Клиническая эффективность современных подходов в лечении

Клиническая эффективность
современных подходов в
лечении хронических запоров
А. А. Мартынчук,
доцент, канд. мед. наук,
НМУ им. О. О. Богомольца, г. Киев
«Ни с одним органом в теле не связано
столько непонимания, неправильных
представлений и плохого обращения,
как с толстым кишечником».
Сэр Артур Херст, 1935
Эпидемиология запоров
Частота запоров:
20 % пожилых людей
8 % людей среднего возраста
Редко в детском и юношеском
возрасте
На долю женщин приходится 70 % случаев запоров,
1/3 пожилых женщин страдают от запоров
Распространенность запоров :
Германия 5.4%, Великобритания 7.7%, Италия 7.9%,
Франция 14.0%, Бразилия 16.7%, Южная Корея 16,7%,
США 17.7%
A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined
constipation Aliment Pharmacol Ther 2008;28(7):917-930
Определение и критерии диагностики запора
Запор является симптомом, а не
болезнью
• Запорами страдает около половины взрослого населения,
преимущественно это люди умственного труда, ведущие
малоподвижный образ жизни. В связи с тем, что запоры
чрезвычайно распространены в обществе, их своевременная
диагностика и лечение являются очень актуальными.
• Более, чем у половины здоровых лиц различных профессий,
опорожнение кишечника происходит 1 раз в сутки.
• Фактически такую частоту стула имеет примерно около 1/3
популяции
• 6-10% людей молодого возраста < 1 раз/сутки
N.B. В настоящее время нормальной считается
дефекация от 3 раз в день до 3 раз в неделю
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
частота дефекации
•
•
•
•
•
=
запор
боль
затруднение при эвакуации каловых масс
твердый стул
ощущение неполного опорожнения кишечника
вес стула (из-за потери воды вследствие длительного
пребывания химуса в толстой кишке)
Критерии
Норма
Запор
Частота дефекации
> 3 дефекаций в
неделю
≤ 3 дефекаций в день
≤ 3 дефекаций в неделю
Вес стула
35-150 г/день
< 35 г/день
Удельный вес воды в стуле
Около 70 %
< 70 %
Время гастроинтестинального 1-5 дней
транзита
> 5 дней
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Критерии диагностики запора (Римские критерии III)
III)*:
дефекация происходит с частотой 3 раза в неделю или реже
значительное напряжение более, чем в 25% дефекаций
твердый или комкообразный стул более, чем в 25%
дефекаций
ощущение неполного опорожнения кишечника более, чем в
25% дефекаций
необходимость ручных манипуляций для улучшения
эвакуации
* При условии, что:
По меньшей мере 2 из указанных симптомов отмечаются в течение 12
недельного периода на протяжении последних 6 месяцев без приема
слабительных средств
Последствия хронического запора
• Длительный запор может вызывать различные осложнения1
• Наиболее часто — это1:
-
вторичный колит и проктосигмоидит,
геморрой и трещины заднего прохода,
парапроктит со свищами промежности,
каловые камни.
При этом указанные осложнения усиливают запор, что приводит
к возникновению порочного круга1
1. Бабак О.Я. Запор. Современный взгляд на проблему. Сучасна гастроентерологія.- 2005.-№4(24).-С.20-23
Онкологические заболевания
толстого кишечника
«…Эти результаты подтверждают, что частый запор может быть
важным фактором риска злокачественных новообразований
толстого кишечника в группе людей среднего возраста»
Jacobs EJ, White E. Epidemiology. 1998 Jul;9(4):371-2.
«…Запоры (определяемые как опорожнение кишечника с частотой
реже, чем 3 опорожнения в неделю) были связаны с более, чем
удвоенным риском злокачественных новообразований кишечника.
Эта зависимость оказалась более выражена у женщин, а также у
чернокожих, чем у белых»
Roberts MC, Millikan RC, Galanko JA, Martin C, Sandler RS.
