СИМПТОМЫ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У МУЖЧИН
advertisement
СИМПТОМЫ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У МУЖЧИН (доброкачественная гиперплазия предстательной железы – аденома простаты) СНМП/ДГПЖ Введение СНМП, приписываемые доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), являются распространённой проблемой среди стареющих мужчин. Распространённость СНМП в Европе варьируется в зависимости от возраста в пределах от 14% (40-49 лет) до >40% (60-69лет). Общая распространённость СНМП составляет 30%. Руководящие указания в отношении ДГПЖ представлены как в виде очень простого алгоритма . Предпосылка Характерные гистологические изменения ДГПЖ очень распространены. Их обнаруживают у 80% мужчин старше 80 лет. Примерно у половины мужчин этой группы происходит доброкачественное разрастание предстательной железы, и приблизительно у половины мужчин с таким увеличением предстательной железы развивается ВРО. Провести эти разграничения очень важно, так как большинство способов лечения направлены на смягчение симптомов посредством устранения или уменьшения обструкции шейки мочевого пузыря . Если увеличение предстательной железы вследствие ДГПЖ является главной причиной СНМП, то СНМП, в результате которых развивается обструкция шейки мочевого пузыря, представляют собой многофакторную проблему, с которой, возможно, связано возникновение сердечных, почечных или неврологических отклонений в дополнение к урологическим причинам или вместо них. У пациентов с СНМП, напоминающими доброкачественную простатическую обструкцию, наблюдаются 2 вида симптомов: 1) симптомы мочеиспускания (например, слабый поток, колебание,перебои, абдоминальное растяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря) и 2) симптомы накопления (например, частота мочеиспускания, никтурия, повелительные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи). Если симптомы мочеиспускания более распространены, симптомы накопления причиняют больше беспокойств и влияют на ежедневную деятельность пациента. Таким образом, они оказывают значительное воздействие на качество жизни и являются основной причиной, по которой пациенты обращаются за помощью специалиста. Помимо улучшения скорости мочевого потока, лечение СНМП должно приводить к ослаблению как распространённых СНМП, связанных с мочеиспусканием, так и более мучительных СНМП, связанных с накоплением. Использование индексов симптомов, например IPSS (Международного Индекса Симптомов Предстательной Железы), для измерения симптомов может помочь и при планировании первоначального лечения, и при мониторинге прогрессирования болезни. Степень беспокойства, причиняемого проявлением симптомов, может варьироваться от пациента к пациенту даже при одинаковых показателях по индексу симптомов. Следует учитывать другие причины СНМП, например, сердечная недостаточность, диабет, неврологические нарушения и различные лекарственные терапии. Следует провести обследование брюшной полости, чтобы установить возможное увеличение мочевого пузыря, а также тщательное обследование гениталий, особенно наружного отверстия мочеиспускательного канала. Неотъемлемой частью квалифицированного клинического обследования является пальцевое ректальное обследование, проведение которого настоятельно рекомендуется. Основной целью данного обследования является оценка размера, формы и консистенции предстательной железы и выявление других возможных ректальных патологий. Размер предстательной железы даёт полезную информацию, помогающую при планировании лечения СНМП. Определение размера предстательной железы и его важность Хотя большинство исследований, выявили недостаточное соотношение между размером предстательной железы и как симптомами, так и скоростью потока мочи последние исследования, все же существует корреляции между этими показателями. Исследование Olmsted показало, что вероятность умеренных и тяжёлых СНМП была в 1.5 раза выше при размере предстательной железы > 30 мл и в 3.5 раза выше при размере предстательной железы > 50 мл . В отношении определённых пациентов следует рассмотреть проведение сфокусированного неврологического обследования. Анализ мочи необходим для обнаружения возможно присутствующих в моче крови, протеинов, глюкозы и любых других признаков инфекции. У пациентов с возможной хронической ретенцией необходимо измерить уровень креатинина в сыворотке крови. Рекомендации по проведению теста на сывороточный ПСА прилагаются вместе с соотнесёнными с возрастом значениями, при превышении которых пациента следует направить к урологу. ПСА служит полезным заменителем объёма предстательной железы, и поэтому проведение этого теста также полезно при выборе лечения, которое окажется эффективным в отношении конкретного пациента. В различных национальных руководящих указаниях предлагаются различные тесты для диагностики СНМП, вторичных по отношению к доброкачественной простатической обструкции, например, определение уровня сывороточного креатинина или ПСА рассматриваются как "рекомендуемые" в Европейских руководящих указаниях, но как "необязательные" в руководящих указаниях Американской Ассоциации Урологов. Если в вышеназванных руководящих указаниях цистоскопия рассматривается как "необязательный" тест, в Британских руководящих указаниях он отмечен как "не рекомендуемый", если только нет особых обстоятельств, например, сопутствующая гематурия. Обозначение "рекомендуемый" подразумевает, что этот тест следует использовать при обследовании всех симптоматических мужчин, тогда как "необязательные" тесты проводятся только по решению конкретного пациента. К "не рекомендуемым" тестам относятся те, полезность которых недостаточно подтверждена. Является ли никтурия значительной в числовом отношении можно узнать при помощи IPSS (международного индекса симптомов предстательной железы), а также из дневника частоты-объёма мочеиспускания, вести который просят пациента и на основе которого можно определить действительное наличие ночной полиурии. В итоге необходимо ответить на вопрос, указывают ли симптомы пациента на обструкцию предстательной железы. Хотя в идеале и в большинстве случаев, когда пациента с СНМП направляют к урологу, этот вопрос будет дополнен данными теста на определение скорости потока и ультрасонографии мочевого пузыря после мочеиспускания, такие исследования не всегда проводятся при первичном лечении. Тем не менее, есть подтверждения полезности и теста на определение скорости потока, и ультрасонографии мочевого пузыря после мочеиспускания, и, следовательно, их проведение поощряется, но они обозначаются как "необязательные". Подтверждений полезности теста на определение скорости потока перед лечением недостаточно для того, чтобы обозначить его как "рекомендуемый" для всех случаев. Таблица 1. Рекомендации по исследований при первичном обращении мужчин с СНМП Исследование Статус исследования История болезни и пальцевое ректальное обследование Рекомендуемое Индекс симптомов (например, IPSS) Рекомендуемое График "частота-объём" Необязательное Анализ мочи Рекомендуемое Сывороточный креатинин Необязательное Тест на ПСА Необязательное Измерение остаточной мочи Необязательное Скорость мочевого потока Необязательное Ультрасонография почек/внутривенная урография Не рекомендуемое* Цистоуретроскопия Не рекомендуемое* Уродинамика Необязательное Трансректальная ультрасонография Не рекомендуемое* Значение теста по определению скорости мочевого потока Основным недостатком теста на определение скорости потока является невозможность различить недостаточную функцию детрузора и обструкцию выходного отверстия м очевого пузыря. Знание скорости потока позволяет определить приблизительную вероятность обструкции, и только исследования давления потока могут дать качественную оценку степени обструкции. Самое большое значение теста на определение скорости потока при лечении СНМП состоит в том, что его можно использовать для диагностики методом исключения. Несмотря на то, что данные этого теста недостаточно точны, чтобы утверждать, что большинство пациентов с плохим потоком обязательно страдают обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, верно то, что большинство пациентов с хорошим потоком не имеют этого заболевания. Есть исключения, так называемые "express voiders", у которых сохраняется допустимая скорость потока только за счёт сверхнормального давления детрузора (обычно у таких пациентов симптомы очень значительные). На практике основная проблема связана с тем, что любое соотношение между скоростью потока и симптомами не надёжно. Поскольку большинство пациентов в настоящее время лечат на основе их симптомов и связанным с ними источником беспокойства, настоящее значение теста на определение скорости потока заключается не столько в том, чтобы установить, кого лечить, а скорее в том, что он является способом оценки успеха и неудачи консервативного и хирургического лечения. В отношении