ДИЕТА ДЛЯ НОРМАЛИЗАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНЯ

ДИЕТА ДЛЯ НОРМАЛИЗАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНЯ (DASH) – ЛУЧШИЙ СПОСОБ ПИТАНИЯ НЕ
ТОЛЬКО ДЛЯ ГИПЕРТОНИКОВ
А. А. Мартынчук,
доцент, канд. мед. наук,
НМУ им. О. О. Богомольца, г. Киев
ХХІ век – эра неинфекционных
заболеваний
• В 2005 году хронические заболевания стали причиной 35
миллионов смертей во всем мире, причем 80% от этих смертей
относятся к странам с низким и средним уровнем
экономического развития
• Среди главных непосредственных причин смертности
абсолютно доминируют сердечно-сосудистые, сосудистомозговые заболевания, диабет и рак
• Отмечается четкая корреляция между смертностью от
неинфекционных заболеваний и ростом потребления
высококалорийных продуктов питания с высоким
содержанием соли и сахара, ростом распространенности
избыточной массы тела и ожирения, падением уровня
физической активности и потребления растительной пищи
• Необходимо подчеркнуть, что в последнее десятилетие
негативные тенденции существенно более выражены в
развивающихся странах
.
Ключевые факторы риска неинфекционной
заболеваемости и смертности*
 Высокое артериальное давление
 Повышенный уровень холестерина и его




атерогенных фракций в крови
Недостаточное количество овощей и
фруктов в рационе питания
Избыточная масса тела
Недостаточная физическая активность
Курение
*Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2002 год.
Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни.
Женева, ВОЗ, 2002 г.
Артериальная гипертензия
 30 – 35% взрослого населения имеет повышенное АД
(практически каждый 3-й житель)
 В Украине зарегистрировано более 11 миллионов людей с
повышенным АД, а по данным эпидемиологических
исследований реальное число таких людей 13 миллионов
 Ежегодно артериальная гипертензия впервые выявляется
у 430 тысяч пациентов
 Всего лишь 50% людей, имеющих
повышенное АД, знают об этом,
только 50% из числа
осведомленных лечатся, и только
у 50% из них принимаемые меры
оказываются эффективными
Немедикаментозное лечение АГ
 Во всех случаях первичного выявления повышенного АД,








если речь не идет о злокачественной, симптоматической
гипертензии, группах высокого риска, необходимости
экстренной терапии, - лечение должно начинаться с
немедикаментозных методов!
Модификация стиля жизни:
Нормализация веса
Ограничение насыщенных жиров и холестерина, увеличение
потребления фруктов, овощей, морской рыбы
Ограничение употребления алкоголя (менее
30 мл этанола в день)
Прекращение курения
Увеличение аэробных физических нагрузок
Ограничение употребления соли
Устранение сопутствующих факторов риска
Изменение стиля жизни
Изменение
рекомендации
Снижение САД
Снижение веса
Поддержание нормальной
массы тела
5-10 мм Hg на
каждые 10 кг
DASH диета
Пища, обогащенная фруктами,
овощами, обезжиренными
молочными продуктами,
низким содержанием
насыщенных жиров и
холестерина
8-14 мм Hg
Ограничение натрия Менее 2400 мг/день
2-8 мм Hg
Ограничение
алкоголя
М.: менее 2-х доз в день
Ж.: менее 1-й в день
2-4 мм Hg
Регулярная
физическая
активность
Умеренная активность не менее
30 минут в день большинство
дней в неделю
4-9 мм Hg
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
DASH диета уникальна
 Перед внедрением в практику оценивалось
воздействие питания в целом, а не отдельных
его нутриентов
 При составлении данной программы
использовались обычные продукты, которые
могут быть включены в рекомендации для
населения разных стран
 Исследователи разрабатывали DASH диету в
контексте полной совместимости с
диетическими рекомендациями по снижению
риска сердечно-сосудистых заболеваний,
остеопороза и рака
ЦЕЛЬ DASH ДИЕТЫ
 DASH диета (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
 Общий жир: не более 27% от общей калорийности
 Насыщенный жир: 6% калорийности или меньше
 Холестерин: 150 мг или меньше