Am J Gastroenterol. 2003 Apr;98(4):857-64.
Причины, механизмы
и
факторы риска
Основные причины запоров
Функциональный запор (простой запор, простой
колоностаз)
Запоры как составная часть симптомокомплекса
(заболевания)
• синдром раздраженной кишки
• запор при удлиненной толстой кишке (долихосигма)
• дивертикулярная болезнь толстой кшки
• запоры при мышечной дисфункции кишки (псевдообструкция,
миотоническая
дистрофия, склеродермия)
Расстройства, которые приводят к развитию запоров
• эндокринные и метаболические нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз)
• кишечная обструкция (опухоли, стриктуры кишки, копролиты)
• болезненная дефекация (проктиты, трещины прямой кишки, геморрой)
• слабость мышц брюшного пресса, тазового дна
• нейрогенные расстройства (аганглионоз, рассеяный склероз, болезнь
Паркинсона)
• медикаменты
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
• психогенные (подавление рефлекса на дефекацию)
Основные механизмы запоров
Нарушение перистальтики (снижение пропульсивной
моторики)
• низкое содержание в пище растительных волокон
• малое количество жидкости
• лекарственные препараты, нарушающие перистальтику
• заболевания, приводящие к снижению перистальтики (гипотиреоз,
сахарный
диабет, неврологические расстройства, психиатрические девиации)
Нарушение функции аноректальной области
Механическое препятствие (спайки, опухоль, болезнь
Гиршпрунга)
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Факторы риска запоров
Люди старше 55 лет
Недавно перенесшие операции на органах брюшной полости или малого таза
Поздние сроки беременности
Ограничение подвижности
Неадекватная диета (недостаточное потребление жидкости и пищевых волокон)
Прием большого количества лекарственных препаратов, особенно в пожилом возрасте
Неправильное применение слабительных препаратов
Определенные заболевания
Путешествия
Хронический запор в анамнезе
Младенческий и детский возраст
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Диагностический поиск при запоре
Особенности сбора анамнеза при запоре
Определение соответствия Римским критериям III
Выявление возможного наличия неврологических расстройств
• Повреждений спинного мозга ,
• Болезни Паркинсона,
• Рассеянного склероза
Исследование психического статуса
• Наличие сексуальных насилий, травмы
• Необычная поза/манера дефекации
• Состояние депрессии/соматизации
• Нарушения процесса принятия пищи
Определение времени появления симптомов
• Внезапное появление симптомов может указывать на возникновение препятствия для каловых
масс
• Проверка наличия или отсутствия позывов (позывы есть – непроходимость?; позывов нет – вялый
кишечник?)
Выяснение возможной семейной предрасположенности к
запорам
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Диагностические исследования при
запоре
Базисные исследования (первой линии)
• анамнез
• общее физикальное и психологическое исследование
• пальцевое исследование прямой кишки
• ректоскопия
• сигмоидоскопия/колоноскопия
• ирригоскопия
• лабораторное исследование кала
• лабораторная диагностика
• гинекологическое обследование
Исследования второй линии
• биопсия слизистой оболочки прямой кишки
• определение времени транзита по ЖКТ и отдельным сегментам
• нейро-психиатрическое обследование
• специальные исследования
• функциональные пробы для оценки резервуарной и эвакуаторной
функции прямой
кишки
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Симптомы, заслуживающие особого
внимания, особенно у пациентов старше
50 лет
Недавно появившийся запор
Анемия
Потеря веса
Анальное кровотечение
Положительный анализ кала на скрытую кровь
Внезапное изменение характера дефекации и выхода
кала
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Особые ситуации при запоре
Пожилой возраст
Беременность
Детский возраст
Сахарный диабет
Терминальное состояние
Больные сахарным диабетом
должны избегать приема таких
слабительных, как сорбитол и
лактулоза, поскольку их метаболиты
могут привести к увеличению
содержания в крови глюкозы.
