизмам [4, 6]. Необходимо подчеркнуть, что резистентность тех или иных микроорганизмов (например, Streptococcus pneumonia) может иметь значительные различия между странами, регионами, лечебными учреждениями, иногда даже отделениями одной и той же больницы. В связи с этим является актуальным изучение рационального применения АТ при лечении обострения ХОБЛ. Целью нашего исследования явилась оценка клинической и экономической рациональности назначения АТ у больных ХОБЛ. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 58 больных с обострением ХОБЛ тяжелого течения, риск D находившихся на лечении в пульмонологическом отделении «Городской клинической больницы» г.Благовещенска в 2012-2014 гг. Средний возраст обследованных составил 45-53 года, индекс курильщика – 24±3.8 пачки/лет, стаж курильщика – 13,7±6,5 лет. Большинство обследованных больных (92,5%) составили лица зрелого, наиболее трудоспособного возраста. Верификация диагноза проводилась по комплексу общепринятых критериев (GOLD, 2012). Протокол исследования включал: оценку респираторных симптомов (кашель, одышка, мокрота) по 4-х балльной шкале: 0 – нет симптома, 1– слабая выраженность симптома, 2 – умеренная выраженность симптома, 3– сильная выраженность симптома. АБП считался эффективным, если отмечалась положительная динамика по 1 и более вышеуказанным признакам. Дополнительным критерием достаточности антибиотикотерапии к уже вышеуказанным являлось уменьшение количества лейкоцитов, снижение острофазовых показателей (С-реактивный белок, фибриноген), и длительность лечения (койко/день). Исследование эффективности лечения проводилось на 3-4 сутки и в последний день приема антибактериального препарата. С учетом проводимой терапии больные были разделены на 3 группы больных: 1 группа (21чел.) – получала моксифлоксацин 400 мг в сутки, 2 группа (19 чел.) – амоксициллин/клавуланат 625 мг 2 раза в день, 3 группа 104 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (18 чел.) – цефиксим 200 мг 2 раза в день. Все больные получали стандартную базовую терапию ХОБЛ (GOLD, 2012). Антибактериальные препараты вводили перорально с первого дня нахождения больного в стационаре, в среднем 8,9±1,6дней. Статистический анализ осуществлялся с использованием программного пакета Statistica 6.0 методами расчетов t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости принимали равным 0,05. Результаты исследования. Проведенная терапия оказывала положительный эффект во всех группах больных. Однако были выявлены и различия. Так в группе больных, получавших моксифлоксацин, в сравнении со 2ой и 3-ей группами, отмечалось наиболее быстрое улучшение общего самочувствия и существенное уменьшение выраженности одышки, объема мокроты и ее гнойности, уровня лейкоцитов и острофазовых показателей уже к 3,5±0,4 дню терапии (р<0,01). А также статистически значимое уменьшение всех перечисленных симптомов к заключительному дню терапии по сравнению с 3-4 днем терапии (p<0,01).Средний койко-день в 1-ой группе больных составил 11,6±1,2 дней, во 2-ой группе 12,6±0,8 дней, в 3-ей- 14,5±1,4 дней. У 6,8% больных из побочных реакций отмечались: тошнота, диарея. Серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата, отмечено не было. Следует отметить, что при бактериологическом изучении мокроты у большинства больных (39,7%) больных выявлена Haemophilus influenzae в количестве более 105 КОЕ в 1 мл., у 29,4% обнаружен Streptococcus pneumonia, у 12,1% Enterobacteriaceae. Таким образом, проведенный нами анализ эффективности антибактериальной терапии показал, что назначение моксифлоксацина с целью купирования инфекционного обострения ХОБЛ тяжелого течения, риска D является наиболее рациональным клинически. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. // Ann. Intern.Med. 1987. No.106. P.196–204. Divo M., Cote C., J.P. de Torres. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012. No.186(2). P.155-61. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2012. №380. P.2095–2128. Авдеев С.Н. Антибактериальная терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. 2010. №3. С.12-18. Авдеев С.Н. Обострения хронической обструктивной болезни легких: выбор антибактериальной терапии // Пульмонология. 2014. №6. С. 65-72. 105 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Архипов В.В. Подходы к назначению антибактериальной терапии при обостренрии ХОБЛ // Практическая пульмонология. 2010. №3. С.24-28. 7. Букреева Е.Б. Этиология инфекционного процесса и особенности воспаления при хронической обструктивной болезни легких: автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск. 2004. 8. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия инфекционных обострений ХОБЛ: место левофлоксацина // Сonsilium medicum. 2014. Т. 16. №11. С.5-12. 9. Рыбась Е.Г., Нарышкина С.В. Современные представления о противовоспалительной терапии хронической обструктивной болезни легких // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. №48. С.90-97. 10. Павленко В.И., Колосов В.П. Прогнозирование частоты обострения хронической обструктивной болезни легких сочетанной с ишемической болезнью сердца // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №45. С. 35-37. 6. УДК 616.24-002(571.61) В.П. Колосов1, д-р мед. наук, О.П. Курганова2, Л.Г. Манаков1, д-р мед. наук, М.П. Гулевич3, канд. мед. наук, И.И. Павлова2 , Т.В. Смирнова1, канд. мед. наук 1 Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, 2 Управление Роспотребнадзора по Амурской области 3 Министерство здравоохранения Амурской области, Благовещенск ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ НА ТЕРРИТОРИИ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ В настоящее время пневмококковые инфекции в целом и пневмонии в частности являются одной из важнейших проблем эпидемиологии и пульмонологии, определяющих формирование здоровья человека и общества, как в России, так и во всем мире. Это обусловлено тем огромным социальноэкономическим значением, которое представляют пневмонии, приводя к значительным экономическим потерям в силу высокой распространенности и внося существенный вклад в причины неблагоприятных исходов при болезнях органов дыхания [1, 2, 3, 6, 7, 9]. Внебольничные пневмонии (ВП) представляют собой интерес с точки зрения эпидемиологов, как группа инфекций массово распространяющихся среди населения, характеризующихся особенностями проявлений эпидемического процесса, спецификой возбудителей и имеющих определенный эпидемический потенциал. Следовательно, внебольничная пневмония, как инфекционная патология нуждается в целенаправлен106 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ном эпидемиологическом надзоре и разработке адекватного комплекса санитарно-противоэпидемических и профилактических мер [5, 8, 10, 11]. Анализ динамики показателей заболеваемости населения всеми формами пневмоний на территории Амурской области (рис. 1) свидетельствует, что своего пика (897,3:100 000) уровень заболеваемости достиг в 2009 году, что было связано с пандемией гриппа. В последующий период (2010-2014 гг.) произошло снижение уровней заболеваемости на 43,8%, в том числе на 19,8% в 2014 году, по сравнению с предыдущим годом. Однако ее значения еще остаются достаточно высокими (503,1:100 000, 2014 г.), превышающими уровень заболеваемости по ДФО (423,3:100 000) и РФ (354,1:100 000). 1000 43,8 % 900 Заболеваемость 800 700 600 АО 500 ДФО 400 РФ 300 200 100 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Годы Рис. 1. Сравнительная оценка и динамика показателей заболеваемости населения пневмонией (АО – Амурская область, ДФО – Дальневосточный федеральный округ, РФ – Российская Федерация, на 100 000 населения). В структуре больных ВП на территории Амурской области по данным эпидемиологического мониторинга преобладает взрослое население – 72,7±0,34% (среднестатистические показатели за 2010-2013 гг.). При этом среди взрослых заболевших больше всего лиц возрастной группы от 40 до 64 лет(44,6%), а среди детей – возрастной группы от 0 до 2 лет (42,5%). Вместе с тем интенсивные показатели заболеваемости значительно выше среди детей и подростков (1010,9±126,2 на 100 000 соответствующих возрастных групп населения), чем среди контингентов взрослого населения (622,3±61,0 на 100 000). Заболеванию более подвержены дети младшей возрастной группы (от 0 до 2 лет) и лица пожилого возраста (старше 65 лет), уровни заболеваемости среди них соответственно составляют 1732,0 и 1303,0 на 100 000 населения соответствующего возраста (рис. 2) при минимальном уровне заболеваемости среди лиц в возрастной группе 18-39 лет (460,0:100 000). 107 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2000 1800 1732 1600 1303 1400 1082 1200 1000 730 800 532 600 642 460 400 200 0 0-2 года 3-6 лет 7-14 лет 15-17 лет 18-39 лет 40-64 года 65 лет и старше Рис.2. Показатели заболеваемости внебольничной пневмонией в различных возрастных группах (Амурская область, 2013 г., на 100 000 соответствующих возрастных групп населения). При анализе внутригодовой динамики заболеваемости внебольничными пневмониями наблюдается ярко выраженная сезонность. Установлено, что в течение года регистрируются два периода подъема заболеваемости: с февраля по апрель (с максимальным количеством зарегистрированных случаев заболевания на 4-7 неделях) и с сентября по декабрь (с максимальным количеством зарегистрированных случаев заболевания на 42-50 неделях) с пиком уровней заболеваемости в марте и октябре при среднегодовом значении показателя за 2010-2013 годы – 695,1±55,0 на 100 000 совокупного населения. При этом имеется сильная корреляционная связь внутригодовой динамики показателей заболеваемости внебольничными пневмониями с уровнем заболеваемости ОРВИ (r=0,89, t ≥2,0), что позволяет проводить профилактические мероприятия с широким спектром воздействия на эпидемический процесс. Внебольничная пневмония является полиэтиологическим заболеванием, преимущественно бактериальной, бактериально-вирусной или вирусной этиологии. Из бактериальных возбудителей наиболее часто встречаются S. pneumoniae, H. Influenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, S. aureus и другие. Основными возбудителями вирусных и вируснобактериальных пневмоний у иммунокомпетентных взрослых являются вирусы гриппа A и B, аденовирусы, PC-вирус, вирусы парагриппа, реже обнаруживается метапневмовирус. В последние годы выделен ряд новых патогенов (вирусы SARS, MERS – CoV, вирусы гриппа A/H5N1, A/H7N10 и другие) (ВОЗ, 2010-2014 гг.), вызывающих тяжелые клинические формы внебольничных пневмоний, например, коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) [4, 5, 11]. При этом доминирующим этиоло108 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока гическим агентом внебольничных пневмоний традиционно считается Streptococcus pneumoniae [4]. Микробиологический мониторинг возбудителей внебольничных пневмоний на территории Амурской области свидетельствует, что преобладают пневмонии, вызванные бактериальной микрофлорой (43,1%), в том числе, пневмококковой этиологии – 11,3% (2014 г.). Пневмонии, вызванные вирусами, регистрируются у 0,5% больных. Таким образом, эпидемиологический анализ внебольничных пневмоний на территории Амурской области, характеризующийся снижением уровня заболеваемости населения, свидетельствует о положительном влиянии комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий на динамику эпидемиологического процесса. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. ЛИТЕРАТУРА Зайцев А.А., Синопальников А.И. Повышение качества антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: в фокусе клинические рекомендации // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010, №1. С. 8-11. Эпидемиологические особенности внебольничных пневмоний в Амурской области, проблемы и пути решения / В.П. Колосов и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №53. С. 8-17. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П. Колосов, Л.Г. Манаков, П.Ф. Кику, Е.В. Полянская. Владивосток: Дальнаука, 2013. 220 с. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний // Методические указания: МУК 4.2.3115-13. Издание официальное. М., 2013. 48 с. Клинико-организационный алгоритм ведения больных внебольничной пневмонией: методические рекомендации / И.В. Лещенко и др.; под ред. А.Г.Чучалина. Екатеринбург, 2012. 72 с. Манаков Л.Г., Ильин В.В. Мониторинг заболеваемости туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких в Амурской области // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. №48. С. 8-15. Манаков Л.Г., Полянская Е.В. Социально-экономический ущерб от болезней органов дыхания // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. №42. С. 70-72. Манаков Л.Г., Тарасюк С.Д. Организационно-методические механизмы оптимизации пульмонологической помощи населению (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. №41. С. 73-78. Мхоян А.С., Еничева Е.А., Манаков Л.Г., Соколова Н.В. Смертность населения от болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 32-33. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3116-13 “Профилактика внебольничных пневмоний”: постановление Главного государственного санитарного врача Рос. Федерации от 18 ноября 2013 г., № 62. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В. Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями как одно из направлений обеспечения биологической без-опасности // Проблемы особо опасных инфекций. 2013. № . С. 24-27. 109 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-002-008 Л.В. Круглякова1, канд. мед. наук., С.В. Нарышкина1, д-р. мед. наук., Т.С. Орлова2, Е.В. Вьюнова2 1 Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск 2 ГАУЗ АО Благовещенская городская клиническая больница СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ИСХОДЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В БЛАГОВЕЩЕНСКЕ В России среднестатистические показатели заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП) составляют у лиц молодого и среднего возраста 111,6%, увеличиваясь до 25-51% в старшей возрастной группе [1, 2]. В последнее десятилетие отмечается увеличение заболеваемости ВП [3]. С 2005 года наиболее высокий уровень заболеваемости ВП по сравнению со средними значениями по Российской Федерации регистрируется в Дальневосточном, Северо-Западном и Приволжском федеральных округах. В 2010 году превышение средних показателей имело место в Центральном и Дальневосточном федеральном округах [1, 4, 11]. Статистический анализ болезней органов дыхания в Амурской области выявляет продолжающуюся тенденцию к повышению этого показателя с 2005 по 2012г.г. на 26,1%, что существенно выше по сравнению с более благополучными регионами [7]. Заболеваемость ВП в Амурской области превышает показатели РФ на 37% [6]. В то же время имеются данные о некотором снижении заболеваемости ВП на территории Амурской области [5]. Смертность от пневмонии занимает 1 место среди всех смертей от инфекционных заболеваний, 5-е место – среди всех причин смертности, а у пациентов с хроническими заболеваниями она достигает 15-30% [9]. В Амурской области уровень смертности лиц пенсионного возраста от ВП в 2,5 раза выше, чем лиц трудоспособного возраста и в 6,9 раза выше, чем лиц молодого возраста (по данным Росстата). В 2013 году Дальневосточный регион оказался в зоне паводкового наводнения. Эти обстоятельства обусловили высокую степень риска возникновения заболеваний инфекционной природы, в том числе и пневмоний. Принятые меры привели к снижению заболеваемости ВП населения Амурской области на 3,4%. Объектом настоящего исследования были пациенты специализированного пульмонологического отделения многопрофильной городской клинической больницы, лечившиеся по поводу ВП в течение 6 лет (2009-2014 гг.). Диагноз ВП выставлялся в соответствии с клиническими, рентгенологическими и микробиологическими критериями, изложенными в рекомендациях 110 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока по диагностике, лечению и профилактике ВП [9, 10, 11]. Статистический анализ проводился с помощью автоматизированной системы [8]. В течение анализируемого отрезка времени отмечалось снижение числа стационарных больных ВП областного центра Амурской области. Пик обращаемости пришелся на 2009 год и совпал с пандемией гриппа A(H1N1), когда было пролечено 2068 больных. В 2010 году пролечен 1781 больной, что меньше предыдущего показателя на 15,48%. В 2011 и 2012 годах продолжался спад госпитализированных с ВП: 1581(-23,55%), 1348 (-34,81%) соответственно. В 2013году (год стихийного бедствия – наводнения на территории Амурской области) имел место небольшой подъем до 1431 случая (-30,8% по сравнению с 2009годом и +6,15% к показателю заболеваемости в 2012 году). В 2014 году продолжился небольшой рост ВП – поступил 1571 больной (+9,78% к 2013 году). Таким образом, за последние 6 лет в Благовещенске число госпитализированных больных ВП снизилась на 1/3 по сравнению с самым драматичным и экстремальным по оказанию помощи больным с ВП на фоне эпидемии гриппа 2009 годом. При сравнении этих данных с показателями госпитализации больных ВП в Благовещенске в 1999-2003 годах, отмечается противоположная тенденция. На рубеже 2000 годов ежегодно увеличивалось число госпитализированных больных ВП, а с конца 10х годов ΧΧΙ столетия – оно начало медленно снижаться [4] (рис. 1). Прирост госпитализированных пациентов в последние 2 года составил 15,93%, что существенно ниже исходных показателей заболеваемости ВП. 2500 Число заболевших 2000 1500 1000 500 0 1999 2000 2001 2002 2003 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Год Рис. 1 Динамика госпитализации городских жителей, больных ВП, в 2009-2014 гг. в сравнении с 1999-2003 гг. 111 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Степень тяжести больных ВП при поступлении представлено на таблице 1. Таблица 1 Состояние больных ВП при поступлении с учетом исхода заболевания Состояние больных поступлении Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое при Выздоровевшие Умершие 711 / 9% 3554 / 45% 3633 /46% 0 4 /2,04% 12 /6,12% 146 / 75,51% 32 / 16,32% К сожалению, не все нуждающиеся в интенсивной терапии, были госпитализированы в ОРИТ. Процент таковых составил 46,9 (91 человек из 194). Причинами невозможности обеспечения надлежащим лечением в ОРИТ были занятость койки в отделении интенсивной терапии, смерть больного в первые часы пребывания в приемном покое. Досуточная летальность составила 34,69%. Среди умерших, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, 45,65% составили лица пожилого и старческого возраста, которые не получили лечения в ОРИТ. Значительно изменился возрастной состав умерших больных. В 19992003 гг. лица трудоспособного возраста (21-60 лет) составляли 68,5% от всех умерших, пенсионеры – 31,5%. В 2009-2014 гг. трудоспособные граждане составили 23,1%, умершие лица пожилого и старческого возраста составили 76,9%. Существенное влияние на показатель летальности при ВП оказывают немедикаментозные факторы. Их можно разделить в 2 группы. 1-я – факторы, не зависящие от организации медицинской помощи (возраст старше 50 лет) – у 61,65%, социальный статус больных – у 17,28%, вредные привычки – у 2,7%, степень тяжести ВП – у 23,86%. 2-я группа – факторы, зависящие от организации медицинской помощи (отсутствие поликлинического этапа лечения – у 20,03%, адекватность оценки тяжести в приемнодиагностическом отделении, своевременность госпитализации в ОРИТ, лечение сопутствующих заболеваний). За прошедшие 10 лет возросла устойчивость возбудителей ВП к βлактамным антибиотикам до 18%, цефалоспоринам Ι-ΙΙ поколений – до 12%, до 39% к тетрациклинам и до 14% – к ранним фторхинолонам. Сохраняется высокая чувствительность микроорганизмов к цефалоспоринам ΙΙΙ-ΙV поколений, респираторным фторхинолонам и антибиотикам резерва. Учитывая регионарные особенности чувствительности микрофлоры у больных ВП, для лечения больных с нетяжелой пневмонией в качестве эмпирической терапии 112 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока чаще всего использовались цефалоспорины ΙΙΙ поколения (96%) в комбинации с макролидами (46%). Доля полусинтетических пенициллинов, в том числе защищенных, снизилась до 12%. «Ранние» фторхинолоны использовались нечасто – в 4% случаев. Метрогил использовался в 14%, а линкозамины еще реже – в 3%. При отсутствии положительной динамики от стартовой терапии в течение 3 суток, назначалась альтернативная терапия, которая включала в себя цефалоспорины ΙΙΙ-ΙV поколений в больших дозах в комбинации с респираторными фторхинолонами (7%) или назначались антибиотики запаса. В группе больных тяжелой ВП, госпитализированных или нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, эмпирическая терапия в 57,14% случаев начиналась с внутривенного введения цефалоспоринов ΙΙΙ-ΙV поколений (в комбинации с макролидами в 8,16%). Защищенные пенициллины использовались в 14,28 случаев в комбинации с макролидами (10,2%) или респираторными фторхинолонами (12,24%). Часто в качестве стартовой терапии использовались препараты резерва. Доля полусинтетических пенициллинов и ранних фторхинолонов не превышала 6-7%. Метрогил использовался значительно чаще (46,94%) в силу большого числа больных, злоупотребляющих алкоголем или поступивших на фоне запоя, при этом не исключалась аспирационная пневмония. При тяжелом течении пневмонии, когда стартовая терапия оказывалась неэффективной, приходилось неоднократно менять антибиотики, подбирая препараты индивидуально в связи с результатами посевов лаважной жидкости бронхов или гемокультуры, а также с учетом клиники. В результате дифференцированного подбора антибактериальных препаратов, несмотря на значительное влияние на исход ВП немедикаментозных факторов, летальность в 2009-2014г.г. заметно снизилась по сравнению с периодом 19992003 гг. (табл. 2). С помощью регрессионного анализа [14] установлено статистически значимое (p<0,05) линейное снижение летальности от ВП с 1999 по 2014 год. Таблица 2 Летальность при ВП Год 1999 2000 2001 2002 2003 Летальность 4,5% 4,4% 4,2% 3,9% 3% Год 2009 2010 2011 2012 2013 2014 113 Летальность 3,3% 3,6% 2,7% 2,8% 3,2% 2,29% VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. 3. 1. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ЛИТЕРАТУРА Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг. // Пульмонология. 2012. №3. С. 5-16. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Пожилой пациент и инфекция. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. Круглякова Л.В., Нарышкина С.В., Налимова Г.С. Динамика исходов внебольничной пневмонии в свете соблюдения рекомендаций Российского респираторного общества // Материалы II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, 24-25 октября 2007 г., Благовещенск, 2007. С. 72-74. Круглякова Л.В., Нарышкина С.В., Коротич О.П., Колосов В.П., Налимова Г.С. Особенности внебольничных пневмоний в Дальневосточном регионе // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып. 21. С. 14-18. Курганова О.П., Манаков Л.Г., Колосов В.П., Павлова И.И. Результаты эпидемиологического мониторинга внебольничной пневмонии в Амурской области // ΧΧΙV Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. М., 2014. С. 425. Лазуткина Е.Л., Ванина Е.А., Козец Т.Б., Лазуткин Н.Н., Бардов В.С. Динамика заболеваемости патологией органов дыхания населения Амурской области // ΧΧΙV Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. М., 2014. С. 416. Манаков Л.Г. Региональные особенности заболеваемости населения болезнями органов дыхания // ΧΧΙV Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. М., 2014. С. 424. Ульянычев Н.В. Системность научных исследований в медицине. Саарбрюккен: LAP LAMBERT. Akademic Publishing. 2014. Амбулаторный этап ведения пациентов с внебольничными пневмониями с летальным исходом / Р.Ф.Хамитов и др. // ΧΧΙV Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. М., 2014. С. 198-199. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. Тюрин И.Е. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). М., 2010. 82с. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых / А.Г.Чучалин и др. М, 2014. 91с. 114 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-002+616.155.392+616.155.394.5 В.В. Войцеховский, д-р мед. наук, Ю.С. Ландышев, д-р мед. наук, А.А. Григоренко, д-р мед. наук, А.А. Синюк Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ Современная терапия гемобластозов позволяет добиваться длительных ремиссий и при ряде нозологий даже излечения у многих больных злокачественными заболеваниями системы крови. Но этот результат достигается путем интенсификации курсов химиотерапии. При использовании таких протоколов возможно развитие многих осложнений, в первую очередь миелотоксического агранулоцитоза. Агранулоцитоз (снижение количества лейкоцитов <1,0×109/л, гранулоцитов < 0,5-0,75×109/л в периферической крови) способствует возникновению тяжелых инфекционных осложнений. На фоне агранулоцитоза инфекционные осложнения у больных гемобластозами приобретают тяжелое и затяжное течение [2, 4, 8, 9]. Изучены истории болезни 34 пациентов с нозокомиальными пневмониями, развившимися на фоне агранулоцитоза после проведения цитостатического лечения. В эту группу включено 20 больных с острыми лейкозами, 10 больных с множественной миеломой и 4 с неходжкинскими лимфомами. Для этих пациентов в период агранулоцитоза характерным являлось преобладание внелегочных проявлений пневмонии над легочными. Во всех случаях, пневмония начиналась с повышения температуры тела, от 38 до 40˚С. У всех больных отмечалось тахипноэ: в среднем частота дыхания составляла 31,8±6,4 в 1 минуту. Кашель со скудноотделяемой мокротой отмечали 20 больных. Жалобы на одышку предъявляли все пациенты. Лишь у пяти больных в период агранулоцитоза удалось выслушать мелкопузырчатые хрипы над зоной поражения. В остальных случаях при аускультации легких в зоне поражения выслушивалось только ослабленное дыхание. У большинства пациентов определялось притупление легочного звука над очагом воспаления. Ни у одного из этих больных, в период снижения количества лейкоцитов менее 1,0×109/л, при традиционном рентгенологическом исследовании не удалось выявить инфильтративных или очаговых изменений. В диагностике пневмоний, протекающих на фоне нейтропении, значительную помощь оказывала КТ. При проведении КТ удавалось диагностировать инфильтраты даже очень маленьких размеров. При отсутствии возможности выполнить КТ диагноз пневмонии выставляли только по клиническим проявлениям. У 10 пациентов (29%) воспалительный процесс в легких дебютировал развернутой кли115 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока нической картиной бактериально-токсического шока с развитием полиорганной недостаточности. Возбудителями пневмонии у больных с агранулоцитозом являлись: S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, Escherichia coli, Enterobakter spp., H. influenzae, P. aeruginosa, дрожжеподобные грибы. Моноинфекция имела место в 12 случаях, ассоциации микроорганизмов были выделены в 8 случаях. У 14 больных (41%) возбудителя выявить не удалось, несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики. В период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также в тех ситуациях, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным, использовали антибиотики широкого спектра действия: 1. в качестве монотерапии – карбапенемы или цефоперазон/сульбактам; 2. комбинированная терапия – цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим, цефоперазон/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин) при отсутствии почечной недостаточности или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). При подозрении на р. аeruginosa использовали антипсевдомонадный β-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, дорипенем) в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидом. При ухудшении состояния больного или появлении новых очагов на рентгенограммах дополнительно назначались ванкомицин, амфотерицин В или флуконазол. Проводили противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию в соответствии с общепринятыми протоколами [1, 5, 8]. Применяли препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. При повышении уровня лейкоцитов более 1,0×109/л состояние больных улучшалось: купировалась лихорадка, становились менее выраженными симптомы интоксикации, начинала отделяться мокрота и т.д. В данный период, в легких начинала появляться классическая аускультативная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы) и определялась полисегментарная инфильтрация на традиционных рентгенограммах. Клинические и рентгенологические особенности пневмоний при агранулоцитозе объясняются значительным снижением количества нейтрофилов в этот период, в результате чего в легких не формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую картину [3, 5, 6]. При увеличении количества нейтрофилов, в легких возникают проявления воспалительной клеточной реакции, в результате чего появляется характерная аускультативная и рентгенологическая картина пневмонии [3, 5, 6]. У всех больных с агранулоцитозом пневмония носила тяжелое и затяжное течение. 116 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Особенностью пневмоний у больных гемобластозами является длительная рентгенологическая динамика. После выхода из агранулоцитоза и купирования основных клинических проявлений пневмонии, на рентгенограммах длительно сохранялась инфильтрация, которая разрешалась очень медленно, несмотря на активную антибактериальную терапию. Это заставляло лечащего врача проводить дифференциальную диагностику между воспалительной и лейкозной инфильтрацией лёгочной ткани. Провести дифференциальный диагноз в данной ситуации было очень трудно, даже используя современные бронхоскопические и рентгенологические методики. Диагностике помогло рентгенологическое исследование в динамике, во всех случаях воспалительный инфильтрат на фоне антибактериальной терапии со временем разрешился. Отмечались большие трудности в диагностике и лечении инвазивных микозов у больных гемобластозами в период агранулоцитоза после проведения химиотерапии. Только в двух случаях массивного поражения бронхов, диагноз инвазивного кандидоза был быстро установлен при биопсии пораженных участков бронхов. В остальных случаях приходилось проводить дифференциальный диагноз с бактериальными пневмониями. В диагностике помогала компьютерная томография. Удавалось выявить характерные для разных стадий инвазивного аспергиллеза изменения – множественные узелки 1-3 см в диаметре локализующиеся периферически, часто на плевральной поверхности или связаные с легочной септацией, уплотнение ткани вокруг узла (симптом «ореола», «нимба» или «венчика»), симптом «полумесяца» или «мениска», характерные клиновидные участки затемнения или полости, сопряженные с плеврой. КТ помогала в диагностике различных форм инвазивного кандидоза – участки инфильтративного уплотнения, на фоне которого выявлялись неправильной формы ячеистой структуры фокусы распада легочной ткани; множественные хаотично расположенные мелкие интенсивные очаги с нечеткими контурами, не сливающиеся между собой. В случае длительно неразрешающихся очагов и инфильтратов, ранее расцениваемых как бактериального генеза, и выявлении вышеуказанных изменений на КТ проводили другие методы исследования на инвазивные микозы [7]. Лечение инвазивных микозов проводилось по соответствующим протоколам [5, 7]. У 8 пациентов с агранулоцитозом был констатирован летальный исход. При аутопсии у таких больных в легких преобладала экссудация, без формирования воспалительного вала. В альвеолах выявляли содержимое серозного или геморрагического характера в сочетании с разрастанием колоний микробов, реже мицелия грибов, альвеолярные макрофаги и очень незначительное количество гранулоцитов (в ряде случаев гранулоциты вообще отсутствовали). 117 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Заключение. Особенностями пневмоний развившихся на фоне агранулоцитоза является их атипичное, тяжелое и затяжное течение, часто осложняющееся сепсисом и бактериально-токсическим шоком. В период агранулоцитоза в легких вследствие дефицита нейтрофилов не формируется плотный воспалительный инфильтрат, дающий четкую клиническую и рентгенологическую картину пневмонии. Поэтому у таких больных часто отсутствует характерная аускультативная картина пневмонии, при традиционном рентгенологическом исследовании выявить инфильтрацию в легких также не представляется возможным. У этих больных при наличии лихорадки следует выполнять компьютерную томографию легких независимо от аускультативной картины и без предварительной рентгенографии, тем более что при агранулоцитозе необходимо ограничивать лучевую нагрузку. С целью адекватного лечения пневмонии у больных с агранулоцитозом, в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуациях, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным, необходимо назначение эмпирической антибактериальной терапии, которая может состоять из монотерапии карбапенемами, цефоперазоном/сульбактамом или комбинированной терапии – цефалоспоринами III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим, цефоперазон/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин) при отсутствии почечной недостаточности или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). При отсутствии эффекта или появлении новых очагов на рентгенограммах к проводимой терапии необходимо добавить ванкомицин, амфотерицин В или флуконазол. При подозрении на р. аeruginosa назначается антипсевдомонадный β-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, дорипенем) в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидом. Обязательно применение препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего факторов. При повышении количества лейкоцитов более 1×109/л отмечается положительная динамика основных клинических симптомов пневмонии. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома. СПб.: Диалект, 2004. 446 с. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Есенин В.В., и др. Анализ результатов лечения больных множественной миеломой // Дальневосточный медицинский журнал. 2007. №1. С. 47-50. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Григоренко А.А. Бронхолегочные осложнения хронического лимфолейкоза и множественной миеломы. Благовещенск: ПКИ «Зея», 2010. 253 с. Войцеховский В.В., Груздова А.В., Филатова Е.А., и др. Анализ инфекционных 118 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 5. 6. 7. 8. 9. осложнений гемобластозов в Амурской области // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №46. С. 64-68. Воробьёв А. И. Руководство по гематологии. Издание третье в 3-х т. Т. 2. М.: Ньюдиамед, 2003. 277 с. Клясова Г.А. Антимикробная терапия // Программное лечение заболеваний системы крови / под. ред. В.Г. Савченко. М.: «Практика», 2012 С. 829-853. Клясова Г.А. Протокол лечения и профилактики кандидоза и аспергиллеза у взрослых больных лейкозами, лимфомами и депрессиями кроветворения // Программное лечение заболеваний системы крови / под. ред. В.Г.Савченко. М.: «Практика», 2012. С. 857-879. Птушкин В.В. Инфекционные осложнения у больных гемобластозами // Клиническая онкогематология / под ред. М. А. Волковой. М., 2007. С. 1001-1024. Соколов А.Н., Галстян Г.М., Савченко В.Г. Гематологические заболевания // Респираторная медицина: рук. для врачей / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т.2. С. 605-619. УДК-616.24-002-053.81-055.1-076 В.А. Добрых1, д-р мед. наук, И.Е. Мун1, канд. мед. наук, И.В. Уварова1, Т.К. Тен1, А.М. Макаревич2, Т.Н. Сыроед2 1 Дальневосточный государственный медицинский университет, 2 301 Военный клинический госпиталь, Хабаровск КЛИНИКО-ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА Актуальность. Внебольничная пневмония (ВП) представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Бронхитический синдром является нередким клиническим проявлением ВП, однако, варианты его течения еще не привлекли должного внимания исследователей. Цель исследования: сопоставить клинические проявления бронхитического синдрома с цитологическими изменениями в образцах базального трахеобронхиального секрета (БТС) у мужчин молодого возраста с односторонней внебольничной пневмонией Материалы и методы: Клинические проявления бронхитического синдрома у пациентов ВП и цитологические характеристики базального трахеобронхиального секрета были оценены у 51 курящих (средняя величина 119 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока индекса курения составила 128,4 средний показатель пачка-лет 2,6) и 19 некурящих молодых мужчин в возрасте 18-24 лет больных односторонней ВП. Контрольную группу составили 49 курильщиков (средняя величина индекса курения – 134,6, средний показатель пачка-лет 2,5) и 28 практически здоровых некурящих аналогичного возраста и пола. Больные ВП обследовались дважды, на 2-3 день в острый период заболевания и на 12-15 дни госпитализации в период полного разрешения инфильтративных изменений в легких (со стойкой нормализацией температуры тела, показателей общего анализа крови). Клинические симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты количественно оценивались по результатам заполнения модифицированной анкеты, составленной на базе известных оценочных тестов mMRC и САТ. Образцы БТС получали с помощью оригинального устройства «фарингеальная ловушка». В мазках образцов БТС, окрашенных по Романовскому при микроскопирования, в 10 случайно выбранных полях зрения, подсчитывали количество нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов и общий цитоз. Статистический анализ проводился с использованием ресурсов программы БИОСТАТ. Рассчитывались средние величины, значимость различий между показателями обеих групп проводилась непараметрическим методами Манна-Уитни и Фишера. Проводили парные корреляционные сопоставления по методу Спирмена. Различия считали достоверными при р <0,05. Результаты. Средние показатели общего цитоза у курящих пациентов в первые дни заболевания составили -79,7 клеток в 10 полях зрения; после разрешения инфильтрации -56,2 (р<0,05). Среднее число нейтрофилов в период реконвалесценции уменьшалось (соответственно, 48,03 и 25,7). Среднее число макрофагов увеличилось с 18,04 до 29,06 (р<0,05).; среднее число лимфоцитов снизилось (с 3,8 до 0,8) (р<0,05). В контрольной группе показатели клеточного состава БТС имели следующие значения: нейтрофилы 42,6; макрофаги 38,01, общий цитоз 81,8. У некурящих пациентов наблюдалась следующая динамика: общий цитоз составлял 65,6 клеток в 10 полях зрения в острый период, а после разрешения инфильтрации 40,0, среднее число нейтрофилов в период разрешения пневмонии уменьшалось с 38,04 до 19,03 (р<0,05); Среднее число макрофагов практически оставалось на одном уровне (соответственно 18,7 и 19,6). Среднее число лимфоцитов снижалось (с 3,1 до 1,1) (р<0,05). При проведении корреляционного анализа между клиническими симптомами, (частотой и силой кашля, отделением мокроты, одышкой и клеточным составом базального трахеобронхиального секрета) было установлено, что слабая, но достоверная положительная связь имела место только между числом нейтрофилов и количеством мокроты у курящих пациентов(коэффициент корреляции 0,25 (р<0,05). Среди некурящих не бы120 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ло отмечено достоверных связей между клиническими симптомами и клеточным составом БТС. Выводы: 1. В острый период ВП у большинства пациентов имеются выраженные клинические и цитологические проявления бронхитического синдрома. 2. После разрешения пневмонии клинико-цитологические проявления бронхитического синдрома существенно уменьшаются, но не исчезают полностью. 3. В период разрешения ВП уровень макрофагов в образцах БТС у курящих в отличие от некурящих достоверно увеличивается. УДК 616.921.5:616.24-002-053.2 С.А. Чаванина, канд. мед. наук, И.К. Богомолова, д-р мед. наук, Н.В. Левченко, канд. мед. наук ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ ГРИППА А/H1N1/09 У ДЕТЕЙ Введение. Острые респираторные вирусные инфекции – наиболее распространенная патология в детском возрасте, их доля в структуре общей инфекционной заболеваемости превышает 90% [1]. Особое внимание среди них уделяется гриппу, так как только вирусы гриппа способны вызывать эпидемии, что связано с их биологическими свойствами. В 2009 году появился новый серотип вируса А/H1N1/, ранее не встречавшийся в человеческой популяции, что способствовало быстрому распространению инфекции с развитием пандемии [3]. Данный грипп характеризовался повышенной частотой осложнений, при этом развитие вирусной пневмонии являлось главным фактором, определяющим драматический прогноз [2]. Забайкальский край стал одним из первых регионов Российской Федерации, где началась эпидемия гриппа. По уровню заболеваемости, количеству тяжелых случаев и летальных исходов эпидемическая ситуация расценивалась как тяжелая. Детский контингент также оказался вовлеченным в эпидемический процесс. Цель исследования. Изучить особенности клинического течения пневмонии у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/09. 121 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Материалы и методы исследования. Обследовано 420 детей с внебольничной пневмонией (ВП) в возрасте от 1 года до 16 лет. Основную группу составили 288 детей (средний возраст 5,6±4,4 лет), госпитализированные в стационар в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 (X-XII 2009 г.). В зависимости от возраста выделены возрастные группы: 1 гр. (1-3 года) – 129 (44,8%) пациентов, 2 гр. (4-6 лет) – 58 (20,1%), 3 гр. (7-16 лет) – 101 (35,1%). У 58 детей диагноз гриппа А/H1N1/09 подтвержден обнаружением РНК вируса в носоглоточных мазках методом полимеразной цепной реакции, в 230 случаях выставлен на основании клинико-эпидемиологических данных. В группу сравнения включены 132 ребенка (средний возраст 4,6±4,0 лет), пролеченных с пневмонией за аналогичный период 2010 г. В возрасте 1-3 года – 77 (58,3%) детей, 4-6 лет – 22 (16,7%) и 7-16 лет – 33 (25%) пациента. Диагноз ВП выставлен в соответствии с критериями, указанными в «Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (2008 г.). Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 с применением χ-квадрат Пирсона (χ2). Статистически значимыми считали различия при р0,05. Результаты исследования. Полученные данные показали, что исследуемые группы различались по возрастному критерию. В каждой группе преобладали больные раннего возраста, однако с пневмонией вне эпидемии гриппа A/H1N1/09 этих пациентов оказалось больше, чем в основной группе (p=0,009). В тоже время в группе пневмоний в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 лица школьного возраста встречались чаше, чем в группе сравнения (p=0,039). При пневмониях как в период эпидемии гриппа A/H1N1/09, так и вне эпидемии в структуре заболевших не отмечалось половых различий: мальчики и девочки составили около 50% (p=0,993). Частота фоновых состояний и сопутствующей патологии у пациентов с ВП в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 и вне эпидемии достоверно не отличалась. У детей раннего возраста с пневмонией в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 лихорадка регистрировалась в 89,9% случаев, достоверно чаще, чем в группе сравнения (75,3%, p=0,009). С одинаковой частотой наблюдались кашель, одышка, признаки интоксикационного синдрома (p>0,05). При объективном обследовании практически в половине случаев в обеих группах определялось укорочение перкуторного звука (p=0,138) и ослабленное дыхание (p=0,089), реже выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы (21,7%, 19,5%, p=0,842). В тоже время, у пациентов с пневмонией в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в 3 раза реже выявлялась крепитация (9,3%, 27,3%, p<0,001). Данные рентгенограммы имели некоторые отличия. Очаговый характер поражения легочной ткани преимущественно регистрировался у детей 1122 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 3 лет с пневмонией в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 (93%, 77,9%, p=0,003), но реже диагностировались сегментарные инфильтраты (3,1%, 14,3%, p=0,007). У больных основной группы практически в два раза чаще наблюдалась двусторонняя локализация процесса (41%, 19,5%, p=0,003). В гемограмме одинаково часто определялись лейкопения (p=0,155), лимфоцитоз (p=0,489). Анемия регистрировалась преимущественно у детей с пневмонией в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 (10,8%, 1,3%, p=0,023), в группе сравнения чаще наблюдались лейкоцитоз (37,6%, 20,9%, p=0,0059), нейтрофилез (62,3%, 32,6%, p<0,001) и ускорение СОЭ (70,1%, 52,7%, p=0,021). В основной группе среди детей раннего возраста тяжелое течение заболевания отмечено у 8 (6,2%), осложнения выявлены у 5 (3,8%) больных (2 легочно-плевральных и 3 внелегочных). В группе сравнения у всех обследованных соответствующего возраста диагностирована ВП средней степени тяжести, у одного ребенка развился плеврит. Различия между группами зарегистрированы по частоте встречаемости тяжелых форм болезни (p=0,025). В результате исследования установлено, что у детей дошкольного возраста пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 сопровождались лихорадкой (70,6%), кашлем (100%), недомоганием и снижением аппетита (65,5%). Практически с той же частотой данные симптомы регистрировались у сверстников группы сравнения (p>0,05). Одышка отмечалась у незначительной части больных в обеих группах (12,1%, 13,6%, p=0,844). При физикальном обследовании у большинства пациентов в каждой группе определялось укорочение перкуторного звука (56,8%, 77,3%, p>0,05) ослабленное дыхание (69%, 86,4%, p>0,05) практически у каждого третьего ребенка выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы (p=0,961). При пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 реже выявлялась крепитация, чем в группе сравнения (1,7%, 31,8%, p=0,006). По данным рентгенологического обследования органов грудной клетки в 80% случаев в каждой группе диагностирована очаговая пневмония. С одинаковой частотой регистрировалась очагово-сливная (p=0,900) и сегментарная (p=0,709) инфильтрация легочной ткани. В основной группе и в группе сравнения у большинства пациентов дошкольного возраста наблюдалась односторонняя локализация процесса, при этом чаще инфильтрация выявлялась справа (56,9%, 77,3%, p=0,154). Двустороннее поражение отмечалось у каждого четвертого больного (p=0,675). В общем анализе крови лейкопения определялась преимущественно у пациентов дошкольного возраста с пневмонией в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 (15,5%и 0%, p=0,049), почти в 2 раза чаще нейтрофилез (63,8%, 36,4%, p=0,027) по сравнению со сверстниками группы сравнения. С одинаковой частотой фиксировались анемия (p=0,499), лейкоцитоз (p=0,256), лимфоцитоз (p=0,247) и ускорение СОЭ (p=0,779). 123 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В основной группе тяжелое течение пневмонии отмечалось у 2 (3,4%) больных дошкольного возраста, в группе сравнения таких пациентов не зарегистрировано (p=0,946). Сравнительный анализ клинических показателей при пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 и вне эпидемии у детей школьного возраста показал, что различий по частоте встречаемости основных симптомов заболевания между группами не установлено. С одинаковой частотой наблюдались признаки интоксикации (p=0,313), повышение температуры тела (p=0,285), одышка (p=0,641), у всех пациентов регистрировался кашель. При объективном обследовании у большинства пациентов в каждой группе выявлялось укорочение перкуторного звука (74,3%, 78,8%, p=0,773), ослабленное дыхание (76,2%, 81,8%, p=0,668), влажные мелкопузырчатые хрипы (30,7%, 21,2%, p=0,407). У детей с пневмонией вне эпидемии гриппа А/H1N1/09 в 3 раза чаще выслушивалась крепитация по сравнению с основной группой (30,3%, 8,9%, p=0,006). По данным рентгенологического обследования при пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 и вне эпидемии у детей 7-16 лет в более чем половине случаев регистрировалась очаговая воспалительная инфильтрация в легких (66,3%, 57,6%, p=0,487). С одинаковой частотой диагностирована очагово-сливная (p=0,373), сегментарная (p=0,861) и долевая (p=0,997) пневмонии. В каждой группе у половины пациентов наблюдалась правосторонняя локализация процесса (p=0,307), менее чем у четверти обследованных регистрировалось двустороннее поражение легких (p=0,332). Анализ гемограммы показал, что для больных внебольничной пневмонией вне эпидемии гриппа А/H1N1/09 в возрасте 7-16 лет характерен лейкоцитоз (24,2%, 9%, p=0,046). С одинаковой частотой в группах определялись анемия (p=0,266), лейкопения (p=0,245), нейтрофилез (p=0,731), лимфоцитоз (p=0,306), ускорение СОЭ (p=0,600). Тяжелые формы заболевания диагностированы у 3 (3%) школьников основной группы и не выявлены у пациентов соответствующего возраста в группе сравнения (p=0,740). При пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 осложнения (легочно-плевральные) зарегистрированы в 2 (2%) случаях, в группе сравнения течение болезни не сопровождалось развитием осложнений (p=0,997). Заключение. В период эпидемии гриппа А/H1N1/09 наблюдалось преимущественно среднетяжелое течение внебольничных пневмоний с очаговым характером поражения легочной ткани. У больных раннего возраста клиническое течение заболевания характеризовалось развитием лихорадки, двустороннего воспалительного процесса, наличием анемии и низкой часто124 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока той выявления воспалительных маркеров, таких как лейкоцитоз, нейтрофилез. У детей 4-6 и 7-16 лет пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 клинически проявлялись признаками сходными с таковыми при пневмониях вне эпидемии. Особенностью лабораторных данных явилось формирование лейкопении и нейтрофилеза у пациентов дошкольного возраста. При пневмониях в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 выше вероятность развития тяжелых форм заболевания, особенно у больных младших возрастов. ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. Кареткина Г.Н. Применение индукторов интерферонов для лечения и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций // Лечащий врач. 2009. №10. С.1-4. Лещенко И.В. Кривоногов И.В. Особенности течения пневмонии при пандемическом гриппе А/H1N1/09 // Пульмонология. 2011. №6. С. 62-68. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения / О.И. Кисилёв и др. СПб.: ООО «А-Принт», 2010. 97 с. УДК 616.921.5-053.2 Н.В. Левченко, канд. мед. наук, И.К. Богомолова, д-р мед. наук, С.А. Чаванина, канд. мед. наук ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИППА А/H1N1/09 У ДЕТЕЙ ЗАБАЙКАЛЬЯ Введение. Постоянная мутация вируса гриппа является причиной возникновения ежегодных эпидемий и пандемий, приводящих к массовой заболеваемости и существенному экономическому ущербу. 2009 год ознаменовался появлением нового серотипа вируса А/H1N1, который ранее не встречался и явился причиной развития пандемии. Основной контингент заболевших составили дети, лица молодого возраста, беременные. Забайкальский край стал одним из первых регионов Российской Федерации, где начался подъем заболеваемости гриппом А/H1N1/09 и переболело 11,5% населения края [5]. Цель работы: проанализировать клиническое течение гриппа А/Н1N1/09 в зависимости от возраста детей. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 105 историй болезни детей с неосложненным пневмонией течением 125 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока гриппа А/H1N1/09 в возрасте от 1 года до 14 лет, госпитализированных в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 в ГУЗ «Краевая детская клиническая больница №2». Диагноз гриппа А/H1N1/09 подтвержден обнаружением РНК вируса в носоглоточных мазках методом полимеразной цепной реакции. Рентгенография органов грудной клетки проведена всем детям при поступлении в стационар с целью исключения пневмонии. В зависимости от возраста выделены 3 группы пациентов: 1 группа – дети 1-3 лет (n=44), средний возраст 2,06±0,7 лет; 2 группа – дети 4-6 лет (n=18), средний возраст 5,2±0,9 лет; 3 группа – дети 7-14 лет (n=43) средний возраст 10,19±2,5 лет. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc., США). Сравнение дискретных величин выполнено с расчетом критерия χ-квадрат Пирсона (χ²). Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Результаты исследования. Ретроспективный анализ анамнестических данных детей с гриппом А/H1N1/09 показал, что неблагоприятный преморбидный фон встречался у 53 (50,5%) детей: у 26 (24,8%) – в 1 группе, у 8 (7,6%) – во 2 группе, у 19 (18,1%) – в 3 группе. У 25 (23,8%) пациентов выявлены аллергические заболевания: бронхиальная астма – 5 (4,8%), атопический дерматит – 4 (3,8%), пищевая и лекарственная аллергия – соответственно в 16 (15,2%) и 5 (4,8%) случаях. 18 (17,1%) пациентов относятся к группе часто болеющих детей. Ранее перенесли пневмонию 14 (13,3%), острый бронхит – 20 (19%) госпитализированных. Сопутствующая хроническая патология выявлена у 7 (6,7%) детей, в том числе врожденный порок сердца – 2 (1,9%), аденоидит – 5 (4,8%) случаев. У 3 (2,8%) пациентов грипп развился на фоне дефицита массы I и II степени. В первые 3 суток от начала заболевания госпитализированы 47 (44,8%) детей. Направлены в стационар в связи с неэффективностью амбулаторного лечения 58 (55,2%) пациентов, из них: на 4-7 сутки заболевания – 35 (33,3%) детей, позднее 7 суток – 23 (21,9%). Манифестация заболевания с фебрильной лихорадки отмечалась у 51 (48,6%), повышения температуры до субфебрильных цифр – у 37 (35,2%) детей. У пациентов 1 группы лихорадка регистрировалась в 37 (84,1%) случаях, во 2 группе – у 15 (83,3%) детей, в возрасте от 7 до 14 лет – у 36 (83,7%) больных. Низкая фебрильная лихорадка (38,1-39,0°С) преимущественно регистрировалась у детей раннего возраста (52,3%) по сравнению с дошкольниками и школьниками (33,3% и 18,6% соответственно; р=0,004). Симптомы интоксикации в виде головной боли, вялости, слабости, снижения или отсут126 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ствия аппетита выявлены у 80 (76,2%) больных: в 1 группе – у 31 (70,5%) ребенка, во 2 – у 14 (77,8%), в 3 – у 35 (81,4%). У двоих детей 2 группы отмечались рвота и боли в животе. Заболевание началось с появления сухого кашля у 88 (83,8%), заложенности носа – 84 (80%), болей в горле – 19 (18,1%) госпитализированных. У 6 (13,6%) детей 1 группы была одышка. При поступлении в стационар состояние 103 (98%) детей средней степени тяжести, 2 (2%) – тяжелое. Симптомы интоксикации регистрировались у большинства пациентов с одинаковой частотой во всех возрастных группах: в 1 группе – у 37 (84,1%), во 2 – у 11 (61,1%), в 3 – у 35 (81,4%) детей. При осмотре отмечались периорбитальный или периоральный цианоз у 81 (77,1%) ребенка и гиперемия слизистой оболочки ротоглотки – у 101 (96,2%) пациента. При объективном исследовании локальные перкуторные и аускультативные изменения в легких имели место у 87 (82,9%) детей. Так, при перкуссии выявлялись коробочный звук (20,9%), укорочение звука (14,3%). Жесткое дыхание зарегистрировано у 83 (79%) больных, сухие хрипы – у 26 (24,8%), влажные хрипы – у 19 (18,1%) пациентов. Ослабление дыхания отмечалось у 3 (2,8%) детей раннего возраста с синдромом бронхиальной обструкции. В 1 группе с большей частотой (29,5%) выслушивались влажные хрипы, чем во 2 и 3 (16,7% и 7,0% соответственно, р=0,02). При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы не выявлено существенных различий между группами. В 64 (60,9%) случаях аускультативные данные соответствовали возрасту, аритмия выслушивалась у 8 (7,6%), тахикардия – у 21 (20%), брадикардия – у 12 (11,4%), систолический шум на верхушке сердца – у 6 (5,7%) детей. В гемограмме при поступлении в стационар зарегистрированы изменения у 87 (82,9%) детей. Возрастные показатели гемограммы чаще наблюдались у детей 3 группы (25,6% против 15,9% у детей 1 группы, р=0,04). Содержание гемоглобина не отличалось и составило в 1 группе – 123,18±1,70 г/л, во 2 – 127,1±1,90 г/л, в 3 – 134,67±3,13 г/л (р>0,05). Анемия легкой степени выявлена у 4 (3,8%) пациентов. Воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы крови в сочетании или без повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ)) отмечены у 49 (46,7%) детей, при этом лейкоцитоз чаще зарегистрирован у детей 1 группы по сравнению с детьми 2 и 3 групп (27,3%, 22,2% и 7% соответственно, р=0,04). Среднее содержание лейкоцитов составило в 1 группе 12,25±1,02×109/л, во 2 – 9,88±0,16×109/л, в 3 – 11,5±1,0×109/л. В 24 (22,8%) случаях в общем анализе крови выявлено значительное повышение СОЭ на фоне нормального количества лейкоцитов или лейкопении (лейкоциты ≤4×109/л). С одинаковой частотой в группах реги127 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока стрировались лейкопения, увеличение сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ. Лимфопения выявлена у 38 (36,2%) детей, чаще у детей 2 группы по сравнению с данными 1 и 3 групп (66,7%, 40,9%, 18,6% соответственно, р=0,001). По данным рентгенологического обследования органов грудной клетки у всех детей выявлялось усиление бронхососудистого рисунка. Всем пациентам с симптомами гриппа проводилась терапия в соответствии с рекомендациями по лечению пандемического гриппа [4]. 100% детей получали противовирусные препараты, в 56% случаев обоснована комбинация с антибактериальными препаратами (цефалоспорины II или III поколения), преимущественно у детей 1 и 2 групп. Положительная динамика состояния за счет купирования лихорадки, интоксикации наблюдалась у большинства пациентов (62%) на 2-3 сутки. Продолжительность ринита не отличалась в исследуемых группах (5,2±3,2; 4,9±1,8; 5,0±2,2 дней, р=0,866). При этом кашель сохранялся более длительно у школьников по сравнению с детьми раннего и дошкольного возрастов (соответственно 9,5±3,9; 7,7±3,5; 8,2±3,8 дней, р=0,03), с чем, возможно, связана тенденция к более длительной госпитализации детей этой группы (10,5±4,7; 8,7±3,9; 8,5±3,6 дней, р=0,05). В результате лечения показатели гемограммы нормализовались у 31 (36,0%) пациента. Лейкоцитоз сохранялся в 7 (8,1%) случаях, среднее содержание лейкоцитов составило 9,52±0,09×109/л. У 7 (8,1%) детей выявлена лейкопения. На момент окончания лечения сохранялись изменения в виде увеличения сегментоядерных нейтрофилов в 11 (31,4%) случаях у детей 1 группы, достоверно чаще, чем во 2 и 3 группах (р=0,004). Лимфоцитоз выявлялся достоверно чаще у школьников, чем у детей других групп (р=0,0003). Увеличение СОЭ регистрировалось в 14 (16,3%) случаях, преимущественно у дошкольников по сравнению с детьми раннего и школьного возраста (соответственно 30,8%, 22,9%, 5,3%, р=0,03). Таким образом, грипп А/H1N1/09 клинически проявлялся типичными признаками гриппозной инфекции в виде интоксикации, наиболее выраженной у детей раннего возраста, признаками поражения верхних и средних дыхательных путей, разнонаправленными сдвигами в гемограмме, что согласуется с данными других авторов [1-3,6]. 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Белан Ю.Б, Старикович М.В. Грипп А/California/2009/H1N1/ у детей // Лечащий врач. 2009. № 10. С. 50–53. Дондурей Е.А. и др. Пандемический и сезонный грипп А H1N1 у госпитализированных детей // Детские инфекции. 2011. № 2. С. 14–20. 128 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 3. 4. 5. 6. Ерохина Л.Г. и др. Особенности течения гриппа типа А у детей Владивостока // Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 60–61. Информационное письмо № 24-0/10/1-5039 от 25 августа 2009 г. «Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А/Н1N1, для взрослого и детского населения». Киселёв О.И., Ершов Ф.И., Быков А.Т., Покровский В.И. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения. СПб.: ООО «А-Принт», 2010. 97 с. Hacketts et al. Clinical characteristics of pediatric H1N1 admissions in Birmingham, UK // Lancet. 2009. № 374. P. 605–606. УДК 616.24-002-037-053 А.И. Чепурнова1, В.Н. Лучанинова1, д-р мед. наук, Е.В. Шеметова2 1 Тихоокеанский государственный медицинский университет, 2 ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница №2», Владивосток ПРИМЕНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ОСТРОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Введение. Пневмония является первой по значимости причиной смерти детей в мире – ежегодно она уносит жизни 1,8 миллионов детей в возрасте до пяти лет. В 2009 году ВОЗ и ЮНИСЕФ начали программу по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP), которая согласно научным данным может ежегодно предотвращать смерть от пневмонии у миллиона детей [1]. Особенно остро вопросы пневмонии стоят в Дальневосточном федеральном округе, по той причине, что заболеваемость пневмонией у детей в нашем регионе превышает среднероссийскую в два раза [2]. Определены критерии диагноза внебольничной пневмонии: лихорадка, кашель с мокротой, физикальные симптомы пневмонии, лейкоцитоз, рентгенологические симптомы пневмонии [3].Своевременная диагностика пневмонии основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных. Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным «золотым стандартом» её диагностики [4]. В то же время целесообразно обратить внимание на то, что пневмония – это клинический диагноз. Поэтому отсутствие возможностей для проведения рентгенологического обследования ребенка с клиническими признаками пневмонии не должно приводить к задержке с поста129 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока новкой диагноза, а, значит, и к отсроченному лечению (в первую очередь, к запаздыванию с назначением антибиотиков). Это особенно важно в амбулаторных условиях. Выявление клинических особенностей течения болезни способно повлиять на показатели диагностики, профилактики и лечения пневмонии. Целью работы является определение клинических критериев диагностики внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Материалы и методы исследования. Для изучения особенностей клинического течения внебольничной пневмонии у детей были проанализированы истории болезни детей на базе Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Владивостокская детская поликлиника №2». Исследование ретроспективное. Для анализа были взяты 102 истории болезни детей, которые были госпитализированы с различными вариантами внебольничной пневмонии средней степени тяжести за промежуток 20092013 гг. Результаты исследования. Выявлено, что внебольничной пневмонией чаще страдают дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (61 ребенок) – 59,8%. Дети от 5 лет до 18 составили 36,3% (37 человек), до 6 месяцев всего 3,9% (4 человека). Значительно чаще болеют мальчики – 54,9%, с преобладанием в возрастной группе до 6 месяцев (таблица 1). Таблица 1 Характеристика обследуемых детей по возрасту, полу. Возрастные группы До 6 месяцев, n 6 мес.- 5 лет, n 5 лет и >, n Всего, n Распределение по полу Количество Пол, % Абс. % М 4 3,9 75 61 59,8 47,5 37 36,3 64,9 102 100 54,9 Д 25 52,5 35,1 45,1 У большинства наблюдаемых детей (82,6%) лихорадки не наблюдалось, то есть отсутствовал первый критерий диагностики. Кашель присутствовал и исчезал у детей в среднем за 11,96±3,22), что соответствует известным показателям. Интоксикационный синдром (балльная оценка), проявлявшийся явлениями астенизации, ухудшением аппетита, расстройством периферической гемодинамики, одышкой был выявлен у всех анализируемых детей и его динамика составила в среднем 6,57±2,59 дней. Продолжительность легочных изменений, выявляемых физикальными методами, снижался в возрастных группах: перкуторно определялся ясный 130 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока легочный звук у детей в группе до 6 месяцев за 9,25±2,36 дня, а у детей в группе старше 5 лет: 6,27±3,57. Достоверные различия выявлены между второй и третьей возрастными группами (t1-2=0,313; t1-3=1,620; t2-3=2,328). Подобная динамика отмечалась и по группе аускультативных признаков, однако, продолжительность выявления признаков пневмонии имела явное снижение, лишь в сравнении детей из групп от 6 месяцев до 5 лет (9,59±4,89) и детей старше 5 лет (8,51±2,56). Однако, достоверных различий выявлено не было (t1-2=-1,148; t1-3=-1,196; t2-3=1,238). Рентгенологически разрешение легочного процесса происходило у всех детей в среднем за 10,6 дня, со стандартным отклонением от 0,95 дня у младшей возрастной группы, до 2,98 дней в группе детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Произведена оценка корреляционной связи между анализируемыми показателями течения пневмонии (динамика температурной реакции, кашля, одышки, носового дыхания, перкуссии, аускультации, данных рентгенографии). Результаты отражены в таблице 2. Анализ выявил сильную прямую корреляционная связь между аускультацией и интоксикационным синдромом (R-r =0,719), а также умеренную прямую между перкуссией и интоксикационным синдромом (Rr=0,521, продолжительностью кашля и рентгенологической динамикой разрешения пневмонии (R-r=0,532), продолжительностью кашля и аускультацией (R-r=0,420). Установлены особенности течения внебольничной пневмонии у детей разных возрастных групп в условиях дневного стационара детской поликлиники, которые в большинстве своём не отличаются от данных, представленных в отечественной и зарубежной литературе. Исходя из полученных данных, участковому педиатру при диагностике внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях до проведения рентгенологического исследования необходимо ориентироваться на следующие клинические критерии: выраженность интоксикационного синдрома (по известной в педиатрии методике) в баллах. В нашем исследовании интоксикационный синдром оказался ведущим в диагностике внебольничной пневмонии, физикальные признаки пневмонии (данные аускультации и перкуссии) и кашель (его характер и продолжительность). Предлагаемый алгоритм позволит врачу педиатру при отсутствии возможностей для проведения рентгенологического обследования ребенка с клиническими признаками пневмонии принять решение о диагнозе и своевременно назначить адекватное лечение. Это особенно важно в амбулаторных условиях. В настоящее время проводится формализация алгоритма. 131 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Таблица 2 Корреляция между показателями течения пневмонии r R-г p N r p А N r p П N r И p N r Н p N r О p N r К p N r 0 Т p N R-г 1 102 0,309** 0,002 102 0,353** 0,000 102 0,249* 0,012 102 0,139 0,165 102 0,283** 0,004 102 0,532** 0,000 102 0,172 0,083 102 А 0,309** 0,002 102 1 102 0,722** 0,000 102 0,719** 0,000 102 0,076 0,446 102 0,249* 0,011 102 0,420** 0,000 102 0,081 0,419 102 П 0,353** 0,000 102 0,722** 0,000 102 1 102 0,521** 0,000 102 0,242* 0,014 102 0,303** 0,002 102 0,256** 0,010 102 0,127 0,205 102 И 0,249* 0,012 102 0,719** 0,000 102 0,521** 0,000 102 1 102 0,109 0,273 102 0,205* 0,039 102 0,424** 0,000 102 0,008 0,934 102 Н 0,139 0,165 102 0,076 0,446 102 0,242* 0,014 102 0,109 0,273 102 1 102 0,220* 0,026 102 0,137 0,171 102 0,313** 0,001 102 О 0,283** 0,004 102 0,249* 0,011 102 0,303** 0,002 102 0,205* 0,039 102 0,220* 0,026 102 1 102 0,243* 0,014 102 0,141 0,158 102 К 0,532** 0,000 102 0,420** 0,000 102 0,256** 0,010 102 0,424** 0,000 102 0,137 0,171 102 0,243* 0,014 102 1 102 -0,037 0,713 102 Т0 0,172 0,083 102 0,081 0,419 102 0,127 0,205 102 0,008 0,934 102 0,313** 0,001 102 0,141 0,158 102 -0,037 0,713 102 1 102 Примечание: **. Корреляция значима на уровне 0.01 (2-сторон.). *. Корреляция значима на уровне 0.05. R-г –рентгенография; А- аускультация; П-перкуссия; И-интоксикация; Нносовое дыхание; О-одышка; К-кашель; Т0- температурная реакция. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА ВОЗ. Пневмония. Информационный бюллетень. 2012. Войтович Т.Н. Эффективность лечения и выбор стартовой терапии внебольничной пневмонии у детей // Медицинская панорама. 2002. №9. С.25-31. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М.: оригинал-маркет, 2011. 64 с. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научнопрактическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. 2002. 69 с. 132 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 611.2-053.2(571.56) М.В. Ханды1, д-р мед. наук, Л.Е. Николаева2, Л.А. Николаева2, Е.П. Яковлев2, М.С. Кузьмина2, Т.И. Никифорова1 1 ФГОУ «Северо-восточный Федеральный университет им М.К. Аммосова», 2 ГБУ«РБ№1- Национальный Центр Медицины» СПЕКТР МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) Воспалительный процесс при хронических бронхолегочных заболеваниях детей поддерживается бактериальной флорой, при этом многие исследователи признают ведущую роль условно-патогенных микроорганизмов Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, в последние годы определенную роль отводят Branchamella catarrhalis, Enterococci faecalis и Enterococci faecium [2-6]. Антибактериальная терапия является основной составляющей при лечении больных с хроническим бронхолегочным процессом в периоде обострения, для практического врача важно знание значимой микрофлоры, реализующей бактериальное воспаление. Такой подход может обеспечить грамотное и своевременное назначение антибактериальных препаратов [1]. Цель работы – выявление особенностей спектра микробной флоры при различных формах хронического бронхолегочного процесса у детей Республики Саха (Якутия). Материалы и методы исследования Под наблюдением находилось 155 детей, поступивших в пульмонологическое отделение педиатрического центра РБ№1-НЦМ с различными хроническими бронхо-легочными заболеваниями за 2010- 2015 гг. Мальчиков было 86 (55,5%), девочек – 69 (44,5%). Детей в возрасте до 3 лет – 76 (48,5%), в т.ч. до 1 года – 27(17,4%); 4-6 лет – 20 (12,9%),7-10 лет – 24 (15,4%); 11-15 лет – 35 (22,6%). По нозологическим формам болезни первое место занимает бронхолегочная дисплазия, второе – бронхиальная астма, третье и четвертое места – деформирующий бронхит, пороки развития и наследственные заболевания (табл. 1). Среди врожденных заболеваний выявлены аплазия и гипоплазия легких, врожденная лобарная эмфизема, киста легкого. Наследственные заболевания представлены муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией, дефицитом α1-антитрипсина, агаммаглобулинемией. Материалом для бактериологического и микологического исследования служили мокрота, промывные воды бронхов, полученные при проведении диагностической и 133 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока санационной бронхоскопии, отделяемое со слизистых оболочек полости рта, зева, взятые ватным тампоном, которые были суспендированы в 1 мл бульона и условно приняты за разведение 1:9. 0,1 мл суспензиальной жидкости сеяли на среду Сабуро с хлорамфениколом. Посевы инкубировали при температуре 370 С в течение 48-96 часов. Таблица 1. Структура хронических бронхолегочных патологий. № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Нозологические формы Бронхиальная астма Деформирующий бронхит Бронхолегочная дисплазия Пороки развития Наследственные заболевания Бронхоэктатическая болезнь Хронический облитерирующий бронхиолит Абс. 38 26 40 16 13 10 6 % 24,5 16,7 25,8 10,4 8,3 6,4 3,9 Результаты исследования При микробиологическом исследовании содержимого бронхов, мокроты и мазков из зева детей положительные результаты получены в 78,7%, отрицательные – в 21,3% случаев. Полученные результаты представлены в таблице 2. В посевах чаще присутствовал Staphylococcus aureus как в монокультуре (16,4%), так и в ассоциациях с Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosae (5,7%). Различные виды стрептококков – Streptococcus pneumonia, Streptococcus agalactica, Streptococcus pyogenes – высеяны в монокультуре (16,5%) и в ассоциациях (у 0,8%). У 9% больных c бронхоэктатической болезнью и бронхолегочной дисплазией высевалась Haemophilius influenza в сочетании со стафилококком. Klebsiella pneumoniae встречалась также и в монокультуре (5,7%) и в ассоциациях с Candida albicans, Pseudomonas aeruginosae, Асinetobacter и Еnterobacter (12,5%). Pseudomonas aeruginosa выявлена в монокультуре у ребенка с гипоплазией легкого, в ассоциации со Staphylococcus aureus, Candida albicans выделена у детей с муковисцидозом. У 3 больных Pseudomonas aeruginosa высеяна в ассоциации с грам-отрицательной флорой, один из которых страдал деформирующим бронхитом на фоне органической патологии центральной нервной системы и гипоксической миокардиодистрофии, второй ребенок был с аплазией и агенезией бронхов в сочетании с пороком развития сердца и сосудов. 134 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Таблица 2. Спектр микробной флоры при хронических заболеваниях бронхолегочной системы. Флора Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Candida albicans Haemophilius influenzae Всего абс % 20 16,3 19 16,5 15 11 12,3 9 Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter baumanni 1 0,8 3 2,4 Chlamydia pneumonia 2 1,6 Echerichia coli 5 4 Enterobacter aerogenes 3 2,4 Enterobacter cloacae,+Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spesies 1 0,8 1 0,8 Klebsiella pneumonia 7 5,7 Moraxella spesies 2 1,6 Mycoplasma pneumonia 2 1,6 Pseudomonas aeruginosa 3 2,4 Serratia marcescens 2 1,6 Флора Streptococcus agalactica Streptococcus pyogenes Enterobacter cloacae Streptococcus pneumonia+Candida albicans Staphylococcus aureus+Klebsiella pneumonia Staphylococcus aureus+ Candida albicans Klebsiella pneumonia+Enterobacter cloacae Klebsiella pneumonia+Candida albicans Klebsiella pneumonia+Acinetobacter baumanni+Candida albicans Haemophilius influenza+Moraxella spesies+Candida albicans Moraxella spesies+Candida albicans Pseudomonas aeruginosa+Staphylococcus aureus Enterobacter cloacae+Pseudomonas aeruginosa Echerichia coli+Candida albicans Acinetobacter baumannii +Candida albicans Всего Всего абс % 2 1,6 4 3,2 2 1 1,6 0,8 1 0,8 4 3,2 2 1,6 1 0,8 1 0,8 1 0,8 1 0,8 2 1,6 1 0,8 1 0,8 1 0,8 122 100 Enterobacter cloacae обнаружен у 2 детей с бронхолегочной дисплазией, длительное время находившихся на искусственной вентиляции легких, в ассоциации с Pseudomonas aeruginosa – в 1 случае. Ассоциации разных возбудителей (Streptoccus pneumonia, Staphyloсoccus aureus, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii) c грибами рода Candida albicans высевались в 12,3% и в монокультуре – в 9% случаях. Пациенты из этой группы получали повторные курсы антибактериальных препаратов по поводу частых обострений основного заболевания без учета этиологического фактора. Ассоциация разных видов микроорганизмов значительно чаще встречались у больных со 135 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока средне-тяжелым течением бронхиальной астмы (62,2%), в том числе у 5 пациентов выделены ассоциации из 3-х возбудителей: Haemophilius influenza, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumonia, а также Staphylococcus aureus с Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumonia. Кроме того у больных были выделены: Moraxella spesies – 1, Mycoplasma pneumonia – 2, Serratia marcansens – 2 и Moraxella – 1. Заключение. Таким образом, проведенный анализ позволяет предположить, что основными этиологическими возбудителями воспалительного процесса при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей РС (Я) являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Haemophilius influenza и Klebsiella pneumonia, встречающиеся в монокультуре и в ассоциации с несколькими микроорганизмами. Установлена высокая частота высева грибов рода Candida, что требует комплексной антифунгальной и иммуномодулирующей терапии. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЛИТЕРАТУРА Ефименко М.В., Холодок Г.Н., Морозова Н.В. Показатели иммунного статуса у детей с хронической и острой бронхолегочной патологией // Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе: науч.-практ. конф. Хабаровск, 2009. С.54-55. Холодок Г.Н., Козлов В.К. Фенотипы streptococcus pneumoniae, циркулирующие в популяции детей Хабаровского края // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. № 40. С. 29-33. Лев Н.С., Розинова Н.Н. Бронхоэктатическая болезнь у детей // Лечащий врач. 2004. №8. С. 58-62. Мерзлова Н.Б., Шадрина В.В., Давыдова Т.Е. Микробный пейзаж дыхательных путей, набюдавшихся в региональном центре муковисцидоза // Матер. 27 Съезда педиатров России «Акт. Проблемы педиатрии», Москва,14-17 февраля 2013 г. М., 2016. С. 404. Принципы и стратегия терапии хронических бронхолегочных заболеваний у детей / С.В. Рачинский, И.К. Волков, Л.К. Катосова, О.Н. Симонова // Детский доктор. 2001. №2. С.63-66. Середа Е.В. Современные принципы противовоспалительной терапии при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях у детей // Вопросы современной педиатрии. 2002. Т.1, №2. C.33-38. 136 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.157:616-053.4/.5]351.774.7(571.61) В.П. Колосов1, д-р мед. наук, О.П. Курганова2, Л.Г. Манаков1, д-р мед. наук, М.П. Гулевич3, канд. мед. наук, И.И. Павлова2, Н.А. Липская4 , Е.Ю. Кочегарова1, канд. мед. наук 1 Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, 2 Управление Роспотребнадзора по Амурской области, 3 Министерство здравоохранения Амурской области, 4 ГБУЗ АО «Амурский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Благовещенск КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ДЕТЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ В основе системы профилактики внебольничных пневмоний находится эпидемиологический принцип направленности мероприятий: на источник инфекции; на разрыв путей передачи инфекции; на восприимчивый организм [1, 2, 8]. По оценке ВОЗ, единственный эффективный способ существенно повлиять на уровень заболеваемости пневмококковой инфекцией – это вакцинация [9]. В этой связи на территории Амурской области подготовлена и реализуется “Программа организации мониторинга и клиникоэпидемиологической оценки эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции населения, пострадавшего от паводкового наводнения 2013 года” (утверждена Министерством здравоохранения Амурской области 6 марта 2014 г.) [3]. Целью данной программы является оценка клинической и социально-экономической эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции среди населения Амурской области, пострадавшего от паводка 2013 года. Контингент обследуемых лиц, включенных в программу мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности вакцинации с использованием пневмококковой вакцины «Превенар-13», представлен детьми в возрасте от 2 до 5 лет, имеющих факторы риска возникновения пневмококковой инфекции в количестве 4 988 детей. Программа клиникоэпидемиологического мониторинга состоит из 5 визитов – до вакцинации, в момент вакцинации, через 1, 2, 3 года после вакцинации и предусматривает комплекс клинических методов обследования и наблюдения в динамике (2014-2017 гг.). В процессе реализации программных мероприятий проводится клинико-эпидемиологическая и социально-экономическая оценка эффективности использования пневмококковой вакцины «Превенар-13» для 137 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока специфической профилактики пневмококковых инфекций среди детского населения Амурской области, имеющего факторы риска их возникновения с использованием методов клинико-эпидемиологического, социальногигиенического, экономического и статистического анализа. Результаты анализа показывают, что в 2014 году среди контингента привитых пневмококковой вакциной детей в 69,4% случаев произошло снижение (по сравнению с 2013 годом) количества заболеваний острыми респираторными инфекциями и пневмонией. В отдельных территориальных образованиях области эта динамика составляет 80,0% (Свободненский район, Тамбовский район, Шимановский район, г. Зея, г. Белогорск), и даже 90% (Благовещенский район, Константиновский район, Серышевский район). При этом только у 6,6% детей, находящихся под наблюдением в поствакцинальном периоде наблюдалось увеличение случаев заболеваний (диапазон от 0,0% до 26,1%) и у 24,0% детей уровень заболеваемости в течение года не изменился. При этом степень положительного влияния вакцинации детей против пневмококковой инфекции, выражающаяся в снижении уровня острой респираторной патологии, наиболее высока в сельских районах области по сравнению с городскими населенными пунктами. В интенсивных показателях уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями, гриппом и пневмонией привитых детей в целом на территории области уменьшился на 43,4% (с 3 725,8‰ до 2 111,0‰). При этом в отдельных муниципальных образованиях темп снижения заболеваемости за один год составил более 50% (г. Благовещенск, г. Белогорск, г. Шимановск, Благовещенский район, Тамбовский район, Шимановский район). В 8 территориальных образованиях из 17 темп снижения уровней заболеваемости болезнями органов дыхания среди контингента детей, привитых против пневмококковой инфекции, находится в диапазоне от 30 до 50% (Архаринский, Белогорский, Зейский, Константиновский, Мазановский, Михайловский, Свободненский, Серышевский районы). В целом темп снижения показателей заболеваемости болезнями органов дыхания среди детей, наблюдавшихся в поствакцинальном периоде, значительно выше в учреждениях здравоохранения городских территориальных образований (49,1%) по сравнению с сельскими районами (35,9%) Амурской области (рис.1). Анализ результатов эпидемиологического мониторинга заболеваемости населения внебольничными пневмониями на территории Амурской области свидетельствует (рис. 2), что среди детского контингента населения темп снижения показателей заболеваемости за период 2013-2014 годы значительно больше (37,1%), чем среди взрослого населения (10,9%). Этот факт свидетельствует об эффективности использования пневмококковой вакцины 138 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока в профилактике пневмококковых инфекций: в программе вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций участвует контингент детского населения в возрасте от 2 до 5 лет. Следовательно, применение пневмококковой вакцины среди контингентов детского населения оказало существенное влияние на снижение заболеваемости детей пневмонией. 2013 4346,2 2014 3725,8 3173,9 2211,4 2111 2034,5 Города Районы Область Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и внебольничной пневмонией детей в возрасте от 2 до 5 лет до вакцинации пневмококковой вакциной (2013 г.) и после вакцинации (2014 г.); (на 1 000 детей). 4500 - 10,9% 4000 3500 3000 2500 2000 1500 2013 2014 - 37,1% 1000 500 0 Дети Взрослые Рис. 2. Сравнительная динамика показателей заболеваемости пневмонией детского и взрослого населения на территории Амурской области за 2013-2014 годы (абсолютные показатели). Анализ результатов мониторинга заболеваемости населения внебольничной пневмонией позволил также выявить некоторые эпидемиологические 139 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока особенности ее динамики за предшествующий период на территории Амурской области. В частности темп снижения уровня заболеваемости значительно выше среди населения, проживающего в сельских районах области (31,9%) по сравнению с жителями городских населенных пунктов (12,4%). В целом за 2014 год уровень заболеваемости населения внебольничной пневмонией на территории Амурской области снизился на 19,8%. Среди населения городских округов в 4 территориальных образованиях произошло снижение уровней заболеваемости пневмонией, особенно значительное среди населения г. Свободного (на 52,6%). При этом в 2 городских территориальных образованиях наблюдается рост заболеваемости (г. Зея, г. Райчихинск). В 2014 году уровень заболеваемости пневмонией населения на территории Амурской области снизился по сравнению с 2013 годом в 10 сельских районах области. Наиболее высокие темпы снижения уровня заболеваемости зарегистрированы в Ивановском, Михайловском, Свободненском, Тамбовском районах. При этом в 10 районах области наблюдается динамика роста показателей заболеваемости. В целом на территории области высокий уровень заболеваемости, превышающий средне областные показатели, сохраняется в 7 муниципальных образованиях (г. Благовещенск, г. Зея, г. Райчихинск, Завитинский, Октябрьский, Мазановский, Архаринский районы). Заболеваемость населения пневмонией имеет высокие экономические издержки [4, 5, 6, 7]. Экономический анализ свидетельствует, что совокупные (прямые и косвенные) экономические затраты государства (экономический ущерб) при заболеваемости населения трудоспособного возраста (18-60 лет) внебольничной пневмонией на территории Амурской области составляют 92 696,6 руб. на одного человека в год. В 2014 году за счет снижения заболеваемости населения внебольничной пневмонией на 1014 случаев предотвращен экономический ущерб в размере 94 млн. руб. Таким образом, реализация Программы клинико-эпидемиологического мониторинга и профилактика внебольничных пневмоний с использованием вакцины против пневмококковой инфекции на территории Амурской области имеет высокий уровень медицинской и социально-экономической эффективности. 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П.Колосов, Л.Г.Манаков, П.Ф.Кику, Е.В.Полянская. Владивосток: Дальнаука, 2013. 220 с. Организация профилактики внебольничной пневмонии в паводковых зонах Амурской области / В.П. Колосов и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №53. С. 18-24. 140 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Эпидемиологические особенности внебольничных пневмоний в Амурской области, проблемы и пути решения / В.П. Колосов [и др.] // Бюл. физиол. и патол. Дыхания. 2014. №53. С. 8-17. Манаков Л.Г., Ильин В.В. Мониторинг заболеваемости туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких в Амурской области // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. № 48. С. 8-15. Манаков Л.Г., Полянская Е.В. Социально-экономический ущерб от болезней органов дыхания // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. № 42. С. 70-72. Манаков Л.Г., Тарасюк С.Д. Организационно-методические механизмы оптимизации пульмонологической помощи населению (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. №41. С. 73-78. Мхоян А.С., Еничева Е.А., Манаков Л.Г., Соколова Н.В. Смертность населения от болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 32-33. 8.Современные подходы к вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых и пациентов групп риска: резолюция Междисциплинарного совета экспертов // Пульмонология. 2013. №6. С. 139-142. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae. Методические рекомендации 3.3.1.0027-11. Москва, 2011. 27 с. УДК 616.24-008.41-053.2(075.9) Н.В. Морозова1, канд. мед. наук, Г.Н. Холодок 2, д-р мед. наук, В.К. Козлов 2, д-р мед. наук 1 Дальневосточный государственный медицинский университет, 2 Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания – НИИ охраны материнства и детства, Хабаровск ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ У ДЕТЕЙ Введение. В педиатрической практике кашель один из самых распространённых симптомов и одна из наиболее частых причин обращений к педиатру, аллергологу, пульмонологу и другим специалистам [6, 12, 18, 19]. В последние годы отмечается рост числа детей с длительным кашлем. Так, по данным Л.