Статья. Кашель у детей. Статья - Белорусский государственный

КАШЕЛЬ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
Самаль Т.Н.
К.м.н., доцент кафедры детских болезней БГМУ
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Украинцев С.Е.
Медицинский представитель ООО «Нестле Фуд»
Кашель – это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости
дыхательных путей и мукоциллиарного транспорта бронхиального секрета. Кашель
является одним из самых частых проявлений заболеваний респираторного тракта. Он
возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва в рефлексогенных зонах,
расположенных на задней поверхности надгортанника, в гортани, в области голосовых
связок и подсвязочного пространства, в бифуркации трахеи и местах ответвления главных и
сегментарных бронхов, на плевре. Количество рецепторов в бронхах убывает по мере
уменьшения их диаметра. Начиная с мелких бронхов кашлевые рецепторы отсутствуют
(«немая зона»).
Основными раздражителями кашлевых рецепторов являются: наличие мокроты или
слизи в дыхательных путях, воспаление респираторного тракта, колебания температуры и
влажности вдыхаемого воздуха, аллергены, инородные тела, опухоли, папилломы,
гипервентиляция. Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи и
слюны над входом в гортань; так здоровые дети 9-12 лет кашляют в среднем 11,3 раза в
день.
Чаще всего кашель является одним из симптомов острого инфекционного процесса в
верхних (ОРВИ, ангины, фарингиты, тонзиллиты, ларингиты) и нижних (трахеиты,
бронхиты, пневмонии) дыхательных путях, а также аллергического воспаления и
бронхиальной обструкции.
Характер кашля зависит от причин его вызывающих и требует различных
терапевтических подходов.
Сухой кашель – не сопровождается отхождением мокроты, часто ощущается как
навязчивый. Он возникает в начале воспаления слизистых, когда мокроты еще нет, а также
при фибринозных наложениях в трахее или бронхах. Сухой кашель является показанием к
назначению противокашлевых средств. Разновидностью сухого кашля является кашель
«лающий», он характеризуется наличием металлического обертона, возникает чаще при
ларингитах, его возникновение связано с изменением голосовых связок. Его можно
«смягчить» щелочным питьем или лечебными пастилками.
2
Влажный кашель дискомфорта у больного не вызывает, сопровождается отделением
мокроты в большем или меньшем количестве, он заканчивается после отделения мокроты
появляется вновь после повторного ее накопления. Лечения, как правило, не требует.
Коклюшеподобный кашель также сопровождается отделением мокроты, хоть и в
очень небольшом количестве, но, в отличие от обычного влажного кашля, отделение
мокроты не приносит облегчения и не приводит к исчезновению кашля. Он столь же
навязчив, как истинный коклюшный, но не сопровождается репризами. Этот кашель
возникает при муковисцидозе, трахеите, инородных телах бронхов. Для купирования такого
кашля могут использоваться ингаляционные стероиды.
Кашель стокатто – звонкий, отрывистый, приступообразный, имеет достаточно
характерное звучание, встречается чаще у грудных детей с респираторным хламидиозом,
исчезает при лечении основного процесса.
Спастический
сопровождается
кашель
свистящим
развивается
обертоном,
на
фоне
навязчив,
бронхиальной
снимается
обструкции,
симпатомиметиками,
противокашлевые препараты мало эффективны.
Битональный кашель характеризуется наличием вначале низкого, а затем высокого
обертона, возникает при сдавливании крупных бронхов извне, инородных телах крупных
бронхов, туберкулезных грануляциях из лимфоидного свища. Наличие этого вида кашля
является показанием к бронхоскопии.
Кашель при глубоком вдохе бывает при бронхиальной астме или аллергическом
альвеолите сопровождает повышение ригидности легких, он может быть также в виде
болезненного покашливания при раздражении плевры.
Кашель во время приема пищи является следствием дисфагии, ГЭР или
трахеопищеводного свища, требует контрастного исследования пищевода.
