Cиндром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним

ZU_2011_10.qxd
01.06.2011
15:41
Page 20
МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • НАУКА – ПРАКТИЦІ
А.Ю. Литвин, д.м.н., отдел системных гипертензий ФГУ «Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс»
Росмедтехнологий, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, г. Москва, РФ
Cиндром обструктивного апноэ во время сна и связанные
с ним сердечно-сосудистые осложнения
За
последние десятилетия большую озабоченность медицинских работников и населения вызывает
проблема апноэ во время сна (синдрома обструктивного апноэ сна – СОАС).
Значение проблемы СОАС определяет
ся его весьма широкой распространен
ностью, высокой частотой тяжелых
осложнений и значительной леталь
ностью. Так, в США нарушениями сна,
в т. ч. дневной сонливостью, СОАС и бес
сонницей, страдают более 40 млн чело
век, причем у четверти из них наблюдает
ся СОАС.
Наиболее частая форма этого синдро
ма – обструктивное апноэ – регистриру
ется у 510% взрослых мужчин, 20% из
которых предъявляют типичные жалобы.
СОАС характеризуется наличием храпа,
периодически повторяющимся частич
ным или полным прекращением дыхания
во время сна, достаточно продолжитель
ным, чтобы привести к снижению уровня
кислорода в крови; грубой фрагментаци
ей сна и избыточной дневной сонли
востью. Для установления диагноза
СОАС эпизоды апноэ должны длиться не
менее 10 с и возникать не реже 5 раз в час.
Повторные гипоксемия и гиперкапния
нередко вызывают легочную и систем
ную гипертензию, нарушение ритма и
проводимости сердца, что ведет к умень
шению продолжительности жизни. Зна
чительно реже во время сна наблюдается
апноэ центрального происхождения. Эта
форма известна со времени описания ды
хания ЧейнаСтокса и обусловлена пора
жением дыхательного центра гипокси
ческого, токсического или циркулятор
ного происхождения. Предварительный
диагноз СОАС устанавливают на основа
нии жалоб, анамнеза и физикального ис
следования.
Предложена схема сканирующего об
следования, включающая семь призна
ков:
• указания на остановки дыхания во
сне;
• громкий или прерывистый ночной
храп;
• учащенное ночное мочеиспускание;
• длительное (>6 мес) нарушение ноч
ного сна;
• дневную сонливость;
• ожирение;
• артериальную гипертензию (АГ),
особенно ночную или утреннюю.
Наличие по меньшей мере трех из этих
признаков требует проведения более де
тального, в т. ч. ринологического, обсле
дования. Однако окончательный диагноз
устанавливают по данным полисомно
графии (ПСГ). Используемые для этого
приборы различаются по точности и чув
ствительности; неодинаковы и диагнос
тические критерии самого патологичес
кого состояния. Отмечается несоответст
вие между распространенностью СОАС,
пониманием врачами и населением его
влияния на медицинское состояние по
пуляции.
Главными факторами риска развития
СОАС являются возраст, принадлежность
к мужскому полу и семейный анамнез
СОАС. К второстепенным факторам
относятся ожирение, злоупотребление
20
алкоголем, курение, привычный храп,
дневная сонливость, малая жизненная
емкость легких, принадлежность к негро
идной расе и применение ряда препара
тов (в частности, снотворных, транкви
лизаторов и миорелаксантов).
Этиология и патогенез
Храп возникает вследствие изменения
конфигурации и свойств верхних дыха
тельных путей (ВДП) во время сна. Не
стабильность дыхательных путей (ДП)
может вести к их сужению или закрытию;
места обструкции определяются фоно
вым нервномышечным тонусом и стади
ей сна, преимущественно REM (rapid eye
movements – сна с быстрыми движения
ми глазных яблок) и гипотонией мышц
ВДП. К храпу предрасполагают также
анатомические особенности ВДП, гене
тические факторы и влияние окружаю
щей среды. Он вызывается вибрацией
мягких тканей глотки, неба и язычка во
время вдоха и выдоха и может возникать
при чисто носовом дыхании. Нестабиль
ность стенок ДП, ее транзиторный или
постоянный (как при апноэ) характер
определяются объемной скоростью воз
душного потока, геометрией и резистент
ностью ДП.