Л. Нисевич и соавт. (2008) 50-70% детей до 1 года и 30-60% детей старшего возраста обращаются к педиатру и различным специалистам по поводу кашля. Согласно литературным данным, существует более 50 причин появления кашля, поэтому кашель, прежде всего, сложная диагностическая 141 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока проблема, т.к. спектр заболеваний и патологических состояний, лежащих в его основе, широк. Особую диагностическую проблему составляет хронический кашель, причины которого гетерогенны, нозологический спектр включает как лёгочные, так и внелёгочные патологические процессы [2, 4, 6, 8, 13, 15]. Детальное обследование и дифференциальный подход к диагностике кашля являются определяющими при выборе методов лечения, позволяют добиться положительного эффекта в максимально короткие сроки и избежать необоснованного назначения лекарственных препаратов [7, 19, 21, 22]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что не все педиатры имеют достаточное представление о механизмах и причинах кашля, особенностях дифференциальной диагностики, многие пациенты получают лишь симптоматическое лечение, поэтому поиск причины, вызывающей кашель при отсутствии диагностического алгоритма может быть сложным и длительным [7, 12, 14, 17, 18, 21]. Целью работы является разработка алгоритма оптимальной диагностики, позволяющей установить причину длительного кашля у детей и назначить адекватную терапию. Материал и методы исследования. Проведен анализ клиникоанамнестических, лабораторных и инструментальных данных 47 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, поступивших в клинику НИИ ОМиД с жалобами на длительный кашель. Помимо общеклинического минимума, схема обследования детей включала ПЦР мокроты на атипичные возбудители, цитологическое исследование мокроты, определение общего Ig Е в сыворотке крови, фиброгастродуоденоскопию, ЭКГ, УЗИ сердца, реоэнцефалографию, кардиоинтервалографию, ЭХО-энцефалоскопию, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, консультации ЛОР-врача, невролога. Возрастная структура обследованных детей представлена на рисунке 1. Преобладали дети в возрасте старше 7 лет – 53% и дошкольники – 28%. 4% 53% 15% 28% Рис.1. Возрастная структура обследованных детей (%). 142 до 1 года 1-3 года 4-7 лет старше 7 лет VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Результаты исследования. Установлено, что различий по полу в исследуемой группе детей не отмечалось. Более чем у половины детей (55%) начало кашля не связано с предшествующей ОРВИ. Структура установленного диагноза на амбулаторном этапе представлена на рисунке 2. В 40% случаев дети получали лечение по поводу острого бронхита, и в 36% – по поводу ОРВИ. 11% 13% 40% Острый бронхит ОРВИ Обструк. бронхит Бронх. астма 36% Рис. 2 Структура установленного диагноза на амбулаторном этапе. В связи с установленным диагнозом на догоспитальном этапе 25% детей получали антибиотикотерапию, 30% – муколитики, в 11% случаев – противокашлевые средства, реже бронхолитики и ингаляционные кортикостероиды. Ввиду отсутствия полного эффекта от проводимой терапии дети были направлены на стационарное обследование. У большинства больных кашлевой период составлял от 1 месяца до 2 месяцев (44,6%). Реже кашель продолжался 6 и более месяцев. Характеристика кашля представлена следующим образом: чаще отмечался влажный кашель (64%). Более чем у 1/2 детей реологические свойства мокроты были нарушены (55%). Постоянный кашель в течение суток отмечался в 59,5% случаев. Утренний, дневной и ночной кашель регистрировался примерно с одинаковой частотой (8,5%, 17%, 15% соответственно). Подавляющее большинство детей поступили в клинику в удовлетворительном состоянии (76,6%). В 11 случаев (23,4%) состояние оценено, как среднетяжелое. У 1/3 больных отмечалась субфебрильная лихорадка. Кашель редко сопровождался одышкой (8,5%). Синдром бронхиальной обструкции диагностирован в 32% случаев. У всех больных отмечались физикальные изменения в легких преимущественно в виде жесткого дыхания, диффузных сухих и влажных хрипов. Свистящие хрипы регистрировались редко. В гемограмме существенных изменений не отмечалось: СОЭ повышена в 40% случаев; редко выявлялся умеренно выраженный лейкоцитоз (6,4%), с такой же частотой регистрировался лейкоцитоз свыше 15*10 9/л. У 12,1% больных отмечалась эозинофилия. Цитология мокроты свидетельствовала в пользу бактериального процесса в 80% случаев от числа об143 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока следованных больных. В результате ПЦР – диагностики мокроты выявлено: в 8,5% случаев микоплазмоз, в 2,1% – хламидофилёз. Более чем у половины детей (60%) имеет место повышенный уровень Ig Е. У ½ детей была выявлена ЛОР-патология (синусит, аденоидит), в 25,5% случаев – рефлюксэзофагит. Функция внешнего дыхания определялась у 50% больных, среди которых в 17,8% отмечались нарушения по обструктивному и в 28,5% по рестриктивному типу. Рентгенологические изменения со стороны органов дыхания представлены преимущественно усилением лёгочного рисунка и корней лёгких (76,6%). Наличие очаговых инфильтративных теней отмечалось у 7 детей (14,9%). В результате проведенного обследования пациентам установлен заключительный клинический диагноз, структура которого представлена на рисунке 3. Большую часть – 33% случаев составила ЛОР патология и бронхиальная астма – 24%. 15% 4% 13% 24% 9% 33% бронхит вир.-бакт. БА Бронхит микоплазменный бронхит хламидийный ЛОР патология пневмония ГЭРБ 2% Рис. 3. Структура основного заключительного диагноза (n=47). 70 61,7 60 50 31,9 40 25,3 30 20 10 0 Болезни органов дыхания ЛОР патология ГЭРБ Рис. 4. Структура причин хронического кашля (%). Сочетание причин хронического кашля отмечалось в 15 случаях (32%).Структура причин хронического кашля у детей представлена на ри144 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока сунке 4. Основную часть патологии составили болезни органов дыхания – 61,7%, 31,9% – ЛОР патология и 25,3% ГЭРБ в виде самостоятельного заболевания и/или в сочетании с патологией органов дыхания. Выводы. Таким образом, болезни верхних и нижних дыхательных путей являются самой частой, но не единственной причиной длительного кашля у детей. Дети с длительностью кашля более 3 недель нуждаются в углубленном клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании, необходимом для проведения дифференциальной диагностики и установления его причины. Разработан и предложен для практического использования дифференциально-диагностический алгоритм обследования детей с дли- тельным кашлем на амбулаторном и госпитальном уровнях. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. ЛИТЕРАТУРА Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Вопросы дифференциальной диагностики и терапии кашля у детей // Педиатрия. Приложение Consilium Medicum. 2006. №2. С. 19-22. Дворецкий Л.И. Кашель: дифференциальный диагноз // Педиатрия. Приложение Consilium Medicum. 2006. №8 (3). С. 5-8. Всегда ли необходимы антибиотики для лечения затяжного кашля у детей? / И.В.Зубкова и др. // Педиатрическая фармакология. 2008. 3. С. 64-71. Исаева В.С., Титков К.В., Ерошенко Е.А. Кашель у детей //Вопросы современной педиатрии. 2011. Т.10, №6. С 186-190. Казачков М. Этиология и дифференциальный диагноз хронического кашля у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. №58 (3). С.54-61. Всегда ли необходимы антибиотики для лечения затяжного кашля у детей? / Л.Л.Нисевич и др. // Педиатрическая фармакология. 2008. Т.5, №3. С. 64-71. Овчаренко С.И. Кашель: симптом легочных и внелегочных заболеваний // Врач. 2012. №2. С. 2-5. Петрова С.И. Кашель в детском возрасте // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т.8, №1. С. 90-97. Радциг Е.Ю., Лобеева Н.А., Ермилова Е.В. Хронический кашель у детей // Русский медицинский журнал. 2008. Т.16, №3. С. 3. Ревякина В.А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии // Педиатрия. Приложение Consilium Medicum. 2006. №2. С. 38-41. Сафронова А.Н., Геппе Н.А. Современные подходы к терапии бронхитов у детей // Медицинская помощь. 2000. №6. С. 1-2. Симонова О.И. Детский кашель: особенности патогенеза и терапии // Вопросы современной педиатрии. 2012. Т.11, №3. Синопальников А.И., Клячкина И.Л., Кашель // М.: ООО «Изд. «Медицинское информационное агентство», 2013. 168 с. Buch A. Paediatric problems of cough // Pulmon. Pharmacol. and Therapeutics. 2002. №15. Р. 309-315. Diagnosis and Management of cough Guidelines // Сhest. 2006. Vol.129, Suppl. 1. Р. 260-283. 145 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616-053.31, 616.24 А.С. Панченко, канд. мед. наук ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ И РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ В ЕЁ ФОРМИРОВАНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Введение. Бронхолегочная дисплазия является одной из ведущих причин заболеваемости у недоношенных детей. В группах недоношенных детей исследовалась частота встречаемости полиморфных вариантов генов MnSOD (С60Т), EPHX1 (Tyr113His), NOS3 (Т786С) с целью уточнения их вклада в формирование бронхолегочной дисплазии. В результате анализа прогностическими предикторами развития бронхолегочной дисплазии являются определение полиморфизма генов антиоксидантных ферментов (митохондриальная супероксиддисмутаза, микросомальная эпоксигидролаза) и фермента эндотелиальной дисфункции (синтаза оксида азота). Целью работы является изучение полиморфизма генов MnSOD, NOS3, EPHX у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией. Материалы и методы. В исследование включены недоношенные дети, находившиеся на лечении в отделении раннего возраста Краевой клинической больнице г. Читы. Основную группу составили недоношенные дети в возрасте от 1 до 3 месяцев с диагнозом бронхолегочная дисплазия, группу сравнения составили 100 недоношенных детей (53 мальчика и 47 девочки) не сформировавшие данную патологию. Сравниваемые группы не имели статистических различий по гестационному возрасту, среднему возрасту и массе тела при рождении (р0,05). Выделение ДНК осуществлялось при помощи наборов реагента «ДНКэкспресс-кровь» (НПФ «Литех», Россия, Москва). Исследование полиморфизма генов (MnSOD (C60T), еNOS (Т786С), EPHX1 (Tyr113His) проводилось методом ПЦР с аллель специфичными праймерами (НПФ «Литех», Россия, Москва). Исследование одобрено этическим комитетом ЧГМА. Родители всех детей были проинформированы о дизайне, методах обследования и дали письменное согласие на участие. Распределение генотипов проверяли на соответствие закону Харди-Вайнберга, для сравнения распределений частот генотипов и аллелей между исследуемыми группами использовали критерий χ2. Об ассоциации аллелей или генотипов с предрасположенностью к изучаемой патологии судили по величине относительного риска заболевания (ОР) и отношения шансов события (ОШ). Значения уровня p<0,05 рассматрива146 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока лись как статистически значимые. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Statistica 6.0. Результаты и обсуждение. Исследовалась частота встречаемости полиморфных вариантов генов MnSOD (С60Т), EPHX1 (Tyr113His), NOS3 (Т786С) у недоношенных детей для уточнения их вклада в формирование БЛД. В ходе исследования обнаружены все искомые мутации в гомо- и гетерозиготном состоянии с частотным подчинением закону Харби-Вайнберга. При замене определенной позиции в изучаемых антиоксидантных ферментах и фермента эндотелиальной дисфункции изменяется генотип. Так в результате полиморфизма в Т786С в гене NOS3 получены генотипы Т/С и С/С, ассоциированы со снижением активности эндотелиальной синтазы оксида азота. Наличие однонуклеотидных замен в генах антиоксидантных ферментов митохондриальной супероксиддисмутазы 2 MnSOD (С60Т) и микросомальной эпоксигидролазы EPHX1 (Tyr113His) приводило к риску повышения активных форм кислорода и выделению большого количества свободных радикалов, которые повреждают легочную ткань. У пациентов, не сформировавших хроническое заболевание легких (группа сравнения) отмечался нормальный генотип 60 С/С MnSOD (р=0,01, ОР=0,82) в 100% случаях. У детей с клиникой БЛД данный вариант генотипа также наблюдался с преобладанием у 28 детей (82%). Мутация гена Т/Т MnSOD встречалась у 2 –х детей (6%) в группе, страдающих бронхолегочной дисплазией БЛД (р=0,16), также отмечался гетерозиготный генотип в данной группе детей в 12% случаев (4 ребенка) (р=0,04). Частота доминантной аллеи С в ферменте MnSOD статистически значимо преобладала в группе детей без хронической патологии легких (р=0,004). Частота встречаемости минорного аллеля Т фермента 60 С/С MnSOD встречалась только в группе недоношенных детей с бронхолегочными дисплазиями (р=0,004). В дальнейшем при оценке фермента микросомальной эпоксигидролазы в исследуемых группах недоношенных детей отмечено, что преобладал нормальный генотип Tyr/Tyr в группе детей сформировавших БЛД в 53% случаях (18 детей) (р=0,02, ОР=2,17, ОШ=3,37). Встречаемость полиморфного генотипа (His/His) в данном ферменте была у детей с БЛД (р=0,05, ОР=5,64, ОШ=6,64), при этом гетерозиготный генотип 113 Tyr/His EPHX в 72% случаях отмечался в группе детей без БЛД (р=0,0005, ОР=0,40, ОШ=0,16). Частота встречаемости аллелей Tyr гена 113 EPHX не имела отличий в сравниваемых группа (р=0,42), как, впрочем, и аллелей His (р=0,42). При анализе полиморфизма эндотелиальной синтазы оксида азота было выявлено, что в группе детей страдающих БЛД встречаемость однонуклеотидной замены в гене С/С была в 2,2 раза чаще, чем у группы сравнения. У 16 детей (47%) 147 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока отмечалась данная мутация (р=0,03, ОР=2,15, ОШ=3,17), против 7 случаев (22%) в группе сравнения. У 22 (69%) недоношенных детей без сформировавшейся БЛД диагностирован гетерозиготный генотип Т/С 786 NOS3 (р=0,04, ОР=0,64, ОШ=0,35). Нормальный генотип у недоношенных обеих групп исследования отмечался в равной степени (у 3 (9%) детей с БЛД и 3 (9%) младенцев в сравниваемой группе (р=0,93)). Частота встречаемости аллелей Т и С в гене NOS3 в исследуемых группах не имела статистической разницы (р=0,12), в группе детей с бронхолегочной дисплазией чаще встречался аллель С (ОР=1,22, ОШ=1,74). В результате анализа представленного полиморфизма генов антиоксидантных ферментов отмечено, что дети с полиморфными генотипами His/His в гене микросомальной эпоксигидролазы (р=0,05) и С/С в гене NOS3 (р=0,03), так же гетерозиготный вариант С/Т фермента MnSOD 60 (р=0,04) встречались у детей с БЛД, в сравнении с детьми без мутации. Возможно, это сочеталось со снижением защиты от оксидативного стресса, что способствовало формированию БЛД у части пациентов этой группы. Данные молекулярно-генетического исследования недоношенных детей продемонстрировали вклад различных генотипов в развитие бронхолегочной дисплазии. Для оценки степени влияния (определения независимых факторов прогноза) изученных генотипов на формирование бронхолегочной дисплазии проведена бинарная логистическая регрессия, оценивалось влияние аллелей полиморфизма генов MnSOD (С60 Т), EPHX1 (Tyr113His), NOS3 (Т786 С). При построении итогового уравнения бинарной логистической регрессии χ2=36,08 при уровне значимости р=0,00000, что свидетельствует о высокой достоверности данной математической модели. Предсказательная ценность -70%. Итоговое уравнение вероятности развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей приняло вид: Использование бинарной логистической регрессии позволило определить наиболее тесно связанные аллели с развитием бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей. Прогностическими факторами риска развития бронхолегочной дисплазии явились полиморфизмы гена EPHX-113 His, NOS3-786 С. Таким образом, перспективным направлением исследования по выявлению генов кандидатов при БЛД является определение однонуклеотидных замен в генах антиоксидантных ферментов и можно предположить, что полиморфизм генов имеет патогенетическое значение в формировании БЛД и является одним из предикторов развития заболевания. 148 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Беляева И.А., Давыдова И.В. Роль генетических факторов в формировании бронхолегочной дисплазии у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. 2012. Т.4, №5. С-5-9. Павленова Е.Б. Анализ полиморфизма генов ферментов антиоксидантной системы у недоношенных новорожденных из группы риска по формированию бронхолегочной дисплазии // Вопросы диагностики в педиатрии. 2011. №3(5). С. 14-19. Павлинова Е.Б., Геппе Н.А. Полиморфизм генов антиоксидантных ферментов и формирование бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей // Доктор.ру. 2012. №9. С. 14-20. Хамидуллина Л.И. Генетические маркеры предрасположенности к развитию дыхательных нарушений у новорожденных // Вопросы диагностики в педиатрии. 2012. Т.4, №5. С. 26-30. УДК 616.053.2-085:616.233/248 Н.Л. Потапова, канд. мед. наук, И.Н. Гаймоленко, д-р мед. наук ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ ТАКТИКИ «STEP-DOWN» В ТЕРАПИИ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Введение. Более 15 лет педиатры, пульмонологи и аллергологи при лечении бронхиальной астмы (БА) у детей имеют возможность руководствоваться принципами Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Переломным моментом в сознании врачей и тактике терапии БА можно назвать Национальную программу 2008 года, основной прогрессивной идеей которой было введение тактики «stepdown». Данный подход регламентировал старт лечения с использованием ингаляционных кортикостероидов с последующим снижением дозы и, таким образом, более быстрое и эффективное достижение контроля над заболеванием [1, 2, 3, 4, 6]. Мы думаем, особенности адаптации к новой тактике существовали в каждом регионе. Забайкальский край является дотационным регионом, что отражается на качестве жизни, экономическом уровне и, соответственно, состоянии системы здравоохранения. Проблемы, возникшие одновременно с данными рекомендациями, можно обозначить как следующие: преодоление стероидофобии как со стороны врача, так и пациентов и их родителей; 149 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока соответствие вида базисной терапии на амбулаторном этапе стационарному; реформирование аптечных закупок лекарственных препаратов в соответствии с рекомендациями врачей. Подобные трудности, несомненно, существовали у нас и оказали определенное влияние на воплощение в жизнь основных рекомендаций «Национальной программы» на территории Забайкальского края. Целью исследования явился анализ эволюции стратегии базисной терапии легкой и среднетяжелой БА в условиях обострения и на амбулаторном этапе у детей Забайкальского края в течение 2008-2012 гг. Материалы и методы. Проведен мета-анализ 237 историй болезни детей в возрасте от 1 до 16 лет, находившихся на лечении в отделении пульмонологии (зав. отд. Гаврикова О.В.) ГУЗ КДКБ г. Читы (главный врач Комаров В.В.) в период с 2008 по 2012 гг. по поводу обострения БА. Скрининг историй болезни проводился методом случайного отбора. Изучены вид, объем стационарной помощи и рекомендуемой для проведения в амбулаторных условиях базисной терапии детям с БА легкого и среднетяжелого течения. Вид базисной терапии, полноценность и корректность выполнения рекомендаций врача-специалиста на амбулаторном этапе отслеживались методом анализа данных формы 112, беседы с родителями. В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2008 - поправки) и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета компьютерных программ Statistica 6.0 корпорации StatSoft Inc. Результаты. Всем детям был проведен сбор анамнеза, стандартное клинико-инструментальное и лабораторное обследование. В зависимости от степени тяжести пациенты были распределены на следующие группы (табл. 1). Соотношение мальчиков и девочек составило 2:1. Таблица 1 Распределение детей, больных БА в зависимости от тяжести течения в 2008-2012 гг., абс/% Степень тяжести Легкая Среднетяжелая Итого 2008 24/57,0 18/43,0 42 2009 26/59,1 18/30,9 44 150 Годы 2010 30/58,8 21/41,2 51 2011 31/60,0 21/40,0 52 2012 28/58,3 20/41,7 48 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Как показывает практика, вид и объем рекомендуемой базисной терапии в амбулаторных условиях зависит от наличия/отсутствия стероидофобии со стороны врача, степени комплайенса между врачом и пациентом, финансово-экономической компоненты. С 2008 по 2012 годы мы можем видеть четкую тенденцию приверженности аллергологов к новым рекомендациям по лечению в виде возрастающей доли ИГКС – начиная с 2011 года более половины детей применяли ингаляционные монокортикостероиды в низких дозах. Использование препаратов кромоглициевой кислоты практически полностью нивелировано к 2011 году, в 2010 году около 1/3 пациентов использовали в качестве базисной терапии легкой БА монтелукаст (таблица 2). Таблица 2 Распределение пациентов с БА легкого течения по виду базисной терапии на амбулаторном этапе в 2008-2012 гг., % Препарат базисной терапии Нет базисной терапии Кромогликат натрия Недокромил натрия Беклометазон в сут. дозе до 250 мкг Флутиказон в сут. дозе до 250 мкг Монтелукаст 2008 г. n=24 8,3 41,6 50 - 2009 г. n=26 7,7 30,8 27,0 11,5 23,0 - 2010 г. n=30 10,0 13,3 10,0 20,0 20,0 26,7 2011 г. n=31 6,4 6,4 25,8 29,0 29,0 2012 г. n=28 7,1 3,6 21,4 32,1 35,8 Базисная терапия при БА средней степени тяжести характеризовалась не только увеличением доли использования монокомпонентных ИГКС, но и нарастанием частоты приема флутиказон+сальметерол в 6 раз, будесонид+формотерол на 10% к 2012 году. Такие ИГКС, как флутиказон, беклометазон к 2012 году использовались в 60% случаев и в общая доля ИГКС при среднетяжелом течении составила 100%, что свидетельствует о полном исключении из базисной терапии препаратов кромоглициевой кислоты (таблица 3). Таким образом, анализ фармакотерапии БА в Забайкальском крае за 2008-2012 гг. свидетельствует о достаточной приверженности врачейпульмонологов и аллергологов рекомендациям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008). Несомненно, переориентированность на внедрение терапии по типу «stepdown», прежде всего, была направлена на возможность достижения полного контроля над болезнью с обеспечением надежного профиля безопасности [3, 4, 5, 7]. Практически ушли в «небытие» препараты кромоглициевой кислоты – их применение сократилось на 96% при легком течении БА и они отсутствуют при лечении среднетяжелых форм. Хочется отметить и перестройку 151 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока структуры используемых ингаляционных кортикостероидов – если мы «осторожно» начинали лечение с монопрепаратов этой категории, то к 2012 году часть препаратов с фиксированной комбинацией ИГКС и пролонгированных В2-агонистов составила уже около 40%. Отражая общее мнение специалистов Забайкальского края, хочется сказать, что этот путь был не самым легким, но мы успешно справились с трудностями и надеемся только на лучшие результаты нашей работы. Таблица 3 Распределение пациентов с БА средней степени тяжести по виду базисной терапии на амбулаторном этапе в 2008-2012 гг., % Препарат базисной терапии Кромогликат натрия Недокромил натрия Беклометазон в суточной дозе до 400 мкг Флутиказон в суточной дозе до 400 мкг Флутиказон/сальметерол в суточной дозе до 500 мкг по флутиказону Будесонид/формотерол в суточной дозе до 320 мкг по будесониду Монтелукаст 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. n=18 n=18 n=21 n=21 n=20 22,2 16,7 33,3 22,2 4,8 22,2 27,8 38,1 23,8 15,0 16,7 22,2 33,3 42,8 45,0 5,6 11,1 19,0 23,8 30,0 - - 4,8 9,5 10,0 - - - - - Выводы: 1. Создание национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» является восстребованным руководством для врачей специалистов и врачей общего профиля. 2. Изменение тактики лечения детской астмы с акцентом на назначение низких и средних доз ингаляционных моно- и комбинированных глюкокортикостероидов при легкой и среднетяжелой астме имеет логичное отражение в позиции базисной терапии у пациентов Забайкальского края. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Бронхиальная астма у детей раннего возраста и дошкольников: особенности базисной терапии / Е.А. Вишнева и др. // Педиатрическая фармакология. 2011. Т.8, №3. С. 70-74. Визель А.А. Бронхиальная астма: современные тенденции в лечении // Вестник современной клинической медицины. 2011. Т.4, №3. С. 14-17. Лебеденко А.А., Лебеденко О.Б., Сависько А.А. Современные особенности противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т. XVIII, №2. С. 299-301. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 4-е изд., перераб. и доп. М.: «Оригинал-макет», 2013. 184 с. 152 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 5. 6. 7. Охотникова Е.Н. Проблемные вопросы «step down» терапии бронхиальной астмы у детей // Астма та алергiя. 2014. №1. С. 42-51. Потапова Н.Л., Гаймоленко И.Н. Влияние симптомов бронхиальной астмы на качество жизни детей // Забайкальский медицинский вестник. 2014. №3. 2014. С. 106110. Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей / Н.Г.Герасимова и др. // Практическая медицина. 2011. №3(51). С. 132-135. УДК 616.248-053.6 Э.Л. Чупак 1, канд. мед. наук, К.А. Арутюнян2, канд. мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА Психосоматические расстройства часто наблюдаются в педиатрической практике и по данным различных авторов занимают от 40 до 65% среди всей неорганической патологии [6]. На протяжении последних десятилетий многие авторы отмечают большую роль эмоционально-личностных нарушений в генезе болезни и относят бронхиальную астму (БА) к классическим психосоматическим заболеваниям [8]. Наиболее часто своим аффективным компонентом БА имеет тревожные расстройства [5, 9]. В тоже время повторные приступы удушья, хроническая гипоксия оказывают выраженное негативное влияние на состояние вегетативной нервной системы, формируется своеобразный порочный круг, способствующий дальнейшему прогрессированию заболевания [4]. Известно, что ВНС обеспечивает взаимосвязь и единство организма с внешней средой, регулирует обмен веществ и функции органов и тканей в соответствии с изменениями этой среды, осуществляет интеграцию всех систем организма в единое целое [1]. Определено, что ВНС участвует в регуляции тонуса бронхов, трахеобронхиальных сосудов, секреции слизи и мукоцилиарного клиренса [4]. Состояние вегетативной регуляции оказывает значительное влияние на течение БА, выраженность клинических симптомов заболевания. У детей, страдающих БА, с высокой частотой встречаются вегетативные расстройства в виде преобладания парасимпатического отдела нервной системы и парадоксальной реактивности симпатического отдела [3]. 153 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока При исследовании вегетативной нервной системы важно определить её функциональное состояние. В связи с тем, что характер и выраженность вегетативных изменений могут являться индикатором течения патологических процессов, большое значение имеет исследование функций надсегментарного отдела ВНС при бронхиальной астме. Вегетативный тонус дает представление о гомеостатических возможностях организма [4]. Различные психологические факторы у больных БА посредством вегетативных и патохимических изменений могут приводить к развитию бронхообструктивного синдрома и служат одним из объяснений многообразия клинико-патогенетических механизмов БА. Целью исследования явилось определение эмоциональных особенностей подростков, страдающих бронхиальной астмой (БА), с учетом исходного состояния ВНС. Обследовано 106 больных БА в возрасте 12-17 лет, среди которых 55 подростков с преобладанием симпатического ИВТ – 1 группа; 51 больной с преобладанием парасимпатического ИВТ – 2 группа. Контрольную группу составили 40 подростков этого же возраста, не болеющие БА, которые, учитывая ИВТ, были разделены на 2 подгруппы: 3А – пациенты с доминированием симпатикотонии (20); 3Б – пациенты с доминированием парасимпатикотонии в исходном вегетативном тонусе (ИВТ) (20). При оценке состояния эмоциональной сферы у обследуемых больных рассматривали такие параметры, как тревожность (реактивная, личностная) [2], типы отношения к болезни. Проведенный опрос выявил значимые различия между больными БА и здоровыми подростками, имеющими проявления вегетативной дисфункции, по уровню личностной тревожности (р<0,05). У больных БА личностная тревожность соответствовала высокому уровню (46,30,85). Доля высокотревожных личностей среди больных БА составила 66,9% (р<0,05), значительно отличаясь от здоровой популяции, где их число не превышало 27,5%. По показателю реактивной тревожности (РТ) различий не выявлено, она не превышала умеренный уровень (39,30,8 – у больных БА; 37,21,6 – в контрольной группе). При анализе взаимосвязи ИВТ с выраженностью тревожности установлены достоверные отличия по уровню реактивной тревожности, как в контрольной группе между подростками с исходной симпатикотонией и исходной ваготонией (р<0,05), так и между больными 1 и 2 групп. Не выявлено значимых различий в отношении личностной тревожности у пациентов с исходной симпатикотонией и ваготонией, больных БА, уровень которой у них соответствует умеренному, ближе к высокому. В под154 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока группах контрольной группы также не выявлены достоверные отличия по личностной тревожности. У них данный показатель достоверно ниже (р<0,05), чем у больных БА с аналогичными типами вегетативной реактивности. Следовательно, на эмоциональный фон ребенка влияют как наличие соматического заболевания (БА), так и дисбаланс в функционировании ВНС. То есть, БА, сопровождаясь психическими нарушениями в виде устойчивой склонности воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на такие ситуации состоянием тревоги, может приводить к дальнейшим изменениям функционального состояния ВНС путем напряжения эрготропного аппарата с последующим срывом компенсаторных механизмов. Нами установлено, что утяжеление болезни характеризовалось усилением личностной тревожности как у симпатикотоников, так и у ваготоников. В то же время «симпатикотоники» показали более высокую реактивную тревожность при тяжелом (р<0,05) и среднетяжелом (р<0,05) течении заболевания, в отличие от «ваготоников», у которых при различной тяжести БА реактивная тревожность не превышала порога умеренного показателя. Следует отметить, что при увеличении длительности ремиссии у «симпатикотоников» с БА уменьшение РТ менее выражено, чем у «ваготоников». Сохраняясь на умеренном уровне, приближаясь к высокому, РТ способствует мобилизации симпатического отдела ВНС на обеспечение психической деятельности. В то же время активация симпатического отдела ВНС поддерживает повышенный фон тревожности у подростков. У больных БА 2 группы выраженность РТ снижается, приближаясь к низкому показателю, при увеличении срока ремиссии. По-видимому, ваготоническая направленность вегетативной регуляции способствует снижению уровня РТ, что подтверждает отрицательная корреляционная связь между Х2/Х1 (вариационный размах в ортостазе/ вариационный размах в покое) по данным кардиоинтервалографии и РТ (r=-0,35; р<0,05). Корреляционная связь между АМо2/АМо1 и РТ (R=0,51; р<0,05) указывает на возможность сильной активации эрготропных механизмов при возрастании уровня тревожности. При оценке психологических особенностей нельзя не учитывать «внутреннюю картину болезни». Фоном, определяющим «внутреннюю картину болезни», служит тип отношения больного к болезни (ТОБ). В качестве формы психодиагностической методики был выбран опросник «Тип отношения к болезни», где описано 12 типов отношения к болезни, диагностируемых в соответствии с классификацией Личко А.Е. [7]. Анализ ТОБ показал, что у больных БА лишь в 63,4 % случаев отмечаются «чистые» типы, в остальных 36,6 % диагностированы «смешанный» (сочетание трех типов) и «диффузный» (сочетание более трех типов) типы отношения к болезни. 155 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Оценивая ТОБ у больных БА на фоне исходного изменения вегетативного тонуса, выявлены некоторые особенности. У подростков с исходной симпатикотонией несколько чаще, чем у «ваготоников» встречаются эргопатический (р<0,05), анозогнозический (р<0,05) ТОБ, при которых наименее выражена социальная дезадаптация больного в связи с заболеванием. В группе с исходной ваготонией одним из частых ТОБ в чистом виде, так и в сочетании с другими отмечена сенситивная реакция больного на заболевание (14,7%), характеризующаяся интерпсихическим типом реагирования. Также у пациентов с БА, имеющих парасимпатический исходный вегетативный тонус, установлены тревожный (44,4%), а у «ваготоников» без БА – ипохондрический (23,1%), тревожный (46,2%) ТОБ, которые относятся к типам с интрапсихической направленностью. Описанные результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи характера вегетативной регуляции с особенностями организации эмоциональной сферы. Значительное напряжение регуляторных механизмов является сопровождением вегетативных проявлений тревожности, ставшей устойчивой личностной характеристикой, приводящей к избыточной активации эрготропных структур, даже при незначительном воздействии. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ЛИТЕРАТУРА Александрин В.А. Вегетативная регуляция дыхательной и сердечно - сосудистой систем у больных бронхиальной астмой : автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2005. 23 с. Астапов В. М. Тревожность у детей. СПб.: Питер, 2004. 224 с. Л.В. Козлова Вегетативная дисфункция у детей, больных бронхиальной астмой // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. М.; Ростов н/Д. 2005. Т.3. С. 154-156. Вейн A. M. Вегетативные расстройства. М., 2005. С. 40-42. Заковряшин М.С., Дмитриева Н.В. Некоторые особенности психического статуса у детей с бронхиальной астмой // Рос. педиатр. журн. 2005. №1. С. 52-53. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. СПб.: Питер, 2005. 505 с. Личко А.Е. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: метод. рекомендации. 2006. 23 с. Панюшкина Н.П. Психосоматические отношения и психотерапия при бронхиальной астме // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии : сб. трудов. М.; Хабаровск, 2008. Вып. 2. С. 153-158. Романцова Е.Б. Особенности развития и течения бронхиальной астмы у детей и подростков в разные возрастные периоды: дисс. … д-ра мед. наук. Хабаровск, 2006. 156 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 613.955:572.51:616-092.19 О.С. Юткина, канд. мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОМАТОТИПА Одним из подходов к прогнозированию здоровья является оценка соматической конституции человека. Адаптационные возможности и предрасположенность к различным заболеваниям коррелируют с принадлежностью к определенным конституциональным типам. Конституциональный тип - это интегральный показатель, характеризующий физические и функциональные возможности организма человека. Морфологическим выражением конституции является соматотип. Основываясь на его знании, можно достаточно точно прогнозировать темпы созревания и старения организма, особенности реактивности на разнообразные воздействия внешней среды [1,2]. Наиболее универсальным индикатором функционального состояния организма и его компенсаторно-приспособительных функций является кардиореспираторная система, участвующая в адаптации детей к условиям окружающей среды и в формировании реакции организма на воздействие различных факторов [3]. Цель исследования - изучить функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей в зависимости от физического развития. Материалы и методы. Исследование проведено на школьниках 7-9 лет. Общее количество детей, участвовавших в исследовании, составило 36 человек. В ходе работы были проведены измерения длины тела (ДТ, см), массы тела (МТ, кг), окружности грудной клетки (ОГК, см), частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин.), артериального давления (АД, мм рт.ст.), жизненной емкости легких (ЖЕЛ, мл) и мышечной силы рабочей руки (МСР, кг). Проведены функциональные пробы: Розенталя, Мартинэ, клиноортостатическая проба и др. Рассчитаны: жизненный индекс (ЖИ, мл/кг), силовой индекс СИ (%), индекс Робинсона (ИР), индекс Руфье (ИРуф). Деление подростков на группы микро-, мезо-и макросоматиков проводили по схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрака. Все показатели были статистически обработаны с вычислением средних величин, ошибки среднего, коэффициента Стьюдента. Результаты и их обсуждение. Важным показателем физического развития является жизненная емкость легких. Оценка полученных результатов выявила тенденцию увеличения абсолютных значений ЖЕЛ по мере усиления крепости телосложения: у детей с микросоматотипом ЖЕЛ - 1090±11,6 157 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока мл, у детей с мезосоматотипом - ЖЕЛ 1165±12,67 мл, с макросоматотипом 1230±21,5 (p˂0,05). Соотношение фактической и должной ЖЕЛ (в норме не должно превышать 20%) в группе детей макросоматического телосложения составило 17,1%, у микросоматиков – 8,4%, наименьшее отклонение выявлено в группе детей с мезосоматотипом – 3,7% (p˂0,05). При расчете жизненного индекса, как одной из наиболее важных составляющих соматического здоровья определили, что дети микросоматического типа имели самое высокое значение этого показателя: ЖИ 49,5±1,2, который оценивался выше среднего и имел достоверное отличие, дети с мезосоматипом - ЖИ - 44,8±2,5 с макросоматотипом - ЖИ - 36,2±1,9 (p˂0,05). Средне-групповые значения ЖИ у мезосоматиков соответствовали среднему уровню, а у - макросоматиков - низкому. Следовательно, подростки с микросоматическим типом, которые по основным показателям физического развития (массе тела, росту и ОГК) могут быть отнесены к группе с замедленным физическим развитием, функционально развиты лучше своих сверстников с более высокими антропометрическими показателями. При проведении пробы Розенталя на определение выносливости дыхательных мышц ЖЕЛ возрастала, т.е. хорошая выносливость дыхательных мышц выявлена у 60% микросоматов и у 50% мезосоматов, в то время как 53% детей макросоматического телосложения имели неудовлетворительную выносливость дыхательных мышц. Сопоставление данных по мышечной силе руки у детей разных соматотипов не выявило достоверных различий, в то время как значение силового индекса достоверно выше у детей со средним физическим развитием (СИ - 56,3±2,3) (p˂0,05), микросоматики (СИ - 45,6±4,2) и мезосоматики (СИ 33,6±1,3) показали низкие значения (p˂0,05). Анализируя гемодинамику выявили, что средние показатели ЧСС в группе детей с мезосоматическим типом телосложения соответствовали возрастным нормам – 85,8±1,3, у детей с микросоматичеким и макросоматическим телосложением выявлена умеренная брадикардия 76,2±1,2 и 74,3±0,9 соответственно (p<0,05). Это означает, что в данном случае сердечная мышца работает в наименее экономном режиме и диапазон компенсаторных возможностей организма ограничен. Одним из интегральных показателей работы сердечно-сосудистой системы, отражающих инотропные свойства сердца, является величина артериального давления. Средние значение АД не различались у детей 1 и 2-й групп, в то же время школьники макросоматического телосложения имели более высокий уровень АД (p<0,05), не превышающий значения 89-го перцентиля для данного возраста. Выявленные в 1 и 2 группе более высокие значения пульсового давления, не выходящие за пределы физиологической 158 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока нормы, способствуют лучшему кровоснабжению органов тела, повышая компенсаторные возможности организма. Меньшие значения в группе макросоматотипа свидетельствуют о меньших компенсаторных возможностях организма. Наиболее ценным критерием энергопотенциала организма является состояние резервов сердечно-сосудистой системы. Один из важнейших показателей этого резерва – индекс Робинсона, который характеризует систолическую работу сердца. Чем ниже индекс Робинсона в покое, тем выше максимальные аэробные способности и, следовательно, уровень соматического здоровья человека. Полученные нами данные свидетельствуют, что в группе мезосоматиков индекс Робинсона (78,6±1,40 достоверно ниже по сравнению со школьниками иного соматотипа, у микросоматиков – ИР - 80,2±1,2, у макросоматиков - ИР- 90,8±0,7 (p<0,05). Следовательно, детей с макросоматическим телосложением, имеющих высокие значения индекса Робинсона, можно отнести к группе лиц с пониженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы. Время восстановления ЧСС в минутах после физической нагрузки отражает состояние сердечно-сосудистой системы. Хорошие показатели в группе мезосоматотипа – 1,5±0,08 мин, удовлетворительные у детей с микросоматическим телосложением – 2,8±0,5 мин, а неудовлетворительные в группе макросоматотипа – 4,3±0,7 мин (p<0,05). Проба Мартине используется для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы на малые нагрузки. Соотношения различных количественных показателей ЧСС и АД выявляют качественные особенности, позволяя определить тип реакции сердечно-сосудистой системы, степень напряжения организма к нагрузке и показатель качества реакции. По результатам проведенной пробы Мартине зарегистрировано, что среди микросоматотипа 60% детей имеют хорошее состояние сердечно-сосудистой системы, 40% – удовлетворительное. Среди мезосоматотипа по 50% детей с хорошим и удовлетворительным состоянием сердечно-сосудистой системы соответственно. Макросоматотип: хорошее состояние – 66,6%, удовлетворительное-25%. Таким образом, у большинства обследуемых детей выявлена хорошая и удовлетворительная адаптация сердечно-сосудистой системы к нагрузке. Индекс Руфье отражает адаптационные возможности сердечнососудистой системы в ответ на дозированную физическую нагрузку. У детей мезосоматического телосложения ИРуф показал хорошую работоспособность, микросоматического телосложения - среднюю, - макросоматического телосложения - удовлетворительную. Достоверно лучшие результаты отмечены у детей с мезосоматическим телосложением (p<0,05). 