Ночной кашель может быть проявлением различных состояний:
-
бронхиальной астмы, при этом он появляется чаще ближе к утру вследствие усиления
бронхоспазма;
-
ГЭР;
-
синусита, аденоидита вследствие синдрома постназального дренажа и
подсыхания
слизистой при дыхании через рот.
Кашель
при
физической
нагрузке
является
проявлением
бронхиальной
гиперреактивности, характерен для больных бронхиальной астмой.
Кашель с синкопами – кратковременная потеря сознания при приступах кашля,
связан со снижением венозного оттока и уменьшением сердечного выброса. Специального
лечения, кроме противокашлевых препаратов, не требует.
3
Психогенный кашель чаще всего представляет собой реакцию ребенка на стрессы в
семье и дома, становится привычным, имеет характер тика. Кашель частый, с
металлическим оттенком, сухой, никогда не бывает ночью, иногда усиливается перед и во
время осмотра ребенка врачом, исчезает или уменьшается по окончании осмотра.
Тревожность родителей закрепляет рефлекс у ребенка. В плане дифференциального
диагноза необходимо иметь в виду папилломатоз гортани, инородное тело.
«Затяжной» кашель (более трех недель) характерен для вирусного фибринозного
трахеобронхита, хотя может сохраняться и после «обычного» ОРЗ, являясь проявлением
сохраняющейся
гиперчувствительности
кашлевых
рецепторов.
Например,
после
аденовирусной инфекции у 50 % детей кашель может сохраняться более 20 дней. У грудных
детей после обструктивного бронхита гиперсекреция слизи обуславливает влажный кашель
до 4-х недель. Частой причиной так называемого «хронического кашля» у детей,
длительностью более 3-х месяцев, является синдром постназального дренажа, который
представляет собой стекание слизи по задней стенке глотки в результате воспалительных
заболевании синусов, гипертрофии аденоидных вегетаций.
Механизмы возникновения кашля, особенно у маленьких детей, существенно
отличаются от таковых у взрослых, и стандартное назначение противокашлевых препаратов
может не помочь кашляющему ребенку, но ухудшить его состояние. У детей раннего
возраста имеется недостаточность функции мерцательного эпителия, синтеза сурфактанта,
несостоятельность сократительного аппарата бронхиол, наряду с высокой гидрофильностью
тканей и богатой васкуляризацией. Это приводит к тому, что воспалительный процесс в
бронхах сопровождается выраженным отеком и нарушением «скольжения» слизи с
развитием бронхиальной обструкции и непродуктивного кашля.
Каждый
возбудитель
вызывает
характерные
изменения
слизистой
оболочки
дыхательных путей. Вирусы парагриппа, риновирусы и цитомегаловирус приводят к
атрофии эпителия с его отторжением, образованием крупноклеточных инфильтратов, что
сопровождается формированием обструкции бронхов и ателектазов.
При бактериальной и грибковой инфекции наблюдается серозно-гнойная, гнойная
экссудация, инфильтрация слизистой нейтрофилами и макрофагами. Гемофильная и
синегнойная палочка, пневмококк вырабатывают вещества, вызывающие нарушение
функции мерцательного эпителия, его деструкцию и отторжение эпителия. Эти и другие
микроорганизмы вырабатывают ферменты, разрушающие эластин, что способствует
снижению функциональной активности бронхов и бронхиол, формированию их
деформации и эктазий.
