История и клиническое значение симптома - ВІТ-А-ПОЛ
advertisement
ДЕРМАТОЛОГІЯ №4, ГРУДЕНЬ 2003 УДК 616.521.803607008.6 ИСТОРИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СИМПТОМА НИКОЛЬСКОГО В ДИАГНОСТИКЕ ПУЗЫРНЫХ ДЕРМАТОЗОВ Б.Т. Глухенький, С.А. Грандо, В.Г. Коляденко, В.И. Степаненко, А.Б. Глухенькая Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика Ключевые слова: пузырчатка, акантолизис, симптом Никольского. последние десятилетия в англоязычной литера туре появились статьи, в которых оспаривается клиническое значение симптома Никольского в ди агностике пузырных дерматозов, а сам симптом описывают с искажением. В связи с этим группа авторов С. Грандо, А. Гран до, Б. Глухенький и др. опубликовали статью в жур нале Американской академии дерматологии, где из ложили исторические сведения о симптоме Николь ского и обосновали его клиническое значение в ди агностике пузырных дерматозов [12]. В отечественных дерматологических учреждениях не всегда правильно воспроизводят симптом Николь ского и не всегда придают ему должное значение, ис пользуя в клинической практике. Большинство моло дых дерматологов знакомы с симптомом Никольско го понаслышке или по не совсем точным цитатам из различных руководств. Например, Н.Д. Шеклаков [6] в своей монографии упоминает о трех вариантах симп тома Никольского при листовидной пузырчатке в то время, как сам Никольский в учебнике "Кожные бо лезни" (1930) говорит только о двух вариантах симп тома при листовидной пузырчатке [3]. В эпоху до открытия акантолитических клеток Тцанка и исследований в области иммунологии пу зырных дерматозов были описаны различные "меха нические" симптомы в попытке облегчить клиничес кий диагноз пузырных дерматозов. К сожалению, в большинстве случаев не приводятся первоисточни ки, где шла бы речь об этих признаках. Только в от ношении некоторых из них, в частности и в отноше нии симптома Никольского Н.Д. Шеклаков, Asboe Hansen ссылаются на первоисточники. Однако со временем возникли разногласия отно сительно описания и определенного значения симп тома Никольского для установления окончательного диагноза и назначения адекватной терапии аканто литической пузырчатки. Мы считаем своим долгом установить четкое по нятие об этом симптоме на основе первоисточников. Современная классификация буллезных дермато зов группирует их по уровням расположения пузы рей: внутриэпидермальные или субэпидермальные, по антигенам, вовлеченным в иммунологическую ре акцию, по ответственному генетическому механизму. "Механические" симптомы помогают проводить различия в предварительном диагнозе между груп пами буллезных дерматозов, и в частности симптом Никольского является индикатором активного акан В 6 толиза, позволяющего врачу немедленно установить диагноз пузырчатки и отличить внутриэпидермаль ные и субэпидермальные расслоения кожи. Вызывает недоумение поразительное расхожде ние в описании симптома Никольского в литературе, опубликованной на английском языке, а именно в та ких руководствах, как Andrew`s Diseases of the skin [20], Demis`s Clinical Dermatology [10], Sams and Lynch`s Principles and practice of Dermatology [9], ран нее издание Dermatology in General Medicine [14]. Тем не менее во всех этих изданиях подчеркивает ся патогномоничное значение симптома Никольско го для установления клинического диагноза внутри эпидермального акантолиза, характерного для пу зырчатки. Некоторые авторы справедливо утверждают, что симптом Никольского типично отрицателен при на личии субэпидермальных пузырей, таких как бул лезный пемфигоид [8, 9, 10, 18]. Заметно контрастируют с этим высказывания в недавнем издании Dermatology in General Medicine и сопровождающих это издание атласах [2, 4, 19, 22]. Здесь отрицается патогномоничность симптома Ни кольского по отношению к формированию внутри эпидермального пузыря. Так Stenly [22] утверждает, что симптом Николь ского не является специфичным для вульгарной и листовидной пузырчатки, поскольку был обнару жен при других пузырных дерматозах типа буллез ного пемфигода и многоформной экссудативной эритемы. В упомянутых изданиях симптом Никольского описан как отделение эпидермиса от дермы при бо ковом давлении пальцем и как признак