Сложные случаи Файл
advertisement
Кафедра офтальмологии ФГБОУДПОИПК ФМБАРоссии Сложные случаи коррекции пресбиопии прогрессивными линзами ophthalmo@mail.ru СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ • Анизометропия • Артифакия • Гетерофория и призматическая коррекция • Косоглазие • Монофтальм • Слабость конвергенции • Аметропия высокой степени АНИЗОМЕТРОПИЯ: определение и особенности • Особенности - Отсутствие стабильности бинокулярного зрения: разница в призматическом эффекте в зоне для близи - Разница аккомодационных усилий вблизи - Возможна анизейкония – неодинаковый размер изображений на сетчатках двух глаз АНИЗОМЕТРОПИЯ У ПРЕСБИОПА: пример Пациент M. D. 63 года: Директор банка Носит прогрессивные линзы в течение 18 лет Носит очки: OD : +1,5 (-0,5 ax 90°) OS : +1,0 (-0,5 ax 90°) Аддидация 2,0 Новый рецепт: OD: +3,0 (-1,5 ax 90°) OS: +1,0 (-0,5 ax 90°) Аддидация 2,5 Жалобы: выраженный дискомфорт при работе вблизи, невозможность привыкнуть к новым очкам АНИЗОМЕТРОПИЯ: разница призматического эффекта близи +3,0 (-1,5 ах 90°) +1,0D 15 мм +3,0D + 1,0 (- 0,5 ах 90°) Призма 4,5 Δ базой вверх Анизометропия по вертикали = 2,0 D Призма 1,5 базой вверх Разница вертикального призматического эффекта = 3,0 Δ базой вверх на правом глазу Δ АНИЗОМЕТРОПИЯ: обследование пациента Смоделируйте вертикальный призматический эффект с помощью призмы из очкового набора, рассчитав её силу в зоне для близи по формуле: значение анизометропии x 1,5 и, расположив её базой вверх – Проверьте с таблицей для чтения: • Нет дискомфорта = нейтрализация => Ok • Есть дискомфорт => проблема – Проверьте по тесту красный фильтр + точечный источник света: • Видна одна световая точка: Ok • Видны две световые точки => проблема - Назначайте одинаковую аддидацию на оба глаза (чтобы утончающая призма была одинаковой) - Предпочтительны прогрессивные линзы с коротким коридором прогрессии АНИЗОМЕТРОПИЯ: заключение • Анизометропия не является противопоказанием для назначения прогрессивных линз, но требует более тщательного подбора • Проверяйте состояние бинокулярного зрения пациента: – Если нет бинокулярного зрения: нет проблем для назначения прогрессивных линз – Если бинокулярное зрение хорошее: проверьте зрение с коррекцией вблизи более тщательно из-за призматического эффекта • Если имеется дискомфорт вблизи, предложите: – Прогрессивные линзы с коротким коридором прогрессии для постоянного ношения – Отдельные однофокальные линзы для работы вблизи СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ • Анизометропия • Артифакия • Гетерофория и призматическая коррекция • Косоглазие • Монофтальм • Слабость конвергенции • Аметропия высокой степени АРТИФАКИЯ: определение и особенности • Особенности: - Отсутствие аккомодации с ИОЛ - Изменение величины ретинального изображения с возможной анизейконией - Возможна анизометропия с вертикальным призматическим действием в зоне для близи ДВУХСТОРОННЯЯ АРТИФАКИЯ: обследование Пациент M. R. 52 года : Директор исследовательской лаборатории Работа у доски, чтение, компьютер, теннис, вождение, часто читает без очков. Ведущий глаз - левый / правша Носил очки: Прогрессивные линзы OD : - 4,0D OS : - 3,0D Аддидация 2,5 Экстракция катаракты + ИОЛ обоих глаз Новый рецепт : OD: - 0,5D (vis = 1,0) Прогрессивные линзы OS: - 2,5D (-1,5D ax 90°) (vis = 0,8) Аддидация 3,0 Жалобы: Дискомфорт при зрении вдаль и вблизи в очках и без. Трудности при чтении: утомляемость и трудность концентрации. Сложности при вождении и игре в теннис. Коррекция подобрана правильно, разметка правильная Прогрессивные линзы на обоих глазах -0,5D -2,5D Вертикальная призма в области для близи = 3,0Δ Контактная линза на левый глаз+Прогрессивные очковые линзы на оба глаза -0,5D -0,5D Отсутствие вертикального призматического действия в области для близи ДВУХСТОРОННЯЯ АРТИФАКИЯ: обследование пациента 1) Обследуйте пациента на анизейконию: - Узнайте дооперационную аметропию (старый рецепт очков) - Сравните размеры ретинального изображения в глазах 