пациентов с умеренными симптомами и пограничной скоростью потока консервативное лечение всё же может оказаться эффективным. Тем не менее, для всех пациентов, проходящих хирургическое лечение, рекомендуется определять скорость потока мочи. Многие исследования показали очень неудовлетворительный результат применения хирургии в отношении пациентов без обструкции выходного отверстия мочевого пузыря и пациентов с низким индексом симптомов. Некоторые исследования показали, что очень низкая скорость потока (<8 мл/с) может с 90-процентной достоверностью прогнозировать обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря. Одно исследование показало, что индекс обструкции выходного отверстия мочевого пузыря можно прогнозировать на основе максимальной скорости мочевого потока и объёма предстательной железы . Значение измерения объёма остатка мочи после опорожнения мочевого пузыря Чрезбрюшинное ультразвуковое измерение остаточной мочи включено в обследование мужчин с СНМП, особенно в клиниках, управляемых медсёстрами, и эта процедура также была рекомендована Четвёртой Международной Консультацией по доброкачественной гиперплазии предстательной железы . Тем не менее, объём остаточной мочи значительно варьируется от случая к случаю, а также погрешность повторного теста велика. При измерении объёма остаточной мочи сталкиваются с теми же проблемами, что и при использовании теста на определение скорости потока мочи, например, невозможность отличить пациентов с доброкачественной простатической обструкцией от пациентов с низкоактивным мочевым пузырём. Объём остаточной мочи недостаточно соотносится с уродинамическими признаками обструкции . Объём остаточной мочи >100 мл может служит прогностическим фактором повышенного риска задержки мочи . Очень мало данных, говорящих о значимости объёма остаточной мочи для пациентов, проходящих консервативное лечение, и у многих пациентов с объёмом остаточной мочи более 300 мл инфекционное заболевание мочевых путей или почечная недостаточность не развиваются . Уровень, при котором потенциальное клиническое значение объёма остаточной мочи становится значимым, не известен, но при проведении исследования, оценивающего уродинамику мужчин с объёмом остаточной мочи >300 мл, были выявлены 2 группы пациентов . В одну из них входили пациенты с задержкой мочи высокого давления и, следовательно, относящиеся к группе риска развития почечной недостаточности. В этой группе также наблюдалась большая распространённость недавно начавшегося энуреза. К другой группе относились пациенты с низкоактивными мышцами детрузора, которым, следовательно, трансуретральная резекция вряд ли могла помочь. Очень мало объективных подтверждений того, что у всех пациентов, обследуемых на выявление СНМП, следует измерять объём остаточной мочи, но стабильный объём остаточной мочи <300 мл свидетельствует о невысоком риске задержки мочи высокого давления, и поэтому требуется визуализация верхних путей. Во-вторых, стабильный большой объём остаточной мочи может также указывать на низкую активность детрузора, и, следовательно, быть показанием к проведению уродинамических исследований. Объём остаточной мочи, даже когда он сопровождается низкой скоростью мочевого потока, нельзя использовать для отбора пациентов для хирургического лечения или для прогнозирования результата трансуретральной резекции предстательной железы. В этом случае следует подождать результатов уродинамических исследований. Первоначальное лечение Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью из-за причиняющих беспокойства симптомов, и поэтому после завершения первоначальных исследований и предоставления пациенту информации о возможных вариантах лечения будет целесообразно провести испытательный курс лечения. Большинство, но не все пациенты предпочтут консервативное лечение в первую очередь. Однако, не всем пациентам требуется лечение, поэтому первоначальное лечение должно включать подбадривание, настороженное выжидание, рекомендации в отношении образа жизни и обзор текущей лекарственной терапии. За последнее десятилетие число и фармакологических, и хирургических вариантов лечения пациентов с СНМП, вторичными по отношению к доброкачественной простатической обструкции, значительно увеличилось. Данные за последние 5 лет показали, что размер предстательной железы или ПСА, по которому можно судить о размере предстательной железы, могут влиять на принятие решения о начале лечения и на выбор способа лечения. Эти данные свидетельствуют о том, что при предстательной железе больших размеров заболевание больше прогрессирует, что проявляется в большей вероятности прогрессирования симптомов , ухудшении скорости потока , ускоренном росте предстательной железы и более высоком риске задержки мочи и повышенной вероятности применения хирургии предстательной железы . Мужчины с предстательной железой небольшого размера (<30 г или ПСА >1.4 нг/мл), следовательно, относятся к группе низкого риска прогрессирования заболевания. Если они обратились за медицинской помощью с причиняющими беспокойство симптомами, им поможет лечение a-блокатором. Нет веских доказательств в пользу того или иного a-блокатора для ослабления симптомов и улучшения скорости потока , но они различаются по побочным эффектам и удобству применения. Побочные эффекты вызываются действием препарата на ткани, не являющиеся объектом лечения, например на кровеносные сосуды или нервную систему, поэтому старые препараты, такие как prozasin и indoramin, характеризуются большим профилем риска. И пациенты, и врачи отдают предпочтение препаратам, не требующим титрирования доз. Alfuzosin, doxazosin ("желудочно-кишечная система") и tamsulosin, препараты, предназначенные для приёмы один раз ежедневно, представляют собой лучшее соотношение благотворного действия и побочных эффектов. Terazosin также доступен в виде препарата для приёма один раз в день, но он требует внимательного титрирования дозы, чтобы избежать постуральной гипотонии. Указанные препараты улучшают скорость мочевого потока и ослабевают СНМП у большинства пациентов приблизительно на 40% по сравнению с плацебо, при этом состояние пациентов характеризуется меньшими усталостью и головокружениями и почти полным отсутствием постуральной гипотонии . Они также понижают кровяное давление у мужчин, страдающих повышенным артериальным давлением, оказывая при этом небольшое влияние на кровяное давление у мужчин с нормальным кровяным давлением . К последнему поколению a-блокаторов относятся tamsulosin, a1А и a1D подтип-специфичный препарат, и alfuzosin, клинически уроселективная смесь . Tamsulosin эффективен в дозировках 0.4 мг один раз в день, и эффективность этого препарата сходна с эффективностью doxazosin (желудочно-кишечная система) и terazosin, но он меньше влияет на кровяное давление. Продолжается исследования вероятности того, что a1А /1D профиль tamsulosin может оказывать дополнительное благотворное действие на симптомы сверхактивного накопления. Было доказано, что alfuzosin и doxazosin помогают при нарушении эрекции, хотя на данный момент остаётся неясным, является ли это результатом улучшения СНМП и, следовательно, уменьшения связи СНМП с нарушением эрекции, или это прямое действие применяемого препарата. В завершении, следует сказать, что сейчас существует большое количество подтверждений безопасности и эффективности адреноблокаторов в лечении СНМП, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Они быстро действуют и эффективны независимо от размера предстательной железы. Они не влияют на уровень ПСА в сыворотке крови. В настоящее время большинство препаратов можно начинать применять без необходимости титровать дозировку. Они ослабевают СНМП и улучшают показатели мочевого потока. Что касается задержки прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в этом отношении только a-блокаторы менее эффективны чем ингибиторы 5a-редуктазы, но в этом случае наибольший эффект достигается при сочетании обоих классов препаратов. Мужчинам с СНМП и предстательной железой больших размеров помогает лечение ингибиторами 5a-редуктазы; через 3-6 месяцев у большинства наблюдается значительное улучшение в отношении как мочевого потока, так и симптомов. Исследования показывают, что риск острой задержки мочи выше среди мужчин с предстательной железой больших размеров и что ингибиторы 5a-редуктазы наиболее эффективны при сокращении этого риска именно в отношении мужчин с предстательной железой больших размеров . Кроме этого, ПСА >1.4 нг/мл указывает на значительное увеличение размера предстательной железы и большую вероятность того, что препараты этого класса окажутся эффективными .