увеличения пузыря по периферии при давлении на него паль цем, приводящим к сдвигу эпидермиса. К сожалению, авторы этих учебников недостаточ но цитируют первоначальные публикации и источ ники по истории развития сущности симптома. Заметную роль в неверном толковании сущности симптома Никольского сыграла также неточность перевода, начиная с первоисточников, посвящен ных симптому Никольского, поскольку оригиналь ные статьи были опубликованы лишь на русском и французском языках. Ниже мы приводим в хронологическом порядке точную интерпретацию оригинальных описаний главных "механических" симптомов в диагностике пузырных дерматозов, используемых в настоящее Український журнал дерматології, венерології, косметології №4, ГРУДЕНЬ 2003 время, и отдаем дань уважения дерматологам, имена которых стали эпонимами, но их вклады в науку не столь хорошо известны многим дерматологам. Первым описал симптом отслоения эпидермиса при пузырчатке П.В. Никольский в 1886 году. Петр Васильевич (1858—1940) родился в Усмани Тамбов ской губернии в семье священника, поступил на ме дицинский факультет Московского университета в 1877 году, а в 1878 году перевелся на II курс медицин ского факультета Киевского университета им. Свя того Владимира и окончил его с отличием в 1884 го ду. Получив диплом, работал в клинике дерматоло гии этого же университета под руководством заве дующего клиникой, профессора Михаила Иванови ча Стуковенкова. Ученик профессора М.И. Стуко венкова П.В. Никольский в 1986 году защитил док торскую диссертацию на тему: "Материалы по изу чению pemphigus faliaceus Cazemavi". В 1899 году П.В. Никольский стал заведующим клиники дерматологии Варшавского университета. В 1915 году во время первой мировой войны меди цинский факультет Варшавского университета был эвакуирован в г. РостовнаДону, где профессор П.В. Никольский продолжал плодотворно трудиться до 1930 года на посту заведующего кафедрой дерма товенерологии. В январе 1894 года на V съезде русских врачей П.В. Никольский сделал первое публичное сообщение о механически вызываемом отделении рогового слоя эпидермиса у больных листовидной пузырчаткой [4]. В своей докторской диссертации, опубликованной в 1896 году [2], последующих руководствах "Болезни ко жи" (1923, 1927, 1930) и статьях П.В. Никольский опи сал два варианта "механического симптома", харак терного для листовидной пузырчатки. Доклад П.В. Ни кольского на съезде русских врачей был переведен на французский язык в 1898 г., и опубликован в Bul. de la socie`te' france de derm. et de syph. [19]. Во времена П.В. Никольского выделяли: pemphi gus vulgaris benignus, pemphigus vulgsris mаlignus, pemphigus foliaceus и pemphigus vegetans. По описанию, приводимому П.В. Никольским в руководстве "Болезни кожи" (1930), pemphigus vul garis benignus весьма напоминает буллезный пем фигоид, понятия о котором во времена Никольского вообще не было. По П.В. Никольскому (1930): "pemphigus vulgaris be nignus характеризуется высыпаниями пузырей в не большом количестве иногда единичных; пройдя обычные стадии развития, увядания и засыхания, пу зыри исчезают и кожа на пораженных участках со вершенно оздоравливает. Однако высыпание пузы рей обыкновенно возобновляется и болезнь затягива ется на целые месяцы и даже годы. Субъективные ощущения мало выражены и состоят в чувстве жже ния и зуда на пораженных участках. Общее состоя ние не расстраивается, по крайней мере, заметно, и больные продолжают заниматься своим обычным де лом, исключая редкие случаи с более обильными вы сыпаниями, обусловливающими известные неудобс тва при движении. Какойлибо определенной локали зации сыпи не существует. Часто болезнь поражает за все время только одну какуюлибо область". Український журнал дерматології, венерології, косметології ДЕРМАТОЛОГІЯ Симптом Никольского при этом пузырном дерма тозе отрицателен. Очевидно, в те годы все варианты буллезного пемфигоида рассматривали как pemphi gus vulgaris benignus. Pemphigus vulgaris mаlignus по П.В. Никольскому полностью соответствует проявлениям акантолити ческой пузырчатки. Термин pemphigus vulgaris сох ранился до наших дней. По П.