123 презентация кашель
advertisement
Результаты исследования ERS: Междисциплинарные взаимодействия в дифференциальной диагностике кашля Лаптева И.М. - жалобы на кашель предъявляет до 40% взрослого населения; - 30% лиц в возрасте от 20 до 48 лет отмечают ночной кашель, 10% – продуктивный кашель; - точную причину кашля можно установить у 98-100% пациентов, при этом успешное лечение может быть проведено более, чем у 80% из них; - ключ к успеху – установление точного диагноза Главный пульмонолог Минздрава - Лечить симптом или болезнь? Определение Рефлекторная дуга кашлевого рефлекса Кашель – это физиологический рефлекс в виде резкого выдоха с характерным звуком, направленный на очищение дыхательных путей, когда одной активности мерцательного эпителия для этого недостаточно. Кашель – это сторожевой пёс лёгких. Ch. Jackson Локализация кашлевых рецепторов Патофизиология: последовательность физиологических актов вследствие раздражения рецепторов ТБД: - глубокий вдох до 90% ОЕЛ с последующим быстрым смыканием голосовой щели на период около 0,2 мс; - увеличение внутриплеврального давления с одновременным раскрытием голосовой щели и сокращением экспираторных мышц; - резкий выдох с высокими значениями экспираторного потока, приводящий к эвакуации содержимого ТБД. • • • • • • • • • • • • • • носовая полость; придаточные пазухи носа; гортань; голосовые связки; глотка; наружный слуховой проход; евстахиева труба; трахея и ее бифуркация; места деления бронхов (бронхиальные шпоры); плевра; перикард; диафрагма; дистальная часть пищевода; желудок. • Кашель - мультидисциплинарная проблема. Пульмонология: хронический бронхит; ХОБЛ, астма; абсцесс легкого; БЭБ; пневмония; ИЗЛ; постинфекционный кашель; Аллергология: эозинофильный бронхит; астма; Кардиология: левожелудочковая сердечная недостаточность; аневризма аорты, НР ингибиторов АПФ; поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани; ЛОР-патология: синдром постназального стекания, постинфекционный кашель; Инфекции: туберкулез; оппортунистические инфекции у ВИЧинфицированных; Онкопатология. Патология щитовидной железы. Нейромышечная патология. Психогенный кашель. Идиопатический кашель. Классификация кашля Установление продолжительности кашля – первый шаг в определении направления диагностического поиска. По длительности Острый (до 3-х недель) По присутствию бронхиального секрета Подострый (от 3 до 8 недель) Хронический (свыше 8 недель) Продуктивный («влажный») Непродуктивный («сухой») Richard Irwin, NEJM, Volume 343, Dec 7, 2000 Классификация легочных причин кашля (ERS, 2010) Острый (≤ 8 недель) Болезни нижних дыхательных путей: Аспирационный синдром Ингаляционный синдром Пост-инфекционный кашель Пневмония Плеврит Легочная тромбоэмболия- ТЭЛА (50%) Пневмоторакс Хронический (> 8 недель) Болезни нижних дыхательных путей и легочной паренхимы Хронический бронхит и ХОБЛ (..) Астма Опухоли лёгких Коллагенозы с вовлечением в процесс лёгких Аспирационный синдром с реактивной дисфункцией дыхательных путей Бронхоэктазы и муковисцидоз Бронхомаляция Редкие трахеобронхиальные болезни Классификация нелегочных причин кашля (ERS, 2010) Острый (≤ 8 недель) Хронический (> 8 недель) Болезни верхних дыхательных путей: Инфекционные (простудные) Аллергические Болезни верхних дыхательных путей : Хрон. ринит, синусит, фарингит, ларингит Дисфункция голосовых связок Сердечная патология с острым легочным застоем Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Ятрогенный или медикаментозный кашель: ингибиторы АПФ (5-10% случаев) Сердечная патология с легочным застоем Психогенный кашель Острый кашель В клиническом аспекте важно: «Острый» кашель – дифференциальная диагностика, прежде всего, острого бронхита, кашля в.д.п. и пневмонии; «Хронический» кашель - круг диагностических предположений расширяется: ХОБЛ, бронхиальная астма, гастроэзофагальный рефлюкс, постназальный дренаж, ИАПФ, онкопатология, туберкулез. - вирусная инфекция, острый вирусный кашель почти всегда доброкачественный, и его лечение не является обязательным. - у любого больного с пневмонией - с н а р а с т а ю щ е й о д ы ш к о й – б р о н х о с п а з м (аллергический трахеобронхит, БА) - с лихорадкой, недомоганием, гнойной мокротой следует заподозрить серьезные острые легочные инфекционные заболевания. ОБЗОР ПО ХРОНИЧЕСКОМУ КАШЛЮ (ХК) Хронически й кашель и ХОБЛ на основе согласительных документов American College of chest Physicians, European Respiratory Society ( ERS) 95% случаев ХК у иммунокомпетентных лиц обусловленно следующими причинами: • БА и эозинофильный бронхит • Синдром постназального стекания – СПНС(postnasal drip) • вследствии ринита и/или синусита • ГЭР –гастроэзофагального рефлюкса • Хроническим бронхит, вследствии курения и воздействия других ирритантов • Продолжительность кашля • Дифференциация при клинических фенотипах ХОБЛ (обилие и гнойность мокроты при бронхитическом варианте) • Подтверждение СП: ХОБЛфункциональный диагноз • Бронхоэктазии • Прием ИАПФ При негативном результате рентгенисследования грудной клетки - три причины сохраняющегося хронического кашля, т.