Эти препараты также уменьшат риск развития острой задержки мочи и необходимость проводить хирургическую операцию более чем наполовину, если продолжить лекарственную терапию. Как показало исследование PLESS , финастерид значительно сокращает риск развития острой задержки мочи и необходимость простатэктомии (по сравнению с плацебо, на 57% и 55%, соответственно). При этом через 4 года было возможно определить число пациентов, которым требуется лечение; оно составило 15 человек. Благотворное действие финастерида было подтверждено недавним исследованием MTOPS (исследование лекарственного лечения симптомов предстательной железы): за 5.5 лет число случаев применения инвазивной терапии в отношении доброкачественно гиперплазии предстательной железы сократилось на 64%, а распространённость острой задержки мочи - на 67% . Похожие данные были представлены в отношении дутастерида, который уменьшает число осложнений, таких как острая задержка мочи (на 57%) и хирургия по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (на 48%), до уровня, сходного с тем, который достигается при использовании финастерида. Дутастерид наиболее эффективен при лечении пациентов с предстательной железой >30 мл. Тем не менее, абсолютный риск появления этих осложнений значительно варьируется: риск развития острой задержки мочи от ~0.75% в год среди мужчин, обращающихся в государственные медицинские учреждения, до ~2% среди мужчин, подходящих для участия в клинических испытаниях . Если учесть все факторы риска, таких как пожилой возраст, низкая скорость мочевого потока, предстательная железа больших размеров (или повышенный ПСА), большой объём остаточной мочи и высокий индекс симптомов, то абсолютный риск среди этих мужчин может неожиданно увеличиться до 20% в год. В этом случае сокращение риска вдвое становится статистически и клинически значимым. Результаты исследования MTOPS показывают, что a-блокаторы замедляют развитие этих осложнений, но не полностью предотвращают их появление. Если симптомы доставляют пациенту особые беспокойства и ожидание отложенного благотворного действия ингибиторов 5a-редуктазы его не устраивает, поскольку требуется быстрое улучшение симптомов, то aблокаторы можно заменить или добавить. Монотерапию a-блокаторами следует назначать мужчинам без дополнительных факторов риска. Комбинированное лечение наиболее подходит в отношении мужчин с причиняющими беспокойство симптомами и значительными факторами риска прогрессирования симптомов. К ним относятся большой размер предстательной железы или ПСА >1.4 нг/мл, возраст > 70 лет, низкая скорость мочевого потока (<12 мл/сек), высокий индекс симптомов и большой объём остаточной мочи (> 100 мл). Ингибиторы 5a-редуктазы снижают уровень ПСА; через 6 месяцев лечения уровень ПСА уменьшится вдвое, и поэтому удвоение уровня ПСА у пациентов, проходящих долговременное лечение, позволяет правильно его интерпретировать и не скрыть своевременно выявленного локализированного рака предстательной железы . Мужчины с предстательной железой больших размеров, с бессимптомным течением У некоторых мужчин наблюдаются симптомы, не причиняющие особого беспокойства. Некоторые из них, возможно, когда-то боялись, что у них рак предстательной железы, но после убеждения в безосновательности их страхов они относятся более спокойно к своему состоянию. Как правило, если симптомы не причиняют беспокойства, даже при средних или высоких показателях по Международному индексу симптомов предстательной железы, пациента можно просто успокоить и назначить ему выжидательную терапию. Хотя во многих случаях со временем СНМП, производные от доброкачественной простатической обструкции, имеют тенденцию ухудшаться, с 1970-ых известно, что среди значимого меньшинства пациентов это не происходит и симптомы остаются стабильными или даже улучшаются . Тем не менее, более последние данные нескольких эпидемиологических исследований и плацебо-контролируемых долговременных испытаний (например, PLESS и MTOPS) указывают, какие мужчины относятся к группе особого риска прогрессирования симптомов и развития острой задержки мочи . Таких мужчин следует сразу предупредить о возможности прогрессирования симптомов, а также обсудить с ними применение долговременного лечения ингибиторами 5a-редуктазы. К факторам риска относятся: возраст > 70 лет + СНМП; международный индекс симптомов предстательной железы > 7, т.е. средние или тяжёлые СНМП; скорость мочевого потока < 12 мл/сек; размер предстательной железы > 30 мл или ПСА > 1.4 нг/мл; по результатам некоторых исследований, объём остаточной мочи > 100 мл могут также прогнозировать высокий риск последующего развития острой задержки мочи. Заключение В большинстве случаев СНМП могут быть вылечены при проведении первичной терапии, которое должно включать рекомендации относительно образа жизни, обзор лекарственных терапий, применяемых в отношении данного пациента. Индекс симптомов и беспокойства, причиняемые проявлением симптомов, являются главными факторами для рассмотрения при принятии решения, требуется ли данному пациенту лечение. Размер предстательной железы и ПСА сегодня имеют большое значение при выборе способа лечения. Было бы идеально, если бы во время первого обращения к врачу было возможно определить, в каком случае СНМП будут прогрессировать, а в каком нет. Последние данные о факторах риска прогрессирования СНМП повлияли на этот процесс принятия решения. В заключении следует сказать, что руководящие указания для клинической практики в отношении СНМП дают основанную на фактах систему лечения пациентов с СНМП. В них представлена информация, на которую следует опираться при принятии решений, несмотря на то, что база доказательств, особенно что касается исследовательских тестов, далека от совершенства. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ( АДЕНОМА ПРОСТАТЫ) Гиперплазия (аденома) предстательной железы — доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается мужчин пожилого возраста. До последнего времени наиболее широко использовался термин "аденома предстательной железы", однако сегодня подавляющим большинством специалистов в мире признается определение "доброкачественная гиперплазия предстательной железы"(ДГПЖ). Эпидемиология Статистические данные о частоте ДГПЖ основаны на клинических и патоморфологических исследованиях. Морфологические признаки заболевания встречаются приблизительно у 10–20% мужчин в возрасте 40 лет, достигая 90% к 80 годам. Необходимо иметь в виду, что наличие морфологических изменений, равно как и увеличение предстательной железы, определяемое при пальпации или УЗИ, далеко не всегда соотносятся с выраженностью симптомов и степенью инфравезикальной обструкции (ИВО). Только у 50% мужчин с наличием морфологических признаков ДГПЖ определяется увеличение предстательной железы. В дальнейшем только у половины из них развиваются симптомы и клинические проявления заболевания, требующие коррекции. В целом примерно 30% мужчин, доживающих до 80 лет, подвергаются оперативному лечению по поводу ДГПЖ. Этиология В настоящее время считается общепризнанным, что раса, национальность, особенности питания, сексуальная активность и курение не имеют принципиального значения в качестве этиологических факторов доброкачественной гиперплазии предстательной железы. К установленным факторам риска развития доброкачественной гиперплазии относятся возраст и нормальное функциональное состояние яичек. Известно, что у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению размеров предстательной железы при ДГПЖ. Раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени не являются этиологическими факторами ДГПЖ. Патогенез Еще в середине прошлого века была выявлена связь между объемом предстательной железы и гормональным статусом. Предстательная железа является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня тестостерона плазмы. Морфологическая дифференциация простатического эпителия также находится в строго определенной зависимости от обмена тестостерона. В связи с этим изменение гормональных соотношений в организме является исходным пунктом в патогенезе ДГПЖ, а ее возникновение рассматривается как следствие нарушения механизмов регуляции в функциональной системе гипоталамусгипофиз-гонады-предстательная железа. Одно из центральных положений теории патогенеза ДГПЖ касается роли -Р) и дигидротестостерона (ДГТ). Толчком к разработке этой концепции стало наблюдение случаев псевдогермафродитизма, -Р. На фоне нормальных показателей тестостерона сыворотки крови у этих мужчин было отмечено значительное снижение уровня ДГТ, сопровождавшееся недоразвитием или практическим отсутствием предстательной железы. Андрогены занимают центральное место в патогенезе ДГПЖ. Однако оно определяется не только их сывороточными или внутриклеточными концентрациями в определенный момент времени. Одни андрогены не вызывают избыточного роста предстательной железы. Развитие эпителиальной гиперплазии происходит под действием андрогенов только в присутствии эстрогенов. Их биологическая роль в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на интерстициальные клетки половых желез, гладкую мускулатуру, соединительную ткань и эпителий, что важно для патогенеза