 Белок: 18% от общей калорийности
 Клетчатка: 30 г или больше
 Натрий: 2300 мг или меньше
 Калий: 4700 мг или больше
 Магний: 500 мг или больше
 Кальций: 590 мг на 1000 калорий
Модель DASH диеты
основанной на потреблении 2000 Ккал
Группа продуктов
Зерновые
Овощи
Фрукты
Молочная продукция
обезжиренная, либо
с низким содержанием жира
Мясо, птица, рыба
Орехи, семечки, бобовые
Жиры и растительное масло
Сладости
Натрий
Порции*
7-8
4-5
4-5
2-3
менее 6
4-5/неделю
2-3
5/ неделю
2300 mg
* В день, если нет дополнительных указаний
DASH план питания
1600 Ккал
2000 Ккал
3100 Ккал
6/день
7-8/день
12-13/день
Овощи
3-4/день
4-5/день
6/день
Фрукты
4/день
4-5/день
6/день
2-3/день
2-3/день
3-4/день
85-170 г/день
170г/день
170-255/день
3/неделю
4-5/неделю
1/день
2/день
2-3/день
4/день
0
5/неделю
2/день
Зерновые
Молочная
продукция
Постное мясо
Орехи/семечки/
сушеные бобы
Жиры/масла
Сладости
DASH диета содержит...
 Много цельно-
зернового хлеба и
злаков
 170 г или меньше
мяса, рыбы или
птицы в день
 Небольшое
количество жидкого
или мягкого
маргарина, или
растительного масла
DASH диета
1. 459 взрослых с САД < 160; ДАД 80-95; ИМТ < 35
• 27% имели АГ; 49% женщин;
•1/3 с доходом < 30,000 в год
2. 3 диетических варианта
 обычная американская диета(группа контроля)
 рацион, обычный для американцев, но
обогащённый овощами и фруктами
 DASH — с пониженным содержанием
насыщенных жиров, общего жира, холестерина;
обогащённый фруктами, овощами и
обезжиренными диетическими продуктами
The National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI 2006
DASH результаты
Через 8 недель наблюдения
Сравнение САД с
контролем
Сравнение ДАД с
контролем
Группа Ф/О
2,8 ммHg
1,1 ммHg
DASH
5,5 ммHg
3,0 ммHg
Изменения произошли уже в течение 2-х недель
Диета была более эффективной у пациентов с АГ (эффект был
сравним с антигипертензивной терапией первой линии)
The National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI 2006
DASH и контроль веса
N=144 с АГ были распределены на 3 группы:
Общие рекомендации
Только DASH
DASH + упражнения + поведенческие изменения
Уровень САД
Уровень ДАД
Вес
Общие
рекомендации
1 ммHg
6 ммHg
+ 1 кг
Только DASH
5 ммHg
9 ммHg
- 0,270 кг
DASH + контроль
веса
14 ммHg
11 ммHg
- 8,6 кг
American College of Cardiology 58th Annual Scientific Session 2009
DASH исследование
 811 здоровых добровольца
САД120-159 и ДАД 80-95
 3 различных плана ведения
 Консультации (1): индивидуальные занятия по
снижению веса, снижение уровня натрия,
физическая активность, ограничение алкоголя
и здоровое питание
 Воздействие, основанное на (2): индивидуальной
и групповой поведенческой терапии
 Предыдущее воздействие плюс DASH диета (3):
поведенческая терапия плюс DASH
Результаты
Через 18 месяцев
1
2
3
САД
- 7,4 mmHg
-8,6 mmHg
-9,5 mmHg
ДАД
-5,2 mmHg
-6,0 mmHg
-6,2 mmHg
Вес
-1,5 кг
-3,8 кг
-4,3 кг
Adapted from Appel et al, 2003 & Elmer et al, 2006
Потребление минералов и
гипертензия
Калий
 В многочисленных клинических исследованиях
и мета-анализах показано влияние калия на
снижение АД
 Наиболее адекватным считается потребление
калия с пищей
 Лучшим источником служат овощи и фрукты
 Взрослые: 4700 мг в день
Jan 2009 Archives of Internal Medicine
Потребление минералов и
гипертензия
Магний
 Факты свидетельствуют о тесной связи между
низким уровнем потребления магния с пищей и
уровнем АД
 Лучшим пищевым
источником считаются
орехи
 Рекомендации (RDA)
.. Мужчины: 420 мг
.. Женщины: 320 мг (360 мг во время беременности)
Jan 2009 Archives of Internal Medicine
Потребление минералов и
гипертензия
Кальций
 Специалисты американской ассоциации проблем
сердца заявляют
 Повышенное потребление кальция может
преимущественно снижать АД у лиц, чувствительных
к соли
 Эти преимущества более очевидны при начальном
низком потреблении кальция (300-600 мг/день)
 При употреблении > 800 мг кальция / день АД было на
23% меньше, чем у лиц, потреблявших <400 мг / сут.