4
Воздействие любого повреждающего фактора на слизистые дыхательных путей
приводит к увеличению количества (примерно в 2 раза) и функции бокаловидных желез,
продуцирующих слизь, в том числе и за счет клеток Клара, синтезирующих фосфолипиды и
сурфактант. Это сопровождается образованием вязкой слизи с высокой адгезивностью. Эта
реакция носит защитный характер, так как такой секрет, более плотно покрывая слизистые
оболочки дыхательных путей, защищает их от раздражающего воздействия патогенных
факторов. При прогрессировании процесса избыточное образование вязкой слизи снижает
подвижность ресничек слизистой оболочки бронхов, движение слизи замедляется, иногда
прекращаясь вовсе. Формирующиеся при этом слизистые пробки, вызывают развитие
обструктивного синдрома и ателектазов. При увеличении вязкости секрета в нем снижается
содержание секреторного Ig А и других защитных факторов. Это способствует фиксации
микроорганизмов,
их
проникновению
в
слизистую
оболочку
и
формированию
бактериального процесса. Основой патогенетической терапии поражения нижних отделов
респираторного тракта является восстановление проходимости дыхательных путей,
мукоциалирного транспорта, ликвидация бронхообструкции, а у детей раннего возраста –
разжижение мокроты, снижение адгезивности и усиление тем самым эффективности кашля.
Клинические
проявления
кашля
варьируют
от
сильного
мучительного,
сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, до незаметного для
самого
больного
покашливания. Лечения требует только
кашель, влияющий на
самочувствие больного. Продуктивный кашель должен рассматриваться как адекватная
защитная реакция и, как правило, не нуждается в лечении. Исключение составляет кашель с
обильной мокротой, когда имеется риск ее аспирации, например, у детей с тяжелой
патологий ЦНС, миопатией новорожденных, недоношенных детей.
В настоящее время врачи располагают большим количеством противокашлевых
средств. Среди них можно выделить собственно противокашлевые препараты с
опосредованным противокашлевым эффектом и комбинированные препараты (табл. 1).
Таблица 1
Противокашлевые препараты
Препараты противокашлевого действия
5
Препараты центрального
действия
Наркотические
Ненаркотические
Препараты периферического
действия
Препараты сочетанного
Обволакивающие
действия
Отхаркивающие
Местноанестезирующие
Муколитики
Препараты с опосредованным противокашлевым действием:
Антигистаминные
Бронходилататоры
Противоотечные
Противовоспалительные
Комбинированные препараты
Собственно противокашлевые препараты принято делить на две группы: центрального
и периферического действия. Показанием к их использованию считают сухой мучительный
кашель, который наблюдается при остром ларингите, трахеите, гриппе, плеврите. Эти
средства противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, легочных
кровотечениях, нарушении функции мерцательного эпителия. Кроме того, ряд препаратов
имеет дополнительные противопоказания.
К препаратам центрального действия относят (табл. 2):
- препараты наркотического действия Кодеин, Дионин и Морфин – в педиатрии
практически
не
применяются,
единственная
возможная
область
применения
–
хирургические вмешательства по особым показаниям. Кодеин даже в терапевтических дозах
может вызывать привыкание и зависимость, в небольшой дозе он применяется в составе
комбинированных препаратов, например, Кодипронт (кодеин + фенилтлоксамин).
-
препараты
ненаркотического
действия:
Глаувент
–
входит
в
состав
комбинированного препарата Бронхолитин, который также имеет в своем составе
++эфедрин, масло шалфея и лимонную кислоту. Нужно помнить, что эфедрин, входящий в
этот препарат, усиливается вязкость бронхиального секрета, и оказывает возбуждающее
влияние на ЦНС, нарушает сон ребенка и может способствовать развитию непродуктивного
кашля и одышки. Показанием для назначения данного препарата является сухой
мучительный кашель. К этой же группе относят Тусупрекс, Пакселадин, Седотуссин,
Синекод (Бутамират) и т.д. Эти препараты не вызывают зависимости и привыкания, хотя
их действие слабее, чем наркотических, исключением является синекод, эффективность
которого приравнивается к кодеину. Использование центральных противокашлевых
препаратов ограничено у детей раннего возраста, так как кашель и обструктивный синдром
у них чаще всего обусловлены гиперплазией и отеком слизистой, нарушением моторики
бронхиол, вязким секретом. И назначение противокашлевых препаратов еще больше
нарушает дренаж, аэродинамику и оксигенацию легких.