159 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока С помощью Гарвардского степ-теста количественно оцениваются восстановительные процессы после дозированной мышечной работы. Определение индекса Гарвардского степ-теста выявило слабую физическую работоспособность во всех группах, что отражает общую динамику физической работоспособности среди детей 7-9 лет. Величина индекса Кердо статистически не отличается у исследуемых пациентов - у микросоматиков 15±1,1, у мезосоматиков - 20,9±0,6, у макросоматиков - 17,6±0,8, высокие значения индекса Кердо свидетельствуют о преобладание симпатического тонуса, поэтому дети в этом возрасте более чувствительны к воздействию окружающей среды (р>0.05). У большинства детей выявлено преобладание белого дермографизма: у микросоматиков составило 60%, у мезосоматиков 54%, а макросоматиков 53%. Наступающий вместо нормального покраснения белый дермографизм (спазм) считается проявлением повышенной возбудимости сосудосуживателей (симпатической иннервации). Наибольший индекс индекс Хильдебранта наблюдается у детей с мезосоматотипом (4,7±0,8), он отражает более высокую степень согласованности в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Увеличивается при симпатикотонии. Меньший показатель у макросоматиков 4,1±1,1, свидетельствует о возможном преобладании парасимпатикотонии в той группе детей (p<0,05). Нормальное вегетативное обеспечение деятельности организма по результатам КОП и изменения АД, связанные с переходом в вертикальное положение, выявлено у 100% детей с микросоматотипом и у 92% детей с мезосоматотипом и макросоматотипом. Это свидетельствует о хороших компенсаторных реакциях организма, возникающих при перераспределении крови, повышении пульса и спазме сосудов. За счет этого артериальное давление сохраняется на прежнем уровне у всех детей. Выводы. Дети с макросоматическим типом имеют больший объем фактической ЖЕЛ, почти на 20% не соответствующая должной ЖЕЛ, низкий ЖИ и неудовлетворительную выносливость дыхательных мышц, в то время как у микросоматиков и мезосоматиков хорошая выносливость дыхательных мышц и показатели ЖЕЛ и ЖИ в норме. У детей с макросоматическим телосложением выявлена умеренная брадикардия и удовлетворительная степень адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке по результатам пробы Мартине, Руфье. Школьники макросоматического телосложения имели более высокий уровень АД, значения индекса Робинсона и меньшие значения пульсового давления, что свидетельствуют о меньших компенсаторных возможностях организма. Меньший показатель индекса Хильдебран160 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока та у макросоматиков, свидетельствует о возможной не согласованности в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Таким образом, детей с макросоматическим типом телосложения, можно отнести к группе лиц с пониженными функциональными резервами кардиореспираторной системы и меньшими компенсаторными возможностями организма в ответ на физическую нагрузку. Установление взаимосвязи морфофункциональных особенностей детей различных типов конституции, дает возможность дальнейшей разработки фундаментальной базы для более полного обоснования физиологической индивидуальности человека и предложений по разработке принципиально новых подходов к донозологической диагностике нарушений кардиореспираторной системы и оценке общего состояния их здоровья. 1. 2. 3. ЛИТЕРАТУРА Баранов А.А., Кучма В.Р., Скомлина М.А., Милушкина О.Ю., Бокарева Н.А. Основные закономерности морфофункционального развития детей и подростков в современных условиях. Актуальные вопросы педиатрии. 2012. №12. С.35-40. Юткина О.С., Бабцева А.Ф., Арутюнян К.А. Состояние здоровья детей и подростков по результатам автоматизированного комплекса диспансерного обследования. Аллергология и иммунология. 2014. Том 15. №2. С.119. Юткина О.С. Суточный профиль артериального давления у младших школьников//Материалы V Международной научно-практической конференции «21 век: фундаментальная наука и технологии». 2014. Том 1. С. 45-47. УДК 616.2:616-053.4/.5(571.61) А.Ф. Бабцева, д-р мед. наук, Е.Б. Романцова, д-р мед. наук, И.Н. Молчанова, О.Б. Приходько, д-р мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА БЛАГОВЕЩЕНСКА В ТЕЧЕНИЕ 10 ЛЕТ Болезни органов дыхания по данным официальной статистики стабильно находятся на первом месте в структуре обшей заболеваемости детей .При этом среди легочной патологии до 2/3 приходится на острые заболевания верхних дыхательных путей и менее 1\3 на заболевания нижних дыхательных путей. Болезни органов дыхания вносят основной вклад в формирование группы часто болеющих детей. Исследование динамики здоровья, заболеваемости детского населения всегда актуально, так как позволяет разра161 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ботать целевые программы, планировать первичную профилактику заболеваемости, вторичную профилактику хронических и инвалидизирующих форм болезней, разработку новых технологий диагностики и лечения. Цель: определение динамики заболеваний органов дыхания у детей г. Благовещенска на протяжении 10 лет (2005-2014г.г). Проведен анализ основных статистических показателей, изучена динамика общей и первичной заболеваемости (incidence, prevalence, ВОЗ), патологической пораженности (point prevalence), основных инфекционных, аллергических заболеваний дыхательных путей. Уровень общей и первичной бронхолегочной заболеваемости всего детского населения (0-17 лет) за анализируемые годы увеличился на 38,7% и 41,7% соответственно (с 1059,0 до 1468,8 на 1000) и (с 1059,0 до 1468,8 на 1000). Если доля болезней органов дыхания в общей заболеваемости детей в 2005 году составила 48,4%, то в 2014г она повысилась до 51,1%, в первичной – соответственно, в 2005г – 59,5%, в 2014 г. - 61,1%, то есть, отмечается, тенденция к более высоким темпам увеличения. Среди детей 0-14 лет общая и первичная бронхолегочная заболеваемость увеличилась на 34,9% и на 41,0%, (соответственно, с 1119,0 до 1509,6 и с 1119,0 до 1577,4 на 1000). Доля болезней органов дыхания в общей заболеваемости этого возрастного периода была в 2005 г. – 51,7%, в 2014 г.49,9%, в первичной - выявлена тенденция к снижению, соответственно, 63,1% и 62,0%. У подростков 15-17 лет общая и первичная заболеваемость органов дыхания увеличилась соответственно, на 27,9% и на 31,3%. При этом среди всей заболеваемости подростков доля бронхолегочной патологии заметно повышается – на 11,5%, в 2005 г. - 27,2,%, в 2014 г. - 38,7%, в первичной заболеваемости соответственно в 2005 г.- 45,9,%, в 2014- 52, 1%, то есть, увеличивается на 6,2%. При анализе структуры заболеваний органов дыхания на протяжении 10 лет наряду с повышением уровня частоты острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей среди всего детского населения отметили рост пневмонии в 2,5 раза (с 2,2 до 5,4 на 1000 детей), рост распространенности хронической бронхолегочной патологии., увеличение частоты хронических болезней миндалин и аденоидов в 1,7 раза (с 22,9 до 38,3 на 1000), аллергического ринита в 1,2 раза (с 3,4 до 4,0 на 1000), бронхиальной астмы в 1,5 раза (с 6,2 до 9,1 на 1000). Характеризуя динамику отдельных нозологических форм в разные возрастные периоды, следует отметить, что в 2009-2010 гг. наблюдался самый высокий уровень заболеваемости пневмонией (соответственно 21,7 12,0 на 1000 детей), что связано было с эпидемической ситуацией в городе, 162 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока вспышкой гриппа H1N1, в основном среди детей школьного возраста [1]. При этом уровень пневмонии был более высокий у детей 0-14 лет (в 2009г23,9, в 2010г – 13,9 на 1000 детей), чем у подростков – соответственно 13,7 и 3,9 на 1000 детей. Повышение уровня пневмонии за исследуемый период позволяет судить о масштабах легочной патологии, приводящей при поздней диагностике к инвалидности и смертности. На протяжении изучаемого периода отмечались единичные случаи летальных исходов от пневмонии. Заболеваемость бронхиальной астмой детей 0-17 лет с 2006 – 2008гг ежегодно увеличивалась (с 6,2 до 8,2 на 1000 детей), но начиная с 2009г выявлено более интенсивное ее нарастание 12,9 на 1000 детей и в 2010г -9,9 на 1000 детей, в эти же годы наблюдалась самая высокая частота (2,0 на 1000 детей) впервые выявленной патологии. У подростков частота бронхиальной астмы самая высокая отмечалась в 2005г – 12,4 на 1000 детей, несколько снижалась в 2007-2008гг. до 8,7 на 1000, но с 2009-2014гг. отмечался ежегодный рост показателя общей заболеваемости, с 9,1 до 15,4 на 1000 с наиболее высокой общей и первичной заболеваемостью 15,4 и 2,3 на 1000 детей в 2014 году. На протяжении 7 лет среди детей инвалидов по болезни органов дыхания 69-92% составляли пациенты с бронхиальной астмой, чаще в возрасте 5-9 лет, доля которых колебалась от 26-50%. Уровень частоты аллергического ринита был выше у подростков, чем у детей 0-14 лет, и составил 9,3 на 1000 детей в 2014г. С 2008г во всех возрастных периодах ежегодно увеличилась частота хронической болезни миндалин, аденоидов, особенно в 2011-2012гг., достигая уровня 52,4- 53,7 на 1000. При профилактических осмотрах детей патологическая пораженность органов дыхания среди дошкольного возраста имела тенденцию к увеличению за анализируемые годы на 29,7%, у школьников – на 35%. Анализ частоты бронхолегочной заболеваемости в процессе обучения школьников выявил увеличение ее в начальных классах – в 2,2 раза, в старших классах – на 11,8%. Выявлена взаимосвязь состояния здоровья и частоты заболеваний с соматотипом школьников [2]. Так, распространенность болезней органов дыхания чаще отмечалась среди детей с мезосоматотипом, с дисгармоничным развитием (P<0,05) Таким образом, на протяжении 10 лет отмечается увеличение бронхолегочной заболеваемости у детей и подростков, увеличение частоты заболеваний инфекционного и аллергического генеза, что требует дальнейшей разработки профилактических мероприятий по предупреждению болезней органов дыхания среди детского населения г. Благовещенска, применительно к индивидуально-типовым особенностям каждого ребенка. 163 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Клинико-патогенетические особенности течения пневмонии у детей в период эпидемии гриппа /А.Ф. Бабцева, Е.Б. Романцова, И.Н. Молчанова и др. // Итоги пандемии гриппа А(H1N1). Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Чита, 2010. С. 54-55. Эффективность применения современных технологий при профосмотрах детей / А.Ф. Бабцева, Е.Б. Романцова, И.Н. Молчановав, О.Б. Приходько // Современные вопросы педиатрии: сб. научных трудов III Съезда педиатров Дальневосточного федерального округа, II Съезда детских врачей Республики Саха (Якутия). Киров, 2014. С.87-91. УДК 615:015.616/617.7-616-053.5 А.Н. Власова, И.Н. Гаймоленко, д-р мед. наук, О.А. Тихоненко ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия ПРИМЕНЕНИЕ ХОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛА У ДЕТЕЙ С РЕКУРРЕНТНЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Введение. В основе современных представлений о патогенезе инфекционных заболеваний все более значимое место занимает иммунопатогенез, который рассматривается через призму взаимоотношений факторов микро- и макроорганизмов [1]. Особое значение имеет понимание состояния иммунной системы у детей, подверженных частым инфекционным заболеваниям. Дети с рекуррентными респираторными заболеваниями в настоящее время составляют одну из самых многочисленных групп диспансерного наблюдения (15 до 50% всех детей). Наибольшее число таких пациентов выявляется в раннем и дошкольном возрасте, который характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторным инфекциям [2]. Ежегодно дети данной возрастной группы переносят более 8 эпизодов острого респираторного заболевания (ОРЗ). В литературе имеется достаточное количество работ, посвященных состоянию иммунитета. Изучены такие показатели как IgA, IgM, IgE, IgG, C4 компонент комплемента, a - и γ-интерферон , CD3+, СД4+, СД8+ [2]. Среди современных исследований встречаются работы по влиянию витамина D на состояние иммунитета [4, 5, 8, 9, 10]. Большое внимание уделяется иммуномодулирующему и противовоспалительному эффектам кальцитриола (витамина Д3). На данный момент огромным вкладом в изучение влияния витамина Д3 на иммунную систему является открытие рецепторов к кальцитриолу 164 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока на многих клетках иммунной системы, а также способности мононуклеарных фагоцитов к продукции 1,25 (ОН)2 D3 [4, 5, 6, 7, 9, 10]. Катионные антимикробные пептиды являются важными компонентами иммунной системы, которые играют ключевую роль в обеспечении первой линии защиты макроорганизма от инфекции. Целью данного исследования явилась оценка эффективности применения холекальциферола (Аквадетрим, витамин Д3) у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями. Материалы и методы: Проведено открытое сравнительное контролируемое исследование, в которое включено 103 ребёнка, из них 68 из группы частых рекуррентных заболеваний респираторного тракта. Средний возраст детей составил 6,9±0,1 лет, из них девочек 31 (35%), мальчиков 58 (65%). Критерием включения детей в данную группу явилась частота ОРЗ более 8 раз в год. В структуре заболеваний преобладал острый ринофарингит в 90% случаев, острый бронхит – 5%, острый фарингит и острый тонзиллит встречались у 5% детей. Критериями исключения явились хронические заболевания органов и систем. Повторно болеющие дети разделены на 2 группы: основная группа (1-я) – получали витамин Д3 – 38 человек; группа сравнения (2-я группа) – не получали витамин Д3 – 30 человек. В 3-ю группу вошли практически здоровые дети – 35 детей, средний возраст которых составил 6,9±0,2 лет, девочек 19 (54%), мальчиков – 16 (46%). Исследование проведено в период адаптации детей-первоклассников к школе (сентябрь-ноябрь 2013 года). Витамин Д применялся в профилактической дозе по 1 капле (500 МЕ) 1 раз в сутки в течение периода адаптации к школе (3 месяца). За время наблюдения нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией, не наблюдалось. Оценка эффективности витамина Д проводилась через 3 месяца после применения препарата по следующим критериям: клинические данные (частоту ОРЗ в период адаптации оценивали с помощью индекса резистентности – ИР, который рассчитывался как отношение количества респираторных заболеваний за период наблюдения к числу месяцев наблюдения) и лабораторным методам исследования (определение уровней метаболитов витамина Д (1,25-дигидроксивитамина Д) в сыворотке крови с использованием IDS OCTEIA 1,25-Hydroxy Vitamin D теста, основанного на методе иммуноферментного анализа и уровня α-дефензинов 1-3 в сыворотке кровина основании иммуноферментного анализа «Бест»). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ «Statistica-10.0», MicrosoftExсel 2013 в 165 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока соответствии с принципами доказательной. Проверку на нормальность распределения статистических показателей проводили путем построения гистограмм в программе «Statistiсa-10.0». При соответствии данных нормальному распределению значения количественных признаков представляли в виде M±SD, где М – среднее значение, SD –стандартное отклонение. Различия между группами выявлялись при помощи критерия Манна-Уитни. Результаты и обсуждение При анализе уровня метаболитов витамина Д в сыворотке крови, выявлено уменьшение концентрации 1,25 –дигидроксивитамина Д у детей с частой респираторной заболеваемостью на 15% по сравнению со здоровыми детьми (р=0,05), с чем возможно связана повышенная заболеваемость в данной группе (таблица 1). Дефицит витамина D увеличивает риск заболевания гриппом и острыми инфекциями дыхательных путей. Это объясняется тем, что холекальциферол стимулирует процессы хемотаксиса и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, активирует естественные киллеры, усиливая способность организма противостоять инфекционным заболеваниям. Экспериментальные данные свидетельствуют, что витамин D участвует в противовирусном ответе, особенно против оболочечных вирусов. По всей вероятности, вирулицидная активность витамина D опосредована его способностью индуцировать экспрессию антимикробных пептидов – дефензинов и кателицидина [11]. Это положение подтверждается полученными данными, которые свидетельствуют о наличии высокой концентрации дефензинов в группах детей с повторными респираторными заболеваниями. Концентрация адефензинов 1-3 в сыворотке крови контрольной группы и группы сравнения в 2 и 1,7 раза выше соответственно, чем у здоровых детей (табл. 1). Таблица 1 Уровень метаболитов витамина Д у детей (М±SD) Концентрация 1,25 –дигидроксивитамин Д (пмоль/л) Дефензины (пг/мл) Часто болеющие дети Здоровые дети Р* 136,5±13,6 169,0±48,1 0,04 243,8±60 127,2±45,7 0,05 Примечание: *р – значимость различий в группах по критерию Манна-Уитни. На фоне профилактического применения препарата у детей контрольной группы через 3 месяца выявлено увеличение концентрации метаболитов витамина Д (табл. 2). Концентрация 1,25 –дигидроксивитамина Д (кальцитриола, витамина Д3) в контрольной группе увеличилась на 40% (р=0,005), что в 1,5 раза выше, чем у здоровых детей. В группе сравнения выявлено статистически незначимое увеличение метаболитов витамина Д на 6% 166 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (р=0,06), что сопровождалось частой респираторной заболеваемостью. Индекс резистентности в контрольной группе составил – 0,2, в группе сравнения – 0,5, что свидетельствует о снижении уровня заболеваемости в 2 раза у детей на фоне профилактического применения холекальциферола. Уменьшение частоты респираторных заболеваний у детей контрольной группы сопровождалось достоверным снижением уровней α-дефензинов 1-3 в сыворотке крови в 2,4 раза, которые являются неспецифическими маркерами степени защиты организма ребенка от инфекционных агентов и характеризуют активность воспалительных процессов (табл. 2). Таблица 2 Динамика уровня метаболитов витамина Д и маркёров воспаления на фоне применения холекальциферола (М±SD) Показатели 1,25 – дигидроксивитамин Д (пмоль/л) α-дефензины 1-3 (пг/мл) Основная группа Группа сравнения Здоровые дети До назначеЧерез До Через ния 3 месяца назначения 3 месяца применения применения 1 2 3 4 5 126,8±12,6 239,8*±10,5 110,5±3,7 131,2±18,6 169,0±48,1 258,2±35,0 105,9*±35,0 222,2±37,3 172,0±44,0 127,2±45,7 Примечание: *р – значимость различий в сравнении с группой до назначения по критерию Манна-Уитни (Р<0,05). На основании полученных данных можно предположить, что возможной причиной частой респираторной заболеваемости у детей является дефицит метаболитов витамина Д. Данное состояние характеризуется высокой активностью маркеров неспецифического воспаления и сопровождается повышением уровня α-дефензинов 1-3 в сыворотке крови у детей. На фоне применения витамина Д (Аквадетрим) выявлено статистически значимое увеличение концентрации метаболитов витамина Д и снижение уровня α-дефензинов 1-3, что сопровождается уменьшением количества острых респираторных инфекций у детей-первоклассников в период адаптации к школе. Выводы: 1. Частая респираторная заболеваемость у детей-первоклассников сопровождается дефицитом 1,25 –дигидроксивитамина Д и увеличением концентрации кателецидинов (α-дефензинов 1-3) в сыворотке крови. 2. На фоне применения холекальциферола выявлено статистически значимое увеличение 1,25 –дигидроксивитамина Д в 1,8 раз и снижение уровня α-дефензинов 1-3 в 2,4 раза. 3. Заболеваемость респираторными инфекциями уменьшилась в 2 раза у детей на фоне профилактического применения холекальциферола. 167 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. ЛИТЕРАТУРА Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей / Г.Ф. Железникова и др. Спб.: Фолиант, 2007. 256 с. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия: 2005. №1. С. 66 -73. Цилиарный эпителий при инфекциях у детей. Влияние лекарственных препаратов / Н.А. Геппе и др. // РМЖ. 2012. № 24. С. 1222-1228 Абатуров А.Е., Завгородняя Н.Ю. Витамин D-зависимая продукция антимикробных пептидов // Клинические лекции: 2012. №1(36). С. 105-111. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Современные представления о физиологической роли здоровых и больных детей // Педиатрия: 2008. №4. С.124-130. Перспективы изучения биологической роли витамина D / С.Г. Семин и др. // Педиатрия: 2012. №2. С. 122-131. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина Д // Педиатрия: 2011. №6. С. 113-119. Luz Tavera-Mendoza The sunshine vitamin // In the world of science. 2008. № 2. Р.17-23. Cantorna M.T., Mahon B.D. D-hormone and the immune system // J. Rheumatol. Suppl. 2005. №76. Р.11-20. The immunological functions of the vitamin D endocrine system / C.E. Hayes et al. // CellMol. Biol. (Noisy-le-grand). 2003.№49 (2). Р. 277–300. Differential effects of alfa and beta defensinon cytokine production by culturedhuman bronchial epithelial cells / N. Sakamoto et al. // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2005. №288 (3). УДК 616-053.4:616-092.19 А.Ф. Бабцева д-р мед. наук, Е.Б. Романцова д-р мед. наук, О.Б. Приходько д-р мед. наук, А.Е. Чурина, В.В. Чурин Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ 7-8 ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА Актуальность: часто болеющие дети (ЧБД) – группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них. Повторные респираторные заболевания приводят к нарушению развития функционирования различных органов и систем: органов дыхания, ЖКТ, вегетативной нервной системы, способствуют снижению иммунорезистентности организма и срыву компенсаторно-адаптационных механизмов. 168 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Цель работы: изучить морфофункциональные особенности часто болеющих детей начавших обучение в школе. Материалы и методы исследования: Проведен анализ состояния здоровья 297 детей 7-8 лет по данным профилактических осмотров с использованием АКДО (автоматизированное компьютерное диагностическое обследование) [1]. Выделена группа 85 часто болеющих детей. При анкетировании изучены: семейная отягощенность хронической патологией, проводимое лечение. Изучены антропометрические данные и функциональные показатели развития ребенка. Проанализированы функциональные показатели кардио-респираторной системы, развитие детей (ЖЕЛ, ДЖЕЛ, ЧСС, ручная динамометрия (силовой индекс – СИ), индексы Скибинского, Робинсона, коэффициент выносливости, жизненный индекс). Статистическая обработка Statistika 6.0. Результаты и обсуждения: В группу ЧБД отнесены 85 первоклассников (28,6%), у которых раннее были выявлены: хронический ринит, хронический фарингит, хронический аденоидит, хронический тонзиллит, хронический ларинготрахеит, аллергический ринит, бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит. В группу вошло девочек 53 (62,35%), мальчиков 32 (37,64%), из них с гармоничным развитием девочек – 27 (31,76%), мальчиков – 14 (16,47%). С дисгармоничным развитием девочек 15 (17,6%), мальчиков 9 (10,5%) Среди девочек с гармоничным развитием ЧБД с отклонениями от средних антропометрических показателей больше (55,5 %), чем детей с мезосоматотипом (44,5%). В группе мальчиков с гармоничным развитием ЧБД с отклонениями от средних антропометрических показателей, также оказалось больше (57%), чем детей с мезосоматотипом (43%). У ЧБ девочек с дисгармоничным развитием чаще наблюдались недостаточность массы в сочетании с недостаточностью роста и недостаточность массы. У ЧБ мальчиков с дисгармоничным развитием чаще наблюдались: избыточность роста, недостаточность массы, относительно узкая грудная клетка. Семейная отягощённость ЧБД выразилась многократно повторяющимися «простудными» заболеваниями 20,52%, различными видами аллергических реакций 20,3%, хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта 17,22%, хроническими заболеваниями лор-органов 11%, что преобладало по сравнению с семейной отягощенностью в общей популяции по данным заболеваниям (р<0,05). На диспансерном учете дети исследуемой группы состоят у пульмонолога 20,36%, лор -врача 20,36%, гастроэнтеролога 15,52%, фтизиатра 8,64%. В течение последнего года у ЧБД были выявлены аллергические реакции на продукты питания, лекарства, прививки у 44,10% (р<0,05), что было чаще по сравнению с показателями всей группы первоклассников. Результаты функ169 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока циональных исследований выявили снижение ЖЕЛ в группе ЧБД с гармоничным развитием на 25,6%, особенно у детей с макросоматотипом ЖЕЛ снижена на 28,6%, что свидетельствует об истощении возможности респираторного тракта. У ЧБД детей с дисгармоничным развитием по сравнению с группой всех первоклассников выявлено снижение ЖЕЛ которое было более выражено в группе с избыточностью роста на 42%, с недостаточностью массы на 30,5%, с избыточностью массы на 28,9%, как среди мальчиков, так и девочек (р<0,05). Выявлена склонность к тахикардии особенно у девочек с дисгармоничным развитием, чаще в группе с относительно узкой грудной клеткой, что говорит о напряжении кардиальной системы. Динамометрия (силовой индекс характеризующий функциональное состояние мышечной и нервной систем) обоих рук показала более низкие показатели силы рук в группе ЧБД в сравнении с показателями группы всех первоклассников (р<0,05), больше правой руки, чем левой, как у мальчиков так и у девочек. У детей с дисгармоничным развитием сниженные показатели были в группах с относительно узкой грудной клеткой и с недостаточностью массы (р<0,05). Индекс Скибинского, отражающий функцию респираторной и сердечнососудистой системы, а также устойчивость организма к гипоксии во всей популяции обследованных детей находился в пределах средних показателей, без гендерных различий. Индекс Робинсона («двойное произведение» в покое) характеризующий качество регуляции сердечно-сосудистой системы, находится в пределах средних показателей только у детей с гармоничным развитием. У девочек с дисгармоничным развитием в группе ЧБД выявлено снижение индекса Робинсона, что говорит о слабой способности организма к выполнению физической нагрузки. Коэффициент выносливости отражающий функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и дыхания, у ЧБД с гармоничным развитием снижен, в большей степени при макросоматотипе (р<0,05). У детей с дисгармоничным развитием снижение выносливости выявлено у девочек, чаще в группе с относительно узкой грудной клеткой и с избыточностью массы. У мальчиков с дисгармоничным развитием выносливость ниже средних нормативов в группах с избыточностью роста и с избыточностью роста и недостаточностью массы. Жизненный индекс, отражающий функциональные возможности респираторной системы и показывающий, какой объем воздуха из ЖЕЛ приходится на каждый килограмм массы тела, у детей с гармоничным развитием имеющих микро и мезосоматотипы находится в пределах возрастных норм, в группе с макросоматотипом показатель снижен как у мальчиков, так и у девочек (р<0,05). В группе детей с дисгармоничным развитием отмечено снижение жизненного индекса у детей с избыточностью роста и с избыточностью массы без гендерных различий. 170 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Выводы: таким образом, полученные данные характеризуют часто болеющих детей, как группу риска по развитию хронической патологии. Выявленные морфофункциональные особенности свидетельствуют о дискоординации морфофункционального развития современных первоклассников, что оптимизации профилактической работы в образовательных учреждениях. 1. ЛИТЕРАТУРА Эффективность применения современных технологий при профосмотрах детей / А.Ф. Бабцева, Е.Б. Романцова, И.Н. Молчановав, О.Б. Приходько // Современные вопросы педиатрии: сб. научных трудов III Съезда педиатров Дальневосточного федерального округа, II Съезда детских врачей Республики Саха (Якутия). Киров, 2014. С.87-91. УДК 616.24-022.7-053 Г.Н. Холодок1, д-р мед. наук, Н.М. Ивахнишина1, канд. биол. наук, М.В. Сухорукова 2, канд. мед. наук, Л.А. Балабанова3, канд. биол. наук 1 Хабаровский филиал ДНЦ ФПД – НИИ охраны материнства и детства 2 Смоленский государственный медицинский университет, Смоленск 3 Тихоокеанский институт биоорганической химии ДВО РАН, Владивосток МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAЕ, ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ Пневмококк до настоящего времени признан ведущим этиологическим агентом внебольничных пневмоний, синуситов, острого среднего отита и частым возбудителем менингита и септицемии [3, 6]. По данным ВОЗ пневмония до сих пор является одной из главных причин детской смертности во всем мире. Среди причин летальности у детей до 5 лет на ее долю приходится 15-17%. В 2013 году от пневмонии умерли 935 тысяч детей в возрасте до 5 лет, это больше, чем СПИД, малярия и корь вместе взятые [2]. Респираторная заболеваемость в структуре общей заболеваемости в Хабаровском крае занимает лидирующее место, остается стабильно высокой и превышает показатели в целом по России. В 2013 году у детей до 14 лет болезни органов дыхания в крае составляли 1385,2 на 1000 детей (в РФ в 2012 году – 1253,4 на 1000 детей). В структуре общей заболеваемости детей в 2013 году болезни органов дыхания составляли 56,9 % у детей в возрасте 0–14 лет и 35,3% у подростков 15-17 лет. 171 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Источником инвазивных вирулентных штаммов пневмококков являются носители, из которых наиболее актуальны дети в возрасте до 3-5 лет, посещающие организованные коллективы. Из более 94 известных сегодня серологических вариантов S.pneumoniae возбудителями являются небольшой спектр (25-30) вариантов, обладающих факторами агрессии. Они достаточно хорошо изучены и основные включены в полисахаридную (Пневмо 23) и конъюгированные (Превенар 13) вакцины, включенные с 1 января 2014 года в национальный календарь прививок России. Фенотипические характеристики пневмококков могут варьировать в зависимости от влияния различных внутренних и внешних факторов, в том числе вследствие мутаций. Генетический анализ фенотипов пневмококка позволяет выявить сероварианты, ассоциированные с резистентностью к антимикробным препаратам (АМП) и установить их филогенез. Цель работы – выявление серовариантов пневмококков, изолированных у детей с внебольничной пневмонией и у носителей, резистентности изолятов к АМП и филогенетическую связь с клональными типами. Материалы и методы. Изучено 68 штаммов S.pneumoniae, выделенных из мокроты (БАЛЖ) детей с внебольничной пневмонией, госпитализированных в клиники г. Хабаровска в период с 2010 по 2013 гг. и 20 носоглоточных штаммов, выделенных от часто болеющих детей. Для оценки чувствительности клинических штаммов к АМП использовали метод серийных разведений с определением МПК, МПК50-90 , в рамках многоцентрового проекта ПеГас I-IV. Оценку резистентности носоглоточных изолятов проводили скрининговым методом, оценивали диаметр задержки роста испытуемого штамма вокруг диска с оксациллином 1 мкг. Для оценки уровней резистентности к АПМ использовали стандарты CLSI. 57 проб протестированы в режиме реального времени с генами lytA и psaA в качестве мишеней. Для серотипирования S. pneumoniae были использованы праймеры, рекомендованные Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC, USA), приготовленные в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Мультилокусное секвенирование–типирование проведено у 13 клинических и у 11 носоглоточных штаммов пневмококка по протоколам MLST и CDC. Результаты. Ранее нами было установлено, что показатели резистентности по Хабаровскому краю в период 2007 - 2010 гг. превышали данные по РФ в 2-3 раза. [4]. Суммарная частота выявления резистентных (7,4%) и умеренно резистентных (17,6%) к пенициллину клинических штаммов S. pneumoniae составляла до 2010 года 25,0%, уровень резистентности к макролидам достигал 17,5%. Штаммов, резистентных к амоксициллину мы не обнаруживали, и только 5,6% находились в диапазоне умеренной устойчиво172 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока сти, МПК50 составляла 0,03 мг/л, МПК90 - 0,125мг/л, активность к амоксициллину сохраняли 94,4% изолятов. С 2011 года выявлено значительное увеличение показателей резистентности S.pneumoniae к основным антимикробным препаратам, применяемым в качестве стартовой эмпирической терапии при лечении ВП, синусита и отита у детей. Чувствительность клинических штаммов S.pneumoniae к амоксициллину снизилась на 10% и составила 86,8%, в 7,4% случаев зарегистрированы резистентные изоляты с МПК 8 мг/л, в 5,8% - умеренно резистентные. Снизилась чувствительность к цефтриаксону с 97% до 73,5% случаев, число выявления резистентных штаммов выросло с 3% до 22%, причем в 10% случаев выявлены штаммы с высокой МПК - 8 мг/л. Наибольшая резистентность установлена к макролидам, преимущественно к азитромицину, увеличившаяся с 15% до 61% случаев (МПК50-90 – 64мг/л), близкие показатели зарегистрированы и в отношении других макролидов. К тетрациклину сохраняется высокая резистентность с незначительным увеличением частоты выявления – с 60 до 65% , к триметоприму резистентность увеличилась почти вдвое с 34 до 69%. Увеличилась частота регистрации полирезистентных штаммов с 36,8 до 51% случаев. На фоне такого роста резистентности к наиболее часто используемым в педиатрии антибиотикам уменьшилась устойчивость пневмококка к пенициллину. Чувствительны оказались 85,3%, резистентность уменьшилась с 7,4 до 1,5% случаев, обнаружение умеренно резистентных штаммов также снизилось с 17,6 до 13,2%. По данным молекулярно-генетического исследования выявлено 8 серовариантов/групп S.pneumoniae, 87,5% из которых принадлежит вакцинным штаммам и 73,7% основным вариантам, имеющим клиническое значение в России – 19F, 6AB и 3 [1]. Наиболее часто выявляли вакцинный штамма серотипа 19F (40,4%): из 25 выделенных штаммов19 серогруппы 23 принадлежат серотипу 19F и 2 – 19A. Все эти штаммы, как и серогруппу 6АВ, ассоциируют с резистентностью и полирезистентностью пневмококка, серотип 19А считают особенно вирулентным. Серотипы 19F и 3 выявляли преимущественно у пациентов с внебольничной пневмонией, 6АВ - у носителей и при неинвазивной инфекции (синусит). Анализ клинических штаммов по 7 генам основного метаболизма показал их наибольшее сходство с китайскими штаммами A026, ST556, по ряду генов выявлено 100% идентичности, а также со штаммами американских и английских исследователей TCH8431/19A, Taiwan19F-14, 458.1JA00S, 544.1Tx99S, 687.1CH99S, SPN994038, 0.45SL99S, ATCC 700669 [5]. Среди них 61,5% принадлежат к серотипу 19F, 15,4% - серотипу 3, 7,7% к сероти173 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока пам 6А/В, 2 штамма не относились к вакцинным. Резистентность секвенированных штаммовк азитромицину установлена в 83%, цефтриаксону в 50%, тетрациклину в 83%, триметоприму в 83% случаев. Штаммы, резистентные и умеренно-резистентные к амоксициллину, оказались полирезистентными, при этом МПК азитромицина составила 128 мг/мл. Выводы. В Хабаровском крае отмечено значительное увеличение роста резистентности S.pneumoniae к АМП, в том числе к амоксицилину и цефтриаксону. В 51% случаев выявлена полирезистентность. Высокий уровень устойчивости к азитромицину (61%) не позволяет рекомендовать данный препарат для эмпирической терапии внебольничных респираторных инфекций в регионе. Филогенетически пневмококк имеет высокую вероятность происхождения от общего предка со штаммами из Китая, Америки и Великобритании. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЛИТЕРАТУРА Актуальность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в г. Хабаровске / Г.Н.Холодок, Г.П.Евсеева, Н.М. Ивахнишина и др. // Дальневост. мед. журн. 2014. №3. С. 29-33. ВОЗ. Информационный бюллетень № 331 (ноябрь 2014 г.). URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/ Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого – взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ, 2010. 128 с. Холодок Г.Н. Микробиологические и патогенетические аспекты внебольничной пневмонии у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 2012. 41 с. Complete Genome Sequence of Streptococcus pneumoniae Strain A026 , a Clinical Multidrug-resistant Isolate Carrying Tn2010 / Sui Z., Zhou W., Liu L. et al. // Genome Announcements. 2013. Vol.1(16). Холодок Г.Н., Козлов В.К. Фенотипы streptococcus pneumoniae, циркулирующие в популяции детей Хабаровского края // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. № 40. С. 29-33 174 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 613.62: 612.017.1 Н.И. Панев1, канд. мед. наук, М.О. Амбросова1, О.Ю. Коротенко1, канд. мед. наук, Н.Н. Епифанцева2, канд. мед. наук, Н.Н. Михайлова1, д-р биол. наук, Д.В. Фоменко1, канд. биол. наук, Н.Я. Панева1, Г.А. Герасимова1, Н.В. Ягнюкова1 1 ФГБНУ «НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний», 2 ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Минздрава России ИММУННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ, ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС И ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У РАБОТНИКОВ УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Введение. Профессиональные заболевания органов дыхания остаются одной из ведущих проблем профессиональной патологии в России, а в Кемеровской области регистрируются самые высокие показатели профессиональной заболеваемости в течение многих лет [7, 3]. В структуре профессиональных заболеваний у горнорабочих одно из первых мест (около 1/4 случаев) занимают заболевания органов дыхания (пневмокониозы, профессиональный бронхит) [6]. Отмечено изменение характера клинического течения заболеваний и развитие осложнений, что во многом связано с нарушением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, с дисбалансом про- и антивоспалительных медиаторов [2, 5, 7]. В клинико-экспериментальных исследованиях доказано, что хроническое воздействие угольно-породной пыли характеризуется фазовым развитием иммуно-воспалительного процесса и иммунодефицитного состояния [4]. Для разработки эффективных лечебно-профилактических мероприятий важным является изучение особенностей взаимосвязи иммунной реактивности и вентиляционной способности легких у больных с профессиональной патологией органов дыхания в различных отраслях промышленности. Целью работы является изучение иммунной реактивности, цитокинового статуса и их взаимосвязи с нарушениями функции внешнего дыхания при профессиональной пылевой патологии легких у работников угольных шахт. Материал и методы исследования. Нами обследованы 251 больной с ранее диагностированной пылевой патологией легких (ППЛ): 168 больных хроническим пылевым бронхитом и 83 больных антракосиликозом. Контрольную группу составили 50 шахтеров, длительно работающих в условиях запыленности выше ПДК, но не имеющих ППЛ. Эти группы статистически не 175 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока различались между собой по возрасту и стажу работы в пылевых условиях. У всех обследованных проведено исследование иммунного статуса и функции дыхания. Изучено методом моноклональных антител относительное и абсолютное количество Т- лимфоцитов (CD3), Т-лимфоцитов – хелперов/ин-дукторов (CD4), Т-лимфоцитов – супрессоров / киллеров (CD8), В - лимфоцитов (CD20), естественных киллерных клеток (CD16), а также определены: иммунорегуляторный индекс – соотношение CD4 / CD8; концентрация сывороточных иммуноглобулинов (Ig) А, M, G, Е (общего); концентрация секреторного иммуноглобулина А в слюне; фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) с частицами латекса; реакция торможения миграции нейтрофилов (РТМЛ) с митогеном фитогемагглютинин; концентрация общего комплемента по 50% гемолизу и уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); уровень цитокинов (интерлейкинов – 1, 2, 4, 6 и фактора некроза опухолей (ФНО)) методом твердофазного иммуноферментного анализа по общепринятым методикам. Результаты исследования и их обсуждение. Анализ иммунологических исследований не выявил статистически достоверных различий средних показателей иммунного статуса у больных ППЛ по сравнению с контрольной группой. Более детальный анализ показал, что имеется достоверная связь иммунологических показателей с наличием или отсутствием у больных дыхательной недостаточности (ДН), с одинаковой направленностью изменений как у больных хроническим пылевым бронхитом, так и антракосиликозом, в связи с чем, результаты анализа представлены в целом по ППЛ (табл. 1). У больных ППЛ с дыхательной недостаточностью отмечается снижение уровня сывороточного иммуноглобулина G и фагоцитарной активности с латексом, в то же время повышение уровня ЦИК по сравнению с контрольной группой. С другой стороны, у больных ППЛ без ДН наблюдается повышение концентрации интерлейкина-4 в сыворотке крови и спонтанной РТМЛ по сравнению с контрольной группой. Снижение иммунной реактивности у больных ППЛ с дыхательной недостаточностью, наиболее вероятно, обусловлено нарушением обмена веществ на фоне гипоксии, что приводит к нарушению функции клеток иммунной системы. Повышение уровня интерлейкина-4 (IL-4) у больных ППЛ без ДН, возможно, связано с противовоспалительной функцией IL-4 [1]. В данном случае IL-4 оказывает профилактическое действие, замедляя макрофагальное воспаление и процессы фиброзирования в бронхолегочной системе, а соответственно, и отсрочивая осложнение заболевания дыхательной недостаточностью. Иммунодепрессивное действие ДН подтверждается тем, что у боль176 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ных с более выраженной степенью ДН отмечаются более выраженные нарушения иммунитета. У больных ППЛ с ДН 2 ст. отмечается снижение уровня иммуноглобулина G (11,28±0,33) по сравнению как с контрольной группой (13,47±0,4, p< 0,05), так и с больными ППЛ с ДН 1 ст. (13,08±0,51, p<0,05). Таблица 1 Показатели иммунного и цитокинового статуса у больных пылевой патологией легких с наличием и отсутствием дыхательной недостаточности и контрольной группы Иммунологические показатели Лимфоциты (абс.) CD3 (%) CD3 (абс.) х 109/л CD4 (%) CD4 (абс.) х 109/л CD8 (%) CD8 (абс.) х 109/л CD16 (%) CD16 (абс.) х 109/л CD20 (%) CD20(абс.) х 109/л IRI ФАН с латексом (%) РТМЛ Ig А (г/л) Ig М (г/л) Ig G (г/л) Ig Е (мг / мл) s Ig А (мг/л) Общий комплемент (50% гемолиз) ЦИК (у.е.) ФНО Интерлейкин-1 Интерлейкин-2 Интерлейкин-4 Интерлейкин-6 Контроль (n =50) Больные ППЛ с ДН (n = 55) Больные ППЛ без ДН (n = 96) 2,18±0,13 65,5±1,62 1,41±0,09 34,61±1,33 0,75±0,05 23,11±1,46 0,49±0,04 17,86±1,11 0,38±0,03 11,0±1,0 0,23±0,03 1,73±0,15 67,61±1,63 84,42±3,61 3,03±0,17 1,19±0,08 13,47±0,45 286,8±54,29 368,99±19,79 32,14±1,59 2,3±0,07 63,1±0,97 1,45±0,05 37,12±0,79 0,85±0,03 23,98±0,72 0,55±0,02 15,78±0,68 0,36±0,02 10,76±0,49 0,26±0,02 1,76±0,07 64,43±0,74** 80,64±1,64 2,95±0,09 1,24±0,06 12,13±0,32** 476,94±53,47 374,71±11,28 35,65±1,01 2,22±0,09 62,54±1,21 1,38±0,06 36,77±1,08 0,8±0,04 23,06±0,96 0,51±0,04 17,05±0,81 0,37±0,02 11,15±0,6 0,23±0,01 1,81±0,09 66,28±1,18 87,97±2,92* 3,13±0,15 1,18±0,06 12,77±0,37 408,01±64,76 377,78±10,12 33,79±1,26 25,0±3,13 138,89±51,98 175,84±61,6 285,53±61,86 98,87±45,2 10,72±4,97 32,93±1,91** 139,16±41,77 226,91±98,41 353,31±58,58 93,91±33,91 5,69±3,42 31,58±2,99 196,8±69,23 497,7±159,59 321,34±68,45 283,42±75,4* 5,7±2,91 Примечания: n – количество обследованных шахтеров; * – p<0,05 – достоверность различий показателей больных ППЛ без ДН по сравнению с больными ППЛ с ДН; * * – p<0,05 – достоверность различий показателей больных ППЛ с ДН по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у больных ППЛ с ДН 2 ст. наблюдается статистически достоверное повышение уровня общего комплемента (37,27±1,38, p<0,05) по сравнению с контрольной группой (32,14±1,59, p<0,05). Повышение уровня 177 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока общего комплемента связано с более высокой степенью активности хронического воспаления у больных ППЛ с ДН 2 ст. за счёт присоединения инфекции бронхолегочной системы. Это подтверждается и повышением уровня ЦИК у больных ППЛ с ДН (табл.), что связано с повышением антигенной нагрузки на организм. Выводы. У больных ППЛ с ДН развивается иммунная недостаточность со снижением уровня иммуноглобулина G и фагоцитарной активности нейтрофилов. Это приводит к присоединению инфекции бронхолегочной системы и увеличению уровня активности воспаления. Формируется своеобразный порочный круг: инфекция усиливает воспаление и степень ДН; под влиянием гипоксии развивается вторичная иммунная недостаточность, которая способствует инфекционно-воспалительному процессу в бронхолегочной системе. Клинически это проявляется тем, что у больных ППЛ длительное время может отсутствовать ДН, которая быстро развивается и прогрессирует, если присоединяется инфекция бронхолегочной системы. У больных ППЛ без ДН отмечено увеличение активности интерлейкина - 4, активирующего гуморальный иммунитет (антиинфекционную защиту), а также ингибирующего активность макрофагального воспаления и замедляющего вследствие этого процессы фиброзирования в бронхолегочной системе. Это способствует длительной компенсации функционального состояния органов дыхания. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ЛИТЕРАТУРА Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. 604 с. Дуева, Л.А. Иммунологические аспекты клиники профессиональных бронхолегочных заболеваний // Медицина труда и промышленная экология. 2003. №6. С. 5-10. Захаренков В.В., Виблая И.В., Олещенко А.М. Здоровье трудоспособного населения и сохранение трудового потенциала Сибирского федерального округа // Медицина труда и промышленная экология. 2013. № 1. С. 6-10. Клинико-экспериментальные исследования метаболического ответа организма на хроническое воздействие угольно-породной пыли / Д.В.Фоменко, Л.Г.Горохова, Н.И.Панев и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2011. №2. С. 15-21. Особенности иммунного статуса у шахтеров Юга Кузбасса, страдающих профессиональными заболеваниями бронхолегочной системы / Н.И. Панев и др. // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М., 2004. С. 262-263. Плюхин А.Е. Особенности формирования профессиональных заболеваний легких в зависимости от вида промышленных аэрозолей // Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.: Материалы всерос. конф. с междунар. участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН. М.:МГИУ, 2008. С. 241-243. Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 784 с. 178 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-033.6:616-091.8 В.В. Разумов, д-р мед. наук, О.И. Бондарев, канд. мед. наук ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" МЗ России, Новокузнецк НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ЛЁГОЧНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ ТРАНСФОРМАЦИЙ Представления об эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЭМТ) как новой парадигме патологии всё глубже и глубже проникают в медицину [10, 19]. С позиций этой концепции трактуется развитие нефросклероза [13, 17], рассматривается природа интерстициальных заболеваний лёгких [5, 6, 11, 21], объясняется причинность инвазивности онкологического процесса [2, 3], сброшен ореол таинственности с прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии [15], изучается кардио- и атеросклероз [9] Концепции ЭМТ зародилась и сформировалась в биологии как объяснение механизмов цито- гисто- и органогенезов в течение эмбрионального развития почти всех многоклеточных животных. Морфогенез возможен при появлении у клеток миграционной способности, их разобщения, что достигается процессом ЭМТ. В ходе этого процесса эпителиальные клетки бластулы меняют свой фенотип и превращаются в мезенхимальные клетки, которым свойственна миграционная способность; одиночность расположения; веретенобразность формы; отсутствие полярности; способность образовывать внеклеточный матрикс, являющегося одним из способ участия мезенхимы в межклеточных взаимодействия. Большинство тканей и органов в эмбриональном развитии проходит многократную смену процессов эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЭМТ) и обратного процесса мезенхимально-эпителиальной трансформации [14, 18, 19], обеспечивающихся попеременным включение одних и выключение других генетических программ развития. Мезенхимальные клетки являются гистогенетическим предшественником клеточных линий (дифферонов) фибро- хондро- остеомиогенной и адипоцитарной направленности, имеющие также как и мезенхимальные клетки специфические для них маркёры. Одним из обстоятельств, способствующим проникновению идее ЭМТ из биологии в медицину, явились клинические представления о неоднородности фиброзирующих процессов в органах, о развитии в них склероза без участия бактериального воспаления. Такой фиброз свойственен силикозу и пневмокониозу, которые уже в конце ХIX в. были вынесены за рамки банального постпневмонического склероза и сохранили нозологическую само179 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока стоятельность по настоящее время. Патогенетическая эксквизитность, необычность пневмокониоза подчеркивалась трактовкой его как "склерозирующего мезенхиматоза" [16]. Другим обстоятельством было раскрепощение методологии мышления от пут различного идеологического содержания. Отечественная биология до середины 70 годов сдержанно относилась к возможности дедифференцировки высокоспециализированных тканей. "… развитие не может пойти вспять и вернуться к уже пройденному этапу; … даже в пределах обширной, сборной группы эпителиальных тканей у позвоночных не бывает взаимопревращений тканей. Тем более следует считать окончательно ушедшими в область прошлого представления о превращениях эпителиев в соединительную ткань и обратно, ведущее начало ещё от Вирхова" [4]. Прогресс науки в области понимания молекулярных механизмов регуляции ЭМТ привел к кардинальному пересмотру представлений о специализации клеток, их дифференцировке, специализации трансдетерминации, трансдифференцировке и метаплазии. В настоящее время доказано, что дифференцировка является обратимым процессом, генетическая программа любой клетки любого уровня дифференцировки и специализации доступна перепрограммированию. Нобелевская премия 2012 года по физиологии или медицине была вручена Д. Гёрдону и С. Яманаке за "открытие возможности перепрограммирования дифференцированных клеток в плюрипотентные". Причем, "нобелевские" работы Д. Гёрдена относятся к 1962 году! Физиологические и патогенетические каскады, определяющие вектор клеточной дифференциации клеток и состоящие из про- и противовоспалительных, ростовых факторов, факторов миграции, рецепторов к ним, молекул адгезии и сигнальной трансдукции (Src, Ras, Smad, Pi3K, Smurf1, NFkB, Mapr и др.), активирующих и ингибирующих регуляторов трансляции (Twist, Zeb1, Zeb2, Lef-1, Rho, Sip1, Snail/Slug, Sox4 и др.), оказались путями, по которым лежащие на поверхности "причины" – нозологии, различные состояния или условия микроокружения (воспаление, гипоксия, оксидативный стресс, облучения, активные формы кислорода и проч.) – получают доступ к геному, репрессируя одни и экспрессируя другие его участки, тем самым приводя не только к гистогенетически детерминированному развитию клеток, но и к изменению их гистогенетических фенотипов. В условиях патологии реверсия фенотипа эпителиальных клеток возвращает их к мезенхимальному фенотипу клеток своих гистогенетических предшественников с присущей им способностью к синтезу коллагена, внеклеточного матрикса, появлению сократительной и миграционной способности. ЭМТ может быть отслежена обычной световой микроскопией, а также иммуногистохимическим и иммуноферментативным обнаружением маркё180 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ров, свойственных мезенхимальным клеткам: виментина, немышечного актина, десмина, α-гладкомышечного актина. Экстраполяция концепции ЭМТ из биологии развития в область общей патологии расширила диапазон представлений о патогенезе. До недавнего времени концепцией ЭМТ объясняли происхождения преимущество лёгочного и почечного склерозов, фокусируясь на трансформации эпителиальных клеток в клетки фибропластической направленности. Однако плюригистологические потенции мезенхимальных клеток допускают в случае патологии развитие в финале ЭМТ не только фиброзной, но и костной, хрящевой, мышечной или жировой тканей. Именно с позиций этих представлений трактуются в последнее время гетеротопические оссификации мягких тканей у обездвиженных больных и при прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии [15]. Собственными исследованиями было обнаружено развитие феномена ЭМТ при кониотическом пневмосклерозе у шахтёра [1] и при лёгочной оссификации (гетеротопической оссификации лёгких) [8], относящейся к редким заболеванием неуточнённого патогенеза [7]. Поэтому имеются основания предполагать, что считающаяся тоже редкой остеохондропластическая трахеобронхопатия [20] является также своеобразным проявлением ЭМТ. И, наконец, ассоциация первичной лёгочной гипертензии c повышенной экспрессий костных морфогенетических белков [12] – морфогенетических сигнальных молекул развития не только костной и хрящевой тканей, но и многих органов – допускает трактовку этой патологии тоже как формы ЭМТ, уклонившейся в сторону формирования миогенного дифферона в сосудах малого круга кровообращения. Лёгочная оссификация и хондроостеопластическая трахеобронхопатия вкупе с первичной лёгочной гипертензией и пневмокониозами заслуживают не "кунсткамерного" внимания как просто казуистические случаи из практики, не укладывающиеся в существующие классификации нозологий, а как состояния, имеющие, скорее всего, единые гистогенетические корни и нуждающиеся в изучении с позиций современных представлений о морфогенезе. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Бондарев О.И., Разумов В.В. К проблеме трактовки сущности пневмокониоза и возможных путях её решения // Медицина труда и пром. экология. 2014. №10. С. 43-48. Особенности эпителиально-мезенхимальной трансформации в раках различной локализации и гистологического строения / И.В.Василенко, Р.Б.Кондратюк, А.Г.Кудряшов и др. // Экспериментальные исследования, онкоморфология, онкоиммунология (Украина). 2012. Т.5, № 1. Васильев Ю.М. Перестройки молекулярной морфологии эпителиальных и соединительнотканных клеток в нормальных морфогенезах и при канцерогенезе // Биохимия. 2008. Т. 73, № 5. С. 656-660. Кнорре А.Г. Эмбриональный гистогенез (морфологические очерки). Л.: Медицина, 181 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 1971. 432 с. Коган Е.А., Тыонг Ф.В., Демура С.А. Молекулярные основы формирования вариантов идиопатического фиброзирующего альвеолита // Арх. патол. 2009. Т.71, №1. С. 12-18. Моногарова Н.Е., Василенко И.В. Роль эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЭМТ) в патогенезе идиопатического фиброзирующего альвеолита (обычной интерстициальной пневмонии) // Патология (Украина). 2010. Т.7, № 1. С. 80-83. Редкий случай диффузной оссификации лёгких / Л.Б. Постникова, М.А.Бащенко, Л.А.Коротаева и др. // Пульмонология. 2014. №.1. С. 116-119. Разумов В.В., Бондарев О.И. Дендривидная лёгочная оссификация как форма пневмокониоза на фоне эпителиально-мезенхимальной трансформации (аналитический обзор и собственное наблюдение) // Фундаментальные исследования. 2014. №10. Ч. 8. C. 1640-1646. Smad expression in human atherosclerotic lesions: evidence for impaired TGF-beta/Smad signaling in smooth muscle cells of fibrofatty lesions / N.Kalinina, A.Agrotis, Y.Antropova et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004. Vol. 24. № 8. P. 1391-1396. Kalluri R., Neilson E.G. Epithelial-mesenchymal transition and its implications for fibrosis // J Clin Invest. 2003. Vol. 112. P. 1776-1784. Alveolar epithelial cell mesenchymal transition develops in vivo during pulmonary fibrosis and is regulated by the extracellular matrix / K.K.Kim et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006. Vol. 103, № 35. P. 13180-13185. Heterozygous germline mutations in BMPR2, encoding a TGF-beta receptor, cause familial primary pulmonary hypertension / K.B.Lane, R.D.Machado, M.W.Pauciulo et al. // Nat. Genet. 2000. Vol. 26. P. 81–84. Liu Y. Epithelial to mesenchymal transition in renal fibrogenesis: Pathologic significance, molecular mechanisms and therapeutic intervention // J. Am. Soc. Nephrol. 2004. Vol. 25. P. 1-12. Medici D., Kalluri R. Endothelial-mesenchymal transition and its contribution to the emergence of stem cell phenotype // Semin. Cancer Biol. 2012. Vol.22, № 5-6. P. 379-84. Medici D., Olsen B.R. The role of endothelial-mesenchymal transition in heterotopic ossification // J. Bone Miner. Res. 2012. Vol. 27, № 8. P. 1619-1622. La silicose experimentale du chien / M.Mosinger, H.Fiorentini, A.Gros et al. // Arch. malad. profess. 1961. Vol. 22, № 1-2. P. 5-39. Ng Y.Y., Huang T.P., Yang W.C. Tubular epithelial-myofibroblast transdifferentiation in progressive tubulointerstitial fibrosis in 5⁄6 nephrectomized rats // Kidney Int. 1998. Vol. 54. P. 864-876. Radisky D.C. Epithelial-mesenchimal transition // Journal of Cell Science. 2005. Vol. 118. P. 4325-4326. Thiery J.P. Acloque H., Huang R.Y., Nieto M.A. Epithelial-mesenchymal transitions in development and disease // Cell. 2009. Vol. 139. P. 871-890. Toth C. Tracheopathia osteoplastica. A 100-year-old mystery // Pathologe. 2012. Vol. 33, № 2. P. 129-134. Willis B.C., duBois R.M., Borok Z. Epithelial origin of myofibroblasts during fibrosis in the lung // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. № 3. P. 377-382. 182 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616 - 006.446 : 616.26 Е.А. Филатова, О.А. Мажарова, И.Н. Виноходова Амурская областная клиническая больница, Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск СОКРАТИТЕЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ ДИАФРАГМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая в физиологических условиях обеспечивает 2/3 жизненной емкости легких, а при форсированном дыхании – 70-80% вдоха [6]. В результате движения диафрагмы полностью осуществляется вентиляция нижних и 40-50% объема вентиляции верхних долей легких [6]. Нарушение экскурсии диафрагмы, основной дыхательной мышцы, является важным фактором нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) [6]. Синдром «утомления диафрагмы» играет важную роль в нарушении ФВД у больных бронхиальной астмой (БА), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хроническим легочным сердцем (ХЛС) [6]. При заболеваниях сопровождающихся компрессией диафрагмы – синдром Пиквика, цирроз печени, гемобластозы также значительно нарушена экскурсия диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании [1, 6]. Изучены особенности нарушений функционального состояния диафрагмы при хронических лимфопролифератиных опухолях [1, 2]. Однако наибольших размеров селезенка и печень достигают у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями – хроническим миелолейкозом (ХМЛ) и идиопатическим миелофиброзом (ИМФ). В терминальной стадии хронических миелопролиферативных заболеваний селезенка занимает большую часть брюшной полости [3, 5]. По современной классификации ВОЗ хронические миелопролиферативные опухоли относятся к заболеваниям, при которых развивается вторичная легочная гипертензия [7]. Однако до настоящего времени недостаточно выполнено работ, посвященных изучению сократительной способности диафрагмы и ее связи с развитием ЛГ при этих заболеваниях. Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния диафрагмы и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ХМЛ и СМ. Материалы и методы исследования Обследовано 30 больных с впервые установленным диагнозом ХМЛ (до начала терапии иматинибом) и 30 больных ИМФ. У всех больных отмечалось значительное увеличение селезенки и печени. В исследование вклю183 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока чены пациенты, у которых на момент обследования селезенка пальпаторно определялась не менее чем на 5 см из-под реберного края, печень не менее 3 см из под реберного края. Ультразвуковое исследование диафрагмы и сердца проводится на аппарате «Aloka» 650SSD (Япония). Изучение функционального состояния диафрагмы проводится по методу О.Н. Сивяковой и О.А. Мажаровой [4]. Исследовали правый купол диафрагмы. В горизонтальном положении больного «лежа на спине» натощак исследовали правый купол диафрагмы. Первоначально путем сагитального и поперечного сканирования верхнего края печени устанавливали местоположение диафрагмы. Оценивали толщину и форму ее купола. Находили проекцию, в которой расстояние от края печени до диафрагмы – максимальное. В этой проекции с помощью маркеров на экране ультразвукового сканера фиксировали точки купола диафрагмы, наиболее отстоящие друг от друга на входе и выходе при спокойном (ЭДс), а также при форсированном дыхании (ЭДф), и измеряли расстояние между ними. Определение газового состава крови проводилось при помощи автоматических газовых анализаторов AVL-995 Hb (Австрия) и EasyStat (США). Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) рассчитывали по формуле А. Кitabatake et. al. Нормой показателя СрДЛА считали 9 – 16 мм. рт. ст., о легочной гипертензии говорили при повышении СрДЛА в условиях покоя более 20 мм. рт. ст. Результаты исследования и их обсуждение При ультразвуковом исследовании диафрагмы у больных с впервые выявленным ХМЛ (до начала терапии иматинибом) толщина диафрагмы не изменялась. Но эхоструктура диафрагмы была неоднородной, отмечено уплощение ее купола. Оказалась значительно сниженной экскурсия диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании (таблица 1). В настоящее время все пациенты с ХМЛ получают патогенетическую терапию иматинибом, в результате чего у них удается добиться полного гематологического, цитогенетических и большого молекурярного ответа. У всех больных ХМЛ в нашем исследовании был достигнут большой молекулярный ответ. Размеры печени и селезенки нормализовались. При повторном исследовании показатели функционального состояния основной дыхательной мышцы у них достоверно не отличались от показателей контрольной группы (таблица 1). В группе пациентов с ИМФ выявлены наибольшие морфологические изменения диафрагмы. Купол был не четким, эхоструктура неоднородной. Значительно уменьшена сократительная способность диафрагмы (таблица 1). Нарушению экскурсии диафрагмы и ее морфологической перестройке, при миелофиброзе, способствует выраженная гепато- и спленомегалия, ко184 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока торые имеют место у большинства больных этим гемобластозом уже во время первичной диагностики заболевания. При прогрессировании ИМФ значительное увеличение селезенки, занимающей большую половину брюшной полости, являлось ведущим клиническим проявлением гемобластоза. Таблица 1 Показатели ультразвукового сканирования диафрагмы у больных хроническим миелолейкозом и идиопатическим миелофиброзом Показатель Контроль (n=30) Толщина диафрагмы, мм ЭДс, мм 5,8±0,6 20,6±1,36 ЭДф, мм 80,2±4,5 ХМЛ (n=30) Впервые После достижения установленный большого молекудиагноз лярного ответа 6,1±0,7 5,9±0,4 Р>0,05 Р>0,05 11,5±0,6 19,4±0,7 Р<0,001 Р>0,05 24,5±1,5 76,8±6,0 Р<0,001 Р>0,05 Сублейкемический миелоз (n=30) 6,1±0,5 Р>0,05 10,1±0,5 Р<0,001 22,5±2,5 Р<0,001 Примечание: ЭДс – экскурсия диафрагмы при спокойном дыхании; ЭДф – экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании; Р – достоверность различий по сравнению с контролем. У больных ИМФ в процессе проведения патогенетической цитостатической терапии или лучевой терапии на область селезенки, размеры селезенки и печени сокращались, но увеличение этих органов сохранялось, и сократительная способность диафрагмы оставалась сниженной. Компрессия диафрагмальной мышцы увеличенными селезенкой и печенью значительно снижает ее подвижность и является одной из причин возникновения, тяжелого и затяжного течения бронхолегочной патологии при хронических миелопролиферативных заболеваниях. Другой причиной нарушения функции диафрагмы при ХМЛ и ИМФ является ее специфическое лейкемическое поражение. Снижение сократительной способности диафрагмы ведёт к нарушению функции внешнего дыхания, способствует тяжелому и затяжному течению воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы, развитию гипоксемии и легочной гипертензии. У больных ХМЛ (с впервые установленным диагнозом) показатель pО2 составил 79±1,5 мм.рт.ст. (по сравнению с показателем контрольной группы – 88±4,0 мм.рт.ст.; Р<0,05), при ИМФ – 71,9±3,1 мм.рт.ст. (Р<0,01). С развитием и прогрессированием гипоксемии связано повышение давления в системе легочной артерии (ЛА). В группе больных ХМЛ (до начала терапии иматинибом) показатель СрДЛА составил 18,9±1,0 мм.рт.ст., что достоверно отличалось от показателя СрДЛА в контроле (14,99±0,61 мм. рт. ст., Р<0,05). У больных ИМФ отмечено достоверное повышение СрДЛА по сравнению с контролем – 21,0±1,2 (Р<0,001). 185 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В группе пациентов с ХМЛ, после достижения у них клиникогематологической ремиссии и большого цитогенетического ответа показатели pО2 и СрДЛА (83±3,5 и 15,9±1,0 мм.рт.ст) не имели достоверных разичий по сравнению с контролем. Установлена достоверная обратная корреляционная связь между увеличением площади селезенки и снижением экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании (r= -0,52, Р<0,05 и -0,72, Р<0,01), обратная корреляционная связь между снижением ЭДф, ЭДс и повышением СрДЛА (r= -0,54, Р<0,05 и –0,52, Р<0,05). Заключение На основании проведенного исследования можно сделать заключение о том, что значительное увеличение селезенки и печени оказывает существенное влияние на нарушение сократительной способности диафрагмы при ХМЛ и СМ, вследствие развития компрессионного синдрома. Выявлены достоверные корреляционные связи между увеличением площади селезенки и снижением ЭДс, ЭДф, уменьшением рО2, повышением СрДЛА у таких больных. У пациентов с ИМФ, у которых отмечено наибольшее увеличение селезенки и печени, диагностированы более выраженные нарушения функционального состояния диафрагмы, гипоксемия и легочная гипертензия. У больных ХМЛ, получающих терапию иматинибом, при достижении ремиссии и нормализации размеров селезенки и печени показатели ЭДс и ЭДФ не отличаются от аналогичных у здоровых людей. У больных ИМФ в процессе патогенетической терапии, размеры печени и селезенки уменьшаются, но увеличение этих органов сохраняется, и сократительная способность диафрагмы остается сниженной. Снижение сократительной способности диафрагмы у таких больных, наряду с полнокровием сосудов, наличием лейкостазов и гипертромбоцитозом, способствует развитию легочной гипертензии (т.н. «торако-диафрагмальный механизм развития ЛГ»). 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Григоренко А.А. Бронхолегочные осложнения хронического лимфолейкоза и множественной миеломы. Благовещенск: ОАО «ПКИ «Зея», 2010. 260 с. Морфо-функциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом / В.В.Войцеховский, Ю.С.Ландышев, А.А.Григоренко, и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2004. №17. С. 96-101. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. Издание третье в 3-х т. Т. 2. М.: Ньюдиамед, 2003. 280 с. Пат. 2140768 РФ. Способ определения толщины и экскурсии диафрагмы с помощью ультразвукового сканирования для диагностики утомления диафрагмальной мышцы / Сивякова О.Н., Мажарова О.А.; заявитель и патентообладатель Амурская государственная медицинская академия. №96113301/14; заявл. 04.07.1996; опубл. 10.11.1999, Бюл. № 31 (II ч). С. 247. 186 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 5. 6. 7. Филатова Е.А., Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С. и соавт. Клиническое и функциональное состояние бронхолегочной системы у больных идиопатическим миелофиброзом // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №54. С. 48-54. Чучалин А.Г. Респираторная медицина: руководство для врачей в двух томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Clinical classification of pulmonary hypertension / G.Simonneau, N.Galie, L.J.Rubin et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43. №12, Suppl. S. P. 5S-12S. УДК 616.155.392.2:616.233/24 Е.А. Филатова Амурская областная клиническая больница, Благовещенск ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ В ХРОНИЧЕСКОЙ ФАЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Целью настоящего исследования явилось изучение функциональных особенностей бронхолёгочной системы у больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ). Материалы и методы исследования Обследовано 30 больных ХМЛ с впервые установленным диагнозом и через полтора года после начала лечения иматинибом. У всех диагноз был установлен в хронической фазе ХМЛ. Эти пациенты не злоупотребляли курением, в анамнезе у них не было болезней органов дыхания. Средний возраст составил 50,75±3,68 лет. Контрольную группу составили 20 человек без гемобластоза и бронхолегочной патологии, по возрасту и полу соответствующие больным ХМЛ, обследованные аналогично. Диагностическая фибробронхоскопия проводилась с использованием фибробронхоскопа «Olympus» (Япония). Для определения интенсивности воспаления (ИВ) слизистой оболочки трахеи и бронхов использовали критерии Lemoine в модификации Г.И.Лукомского и М.Г.Орлова, С.И.Овчаренко и соавт. Эндобронхиальная лазерная доплеровская флоуметрия проводилась на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02 («ЛАЗМА», г. Москва; регистрационное удостоверение Минздрава России №29/03020703/5555-03 от 11.09.2003). После визуального осмотра бронхиального дерева световодный зонд прибора с длинной волны лазерного излучения 0,63 мкм проводили через биопсийный канал фибробронхоскопа и под контролем зрения устанавливали на слизистой оболочке на 1,5 см дисталь187 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока нее шпоры правого верхнедолевого бронха. Производили запись допплерограмм в течение 3 минут при помощи прикладной компьютерной программы (LDF версия 2.20.0 507WL) [2, 3, 4]. Оценивали показатели: ПМ - параметр микрогемоциркуляции; А – амплитуды колебаний, Аэ – в эндотелиальном, Ан – в нейрогенном, Ам – в миогенном, Ад – в дыхательном, Ас – в кардиальном диапазонах, рассчитываемых с помощью непрерывного Вейвлетпреобразования [1]. Ультразвуковое исследование диафрагмы и определение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) проводили на аппарате «Toshiba Xario» (Япония) и Mindray DC-6» (КНР). При изучении функционального состояния диафрагмы использовали ультразвуковой метод О.Н.Сивяковой и О.А.Мажаровой [5]. Определение газового состава крови проводилось при помощи автоматических газовых анализаторов AVL-995 Нb (Австрия) и EasyStar (США). Результаты исследования Диагностическая фибробронхоскопия (ФБС) с лазерной допплеровской флоуметрией проведена всем 30 больным ХМЛ. У 18 пациентов имела место картина нормального трахеобронхиального дерева. У 9 человек диагностирован двухсторонний диффузный атрофический эндобронхит (слизистая оболочка бронхов была бледной, истонченной, сосудистый рисунок её был не изменен), у 3 двухсторонний диффузный эндобронхит, ИВ I – II степеней (слизистая гиперемирована, отёчная с полнокровными, широкими сосудами). Клинических проявлений бронхита у этих пациентов не было. Десяти больным с лейкоцитозом в дебюте от 50 до 450×10 9/л, выполнена эндобронхиальная биопсия слизистой оболочки бронхов. Топика взятия биоптатов – на 1,5 см дистальнее шпоры правого верхнедолевого бронха. У всех в сосудах микроциркуляторного русла были диагностированы скопления лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов V и VI классов) с образованием лейкостазов. Очевидно, что лейкостазы имеют место и в мелких сосудах легких при ХМЛ. Через 1,5 года терапии иматинибом у всех этих пациентов был достигнут большой молекулярный ответ (БМО). Эндобронхиальную биопсию выполняли повторно – патологии в сосудах микроциркуляторного русла слизистой бронхов выявлено не было. Показатель параметра микроциркуляции (ПМ), характеризующий состояние перфузии тканей, у всех 30 больных при первичной диагностике ХМЛ был достоверно снижен по сравнению с контролем. Через полтора года после начала лечения иматинибом, при достижении полного гематологического (ПГО – 30 пациентов), большого и полного цитогенетических ответов (БЦО – 27, ПЦО – 25) и БМО (22 чел), показатель ПМ восстанавливался. По188 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока казатели активных факторов контроля микроциркуляции непосредственно воздействующих на систему микроциркуляции – амплитуды колебаний в эндотелиальном (обусловленном выработкой оксида азота), нейрогенном (обусловленном симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и артериоловенулярных анастомозов) и миогенном (характеризующем состояние мышечного тонуса прекапилляров) диапазонах, модулирующих поток крови со стороны сосудистой стенки и реализующиеся через ее мышечный компонент до назначения иматиниба были значительно повышены, через 1,5 года после начала лечения возвращались к норме. Пассивные факторы ЛДФ-граммы (вызывающие колебания кровотока вне системы микрогемоциркуляции) – амплитуды колебаний в сердечном и дыхательном диапазонах (пульсовая волна со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен) были снижены до начала лечения и нормализовались через 1,5 года от начала терапии иматинибом. При ультразвуковом исследовании диафрагмы у больных ХМЛ с впервые установленным диагнозом (до начала терапии иматинибом) толщина диафрагмы не изменялась. Но эхоструктура диафрагмы была неоднородной, отмечено уплощение ее купола у 18 больных. Экскурсия диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании была значительно снижена. Особенно низкие значения экскурсии диафрагмы отмечены у 7 пациентов со значительным увеличением селезенки. Через 1,5 лет после начала терапии иматинибом у 28 больных, при достижении ПКГО, БЦО, ПЦО, БМО, размеры печени и селезенки возвращались к норме и показатели экскурсии диафрагмы не отличались от аналогичных в контроле. Как следствие снижения экскурсии диафрагмы явилось развитие гипоксемии крови у больных с впервые установленным диагнозом. Показатель pО2 венозной крови составил 33±1,7 мм.рт.ст. (по сравнению с показателем контрольной группы – 45±4,0 мм.рт.ст.; Р<0,01). С развитием и прогрессированием гипоксемии связано повышение давления в системе легочной артерии. В группе больных с впервые установленным диагнозом ХМЛ показатель СрДЛА составил 18,9±1,0 мм.рт.ст., что достоверно отличалось от показателя СрДЛА в контроле (14,99±0,61 мм. рт. ст., Р<0,01). Показатель СрДЛА в группе больных после достижения большого молекулярного ответа достоверно не отличался от показателей в контрольной группе – 15,1±0,4 мм рт ст, Р>0,05). Установлена достоверная обратная корреляционная связь между увеличением площади селезенки и снижением экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании (r = -0,52, Р<0,05 и - 0,72, Р<0,01), обратная корреляционная связь между снижением ЭДф, ЭДс и повышением СрДЛА (r = -0,54, Р<0,05 и – 0,52, Р<0,05). 189 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Обсуждение полученных результатов Таким образом, кроме вторичного иммунодефицита в патогенезе заболеваний бронхолегочной системы при ХМЛ в хронической фазе важная роль принадлежит гиперлейкоцитозу в периферической крови и нарушению функции диафрагмы. Гиперлейкоцитоз способствует развитию лейкостазов в сосудах микроциркуляторного русла. При впервые выявленном ХМЛ в хронической фазе в большинстве случаев лейкостазы не имеют клинических проявлений. Но они играют важную роль в нарушении микроциркуляции. Так при проведении метода эндобронхиальной ЛДФ установлено, что нарушение микрогемоциркуляции у больных ХМЛ обусловлено снижением притока крови в микроциркуляторное русло и ее оттока в венулы, о чем можно судить по снижению дыхательной и кардиальной амплитуд. Отмечено значительное повышение амплитуд колебаний в эндотелиальном диапазоне по мере нарастания тяжести течения ХМЛ, что свидетельствовало о наличии эндотелиальной дисфункции у этих пациентов. Увеличение амплитуд колебаний в нейрогенном диапазоне указывало на снижение периферического сопротивления артериол и развитие артериолярной вазодилатации, возможно в качестве компенсаторной реакции на нарушение тока крови при наличии лейкостазов. Увеличение амплитуд миогенных колебаний свидетельствовало о снижении тонуса прекапилляров, также вероятно в качестве компенсаторной реакции для улучшения кровотока. Патология микрогемоциркуляции приводит к нарушениям трофики тканей и местного обмена веществ, развитию тканевой гипоксии. В результате у больных ХМЛ с наиболее высоким лейкоцитозом имели место атрофические изменения в слизистой оболочке бронхов. При достижении ПЦО и БМО все показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции возвращались к нормальным значениям, поэтому каких либо патологических изменений бронхиального дерева у этих больных не диагностировано. Другой важной причиной заболеваемости бронхолегочными инфекциями при ХМЛ в хронической фазе является нарушение сократительной способности диафрагмы, обусловленное ее компрессией увеличенными печенью и селезенкой. Диагностировано умеренное увеличение СрДЛА у больных ХМЛ в хронической фазе заболевания, без сопутствующей ХОБЛ. Заключение Таким образом, у больных ХМЛ в хронической фазе заболевания специфическими проявлениями со стороны бронхолегочной системы являются лейкостазы в сосудах микроциркуляторного русла бронхов и легких, нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции, снижение экскурсии диафрагмы вследствие ее компрессии увеличенными селезенкой и печенью, 190 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока умеренное повышение СрДЛА. При эффективном лечении ингибиторами тирозинкиназ все показатели эндобронхиальной ЛДФ нормализуются. 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Морфо-функциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом / В.В.Войцеховский, Ю.С.Ландышев, А.А.Григоренко и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2004. № 17. С. 96-101. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Григоренко А.А. Бронхолегочные осложнения хронического лимфолейкоза и множественной миеломы. Благовещенск: ОАО «ПКИ «Зея», 2010. 260 с. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Методические аспекты диагностики состояния микроциркуляции крови // Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М.: Медицина, 2005. С. 9-135. Пат. 2140768 РФ Способ определения толщины и экскурсии диафрагмы с помощью ультразвукового сканирования для диагностики утомления диафрагмальной мышцы / Сивякова О.Н., Мажарова О.А.; заявитель и патентообладатель Амурская государственная медицинская академия. №96113301/14; заявл. 04.07.1996; опубл. 10.11.1999, Бюл. № 31 (II ч). С. 247. Пат. 2281684 РФ. Способ диагностики микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке бронхов у больных бронхиальной астмой / Ландышев Ю.С., и соавт; заявитель и патентообладатель Амурская государственная медицинская академия. № 2005117772/14; заявл. 08.06.2005.; опубл. 20.08.2006, Бюл. № 23 (II ч). С. 4. УДК 616.155.392-036.12:616.233-002 В.В. Войцеховский, д-р мед. наук, Ю.С. Ландышев, д-р мед. наук, А.А. Григоренко, д-р мед. наук, Е.А. Филатова Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск НАРУШЕНИЕ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЛЕЙКОЗАМИ Особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции при хронических лейкозах изучены недостаточно. Встречаются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме [1, 3, 7]. Целью нашего исследования явилось изучение показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции у 30 больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), 22 – хроническим миелолейкозом (ХМЛ), 30 – множественной миеломой (ММ), 30 – истинной полицитемией (ИП), 24 – идиопатическим миелофиброзом (ИМФ). 191 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Диагностическая фибробронхоскопия проводилась с использованием фибробронхоскопа «Olympus» (Япония). Лазерная допплеровская флоуметрия проводилась на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02 («ЛАЗМА», г. Москва). После визуального осмотра бронхиального дерева световодный зонд прибора с длинной волны лазерного излучения 0,63 мкм проводили через биопсийный канал фибробронхоскопа и под контролем зрения устанавливали на слизистой оболочке на 1,5 см дистальнее шпоры правого верхнедолевого бронха на слизистой оболочке [5]. Производили запись допплерограмм в течение 3 минут при помощи прикладной компьютерной программы (LDF версия 2.20.0 507WL). Оценивали следующие показатели ЛДФ: ПМ - параметр микрогемоциркуляции (характеризует состояние перфузии тканей); А – амплитуды колебаний: показатели активных факторов контроля непосредственно воздействующих на систему микроциркуляции, модулирующих поток крови со стороны сосудистой стенки и реализующиеся через ее мышечный компонент – Аэ – в эндотелиальном диапазоне (обусловлена метаболической активностью эндотелия сосудов - выработкой оксида азота), Ан – в нейрогенном диапазоне (обусловленная симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и артериоловенулярных анастомозов), Ам – в миогенном диапазоне (характеризующая состояние мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в нутритивное русло); и пассивные факторы ЛДФ-граммы, вызывающие колебания кровотока вне системы микроциркуляции – Ад – в дыхательном диапазоне (присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен), Ас – в кардиальном диапазоне (пульсовая волна со стороны артерий), рассчитываемых с помощью непрерывного Вейвлет-преобразования [4]. При ХЛЛ и ХМЛ на показатели микрогемоциркуляции основное влияние оказывают анемия и гиперлейкоцитоз, способствующий развитию лейкостазов. Чтобы устранить влияние анемии на показатели ЛДФ анемический синдром был купирован до проведения исследования (гемоглобин не менее 100 г/л, эритроциты не менее 3×1012/л). При исследовании больных ХЛЛ и ХМЛ учитывали, что при лейкоцитозе более 50×109/л возрастает риск развития лейкостазов в сосудах легких, при лейкоцитозе более 200×109/л лейкостазы развиваются почти всегда [6]. Наличие лейкостазов в микрососудах подтверждено гистологическим исследованием биоптатов слизистой бронхов, в случае гипертромбоцитоза при ХМЛ, диагностировали агрегаты тромбоцитов. Показатели ПМ, Ас и Ад уменьшались по мере увеличения лейкоцитоза в периферической крови. У больных ХМЛ отмечено также увеличение Аэ, Ан и Ам. При ХЛЛ установлена достоверная обратная корреляционная связь между уровнем лейкоцитоза и снижением ПМ (r= -0,75, р<0,01), между длительностью заболевания и снижением ПМ (r= -0,6, р<0,05), между уровнем 192 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока лейкоцитоза в периферической крови и снижением колебаний в Д и С – диапазонах (r = -0,64, р<0,01 и r= -0,68, р<0,01), между длительностью заболевания и снижением колебаний в Д и С – диапазонах (r= -0,52, р<0,05 и r= -0,56, р<0,05). При ХМЛ установлена достоверная связь между повышением уровня лейкоцитов периферической крови и снижением ПМ (r = -0,79, р<0,01), повышением Аэ (r=0,82, р<0,001), снижением Ас (r=- 0,73, р<0,01) и Ад (r=0,8, <0,001). Таким образом, у больных ХЛЛ и ХМЛ с гиперлейкоцитозом снижается приток артериальной крови в микроциркуляторное русло (МЦР) и ее отток в венулы вследствие наличия лейкостазов, о чем мы судили по снижению Ас и Ад. В случае нормализации количества лейкоцитов у больных ХЛЛ и ХМЛ кардиальные и дыхательные амплитуды нормализовывались. Показатели активных факторов контроля микроциркуляции – Ан, Ам и Аэ и сам ПМ нормализовывались у больных ХМЛ только при достижении полного цитогенетического (ПЦО) и большого молекулярного (БМО) ответов в процессе лечении ингибиторами тирозинкиназ. Повышение амплитуд колебаний в эндотелиальном диапазоне при ХМЛ, свидетельствовало о наличии эндотелиальной дисфункции у этих пациентов; увеличение амплитуд колебаний в нейрогенном диапазоне указывало на снижение периферического сопротивления артериол и развитие артериолярной вазодилатации, возможно, в качестве компенсаторной реакции на нарушение тока крови при наличии лейкостазов; увеличение амплитуд миогенных колебаний свидетельствовало о снижении тонуса прекапилляров, также видимо в качестве компенсаторной реакции для улучшения кровотока. При проведении эндобронхиальной ЛДФ пациентам с ММ показатель ПМ уменьшался по мере прогрессирования заболевания, что в первую очередь обусловлено гипервискозностью плазмы (анемический синдром был купирован до начала исследования). Установлена достоверная обратная корреляционная связь между повышением уровня сывороточного парапротеина и снижением ПМ (r= -0,8, р<0,01), между длительностью ММ и снижением ПМ (r= -0,64, р<0,05), между повышением уровня креатинина крови и снижением ПМ (r= -0,5, р<0,05). Отмечено снижение колебаний в Э-диапазоне в процессе опухолевой прогрессии, что косвенно свидетельствует об эндотелиальной дисфункции и снижении выработки оксида азота у больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии. При ММ не выявлено достоверных изменений колебаний в Н-, М-, Д- диапазонах. Вследствие развития синдрома повышенной вязкости крови амплитуды колебаний в С-диапазоне уменьшались, что свидетельствует о снижении притока артериальной крови в МЦР бронхов. Выявлены обратные корреляционные связи между уровнем парапротеина крови и снижением колебаний в С-диапазоне (r= -0,7, р<0,01), между длительностью ММ и снижением колебаний в С-диапазоне (r= -0,58, 193 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока р<0,05), между уровнем креатинина крови и снижением Ас (r= -0,5, р<0,05). В случае достижения ремиссии или фазы «плато» ММ при проведении современных методов лечения [2] показатели ЛДФ значительно улучшались, но полностью не нормализовались, что объясняется многофакторностью нарушений микрогемоциркуляции [4]. Роль гипервискозного синдрома с развитием белковых стазов в сосудах микроциркуляторного русла была подтверждена результатами гистологического исследования материала эндобронхиальной биопсии слизистой оболочки бронхов 20 больных ММ. 30 больным ИП выполнена эндобронхиальная ЛДФ. ПМ был снижен. Отмечено повышение Аэ, Ан и Ам (в стадии IIA). Ад снижались у всех больных ИП, Ас только в стадии IIБ. Статистически значимые корреляционные связи были получены между снижением ПМ и увеличением количества эритроцитов (r=-0,61, р<0,001) и тромбоцитов (r =-0,43, р<0,05) в периферической крови, повышением гематокрита (r =-0,48, р<0,05), между амплитудами колебаний в Э-диапазоне, и уровнем эритроцитов (r=0,86, р<0,001), гемоглобина (r=0,50, р<0,05) и размерами селезенки (r=0,45, р<0,05). Наличие агломератов из эритроцитов и тромбоцитов в сосудах МЦР бронхов, диагностированных при гистологическом исследовании материала эндобронхиальной биопсии слизистой оболочки, способствует снижению притока крови в МЦР и ее оттоку в венулы (снижение Ас и Ад). Артериоллярная вазодилатация (повышение Ан) и расслабление тонуса прекапилляров (повышение Ам) могут свидетельствовать о компенсаторной реакции с целью лучшего кровоснабжения тканей при наличии полнокровия, эритроцитарных и тромбоцитарных стазов. Повышение Аэ является следствием дисфункции эндотелия. При нормализации гематокрита восстановились показатели Ад, Ан, Ам, и Аc. Пм и Аэ улучшились, но полностью не нормализовались, вследствие многофакторности нарушений МЦР бронхов. Восстановление Ас и Ад при нормализации гематокрита свидетельствует о важной роли сладж-синдрома в нарушении микроциркуляции. При проведении эндобронхиальной ЛДФ у пациентов с ИМФ отмечено снижение ПМ. Диагностировано повышение Аэ, Ан у всех больных, Ам только в клеточной фазе ИМФ. Установлена корреляционная зависимость между снижением ПМ и площадью селезенки (r=-0,43, р<0,05); тромбоцитозом (r=-0,60, р<0,01), Аэ (r=0,48, р<0,05) и Ан (r=0,54, р<0,05) у пациентов в клеточной фазе ИМФ; в фазе миелофиброза – между снижением гемоглобина, уменьшением ПМ (r=0,85, р<0,01), повышением Аэ (r=-0,73, р<0,01) и Ан (r=-0,87, р<0,01); между Аэ и площадью селезенки (r=0,65, р<0,01); между увеличением селезенки и снижением ПМ (r=-0,82, р<0,001). Таким образом, при ИМФ в системе МЦР бронхов выявлены эндотелиальная дисфункция, артериолярная вазодилатация и расслабление тонуса прекапилляров. В фазе миелофиброза на показатели ЛДФ значительное влияние оказывает анеми194 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ческий синдром. После купирования анемии ЛДФ-показатели улучшились, но полностью не нормализовались. У 4 больных с ИМФ и тромбоцитозом более 700×109/л при гистологическом исследовании биоптатов слизистой бронхов диагностировали агрегаты тромбоцитов, у 2 пациентов с лейкоцитозом в периферической крови – лейкостазы в мелких сосудах, у больных без тромбоцитоза и лейкоцитоза – только склеротические изменения стенки сосудов. Сделано заключение, о том, что важную роль в нарушении эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ХЛЛ и ХМЛ играет гиперлейкоцитоз, при ММ – гипервискозный синдром, при ИМФ – анемический синдром, при ИП – сладж-синдром, у пациентов с хроническими миелопролиферативными заболеваниями большое влияние на нарушение микрогемоциркуляции также оказывает гипертромбоцитоз. Восстановление всех показателей ЛДФ происходит только при ХМЛ в случае достижения ПЦО и БМО, при других хронических лейкозах показатели ЛДФ улучшаются, но полностью не нормализуются, вследствие полиэтиологичности нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ЛИТЕРАТУРА Морфо-функциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом / В.