В. Никольскому (1930): "pemphigus foliaceus Саzenave (описан Казенавом в 1844 году) характери зуется мало напряженными пузырями с вялой мор щинистой покрышкой, слоистыми пузырями и кор ками, подобными слоеному тесту или облаткам, от сутствием совершенной регенерации эпидермиса на раз пораженных местах и особенно, по наблюде ниям автора, ослаблением связи между слоями эпи дермиса (между роговым и зернистым слоем) на всей поверхности кожи, даже в промежутках между пузырями и ссадинами на участках по виду совер шенно здоровых (Signe de Nikolsky). Это последнее свойство обнаруживается двумя способами: 1. При потягивании за разорванную покрышку пузыря можно удалить роговой слой на далекое пространство, даже на коже по виду совершенно здоровой; 2. При трении здоровой по виду кожи роговой слой легко сходит, обнажая едва влажную поверх ность подлежащего (зернистого) слоя. Благодаря тому же свойству при pemphigus folia ceus получаются ссадины не только на местах разор вавшихся пузырей, как это бывает при pemphigus vulgaris и pemphigus vegetans, но и на таких местах, где никогда не было пузырей, так как достаточно не большого трения (при движении в постели, при ходьбе, при чесании), чтобы получить большую отс лойку рогового покрова. Поэтому при описываемой форме обнажения кожи достигают особенно боль ших размеров. Ослабление связи между роговым и зернистым слоями нередко удается определить уже в началь ном периоде болезни, когда высыпание пузырьков еще самое ничтожное и ограниченное. Поэтому ес тественно допустить, что именно это свойство кожи является главным изменением в указанном направ лении, на фоне которого развертывается вся пест рая картина болезни. В эпидермисе, измененном в указанном направлении, по местам скопляется лим фатическая жидкость, образуя вялые пузырьки. По заживлении последних образуется новый роговой слой, но такой же непрочный, и в нем снова образу ются пузырьки. Поэтому говорят, что при pemphigus foliaceus на местах, раз пораженных, никогда не бы вает полного оздоровления и полной регенерации эпидермиса. Весьма часто под пузырем, засохшим в корку, во вновь образовавшемся роговом покрове образуется новый пузырь и т.д. Отсюда слоистые, как облатки, чешуи и корки, которые считаются ха рактерными для данной формы болезни. Наконец, как упомянуто уже, на коже легко образуются мно гочисленные большие ссадины, благодаря непроч ности рогового покрова". П.В. Никольский пишет (1930): "Описанные формы (pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus) по заявле 7 ДЕРМАТОЛОГІЯ нию некоторых авторов, могут переходить одна в другую. Так, pemphigus vulgaris и pemphigus vegetans могут перейти в pemphigus foliaceus. С другой сторо ны, при pemphigus foliaceus наступают периоды вре менного улучшения, когда эпидермис крепнет, вмес то вялых появляются напряженные пузырьки, и та ким образом получается картина, приближающаяся к pemphigus vulgaris. Эти факты, с одной стороны объединяют все клинические формы болезни в одно страдание, а с другой, позволяют думать, что pemphi gus вообще имеет своим начальным изменением ос лабление связи между пластами эпидермиса, то на ограниченных участках, на которых и образуются пузыри, то, при высшей степени ослабления, по всей поверхности кожи, причем, кроме пузырей и проис ходящих из них ссадин, образуются ссадины и на участках по виду здоровых, но где роговой пласт уже слабо связан с подлежащей тканью". П.В. Никольский в своих руководствах "Болезни кожи", отметил, что при пузырчатке наблюдается акантолизис. В то время как Б.А. Беренбейм во вто ром томе руководства "Кожные и венерические бо лезни" (1995) пишет на стр. 273 о том, что в 1933 году С.Т. Павлов и в 1943 году А. Сиватте установили па тогенетическую сущность симптома П.В. Николь ского, в основе которого лежит утрата клетками ши поватого слоя эпидермиса взаимосвязи вследствие развития акантолиза. Как было указано выше, работа П.В. Никольского о листовидной пузырчатке была им доложена на V съезде русских врачей 2 января 1894 года. В виде реферата этот доклад был опубликован в Ann. de Dermat. 1894. В 1896 году была опубликована его док торская диссертация в Киеве. Кроме этого, зарубеж ные дерматологи ознакомились с симптомом П.