Вопросы этиологии и патогенеза
СОАС в современном понимании по
дробно изложены в аналитическом обзо
ре. По данным литературы, проходи
мость ВДП определяется диаметром их
просвета, тонусом гладких мышц, вели
чиной отрицательного давления в трахее
и бронхах во время вдоха. На все эти по
казатели влияют факторы, затрудняющие
носовое дыхание и уменьшающие объем
ную скорость или увеличивающие турбу
лентность воздушного потока, в частнос
ти гипертрофию и рыхлость тканей но
соглотки, искривление носовой перего
родки и т. п. Те же факторы ведут к появ
лению храпа, а со временем – к коллапсу
стенок глотки, способствующему даль
нейшей обструкции ДП.
Действие СОАС на сердечнососудис
тую систему носит многофакторный ха
рактер. Осложнения с ее стороны, веро
ятно, опосредованы взаимодействиями
между механическими, химическими
(гипоксией, гиперкапнией) факторами и
влиянием повторной обструкции ДП на
вегетативную нервную систему. Некото
рые острые изменения при СОАС напо
минают рефлексы при произвольной за
держке дыхания или нырянии, но моди
фицированы механическим действием
колебаний внутригрудного давления
вследствие обструкции ДП.
Состояние сна изменяет реакции цент
ральных и периферических хеморецепто
ров на гипоксию и гиперкапнию, а также
влияет на центральные регуляторные
механизмы. Во время сна в нормальных
условиях повышается тонус парасим
патической нервной системы, СОАС же
сопровождается выраженным повыше
нием уровня катехоламинов плазмы и
выраженной периферической вазоконст
рикцией. В результате гипоксии и гипер
капнии, наблюдаемых при СОАС, возни
кает выраженный ацидоз сосудистой
стенки с высвобождением таких вазоак
тивных веществ, как простациклин,
тромбоксан, эндотелин и вазопрессин.
Все эти факторы увеличивают пост
нагрузку на левый желудочек, что может
привести к его гипертрофии. За присту
пом апноэ следует период гипервентиля
ции с характерным нарастанием отрица
тельного давления в грудной клетке, что
ведет к усилению венозного притока,
растяжению правого предсердия, повы
шению активности предсердного нат
рийуретического гормона и в конечном
счете к ночному диурезу. Возможно, это
играет роль в развитии таких изменений
циркуляции, как АГ или нарушения рит
ма сердца. Хроническая нехватка и фраг
ментация сна, обусловленные полными и
частичными пробуждениями, способст
вуют дневной сонливости, постоянному
чувству утомления, раздражительности;
снижаются концентрация внимания и
интеллект, наблюдаются изменения лич
ности.
Диагностика
Наиболее частыми жалобами пациен
тов с СОАС являются громкий храп, ука
зания на остановки дыхания во сне (о чем
больные обычно знают со слов родствен
ников), беспокойный сон, не принося
щий отдыха, дневная сонливость, раздра
жительность и снижение памяти. Менее
характерны ночные приступы удушья,
ночные поты, головная боль при утрен
нем пробуждении и снижение потенции.
В число редких проявлений входят по
вторные пробуждения, бессонница, ноч
ной кашель.
Местные структурные изменения и
функциональные нарушения со стороны
ВДП выявляет врачоториноларинголог.
К ним относятся искривление перегород
ки носа, гипертрофия носовых раковин,
хронический полипозный синусит, ги
пертрофия небных, трубных, глоточных и
язычной миндалин, врожденная узость
просвета глотки, кисты, гиперплазия тка
ней мягкого неба, пороки развития кос
тей лицевого скелета, отечный ларингит,
паралич голосовых связок, папилломатоз
гортани, добро и злокачественные ново
образования. Внимание интерниста дол
жны привлекать миодистрофии, миасте
нии, церебральный паралич, гипотиреои
дизм, которые также могут быть этиоло
гическими факторами СОАС.