6
Таблица 2
Характеристика основных противокашлевых препаратов центрального действия
Препарат
Побочные действия
Применение и дозирование
в раннем детском возрасте
Робитуссин
Высокие дозы угнетают
(Декстрометорфан)*
дыхательный центр
По особым показаниям
Тошнота, тенденция к запорам
Умеренное гипотензивное действие
Сонливость
Используют у детей старше
Тошнота, рвота, диарея
Туссин плюс
2 лет:
Сонливость
(Декстрометорфан в
Сироп ½ чайной ложки
Гипотензивное действие
комбинации с гвай3-4 раза в день
фенизином)
Глаувент (Глауцин
Сонливость
Не применяют
гидрофлорид)
Сыпь, тошнота, диарея
Умеренное гипотензивное действие
Либексин
Дерматит, крапивница, отек Квинке 0,025 (1/4 табл) 3-4 раза
(преноксиазидин
Тошнота, рвота
в день внутрь
гидрохлорид)
Тусупрекс
5 мл 3-4 раза в день внутрь
(окселадин цитрат)
Сироп ½ чайной ложки
3-4 раза в день
Синекод
Дерматит
Капли для детей:
(Бутамират цитрат)
Тошнота, диарея
До года – по 10 кап. 3-4 раза
в день внутрь,
от 1 года до 3 лет – по 15
кап. 3-4 раза в день внутрь
Стоптуссин
Капли для детей:
(бутимират натрия в
Детям массой тела менее 7
комбинации с
кг – 8 кап. 3-4 раза в день
гвайфенизином)
внутрь,
детям массой тела 7-12 кг –
9 кап. 3-4 раза в день внутрь
Бронхолитин
Тремор, возбуждение, тахикардия
Не применяют
* В скобках приведено генерическое название препаратов
Противокашлевые
препараты
периферического
действия
по
силе
и
продолжительности действия уступают препаратам центрального действия, вызывают
торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности кашлевых рецепторов
трахеобронхиального дерева, то есть являются мягкими анальгетиками и анестетиками,
кроме того они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую
мускулатуру бронхов. К этой группе препаратов относят Либексин, Левопронт. Схожий
эффект имеют ингаляции водяного пара сами по себе или с добавлением медикаментов,
обильное питье, интраназальное введение теплого физраствора и т.д. Периферическим
противокашлевым действием обладают и обволакивающие средства, показанные при
7
воспалении верхних дыхательных путей. Обычно они представляют собой сборы, сиропы
(алтея, тимьяна, гербапекта), чаи, таблетки для рассасывания (себидин, ларипронт,
антиангин, септолете, дрилл боль в горле и др.), мëд и т.д.
Отхаркивающие препараты – их механизм действия основан на снижении вязкости
трахеобронхиального секрета при увеличении его объема, причем последнее далеко не
всегда является целью терапии. Это большая группа растительных препаратов в виде
отваров, настоек на основе алтея, тимьяна, аниса, душицы, мать-и-мачехи, фиалки,
багульника, солодки и т.д. Действующим началом растительных отхаркивающих средств
являются сапонины и алкалоиды, увеличивающие транссудацию плазмы, стимулирующие
моторику бронхов и активность мерцательного эпителия. Эфирные масла вызывают
гиперемию слизистой оболочки бронхов, повышают секрецию бронхиальных желез. В
больших дозах эфирные масла обладают противоположным действием. Растительное
происхождение лекарственного препарата не означает его полной безопасности – трава
термопсиса усиливает кашлевой и рвотный рефлекс, причем рвоту вызывают большинство
из растительных отхаркивающих препаратов. У детей с поражением ЦНС эти препараты
могут привести к аспирации, асфиксии, образованию ателектазов. Анис, солодка и душица
обладают довольно выраженным слабительным действием. Кроме того, растительные
препараты являются частой причиной развития аллергических реакций. Эта группа лекарств
противопоказана детям раннего возраста, с выраженным рвотным рефлексом или
повышенным риском аспирации. Кроме того, продолжительность действия этих препаратов
невелика и принимать их рекомендуется каждые 2-3 часа.