ДГПЖ. В эксперименте выявлено, что эстрогены в комбинации с андрогенами ингибируют в предстательной железе процесс апоптоза. Это может свидетельствовать в пользу преобладания при ДГПЖ не столько процессов клеточной репликации, сколько уменьшения явлений клеточной смерти. Важную роль в регуляции предстательной железы играют другие гормональные факторы: пролактин, прогестерон, глюкокортикоиды, гормон роста, инсулин. Их значение остается не до конца ясным. Возрастные изменения гормонального статуса – необходимое, но явно недостаточное условие для возникновения ДГПЖ. Причину развития заболевания следует искать не только в изменениях концентраций циркулирующих гормонов, а в особенностях межклеточного взаимодействия в самой ткани предстательной железы и нарушениях локальных механизмов регуляции ее нормального роста. Развитие, дифференциация, пролиферация и поддержание жизнеспособности простатических клеток регулируется тонкими взаимодействиями стимулирующих и ингибирующих факторов роста. Множество подобных факторов выделено из предстательной железы и к большинству из них идентифицированы специфические рецепторы. Факторы роста синтезируются в клетках и могут действовать на рецепторы внутри собственной клетки, рецепторы соседних или отдаленных клеток. В ситуации поломки гормональной регуляции органа наблюдается сверхэкспрессия факторов стимуляции роста на фоне снижения экспрессии или уменьшения способности простатических клеток к реакции на ингибирующие факторы. Сбой в системе регуляции нормального роста ведет к чрезмерному увеличению предстательной железы в результате развития и прогрессирования ДГПЖ. Средняя масса предстательной железы в препубертатном периоде составляет 1,6 г, достигая 20 г к 21–30 годам. Следующий период активного увеличения органа наблюдается после 40 лет и связан с развитием ДГПЖ. После 50 лет средняя скорость роста предстательной железы составляет 0,6 г в год. Гиперплазированная железа массой менее 20–25 г считается малой, 25– 80 г – средней, свыше 80 г – крупной, а превышающая 250–300 г – гигантской. У 4% мужчин старше 70 лет масса предстательной железы превышает 100 г. Опубликованы уникальные наблюдения ДГПЖ массой более 1 кг. Этапы развития ДГПЖ являют собой длительный процесс и занимают несколько десятилетий. Начальные гиперпластические изменения характеризуются появлением первичных стромальных узелков, которые индуцируют дальнейшую пролиферацию и организацию эпителиальных клеток с образованием новых железистых структур. Следующая фаза характеризуется нарастанием гиперпластических изменений микроскопических узелков, которые увеличиваются в размерах, превращаясь в макроскопические. В дальнейшем размер узлов гиперплазии, соотношение стромы и эпителия, а также клеточный состав могут существенно варьировать от пациента к пациенту. Однако симптомов ДГПЖ может по- прежнему еще не быть. Они появляются в финальной стадии развития заболевания как результат роста предстательной железы и нарастания ИВО. Клиническая классификация До недавнего времени ведущей клинической классификацией доброкачественной гиперплазии предстательной железы являлась классификация Гюйона (Guyon), основанная на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря и как следствие изменении количества остаточной мочи. Согласно модифицированной классификации, в клиническом течении аденомы простаты различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В I стадии у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря и отсутствии существенных изменений со стороны верхних мочевых путей и почек. Во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча. Почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния. В III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и наблюдается парадоксальная ишурия. Отмечается выраженное расширение верхних мочевых путей и прогрессивное нарушение парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропатии. Клиника Доброкачественная гиперплазия является медленно прогрессирующим заболеванием, клиническая картина которого характеризуется волнообразным течением и может сопровождаться периодами симптоматического ухудшения, стабилизации или улучшения. Характер клинической картины зависит от изменения размеров и конфигурации узлов гиперплазии, присоединения вторичных застойных явлений и инфекции. Макроскопически при доброкачественной гиперплазии предстательная железа имеет как бы долевое строение. Обычно ее узлы формируют правую и левую доли, причем одна из них может быть более выраженной, нежели другая. Сзади к ним прилегает средняя доля. Мочевой пузырь также претерпевает глубокие изменения. Его реакция на нарастание инфравезикальной обструкции проходит три стадии: раздражение, компенсация и декомпенсация. Прогрессирование аденомы может вызвать изменения во всех отделах мочевого тракта. Со стороны мочеиспускательного канала они проявляются сдавлением, деформацией и удлинением его простатической части. Шейка мочевого пузыря приподнимается и деформируется, просвет се становится щелевидным. Инфекция мочевых путей значительно осложняет течение заболевания. Пиелонефрит и почечная недостаточность как причины смерти больных с аденомой предстательной железы, регистрируются почти в 40% случаев. Инфекция попадает в почку восходящим путем из мочевого пузыря, хроническое воспаление которого наблюдается примерно у одной трети больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Предпосылками к развитию хронического простатита являются венозный стаз, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью, конгестия. При анализе жалоб больного можно выделить две группы симптомов: опорожнения и накопления: симптомы, проявляющиеся в момент фазы опорожнения, могут свидетельствовать не только о наличии инфравезикальной обструкции, но также и о снижении сократительной способности детрузора симптомы фазы накопления причинно связаны с нестабильностью мочевого пузыря, возникающей в результате развития вторичной гиперактивности в ответ на обструкцию. В клинической картине ДГПЖ на первый план выступают нарушения мочеиспускания. При анализе жалоб больного можно выделить две группы симптомов. Во-первых, обструктивные (задержка Осложнения со стороны мочевого мочеиспускания, вялая пузыря при ДГПЖ(1): камни струя мочи, чувство мочевого пузыря(2), неполного опорожнения дивертикул(3),кровотечения(4),потеря мочевого пузыря эластичности стенки мочевого пузыря (напряжение мышц брюшного пресса при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и отделение мочи "по каплям"), связанные с прогрессирующим затруднением оттока мочи в результате гиперплазии. И во-вторых, ирритативные - в виде повелительных позывов к мочеиспусканию в дневное и ночное время, неудержания мочи (т. е. симптомы раздражения), определяемые степенью функциональных расстройств нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря. Наиболее ранними симптомами заболевания являются учащение мочеиспускания, обычно ночного, а также истончение струи мочи и уменьшение ее напора. Позже с нарастанием инфравезикальной обструкции возникают жалобы на неполное опорожнение мочевого пузыря, мочеиспускание "по каплям", необходимость натуживания при мочеиспускании и др. На более поздних стадиях добавляются симптомы, обусловленные вторичными изменениями мочевого пузыря и верхних Острая задержка мочи мочевых путей - пиелонефрит, камни при ДГПЖ. мочевого пузыря, хроническая почечная Увеличенный мочевой недостаточность. пузырь определяется Частым осложнением клинического над лоном. течения ДГПЖ является острая полная задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая может наблюдаться при любой стадии заболевания. Нередко внезапная задержка становится первым клиническим проявлением . Это осложнение наблюдается у 1 0-50% больных, чаще всего возникая во второй стадии заболевания. Провоцирующими факторами при развитии этого осложнения могут быть: нарушение диеты, например, прием алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состояния и т. д. Симптомы со стороны нижних мочевых путей Симптомы накопления частое мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, императивность позывов, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и неудержание мочи. Симптомы опорожнения затрудненное и/или прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспускании, отделение мочи по каплям и парадоксальная ишурия. Диагностика 1. Клиническая: Жалобы и анамнез; Для составления адекватного анамнеза необходимо обратить особое внимание на длительность заболевания, состояние мочевых путей, предшествовавшие операции и манипуляции на мочевых путях, выяснить, какое лечение проводилось или проводится в настоящее время по поводу аденомы предстательной железы. Уточняется характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяется состояниям, которые могут привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и т.