Оториноларингологическое исследо
вание обычно дополняется эндоскопией
полости носа, глотки и гортани с помо
щью гибкого фиброоптического эндо
скопа.
Чтобы выявить тенденцию к коллапсу
ДП во сне, проводят пробу Мюллера.
Во время эндоскопического исследо
вания больному предлагают сделать
форсированный вдох, закрыв при этом
нос и рот. Пробу проводят при разных
положениях больного и различной глу
бине введения эндоскопа, иногда под
наркозом.
Наиболее ценную диагностическую
информацию позволяют получить дан
ные ПСГ, которая представляет собой
продолжающуюся в течение всей ночи
регистрацию ряда электрофизиоло
гических показателей: электроэнцефа
лограммы (ЭЭГ), электромиограммы
(ЭМГ), электроокулограммы (ЭОГ);
объемной скорости потока воздуха через
нос, объемной скорости потока воздуха
через рот, движения грудной клетки, дви
жения брюшной стенки и SаО2. Анализ
ЭЭГ, ЭМГ и ЭОГ позволяет изучить
структуру сна.
Степень тяжести СОАС устанавливают
на основе данных ПСГ. Критериями сте
пени тяжести служат число и длитель
ность эпизодов апноэ и гипопноэ за час
ночного сна. Принято выделять три сте
пени тяжести течения СОАС:
• нетяжелое (менее 15 эпизодов);
• средней тяжести (от 15 до 30 эпизо
дов);
• тяжелое (более 30 эпизодов).
Кроме того, на степень тяжести СОАС
влияют выраженность и продолжитель
ность снижения насыщения крови кис
лородом, а также продолжительность са
мих приступов и степень выраженности
нарушений структуры сна.
Существует и другая классификация
степени тяжести СОАС, приведенная
в таблице.
Таблица. Классификация тяжести СОАС
на основе индекса апноэгипопноэ
Тяжесть СОАС,
форма
Индекс (число эпизодов в час)
апноэ
гипопноэ
Легкая
59
1019
Умеренно
тяжелая
1019
2039
Тяжелая
≥20
≥40
Связь СОАС с сердечно-сосудистыми
заболеваниями
Артериальная гипертензия
У лиц с СОАС суточная динамика арте
риального давления (АД), как правило,
нарушена («нондипперы»). Этот фено
мен большинство исследователей расце
нивают как фактор риска повышенной за
болеваемости и смертности от сердечно
сосудистых заболеваний. В случаях
умеренного и тяжелого СОАС систоли
ческое и диастолическое АД во время сна
повышается примерно на 25%. Возника
ет обусловленная частыми пробуждения
ми (по окончании приступа апноэ) выра
женная активация симпатоадреналовых
механизмов, сопровождаемая перифери
ческой вазоконстрикцией и резким по
вышением уровня катехоламинов плаз
мы. Гипоксемия и гиперкапния приводят
к локальному ацидозу сосудистой стен
ки, который сопровождается высвобож
дением многих вазоактивных веществ,
в т. ч. тромбоксана, эндотелина и вазоп
рессина. Теорию о роли катехоламинов
в возникновении АГ у пациентов с СОАС
подтверждают исследования, в которых
№ 10 (263) • Травень 2011 р.
ZU_2011_10.qxd
01.06.2011
15:41
Page 21
МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • НАУКА – ПРАКТИЦІ
www.health-ua.com
сравнивали результаты применения
с лечебной целью у подобных больных
атенолола (50 мг/сут), эналаприла
(20 мг/сут), гидрохлортиазида (25 мг/сут)
и лосартана (50 мг/сут). Наиболее выра
женное гипотензивное действие оказы
вали βадреноблокаторы. В то же время
βадреноблокаторы иногда ведут к ухуд
шению состояния больных, повидимо
му, при наличии у них обструктивных за
болеваний легких.