В.Войцеховский, Ю.С.Ландышев, А.А.Григоренко и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2004. №17. С. 96-101. Анализ результатов лечения больных множественной миеломой / В.В.Войцеховский, Ю.С.Ландышев, В.В.Есенин и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2007. №1. С. 47-50. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Григоренко А.А. Бронхолегочные осложнения хронического лимфолейкоза и множественной миеломы. Благовещенск. ПКИ «Зея»., 2010. 253 с. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Методические аспекты диагностики состояния микроциркуляции крови // Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М.: Медицина, 2005. С. 9-135. Пат. 2281684 РФ. Способ диагностики микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке бронхов у больных бронхиальной астмой / Ландышев Ю.С., и соавт.; заявитель и патентообладатель Амурская государственная медицинская академия. №2005117772/14; заявл. 08.06.2005; опубл. 20.08.2006, Бюл. № 23 (II ч). С. 4. Соколов А.Н., Галстян Г.М., Савченко В.Г. Гематологические заболевания // Респираторная медицина: рук. для врачей / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т.2. С. 605-619. Клиническое и функциональное состояние бронхолегочной системы у больных идиопатическим миелофиброзом / Е.А.Филатова, В.В.Войцеховский, Ю.С.Ландышев и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №54. С. 48-54. 195 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.14-089 А.П. Сахарюк, Е.С. Тарасюк, В.В. Шимко, А.Н. Вереветинов Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ КАК ПРИЧИНА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ Проблема венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) является междисциплинарной проблемой, характерной для лечебнопрофилактического учреждения любого профиля. Частота возникновения венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений не вызывает сомнений и составляет 100-160 случаев на 100 000, с частотой фатальной тромбоэмболии 60 случаев на 100 000 населения. Смертность от тромбоэмболических осложнений в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2%. [1, 2, 3, 5]. По данным литературы у 10% больных развивается массивная ТЭЛА, обусловленная тотальной обтурацией легочного ствола, при которой фактор времени не позволяет спасти пациента от смерти [4]. Большинство этих фатальных случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии [6, 7, 8]. При этом своевременная профилактика миграции флотирующего тромба позволяет предупредить внезапную смерть от массивной ТЭЛА. Цель исследования – снижение летальности от массивной ТЭЛА путем разработки научного направления в оперативном лечении эмбологенных тромбозов бассейна нижней полой вены. Материалы и методы. На основании рационализаторских предложений Сахарюка А.П., Тарасюка Е.С., Вереветинова А.Н. выданных ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России № 1878 от 06.08.2014 «Организация профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в стационаре круглосуточного пребывания»; №1881 «Тактика лечения эмбологенных венозных тромбозов»; №1879 от 06.08.2014 «Инициация внедрения информированного согласия на проведение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в стационаре круглосуточного пребывания»; №1888 от 07.08.2014 «Роль источников тромбообразования и ТЭЛА у пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями»; №1887 от 07.08.2014 «Тактика ведения послеоперационного периода у больных хирургического профиля»; №1883 «Сроки летальности от венозных тромбоэмболических осложнений в условиях стационара круглосуточного пребывания»; №1890 от 07.08.2014 «Структура летальности от венозных тромбоэмболических осложнений в стационаре круглосуточного пребывания» изучена половозрастная характеристика пациентов, сроки оперативного лечения с момента госпитализации, период венозного тромбоза, уровень флотации тромбов, 196 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока характер оперативного вмешательства, осложнения и исходы. Результаты исследования. За 5 лет – 2009-2013 гг. в отделении сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы произведено 4193 операции, при этом 147 (3,5%) пациентов оперированы по поводу флотирующих тромбозов различной локализации. Количество пациентов по половому признаку было одинаковое М – 72, Ж – 75, средний возраст составил 52,4 года. Три четвертых пациентов (75%) прооперированы в первые сутки с момента поступления: 60 (41%) до 6 часов, 50 (34%) до 24 часов. Четверть больных 37 (25%) оперированы через сутки и более с момента госпитализации. У трети – 42 (29%) зарегистрирован острый период венозного тромбоза, у двух третей 105 (71%) подострый. У 53 (35,8%) – более трети пациентов, флотирующий тромб находился в подвздошно-кавальном сегменте бассейна нижней полой вены: нижняя полая вена – 9 (6,1%), общая подвздошная вена – 4 (2,7%), наружная подвздошная – 40 (27%) пациентов. В нижней полой вене флотация на уровне супраренального отдела имелась у 7 пациентов (4,7%), у 2 (1,4%) на уровне ренального сегмента. У 93 (63,5%) больных флотация тромба локализовалась на уровне бедренно-подколенного сегмента: общая бедренная вена – 44 (30%), поверхностная бедренная – 26 (18%), большая подкожная вена – 12 (8,1%), подколенная вена – 11 (7,4%). У одного пациента (0,7%) продолженный флотирующий тромбоз достигал правых отделов сердца. Каждому третьему пациенту 51 (34,9%) выполнена операция на подвздошном сегменте, в том числе перевязка наружной подвздошной вены – 45 (31%), ретроградная тромбэктомия из подвздошного сегмента – 1 (0,6%), ретроградная тромбэктомия из подвздошного сегмента с наложением артериовенозной фистулы на уровне бедра – 1 (0,6%), изолированная перевязка общей подвздошной вены – 4 (2,7%). Каждому четвертому больному лигирована поверхностная бедренная вена 38 (25,6%), в том числе 3 (2%) в сочетании с кроссэктомией большой подкожной вены, 1 (06%) кроссэктомией малой подкожной вены противоположной конечности. Так же четверти пациентам 33 (22,8%) произведена тромбэктомия из общей бедренной вены, в том числе 4 (2,7%) изолированно, 16 (10,8%) в сочетании с перевязкой поверхностной бедренной вены, 11 (8%) в сочетании с кроссэктомией большой подкожной вены и 2 (1,3%) в сочетании с перевязкой поверхностной бедренной и большой подкожной вен. Каждому пятому больному – 29 (20,3%) произведена кроссэктомия большой подкожной вены, в том числе 13 (9%) изолированно. У 11 (8%) пациентов сочеталась с тромбэктомией из общей бедренной вены, а у 2 (1,3%) и перевязкой поверхностной вены. У 3 (2%) пациентов кроссэктомия сочеталась только с перевязкой поверхностной бедренной вены. 197 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Одиннадцать операций (7,6%) выполнено на нижней полой вене. Из них 8 тромбэктомий из супраренального отдела нижней полой вены, в том числе в сочетании с: тромбэктомией из правой отделов сердца – 1 (0,6%); эмболэктомией из легочных артерий в условиях временной окклюзии полых вен, перевязкой инфраренального отдела нижней полой вены – 1 (0,6%); перевязкой инфрарельного отдела нижней полой вены – 1 (0,6%); нефрэктомией – 4 (2,6%); аллопротезированием супраренального отдела нижней полой вены – 1 (0,6%). Трое пациентов (2%) оперированы повторно по поводу забрюшинной гематомы. Умерло 3 пациента (2%) от повторного тромбоза бассейна нижней полой вены и рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий. Обсуждение полученных результатов. Опыт работы отделения сосудистой хирургии позволяет рекомендовать в практическое здравоохранение активную тактику лечения флотирующих венозных тромбозов, которые являются уделом лиц молодого, трудоспособного возраста. Патология носит неотложный характер и 75% пациентов прооперированы в первые сутки с момента госпитализации, при этом 71% пациентов находились в подостром периоде венозного тромбоза, что говорит о недостаточно эффективной работе первичного хирургического звена и отделений хирургического профиля. У 35,8% проксимальный уровень флотации тромба находился на уровне илеокавального сегмента 63,5% на уровне бедренно-подколенного сегмента. У одного пациента (0,7%) продолженный флотирующий тромбоз достигал правых отделов сердца. Чуть меньше половины операций 62 (42,5%) выполнены на илеокавальном сегменте и 85 (57,5%) на бедренно-подколенном. По поводу эмбологенных осложнений варикозной болезни выполнено 29 (20,3%) операций. Одиннадцать операций (7,6%) выполнено на нижней полой вене. Из них 8 тромбэктомий из супраренального отдела нижней полой вены. Трое пациентов (2%) оперированы повторно по поводу забрюшинной гематомы. Умерло 3 пациента (2%) от повторного тромбоза бассейна нижней полой вены и рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий. Выводы: 1. Эмбологенные венозные тромбозы – патология молодого, трудоспособного возраста (средний показатель 52,4 года). 2. Три четвертых пациентов (75%) прооперированы в первые сутки с момента госпитализации, что позволило избежать массивной, смертельной ТЭЛА у 98% больных. 3. Неэффективная работа первичного звена (амбулаторного и отделений круглосуточного пребывания) подтверждается, что в 71 % случаев больные находились в подостром периоде тромбоза. 4. Вмешательства на уровне илеокавального сегмента нижней полой 198 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока вены в 42,5% требуют высокого профессионализма сердечно-сосудистого хирурга и развития целенаправленного научного направления в решении этой проблемы. 5. Операции на бедренно-подколенном сегменте выполнены в 57,5 %, позитивно прогнозируемы и позволяют надежно предотвратить пульмональную катастрофу. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ЛИТЕРАТУРА Покровский А.В. Клиническая ангиология. М: Медицина, 2004. 1700 с. Савельев В.С. Флебология. М: Медицина, 2001. 659 с. Структура летальности от венозных тромбоэмболических осложнений / А.П.Сахарюк, В.В.Шимко, Е.С.Тарасюк, А.Н.Емец // Материалы XXIX Междунар. конф. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных». Рязань. 2014. С.305-307. Летальность от венозных тромбоэмболических осложнений в Амурской области / А.П. Сахарюк, В.В. Шимко, Е.С. Тарасюк, А.Н. Емец // Амбулаторная хирургия: стационарозамещающие технологии. № 1-2. 2014. С. 62-64. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии. М: Медицина, 2005. 312 с. Ansari A. Acute chronic pulmonary thromboembolism: current perspectives Part. 6. Course and prognosis and natural history // Clin. Cardiology. 1987. Vol. 10. P. 40-45. Comparative study of ultrasonic detection of popliteal vein reflux / Z. Jing, P. Lu, G. Cao // Chung Hua - Wai - Ко - Tsa- Chin. 1995. Vol. 33, №2. P. 108-111. Venous thrombectomy in the lower extrimity-clinical, phlebographic and plethysmographic evaluation of early and late results / E.Johansson, S.Nordlander, S.Zetterquist // Acta. Chir. Scand. 1973. Vol. 139. P. 511-516. УДК 615.065:616-053.2-053.8:615.31 С.М. Копейкина, Ю.С. Ландышев, д-р мед. наук Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ Успехи фармакологии, создание большого числа новых лекарственных средств (ЛС), приводят к тому, что их применение, а зачастую и злоупотребление ими возрастает, соответственно увеличивая количество осложнений лекарственной терапии. Отмечено, что побочные реакции на ЛС встречаются у 1/10 населения планеты и у 20% госпитализированных больных. Выраженность этих реакций может быть различной по клиническим проявлениям, 199 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока степени тяжести, вплоть до летальных исходов [1]. Летальный исход в основном связан с развитием анафилактического шока (от 1 до 4-6% случаев шока) и синдрома Лайелла (около 50% случаев заболевания заканчиваются летально) [2]. Цель исследования. Изучить заболеваемость, этиологические факторы и клинические проявления неблагоприятных побочных реакций (НПР). Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ извещений о НПР на станции СМП г. Благовещенска с 2010-2014 гг. Результаты и обсуждение. Из анализированных 416 извещений причинно-значимыми аллергенами явились лекарственные аллергены. Из всех вызовов СМП, 79 (19%) вызовов - к детям и 337 (81%) – ко взрослым пациентам. Возраст больных от 1 месяца до 91 года. Среди всех больных с НПР было 272 (65%) женщины и 144 (35%) мужчины. Среди детей преобладали мальчики (58%), среди взрослых преобладали – женщины (74%). Причиной развития НПР на лекарственные препараты были: антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды и др.) в 102 (24,5%) случаях, НПВП (мелоксикам, диклофенак, кетанов и др.) у 46 чел. (11,1%), гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, альфа-адреноми-метики, антагонисты рецепторов ангиотензина II и др.) у 24 чел. (5,8%), на анальгезирующие ненаркотические средства (цитрамон, анальгин, седалгин и др.) пришлось 23 (5,5%) случая, витамины (С, группы В, поливитаминные препараты и др.) вызвали НПР у 21 чел. (5,1%), на прием муколитических препаратов (АЦЦ, гербион, сироп солодки и др.) пришлось 18 (4,3%) вызовов СМП, местных анестетиков (артифрин форте, лидокаин, новокаин и др.) 14 (3,4%), противовирусных и иммуномодулирующих препаратов (кагоцел, инфагель, ацикловир-акри и др.) 13 (3,1%), спазмолитиков и спазмоанальгетиков (дротаверин, новиган, спазган и др.) 11 (2,7%) случаев вызова СМП. Средства, понижающие секрецию желез желудка (нофлюкс, нольпаза, ранитидин и др.) вызвали НПР у 10 чел. (2,4%), антиоксиданты и антигипоксанты (актовегин, мексидол) у 8 чел. (1,9%). Из общего количества вызовов по 6 (1,5%) случаев пришлось на препараты для симптоматического лечения ОРЗ (ринза, колдакт флю плюс и др.), гормональные средства (регулон, утрожестан и др.) и миорелаксанты центрального действия (сирдалуд, мидокалм). По 5 (1,2%) случаев НПР пришлось на противокашлевые препараты (синекод, либексин и др.), антисептики для наружного и местного применения (люголь, мирамистин, лизобакт и др.) и противодиарейные средства (смекта, энтерофурил и др.). По 4 (1%) случая НПР пришлось на противогрибковые препараты (дифлюкан, флуконазол и др.), Н1-антигистаминные 200 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (димедрол, диазолин и др.), седативные препараты (бромкамфора, новопассит и др.) и диуретические (гидрохлортиазид, арифон ретард, индапамид). По 3 (0,7%) случая вызова СМП пришлось на препараты магния (магния сульфат, магний плюс В6), гипогликемические (новорапид пенфилл, левемир флекспен, новонорм), венотонизирующие средства (троксерутин, детралекс, троксевазин), ноотропные (пантоган, церебролизин, фенибут), препараты железа (мальтофер, феррум лек), антидепрессанты (ленуксин, рексетин, анафранил), антидоты (тиосульфат натрия, зорекс), препараты, улучшающие трофику и регенерацию тканей (мазь бепантен плюс, метилурацил) и препараты с местнораздражающим, анальгезирующим действием (мазь никофлекс, скипидарная, бальзам «золотая звезда»). По 2 (0,5%) случая НПР пришлось на слабительные средства (слабилен), фитопрепарат (канефрон Н), препараты для лечения болезни Крона и НЯК (сульфасалазин), противогельминтные препараты (вермокс, левамизол), ингибиторы фибринолиза (контрикал), антиаритмические препараты (кордарон, новокаинамид), препарат с муколитическим и сосудосуживающим действием для местного применения в лор-практике (ринофлуимуцил), вакцины (для профилактики клещевого энцефалита и коревая), препараты с антитромботическим действием для наружного и местного применения (гепариновая мазь, гепатромбин Г), препараты с вазодилатирующим действием (эринит, валидол). По одной (0,3%) аллергической реакции пришлось на сегидрин, протиокомб, милдронат, тинидазол, эреспал, пара плюс, эуфиллин, бетагистин, лив-52, капли пиносол, мазь бензилбензоат, хондролон, даназол, метоклопрамид, мадопар, бензонал, трамадол, БАДы (атероклефит, омега-3), бифидумбактерин, панангин, плантекс. Аллергия на лекарственные препараты клинически проявлялась в виде острой крапивницы у 187 (44,9%) пациентов, острого отека Квинке у 115 (27,6%), анафилактического шока (АШ) у 47 (11,3%), острой крапивницы в сочетании с острым отеком Квинке у 45 (10,8%) человек, острого атопического дерматита у 7 (1,7%) человек. НПР в виде тошноты, рвоты, головокружения, сердцебиения, тремора конечностей и сонливости отмечены у 14 чел. (3,4%), галлюцинаторный синдром отмечался у 1 (0,3%) пациента. Анафилактический шок (АШ) чаще всего был обусловлен применением антибактериальных препаратов (наиболее часто цефалоспоринов III поколения – цефотаксим, цефтриаксон) – 11 (23,4%) случаев и местных анестетиков (наиболее часто лидокаина и артикаина) – 9 (19,2%) случаев. На прием спазмолитиков и спазмоанальгетиков (спазмалгон, папаверин, новиган), а также ненаркотических анальгетических средств (баралгин, анальгин) пришлось по 3 (6,4%) случая АШ. По 2 (4,3%) случая пришлось на НПВП (кето201 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока рол, диклофенак), ингибиторы фибринолиза (контрикал), антиоксиданты (мексидол), вакцины (коревая, для профилактики клещевого энцефалита), средства, активирующие обмен веществ в тканях (актовегин, милдронат) и витамины (аскорбиновая кислота, комбилипен). По 1 (2,1%) случаю АШ вызвали магния сульфат, ранитидин, ацикловир-акри, димедрол, левамизол, панангин, геделикс, натрия тиосульфат, утрожестан. Врач перед назначением лекарственного препарата должен тщательно собирать и анализировать аллергологический и фармакологический анамнез пациента, быть информированным об основном действующем веществе лекарственного препарата для профилактики перекрестного действия лекарств, а также формировать у пациентов грамотное отношение к лекарственным препаратам частого применения, особенно к безрецептурным формам. Тщательная регистрация случаев лекарственной аллергии (ЛА) в медицинской документации больного, информирование больного, отказ от самолечения должны исключить возможность повторного возникновения у него ЛА, так как, предупреждение аллергических реакций на лекарства не менее важно, чем лечение уже развившихся реакций. Выводы: 1. Наиболее частой причиной развития НПР на лекарственные препараты являются антибиотики (24,5%), среди которых лидирующее положение занимают аминопенициллины и цефалоспорины, а также НПВП (11,1%). 2. Клинически НПР на лекарства проявлялась чаще всего в виде острой крапивницы (44,9%) и острого отека Квинке (27,6%). АШ встречался в 11,3% случаев. 3. Анафилактический шок чаще всего был обусловлен применением антибактериальных препаратов (наиболее часто цефалоспоринов III поколения) – 23,4% и местных анестетиков (наиболее часто лидокаина и артикаина) –19,2%. 4. При наличии у больных аллергичеких реакций в анамнезе, врач должен информировать пациента о возможных аллергических реакциях на препараты, а также учитывать наличие перекрестных реакций между различными группами лекарственных средств, имеющих общие антигенные детерминанты. 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей (Часть 1) / Н.И.Ильина и др. // Российский Аллергологический Журнал. 2013. №5. С.27-40. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency / Bonilla F.A. et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005. Vol.94. P.1-63 202 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.013.38:612 О.Б. Приходько, д-р. мед. наук, О.С. Федосеева, канд. мед. наук, А.Н. Собко, канд. мед. наук, И.В. Кострова, канд. мед. наук, О.О. Красовская, Е.Р. Окрадзе Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ Одной из актуальных проблем практического здравоохранения в последнее десятилетие является лекарственная аллергия, привлекающая все более пристальное внимание врачей различных специальностей. К настоящему времени в медицине применяется свыше 5000 лекарственных препаратов и несколько десятков тысяч комбинированных лекарственных средств. Частота лекарственной аллергии (ЛА) составляет от 0,5 до 60% и с каждым годом неуклонно растет, что связано с увеличением потребления лекарств населением и неблагоприятными экологическими факторами, нарушающими деятельность иммунной системы [2]. Установлено, что осложнения от фармакотерапии возникают у 30% госпитализированных больных [1]. Целью работы явилось проведение анализа клинических особенностей и структуры аллергических заболеваний, в том числе, случаев лекарственной аллергии, по данным пульмонологического отделения ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» за период 2010-2014 гг. Результаты исследования. Из общего количества больных, госпитализированных в пульмонологическое отделение за данный период времени, число аллергических заболеваний составило 2,5%. В структуре аллергических заболеваний преобладающими были: кожные аллергические реакции в виде крапивницы, токсикодермии и контактного аллергического дерматита – в 76% случаев, отек Квинке – в 13%, анафилактический шок – в 11%. Чаще болели женщины, в возрасте 30-50 лет. Согласно проанализированным данным, структура аллергических заболеваний выглядела следующим образом: в 2010 году – крапивница – у 0,3% пациентов, отек Квинке – у 0,4%, анафилактический шок – у 0,1%; в 2011 году данные показатели были, соответственно: 0,2%, 0,3%, 0,2%; в 2012 году – 0,4%, 0,3%, 0,1%; в 2013 году – 0,6%, 0,3%, 0,4%; в 2014 году - крапивница – 0,2%, отек Квинке – 0,3%, анафилактический шок – у 0,3%. Наиболее частыми причинами развития лекарственной аллергии служили антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, рентгенокотрастные вещества, местные анестетики, витамины. Перечень наиболее опасных в плане аллергических 203 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока реакций лекарственных средств соответствует в целом литературным данным [1, 2]. Следует отметить также высокую частоту встречаемости полилекарственной аллергии – у 22% пациентов отмечены в анамнезе аллергические реакции на 3 и более лекарственных препарата. В качестве иллюстрации тяжелого течения лекарственной аллергии с выраженными симптомами приводим клиническое наблюдение пациента Л., 32 лет, госпитализированного в пульмонологическое отделение ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» с диагнозом: Синдром Стивенса – Джонсона, буллезная форма, тяжелое течение. Поступил с жалобами на кожные высыпания в области кистей, стоп, лица, наличие пузырей на кистях и стопах, половых органах и промежности, чувство жжения в области высыпаний, боль в полости рта при приеме пищи, невозможность приема твердой пищи, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 39°С, умеренный кашель со скудной мокротой, периодическую изжогу. Из анамнеза заболевания известно, что пациент самостоятельного принимал парацетамол в суточной дозе 2-3 гр. в течение 4 дней в связи с ОРВИ. Симптомы ОРВИ купировались, но сохранялась субфебрильная температура тела, нарастала общая слабость, появились высыпания на губах в виде пузырьков, гиперемия и жжение в области кистей. Самочувствие ухудшалось, бригадой СМП был доставлен в ЦРБ, но состояние пациента ухудшалось, появились новые элементы на теле в виде пятен и эрозий, на слизистых и пациент был направлен в Амурскую областную клиническую больницу. Аллергологический анамнез: известно, что 5 месяцев назад пациент уже госпитализировался в пульмонологическое отделение АОКБ с подобными жалобами (пузырьки со светлым содержимым в полости рта, на лице, шее, верхних и нижних конечностях, повышение температуры тела до 39°С), появившимися на фоне самостоятельного лечения ОРВИ аспирином и парацетамолом. Признаков бытовой, эпидермальной, пищевой сенсибилизации выявлено не было. Выставлен диагноз: Синдром Стивенса-Джонсона, буллезная форма. Пациент находился в пульмонологическом отделении в течение 13 дней. На фоне получаемой терапии (системные глюкокортикоиды, антигистаминные, антибактериальные препараты) достигнута положительная динамика, в удовлетворительном состоянии пациент был выписан с рекомендациями по дальнейшему наблюдению у аллерголога и дерматолога в Амурской областной поликлинике через 1 месяц. Однако на осмотр пациент не явился. На момент поступления состояние тяжелое, сознание ясное. Отмечается инъекция сосудов склер и конъюнктивы, гнойное отделяемое из глаз. Красная кайма губ, слизистая оболочка полости рта, половых органов гиперемирована, множественные геморрагические корки, эрозирована, с мокну204 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока щей поверхностью. В области лица, туловища, конечностей множественные, местами сливного характера, эритематозные пятна, на кистях и стопах – с четкой границей. На кистях и левой стопе – пузыри со светлым содержимым. Грибковое поражение ногтей. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Пациент был проконсультирован дерматологом: при осмотре – в области лица, туловища, конечностей – множественные пятна, местами – сливного характера, с пузырями с прозрачным содержимым. Красная кайма губ, слизистая полости рта, половых органов гиперемирована с наслоением геморрагических корок. Симптом Никольского отрицательный. Определяется симптом «птичьего глаза». На основании клинических проявлений заболевания (острое начало, высокая лихорадка (до 39°С), продромальный гриппоподобный синдром за несколько суток до развернутой клинической картины, поражение слизистых оболочек полости рта в виде пузырей, эрозий, с геморрагическими корками, поражение глаз в виде гнойного конъюнктивита, эрозивное поражение слизистых оболочек мочеполовой системы) выставлен клинический диагноз: Синдром Стивенса – Джонсона, буллезная форма, тяжелое течение. Получал лечение: преднизолон, антигистаминные препараты, инфузионную терапию. На фоне данной терапии состояние больного оставалось стабильно тяжелым, но «свежих» высыпаний и пузырей не появлялось. Пациент был осмотрен заведующим кафедрой госпитальной терапии, профессором Ю.С. Ландышевым, консилионно было принято решение: учитывая тяжесть состояния, выраженность клинических проявлений, провести 3 три сеанса лечебного плазмафереза. На фоне проводимого лечения отмечена значительная положительная динамика, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с дальнейшими рекомендациями по наблюдению и лечению в том числе, с категорическим исключением приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Проведя анализ данных, можно судить, о том, что, с каждым годом заболеваемость различными формами аллергии, в том числе, лекарственной, увеличивается. Одним из немаловажных факторов, влияющих на рост числа аллергических заболеваний, является окружающая среда и соматическое состояние организма (генетическая предрасположенность, перенесенные заболевания, сопутствующая патология, привычные интоксикации и т.д.). 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Давыдов Ю.В., Файзуллина Е.В. Причины роста побочных реакций на лекарственные средства, способы лечения и профилактики лекарственной аллергии // Лечащий врач. 2012, №10. Ландышев Ю.С., Доровских В.А., Чапленко Т.Н. Лекарственная аллергия. СПб. Нордмедиздат, 2010. 192 с. 205 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-002.5:616.233]615.234 В.П. Мишук, Л.С. Соколенко Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск ХРОНОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА К β2-АДРЕНОМИМЕТИКАМ И М-ХОЛИНОЛИТИКАМ У БОЛЬНЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК Туберкулез является одной из сложных медико-социальных проблем в мире. За последние десятилетие отмечается рост заболеваемости в России. Особенно высокие показатели заболеваемости регистрируются на Дальнем Востоке. Заметно снизилась эффективность лечения больных туберкулезом, что формирует значительное количество бациллярных больных, которые представляют эпидемиологическую опасность для окружающих. Наличие бронхиальной обструкции при туберкулезе легких является причиной высокой инвалидизации и смертности больных [3]. Исследования показателей функции внешнего дыхания вне связи их с циркадианными биоритмами не дают достаточно полного представления об истинном характере функционирования дыхательной системы у больных туберкулезом легких. Поэтому, проблемы связанные с оценкой нарушения вентиляционной функции легких при туберкулезе, нуждаются в дальнейших целенаправленных исследованиях, в том числе и хронобиологических. Изучение околосуточных ритмов функционирования дыхательной системы в норме и при патологии является новой, мало исследованной областью фтизиопульмонологии. Наличие бронхоспазма у больных туберкулезом легких является общепризнанным фактом [1, 2]. Имеются работы по изучению возможностей применения бронхолитической терапии при различных формах туберкулеза легких [3, 4]. Однако, проведенные исследования основывались на однократном исследовании чувствительности к β2-адреномиметикам и М-холинолитикам и не учитывали временную организацию функциональной активности легких и изменение хроночувствительности β2-адрено- и М-холинорецепторов на протяжении суток [2, 3]. Целью нашей работы явилось изучение хроночувствительности β2адрено- и М-холинорецепторов бронхиального дерева у больных инфильтративным, фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом легких на протяжении суток. Материалы и методы. В исследование был включен 21 больной с различными формами туберкулеза легких, из них 8 женщин (38,3%) и 13 мужчин (61,7%), которым проводили ингаляционные пробы с сальбутамо206 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока лом и ипратропиумом бромидом утром и вечером. Среди обследованных пациентов инфильтративный туберкулез был диагностирован у 8 человек, диссеминированный – у 6 человек и фибрознокавернозный – у 7 человек. Возраст больных 18-59 лет. Контрольная группа (12 человек) состояла из здоровых людей и имела аналогичный возрастно – половой состав. Основные показатели вентиляционной функции легких определяли на спироанализаторе «Mikrolab» производства Великобритании. Для диагностики бронхоспазма и определения хроночувствительности к β2адреномиметикам и М-холинолитикам у поступивших в клинику больных в условиях отмены лечения бронхорасширяющими препаратами в 600 и 1800 часов проводилась ингаляционная проба с сальбутамолом и ипратропиумом бромидом. Реакция бронхов на введенный препарат регистрировалась через 15 минут после ингаляции ипратропиума бромида. Результаты измерения функциональных показателей до и после дачи бронхолитиков отражали в процентах должных величин [5]. Критериями для диагностики бронхоспазма служили: увеличение ОФВ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ на 13-20% и (или) увеличение двух и более скоростных показателей ПОС, МОС25, МОС50, соответственно на 16; 16 и 26 и более после ингаляции с сальбутамолом или ипратропиумом бромидом. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ЭВМ с помощью программ групповых и индивидуальных косиноров. Результаты и обсуждения. В контрольной группе здоровых лиц реакции на введение сальбутамола и ипратропиума бромида в утренние и вечерние часы не наблюдались. При исследовании групповых косиноров скоростных показателей функции внешнего дыхания у больных инфильтративным туберкулезом легких реакции на введения сальбутамола и ипратропиума бромида в утренние часы практически не наблюдалось. В вечерние часы отмечалась слабая положительная реакция как на введение сальбутамола, так и на введение ипратропиума бромида. При анализе индивидуальных косиноров, бронхоспазм в данной группе больных диагностирован в 12% случаев в утренние часы и в 36% случаев в вечерние. При этом особых различий между фармакологическим действием ипратропиума бромида и сальбутамола не наблюдалось. Таким образом, при инфильтративном туберкулезе легких, при наличии бронхиальной обструкции наблюдается дисфункция как β2-адрено, так и М-холинорецепторов. В группе больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких после ингаляции с сальбутамолом и ипратропиумом бромидом отмечалась положительная реакция бронхиального дерева, как в утренние часы, так и в ве207 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока черние. При этом эффективность сальбутамола была выше в вечерние часы, а ипратропиума бромида в утренние. Бронхоспазм регистрировался у одной трети больных, как в утренние часы, так и в вечернее время, а у 33% больных только в вечернее время. В группе больных диссеминированным туберкулезом легких отмечалась слабая положительная реакция на введение сальбутамола и ипратропиума бромида в утренние часы, и выраженная в вечернее. При этом эффективность ипратроопиума бромида. Как утром, так и вечером была выше эффективности сальбутамола. В данной группе больных в 42% случаев бронхоспазм диагностировался в утренние и вечерние часы, а в 58% случаев только в вечерние. Результаты проведенных исследований показывают, что у больных туберкулезом легких происходят как количественные, так и качественные изменения биологических ритмов проходимости бронхиального дерева, которые выражаются в смещении времени ухудшения бронхиальной проходимости в течение суток на вечерние часы. По нашим данным, в утренние часы, у больных туберкулезом легких, был диагностирован в 29,3% случаев, что соответствует литературным данным [2], а вечерние часы бронхоспазм диагностируется уже в 67,3% случаев. Выявлено, что для коррекции бронхоспазма наиболее эффективным является применение комбинированного препарата «Беродуал» у больных туберкулезом легких. В группе больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в утренние часы наиболее эффективно применение ипратропиума бромида, а в вечерние сальбутамола. У больных диссеминированным туберкулезом легких > лечебный эффект отмечен при применении ипратропиума бромида на протяжении суток и < у сальбутамола. Выводы: 1. В вечернее время бронхоспазм у больных с различными формами туберкулеза легких диагностируется в 2 раза чаще, чем утром. На основании сравнения эффективности действия сальбутамола и ипратропиума бромида в утренние и вечерние часы, даны рекомендации по лечению бронхоспазма у больных с различными формами туберкулеза легких с учетом временного фактора. 2. Ингаляционные пробы с бронхолитиками у больных туберкулезом легких рекомендовано проводить не только в дневное, но и в вечернеевремя, что позволяет в 2 раза чаще диагностировать бронхоспазм. 3. В лечение бронхоспазма у больных инфильтративным туберкулезом легких предпочтительнее включать «Беродуал» (ипратропиумбро208 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока мид+фенотеролгидробромид), у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких ингаляции «Атровента» ипратропиума бромида - утром и «Беротек» (фенотерола гидробромида) – вечером, у больных диссеминированным туберкулезом легких – «Атровент» (ипратропиум бромид). 1. 2. 3. 4. 5. ЛИТЕРАТУРА Бодрова Т.Н. Механика дыхания при диссеминированном туберкулезе легких: автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1982. Нефедова В.Б., Соколова Т.П. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза. 1999. №1. С. 36-38. Шмелев Е.И., Куклина Г.М. Современные принципы лечения бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. 2001. №7. С. 36-40. Якушев М.Ф., Визель А.А. Сравнительная оценка острой пробы с сальбутамолом и атровентом у больных инфильтративным, кавернозным и хроническими деструктивными формами туберкулеза легких // Казанский медицинский журнал. 1994. №2. С. 106-111. Knudsen R., Slatin R., Ledovita M. Am. Rev. Resp. Dis. 1976. Vol. 113, №6. P. 587-660. УДК 616-006.444:616-073.756.8 А.В. Леншин, д-р мед. наук, А.В. Ильин, С.А. Крайнов Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск ОПТИМИЗАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИИ САРКОИДОЗА Саркоидоз – мультисистемное воспалительное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии. Саркоидоз поражает все органы и системы организма, однако в большинстве случаев (более 90%) в процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы и легочная ткань. Наиболее часто заболевание встречается у молодых людей в виде билатеральной гилюсной лимфаденопатии, легочных гранулематозных инфильтративных изменений, поражения кожи и глаз, а также других органов. Течение и прогноз зависят от характера начальных проявлений [18] Заболеваемость саркоидозом и его распространенность являются предметом большого количества исследований, результаты которых крайне противоречивы, вследствие отсутствия стандартных диагностических критериев, вариабельности методов выявления, низкой чувствительности и специфичности диагностических тестов. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в трудоспособном возрасте – от 25 до 40 лет. [3,7,9]. 209 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Современные методы лучевой диагностики, такие как КТ и особенно мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) окрыли принципиально новый этап в формировании алгоритмов диагностического процесса и рентгеносемиотики саркоидоза. Безусловно, диагностическая эффективность возросла, диагностические проблемы упростились, экспертный уровень диагностики стал доступен уже на амбулаторно-поликлиническом этапе, что является экономически выгодным и менее обременительным для больного. Более быстро и эффективно решаются вопросы лечения и реабилитации пациентов [5, 8, 9]. Нами, в консультативной поликлинике ДНЦ ФПД за последние 6 лет (2009-2014) проанализированы результаты КТ-обследований 661 первичных и повторных (с целью динамического наблюдения) пациентов с преимущественным торакальным саркоидозом. Вновь заболевших: 47-50 пациентов в год. Морфологическая верификация осуществлена у 88% пациентов. У остальных больных диагноз базировался на типичных симптомокомплексах при клинико-рентгенологических исследованиях и динамических наблюдениях. В результате проведенных КТ-исследований получены новые сведения, касающиеся особенностей проявления саркоидных изменений легочной ткани, саркоидной лимфаденопатии, основанные на использовании современных диагностических технологий. Разработка алгоритмов диагностики и рентгеносемиотики данной категории больных продиктована тем, что бронхопульмональная и медиастинальная лимфаденопатия является ключевым диагностическим звеном саркоидоза. Мультипланарная и 3D реконструкция позволяют отчетливо визуализировать практически все бронхопульмональные, медиастинальные, подмышечные и другие лимфоузлы, топометрировать их, проводить рентгеноморфометрию, исследовать плотность, структуру и окружающую лимфоузел клетчатку и т.д. Техника виртуальной бронхоскопии сопоставима с инвазивной видеобронхоскопией и позволяет воспроизводить большинство нарушений проходимости, локализацию и форму сужения дыхательных путей. Проведенный анализ, показал, что МСКТ дает возможность неинвазивно оценить состояние трахеобронхиального дерева и медиастинальных структур. Новые диагностические возможности, новые важные сведения о структурных изменениях в тканях человека при саркоидозе, полученных с помощью МСКТ, позволяют рассматривать вопрос об обновлении или коррекции клинико-рентгенологической классификации саркоидоза с учетом новых реалий лучевой диагностики. Практически каждому специалисту-пульмонологу и каждому рентгенологу неодно-кратно приходилось сталкиваться с проблемами диагностики саркоидоза и его лечения. Сар-коидоз называют великим имитатором (great 210 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока mimicker), поскольку его проявления варьируют от лихорадки неясного генеза до персистирующей лимфаденопатии, от не зудящих поражений кожи (erythema nodosum) и до фатального церебрального и кардиоваскулярного саркоидоза [16, 17, 18]. В связи с разнообразием своих проявлений саркоидоз может встречаться в практике врачей многих специальностей. Процент ошибочных заключений, по нашим данным, составляет 62%, у большей части (32%) остальных пациентов выставляется только предположительный диагноз саркоидоза и только у 6% – уверенный, без вопросов, саркоидоз. Рентгенологи в подавляющем числе случаев делают заключение о туберкулезе, значительно реже предполагают саркоидоз. Специалист, занимающийся проблемой саркоидоза, не зависимости от профиля его специализации, обязан поинтересоваться о возможных кожных изменениях у пациента с гранулезными изменениями в лёгких. Типичные кожные саркоидные изменения (различные варианты узловатой эритемы) и увеит глазного яблока представлены на рис. 1, 2. Рис.1. Различные формы узловатой эритемы, в том числе и в процессе динамического наблюдения. 211 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Рис.2. Увеит глазного яблока. В настоящее время, целым рядом исследователей предлагаются различные классификации саркоидоза, отражающие особенности клинических и рентгенологических проявлений данного заболевания [6, 12, 14]. По нашему мнению, единая классификация, удовлетворяющая специалистов различных профилей, занимающихся проблемой саркоидоза, по определению, в ближайшее время не может быть предложена. Трудность создания единой классификации обусловлена многообразием клиникорентгенологических вариантов саркоидоза, отсутствием универсальных диагностических критериев. Особенно это можно увидеть на примере последних лет, когда активно внедряются в клиническую практику и постоянно совершенствуются новые методы лучевой диагностики, такие, как различные модификации компьютерной томографии, в том числе и МСКТ. Данные методы являются доминирующими в диагностике саркоидоза, они порой революционно отличаются по своим возможностям от ранее общепризнанного «золотого стандарта» – традиционной рентгенографии и флюорографии. Однако не следует забывать, что впервые, даже в настоящее время, саркоидоз выявляют на флюорограммах при профосмотрах и рентгенограммах органов грудной клетки в поликлинике у 85-95% пациентов (по нашим данным у 93%). Таким образом, современные методы лучевой диагностики, такие как КТ и особенно МСКТ окрыли принципиально новый этап в формировании алгоритмов диагностического процесса и рентгеносемиотики саркоидоза. Безусловно, диагностическая эффективность возросла, диагностические проблемы упростились, экспертный уровень диагностики стал доступен уже на амбулаторно-поликлиническом этапе, что является экономически выгодным и менее обременительным для больного. Более быстро и эффективно решаются вопросы лечения и реабилитации пациентов. Проведенный анализ, показал, что МСКТ дает возможность не инвазивно оценить состояние трахеобронхиального дерева и медиастинальных структур. Мультипланарная и 3D реконструкция позволяют отчетливо визуализировать практически все бронхопульмональные, медиастинальные, подмышечные и другие лимфоузлы, топометрировать их, проводить рентгено212 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока морфометрию, исследовать плотность, структуру и окружающую лимфоузел клетчатку и т.