медицинская панарама, 2010, №12,с.39

МЕДИЦИНСКАЯ ПАНАРАМА, 2010, №12,С.39-40
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И
ПНЕВМОНИЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.
КРИВОНОС П.С., КРЫЖАНОВСКИЙ В.Л.
Белорусский государственный медицинский университет г. Минск
В настоящее время, больше чем в половине случаев туберкулез
легких диагностируется в лечебных учреждениях при обращении
пациентов с симптомами инфекционно-воспалительных заболеваний
легких. Сходная клинико-рентгенологическая картина воспалительных
заболеваний легких специфической и неспецифической природы,
ограниченные
возможности
применения
инвазивных
обследования пациентов в амбулаторных условиях,
туберкулеза
и
неспецифических
заболеваний
распознавание туберкулеза легких
методов
патоморфоз
легких,
затрудняет
на первичном этапе оказания
медицинской помощи.
Наибольшие трудности в диагностике легочного туберкулеза в
амбулаторной
практике
вызывают
инфильтративные
и
диссеминированные процессы в легких. Верификация диагноза при
диссеминированных процессах, в том числе и туберкулезной природы,
чаще всего требует углубленного обследования
специализированных стационарах.
и проводится
в
Большинство инфильтративных
процессов в легких, чаще всего трактуются как пневмонии и дальнейшее
обследование больных,
и лечение
проводится в поликлинике.
Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии
складываются
из
оценки анамнестических данных,
клинической картины
заболевания,
особенностей
микробиологических,
лучевых,
инструментальных и других методов исследования.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания выделяют
синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные симптомы,
обусловленные специфическим процессом в легких.
Следует обратить
внимание на симптомы, наиболее характерные для туберкулеза легких:
кашель более 3 недель с выделением мокроты или без нее, и не имеющий
другой альтернативы; кровохарканье; боль в грудной клетке; одышка;
субфебрильная или фебрильная температура тела, не имеющая других
причин; повышенная потливость, особенно по ночам; не мотивированная
потеря массы тела. Наличие одного из перечисленных симптомов или их
сочетание,
обязывает врача-терапевта включить туберкулез легких в
перечень заболеваний, требующих первоочередного исключения.
Сопутствующие заболевания, патогенетически тесно связанные
с туберкулезом (ВИЧ-инфекция, алкоголизм, ХОБЛ, сахарный диабет,
онкологическая патология, наркомания и др.), с одной стороны, являются
факторами риска развития туберкулеза, а с другой - маскируют его
проявления и затрудняют диагностику. Наличие у пациента медицинских
или социальных факторов риска заболевания туберкулезом, повышает
вероятность специфического легочного процесса. Установлено, что
заболеваемость туберкулезом среди «угрожаемых» контингентов в 3 раза
превышает данный показатель среди остального населения.
При
диагностике
инфильтративного
туберкулеза
легких
необходимо обращать внимание на наличие продромального периода,
обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении
заболевания, в отличие от пневмонии, более чем у 50% больных можно
установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко
вначале интерпретируется как грипп или ОРЗ. У некоторых больных
проявления инфильтративного туберкулеза легких напоминают симптомы
2
вегетативной дисфункции. Между первым проявлением заболевания и
возникшей острой симптоматикой может быть период улучшения
состояния и стихания симптомов, что затрудняет диагностику.
Результаты физикального обследования во многом зависят от
распространенности процесса, особенно при туберкулезе легких. У
больных
с
выслушиваются
инфильтративным
локальные
туберкулезом
мелкопузырчатые
легких
хрипы,
иногда
чаще
при
покашливании, особенно при наличии распада в легких. При пневмонии
физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при
туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и
распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.
Основой этиологического диагноза туберкулеза легких является
обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза (МБТ). У всех
пациентов при наличии кашля с выделением мокроты необходимо
исследовать 3 пробы мокроты 3 дня подряд в утренние часы с окраской
мазка по Цилю— Нельсену. При сухом кашле материалом для
исследования
должна быть
индуцированная мокрота. Результаты
микроскопии зависят от неукоснительного соблюдения правил сбора,
транспортировки мокроты и технологии микроскопии мазка.
отличие
от
пневмонии
при
инфильтративном
В
туберкулезе
воспалительные изменения в крови не носят выраженный характер.
Рентгенотомографическая
отличается большим
картина
туберкулеза
легких
полиморфизмом по характеру инфильтративных
изменений. Долевые и очаговые инфильтративные изменения обычно
характерны не только для туберкулеза, но и для бактериальных
пневмоний. Сетчатые интерстициальные изменения или сочетание
инфильтративных и интерстициальных изменений типичны не только для
крупноочагового туберкулеза, но
также для вирусной и атипичной
3
пневмонии. Инфильтративный туберкулез в отличии от пневмонии
имеет верхнедолевую локализацию. Однако локализация процесса в
легких является только косвенным диагностическим признаком, так как в
некоторых случаях, специфические изменения могут локализоваться и в
нижней или средней доле правого легкого или язычковых сегментах. Для
всех вариантов инфильтративного туберкулеза легких характерно наличие
инфильтративной тени, часто с распадом и обсеменением, в том числе и в
противоположное легкое.
В дифференциальной диагностике имеет большое
клинико-рентгенологическая
динамика
значение
процесса на фоне лечения
антибиотиками.. Следует подчеркнуть, что при лечении пневмоний нельзя
применять антибиотики, обладающих противотуберкулезной активностью
(рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, фторхинолоны).
Применение этих препаратов у больных туберкулезом ведет к
определенному клиническому эффекту, но способствует быстрому
формированию к ним лекарственной устойчивости МБТ.
Иммунологические и лабораторные методы в дифференциальной
диагностике туберкулеза легких и пневмонии носят относительный
характер и в амбулаторной практике редко используются. Туберкулиновая
проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л большого диагностического значения не
имеет.
Своевременное выявление туберкулеза легких
в поликлинике
зависит не только от уровня междисциплинарной подготовки врача и
умения его включать в круг дифференциально-диагностического поиска
различные заболеваниями, в том числе и специфической природы, но и
соблюдения стандартизированных методов исследования.
4
5