Большинство исследователей сообща
ют не только о повышении АД в ночное
время, но и о значительной распростра
ненности АГ среди больных СОАС в пе
риод бодрствования. Высокая (до 50%)
распространенность АГ среди больных
СОАС, по данным многих авторов, су
щественно уменьшается под влиянием
эффективного лечения этого синдрома,
что дает основание считать СОАС ответ
ственным за развитие АГ.
Нарушение мозгового
кровообращения
Многочисленные исследования пока
зали, что у лиц с СОАС частота наруше
ний мозгового кровообращения значи
тельно выше, чем у здоровых людей. На
рушения мозгового кровообращения
у больных СОАС наблюдаются в 36 раз
чаще, чем у других жителей США. По
данным допплерографии отмечено выра
женное снижение кровотока по средней
мозговой артерии в периоды ночного ап
ноэ и гипопноэ у больных СОАС, что иг
рает существенную патогенетическую
роль в снижении мозгового кровообра
щения у подобных больных.
Было проведено перекрестное иссле
дование больных, перенесших первое
в жизни нарушение мозгового кровооб
ращения и находящихся в реабилитаци
онных центрах, в ходе которого обнару
жили, что у этих пациентов очень высока
частота нарушений дыхания во сне. Так,
при индексе нарушений дыхания, рав
нявшемуся 5, частота нарушений мозго
вого кровообращения во сне составляла
61%. Антропометрические данные и по
стоянный ночной храп позволили пред
положить, что обструктивные нарушения
дыхания предшествовали инсульту. Авто
ры считают, что у всех больных с наруше
нием мозгового кровообращения необхо
димо проводить скрининг, направленный
на выявление синдромов нарушения ды
хания во время сна.
В обзорной статье, посвященной лече
нию ожирения, указывается, что именно
ожирение служит общим этиопатогене
тическим фактором развития как СОАС,
так и нарушений мозгового кровообра
щения.
В специальном исследовании попыта
лись расшифровать патогенетические ме
ханизмы нарушений мозгового кровооб
ращения у больных СОАС, находящихся
в состоянии бодрствования, использовав
для этого транскраниальную допплеро
графию и определение газового состава
крови трижды в день. Была изучена,
в частности, сосудистая реакция на ги
перкапнию с использованием индекса за
держки дыхания. Полученные данные
свидетельствуют о статистически значи
мом снижении адаптивных возможностей
сосудистой реакции вазодилатации на
стресс, связанный с гиперкапнией, у па
циентов с СОАС. Аналогичные данные
приводят и ряд других исследователей.
Легочная гипертензия
В целом можно считать установлен
ным только тот факт, что у больных
СОАС повышается давление в легочной
артерии в период и REM, и нeREM сна.
Весьма вероятно, что больные СОАС
подвержены высокому риску развития и
прогрессирования легочной гипертен
зии, если они страдают обструктивными
заболеваниями легких. Возможность раз
вития легочной гипертензии у больных
СОАС без сопутствующих заболеваний
легких требует уточнения.
Атеросклероз и его осложнения
До настоящего времени дискутируется
вопрос о том, являются ли атеросклероз,
ишемическая болезнь сердца и ее ослож
нения просто сопутствующими СОАС за
болеваниями или между этими состояни
ями существует этиопатогенетическая
связь. Некоторые авторы четкой связи
между ишемической болезнью сердца и
СОАС не выявили.
Если вопрос о развитии острых ише
мических осложнений во время присту
пов апноэ представляется достаточно яс
ным и, по мнению практически всех ис
следователей, эти осложнения связаны
с возникающей во время остановки дыха
ния острой гипоксией и снижением на
сыщения крови кислородом, то причины
ускоренного развития атеросклероза и
его осложнений у больных СОАС еще
требуют углубленного изучения. Так, по
данным исследования Y. Peker и соавт.,
СОАС является независимым фактором
риска инфаркта миокарда.