д. Техника виртуальной бронхоскопии сопоставимо с инвазивной видеобронхоскопией позволяет воспроизводить большинство нарушений проходимости, локализацию и форму сужения дыхательных путей. Новые диагностические возможности, новые важные сведения о структурных изменениях в тканях человека при саркоидозе, полученных с помощью МСКТ, позволяют рассматривать вопрос об обновлении или коррекции клинико-рентгенологической классификации саркоидоза с учетом новых реалий лучевой диагностики. Довольно широко распространена классификация принятая Комитетом Европейского респираторного общества и Всемирной организацией саркоидоза и других гранулематозных заболеваний (1999) и классификация Скаддинга: 0 стадия — нормальная рентгенограмма грудной клетки, I стадия — увеличение внутригрудных лимфоузлов, II стадия — внутригрудная лимфаденопатия и затемнения в легочной паренхиме, III стадия — легочные затемнения без признаков внутригрудной лимфаденопатии, IV стадия — фиброз легких Мы проанализировали данные литературы, которые, согласно общепринятым классификациям, характеризуют различные варианты течения грудного саркоидоза. Приводим некоторые сведения авторитетных специалистов, касающиеся вопроса диагностики медиастинальной формы саркоидоза (саркоидоз I ст.). По данным Г.Р. Насретдиновой саркоидоз I встречается у 62% больных, Д.В. Петрова и соавт.– у 10,6%, И.Ю. Визеля и соавт.– у 30,8%, О.П.Барановой и соавт. – у 27,7%, V. Lemos-Silva et al. – у 19%, G.S. Fernández et.al. – у 59,3%. Как следует из приведенных данных разброс мнений специалистов чрезвычайно велик: от 10,6 до 62% Наша собственная точка зрения заключается в том, что так называемый саркоидоз I ст. (только медиастинальная лимфаденопатия без легочных изменений), встречается очень редко – максимум в 2% случаев, а так называемый саркоидоз 0 ст. – казуистичное явление. Использование аппаратуры высокого разрешения, которое обеспечивает МСКТ, с применением различных вариантов постпроцессинговой обработки изображений, включающих мультипланарную реконструкцию с ре213 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока жимами минимальной интенсивности (MinIP) и максимальной настройки интенсивности (MIP), позволяет практически у каждого пациента с так называемой I, II, и III ст. находить очаговые и инфильтративные структуры, характерные для гранулематозного воспаления (рис 3). Если при этом еще учесть, что исследователь за экраном монитора имеет возможность «прокручивать» 1 мм изображения в различных плоскостях, то вероятность увидеть мелкоочаговые диссеминации или единичные очаги в легких многократно возрастает. В этом заключаются достаточно весомые преимущества перед теми исследователями, которые анализируют материал только по набору представленных ему статичных графических изображений или ориентируется в основном на заключение врачейрентгенологов в протоколе КТ-исследования. Вызывают множество вопросов, касающихся так называемой III ст. грудного саркоидоза, характеризующейся инфильтративно-очаговыми гранулематозными паренхиматозными изменениями без лимфаденопатии. Как часто III ст. саркоидоза встречается в клинической практике? По результатам, приведенным в некоторых литературных источниках – нередко. Так, по данным Г.Р. Насретдиновой III ст. саркоидоза установлена у 6,1% больных, Д.В. Петрова и соавт.– у 9,3%, Визеля и соавт. – у 8,5%, О.П. Барановой и соавт. – у 20,7%; V.Lemos-Silva et.al. – у 20%; G.S.Fernández et al.– у 10%. А Б Рис. 3. Различные виды реконструкции МСКТ изображений органов грудной полости при саркоидозе. А – мультипланарная реконструкция (МПР) – бронхопульмональная и медиастинальная лимфаденопатия, убедительных данных за наличие саркоидных паренхиматозных изменений нет. Б – реконструкция MinIP - в обоих легких, по всем легочным полям дифференцируются множественные очаговые гранулематозные уплотнения. 214 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Мы, на основании собственного опыта, считаем маловероятной и нелогичной ситуацию, когда специфические саркоидные изменения в легких проявлялись бы изолированно, не сочетаясь с бронхопульмональной или медиастинальной лимфаденопатией. Все зависит от того, с помощью каких диагностических приборов, с каким программным обеспечением (в данном случае МСКТ) проводятся исследования, каким опытом и навыками обладает специалист. Следовательно, выделение саркоидоза III ст. как структурной единицы в общепринятых классификациях саркоидоза, на наш взгляд, недостаточно корректно. В качестве иллюстрации приводим одно из своих наблюдений (рис. 4). А В Б А – аксиальный срез. В легочной ткани определяются ретикулярные и очаговые саркоидные изменения, убедительных данных за бронхопульмональную лимфаденопатию нет. Б срез патоморфологического материала: дифференцируются очаговые и ретикулярные саркоидные уплотнения. В – 3Dреконструкция в правой косой проекции: регистрируются (отмечены стрелками) конгломераты увеличенных бронхопульмональных и медиастинальных лимфоузлов. Таким образом, на наш взгляд, не совсем корректно при полиорганных (системных) патологических процессах, классифицировать их по стадиям, тем более рентгеноморфологические изменения, например при саркоидозе, с применением высоких диагностических технологий, претерпели в последнее время значительные изменения. В качестве примера формирования диагноза (МСКТ-заключения) может быть: "Саркоидоз легких, сердца, кожи прогрессирующего течения, 215 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока осложненный функциональной респираторной недостаточностью (при выполнении рентгенологического инспираторно-экспираторного теста". 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. ЛИТЕРАТУРА Баранова О.П., Илькович М.М., Сперанская А.А. Трудности диагностики саркоидоза органов дыхания // Практич. медиц. 2011. №51. С.58–62. Белевский А.С., Маянцева Е.В. Системный саркоидоз // Практическая пульмонология. 2011. № 1. С. 55-58. Визель А.А. Саркоидоз. М.: Атмосфера, 2010. 416 с. Визель И.Ю., Визель А.А. Саркоидоз: современное понимание полиорганного гранулематоза // Практическая медицина. 2011. № 3 (51). С. 35-38. Власов П.В., Нуднов Н.В., Шейх Ж.В. Компьютерно-томографическая семиотика в пульмонологии // Медиц. визуализация. 2010. №6. С.75–83. Дмитриева Л.И., Степанян И.Э. Саркоидоз органов дыхания: вопросы этиологии, патогенеза, классификация, рентгенодиагностика // Вестн. рентгенол. и радиол. 1998. №4. С.33–39. Илькович М.М., Кокосова А.Н.Саркоидоз органов дыхания. Интерстициальные заболевания легких. СПб.: Нордмедиздат, 2005. 329 c. Котляров П.М. Мультисрезовая КТ – новый этап развития лучевой диагностики заболеваний легких // Медиц. визуализация. 2011. №4. С.14–20. Леншин А.В., Ильин А.В., Одиреев А.Н.. Постпроцессинговые мультипланарные и 3D реконструкции в диагностике саркоидных лимфаденопатий по данным мультиспиральной компьютерной томографии // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №46. С. 116-131. Насретдинова Г.Р. Особенности клинических проявлений саркоидоза в Республике Татарстан: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 2005, 26 с. Петров Д.В., Овсянников Н.В., Мажбич С.М. Заболеваемость и возможности диспансерного наблюдения больных саркоидозом в г. Омске // Вестник современной клинической медицины. 2010. Т.3, №4. С.29–32. Саркоидоз: уч.-метод. пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / под ред. А.Г.Чучалина. Казань: КГМУ, 2010. 58 с. Снарская Е.С. Саркоидоз кожи: клиника, диагностика, лечение // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2011. № 3. С. 36-44. Терпигорев С.А., Эль-Зейн Б.А., Верещагина В.М., Палеев Н.Р. Саркоидоз и проблемы его классификации // Вестник РАМН. 2012. № 5. С. 30-37. Fernández González S., López González R. Epi-demiology, presentation forms, radiological stage and di-agnostic methods of sarcoidosis in the area of Leon (2001-2008) // Rev. Clin. Esp. 2011. Vol. 211(6). P. 291-297. Herráez Ortega I, López González L. Thoracic sarcoidosis // Radiologia. 2011 Vol. 53(5). P. 434-448. James D.G. Sarcoidosis // Postgrad. Med. J. 2001. Vol.77, №905. P.177–180. Kong F, Leng XM, Li L, Zhang FC. The clinical analysis of 35 patients with cutaneous sarcoidosis // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2011. Vol.50(5). P. 397-400. Lemos-Silva V., Araújo P.B., Lopes C., Rufino R., da Costa C.H. Epidemiological characteristics of sarcoidosis patients in the city of Rio de Janeiro, Brazil // J. Bras. Pneumol. 2011. Vol.37(4). P. 438-445. 216 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-002-007.17:616-073.756.8 А.В. Леншин1, д-р мед. наук, А.В. Ильин1, М.Ф. Киняйкин2, канд. мед. наук, С.А. Крайнов1 1 Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск, 2Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ЛЕГОЧНОГО ПРОТЕИНОЗА Альвеолярный легочный протеиноз (АЛП) является редким, но потенциально излечимым заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся нарушением метаболизма сурфактанта, что становится причиной накопления в альвеолах белкового материала (поверхностно активных веществ − ПАВ и его компонентов, включая фосфолипиды), не вызывая при этом воспалительной реакции интерстиция. Синонимы: альвеолярный липопротеиноз, альвеолярный фосфолипидоз. Болезнь была впервые описана S.H. Rosen et al. в 1958 г. За последние 5 лет мы обследовали, лечили и наблюдали в динамике 6 больных АЛП (объединённый реестр Амурской области и Приморского края). У всех 6 пациентов, при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) первичная диагностика была ошибочна. У пациентов до биопсии устанавливался неправильный диагноз: "Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА)". и это несмотря на то, что АЛП имеет свои достаточно специфичные диагностические признаки, существенно отличающиеся от клинико-радиологических признаков ИФА. По причине клинико-радиологических ошибок, у 4-х пацментов была неправильно выполнена первая открытая биопсия без специальной окраски биоптатов на наличие белковых компонентов. В результате ошибочной диагностики проводились курсы неадекватной кортикостероидной терапии, что способствовало возникновению осложнений течения заболевания в виде рецидивирующей полисегментарной пневмонии. Окончательное клиникорадиологическое обследование позволило заподозрить аутоиммунную форму АЛП, и повторная открытая биопсия с окрашиванием биоптата реактивом Шиффа (PAS-реакция) позволила установить достоверный диагноз. При динамическом мониторинге через 6 месяцев, включающем МСКТ, у двух больных зарегистрирована практически полная спонтанная регрессия патологических измерений в легочной ткани. При патологоанатомическом исследовании в альвеолах содержится материал, который представляет собой сурфактантоподобное вещество. Это 217 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока фосфолипиды с ярким пурпурным цветом при окрашивании ре-активом Шиффа (PAS-реакция). Клиническая симптоматика АЛП скудная, а в ряде случаев заболевание протекает и вовсе бессимптомно. Клинические проявления не коррелируются с многообразными и выраженными рентгенологическими (по данным МСКТ) изменениями в легочной ткани. Несоответствие у большей части пациентов клинических проявлений и рентгенологических данных подчеркнуто в ряде работ [1, 2, 3, 4]. Так, A. Khan end R. Agarwal (2011) справедливо утверждают, что подострые формы АЛП, вследствие отсутствия каких-либо клинических проявлений, задерживают своевременную диагностику заболевания на месяцы или годы. Выделяют следующие формы АЛП: первичную (наследственную, врожденную, генетическую), наиболее часто встречаемую аутоиммунную (ранее называвшуюся приобретенной или идиопатической) и вторичную (псевдопротеиноз). Первичные формы АЛП, являются исключительно редкими и вызваны мутациями генов, кодирующих ПАВ (липидов и белков). Вторичные формы, как правило, ассоциируются с легочными профзаболеваниями, гематологическими злокачественными процессами, оппортунистическими инфекциями. Лучевая диагностика основана на анализе диагностических паттернов, характерных для АЛП и ИФА (рис. 1 и 2). Таким образом, представлены МСКТ-изображения (а это только единственные из множества кадров, которые являются первичными аксиальными томографическими срезами), при этом нужно учитывать, что у специалиста лучевого диагноста имеются в арсенале множество полипозиционных мультипланарных реконструктивных (МПР) и других изображений. Представленные кадры позволяют без труда дифференцировать АЛП и ИФА. Доминирующим паттерном при АЛП является ландкартообразная структура паренхимы за счет неравномерного альвеолярного наполнения, сопровождающаяся скудной клинической симптоматикой. Неосложненные формы АЛП выявляются комплексом радиологических диагностических паттернов. Часть из них обладает достаточно высокой специфичностью, позволяющей даже в амбулаторной практике, при условии применения МСКТ, уверенно диагностировать АЛП, не прибегая к биопсии [5, 6]. Для ИФА специфичен диффузный характер фиброзных интерстициальных изменений, характерная клиника, проявляющаяся прогрессирующей одышкой, низкие показатели радиологического инспираторноэкспираторного теста, систолическая перегрузка правого желудочка. 218 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Рис. 1. АЛП, аксиальное МСКТ сканирование. Доминирующие диагностические паттерны, характерные для АЛП: • паттерн "матового стекла"; • паттерн "подчеркнутых, утолщенных междольковых перегородок"; • паттерн "булыжной мостовой"; • ландкартообразное изображение участков сниженной пневматизации; • несоответствие клинических данных объему патологических изменений, определяемых при МСКТ. Рис. 2. ИФА, аксиальное МСКТ сканирование. Доминирующие диагностические паттерны, характерные для ИФА: • паттерн диффузного усиления и уплотнения легочного рисунка за счет фиброзных изменений интерстиция; • паттерн неравномерного общего снижения пневматизации по типу "матового стекла за счет альвеолярного наполнения; • паттерн мелкокистозной трансформации плащевой зоны легочной паренхимы по типу "сотового легкого"; • паттерн "дыхательной ригидности легочной ткани" 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Сотникова А.Г., Аверьянов А.В., Турусина Т.А. Современные технологии диагностики и лечения пациента с альвеолярным протеинозом // Клин. практика. 2012. №2. С. 20-25. Pulmonary alveolar proteinosis during a 30–year observation / J.Fijołek et al. // Diagnosis and treatment. Pneumonol. Alergol. Pol. 2014. Vol. 82(3). P. 206-217. Khan A., Agarwal R. Pulmonary alveolar proteinosis. Respir // Care. 2011. Vol.56(7). P. 1016-1028. McDonnell M.J., Reynolds C., Tormey V., Gilmartin J.J., Rutherford R.M. Pulmonary 219 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 5. 6. alveolar proteinosis: report of two cases in the West of Ireland with re-view of current literature // Ir. J. Med. Sci. 2014;183(1):123–127. Moisan M., Lafargue M., Calderon J., Oses P.,Ouattara A. Pulmonary alveolar proteinosis requiring "hy-brid" extracorporeal life support, and complicated by acute necrotizing pneumonia. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2013; 32(4)71–75; Scordino D., Regan L. Crazy paving on computed tomography after marijuana use. Emerg. Med. 2014; 46(4):e127–e129. УДК 616.5-002.524+616.24-005.1 С.А. Горячева1, канд. мед. наук, М.В. Погребная1, канд. мед. наук, В.В. Войцеховский1, д-р. мед. наук, З.А. Куцына2, О.П. Фомина2, Н.Д. Гоборов1, канд. мед. наук, Д.В. Путинцев2, канд. мед. наук, О.Б. Приходько1, д-р. мед. наук. 1 Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск 2 ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА В ДЕБЮТЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) являются гетерогенной группой различных болезней, которые сопровождаются разнообразными изменениями, присущими как клеточному, так и гуморальному иммунному ответу, и сочетаются с аутоиммунными феноменами. При всем многообразии проявлений СЗСТ – суставных, гематологических, кожных, нефрологических и т.д. – изменения в легких, и в особенности те, что затрагивают легочный интерстиций, встречаются в различных вариантах более чем у половины больных. Нередко осложнения, обусловленные интерстициальной болезнью легких, при СЗСТ (ИБЛ-СЗСТ) становятся ведущими в определении прогноза больных. Рентгенологически при ИБЛ-СЗСТ обнаруживается усиление интерстициального легочного рисунка и буллезная его деформация, вследствие чего появляется картина «сотового легкого»: чередование очагов склероза и эмфиземы, напоминающее пчелиные соты или «матовое стекло». Наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики поражения легких при СЗСТ в последние годы стала компьютерная томография (КТ), позволяющая оценить активность воспаления и фиброза, что важно для определения эффективности терапии. Острое специфическое поражение легочной паренхимы является довольно редкой патологией и, как правило, развивается при высокой активности системной красной волчанки 220 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (СКВ). Плевропульмональные изменения могут предшествовать артралгии, поражению кожи. Легочные геморрагии могут быть первым и единственным проявлением СКВ, опережать другие системные проявления заболевания или сочетаться с другими органными поражениями. Риск развития легочных геморрагий не зависит от давности болезни. У больных с легочными геморрагиями наблюдаются лихорадка, кровохарканье, быстро происходит падение гематокрита, и часто развиваются клинико-рентгенологические признаки острого волчаночного пневмонита с массивной инфильтрацией. КТизображения во многом напоминают острый волчаночный пневмонит, но классические проявления васкулита могут отсутствовать. Острое паренхиматозное поражение легких при СКВ может быть представлено острым люпуспневмонитом и геморрагическим альвеолитом. Люпус-пневмонит проявляется развитием одышки, кашля, плевритных болей и лихорадки, а также наличием рентгенологически определяемых одно или двухсторонних инфильтратов в легких. Во всех случаях необходимо тщательно исключать другие причины указанных симптомов, такие как пневмония, тромбоэмболия ветвей легочных артерий, сердечная недостаточность, часто осложняющих течение СКВ. Геморрагический альвеолит более редкое (менее 2%), чем волчаночный пневмонит, но потенциально фатальное проявление СВК, с летальностью до 50-90%, которое развивается, как правило, при наличии внелегочных поражений СКВ и часто сочетается с высокой активностью люпуснефрита [1, 3]. Современная терапия высокими дозами метилпреднизолона не позднее чем через 48-72 ч. после первых острых эпизодов позволяет успешно купировать интерстициальные изменения в легких. В связи с этим, на наш взгляд, представляется интересным описание клинического случая развития указанной патологии у пациентки с СКВ в дебюте заболевания. Больная Б., 28 лет, переведена в ревматологическое отделение АОКБ 31.03.15 г. из городской больницы с жалобами на одышку при незначительной нагрузке, сухой кашель в вечернее и ночное время, боли в суставах кистей, голеностопных суставах, сердцебиение в покое, усиливающееся при ходьбе, повышение температуры до 37,6 в вечернее время, отеки на голенях, давящие боли в сердце при ходьбе, общую слабость, снижение аппетита, алопецию. Из анамнеза известно, что в феврале 2015 г. появилась головная боль, общая слабость, повышение температуры до 37,6°С, лечилась по поводу ОРВИ (кагоцел, амоксиклав) 10 дней, улучшения не было. В этот период появились отеки на лице, голенях, присоединились боли в горле; повысилась температура тела до 39°С, трижды вводилась литическая смесь. В середине марта усилился кашель, появилось сердцебиение, сохранялась температура 221 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока до 37,6 градусов; присоединились боли в суставах кистей, коленных, голеностопных суставах. Обследована у ревматолога в ОАО «Евгения»; с 20.03.15 г. получает 10 мг преднизолона, уменьшились отеки и боли в суставах, сохранялась повышенная температура, кашель, одышка. Ухудшение 30.03.15 г. – интенсивная одышка, кашель, кровь в мокроте, боли в сердце. Была доставлена в городскую больницу, где выполнено лабораторное и рентгенологическое обследование, выявлена тяжелой степени анемия, однократно перелита эритроцитарная масса, внутривенно препараты калия и магния. Для дальнейшего обследования и лечения переведена в ревматологическое отделение АОКБ. При поступлении в отделение 31.03.15 г. отмечалась субфебрильная температура 37,2-37,4°С, бледность кожи и слизистых, отеки суставов кистей, отеки по всему телу, геморрагическая сыпь на голенях, АД – 110 и 70 мм рт ст., пульс – 100 уд/мин, сухой кашель, одышка в покое до 20 в минуту, ослабление дыхания в средних и нижних отделах легких, больше справа. В анализах крови – анемия тяжелой степени Hb – 52 г/л, ускорение СОЭ до 100 мм/час по Вестергрену. Умеренная гипопротеинемия 61 г/л, повышение уровня мочевины до 9,5 ммоль/л. В анализе мочи относительная плотность – 1020, эритроциты 5 в п/зр, белок – 0,3 г/л. Проба по Нечипоренко: эритроциты – 19733 в 1 мл, лейкоциты – 1067 в 1 мл. Данные иммунологического обследования: IgA – 4,3 г/л (норма 0,9-5,0), IgM – 4,4 г/л (норма 0,7-3,7),IgG – 26 г/л (норма 9,0-20,0), циркулирующие иммунные комплексы в пределах нормы, комплемент С3 – 72 (норма 75-135), С4 – 12,5 (норма 936), АНФ обнаружен, антитела к dsДНК обнаружены КП-156,1 (норма до 25), антитела к фосфолипидам обнаружены КП-15,3 (норма до 10), антиядерные антитела обнаружены КП-0,311, АНЦА – обнаружено перенуклеарное свечение. Волчаночный антикоагулянт на обнаружен. Микроскопическое исследование мокроты - эритроциты до 50 в поле зрения. Выполнено КТ ОГК: субтотальное снижение пневматизации обоих легких за счет выраженных диффузных изменений легочной паренхимы по типу «матового стекла» и умеренно выраженных ретикулярных изменений. Бронхососудистый рисунок диффузно усилен, деформирован. По данным фибробронхоскопии – слизистая носовых ходов умеренно контактно кровоточит. Аспират с наличием крови, кровянистый секрет поступает из всех мелких бронхов и дистальных отделов. В средней трети трахеи, в межхрящевом пространстве на наружной стенке промежуточного бронха справа, на передней стенке левого главного бронха по 2-3 петехиальных образования, из которых при натуживании выделяется кровь. Данные эндоскопической картины указывают на васкулит. Выполнена пункционная биопсия почки - мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Эхо-КГ: Признаков ЛГ не 222 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока выявлено. Сократительная способность МЛЖ сохранена (ФВ 67%). Выпот в полости перикарда 50 мл. КТ- ангиография грудного отдела аорты от 05.04.15 г. – ветви грудной аорты проходимы на всем протяжении, имеют обычный калибр. Венозные сосуды без особенностей. В легочной ткани с обеих сторон увеличилось наличие очаговых изменений (утолщение междольковых перегородок пропитыванием). Легочный рисунок диффузно усилен, корни расширены. В плевральных полостях жидкость, слева толщина слоя 8 мм, справа 10 мм. КТ-признаки отека легких, двухстороннего малого гидроторакса. С учетом преобладания легочного и минимального мочевого синдромов проводилась дифференциальная диагностика СКВ с АНЦАассоциированными васкулитами. Учитывая наличие полиартрита, алопеции, геморрагического альвеолита, мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, анемии был выставлен диагноз СКВ, острое течение, акт III ст., поражение суставов (полиартрит), легких (геморрагический альвеолит, пульмонит), почек (волчаночный нефрит с минимальным мочевым синдромом, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит), сосудов (геморрагический васкулит). Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг №3, циклофосфаном 1000 мг №1, в последующем доза преднизолона 60 мг в сутки, проведено два сеанса каскадной плазмофильтрации, симптоматическая терапия. На фоне лечения купировались явления легочного кровохарканья, полиартрита, дыхательной недостаточности, отечного синдрома, положительная динамика по КТ ОГК в виде восстановления пневматизации, разрешения интерстициальных изменений в легких. Сохраняются явления геморрагического васкулита, минимальный мочевой синдром (микрогематурия, незначительная протеинурия), анемия средней степени тяжести, субфебрильная температура. В представленном случае у пациентки на фоне высокой клинической и лабораторной активности СКВ развилось острое поражение легких, проявляющееся острой дыхательной недостаточностью, кровохарканьем, нарастающей анемией, и рентгенологической картиной двустороннего интерстициального и альвеолярного поражения легочной паренхимы. Не подтвердилось наличие пневмонии, а также других возможных причин легочного кровотечения, и было диагностировано развитие волчаночного поражения легких по типу геморрагического альвеолита. Клинически геморрагический альвеолит течет как острый люпуспневмонит, но отличается быстрым развитием дыхательной недостаточности, сопровождающейся падением гемоглобина и гематокрита вследствие легочной кровопотери. Выраженность клинически явного геморрагического синдрома варьирует от кровохарканья до профузного легочного кровотечения. Однако отсутствие кровохарканья не исключает наличие геморрагиче223 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ского синдрома в легких при наличии у пациента остро развивающейся дыхательной недостаточности и рентгенологических инфильтратов, сопровождающихся снижением гематокрита. Предполагаемый механизм развития повреждения при этом осложнении – некротизирующий микроангиит вследствие отложения иммунных комплексов и развития апоптоза с вовлечением альвеолярных капилляров и венул. Наличие гранулярных отложений иммунных комплексов и комплемента, выявляемых при трансбронхиальной биопсии, позволяет отличить геморрагический альвеолит при СКВ от других причин легочного геморрагического синдрома (микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера). Помимо уже перечисленных, одной из частных причин легочных геморрагий при СКВ является антифосфолипидный синдром, в данном случае не подтвердившийся [2]. Рецидивирование геморрагического альвеолита после введения больших доз кортикостероидов, несмотря на повторные курсы пульс-терапия преднизолоном, является довольно характерным вариантом течения этого вида поражения легких при СКВ. С позиции дифференциального диагноза СКВ и системного васкулита, при наличии признаков поражения сосудов мелкого калибра почек, легких, кожи и слизистых, у данной пациентки интересно выявление положительного титра АНЦА. Известно, что при СКВ обнаруживают антитела к множественным антигенам, большинство которых неспецифичны для СКВ и являются результатом поликлональной В-клеточной активации. По данным литературы АНЦА при СКВ выявляют у 25-37,3% пациентов. Анализ клиниколабораторных данных позволяет сделать вывод, что, по-видимому, АНЦА при СКВ, независимо от их вида, не имеют существенного диагностического значения, хотя довольно часто их положительный титр ассоциируется с наличием люпус нефрита. При развитии геморрагического альвеолита у пациентов с СКВ, учитывая неблагоприятный прогноз данного осложнения, рекомендуется ранние начало агрессивной терапии глюкокортикостероидами. Эффективность циклофосфамида при наличии геморрагического альвеолита не очевидно. Считается, что плазмаферез также может быть полезен в острых случаях, особенно при резистентности к описанной выше терапии, хотя не отмечено его влияние на улучшение выживаемости [2]. Таким образом, острое паренхиматозное поражение легких с геморрагическим синдромом (геморрагический альвеолит) является редким, но прогностически неблагоприятным осложнением при СКВ. При подозрении на его развитие должен проводится дифференциальный диагноз с пневмонией, аспирацией, тромбоэмболическими осложнениями, нередко осложняющими 224 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока течение СКВ. Показано раннее начало агрессивной иммунносупресивной терапии, в первую очередь глюкокортикостероидами. 1. 1. 2. ЛИТЕРАТУРА Интерстициальные болезни легких: Практическое руководство / Е.А. Коган, Б.М. Корнев, Е.Н. Попова и др.; Под ред. Н.А. Мухина. М.: Литтерра, 2007. 432 с. Pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythematosus / H.Badsha, C.L.Tex, K.O.Kong et al. // Semin Arthritis Rheuma. 2004. Vol. 33 (6). P. 414-421. Keane M.P., Lunch J.P. III Rare diseases 7: Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erythemqatosus // Thorax. 2000. Vol.55. P. 159-166. УДК 616.21/.23-08:615.849.19]616-053.89 В.П. Самсонов, д-р мед. наук, Э.В. Захарова, канд. мед. наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ Введение. Методы лазерной терапии успешно вошли в арсенал лечебных средств пожилых с болезнями органов дыхания в клинике Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания [2-7]. Цель работы – показать эффективность лазерной терапии при лечении пожилых больных с болезнями органов дыхания. Материал и методы исследования. Анализ эффективности лазерной терапии проведен у 117 пожилых больных, старше 60 лет, с диагнозами бронхиальная астма, пролиферативные и воспалительные заболевания носа, абсцессы легких. Всем больным исследовали показатели эндотоксикоза крови клинические и биохимические [1], спирографические показатели внешнего дыхания, электрокардиографические показатели, проводилось рентгенологическое обследование. Результаты исследования. У 83% больных с патологией верхних дыхательных путей субъективно улучшилось носовое дыхание, у больных бронхиальной астмой достоверно реже стали возникать приступы удушья, уменьшилась одышка, дыхательный дискомфорт. По данным риноскопии после лечения полипозная ткань исчезла у 95% больных, у 5% - сохранились единичные мелкие полипы. При бронхиальной астме (БА) всем гормоноза225 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока висимым больным удалось снизить дозу гормональных препаратов. По данным спирографического анализа кривой поток-объем форсированного выдоха отмечено существенное улучшение проходимости дыхательных путей на различных уровнях (табл.1). Таблица 1 Показатели внешнего дыхания у больных БА в процессе лазерной терапии Группа До лечения После лечения p Показатели внешнего дыхания ЖЕЛ, л ОФВ1, л/с МОС50, л/с 57,1±4,8 44,0±2,8 28,4±3,2 72,2±5,6 59,6±7,7 43,5±6,6 <0,05 <0,05 <0,05 Проводимый курс лазерной терапии уменьшал эндотоксикоз на одну степень его выраженности. Лазерное облучение крови позитивно влияло на функцию сердечнососудистой системы, у пожилых больных исчезали признаки ишемии миокарда и его метаболические нарушения. У больных с абсцессами легких лазерная терапия, по рентгенологическим данным, в среднем на 10 дней, ускоряла заживление гнойных полостей, по сравнению с контрольной группой. Таким образом, проведенные исследования показали позитивный эффект от применения лазерной терапии у пожилых больных с болезнями органов дыхания. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ЛИТЕРАТУРА Самсонов В.П., Луценко М.Т., Новик Е.В. Диагностика различных степеней эндотоксикоза при абсцессе легких: метод. рекоменд. МЗ РФ. Благовещенск.1987. 14 с. Самсонов В.П., Самсонов К.В. Предохранитель лазерного световода // Бюл. изобретений и открытий. 1998. №12. С. 78. Самсонов В.П., Перельман Ю.М., Самсонов К.В. Патогенетические аспекты лазерного лечения бронхиальной астмы // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 1999. №4. С.45-48. Самсонов В.П. Патогенетические механизмы лазерной терапии экологических повреждений органов дыхания. Сохранение биоразнообразия Амурской области. Благовещенск. 2000. С.105-106. Самсонов В.П., Луценко М.Т., Заварзина Е.В., Хмелькова Э.В. Способ комплексного лечения бронхиальной астмы, сочетающиеся с полипозным риносинуситом с применением лазерного излучения и ингакорта // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2004. Вып.17. С. 49-52. Самсонов В.П., Самсонов К.В., Заварзина Е.В., Захарова Э.В. Лазерное лечение воспалительных, пролиферативных заболеваний органов дыхания // IV Тихоокеанский междунар. конгресс по традиционной медицине. Владивосток. 2010. С. 157-159. Самсонов В.П., Захарова Э.В. Динамика эндотоксикоза при лазерной терапии острого гайморита у больных хронической обструктивной болезнью легких // Сб. трудов XXII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М.: Дизайнпресс, 2012. С.368. №445. 226 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 613.6.02. 613.62 Савинова Т.А., д-р мед. наук, Москаленко А.И., Карпова В.В., Петрова Г.К., Батурина Т.Э., Карпова И.К., Шальнева Т.В. Амурская государственная медицинская академия Минздрава России, Амурская областная клиническая больница, Благовещенск. УСЛОВИЯ ТРУДА И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ Стратегия и укрепление здоровья населения, создание благоприятных условий его жизнедеятельности и развития - стратегическая задача социально-экономической и демографической политики России. Основным мерилом общества является состояние его трудовых ресурсов [2] Проблема профилактики и уровень профессиональной заболеваемости приобретает особое значение, т.к. профессиональные болезни - причина не только высокой инвалидизации людей, но и одна из причин смертности трудового населения во всем мире. В настоящее время по данным руководителя Роспотребнадзора А.Ю.Поповой [1] на большинстве предприятий сложилась неблагополучная, а нередко критическая ситуация с условиями труда. В Российской Федерации в 2012 г. трудилось 67,968 млн. человек. При этом число работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям в последние годы существенно не изменилось, практически каждый третий работник трудится в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям. Основными причинами неудовлетворительных условий труда на многих предприятий остаются (как и в предыдущие годы) старение и износ технологического оборудования, сокращение объёмов ремонта, реконструкции технического перевооружения производства и т.д. Наблюдается рост тенденции сокрытия рисков развития профессиональных и производственнообусловленных заболеваний, а так же допуска работников к профессиональной деятельности без учёта медицинских заключений, расторжения трудовых отношений при заболевании работника, нежелание реализовывать определённые законодательства социальных гарантий [1]. Целью работы было изучение условий труда и профессиональной заболеваемости на предприятиях Амурской области за 2013-2014 гг. Использованы данные Государственного доклада Управления Роспотребнадзора по Амурской области и отчётов Центра профпатологии Министерство здравоохранения Амурской области. Структура профессиональной патологии в Приамурье отражает её промышленный и сельскохозяйственный потенциал. Согласно статистиче227 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ских данных численность занятых в экономике в Амурской области в 2014 г. составила 433,1 тыс. человек. Удельный вес работников, работающих во вредных и опасных условиях труда увеличился по сравнению с 2013 г. до 59,9% на производстве и распределении электроэнергии, газа и воды, в строительстве до 44,9%, в обрабатывающих производствах до 39,9%, в добыче полезных ископаемых до 36,9% и снизился и на транспорте и связи до 39,8% в 2014 г. На предприятиях Амурской области увеличилась доля рабочих мест, не отвечающих техническим нормативам по сравнению с 2012 г. по шуму в 1,9 раза, по вибрации в 4,5 раза, по микроклимату в 1,8 раза. В то же время сократилась доля рабочих мест, не отвечающих техническим нормативам от уровня 2013 г. по освещённости и электромагнитным полям. Показатели по шуму, вибрации и микроклимату в Амурской области превышают показатели Российской Федерации за 2013 г. В обследованных отраслях экономики в 2014 г. из-за несоблюдения санитарно-гигиенических норм на рабочих местах 37,2% работников были подвержены профессиональному риску по воздействию повышенного уровня шума, 21,4% – повышенного уровня вибрации. Лабораторные исследования воздушной среды воздуха рабочей зоны зарегистрировали улучшения состояния в 2014 г., при увеличении проб воздуха, превышающих ПДК на пыль и аэрозоли в 2013 г. Таким образом, сохраняется неблагоприятная ситуация по условиям труда по данным Управления Россэпиднадзора по Амурской области за последние 2 года (а так же по предыдущим анализам показателей производственной среды), что обусловливает возможность развития профессиональной тугоухости, вибрационной и пылевой патологии. За 2014 г. в области зарегистрировано 26 случаев профессиональных заболеваний. Показатель профессиональной заболеваемости на 10 000 работающих составил 0,92, что в 1,2 ниже уровня 2013 г. по области и в 1,9 раза – показателя по Российской Федерации за 2013 г. Следует отметить тенденцию к снижению профессиональной заболеваемости в Амурской области и РФ [3, 4]. Однако, эта ситуация не отражает действительного положения дел из-за нежелания лиц с подозрением на профессиональное заболевание обследоваться в центре профпатологии, а работодателей направлять их в центр. Имеется повышенная смертность пациентов с профпатологией (45-50 человек в год), опережающая число вновь выявленных заболеваний. В структуре выявленной патологии на первом месте - профессиональная тугоухость, на втором – пылевой бронхит, на третьем – вибрационная болезнь. Анализ заболеваемости по видам экономической деятельности выявили наиболее высокий уровень на предприятиях по добыче полезных ископа228 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока емых, обрабатывающих производств и сельского хозяйства. Снизилась заболеваемость туберкулёзом и бруцеллёзом. Причиной возникновения хронических профессиональных заболеваний в Амурской области является несовершенство средств индивидуальной защиты, конструктивные недостатки машин и механизмов, несовершенство технологических процессов и профессиональных контактов с инфекционным агентом. Следует отметить недостаточное качество периодических медицинских осмотров из-за недостаточного оснащения их аппаратурой (в частности аудиометрами) и слабое знание врачей, участвующих в периодических медицинских осмотрах, профессиональной патологии. В структуре профессиональных заболеваний в Амурской области на протяжении многих лет доминирует пневмокониоз (249 человек) – 27,88%, второе место занимает вибрационная болезнь (200человек) – 22.40%, третье – хронический бруцеллёз (131 человек) – 4,48%, четвёртое – профессиональная тугоухость (111 человек) – 12,4%, пятое – профессиональный туберкулёз (75 человек) – 8,40%; пылевой бронхит, хронические интоксикации, бронхиальная астма – диагностируются реже. Наибольший удельный вес числа случаев пневмокониоза, как и в РФ зарегистрирован на предприятиях по добыче полезных ископаемых в Амурской области на угледобывающих предприятиях.[1, 4]. За последние 3 года в области отмечена тенденция к снижению количества больных пневмокониозами при одновременном повышении числа лиц с тугоухостью. В РФ преобладающей патологией являются заболевания от воздействия физических факторов (46,74%) и от перенапряжения отдельных органов и систем (23,61%), а патология от воздействия промышленных аэрозолей составляет 18,1%. Выявление большей части профессиональных заболеваний в Амурской области осуществляется на периодических медицинских осмотрах. Качество медицинских осмотров остаётся недостаточным: в составе медкомиссии отсутствуют профпатологи и врачи, прошедшие профессиональное усовершенствование по профпатологии, нерегулярно обследуются подлежащие осмотру контингенты работников в условиях Центра профпатологии МЗ Амурской области, отсутствуют необходимый спектр функциональных и лабораторных методов исследования (аудиометров, спирографов и т.д.), что может приводить к поздней диагностике профессиональной патологии, ведущей к инвалидизации пациентов. Выводы: 1. В Амурской области, как и РФ отмечается за последние годы снижение профессиональной заболеваемости. 2. Регистрируемый уровень профессиональной патологии не отражает истинной ситуации по условиям труда и в связи с сокрытием потенциально229 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока го профзаболевания со стороны работодателя и самих работников. 3. По данным управления Роспотребнадзора по Амурской области на курируемых предприятиях сохраняется возможность развития профессиональной тугоухости, вибрационной болезни и пылевой патологии. 4. Необходимо повышение качества периодических медицинских осмотров, за счёт улучшения их технического обеспечения и обучения врачей по профессиональной патологии в соответствии с приказом МЗ и СР РФ №302н. 1. 2. 3. 4. ЛИТЕРАТУРА Материалы заседания правительственной комиссии по вопросам здоровья граждан / И.В.Бухтияров, Н.Ф.Измеров, Г.И.Тихонова, Н.А.Костенко // Медицина труда и промышленная экология. 2014. №7. С. 1-19. Знаменский А.В., Яковлева А.Г., Зрянина Н.В. О предварительных и периодических медицинских осмотрах и роли гигиенической подготовленности медицинских работников // Материалы науч. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы медицины труда. Сохранение здоровья работников как важнейшая национальная задача». Санкт-Петербург, 2014, С. 35-37. Почтарева Е.С., Шевкун И.Г. Состояние условий труда и профессиональная заболеваемость в Российской Федерации // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Научно-практическое обеспечение деятельности центров профпатологии в современных условиях». Шахты, 2013. С. 192-194. Савинова Т.А., Карпова В.В., Москаленко А.И., Карпова И.К. Профессиональная заболеваемость в Амурской области // Материалы науч. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы медицины труда. Сохранение здоровья как важнейшая национальная задача». Санкт-Петербург, 2014. С. 158-159. УДК 616.1/.8:616-084(571.6) О.П. Курганова1, В.П. Колосов2, д-р мед. наук, А.А. Перепелица1, И.И. Павлова2 1 Управление Роспотребнадзора по Амурской области, Благовещенск, 2 Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания ОПЫТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УПРАВЛЕНИЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ И ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕЮЩИХ НАИБОЛЬШУЮ ЭКОНОМИЧЕСКУЮ ЗНАЧИМОСТЬ Пневмонии являются одной из важнейших проблем эпидемиологии и пульмонологии в силу высокой распространенности, неблагоприятных исходов при болезнях органов дыхания, нанесения экономического ущерба. 