Путешествие
Запор после оперативного
удаления матки
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Принципы лечения и профилактики
Основные принципы профилактики
запора
• Необходимо придерживаться правил питания и не
возлагать чрезмерные надежды только на прием
слабительных средств
• Употреблять хорошо сбалансированную пищу, которая
должна включать отруби, цельные зерна пшеницы,
свежие фрукты и овощи
• Употреблять достаточное количество жидкости
• Регулярно выполнять физические упражнения
• Выделять достаточное время для спокойного
посещения туалета
• Не игнорировать позывы к дефекации
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Основные принципы лечения хронических
запоров
Беседа с больным
Отмена «закрепляющих» медикаментозных средств
Диетические рекомендации
Прием большого количества жидкости
Повышенная физическая активность
Устранение стрессов, повышение комфортности
туалетов
Медикаментозная терапия
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Диетические рекомендации
Применение пищевых волокон – простой, эффективный,
дешевый и безопасный подход.
• Пшеничные отруби являются одним из наиболее
эффективных слабительных волокон, но их применение
может усугубить вздутие живота и боли в животе при
синдроме раздраженного кишечника
• Вздутие может сопровождаться низким комплайнсом (50%
пациентов с замедленным кишечным транзитом)
• Рекомендуемое количество пищевых волокон составляет
от 20 до 35 г / сут.
• В дополнение к употреблению пищи с высоким
содержанием клетчатки, пациенты могут добавлять сырые
отруби (2-6 столовых ложки с каждым приемом пищи), а
затем стакан воды или другого напитка для достижения
цели.
Attaluri A, Donahoe R, Valestin J, et al. Randomised clinical trial for constipation. Aliment
Pharmacol Ther 2011; 33:822.
Слабительные препараты
Препараты, увеличивающие объем каловых
масс
•Псиллиум, Поликарбофил, Метилцеллюлоза
Размягчающие/смазывающие препараты
•Минеральное масло
Стимулирующие слабительные препараты
Поверхностно-активные
вещества
• Дукузат, Желчные кислоты
Производные дифенилметана
• Пикосульфат натрия, Бисакодил, Фенолфталеин
Рициноловая кислота
• Касторое масло
Антрахиноны
• Сена, Каскара саграда, Алоэ, Рубарб
Препараты осмотического действия
• Магнезия, Лактулоза, Сорбитол
Полиэтилен гликоль
Глицериновые суппозитории
В.Г.Передерий, С.М.Ткач «Практическая гастроэнтерология», 2011 г.
Выбор слабительного
В случае функциональных запоров выбор слабительного
основывается на:
 на его стоимости
 простоте использования
 предпочтениях пациента
 результатах ответа на эмпирическое лечение.
Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic
constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005; 100:936.
Выбор слабительного
 Поверхностно-активные вещества (докузат натрия) –
слабо эффективны, уступают по действию препаратам
подорожника
 Осмотические агенты - полиэтиленгликоль (ПЭГ): может
вызывать электролитные изменения. Эффективен для
повышения частоты стула и изменения его консистенции
 Лактулоза и сорбитол – эффективные слабительные, но
вызывают метеоризм, вздутие (меньше, чем ПЭГ)
 Стимулирующие слабительные – хорошая доказательная
база по клинической эффективности. Рекомендованы для
коротких курсов лечения.
NB! Нет убедительных доказательств, что при длительном употреблении
вызывают структурные или функциональные нарушения в толстом
кишечнике, либо стимуляции онкогенеза
Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic
constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100:232.
Алгоритм
 Идиопатический запор: пищевые волокна, объемные
слабительные (метилцеллюлоза или подорожник), а также
адекватное количество жидкости
 При недостаточном ответе – осмотические слабительные
(при условии хорошей переносимости), стимулирующие
слабительные (бисакодил, сенна и натрия пикосульфат)
 Ведение тяжелых запоров и функциональных расстройств
дефекации может включать в себя свечи, биологическую
обратную связь, инъекции ботулинического токсина в
пуборектальную область или субтотальную колэктомию
(при соответствующих показаниях).
Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic
constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100:232.
Преимущества Гутталакс
пикосульфат
разрешен к применению детьми всех возрастных групп.
не проникает в грудное молоко
может применятся во время беременности (после консультации с
врачом)
точная индивидуальная дозировка
хорошо растворяется в воде, не обладает неприятным вкусом или
запахом
не противопоказан к применению при язвенной болезни
не противопоказан при трещинах заднего прохода и геморрое
Инструкция для медицинского применения препарата
Преимущества Гутталакс
пикосульфат
не генотоксичен
не вызывает метеоризм
не содержит сахара, может быть использован при сахарном диабете
удобная упаковка (флаконы по 15 мл и 30 мл)
имеет длительный срок хранения – 3 года
Prof. Dr. med. Stefan Müller-Lissner (Head, Department of
Internal Medicine Humboldt University Berlin, Germany)
и группа учеников провели литературный обзор на
основании 105 литературных источников
The American Journal of Gastroenterology. 2005, 100, 1,
232-242
«Мифы и неправильные представления о
хроническом запоре»
Существует много устойчивых
представлений относительно запора,
которые не основаны на фактах
Вопросы, заданные исследователями
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Приводит ли длительное нахождение каловых масс в толстом
кишечнике к аутоинтоксикации?
Вызывается ли запор долихоколоном (и надо ли укорачивать
толстую кишку)?
Являются ли физиологические и патологические изменения
уровней гормонов важной причиной запора?
Возникает ли запор благодаря рациону, бедному пищевыми
волокнами, и являются ли пищевые волокна лучшим средством
для его лечения?
Вызывается ли запор пониженным потреблением жидкости, и
можно ли добиться улучшения, выпивая адекватное ее
количество?
Может ли сидячий образ жизни способствовать запорам? Является
ли физическая активность целительной?
Является ли длительное применение слабительных опасным для
здоровья?
Приводит ли длительное применение слабительного к нарушению
иннервации кишечника?
Приводит ли продолжительное применение слабительных к
повышенному риску колоректального и других видов рака?
Может ли прием слабительного вызвать нарушение электролитного
баланса и жалобы, связанные с брюшной полостью?
Вызывают ли слабительные привыкание и устойчивость?
Вызывают ли слабительные физическую зависимость
(«возвратный запор» и привыкание)?
Выводы
Отсутствуют факты, свидетельствующие в пользу теории, что эта болезнь возникает
вследствие «аутоинтоксикации»
Долихоколон не следует рассматривать, как причину запора
Влияние половых гормонов на функцию кишечника при менструальном цикле минимально.
При беременности они могут играть некоторую роль в замедлении перемещения
содержимого кишечника
Гипотиреоидизм может вызывать запор, но среди больных, страдающих запором,
пониженная функция щитовидной железы встречается редко
Рацион, бедный пищевыми волокнами, не следует принимать за причину хронического
запора. Некоторым больным может помочь рацион, обогащенный волокнами, но у
многих больных, страдающих тяжелым запором, повышение количества пищевых
волокон в рационе ведет к ухудшению симптоматики
Отсутствуют доказательства, что запор может быть успешно излечен путем повышения
приема жидкости, за исключением случаев, когда имеет место дегидратация.
У пожилых больных запор может быть связан со снижением физической активности, но, повидимому, играют роль и многие дополнительные факторы. Введение программ
повышения физической активности, как части широкой программы реабитилитации,
может помочь
Маловероятно, что стимулирующие слабительные в рекомендованых дозах вредны для
толстого кишечника
Устойчивость к действию стимулирующих слабительных встречается редко
Нет свидетельств в пользу развития «возвратного запора» после прекращения приема
слабительного
В то время, как возможно неправильное применение слабительных, потенциал для
привыкания к ним отсутствует
Благодарю за внимание!