На основе растительного сырья созданы многочисленные лекарственные формы,
содержащие химические чистые галеновые
соединения, это
позволяет снизить
отрицательные эффекты трав, увеличить продолжительность действия (Гербапект, Сироп
алтея, Сироп тимьяна, Мукалтин и т.д.). Следует разъяснять родителям безопасность
готовых препаратов перед самостоятельно приготовленными. К отхаркивающим препаратам
относят и иодиды, применение которых в педиатрии должно быть ограничено, так как они
эффективны лишь при назначении их в дозах, близких к токсическим, что всегда опасно в
детской практике. Отхаркивающие препараты применяются очень широко, многие
педиатры и родители убеждены в том, что без них острый бронхит будет длиться намного
дольше, однако, как доказано в последнее время, эффект этих препаратов не превосходит
эффект плацебо. В связи с этим в настоящее время при лечении кашля, связанного с
образованием вязкой мокроты, основное внимание уделяется группе противокашлевых
препаратов муколитического действия. Механизм их действия связан с воздействием на
молекулу муцина, что приводит к разжижению мокроты. Наиболее выраженным эффектом
8
обладает N-ацетилцистеин, его механизм действия связан с разрывом дисульфидных
связей гликопротеинов мокроты. Он особенно показан при муковисцидозе, при котором
бронхиальный секрет содержит патологические молекулы муцина. Сходным, но более
выраженным
действием
обладает
препарат
МЕСНА,
который
предназначен
для
ингаляционного применения. Оба препарата способны снижать продукцию лизоцима и
иммуноглобулина А. При острых бронхитах их применение не оправдано, тем более, что
они оба повышают бронхиальную гиперреактивность. Сильное разжижение мокроты может
привести к «заболачиванию» легких, поэтому при применении этих препаратов должен
быть обеспечен хороший дренаж мокроты прежде всего с помощью массажа и
кинезотерапии. Препарат ДОРНАЗЕ отчасти лишен недостатка ацетилцистеина вызывать
бронхоспазм при ингаляционном применении, он более эффективно разжижает гнойную
мокроту.
При острых бронхитах более оправдан Карбоцистеин, который относится к
мукогеруляторам, он не только разжижает мокроту, но и восстанавливает активность
бокаловидных клеток и, причем на протяжении всего респираторного тракта, и может
использоваться не только при патологии нижних дыхательных путей, но и при отитах,
ринитах.
Адекватными препаратом при острых заболеваниях дыхательной системы является
Бромгексин, однако препарат накапливается в паренхиматозных органах и в мышце сердца,
кроме того его клинический эффект не отличается от плацебо. Этих свойств лишен его
более
активный
метаболит
Амброксол
(анавикс).
Он
обладает
выраженными
муколитическими, антиоксидантными свойствами, стимулирует функцию мерцательного
эпителия и синтез сурфактанта, благодаря чему уменьшается адгезия мокроты и ускоряется
ее эвакуация. Максимальный эффект от применения этих препаратов наступает на 4-6 день.
Гвайфенезин входит в состав препаратов Баладекс, Туссин, Робитуссин, КолдрексБронхо, применяется у детей старше 3 лет. Он сочетает в себе действие отхаркивающих и
муколитических препаратов. Побочных эффектов при применении гвайфенезина не
отмечено, как нет и достоверных данных о его эффективности.
Протеолитические ферменты, применявшиеся ранее для ингаляций (Химопсин,
Химотрипсин, Фибринолизин), в настоящее время исключены из арсенала детской
пульмонологии в связи с их способностью вызывать развитие фиброзных изменений в
легких и частыми анафилактическими реакциями.
Комбинированные препараты содержат 2 и более препаратов, ряд из них, такие как
Стоптуссин, Лорейн, Синекод содержат в своем составе противокашлевый препарат
центрального действия, отхаркивающий, противоотечный и антигистаминный компоненты.