230 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока В Амурской области сохраняется достаточно высокий уровень фоновой заболеваемости пневмониями, превышающие показатели по Российской Федерации и Дальневосточному Федеральному округу. Необходимо отметить, что заболеваемость органов дыхания в Амурской области до 90-х годов была значительно ниже среднероссийских. Так в 1990 годах, показатель заболеваемости на 100. тысяч населения в Амурской области составлял 250 при показателях Приморского края – 340 и Хабаровского края – 412. Нарастание интенсивности заболеваемости за последние 10 лет было отмечено в 2003году, когда был зафиксирован завоз из КНР 2003г – короновируса с регистраций случая атипичной пневмонии SARS. Пикового значения (897,3) уровень заболеваемости достиг в 2009 году, что было связано с пандемией гриппа AH1N1/09sw и завозом из КНР. Основным фактором риска является приграничное расположение Амурской области с северными провинциями Китайской Народной Республики, где регистрируется высокий уровень распространения острых респираторных вирусных инфекций с ежегодным ростом до 30%, а также большие миграционные патоки, составляющие более 1 млн. в год. Значимым для формирования заболеваемости органов дыхания являются климатические условия внешней среды. Неслучайно более высокий уровень распространенности болезней органов дыхания в целом, в том числе пневмонии, и смертности зафиксирован СФО и ДФО. Особенностью климата Дальневосточного региона является экстремальность проявления климатических факторов среды. В 2010-2014 гг. произошло снижение заболеваемости на 43,8%, в том числе на 21,5% – в 2014 году. Однако ее значения ежегодно остаются высокими, превышающими уровень заболеваемости по ДФО и РФ. Так, в 2014 г уровень заболеваемости превысил таковой в РФ на 42,1%, в ДФО – на 18,8%. Также отмечалась низкая этиологическая расшифровка, гипердиагностика, неправильное кодирование причин смерти и расхождение статистических данных по уровню летальности между Управлением Роспотребнадзора, лечебно-профилактическими учреждениями и органами статистики. Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) представляет собой прямую угрозу здоровью населения, а наносимые ею потери приводят к значительному экономическому ущербу. Так, по расчетам ДНЦ физиологии и патологии дыхания затраты государства на оказания медицинской помощи в Амурской области за 2014 г составили 145 млн. руб, упущенный вклад в валовый региональный продукт по причине заболеваемости и преждевременной смертности населения составил 123 млн. руб. Сложившая ситуация продиктовала необходимость комплексного подхода к реализации мер, направленных на стабилизацию заболеваемости ВП в 231 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Амурской области, улучшению этиологической расшифровки, приведению статистических данных как по заболеваемости, так и по смертности к единому знаменателю и недопущению завоза случаев высокопатогенного гриппа с сопредельной территории. Наряду с профилактическими и противоэпидемическими мероприятиями, проводимыми в рамках осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, по инициативе Управления Роспотребнадзора по Амурской области совместно, ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» при Министерстве здравоохранения Амурской области был создан медицинский штаб по профилактики ОРВИ, гриппа и ВП, осуществляющий координацию деятельности по всем направлениям. Особое внимание уделено сбору и достоверности статистических данных, оценке диагностических исследований, лечению и организации противоэпидемических мероприятий. Вопросы по снижению уровня заболеваемости были рассмотрены на совещании на тему «Организация деятельности органов и учреждений здравоохранения, Роспотребнадзора, научных и образовательных учреждений по обеспечению респираторного здоровья населения на территории Амурской области» с участием помощника Председателя Правительства РФ, академика РАН Г.Г. Онищенко. В целях определения правильной тактики организации противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ВП, улучшения диагностики, этиологической расшифровки и лечения ВП академик РАН А.Г. Чучалин в 2013 и 2015 гг. провел обучающие семинары в режиме видеотрансляции, дал конкретные клинические рекомендации специалистам различного профиля. На рабочем совещании по вопросам работы пульмонологической службы и взаимодействию ДНЦ ФПД с органами здравоохранения и Управлением Роспотребнадзора, проводенном Губернатором Амурской области, принят ряд решений, направленных на оптимизацию пульмонологической помощи населению на территории Амурской области, одним из которых является разработка межведомственной целевой программы по снижению уровня заболеваемости и смертности от заболеваний органов дыхания, в том числе расширения групп риска, подлежащих вакцинации против пневмококковой инфекции. Данные вопросы нашли свое отражение в межведомственной целевой программе «Респираторное здоровье население Амурской области на 2016-2020 годы», а также в Постановлениях главного государственного санитарного врача по Амурской области №8 от 06.08.2014г. «О вакцинации против пневмококковой инфекции населения Амурской области в 2015232 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 2017 гг.» и №9 от 04.09.2013 г. « О подготовке к сезонному подъему заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2013-2014 гг.». Всеми заинтересованными службами и ведомствами проводилась активная работа по реализации распорядительных документов: «Комплексного плана по профилактике ОРВИ и гриппа на 2013-2014 гг.», утвержденного распоряжением губернатора области от 25.09.13 г. № 165-р, Государственной программы «Развитие здравоохранения Амурской области на 2014-2020 годы», Программы действий и плана организационно-методических и лечебно-профилактических мероприятий по оказанию медицинской помощи пострадавшим и профилактике респираторной патологии среди населения Амурской области в зонах паводкового затопления территорий проживания». Одной их приоритетных задач явилось исполнение первого этапа «Программы организации мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции населения Амурской области, пострадавшего от паводкового наводнения 2013 года», в ходе реализации которой было привито против пневмококковой инфекции 5 тыс. детей до 5-ти лет, проживающих на территориях, попавших в зону затопления. Целью данной программы является оценка клинической и социально-экономической эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции среди населения Амурской области, пострадавшего от паводка 2013 года. Предварительные результаты 1 этапа вакцинации пневмококковой вакциной свидетельствуют, что среди привитых детей в 68,6% случаев наблюдается снижение количества эпизодов ОРВИ и пневмонии, в 24,4% – без изменений, в 7% – частота обращений за медицинской помощью увеличилась В 2014 году разработан и утвержден «План мероприятий по приверженности населения области к вакцинопрофилактике инфекционных заболеваний на 2015-2019 гг.». Результатом совместной работы явилось увеличение уровня охвата иммунизацией против гриппа до 38% от совокупного населения, на некоторых административных территориях охват составлял более 40%. Вопросы профилактики ВП рассматривались на шести заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий. Создана экспертная лечебнодиагностическая комиссия по лабораторной диагностике и оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий, а также комиссия по расследованию смертельных случаев. Экспертной группой в составе врачей-пульмонологов, терапевтов, педиатров, рентгенологов, эпидемиологов, специалистов по лабораторной диагностике осуществляется оценка эффективности проводимых лечебно233 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока профилактических мероприятий, достоверность диагностики ВП. В оперативном режиме проводится работа по выявлению дефектов в организации лечебно-диагностического процесса путем выезда экспертной группы в ЛПУ, расположенные на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВП, проведения экспертной оценки амбулаторных карт и историй болезней пациентов, разбора каждого летального случая от ВП с дальнейшим принятием мер их устранению. Организована единая система мониторинга циркуляции возбудителей ОРВИ, гриппа и ВП, включающая в себя сбор информации о проведенных исследования материала от больных ОРВИ, гриппом, ВП из лечебнопрофилактических организаций области, ФБУЗ « Центр гигиены и эпидемиологии в Амурской области». Количество исследований с положительными результатами увеличилось в сравнении с 2013 годом и составило 37,5%. С целью улучшения этиологической расшифровки ВП в области разработана «дорожная карта» по доставке клинического материала от больных ВП. Результатом работы явилось установление фактов гипердиагностики ВП, неправильного кодирования случаев по классификации МКБ 10, не корректное назначение диагностики и лечения ВП. Наша область является одним из активных приграничных районов, в которых налажены тесные культурно-экономические и хозяйственные связи с КНР. В связи с этим, эпидемиологическая ситуация в области существенно связана с обстановкой на приграничных территориях. Следовательно, одним из ведущих направлений деятельности является обмен информацией о состоянии инфекционной заболеваемости на приграничной территории и осуществление санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через государственную границу при взаимодействии с санитарно-карантинной службой КНР. Таким образом, тесное взаимодействие и скоординированная деятельность Управления Роспотребнадзора по Амурской области и Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания позволяет оптимизировать научную и практическую деятельность в сфере профилактики внебольничных пневмоний. 234 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616-082:658.3 Л.Г. Манаков, д-р мед. наук, C.Д. Тарасюк Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАДРОВОГО ПОТЕНЦИАЛА УЧРЕЖДЕНИЙ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В современных условиях на фоне высокого уровня распространенности среди населения хронических неинфекционных заболеваний, в том числе хронических заболеваний респираторной системы [2, 3, 4, 5, 7], значительное внимание специалистов здравоохранения обращено на проблемы повышения доступности качества и доступности медицинской помощи населению, особенно на уровне первичного звена здравоохранения [1, 6, 8, 9]. В значительной мере это зависит от состояния кадрового потенциала амбулаторнополиклинических учреждений. Результаты медико-социального анализа кадрового потенциала свидетельствуют, что в настоящее время в системе оказания первичной медикосанитарной помощи населению работают в целом опытные и квалифицированные специалисты. Удельный вес врачей-терапевтов участковых со стажем работы более 20 лет, составляет 45,0%, в том числе более 30 лет – 19,6%. При этом в учреждениях здравоохранения городских населенных пунктов выше удельный вес специалистов, имеющих стаж работы до 10 лет (45,0±4,0%) по сравнению с учреждениями здравоохранения села (19,5±5,8%). В то же время в медицинских учреждениях сельской местности больше доля опытных специалистов, имеющих стаж работы более 15 лет (74,0±6,4%), t > 2, что соотносится с возрастным составом медицинских работников. Наряду с этим большинство (47,0%) врачей-пульмонологов имеют стаж профессиональной деятельности от 11 до 20 лет, при этом доля специалистов, имеющих стаж работы до 10 лет, составляет 21,0%, а более 20 лет – 31,6%. Если распределение врачей-терапевтов по стажу работы в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской области статистически значимых различий не имеет, то по уровню профессиональной квалификации данные различия существенны. В частности, доля специалистов, имеющих высшую квалификационную категорию, в Амурской области (9,2%) в 2,0 раза выше, чем в Ярославской (4,5%), а удельный вес врачей, имеющих вторую квалификационную категорию в Ярославской области (32,8%) в 2,7 раза 235 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока больше, чем в Амурской области, при одинаковом соотношении специалистов, имеющих первую категорию (рис. 1). Пульмонологи Село Город ЯО АО 0 20 40 60 80 100 120 Высшая АО 9,2 ЯО 4,5 Город 7,7 Село 15,2 Пульмонологи 47,3 Первая 33,4 32,8 33,6 32,6 21,1 Вторая 12,3 32,8 14,1 6,5 10,5 Нет категории 45,1 29,1 44,9 45,7 21,1 Рис.1. Сравнительная оценка специалистов (врачи-терапевты, врачи-пульмонологи) по уровню квалификации, работающих в различных (АО – Амурская область, ЯО – Ярославская область) учреждениях здравоохранения, в процентах). В целом 6,5% специалистов терапевтического профиля системы первичной медико-санитарной помощи населению имеют высшую квалификационную категории, 33,5% – первую, 24,1% – вторую и 35,9% – не имеют категории (результаты социологического исследования). При этом в учреждениях здравоохранения сельских населенных пунктов доля специалистов высшей категории (15,2%) в 2,0 раза больше, чем в учреждениях здравоохранения городских населенных пунктов (7,4%), t>2; в тоже время удельный вес врачей, имеющих вторую категорию в медицинских организациях села (6,5%) в 2,2 раза меньше, чем в медицинских организациях городских населенных пунктов (14,1%), t>2, при одинаковом соотношении специалистов первой квалификационной категории (соответственно 32,6% и 33,6%) и лиц, не имеющих категории (соответственно 45,7% и 44,9%). При этом среди врачей-пульмонологов доля специалистов высшей квалификационной категории составляет 47,3%, первой – 21,1%, второй – 10,5% и не имеют категории 21,1%. В соответствии с программой проведенного медико-социального исследования респондентам было предложено определить свое место по уровню врачебного профессионализма по 7- бальной шкале (1 ступень – начина236 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока ющие врачи, 7- я ступень – врачи высокой квалификации и профессионализма). При ответе на вопрос социологической анкеты «Перед Вами лестница из 7 ступеней. На какую ступень по уровню врачебного профессионализма Вы себя поставите?» 7,4% респондентов (врачи-терапевты участковые, работающие в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской области) поставили себя на первую ступень, 5,4% – на вторую, 8,3% – на третью, 26,7% – на пятую, 17,6% – на шестую и 4,6% – на седьмую ступень. Таким образом, большинство специалистов (78,9%) оценивают достаточно высоко уровень своего профессионализма (4-7 ступени). При этом сравнительный анализ ответов респондентов в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской области, города и села выявил различия социологических оценок (рис. 2). Рис. 2. Шкала социологических оценок уровня профессионализма врачей-терапевтов, работающих в различных учреждениях здравоохранения (I ступень – начинающие врачи; VII ступень – врачи высокой квалификации и профессионализма); в %. В частности, врачи-терапевты участковые, работающие в учреждениях здравоохранения Ярославской области, более высоко оценивают свой профессиональный опыт и врачебное мастерство (84,5% ответов – на 4-7 ступенях шкалы оценок) по сравнению с врачами-терапевтами, работающими в учреждениях здравоохранения Амурской области (71,3%); одновременно с этим доля начинающих врачей и имеющих пока незначительный уровень врачебного профессионализма (1-3 ступени шкалы оценок) на территории Амурской области (28,5%) на 85,2% больше, чем в Ярославской области 237 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (15,5%), при t>2. Аналогичные закономерности выявляются и при оценке социологических ответов респондентов, работающих в учреждениях здравоохранения городских и сельских населенных пунктов. В частности, в сельских учреждениях здравоохранения больше доля врачей-терапевтов, высоко (4-7 ступени шкалы оценок) оценивающих уровень своего профессионального мастерства (78,3%) по сравнению с врачами, работающими в городских учреждениях здравоохранения (69,1%), t>2, и следовательно, в селе меньше (21,7%) доля респондентов оценивающих свой уровень на начальной стадии (1-3 ступени шкалы оценок) профессиональной деятельности, по сравнению со специалистами, работающими в городских учреждениях здравоохранения (30,9%), при t>2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ЛИТЕРАТУРА Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг. // Пульмонология. 2012. №3. С. 5-16. Гнатюк О.П., Капитоненко Н.А., Манаков Л.Г. Организационные и методические аспекты раннего выявления хронического бронхита и ХОБЛ // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №44. С. 14-19. Эпидемиологическая оценка заболеваемости болезнями органов дыхания по результатам профилактических осмотров населения / Е.А. Еничева и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 23-24. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П. Колосов, Л.Г. Манаков, П.Ф. Кику, Е.В. Полянская. Владивосток: Дальнаука, 2013. 220 с. Манаков Л.Г., Ильин В.В. Мониторинг заболеваемости туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких в Амурской области // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. №48. С. 8-15. Манаков Л.Г., Тарасюк С.Д. Организационно-методические механизмы оптимизации пульмонологической помощи населению (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. №41. С. 73-78. Смертность населения от болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона / А.С. Мхоян и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 3233. Тарасюк С.Д., Манаков Л.Г. Медико-социальная оценка условий оказания пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов ее управления в системе первичной медико-санитарной помощи населению // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №51. С. 54-61. Тарасюк С.Д., Манаков Л.Г., Серова А.А. Оценка качества оказания пульмонологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. №39. С. 77-84. 238 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-082:364.444 Л.Г. Манаков, д-р мед. наук, C.Д. Тарасюк Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В настоящее время, в соответствии со стандартами оснащения кабинета врача-пульмонолога и отделения пульмонологии (приказ МЗ РФ №916н от 15.11.2012 г.), перед органами и учреждениями здравоохранения стоит задача укомплектования соответствующих подразделений пульмонологической службы диагностическим и лечебным оборудованием для обеспечения доступности и качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля [1, 2, 6, 8, 9]. Вместе с тем экспертная оценка ресурсного обеспечения амбулаторно-поликлинических учреждений (Амурская область) показывает, что спирографы и пикфлоуметры имеются только в 46,7% учреждений, пульсоксиметры – в 30%, газификаторы и концентраторы кислорода соответственно в 10,0% и 13,3% учреждений, тренажеры дыхательные (инспираторные и экспираторные) соответственно в 10,0% и 6,7% учреждений. При этом, если в целом врачи-терапевты участковые оценивают степень обеспеченности и оснащенности амбулаторно-поликлинических учреждений диагностическим оборудованием для пациентов пульмонологического профиля как «среднюю» (35,2±2,2%), 18,7±1,3% – как «низкую» и «очень низкую», а 26,8±1,3% – как «высокую» и «очень высокую» (19,3±1,8% респондентов затруднились ответить), то врачи-пульмонологи амбулаторно-поликлинического звена дают преимущественно «высокие» (47,4%) и «очень высокие» (15,8%) оценки данного состояния, при этом доля «средних» и «низких» параметров оценки составляет соответственно 31,6% и 5,2%. Следовательно, степень оснащенности оборудованием специализированных кабинетов выше, чем обще профильной службы учреждений здравоохранения. В системе мониторинга больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, уровень распространенности которых в современных условиях возрастает, большое значение имеет контроль функционального состояния пациентов для целей обоснования и корректировки медикаментозной корригирующей терапии [3, 4, 5, 7]. Вместе с тем проведенный анализ материалов социологического исследования показывает, что 239 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока только 15,7±1,6% пациентов данного профиля обеспечены средствами и приборами самоконтроля их функционального состояния (58,9±2,2% – не обеспечены и 25,4±2,0% – респондентов затруднились ответить). При этом доля положительных ответов на этот вопрос социологической анкеты дали 11,7±1,9% респондентов в Ярославской и 21,0±2,9% – в Амурской области (t=2,73, p<0,001). В зоне влияния городских поликлиник степень обеспеченности средствами самоконтроля функционального состояния пациентов пульмонологического профиля почти в 2 раза выше (27,7±4,2% положительных ответов), по сравнению с поликлиниками ЦРБ (14,3±5,0%), при t=2,1, p<0,001. Анализ степени удовлетворенности врачей-терапевтов участковых материально-техническим обеспечением амбулаторно-поликлинических учреждений показывает, что примерно равные доли (46,7±2,3% и 48,3±2,3% соответственно) удовлетворены («полностью удовлетворены» и «скорее удовлетворены, чем не удовлетворены») и не удовлетворены («скорее не удовлетворены, чем удовлетворены» и «совсем не удовлетворены») оснащением необходимым оборудованием и приборами (t<1,0); 52,4±2,3% и 40,8±2,2% соответственно – обеспеченностью инструментами, расходными материалами и инвентарем (t=3,7), и 51,6±2,3% и 44,1±2,3% соответственно – площадью, планировкой и техническим состоянием помещений (t=2,4) (табл. 1). При этом степень удовлетворенности материально-техническим обеспечением в учреждениях здравоохранения Амурской области выше (оснащением оборудованием и приборами – 54,8±3,5%, обеспеченностью инструментами и инвентарем – 56,4±3,5%, площадью, планировкой и техническим состоянием помещений – 60,0±3,5%) по сравнению с Ярославской областью (соответственно 40,7±3,0%, 49,5±3,0% и 45,3±3,0%), при t>2,0. Удельный вес врачей-терапевтов участковых, неудовлетворенных материально-техническим оснащением ЛПУ, расположенных в городской или сельской местности, различен при оценке отдельных его видов. Например, если при оценке степени удовлетворенности оснащением оборудованием и приборами негативные оценки превалируют среди врачей, работающих в сельских ЛПУ (47,9±7,3%) по сравнению с оценками врачей городских учреждений здравоохранения (39,0±3,9%), при t=1,08, то при оценке обеспеченности ЛПУ инструментами и инвентарем и удовлетворенности площадью, планировкой и техническим состоянием помещений, доли не удовлетворительных оценок больше среди врачей, работающих в учреждениях здравоохранения города (соответственно 40,2±4,0% и 36,9±3,9%) по сравнению с оценками врачей, работающих в сельских ЛПУ (соответственно 34,8±7,0% и 26,1±6,4%), при t=1,45. 240 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Характер материальнотехнического обеспечения Территория Таблица 1 Степень удовлетворенности врачей-терапевтов участковых материально-техническим обеспечением амбулаторно-поликлинических учреждений (Амурская и Ярославская области, %). Оснащение необходимым оборудованием и приборами Обеспеченность инструментами, расходными материалами и инвентарем Площадь, планировка, техническое состояние помещений АО Социологические оценки «Скорее «Скорее «Полноудовлене удо- «Совсем стью Затрудтворены, влетворе- не удоудовленились чем не ны, чем влетвотвореответить удовлеудовлерены» ны» творены» творены» 16,4±2,6 38,4±3,4 33,5±2,2 10,3±2,1 4,1±1,4 Всего ЯО 7,5±1,6 33,2±2,8 35,5±2,9 18,1±2,3 5,7±1,4 100,0 АО 15,4±2,5 41,0±3,5 29,2±3,2 9,8±2,1 4,6±1,5 100,0 ЯО 9,1±1,7 40,4±3,0 29,0±2,7 13,2±2,0 8,3±1,6 100,0 АО 21,0±2,9 39,0±3,4 22,1±2,9 12,3±2,3 5,6±1,6 100,0 ЯО 12,1±2,0 33,2±2,8 30,6±2,8 20,7±2,4 3,4±1,1 100,0 100,0 В целом при анализе материально-технического обеспечения ЛПУ первичного звена здравоохранения (Амурская и Ярославская области в совокупности) ранговые позиции не удовлетворительных оценок («скорее не удовлетворены, чем удовлетворены» и «совсем не удовлетворены») распределились следующим образом: 1-е место – «оснащение оборудованием и приборами» (доля не удовлетворительных оценок составляет 48,3±2,3%); 2 е место – «площадь, планировка, техническое состояние помещений» (доля неудовлетворительных оценок составляет 44,1±2,3%); 3-е место – «обеспеченность инструментами, расходными материалами, инвентарем (доля неудовлетворительных оценок составляет 40,8±2,2%). Социологические оценки материально-технического обеспечения ЛПУ врачей-пульмонологов имеют более позитивный характер: доли респондентов (Амурская область), удовлетворенных («скорее удовлетворяют, чем не удовлетворяют» и «полностью удовлетворяют») состоянием материальнотехнического обеспечения своих рабочих мест, составляют 63,2% («удовлетворенность оснащением необходимым оборудованием и приборами» и «обеспеченность инструментами, расходными материалами, инвентарем») и 57,9% («удовлетворенность площадью, планировкой, техническим состоянием помещений»). 241 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Таким образом, медико-социальная оценка материально-технического обеспечения амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании медицинской помощи больным пульмонологического профиля позволила выявить имеющиеся резервы для повышения ее качества и эффективности. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ЛИТЕРАТУРА Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг. // Пульмонология. 2012. №3. С.5-16. Гнатюк О.П., Капитоненко Н.А., Манаков Л.Г. Организационные и методические аспекты раннего выявления хронического бронхита и ХОБЛ // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №44. С. 14-19. Эпидемиологическая оценка заболеваемости болезнями органов дыхания по результатам профилактических осмотров населения / Е.А. Еничева и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 23-24. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П.Колосов, Л.Г.Манаков, П.Ф.Кику, Е.В.Полянская. Владивосток: Дальнаука, 2013. 220 с. Манаков Л.Г., Ильин В.В. Мониторинг заболеваемости туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких в Амурской области // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. №48. С. 8-15. Манаков Л.Г., Тарасюк С.Д. Организационно-методические механизмы оптимизации пульмонологической помощи населению (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. №41. С. 73-78. Смертность населения от болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона / А.С. Мхоян и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 3233. Тарасюк С.Д., Манаков Л.Г. Медико-социальная оценка условий оказания пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов ее управления в системе первичной медико-санитарной помощи населению // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №51. С. 54-61. Тарасюк С.Д., Манаков Л.Г., Серова А.А. Оценка качества оказания пульмонологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. №39. С. 77-84. 242 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока УДК 616.24-082:614.2:364.444 Л.Г. Манаков, д-р мед. наук, C.Д. Тарасюк Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, Благовещенск МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В СИСТЕМЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Современные требования к врачу первичного звена здравоохранения заключаются в: умении проводить первичное обследование пациента; необходимости раннего и своевременного выявления заболеваний и их лечения; координации деятельности других специалистов, в том числе в условиях системы первичной медицинской помощи, с целью обеспечения эффективной и адекватной медицинской помощи [6, 10]. В свою очередь эффективность профессиональной деятельности врача первичного звена здравоохранения может быть зависима от ряда факторов, определяющих условия и качество выполняемой работы, механизмы и степень достижения поставленных целей. Такими факторами при оказании первичной медико-санитарной помощи населению могут быть: техническое состояние кабинетов амбулаторнополиклинических учреждений, оснащение их необходимым оборудованием, приборами и инструментами; уровень трудовой нагрузки врачей на амбулаторном приеме; режим работы специалистов, уровень оплаты их труда и возможности профессионального роста [9]. Эти и многие другие факторы стали предметом анализа состояния и организационно-методических механизмов совершенствования медицинской помощи больным пульмонологического профиля и роли в этом процессе первичного звена здравоохранения, основанного на медико-социальной оценке врачей-терапевтов участковых, работающих в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской областей. Результаты исследования свидетельствуют, что по оценке респондентов (врачи-терапевты участковые) доля пациентов пульмонологического профиля на амбулаторном терапевтическом приеме составляет в среднем 42,2±2,3%. Социологические исследования, проведенные в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской областей, не выявили статистически значимых (t=0,4) различий показателей при ответе респондентов на данные вопросы интервьюеров. Клинико-эпидемиологический анализ свидетельствует об увеличении уровня распространенности хронических респираторных заболеваний среди 243 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока различных контингентов населения и значительном влиянии на этот процесс факторов социальной среды [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8]. Большинство респондентов (57,8±2,3%) на вопрос «Как изменилось число обращений пациентов пульмонологического профиля в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) за последние годы?», отмечают увеличение числа обращений, при этом 14,6±1,6% отмечают их «значительное увеличение»; 22,6±1,9% респондентов считают, что число обращений пациентов пульмонологического профиля на терапевтическом приеме «никак не изменилось» (эта оценка в одинаковых относительных величинах наблюдается как на территории Амурской, так и Ярославской области) и 7,2±1,2% респондентов считают, что число обращений даже уменьшилось (12,4±1,5% респондентов затруднились ответить); при этом доля респондентов, оценивающих снижение числа обращений пациентов пульмонологического профиля, в учреждениях здравоохранения Ярославской области в 2,3 раза выше, чем в Амурской области (соответственно 9,5±1,8% и 4,1±1,4%), однако различия статистических показателей не являются достоверными (t=1,0). Вместе с тем, статистически значимые различия показателей социологических оценок динамики обращений пациентов пульмонологического профиля в системе первичной медико-санитарной помощи (табл. 1) выявлены среди респондентов, работающих в учреждениях здравоохранения города и села, оценивающих ее как стабильную («никак не изменилось») соответственно в 19,5±3,2% и 32,6±6,9% случаев (t=1,7). При этом доля респондентов, отмечающих, что число обращений пациентов пульмонологического профиля на общетерапевтическом приеме за последние годы увеличилось в городских учреждениях здравоохранения больше (61,7±3,9%) по сравнению с сельскими (56,5±7,3%) учреждениями здравоохранения (Амурская область). Таблица 1 Динамика пациентов пульмонологического профиля на приеме у врача-терапевта участкового (данные социологического исследования, Амурская область, %) Место расположения учреждений ПМСП Город Село В целом Как изменилось число обращений пациентов пульмонологического профиля в ЛПУ за последние годы Увеличилось Никак не Уменьшилось Затруднились изменилось ответить 61,7±3,9 19,5±3,2 4,0±1,6 14,8±2,9 56,5±7,3 32,6±6,9 0,0 6,6±3,6 60,5±3,5 22,6±2,9 4,1±1,4 12,8±2,3 Всего 100,0 100,0 100,0 Одним из важных условий обеспечения эффективной профессиональной деятельности в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению является рациональное нормирование трудовых затрат в исполь244 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока зовании кадровых ресурсов здравоохранения. Оценка нормативной нагрузки врача-терапевта участкового во время амбулаторно-поликлинического приема пациентов, проведенная с использованием социологического опроса, позволила выявить идентичность социологических оценок в различных субъектах РФ. В частности, в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской областях, подавляющее большинство респондентов в которых (80,5±2,8% и 83,0±2,3% соответственно) считают нормы нагрузки высокими (в целом 82,0±1,7%), не способными обеспечить достижение качественных показателей на амбулаторно-поликлиническом приеме. При этом доля респондентов, оценивающих действующие нормативы трудовой нагрузки как «высокие» в учреждениях сельской местности (Амурская область) несколько меньше (78,2±6,0%), чем в учреждениях здравоохранения городских населенных пунктов (81,2±3,2%). Установлено, что оценочные значения результатов социологического исследования степени оптимальности нагрузок врачей-терапевтов во время амбулаторно-поликлинического приема зависимы (r=1,0) от уровня профессиональной квалификации специалистов здравоохранения. Чем выше уровень профессиональной квалификации, тем более критично оцениваются используемые нормы нагрузки в амбулаторно-поликлинической практике, основанные на личном профессиональном опыте и с учетом степени квалификации; и наоборот, чем меньше профессиональный опыт и уровень квалификации, тем менее критичны оценки нормы трудовой нагрузки: удельный вес респондентов с высшей квалификационной категорией оценивающих нормы нагрузки как «оптимальные» составляет 11,1±2,3%, в то время как их доля с аналогичными оценками врачей, не имеющих категории, увеличивается до 20,8±3,1%. В целом только 38,3±2,2% врачей-терапевтов участковых удовлетворены уровнем трудовой нагрузки в амбулаторно-поликлинических учреждениях. При этом степень удовлетворенности в учреждениях здравоохранения Амурской области находится на более высоком уровне (43,1±3,5%), по сравнению с учреждениями здравоохранения Ярославской области (34,7±2,3%). Однако степень удовлетворенности режимом работы врачей-терапевтов была выше в учреждениях здравоохранения Ярославской области (80,4±2,4%), по сравнению с учреждениями здравоохранения Амурской области (71,8±3,2%), t=2,15. При этом аналогичные различия наблюдаются и при сравнительном анализе показателей удовлетворенности уровнем трудовой нагрузки врачей в учреждениях здравоохранения села (54,3±7,3%) и города (39,6±4,0%). На вопрос «Заинтересованы ли Вы материально и морально в том, чтобы как можно больше и качественнее обслуживать больных?» большинство 245 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (65,7±2,2%) врачей-терапевтов участковых ответили положительно, 20,8±1,8% – отрицательно и 13,5±1,5% – затруднились ответить (табл. 2). При этом доля респондентов, давших положительный ответ на территории Амурской области, на 15,2% была больше, чем на территории Ярославской области (соответственно 74,4±3,1% и 59,2±3,0%), при t=3,53. Таблица 2 Степень зависимости мотивации врача-терапевта, ориентированной на продуктивное и качественное оказание медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом приеме от различных условий и факторов профессиональной деятельности (по результатам социологического опроса, %) Условия и факторы профессиональной деятельности Место работы Стаж работы Квалификационная категория Город Село До 1 года Более 20 лет Высшая Нет категории «Заинтересованы ли Вы в том, чтобы как можно больше и качественнее обслуживать больных?» «Да» «Нет» Затруднились ответить 79,2±3,3 12,1±2,6 8,7±2,3 58,7±7,2 26,1±6,4 15,2±5,2 95,4±4,4 4,5±1,4 — 58,3±10,0 28,0±8,9 13,2±2,4 61,1±11,1 81,3±4,1 27,8±10,5 12,5±3,5 11,1±2,2 5,7±1,6 Коэффициент сопряженности Ка = 0,488 Кк = 0,212 Ка = 0,821 Кк = 0,371 Ка = 0,495 Кк = 0,216 Заинтересованность врачей в том, чтобы продуктивнее и эффективнее оказывать медицинскую помощь в учреждениях здравоохранения города на 20,5% больше, чем в учреждениях села (доля положительных оценок соответственно в них составляет 79,2±3,3% и 58,7±7,2% при t>2). При этом коэффициенты сопряженности (ассоциации и контингентности) данных факторов достаточно выражены (Ка=0,488; Кк=0,212), свидетельствующие о средней и сильной степени связи. Удельный вес врачей не заинтересованных в том, чтобы как можно больше и качественнее обслуживать больных на амбулаторно-поликлиническом приеме в поликлиниках ЦРБ (центральная районная больница) почти в 3 раза больше, чем в городских поликлиниках (соответственно 30,6±6,5 и 10,7±2,9%, при t>2). Выявлено, что степень положительной мотивации врача (как можно больше и качественнее обслуживать больных) детерминирована стажем работы и уровнем профессиональной квалификации. В частности, установлена обратная положительная корреляционная связь (r=1,0) между стажем профессиональной деятельности врачей терапевтов и удельным весом положительных и отрицательных ответов на вопрос социологической анкеты «Заинтересованы ли Вы (материально и морально) в том, чтобы как можно больше 246 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока и качественнее обслуживать больных?»: положительный ответ («да») дали 95,5±4,4% врачей, имеющих стаж работы менее 1 года (начинающие врачи), и только 58,3±10,0% – врачи, имеющие стаж профессиональной деятельности более 20 лет (опытные врачи), p<0,001. Аналогичная зависимость определяется и при анализе степени мотивации врачей к качественной и продуктивной работе от уровня профессиональной квалификации специалистов: у опытных и квалифицированных специалистов снижена степень мотивации к качественному труду (только 61,1±11,1% респондентов, имеющих высшую квалификационную категорию, дали положительный ответ на вопрос анкеты: «Заинтересованы ли Вы (материально и морально) в том, чтобы как можно больше и качественнее обслуживать больных?», в то время как врачи, не имеющие квалификационной категории – 81,3±4,1% (t=1,7, p<0,05). Таким образом, анализ мотивации врачей первичного звена здравоохранения, ориентированной на эффективное и качественное оказание медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом приеме, проведенный с использованием коэффициентов сопряженности (Ка – коэффициент ассоциации и Кк – коэффициент контингентности) позволил выявить степень ее зависимости от различных условий и факторов профессиональной деятельности, среди которых наиболее значимыми являются стаж профессиональной деятельности (Ка=0,821, Кк=0,371), уровень профессиональной квалификации (Ка=0,495, Кк=0,216), социальная среда (город, село) и условия профессиональной деятельности (поликлиника ЦРБ или городская поликлиника) (Ка=0,488, Кк=0,212). 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЛИТЕРАТУРА Гнатюк О.П., Капитоненко Н.А., Манаков Л.Г. Организационные и методические аспекты раннего выявления хронического бронхита и ХОБЛ // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. №44. С. 14-19. Эпидемиологическая оценка заболеваемости болезнями органов дыхания по результатам профилактических осмотров населения / Е.А. Еничева и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 23-24. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П. Колосов, Л.Г. Манаков, П.Ф.Кику, Е.В. Полянская. Владивосток: Дальнаука, 2013. 220 с. Социальные проблемы заболеваний органов дыхания в Дальневосточном регионе / М.Т. Луценко и др.]// Сибирский научный медицинский журнал. 1987. №5. С. 29. Манаков Л.Г., Ильин В.В. Мониторинг заболеваемости туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких в Амурской области // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. №48. С. 8-15. Манаков Л.Г., Тарасюк С.Д. Организационно-методические механизмы оптимизации пульмонологической помощи населению (обзор литературы) // Бюл. физиол. и 247 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 7. 8. 9. 10. патол. дыхания. 2011. №41. С. 73-78. Манаков Л.Г., Целуйко С.С. Влияние социально-гигиенических и экологических факторов Дальневосточного региона на распространенность болезней органов дыхания // Сибирский научный медицинский журнал. 1991. №3. С. 56. Смертность населения от болезней органов дыхания на территории Дальневосточного региона / А.С. Мхоян и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2007. №27. С. 32-33. Тарасюк С.Д., Манаков Л.Г. Медико-социальная оценка условий оказания пульмонологической помощи и организационно-методических механизмов ее управления в системе первичной медико-санитарной помощи населению // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. №51. С. 54-61. Тарасюк С.Д., Манаков Л.Г., Серова А.А. Оценка качества оказания пульмонологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2011. №39. С. 77-84. 248 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока АВТОРСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ Амбросова М.О., 175 Антонюк М.В., 27, 81, 89 Арутюнян К.А. 153 Аухадиев Н.Н., 69 Афанасьева Е.Ю., 18, 57 Бабцева А.Ф., 36, 161, 168 Балабанова Л.А. 171 Барабаш Е.Ю., 47 Бардов В.С. 73 Батурина Т.Э., 227 Боговин Л.В., 76 Богомолова И.К., 121, 125 Бондарев О.И. 179 Вереветинов А.Н. 196 Виноходова И.Н. 183 Власова А.Н., 164 Войцеховский В.В., 115, 191, 220 Воропаева Р.В., 43, 64 Вьюнова Е.В. 110 Гаймоленко И.Н. 149, 164 Гвозденко Т.А., 47, 81 Герасимова Г.А., 175 Гоборов Н.Д., 220 Горячева С.А., 39, 220 Григоренко А.А., 115, 191 Гришин М.Н., 69 Гулевич М.П., 106, 137 Денисенко Ю.К., 31 Добрых В.А., 119 Дудченко Л.Ш., 69 Епифанцева Н.Н., 175 Захарова Э.В., 85, 225 Зенкина А.С., 36 Зиновьев С.В., 14, 18, 43 Ивахнишина Н.М., 171 Ильин А.В., 49, 209, 217 Калашников А.В., 22 Калинина Е.П., 47, 89 Карапетян Е.И., 97 Карпова В.В., 227 Карпова И.К., 227 Квасникова Ю.В., 91 Киняйкин М.Ф., 217 Ковальчук С.И., 69 Козлов В.К. 141 Козлова В.С., 43 Колосов А.В., 97 Колосов В.П., 22, 52, 106, 137, 230 Кондратьева Е.В., 31 Копейкина С.М., 199 Коротенко О.Ю., 175 Корчагина Е.О. 69 Кострова И.В., 39, 94, 203 Кочегарова Е.Ю., 137 Крайнов С.А., 209, 217 Красовская О.О., 203 Круглякова Л.В., 110 Кудрявцева В.А. 89 Кузьмина М.С., 133 Кулик Е.Г., 103 Курганова О.П., 106, 137, 230 Куцына З.А., 220 249 Лазуткина Е.Л., 73 Ландышев Ю.С., 73, 115, 191, 199 Леванова Т.В. 91 Левченко Н.В., 121, 125 Леншин А.В., 49, 209, 217 Липская Н.А., 137 Лобанова Е.Г., 89 Лучанинова В.Н., 129 Лучникова Т.А., 39 Мажарова О.А., 183 Макаревич А.М., 119 Манаков Л.Г., 9, 106, 137, 235, 239, 243 Меньшикова И.Г., 91 Минеева Е.Е., 27, 31 Михайлова Н.Н., 175 Мишук В.П., 206 Молчанова И.Н., 161 Морозова Н.В., 141 Москаленко А.И., 227 Мун И.Е., 119 Нарышкина С.В., 103, 110 Наумов Д.Е., 22, 52 Нахамчен Л.Г., 64, 97 Никифорова Т.И. 133 Николаева Л.А., 133 Николаева Л.Е., 133 Новгородцева Т.П., 31 Одиреев А.Н., 97 Окрадзе Е.Р. 203 Орлова Т.С., 110 Павленко В.И., 103 VI Съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока Павлова И.И., 106, 137, 230 Панев Н.И., 175 Панева Н.Я., 175 Панченко А.С. 146 Перельман Н.Л., 61 Перельман Ю.М., 14, 18, 22, 49, 52, 64 Перепелица А.А., 230 Петрова Г.К., 227 Пирогов А.Б., 14, 18, 43, 97 Погребная М.В., 220 Потапова Н.Л., 149 Приходько А.Г., 14, 18, 43, 64, 97 Приходько О.Б., 36, 39, 94, 161, 168, 203, 220 Путинцев Д.В., 220 Пьянков А.Ф., 69 Разумов В.В., 179 Романцова Е.Б., 36, 161, 168 Савинова Т.А., 227 Савченко В.М., 69 Самсонов В.П., 85, 225 Сахарюк А.П., 196 Семенова Г.В., 14, 43 Синюк А.А. 115 Скляр И.В., 91 Смирнова Т.В., 22, 106 Смородина Е.И., 39 Собко А.Н., 203 Соколенко Л.С. 206 Степанова О.П., 81 Сухорукова М.В., 171 Сыроед Т.Н. 119 Тарасюк C.Д., 235, 239, 243 Тарасюк Е.С., 196 Тен Т.К., 119 Тихоненко О.А. 164 Уварова И.В., 119 Ушакова Е.В., 14, 18 Федосеева Е.А., 89 Федосеева О.С., 203 Филатова Е.А., 183, 187, 191 Фоменко Д.В., 175 250 Фомина О.П., 220 Фотина О.Н. 91 Ханды М.В., 133 Холодок Г.Н., 141, 171 Целуйко С.С., 43 Цырендоржиев Д.Д., 73 Чаванина С.А., 121, 125 Чепурнова А.И., 129 Чупак Э.Л., 153 Чурин В.В. 168 Чурина А.Е., 168 Шабанова А.С. 76 Шальнева Т.В. 227 Шелудько Е.Г., 52 Шеметова Е.В. 129 Шимко В.В., 196 Шматок М.И., 97 Юткина О.С. 157 Ягнюкова Н.В. 175 Яковлев Е.П., 133 МАТЕРИАЛЫ VI Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока 27-28 мая 2015 г., г. Благовещенск Авторы несут ответственность за достоверность информации и представленных сведений Компьютерная верстка Н.В. Соколова Сверстано редакционной службой ДНЦ ФПД, 675000, Благовещенск, ул. Калинина, 22. Отпечатано в типографии ООО «Антураж», Благовещенск, ул. Ленина, 60. Формат 60×84/16. Усл. печ. л. 14,64. Тираж 300. Подписано к печати 28.04.15. 251