п.). Кроме того, оценивается общее состояние здоровья пациента и степень его готовности к возможным оперативным вмешательствам. Перкуторное определение остаточной мочи; Пальпация мочевого пузыря; При физикальном обследовании необходимо уделить пристальное внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря. Пальцевое ректальное исследование простаты дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, отметить ее болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы. Кроме того, во время исследования необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбокавернозный рефлекс, которые могут указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов. 2. Лабораторная: Задачи лабораторной диагностики у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы сводятся к выявлению воспалительных осложнений, признаков почечной и печеночной недостаточности, а также изменений в свертывающей системе крови. Клинические анализы крови и мочи при неосложненном заболевании отклонений от нормы не выявляют. При наличии воспалительных осложнений может отмечаться лейкоцитарная реакция и повышение СОЭ, а при хронической почечной недостаточности — снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Гипоизостенурия; Гиперазотемия; Исследование секрета предстательной железы; Исследование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови. Принципиально важным этапом диагностики у больных с аденомой предстательной железы является исследование уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови с целью выявления латентного рака предстательной железы. Установлено, что во всех возрастных группах рак предстательной железы часто встречается на фоне сопутствующей доброкачественной гиперплазии (80%). 3. Ультразвуковая: Абдоминальным и ректальным датчиком. Определение остаточной мочи. Трансабдоминальная эхография позволяет визуализировать мочевой пузырь, получить представление о размерах и конфигурации предстательной железы, а также диагностировать осложнения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы: камни, дивертикулы мочевого пузыря. Трансректальная эхография дает возможность детально оценить состояние и направленность роста предстательной железы, произвести точные измерения ее размеров и объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать объем узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза простаты. Выявление увеличения средней доли простаты имеет принципиальное значение, так как быстрое регрессирование инфравезикальной обструкции у этих больных делает примечание консервативных методов лечения малоперспективным. 4 Рентгенологическая: Экскреторная урография отнесена к факультативным методам и должна выполняться отдельных больных по следующим показаниям: - инфекция мочевых путей, констатируемая в настоящее время или в анамнезе; - гематурия (макроскопическая или микроскопическая); - мочекаменная болезнь, диагностируемая в настоящее время или в анамнезе - предшествующие операции на мочевых путях и половых органах Нисходящая цистография; Восходящая уретроцистография. Рентгеновская компьютерная и магнитно-ядерно-резонансная томография дополняют диагностические данные о предстательной железе, полученные при эхографии, и дают обширную информацию о топографоанатомическом соотношении предстательной железы с соседними органами. Это может иметь значение при дифференциации доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы. 5. Эндоскопическая: Уретроцистоскопия показана при макро- или микрогематурии или подозрении на сопутствующее новообразование мочевого пузыря по данным ультразвукового или рентгенологического исследования. 6. Функциональная: -Урофлоуметрия является простейшим скрининг-тестом. При инфравезикальной обструкции снижаются максимальная и средняя объемная скорость потока мочи и увеличивается продолжительность мочеиспускания. При этом урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня. Для получения более достоверных данных, урофлоуметрию рекомендуется проводить не менее двух раз, в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150—350 мл), при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию. Значения максимальной скорости потока мочи, превышающие 15 мл/с, для пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы считается нормальными. Уменьшение данного показателя до 10-15 мл/с расценивают как умеренное, а ниже 10 мл/с - как значительное. В то же время только по результатам урофлоуметрии нельзя достоверно судить о наличии или отсутствии инфравезикальной обструкции. Особенно это касается группы пациентов с максимальной скоростью потока мочи 10-15 мл/с, среди которых число больных с обструкцией и без нее распределяется примерно поровну. -Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значение для выявления дисфункции мочевого пузыря и определения показаний к консервативному или оперативному лечению. Его рекомендуется осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания. Целесообразно совмещение этого исследования с урофлоуметрией. -Комплексное уродинамическое исследование. Комбинированное уродинамическое исследование (цистометрия наполнения, исследование отношения давление/поток, электромиография тазового дна) проводится для выявления соответствия между имеющейся дисфункцией нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и обтрукцией, определения характера и степени выраженности инфравезикальной обструкции, оценки эффективности сократительной способности детрузора и прогнозирования результатов выбранного метода лечения. Исследование отношения давление/поток является единственным способом, позволяющим дифференцировать низкую максимальную скорость потока мочи, обусловленную нарушением функции детрузора, от истинной инфра-везикальной обструкции. Дифференциальная диагностика 1. Рак простаты. 2. Опухоль шейки мочевого пузыря. 3. Стриктура уретры. 4. Склероз шейки мочевого пузыря. 5. Нейрогенная гипотония мочевого пузыря. Дифференциальная диагностика должна осуществляться с обструктивными и необструктивными процессами другой этиологии, которые проявляются сходной клинической симптоматикой. Императивные позывы на мочеиспускание и императивное недержание не могут отличаться при отсутствии у больных обструкции; и в таких случаях они связаны с стабильностью детрузора или гиперрефлексией. Подобные нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста наблюдаются при церебральном атеросклерозе, паркинсонизме, дискогенных заболеваниях позвоночника, пернициозной анемии, и особенно часто при сахарном диабете. Нейрогенная детрузорная гипорефлексия (арефлексия) проявляется затрудненным мочеиспусканием, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы. Она возникает при нарушении проведения эфферентных импульсов к мочевому пузырю от сегментов S2-4 спинного мозга, а также при нарушении афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам спинного мозга или поражении супраспинальных проводящих путей. Детруюрная арефлексия может явиться следствием ишемической или травматической миелопатии, рассеянного склероза, нарушения межпозвоночных дисков, диабетической полинейропатии. Диагностика Клиническая картина ДГПЖ определяется тремя компонентами: симптомами нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) (табл. 1), увеличением предстательной железы и дисфункцией мочевого пузыря. Последняя может проявляться обструкцией, гиперактивностью или гипотонией. В клинической картине ДГПЖ различают симптомы, связанные с патофизиологическими изменениями в нижних мочевых путях, симптомы, обусловленные вторичными изменениями в почках, верхних мочевых путях и осложнениями заболевания. Возникновение и развитие ИВО при ДГПЖ определяется двумя составляющими: статической – в результате механического сдавления уретры гиперплазированной тканью предстательной железы и динамической – -адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты. В связи с этим, несмотря на сложный генез клинических проявлений ДГПЖ, при анализе жалоб больного можно выделить две группы симптомов, характеризующих фазу накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря. Разделение симптомов на две группы позволяет уже на первом этапе предположительно оценить объем участия механического и динамического компонентов обструкции и соответственно спланировать дальнейшую программу обследования больного, в том числе с целью дифференциальной диагностики ДГПЖ с другими заболеваниями, сопровождающимися СНМП. В то же время симптомы, проявляющиеся в момент фазы опорожнения, могут свидетельствовать не только о наличии ИВО, но и о снижении сократительной способности детрузора. Симптомы фазы накопления причинно связаны с развитием в ответ на обструкцию вторичной гиперактивности мочевого пузыря, наблюдаемой у 60% мужчин с ДГПЖ. При гиперактивности мочевого пузыря позыв на мочеиспускание, совпадающий с сокращением детрузора, проявляется при небольшом объеме мочи и не тормозится волевым