 Лучший источник
молочная продукция
Потребление минералов и
гипертензия
 Кальций
Рекомендации (RDA)
- 1000 мг / сут (возраст 19-50)
- 1200 мг / сут (в возрасте 50 +, беременных / кормящих
женщин)
Дополнение: лучше потреблять кальций с едой
 На дополнительное введение Ca лучше всего реагируют:
 Беременные
 Женщины в период климакса
 Лица, чувствительные к соли
 Люди, потребляющие много соли
 Пациенты с СД 2 типа
Потребление минералов и
гипертензия
Кальций
 Для повышения биодоступности Са:
 Обеспечить достаточное поступление в организм
магния и цинка
 Употреблять с витамином D
 Ограничить потребление оксалатов (ревень,
гречиха, черный перец, петрушка, мак, шпинат,
свекла, какао, шоколад, большинство орехов,
большинство ягод и бобовых)
 Ограничить прием алкоголя, кофеина, антацидов,
натрия, фосфатов, чрезмерного количества
клетчатки
Jan 2009 Archives of Internal Medicine
Употребляйте меньше натрия
 DASH диета более
эффективна если
ограничить натрий
 Менее, чем 2300
миллиграмм в день
 Уменьшать
потребление следует
медленно, за 2-3
недели, так, чтобы
вкусовые рецепторы
успели адаптироваться
Употребляйте меньше натрия
 <1500 мг (старше 40 лет,
возраст
Na (мг)
АГ, заболевания почек)
 <2300 мг (все остальные)
1-3
1000
4-8
1200
9-50
1500
51-70
1300
71+
1200
Допустимая верхняя граница:
2300 мг (возраст 14 +)
 1 ч.л. соли = 2300 мг натрия
Пути к ограничению натрия
 Убрать солонку со




стола
При готовке
использовать
минимум соли
Покупать больше
свежих или
замороженных без
соли овощей
Использовать больше
приправ и специй
Используйте свежую
птицу, нежирное мясо
и рыбу
Пути к ограничению натрия
Мы получаем большую часть
соли из полуфабрикатов
 Используйте несоленые
консервированные или
замороженные овощи.
Также можно промыть
консервы, что снизит
концентрацию натрия.