н. «патогенетическая триада хронического кашля»: - кашлевой вариант астмы (до 50% ) - синдром постназального стекания или синдром «кашля верхних дыхательных путей» (30% ) - гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (20%). Кашлевой вариант БА Особенности кашля при КВБА • Сухой или малопродуктивный • Частый, интенсивный, нарушающий дневную активность и сон • Провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией, респираторными инфекциями • Устойчив к терапии бронхолитиками Диагностика КВБА • Бронхопровокационный тест с метахолином/гистамином • Пробное лечение ИГКС в средних дозах в течение 2-х недель. Кашель при синдроме постназального затёка Метахолиновый провокационный тест • Сухой • Преобладает в ночное время и утренние часы • Усиливается в положении лежа на спине • Малой или средней интенсивности • Ощущение присутствия секрета в глотке Причины СПНЗ • Хронический ринит (аллергический, вазомоторный, медикаментозный) • Носовые полипы • Хронический синусит Диагностика и лечение Для верификации диагноза: ЛОР-специалистами используется RG и/или KT Пробная терапия (exjuvantebus): Н1-блокаторы, возможно в сочетании с деконгестантами (1-2 недели)+ ингаляционные кортикостероиды, возможно ипратропиум бромид. Кашель при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлен: • Вагусным рефлюксом • Микро-макроаспирацией желчного содержимого Диагностические алгоритмы кашля при ГЭРБ • Кашель сухой, усиливается после еды, а также при переходе из горизонтального состояния в вертикальное (часто утром при пробуждении) и минимально в ночное время. • Малой интенсивности • Сухость в горле, изжога, боль за грудиной и в эпигастрии. • Диафония, фарингит, ощущение «комка в горле» • Атрофический фарингит Reflux Esophagitis • Эндоскопически- признак эзофагита • Эффект от антисекреторной терапии Порочный круг между кашлем и ГЭ - рефлюксом Кашель ГЭРБ вызывает кашель и снижает кашлевой порог ⇑ Reflux ⇑ абдоминально е давление Перечень диагностических тестов при хроническом кашле v рентгенография органов грудной клетки; v рентгенография придаточных пазух носа; v спирометрия с бронходилятатором; v аллергопробы; v эзофагогастроскопия; v фибробронхоскопия; v исключение спец. Tbc процесса. КАШЕЛЬ РЕНТГЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ КАШЛЕ Важность проблемы • Кашель является наиболее частым симптомом при различных респираторных и нереспираторных заболеваниях. • Симптоматическая фармакологическая терапия имеет очень ограниченную эффективность. • Кашель часто может быть первым симптомом жизнеугрожающих состояний (опухоли лёгких или рецидивирующая легочная тромбоэмболия, расслаивающаяся аневризма аорты). • Таким образом, для адекватной терапии кашля требуется установление точного диагноза. Спасибо за внимание Хронический, сухой кашель связанный с приемом иАПФ обусловлено: • Повышением бронхиальной гиперреактивности • Кашлевого рефлекса • Подавлением разрушения брадикинина в легких • Повышением концентрации местных медиаторов воспаления Диагностические алгоритмы • Кашель возникает в течении первого месяца лечения, может появиться и позже • Чаще появляется ночью, может сочетаться с изменением голоса • Кашель исчезает после отмены иАПФ или уменьшения дозы препарата Психогенный кашель • Характерен сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает ночью. • Отмечается регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), кашель прекращается во время еды и разговора. • Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации. 34 “ Искусство медицины забавляет пациента, в то время как природа лечит болезнь.” -Voltaire Таким образом, кашель - серьезная проблема как для пациента, так и для его лечащего врача: - многоплановая дифференциальная диагностика, - отсутствие достаточно эффективных ЛС обусловливает поиск новых фармакологических средств с высокой противокашлевой эффективностью и минимизацией побочных эффектов (новых представителей опиатов, антагонистов нейрокининовых и брадикининовых рецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, модуляторов ионных каналов).