В. Никольского на III международном конгрессе дерматологов в Париже в 1900 году, где для демонст рации Danlos`oм был представлен больной с диагно зом dermatitis herpetiformis Duhring, а П.В. Николь ский продемонстрировал путем потирания здоровой на вид кожи отслоение рогового слоя и диагноз был изменен на pemphigus foliaceus Саzenave. С тех пор симптом П.В. Никольского (Signe de Ni kolsky) вошел во все дерматологические руководст ва. Как было указано выше, сам П.В. Никольский считал этот симптом патогномоничным для листо видной пузырчатки, но одновременно он придержи вался мнения, что в основе pemphigus vulgaris и pemphigus foliaceus лежит один и тот же процесс. Это было подтверждено в последствии гистологи ческими исследованиями, нахождением акантоли тических клеток по методу Тцанка и иммунологи ческими исследованиями. Дальнейшими исследова ниями также установлено, как об этом пишет П.В. Никольский, что при листовидной пузырчатке наблюдается расслоение эпидермиса на уровне между роговым и зернистым слоями, т. е акантолиз наблюдается в зернистом слое, в результате чего об разуются субкорнеальные пузыри (Ann. de Dermato logie et Syph., 1890, № 11]. В последующие годы у больных pemphigus foliace us были обнаружены аутоантитела к поверхностно му антигену кератиноцитов — десмоглеину І, кото 8 №4, ГРУДЕНЬ 2003 рый входит в состав десмосом и имеет молекуляр ную массу 160 000, в то время как при вульгарной пу зырчатке аутоантитела вырабатываются к десмогле ину III с молекулярной массой 130 000, который так же входит в состав десмосом. Этим объясняется дру гой уровень акантолиза и иная клиническая картина листовидной и вульгарной пузырчатки [23]. В связи с этим симптом Никольского при листовидной пу зырчатке вызывается легче. Со временем появились дополнительные "механи ческие" признаки пузырчатки, обусловленные нали чием акантолиза (Н.Д. Шеклаков, 1964). Николай Дмитриевич Шеклаков (1918—1989) ра ботал на кафедре дерматовенерологии Московского стоматологического института. Профессор, доктор медицинских наук, он в дальнейшем заведовал отде лом микологии Центрального кожновенерологи ческого научноисследовательского института (Москва). Его перу принадлежит раздел "Пузырные заболевания кожи" в третьем томе многотомного ру ководства по дерматовенерологии [5], а также мо нография "Пузырчатка" [6]. Н.Д. Шеклаков описал "симптом "груши", который можно наблюдать при пузырчатке вульгарной". Он отмечает: "Поверх ность недавно появившихся пузырей, особенно в первые часы появления, более или менее напряже на, затем пузыри становятся дряблыми и под влия нием веса экссудата принимают грушевидную фор му, напоминая резиновый мешок, наполненный жидкостью. Этот симптом характерен для вульгар ной пузырчатки. При листовидной пузырчатке этот симптом отсутствует в силу определенного механиз ма образования пузырей и отсутствия пузырей с напряженной покрышкой". Кроме того, Н.Д. Шеклаков показал возможность выявления признака П.В. Никольского на слизистой полости рта: "на поверхности слизистой попереч ным давлением ватным тампоном, или шпателем, или карандашной резинкой можно вызвать оттор жение поверхностных участков слизистой" [5, 6]. У больных буллезным пемфигоидом и дерматитом Дюринга Н.Д. Шеклаков описал признак перифо кального субэпидермального отделения эпидермиса ("ложный признак Никольского"), который в рус скоязычной дерматологической литературе извес тен как признак Шеклакова. Wilhelm Lutz (1888—1958), профессор, глава отде ла дерматологии и венерологии в университетском госпитале в Базеле (Швейцария) описал признак распространения пузырей pemphigus vulgarus chro nicus. В учебнике по дерматологии Лютц пишет : "ес ли осторожно надавить на пузырь, он увеличивается в пределах эпидермиса в направлении к периферии вследствие механического давления пузырной жид кости в акантолизном эпидермисе" [17]. Gustav AsboeHansen (1917—1989), профессор и глава отдела дерматологии и венерологии при уни верситетском госпитале в Копенгагене (Дания), в 1960 году опубликовал статью на английском языке [7], в которой описал увеличение пузыря под давле нием пальцем (феномен распространения или уве личения пузыря — признак АсбоэХансена) у паци ентов с вульгарной (острой) пузырчаткой и у боль Український журнал дерматології, венерології, косметології №4, ГРУДЕНЬ 2003 ных буллезным пемфигодом. АсбоэХансен заметил различия между картинами увеличения пузыря при пемфугесе и при буллезном пемфигоиде. При вуль гарной пузырчатке пузыри расширялись под ост рым углом, а при буллезном перфигоиде выдвинутая граница была закругленной как в пузыре. Асбоэ Хансен подчеркивал: "Это явление имеет диагности ческую ценность для гистопатолога, так оно воспро изводит микроскопическую картину, характерную для спонтанного свежего пузыря. По сравнению со спонтанными пузырями, искусственно расширен ный пузырь не несет опасности неверного истолко вания места пузыря, здесь не может быть вторичной регенерации эпителия". Симптом Никольского, как указано выше, известен дерматологам всего мира; он описан во французском восьмитомном руководстве под редакцией Дарье Lu cien Hudelo [16]. Симптому Никольского также пос вящено переводное (на русский язык) издание Дарье [1]. Он пишет: "При сильном давлении пальцем на ко жу больного пузырчаткой удается отслоить и отодви нуть роговой слой. Кроме того, всякое усиленное дав ление вызывает образование пузыря. Этот признак, указывающий на акантолиз, встречается также при pemphigus foliaceus, при врожденном пемфигусе и при тяжелой форме дерматита Дюринга". В данном случае имеет место существенное проти воречие в описании симптома Никольского, так как сам автор говорит о том, что положительный симп том Никольского свидетельствует о наличии аканто лиза, а при врожденной пузырчатке механизм обра зования пузыря иной, чем при акантолитической. При врожденной пузырчатке нет акантолиза, и пу зыри располагаются субэпидермально. При врож денном буллезном эпидермолизе вследствие отсутст вия VII типа коллагена и якорных филаментов про исходит образование пузыря под базальной мембра ной и формирование рубцов, что не имеет никакого отношения а акантолизу. При дерматите Дюринга акантолиза также нет. При приобретенном буллезном эпидермолизе и буллезной системной красной волчанке выявляются антитела против коллагена VII типа, входящего в состав якорных филаментов дермы, которые прик репляют к ней базальную мембрану. Повреждения такого типа приводят к образованию пузыря под ба зальной мембраной. В немецком издании Handbuch der Hautund Gesc hlechts krankheiten, раздел pemphigus chronicus на писал E. Riecke [21], где П.В. Никольский цитирован 11 раз. Он, в отличие от многих отечественных изда ний, упоминает о первом сообщении и первой пуб ликации П.В. Никольского в 1894 году. Кроме того, Riecke пишет, что П.В. Никольский в 1896 году в об ширном обзоре, единственном в свое время, отвел совершенно определенное место вопросу pemphi gus foliaceus. Этот автор отмечает: клинические про явления pemphigus foliaceus весьма разнообразны, существует только формальное различие между pemphigus vulgaris и pemphigus foliaceus и наблюда ется переход одной формы пузырчатки в другую. E. Riecke приводит высказывание Dubreuilh (1901) о том, что положительный симптом Никольского яв Український журнал дерматології, венерології, косметології ДЕРМАТОЛОГІЯ ляется важным дифференциальнодиагностическим признаком при пузырчатке и многоформной пузыр ной эритеме, а также при дифференциации от бул лезного эпидермолиза. В то же время E. Riecke указывает, что при тяже лых формах дерматитa Дюринга часто проявляется значительная ранимость кожи, которая находит вы ражение в положительном симптоме Никольского. Далее E. Riecke цитирует Blaschko (1920), который пишет, что отчетливый симптом Никольского может проявится при дерматите Дюринга, когда пузыри появляются после механического давления, а также при воздействии на кожу низких температур при повышенной холодовой чувствительности. В более поздних изданиях на немецком языке симп тому Никольского также уделяется должное внима ние. Например, в "Dermatologie in Praxis und klinik" под редакцией von Gunter W. Korting. A. Kint [15] пишет, что при давлении или трении кожи больных вульгарной пузырчаткой эпидермис часто отслаивается от подлежащей кожи. Этот приз нак Никольского является важным симптомом для клинического диагноза. При pemphigus vulgarus пу зыри локализуются в нижней половине эпидермиса, над базальным слоем и есть следствием