Лечение СОАС
Поскольку, как было показано выше,
существует тесная связь между СОАС и
храпом, значительная часть лечебных ме
роприятий направлена на борьбу с по
следним. В случаях неосложненного хра
па и нетяжелого течения СОАС следует
прежде всего устранить факторы, прово
цирующие нарушения дыхания во сне.
Существуют следующие методы, на
правленные на устранение СОАС.
1. Обеспечение оптимального положе
ния головы и тела во время сна.
Нарушения дыхания резко усиливают
ся, если больной спит лежа на спине, по
скольку при этом мягкое небо, корень
языка и язычок смещаются кзади, при
ближаясь или прилегая к задней стенке
глотки. Усиление храпа и учащение при
ступов апноэ в положении на спине мож
но выявить в беседе с родственниками
больного или по данным ПСГ. Простой и
эффективный способ отучить больного
спать на спине – пришить к спинке ноч
ного нательного белья специальный кар
ман и вложить в него теннисный мяч.
Правда, в первые недели больной, ложась
на спину, просыпается, зато примерно
через месяц у него вырабатывается стой
кая привычка спать лежа на боку. Западе
нию языка препятствует и приподнятое
положение головы, а еще лучше – всего
тела. Чтобы создать такое положение, ес
ли нет возможности использовать функ
циональную кровать, под ножки голов
ного конца обычной кровати подклады
вают деревянные бруски толщиной 10
15 мм.
2. Борьба с ожирением. Установлено,
что у пациентов с ожирением и синдро
мом СОАС уменьшение массы тела на
10% ведет к 50процентному улучшению
основных параметров дыхания во время
сна. Безвредных лекарственных средств
для борьбы с ожирением пока не су
ществует. Далеко не всегда удается
уменьшить массу тела с помощью фи
зических упражнений, которые обычно
вызывают повышение аппетита. Поэтому
единственное надежное средство борьбы
с ожирением – соблюдение низкокало
рийной, богатой витаминами диеты со
значительным ограничением содержания
жиров и углеводов. Простой и надежный
способ похудеть – полный отказ от хлеба
и мучных продуктов.
3. Отказ от приема веществ, способных
вызывать миорелаксацию. К таким ве
ществам относятся в первую очередь
снотворные средства, транквилизаторы и
алкоголь. Если больной не может отка
заться от приема алкоголя, он во всяком
случае не должен употреблять его в тече
ние нескольких часов до отхода к ночно
му сну.
4. Отказ от курения. Почти у всех ку
рильщиков наблюдается развитие хрони
ческого фарингита и ларинготрахеита,
для которых характерна отечность сли
зистых оболочек, способствующая суже
нию ДП.
5. Обеспечение свободного носового
дыхания. Постоянное закапывание в нос
средств, содержащих сосудосуживающие
компоненты, невозможно прежде всего
в связи с тем, что ко всем подобным сред
ствам быстро развивается рефрактер
ность. Поэтому для обеспечения свобод
ного носового дыхания обычно исполь
зуют механические приспособления.
Наиболее хорошо проверенное и эффек
тивное из подобных приспособлений –
эластичная пластинка, закрепляемая на
внутренних поверхностях ноздрей и рас
ширяющая их. При ее использовании
у больных СОАС индекс апноэгипопноэ
уменьшался в среднем на 47%, а сатура
ция крови кислородом увеличивалась
в среднем на 10%. Применение подобных
приспособлений у больных с органичес
кими заболеваниями полости носа неэф
фективно, и подобным больным показа
но хирургическое лечение.
С той же целью на протяжении многих
десятилетий пытались применять и меха
нические приспособления, препятствую
щие коллапсу ДП (назофарингеальную
воздуховодную трубку, внутриротовые
языкодержатели и т. п.), но все эти при
способления оказались или трудно
переносимыми больным, или малоэф
фективными.