 Выбирайте полуфабрикаты
с низким содержанием соли
(при их наличии)
 Используйте меньше
полуфабрикатов
 Сравнивайте этикетки
Пользуйтесь этикетками на
продуктах для ограничения натрия
 Натрий является
химическим
веществом, которое
составляет ½
пищевой соли
 Ограничение до 2300
миллиграмм в день
 Ищите продукты с “с
низким содержанием
натрия” или “без
соли”
 Выбирайте больше
продуктов с
содержанием Na
менее 10% от
суточной
потребности
DASH - натрий
412 взрослых с САД 120-159
и ДАД 80-95 mmHg
 41% имели артериальную гипертензию
2 плана питания (обычная диета или DASH)
с 3-мя уровнями натрия:
 3300 mg в день
 2300 mg в день
 1500 mg в день
DASH – натрий результаты
 Низкое потребление натрия в результате
позволило снизить показатели артериального
давления
в группе DASH и контрольной группе
 У пациентов с АГ
DASH диета/1500 мг Na наблюдалось снижение САД
на 11.5 mmHg в сравнении с контрольной
группой/3300 мг Na
 У пациентов без АГ
DASH диета/1500 мг Na отмечалось снижение САД на
7.1 mmHg в сравнении с контрольной/3300 мг Na
DASH диета уменьшает уровень
гомоцистеина
 Гомоцистеин – аминокислота, синтезируемая в организме из
метионина
ГГЦ повышает риск:
 Атеросклероза (ж. - на 80%, м. – на 60% )
 Б-нь Альцгеймера и стар. слабоумия
 У беременных – гестоза
 ГГЦ+СД 2 типа – нефропатии, ретинопатии
 Снижение уровня гомоцистеина с помощью DASH диеты
может уменьшить риск ССЗ дополнительно на 7 - 9%
Appel, et al. Circulation, 102:852, 2010
Факторы риска ГГЦ
Что повышает уровень гомоцистеина?
 Генетика (дефектный ген)
 Диабет
 Курение, алкоголизм
 Возраст
 Диеты ущербные по фолиевой кислоте, витаминам
В12 и В6
Что снижает уровень гомоцистеина?
Потребление с пищей адекватного кол-ва фолиевой
кислоты, витамина В12 и витамина В6
Добавки: фолиевая кислота (1 мг), В6 (10 мг), В12 (0,5
мг)
Appel, et al. Circulation, 102:852, 2010
Влияние кофе на сердечно-сосудистую систему
 Опасения относительно вредных сердечно-сосудистых





эффектов кофеина в большей степени преувеличены
Кофеин может резко поднять артериальное давление на
10 mmHg у пациентов, которые редко пьют содержащие
его напитки.
У лиц, постоянно пьющих кофе подобный эффект
вообще отсутствует и при этом риск возникновения
артериальной гипертензии не увеличивается.
Кофеин в обычных дозах не вызывает спонтанную
аритмию у лиц с или без истории кардиальной аритмии,
и при этом исключение кофеина не оказывает никакого
протективного эффекта.
Относительно коронарной болезни, риск может быть
увеличен у лиц, медленно метаболизирующих кофеин и
пьющих две или больше чашки кофе в день.
Аритмии и сердечно-сосудистые проблемы
ассоциируются лишь со случаями злоупотребления
кофеином, особенно у пациентов уже имеющих ИБС.
Lopez-Garcia E et al. (2011) Coffee consumption and mortality in women with cardiovascular disease. Am J Clin
Nutr; 94 (4):1113-1126.
Klatsky AL et al (2011). Coffee, caffeine, and risk of hospitalization for arrhythmias. The Permanente Journal; 15(3):
1519-25.
Влияние кофе на липидный профиль
 Постоянное употребление в количестве 2-х чашек
фильтрованного кофе (бумажным фильтром удаляются
липиды кофе типа кофестола) в день не оказывает
неблагоприятного эффекта на липидный профиль.
Негативные последствия прослеживаются лишь при
сочетании употребления нефильтрованного кофе и
курения.
 Исследования на добровольцах показало, что при
употреблении 4-6 чашек нефильтрованого кофе в день
в течение 9 недель уровень общего холестерина
возрастал на 0.48 ммоль/л, ЛПНП – 0.39 ммоль/л
Jee, SH, He, J, Appel, LJ, et al. Coffee consumption and serum lipids: a meta-analysis of randomized
controlled clinical trials. Am J Epidemiol 2001; 153:353.
Отказаться от курения!
В заключение
 В “Dash” используется больше:
 Фруктов и овощей
 цельного зерна и хлеба
 обезжиренной молочной
продукции, либо с низким
содержанием жира
 орехи, семечки, бобовые
Выводы:
 Артериальная гипертензия достаточно
контролируемое заболевание
 Использование диетических подходов и
изменение образа жизни не менее, а иногда и
более эффективны для контроля артериального
давления, чем лекарства
 DASH диета – обоснованный выбор при
составлении рекомендаций Вашим пациентам