акантолиза. При pemphigus foliaceus симптом Никольского поло жителен на видимо непораженных участках кожи. Пузыри при pemphigus foliaceus образуются вследст вие акантолиза в поверхностных слоях эпидермиса, в str. granulosum, покрышкой пузыря является рого вой слой. В виде исключения пузыри появляются в верхних пластах str. spinosum., гистологически при pemphigus foliaceus — пузыри субкорнеальные. При pemphigus erythematosus пузыри образуются в верхних пластах str. Malpigii, дном пузырей слу жит str. spinosum. Симптом Никольского положите лен, но день ото дня у отдельных пациентов варьиру ет. Количество акантолитических клеток меньше, чем при pemphigus vulgarus. T. Fitzpatrick пишет: "Симптом Никольского, при легком надавливании пальцем вблизи пузыря на здо ровую кожу эпидермис отслаивается, оставляя об ширную эрозию. Надавливание пальцем на пок рышку пузыря приводит к увеличению его площади. При pemphigus vulgarus выявляются аутоантитела к десмоглеину III. Полость пузыря локализуется не посредственно над базальным слоем". И далее: "Pemphigus foliaceus — это поверхностная форма пузырчатки, акантолиз наблюдается в зернистом слое эпидермиса. Субкорнеальные пузыри вскрыва ются сразу после образования. В крови присутству ют аутоантитела к поверхностному антигену керато ноцитов — к десмоглеину І. Этим объясняется дру гой уровень акантолиза и иная клиническая картина листовидной пузырчатки" [11]. Более точно, с современных позиций, описывают симптом Никольского S. Yablonska и T. Chorzelski [13]. При pemphigus vulgarus и pemphigus foliaceus вследствие акантолиза возникают пузыри. В зависи мости от локализации акантолиза пузыри возника ют в глубине эпидермиса над str. germinativum (pem phigus vulgarus) или в поверхностных слоях эпидер миса, под роговым слоем (pemphigus foliaceus). 9 ДЕРМАТОЛОГІЯ №4, ГРУДЕНЬ 2003 Эти два варианта различны не только по клини ческим признакам, но и по течению, а также прогно зу. Течение pemphigus foliaceus весьма хроничес кое, о чем в свое время писал П.В. Никольский. Он отмечал, что pemphigus foliaceus может длиться нес колько лет, в то время как pemphigus vulgarus и pem phigus vegetans — несколько месяцев. Течение болезни при pemphigus foliaceus, пови димому, связано с более поверхностным поражени ем эпидермиса, поэтому, несмотря на более обшир ные очаги при pemphigus foliaceus, заболевание про текает более благоприятно. S. Yablonska и T. Chorzelski пишут, что симптом Никольского является клиническим выражением акантолиза, он проявляется в слущивании эпидер миса под влиянием потирания пальцем и проявляет ся в активной стадии болезни. Симптом Никольского, как утверждал сам автор, характерен только для pemphigus foliaceus, с чем согласились все дерматологи на III Международном конгрессе в Париже, и только тогда, когда наблюда ется переход pemphigus vulgarus в pemphigus foliace us, становится положительным. По наблюдениям многих дерматологов, в том чис ле и наших, симптом Никольского оказывается по ложительным и при pemphigus vulgarus, хотя далеко не всегда. Повидимому, многое зависит от силы трения на видимо здоровую кожу. При pemphigus foliaceus достаточно незначительного трения кожи пальцем для получения положительного симптома Николь ского, а при pemphigus vulgarus для получения поло жительного симптома трение должно быть большего усилия, иногда многократное на одном и том же участке кожи. Но даже в том случае, когда при pem phigus vulgarus с подтвержденным диагнозом (на хождение акантолитических клеток) при интенсив ном трении кожи положительный симптом Николь ского вызвать не удается, на следующий день на этом месте иногда возникает пузырь. Все остальные "механические" приемы являются или дополнением к симптому Никольского, или во обще не имеют никакого отношения ни к акантоли зу, ни к симптому Никольского. К таким приемам и наблюдениям относится симптом "груши" Н.