усилием. Вслед за ним быстро появляются повторные повелительные позывы, вызванные неконтролируемыми сокращениями детрузора. Результатом этого может быть неэффективное мочеиспускание и слабый поток мочи. Одним из ведущих симптомов является ночная поллакиурия, которая может наблюдаться 3 раза и более, значительно осложняя жизнь больных. Вместе с тем увеличение частоты ночных мочеиспусканий и объема мочеотделения также может быть обусловлено возрастными изменениями функции почек и мочевого пузыря. Для дифференциальной диагностики важно иметь в виду, что похожие симптомы могут наблюдаться при некоторых неврологических заболеваниях, сопровождающихся нарушением иннервации детрузора как на супраспинальном (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушение мозгового кровообращения), так и на спинальном (травма позвоночника, грыжа диска и др.) уровнях. При выраженной обструкции у больных ДГПЖ на фоне декомпенсации детрузора, снижения чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушения передачи нейромышечных импульсов может развиться гипотония (атония) детрузора. Она характеризуется резким угнетением или отсутствием признаков сокращений мочевого пузыря. В то же время подобное состояние может быть следствием нарушения сегментарной иннервации детрузора в результате травмы или опухоли спинного мозга, поражения конуса спинного мозга, диабетической миелопатии. Своевременное выявление характера уродинамических нарушений и в первую очередь гиперактивности детрузора у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются результаты оперативного лечения. До 25–30% больных, направляемых на операцию, не отвечают уродинамическим критериям ИВО. Примерно столько же больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергаются операции. Гиперактивность детрузора исчезает у 60% больных ДГПЖ после хирургической ликвидации препятствия к оттоку мочи. В то же время у 15– 20% и после операции сохраняются симптомы накопления: дневная и ночная поллакиурия, повелительные позывы, императивное неудержание мочи. В связи с этим исследование уродинамики нижних мочевых путей показано всем больным с симптомами гиперактивного или гипотоничного детрузора для выявления причины нарушения и установления взаимосвязи с обструкцией. Таким образом, диагностическая ценность СНМП относительна, так как эти симптомы не являются неотъемлемым или даже специфическим указанием на увеличение простаты или обструкцию у мужчин пожилого возраста. Является фактом, что большинство данных симптомов встречается и у пожилых женщин. Диагностическая программа при ДГПЖ ставит своей целью: • выявление заболевания, определение характера и степени дисфункции мочевого пузыря и сопутствующих осложнений; • дифференциальную диагностику ДГПЖ с другими заболеваниями предстательной железы и состояниями, проявляющимися симптоматикой расстройства мочеиспускания; • выбор оптимального метода лечения ДГПЖ. Актуальной организационно-методической задачей при диагностике ДГПЖ становится стандартизация применяемых методов исследования и выработка оптимального диагностического алгоритма. Определены обязательные методы для первоначальной оценки состояния пациента, рекомендуемые и факультативные методы исследования. К первым относятся: анамнез, количественное изучение жалоб больного с использованием системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты I-PSS и шкалы оценки качества жизни QOL , заполнение дневника мочеиспусканий (регистрация частоты и объема мочеиспусканий), физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на простатический специфический антиген (ПСА). Рекомендуемые методы включают урофлоуметрию и ультразвуковое определение количества остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают углубленное обследование пациента с применением комбинированного уродинамического исследования и методов визуализации: трансабдоминальной и трансректальной эхографии, экскреторной урографии, уретроцистоскопии. Ниже приведена диагностическая программа, отвечающая современным требованиям и позволяющая оптимально решать задачи обследования больных ДГПЖ. При первом визите проводят собеседование с больным, выясняют анамнез, жалобы, заполняют анкеты IPSS, QOL и сексуальной функции, назначают лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, анализ сыворотки крови на мочевину, креатинин и ПСА. Кроме того, пациента просят в течение нескольких дней заполнять дневник мочеиспускания. Определяют дату следующего приема, причем больного просят прийти с наполненным мочевым пузырем. При повторном визите после оценки лабораторных показателей осуществляют физикальное обследование, включая пальцевое исследование предстательной железы, трансабдоминальную эхографию почек, мочевого пузыря, простаты и трансректальную эхографию предстательной железы и семенных пузырьков. После выполнения урофлоуметрии ультразвуковым методом определяют количество остаточной мочи. Завершает исследование анализ секрета предстательной железы для выявления сопутствующего хронического простатита. При необходимости, для уточнения диагноза и характера уродинамических нарушений производят дообследование, которое по показаниям включает комбинированное уродинамическое исследование, экскреторную урографию, уретроцистографию, ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, биопсию простаты. Симптомы заболевания следует оценить количественно, используя международную шкалу IPSS и качества жизни QOL. При этом выраженность симптомов при показателях IPSS 0–7 расценивается как незначительная, при 8–19 – как умеренная, а при 20–35 – как выраженная. Суммарный балл документируется как: S0–35; L0–6 (табл. 2). Для составления адекватного анамнеза необходимо обратить особое внимание на длительность заболевания, состояние мочевых путей, предшествовавшие операции и манипуляции на мочевых путях, выяснить какое лечение проводилось или проводится в настоящее время по поводу ДГПЖ. Уточняют характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяют состояниям, которые могут привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и т.п.). Кроме того, оценивают общее состояние здоровья пациента и степень его готовности к возможным оперативным вмешательствам. При физикальном обследовании больного ДГПЖ необходимо уделить пристальное внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря, осмотреть наружные половые органы, дать приблизительную оценку двигательным функциям и чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств. Несмотря на значительную роль современных диагностических технических средств, пальпация предстательной железы сохраняет свое значение, так как в оценке ее результатов заключен личный опыт врача, а сам метод позволяет получить личное представление о состоянии органа. Пальцевое ректальное исследование дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, отметить ее болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы (РПЖ). Кроме того, во время исследования необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбокавернозный рефлекс, которые могут указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов. Трансабдоминальная эхография представляет необходимую информацию о состоянии почек и верхних отделов мочевых путей, размерах почек и толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы, сопутствующих урологических заболеваниях. Исследование позволяет визуализировать мочевой пузырь, получить представление о размерах и конфигурации предстательной железы, а также диагностировать осложнения ДГПЖ: камни, дивертикулы мочевого пузыря. Трансректальная эхография дает возможность детально оценить состояние и направленность роста предстательной железы, произвести точные измерения ее размеров и объема, выявить ультразвуковые признаки РПЖ, хронического простатита, склероза простаты. Несмотря на то что не выявлено корреляции между объемом простаты, выраженностью клинических проявлений и степенью ИВО, определение объема железы и гиперплазированной ткани имеет большое значение при планировании тактики консервативного или оперативного лечения. Выявление увеличения средней доли простаты имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование ИВО у этих больных делает применение консервативных методов лечения малоперспективным. Урофлоуметрия является простейшим скрининг-тестом, c помощью которого можно выявить пациентов с обструкцией нижних мочевых путей и/или отобрать группу больных с пограничными нарушениями мочеиспускания для углубленного уродинамического обследования. Этот недорогой неинвазивный метод основан на графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. У здорового человека кривая изменения потока мочи имеет холмообразную форму, при максимальном значении объемной скорости мочеиспускания 20–30 мл/с или больше, в зависимости от объема выделяемой мочи. При ИВО снижаются максимальная (Qmax) и средняя объемная скорости потока мочи и увеличивается