Попытки лечения СОАС медикамен
тозными средствами (трициклическими
антидепрессантами, гестагенами, кисло
родом) не позволили получить стабиль
ного и надежного эффекта. Оксигеноте
рапия иногда позволяет получать хоро
ший эффект, но ее применение при нали
чии у больного гиперкапнии может дать
противоположный результат.
Одновременно с лечением СОАС про
водят патогенетическую и симптомати
ческую терапию связанных с ним заболе
ваний.
6. Лечение постоянным положитель
ным давлением в ДП. Метод лечения
СОАС, основанный на создании положи
тельного давления воздуха в ДП, был
предложен в 1981 г. C.E. Sullivan и соавт.
Он заключался в подаче через специаль
ный наконечник, фиксируемый в нозд
рях больного, воздуха под давлением 4,5
10,0 мм вод. ст. В 1983 г. метод был моди
фицирован: подача воздуха производи
лась через маску. Принцип метода сво
дится к расширению воздухоносных пу
тей под давлением нагнетаемого воздуха,
препятствующего их спадению.
Применение постоянного повышен
ного давления в ДП – CPAPтерапия
(Continuous Positive Airways Pressure) –
в настоящее время является наиболее
распространенным методом лечения
больных СОАС и эффективна у больных
СОАС любой степени тяжести. Подбор
режима работы аппарата должен прово
дить квалифицированный специалист
(по возможности в области патологии
сна). Эффективность лечения контроли
руют повторной регистрацией ПСГ. Час
тота развития сердечнососудистых
осложнений и летальность у больных
СОАС при проведении данного вида ле
чения значительно (статистически высо
козначимо) снижается.
Основное препятствие для максималь
но широкого применения СРАРтера
пии – неудобства, которые она причи
няет больным. По данным разных ис
следований, постоянно используют
этот вид лечения в домашних условиях
5565% больных, у которых она оказалась
высокоэффективной при использовании
в условиях стационара.
7. Хирургическое лечение храпа и
СОАС. Хирургическое лечение показано
больным, у которых привычный храп или
СОАС обусловлен анатомическими де
фектами полости носа и глотки, гипер
плазией мягких тканей (заднего неба,
язычка, миндалин), искривлением носо
вой перегородки и т. п. Критерием непо
средственной эффективности хирурги
ческого лечения считают снижение ин
декса апноэгипопноэ по меньшей мере
на 50%. По данным различных исследо
ваний, после наиболее распространен
ной операции – увулопалатофаринго
пластики – индекс апноэгипопноэ сни
жается на 3685% (в среднем на 49%).
Однако эффект далеко не всегда оказы
вается стойким. Поэтому многие хирурги
предпочитают применять менее травма
тичные операции с использованием ла
зерных или радиохирургических методов.
8. Кардиостимуляция. Совсем недавно
было установлено, что имплантация кар
диостимулятора благоприятно влияет на
течение СОАС. Механизм этого влияния
не выяснен, но автор предполагает, что
имплантированный стимулятор противо
действует «замедляющей» части цент
ральной нервной системы. Возможно,
дальнейшее изучение проблемы позво
лит решить вопрос о целесообразности
применения кардиостимуляции в тяже
лых случаях СОАС в сочетании с бради
кардией.
Актуальность проблемы СОАС была
доказана результатами популяционных
эпидемиологических исследований.
Весьма существенно, что СОАС
способствует развитию ряда
заболеваний и патологических
состояний сердечно!сосудистой
системы, прежде всего АГ.
Принципиально важно, что даже при
легкой степени нарушений дыхания
во сне резко снижается качество жизни.
Взаимосвязь между нарушениями
дыхания во время сна и заболеваниями
сердечно!сосудистой системы
достаточно сложна, но углубление
ее понимания имеет большое значение
для лечения многочисленных больных,
у которых сочетаются указанные
патологические состояния.
Хотя исследования последних лет
значительно расширили наши познания
в этой области, многие аспекты
проблемы требуют дальнейшего
изучения.
Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.
Фарматека, 2011, № 4
www.health-ua.com
З
У
21