Д. Шек лакова, симптом надавливания на покрышку пузыря, сопровождающегося увеличением диаметра пузыря при pemphigus vulgarus и буллезном пемфигоде (As boeHansen), а также появление пузырей при меха ническом воздействии на кожу больных врожден ным и приобретенным буллезным эпидермолизом, а также пациентов с поздней кожной порфирией. Симптом Никольского весьма важен в клиничес ком отношении: при первичном обследовании паци ента, положительный симптом Никольского позво ляет немедленно установить точный диагноз. В про цессе лечения переход положительного симптома в отрицательный свидетельствует об улучшении сос тояния больного, который получает иммуносупрес сивную терапию, что позволяет снижать дозы препа ратов системного действия без необходимости конт ролировать титр аутоантител, так как этот титр мо маргинальный прямой Симптом "груши" Симптом распространения пузыря Асбоэ9Хансена, Лютца Перифокальное субэпидермальное расслоение, синдром Шеклакова Слущивание эпидермиса, псевдосиндром Никольского Таблица. Механические признаки при пузырных заболеваниях Pemphigus vulgaris, vegetans foliaceus, erythematosus Aкантолиз Полож. Полож. Полож. Полож. Пузырь увеличивается под острым углом Отр. Отр. Pemphigoid: bullous, cicatrical, and herpes gestations; linear IgA dermatosis; dermatitis herpetiformis; epidermolysis bullosa acquisita; porphyria; bullous SLE Дермоэпи дермальное расслоение Отр. Отр. Отр. Полож. Увелич. пузыря с округлы ми контурами Полож. Отр. Erythema multiforme (Stevens—Johnson syndrome); TEN Эксфолиация эпидермиса вследствие некроза Отр. Отр. Отр. Полож. Полож. Полож. Симптом Никольского Болезнь Патология Примечание. SLE — системная красная волчанка, TEN — токсический эпидермальный некролиз. 10 Український журнал дерматології, венерології, косметології №4, ГРУДЕНЬ 2003 жет не изменяться некоторое время, поскольку он отражает не только обострение болезни, в живом ор ганизме период полураспада иммуноглобулинов сос тавляет 12—16 нед. В связи с этим исследование тит ра аутоантител не может в кратчайший срок свиде тельствовать объективно об улучшении или ухудше нии состояния больного. Наоборот, возобновление симптома Никольского при неадекватной поддержи вающей терапии иммуносупрессивными препарата ми говорит об обострении процесса и о необходимос ти усилить интенсивность проводимой терапии. В заключение следует отметить, что симптом Ни кольского возникает в результате внутриэпидер мального расслоения кожи, что наблюдается при акантолизе, имеющего место при пузырчатке вуль гарной, листовидной и вегетирующей. Признак "распространения" пузыря по периферии может быть следствием внутриэпидермального и субэпи дермального расслоения кожи, каждый из которых можно распознать на основе формы увеличивающе гося пузыря: угловая (внутриэпидермальная), округ ленная (субэпидермальная). При буллезном пемфи гоиде и герпесе беременных при энергичном потяги вании за остатки покрышки пузыря можно отделить СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Дарье Ж. Основы дерматологии, М., 1930, с. 231. 2. Материалы к учению о pemphigus foliaceus Cazemavi. ДНСС., Университетские известия, Киев, 1896. 3. Никольский П.В. Болезни кожи (руководство для вра чей и студентов).— М.: Госиздат, 1930, Ленинград.— С. 560. 4. Никольский П.В. Случай pemphigus foliaceus Cazemavi. Тр. V съезда русских врачей в память Н.И. Пирогова, СПб, 1894, Т. II, с. 217. Мед. обозр., 1894, 2, с. 126. 5. Шеклаков Н.Д. Пузырные заболевания кожи. Руко водство по дерматовенерологии, "Медицина", Москва, 1964, т. III, с. 286—331. 6. Шеклаков Н.Д. Пузырчатка.— Медиз, 1961.— 160 с. 7. AsboeHansen, Blister spread induced by finger pressu re, a diagnostic sing in pemphigus // J. Invest. Dermatol, 1960, 34.— Р. 5—9. 8. Cohen L.M., Skopicki D.K., Harrist T.J., Clark W.H., Jr. Noninfectious vesicobullous and vesicopustular diseases. In: Elder D, Elenitas R, Jaworsky C, Johnson BJ, editors. Lever's histopathology of the skin. 8th ed. Philadelphia: LippincottRa ven; 1997.— Р. 209—52. 9. Fine J.?D. Immunobullous diseases. In: Sams WM, Lynch PJ, editors. Principes and practic of dermatology. 2 nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1996.— Р. 455—73. 10. Fine J.?D. Introduction to vesicobullous diseases. In: De mis DJ, editor. Clinical dermatology. 2 Vol., 15th ed. Philadel phia: Harper & Row; 1987.— Р. 1—10. 11. Fitzpatrick, T. Пузырчатка // Дерматология (атлас справочник).— М., 1999.— С. 409—413. 