2) Проверьте бинокулярное зрение вблизи: - Рассчитайте вертикальное призматическое действие вблизи (значение анизометропии x 1,5) - Выберите аддидацию с учетом необходимой остроты зрения и зрительных потребностей (до 3,0 D) ДВУХСТОРОННЯЯ АРТИФАКИЯ: обследование пациента 3) Выберите тип коррекции: - Прогрессивные линзы + отдельные очки для работы вблизи - Контактные линзы + прогрессивные очковые линзы: в некоторых случаях это хорошее решение ОДНОСТОРОННЯЯ АРТИФАКИЯ: пример Пациент M. S., 39 лет: главный механик мастерской Ручной труд на расстоянии 80 и 60 см, точная работа на расстоянии 50 см Работа за компьютером, чтение. Доминантный глаз – правый Экстракция травматической катаракты правого глаза +ИОЛ Носил очки для близи: Новый рецепт : Прогрессивные линзы OD : +2,0D OS : +1,5D OD: Plano (vis = 1,0) OD: + 1,5D (vis = 1,3) Add 2,0 ОДНОСТОРОННЯЯ АРТИФАКИЯ: особенности Гиперметропия OD plano Add +2,0 OS +1,5 15 мм Небольшая Δ разница Миопия OD plano Add +2,0 OS -1,5 15 мм Значительная Δ разница АРТИФАКИЯ: заключение • Рекомендации: – Двухсторонняя артифакия: • Прогрессивные линзы (с одинаковой для правого и левого глаза аддидацией, равной примерно 2,5D) • + возможны отдельные очки для близи – Односторонняя артифакия: • Пресбиопы: прогрессивные линзы с одинаковой для правого и левого глаза аддидацией • Непресбиопы: прогрессивные линзы показаны, если неоперированный глаз гиперметропичный СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ • Анизометропия • Артифакия • Гетерофория и призматическая коррекция • Косоглазие • Монофтальм • Слабость конвергенции • Аметропия высокой степени ГЕТЕРОФОРИЯ И ПРИЗМАТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ : обследование пациента • В первую очередь назначается ортоптическое лечение и зрительные упражнения • Если эффекта нет, рекомендуется призматическая коррекция : – хороший эффект при эзофории или гиперметропии – при экзофории адаптация сложнее • Изменение значения призмы вдаль и вблизи – если призма вдаль = призма для близи è прогрессивные линзы возможны (призма создается точением линзы) – если призма вдаль ≠ призма для близи è бифокальные или две пары очков ГЕТЕРОФОРИЯ И ПРИЗМАТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ : обследование пациента • Определение силы призмы: - Минимальное значение, обеспечивающее фузию при ассоциативном тесте на форию (например, красный фильтр + точечный источник света) - На доминантный глаз назначается минимальная призма: - Полная призматическая коррекция назначается на не доминантный глаз, либо - Сила призмы распределяется: ¾ на не доминантный глаз и ¼ на доминантный глаз - Косая призма предпочтительнее комбинации: горизонтальная + вертикальная призмы - Компенсирующая децентрация призмы в пределах 0,25 мм / Δ в направлении к верхушке призмы ГЕТЕРОФОРИЯ И ПРИЗМАТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ : обследование пациента Результирующая горизонтальной и вертикальной призмы дает значение одной призмы с косым расположением линии основаниеверхушка Графическая схема Аллена СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ • Анизометропия • Артифакия • Гетерофория и призматическая коррекция • Косоглазие • Монофтальм • Слабость конвергенции • Аметропия высокой степени • Препресбиопия • Эргономические особенности КОСОГЛАЗИЕ: определение и особенности • Определение: – Отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации, приводящее к нарушению зрительного восприятия – Косоглазие часто сочетается с амблиопией и/или подавлением (нейтрализацией) зрения одного глаза • Особенности: - Альтернирующий характер зрения - Не следует нарушать сложившийся характер зрения: - Не старайтесь снять подавление (нейтрализацию) зрения глаза - Назначайте одинаковую коррекцию на оба глаза КОСОГЛАЗИЕ: обследование пациента – Определите вид косоглазия : • Монолатеральное или альтернирующее • Постоянное или периодическое • Сочетается с амблиопией или нет – Сравните новый рецепт с предыдущим: • Измерьте остроту