продолжительность мочеиспускания. При этом урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания – едва отрывается от базального уровня. Значения Qmax, превышающие 15 мл/с, для пациентов с ДГПЖ считаются нормальными. Уменьшение Qmax до 10–15 мл/с расценивают как умеренное, а ниже 10 мл/с – как значительное. В то же время только по результатам урофлоуметрии невозможно достоверно судить о наличии или отсутствии обструкции. Особенно это касается группы пациентов с Qmax 10–15 мл/с, в которой число обструктивных и необструктивных больных распределяется примерно поровну. : Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значение для выявления дисфункции мочевого пузыря и показаний к Графическая кривая консервативному или оперативному лечению. Его урофлоуметрии: А - в рекомендуется осуществлять ультразвуковым норме; С-при ДГПЖ; Вметодом сразу же после мочеиспускания. требуются Целесообразно совмещение этого исследования с дополннительные урофлоуметрией. Необходимо учитывать, что иследования появление остаточной мочи может стать следствием не только ИВО, но и нарушения функции мочевого пузыря, обусловленного другими причинами. Продемонстрировано отсутствие строгой корреляции между объемом остаточной мочи и степенью ИВО. Стандартизированное изучение жалоб больного с использованием шкалы IPSS/QOL, пальцевое исследование предстательной железы, урофлоуметрия в сочетании с трансабдоминальным и трансректальным ультразвуковым сканированием и эхографическое определение остаточной мочи являются основными методами объективного диспансерного наблюдения за больными и оценки результативности различных видов лечения ДГПЖ. Комбинированное уродинамического исследование (цистометрия наполнения, исследование отношения давление/поток, ЭМГ тазового дна) у пациентов с СНМП проводят для выявления соответствия между имеющейся дисфункцией нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и обструкцией, определения характера и степени выраженности ИВО, оценки эффективности сократительной способности детрузора и прогнозирования результатов выбранного метода лечения. Особое значение уродинамические методы играют при обследовании пациентов, имеющих в анамнезе клиническую или субклиническую патологию ЦНС: диабетическую полинейропатию, инсульт, болезнь Паркинсона, изменения со стороны межпозвоночныхх дисков и т.п. в сочетании с увеличением предстательной железы. Детальное уродинамическое исследование у данной категории больных позволяет определить вклад имеющихся нейрогенных расстройств в симптоматику ДГПЖ. Исследование отношения давление/поток является единственным способом, позволяющим отделить мужчин с низкой максимальной скоростью потока мочи, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО. Значительный клинический интерес представляют пациенты с изменениями, носящими пограничный характер. Они нуждаются в динамическом наблюдении и повторных исследованиях с целью выявления истинного характера преобладающих уродинамических нарушений. Если у пациента не обнаружено признаков ИВО, но имеются симптомы нарушения мочеиспускания, то маловероятно, что традиционные методы оперативного лечения окажутся эффективными. Задачи лабораторной диагностики у больных ДГПЖ сводятся к выявлению воспалительных осложнений, признаков почечной недостаточности, а также изменений в системе свертываемости крови. Перед операцией во всех случаях следует производить бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и уросептикам. Принципиальным этапом диагностической программы у больных ДГПЖ является исследование уровня специфического простатического антигена (ПСА) в сыворотке крови с целью выявления латентного РПЖ. Установлено, что во всех возрастных группах РПЖ часто сопутствует ДГПЖ (80%). При гистологическом исследовании материала, полученного в ходе операций по поводу ДГПЖ, в 10% случаев выявляются морфологические признаки малигнизации. Определение уровня ПСА в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной эхографией в настоящее время является наилучшим способом выявления сопутствующего ДГПЖ рака и отбора больных для биопсии предстательной железы. Принято считать, что у взрослых мужчин уровень ПСА сыворотки крови не должен превышать 4 нг/мл. Широкое применение длительной медикаментозной терапии и альтернативных термальных методов лечения ДГПЖ делают это исследование еще более актуальным. Его следует выполнять каждому больному ДГПЖ. Основными показаниями к биопсии простаты при ДГПЖ являются клинические данные, указывающие на возможность сочетания доброкачественной гиперплазии и рака простаты. Наличие пальпаторных признаков, подозрительных в отношении РПЖ, или увеличение уровня ПСА делают биопсию простаты необходимой. Рентгенологические методы исследования не так давно являлись ведущими в диагностике и определении тактики лечения больных ДГПЖ. Однако в последнее время взгляд на роль и место этих методов претерпел существенные изменения. Сегодня экскреторная урография отнесена к факультативным методам и должна выполняться у отдельных больных по строгим показаниям: при инфекции мочевых путей, гематурии, мочекаменной болезни, предшествующих операциях на мочевых путях и половых органах. Помимо указанных случаев, мы считаем необходимым выполнение экскреторной урографии у больных осложненной ДГПЖ, в том числе при выявлении ретенционных изменений со стороны верхних мочевых путей и дивертикулов мочевого пузыря. Дифференциальная диагностика У подавляющего числа мужчин пожилого и старческого возраста (80–84%), предъявляющих жалобы на учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи и императивные позывы к мочеиспусканию, при выявлении увеличения предстательной железы в ходе пальпации и УЗИ диагноз ДГПЖ не вызывает сомнения. Однако у 16–20% больных подобные симптомы не связаны с гиперплазией простаты. Любое несоответствие между симптомами, анамнезом и результатами объективных методов вселяют в специалиста сомнение в правильности диагноза и заставляют прибегнуть к дополнительному обследованию пациента. Дифференциальную диагностику ДГПЖ необходимо осуществлять с обструктивными и необструктивными процессами другой этиологии, которые проявляются сходной клинической симптоматикой (табл. 3). Методически правильно организованное обследование позволяет своевременно выявить и дифференцировать большинство из указанных состояний. Таблица 1. СНМП при ДГПЖ Опорожнения • Вялая струя мочи Накопления • Учащенное мочеиспускание малыми порциями • Затрудненное мочеиспускание • Повелительные позывы к мочеиспусканию • Необходимость напрягать брюшную • Императивное недержание мочи стенку при мочеиспускании • Увеличение времени • Ночная поллакиурия мочеиспускания • Прерывистость мочеиспускания • Отделение мочи "по каплям" в конце мочеиспускания • Неполное опорожнение мочевого пузыря • "Парадоксальная ишурия" Таблица 2. Симптомы (по шкале IPSS) S ____ Качество жизни (по шкале QOL) L ____ Максимальная скорость потока мочи Qmax ____ (мл/с) Остаточная моча RU ____ (мл) Объем (масса) простаты V ____ [см3 или г] Степень инфравезикальной PQ ____Pdet см Н20 при Qmax ____ обструкции [мл/с] Таблица 3. Дифференциальная диагностика ДГПЖ с другими урологическими заболеваниями, проявляющимися СНМП Симптомы опорожнения Симптомы накопления Стриктура уретры Мочевая инфекция Склероз шейки мочевого пузыря Простатит Склероз предстательной железы Нестабильность/гиперрефлексия детрузора (нейрогенные или другие причины) Нарушение сократительной Рак мочевого пузыря способности детрузора Инородное тело (камень) (нейрогенные или другие причины) мочевого пузыря РПЖ Камни нижней трети мочеточника Лечение К лечению пациентов приступают только тогда, когда патологические изменения достигают стадии клинических проявлений. 1. Консервативное (медикаментозное): Ингибиторы 5а-редуктазы; α1адреноблокаторы; Растительные препараты. Среди многообразия средств, предложенных для лечения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы, наибольшее распространение получили блокаторы адренорецепторов, ингибиторы 5а-редуктазы и растительные экстракты. Применение α1адреноблокаторов основано на роли нарушений симпатической регуляции в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы. α -Адренорецепторы локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле и строме предстательной железы. Стимуляция α-адренорецепторов в результате роста и прогрессирования доброкачественной гиперплазии В настоящее время в клинической практике при лечении больных аденомой с успехом применяются селективные α-адреноблокаторы: празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин и селективный α2-адреноблокатор тамсулозин. α-Адреноблокаторы подразделяют на вазоактивные (празозин, доксазозин, теразозин) и вазонеактивкые (альфузозин, тамсулозин). С давних времен растительные экстракты использовались при лечении устройств мочеиспускания у больных, страдающих аденомой предстательной железы. Эффективность указанных средств определяется содержанием фитостеролов и жирных кислот. Наиболее хорошо изученными препаратами этой группы являются экстракты пальмы Serenoa repens (пермиксон) и дикой камерунской сливы Pygeum afneanum (таденан, трианол). 