12. History and clinical signi ficance of mechanical s ymp toms in blistering dermatoses: A reappraisal. S.A. Grando, A.A. Grando, B.T. Glukhenky, V. Doguzov, V.T. Nguyen, Український журнал дерматології, венерології, косметології ДЕРМАТОЛОГІЯ эпидермис от дермы. Это называется перифокаль ным субэпидермальным расслоением или призна ком Шеклакова. Псевдопризнак Никольского можно выявить при синдроме Стивенса—Джонсона, токсическом эпи дермальном некролизе и эксфолиативном дерматите Ritter'a. Главное отличие от истинного признака Ни кольского заключается в том, что при этих синдро мах наблюдается гибель (некроз) эпидермальных клеток, а не акантолиз. В этом случае наблюдается механическое отслоение эпидермиса и только на эритематозных участках. Только по этому симптому можно поставить ранний диагноз токсического эпи дермального некролиза и назначить своевременное лечение. Механические признаки, которые могут способст вовать установлению клинического диагноза у пос тели больного при пузырных заболеваниях, пере числены в таблице. Следует подчеркнуть, что и сегодня симптом Ни кольского остается важным при акантолитической пузырчатке клиническим симптомом, позволяющим непосредственно у постели больного поставить диаг ноз и назначить адекватную терапию. K. Holubar, Davis, California, Kiev, Ukraine, and Vienna, Austria // J. Am. Acad. Dermatol. 2003, January, 48, N 1, 3.— Р. 86—92. 13. Jablonska, Chorzelski. T. Pemphigus foliaseus. Choroby skory, Warszawa, 1994. s. 217 14. Jordon R.E. Pemphigus. In: Fitzpatrick T.B., Eisen A.Z., Wolff K., Freedberg I.M., Austen K.F., editors. Dermatology in general medicine. 2nd ed. New YorK: McGrawHill; 1979.— Р. 310—317. 15. Kint A. Pemphigus und Pemphigoide. Dermatologie in Praxis und klinik, Herausgegeben von Gunter W. Korting, Bd III, s. 22.1—22.59. 16. Lunsen Hudelo. Pemphigus. Nouvelle Pratique Dermato logique. Paris, 1936, 444. 17. Lutz W. Pemphigus chronicus vulgaris, Lehrbuch der Ha ut und SeschlechtsKrauheiten Basel. Karger: 1957.— Р. 198— 199, 203. 18. Morrison L.H., Diaz L.A., Anhalt G.J. Bullous pemphigo id. In: Wojnarowska F.T., Briggaman R.A., editors. Manage ment of blistering diseases. London: Chapman and Hall Ltd.; 1990.— Р. 63—82. 19. Nikolsky P.V. Trois nouveaux cas de pemphigus foliace etu lie's au point de vue de la Symptomatology / Bul. de la so ciete frans de derm et de Suph., 1898. 20. Obom R.B., James W.D., Berger T.G. Andrew's diseases of the skin: clinical dermatology. 9th ed. Philadelphia: W.B. Saun ders Co.; 2000. 21. Riecke E. Pemphigus. Handbuch der Haut und Geac hlechtskrankheiten, Berlin, 1931, v. VII, s. 358. 22. Stanley J.R. Pemphigus. In: Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wolff K. et al. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 1 Vol., 5th ed. New York: McGrawHill Health Professions Di vision; 1999.— Р. 657—66. 23. Thomas B. Fitzpatrick, Johnson R.A et al. Дерматология. Пузырчатка. Практика, Москва, 1999.— С. 409—413. 11 ДЕРМАТОЛОГІЯ №4, ГРУДЕНЬ 2003 ІСТОРІЯ ТА КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ СИМПТОМУ НІКОЛЬСЬКОГО В ДІАГНОСТИЦІ ПУХИРНИХ ДЕРМАТОЗІВ Б.Т. Глухенький, С.А. Грандо, В.Г. Коляденко, В.І. Степаненко, Г.Б. Глухенька Повідомляється, що в англомовній медичній літературі з’явилися статті, в яких береться під сумнів значення симптому Нікольського при діагностиці пузирних дерматозів. Описується історія відкриття симптому та його світове визнання. Автори стверджують, що сьогодні симптом Нікольського залишається важливим клінічним орієнтиром, який дозволяє безпосередньо у ліжка хворого діагностувати акантолітичну пухирчатку. HISTORY AND CLINICAL VALUE OF NIKOLSKY SYMPTOM IN DIAGNOSTICS OF BULOUS DERMATOSES B.T. Gluhenky, S.A. Grando, V.G. Kolyadenko, V.I. Stepanenko, G.B. Gluhenka Information, that in the english medical literature come through articles in which value of a Nikolsky symptom in the diagnostic of bulous dermatoses is presented in the article. The history of symptom discovery and its world recogni tion has described. Authors approve, that today Nikolsky's symptom remains the important clinical reference point which allows to diagnose acantolitic pemphigus directly for the patient bed. 12 Український журнал дерматології, венерології, косметології