зрения • С помощью теста с прикрытием (Cover test) определите тип косоглазия • С помощью четырехточечного теста Уорса (Worth Test) проверьте, нет ли нейтрализации одного глаза => Избегайте изменения рефракции амблиопичного глаза, чтобы не нарушить сложившийся характер бинокулярного зрения пациента. КОСОГЛАЗИЕ: обследование пациента – Тщательно проводите измерения для обеспечения точной разметки прогрессивных линз • Проводите измерение физического межзрачкового расстояния (никогда не измеряйте в положении, когда глаз отклонен) • Проводите измерения каждого глаза отдельно (прикрывая другой глаз) • Прогрессивные линзы назначайте для обоих глаз, даже если один глаз амблиопичен, в целях обеспечения одинакового периферического зрения Косоглазие: обследование пациента Разметка : СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ • Анизометропия • Артифакия • Гетерофория и призматическая коррекция • Косоглазие • Монофтальм • Слабость конвергенции • Аметропия высокой степени МОНОФТАЛЬМ: определение и особенности • Определение: – У пациента функционирует только один глаз – Отсутствует бинокулярное зрение • Особенности: - Изменение положения головы и глаз : - При зрении вдаль: голова поворачивается, чтобы нос меньше ограничивал поле зрения - При зрении вблизи: голова держится прямо, текст сдвигается в сторону зрячего глаза - Проявление монофтальма: - Врожденный и давно существующий: отсутствие конвергенции - Недавно приобретенный: наличие конвергенции МОНОФТАЛЬМ ВДАЛЬ ВБЛИЗИ МОНОФТАЛЬМ: обследование пациента – Наблюдайте за поведением пациента • При зрении вдаль • При зрении вблизи – Определите вид монофтальма – Перед разметкой линз проведите предварительные измерения • Вдаль – с прямым положением головы пациента (метод Викторина) • Вблизи – с определением точки фиксации взора (метод с зеркалом) – Сделайте разметку для прогрессивных линз • В соответствии со зрительными потребностями пациента и предпочтительным зрением вдаль или вблизи СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ • Анизометропия • Артифакия • Гетерофория и призматическая коррекция • Косоглазие • Монофтальм • Слабость конвергенции • Аметропия высокой степени СЛАБОСТЬ КОНВЕРГЕНЦИИ: определение и особенности • Определение: – Затруднение конвергенции, фузии и фиксации взора вблизи – Удаление ближайшей точки конвергенции (точка разрыва > 20 см, точка соединения > 20 см) – Выраженная экзофория вблизи при ортофории вдаль • Особенности: – Ослабление фузии вблизи - Эффект действия коридора прогрессии прогрессивных линз СЛАБОСТЬ КОНВЕРГЕНЦИИ определение и особенности • Может рассматриваться, как вид гетерофории • Рекомендуются специальные упражнения • Убедитесь, что назначенная аддидация не слишком сильная • Обычная процедура разметки линз: – При взгляде пациента вдаль отмечается центр зрачка СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ • Анизометропия • Артифакия • Гетерофория и призматическая коррекция • Косоглазие • Монофтальм • Слабость конвергенции • Аметропия высокой степени АМЕТРОПИЯ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ : определение и особенности • Определение: – Миопия > -6,0D – Гиперметропия > +4,0D – Астигматизм > 2,0D • Особенности: - Опытный пользователь очками, стойкое зрительное поведение - Оптический и призматический эффекты - Аддидация должна быть меньше для миопов и больше для гиперметропов - Астигматизм может отличаться при зрении вдаль и вблизи АМЕТРОПИЯ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ : определение и особенности • Обычная процедура разметки • Оцените движение взора вниз: – Миопам рекомендуется более короткая зона прогрессии – Гиперметропам рекомендуется зона прогрессии длиннее • Гиперметропы более чувствительны к изменению базовой кривизны и рефракционного индекса линзы • У астигматов может быть разное значение астигматизма для дали и близи (=> могут быть рекомендованы отдельные очки для близи) Кафедра офтальмологии ФГБОУДПОИПК ФМБАРоссии Спасибо за внимание! ophthalmo@mail.ru