2. Оперативное: -Радикальное: аденомэктомия (трансуретральная, позадилобковая, чреспузырная). Оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы; открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная); трансуретральная резекция простаты; трансуретральная электроинцизия простаты; трансуретральная электровапоризация простаты; трансуретралъная эндоскопическая лазерная хирургия (вапоризация, абляция, коагуляция, инцизия); криодеструкция простаты. -Малоинвазивные (альтернативные) методы лечения: эндоскопические термальные методы: интерстициальная лазерная коагуляция простаты; TUNA (трансуретральная игольчатая абляция простаты). Альтернативные малоинвазнвные методы. Среди новых направлений лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы особое место занимает малоинвазивные аппаратные методы, основанные на воздействии тепловой энергии. Применяются методы, основанные на различных видах теплового воздействия в широких температурных пределах. В качестве источника энергии для нагрева ткани простаты чаще всего используются микроволновое, радиочастотное излучения и фокусированный ультразвук. Трансуретральная микроволновая термотерапия; Трансуретральное применение лазера; Трансуретральное рассечение простаты; Трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты. -Неэндоскопические термальные методы: трансректальная микроволновая гипертермия; трансуретральная микроволновая (или радиочастотная) термотерапия; трансуретральная радиочастотная термодеструкция простаты; трансректальная фокусированная ультразвуковая термоабляция простаты; экстракорпоральная пиротерапия простаты. -Баллонная дилатация простаты. -Простатические стенты. Операция считается абсолютно показанной при наличии следующих осложнений заболевания: задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после катетеризации); повторная массивная гематурия, связанная с гиперплазией простаты; почечная недостаточность, обусловленная аденомой; камни мочевого пузыря; повторная инфекция мочевых путей вследствие аденомы; большой размер дивертикула мочевого пузыря. Кроме того, оперативное лечение показано больным, прогноз течения заболевания у которых по данным проведенного обследования не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от применения консервативных методов (увеличение средней доли простаты, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи), а также тем, у кого консервативное лечение не дает необходимого результата. ирургическое лечение ДГПЖ В настоящее время хирургическая операция считается безусловно показанной лишь при наличии осложнений заболевания: - задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации); - повторное массивное кровотечение из мочевого пузыря, связанное с гиперплазией простаты; - почечная недостаточность, обусловленная гиперплазией простаты; - камни мочевого пузыря; - повторная инфекция мочевых путей вследствие ДГПЖ; - большой дивертикул мочевого пузыря. К хирургическим операциям относятся: открытые операции – чрезпузырная аденомэктомия и др.; эндоскопические операции. Чреспузырная аденомэктомия. Чреспузырная аденомэктомия самая распространенная из открытых радикальная операция, имеющая более 100-летнюю историю.Эта операция показана при осложнениях ДГПЖ, о которых уже упоминалось выше... Рис.1. Операция чреспузырная аденомэктомия. Рис.3. Послеоперационное Рис.2. Удаленные дренирование аденоматозные узлы. мочевого пузыря. Техника выполнения операции: разрез передней брюшной стенки ниже пупка; не проникая в брюшную полость производится вскрытие мочевого пузыря, а затем вылущивание рукой аденоматозных узлов(рис.№1), расположенных в области шейки мочевого пузыря.Накладываются кровеостанавливающие швы. Операция заканчивается введением катетера, с последующим наполнением жидкостью(30-50 мл.)баллончика, расположенного на на конце катетера, в мочевой пузырь. Такой катетер с баллончиком(рис.№3) предупреждает кровотечение из раны в области шейки мочевого пузыря и отводит скапливающуюся мочу.Катетер удерживается в течении 5-10 дней.Операция технически проста, но достаточно травматична; средний срок восстановления трудоспособности от 3 до 5 недель. Эндоскопическая хирургия ДГПЖ Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР простаты) является "золотым" стандартом или основным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Суть метода заключается в том, что инструмент(резектосоп) подводится к предстательной железе через мочеиспускательный канал и под контролем зрения, подавая на режущую петлю специально подобранные параметры тока(в режиме резание-коагуляция), удаляют аденоматозную ткань. Операция малотравматична, что обеспечивает достаточно легкий послеоперационный период. Трансуретральная эндоскопическая инцизия простаты является самостоятельным высокоэффективным методом лечения ДГПЖ небольших размеров. В отличии от ТУР, при которой осуществляется электрохирургическое удаление ткани с помощью петли резектоскопа по окружности шейки мочевого пузыря и простаты (задней уретры), обычно производится рассечение резектоскопом с электродом в виде крючка (Hook) на 5, 7 и, реже, 12 часах условного циферблата шейки мочевого пузыря. После гемостаза операцию заканчивают установкой уретрального катетера на 24 - 36 часов. К преимуществам метода относятся: простота техники операции, ее непродолжительность и малотравматичность, малое количество осложнений и быстрая реабилитация. Эндоскопическая электровапоризация простаты также является разновидностью трансуретральной монополярной электрохирургии и, не уступает по эффективности ТУР. Для лечения используются стандартные резектоскопы в сочетании со специальными роликовыми электродами (т.н. "вапортродами") различных модификаций , а также электрохирургические генераторы (радиотомы) высокой мощности (не менее 200 Вт). Суть метода заключается в выпаривании тканей железы мощными токами высокой частоты (200-300 Вт , 250-400 Кгц) с одновременной коагуляцией подлежащих слоев, что делает операцию практически бескровной. За счет сильного и мощного термического воздействия, создаваемого электрогенератором, в относительно большом, по сравнению с элетрорезекцией, объеме ткани возникает мгновенная дегидратация и взрыв клеточной жидкости (вапоризация). Послеоперационное ведение больного такое же, как и после традиционной резекции. Лазерное лечение ДГПЖ Теоретическая основа мощного светового пучка, вызванного радиационным излучением (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, LASER), впервые была описана в 1917 г. A. Enstein . Впервые лазер был направлен на ткань человеческой простаты в 1979 году. R. Bowering и соавт. Для лечения ДГПЖ используются в основном два тканевых эффекта лазерного излучения, зависящие от мощности и длины волны лазера: коагуляционный некроз простаты, разрешающийся с течением времени (2 - 5 недель) либо путем отхождения струпа по уретре (поверхностный некроз), либо путем рассасывания с последующей атрофией ткани простаты (глубокий некроз); испарение (вапоризация, аблация) ткани простаты с быстрым образованием локального или распространенного ее дефекта. Важнейшей определяющей для всех видов взаимодействия лазера с тканью является длина волны лазера. В настоящее время наиболее распространенным для лечения ДГПЖ является Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм. Его основным преимуществом является глубокое проникновение (до 9-10мм.), что делает этот вид лазера оптимальным для коагуляции большого объема ткани. Вапоризация ткани достигается увеличением плотности мощности данного лазера или доставкой энергии к простате посредством контактного наконечника. Широко применяется в лазерной хирургии ДГПЖ и полупроводниковый диодный лазер (длина волны 830 нм.). Многие преимущества диодного лазера уже сейчас неоспоримы. Наряду с хорошей проникающей способностью это компактность и портативность, безводяное охлаждение и дешевая эксплуатация, способность немедленного включения и малая первичная потеря энергии в передающих системах. И, наконец, одним из самых перспективных в хирургии ДГПЖ считается гольмиевый лазер (Ho:YAG, 2100 нм), который, не смотря на свою малую проникающую способность (менее миллиметра) и благодаря высокой мощности, способен быстро выпаривать и коагулировать ткань в небольшом объеме, благодаря чему разработана новая техника лазерной резекции ДГПЖ . Таким образом, на сегодняшний день основными лазерными аппаратами, применяющимися для лечения ДГПЖ, являются неодимовый, диодный и гольмиевый. Основная цель их применения - это коагуляция или вапоризация гиперплазированной ткани для уменьшения объема (редко - удаления) "аденомы" и создания адекватного оттока мочи.