9
Целью их является сделать кашель более продуктивным, повысив кашлевой порог. Нередко
комбинированные
препараты
содержат
также
бронхолитик
(Баладекс,
Солутан,
Трисолвин), или антибактериальные средства (Гексапневмин, Лорейн). К назначению
этой группы препаратов в раннем возрасте следует относиться с осторожностью, лучше
назначить один препарат, который действует на главный для данного больного компонент
кашлевого рефлекса.
Антигистаминные препараты не показаны для лечения кашля у детей, так как
существенно увеличивают вязкость мокроты, затрудняя ее отделение. Антигистаминовые
препараты входят в состав порошков Звягинцевой наряду с противоположными по
действию отхаркивающими.
Бронхоспазмолитики показаны только при кашле, связанном с бронхообструктивным
синдромом,
причем
ошибочным
является
одновременное
назначение
препаратов
противоположной направленности действия, например, беродуала, содержащего в своем
составе м-холинолитик ипратропиум и отхаркивающих.
Ингаляционный путь доставки муколитиков показан при хронических процессах.
При острых бронхитах в этом нет необходимости, а при пневмониях препарат просто не
достигнет очага поражения, поскольку вентиляция пневмонического очага резко снижена.
Ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, 2 % раствора соды являются
неплохими муколитиками, но необходимо помнить, что ингаляторы быстро загрязнятся
грибковой и бактериальной флорой, создают опасность перекрестной инфекции, а
стерилизация воздуховодов является обязательной.
Горчичники и банки, как отвлекающее терапевтическое средство, у детей не
применяются, также как и растирания эфирными маслами и различными жирами.
Специальные мази с растительными экстрактами, как например Доктор Мом или экстракты
хвои или эвкалипта оказывают слабый секретомоторный эффект, но часто вызывают
аллергические реакции.
Хорошими методами удаления мокроты служит физические методы лечения – массаж
в дренажном положении и вибрационный массаж, кинезотерапия.
Принципы
представлены
медикаментозной
следующим
терапии
образом.
у детей,
таким
Противокашлевые
образом,
средства
могут
быть
показаны
при
непродуктивном, мучительном кашле, приводящем к нарушению сна, аппетита, общему
истощению ребенка. Эти препараты могут применяться у детей любого возраста при
фаринго-ларинго-трахеите, начальных проявлениях бронхита. Влажный кашель является
противопоказанием к их назначению.
10
Муколитические препараты показаны при продуктивном и малопродуктивном кашле с
вязкой,
трудноотделяемой
мокротой.
Муколитически
нельзя
комбинировать
с
противокашлевыми средствами.
Отхаркивающие
лекарственные
средства
могут
назначаться
при
кашле,
не
сопровождающемся наличием вязкой мокроты, но отделение ее затруднено. Назначения
муколитических и отхаркивающих препаратов желательно проводить на фоне массажа и
кинезотерапии.
Продуктивный кашель, не влияющий на самочувствие, на фоне обратного развития
воспалительного процесса в органах дыхания, в медикаментозной терапии не нуждается.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гриппи М.А. Патофизиология легких. – М., 2000, - 344 с.
2. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 1. Москва, Медиа
Сфера, 2003. – 324 с.
3. Клячкина И. Муколитическая терапия при хронической обструктивной болезни
// Врач. 2003, № 8, с. 28-31.
4. Кукес В.П. Клиническая фармакология. Медицина, 1999 г. - 528
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. / Пособие
для врачей. – Москва, 2002 г., 73 с.
6. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). Под ред.
В.К.Таточенко. Москва, 2001, 268 с.
7. Самсыгина Г.А., Брашкина Н.П. // Респираторные заболевания у детей.
Основные принципы фитотерапии. – М., 1999, - с. 24.
8. Самсыгина Г.А. Лечение кашля у детей // Педиатрия, 2004, № 3, с. 84-92.
9. Таболин В.А., Царегородцев А.Д. Ребенок и лекарство. / Справочное пособие
для детских врачей. Т. 2. Фармакотерапия в педиатрии (цикл лекций). М., 2001
г. – 288 с.