Задачи очного этапа II Всероссийского медицинского турнира

Задачи очного этапа
II Всероссийского медицинского турнира
День 2 (26.04.14)
Задача №6
Мужчина, 56 лет
Жалобы: на давящую боль в эпигастральной области с иррадиацией в левый локоть,
инспираторную одышку, тошноту, слабость, головокружение.
Анамнез заболевания: анамнез АГ в течение 1 года, максимальные цифры 180/110 мм рт
ст, адаптирован к АД 130/80 мм рт ст. Анамнез ИБС, ОНМК , ОИМ отрицает. Нарушения
сердечного ритма ранее не регистрировались, регулярную терапию не получает. Заболел
три дня назад, когда после интенсивной физической нагрузки возникли давящая боль в
пигастрии, «холодный пот», длившиеся около 10 мин. На следующий день неоднократно
повторялся болевой синдром в эпигастрии при ходьбе и минимальной физической
нагрузке, появилась инспираторная одышка. На третий день (день обращения в
поликлинику) пациент отметил эпизод резкой слабости, сопровождавшийся резкой
потерей сознания и падением. Лекарственных препаратов не принимал.
Анамнез жизни: хронический бронхит, хронический гастрит, хронический панкреатит,
дислипидемия II Б (по Фредриксену). Вредные привычки: 1 пачка сигарет в сут в течение
16 лет.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, отеков нет, цианоз губ.
Температура тела 37,40 С. Дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы, ЧДД 18 в мин.
Ритм сердца неправильный, ЧСС 40 уд/мин, АД 90/60 мм рт ст, шумы не выслушиваются.
Живот напряжен в правом подреберье, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.
Печень по Курлову 12х11х10 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Очаговой и менингеальной симптоматики
нет.
Общеклиническое обследование:
ОАК: Эр. – 5,3 × 1012/л, Нb – 157 г/л, Лей. – 15,3 × 109/л, Тр – 346 × 109/л, п – 4 %, с –72 %,
э – 2 %, л – 22 %, м – 0 %, СОЭ 8 мм/ч.
ОАМ: цвет – светло-желтый, уд. вес – 1012, белок – 0,33, Эр. 0-1 в п/зр., Лей – 1-2 в п/зр.
ЭКГ: Элевация сегмента ST в II, III, aVF. Зубец Q II, III, aVF, формирование (-) Т II, III,
aVF. Прогрессивное удлинение интервала PQ с последующим выпадением QRS после
зубца Р. После паузы Р-Р самый короткий PQ, перед паузой Р-Р самый длинный PQ.
Задание:
1.
2.
3.
Какие дополнительные исследования необходимо назначить для уточнения
диагноза? Какие результаты вы предполагаете получить?
Проведите дифференциальную диагностику. Сформулируйте и обоснуйте
предварительный клинический диагноз.
Подробно укажите ваши действия и назначения, необходимые для лечения
больной.
Задача № 7
Мальчик, 7 лет. Поступил в отделение интенсивной терапии детской инфекционной
больницы, доставлен машиной скорой помощи из дома.
Жалобы: выраженная головная боль, лихорадка, высыпания на коже.
Анамнез заболевания: Около 3 дней назад на уроке физкультуры ребенок почувствовал
себя плохо, отмечалась рвота, боли в животе. При измерении температуры она оказалась
37,8 °С. С матерью отправлен домой.
Вечером температура тела достигла 39 °С, повторялась рвота, появилась гиперемия щек,
пальцев рук, мелкоточечная сыпь по всему телу, боли в суставах. Однократно отмечалась
диарея. Вызван врач скорой помощи, диагноз врача скорой помощи: скарлатина,
тяжелая форма. Ребенок был госпитализирован в инфекционный стационар.
Анамнез жизни: ребенок рос и развивался соответственно возрастным критериям,
перенес в 5 лет ветряную оспу, в 6 лет – краснуху. Вакцинирован по возрасту согласно
Национального календаря прививок. Простудные заболевания не чаще 2 раз в год.
Занимается в спортивной секции гимнастики.
Наследственный анамнез: мать и отец – практически здоровы.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективно: состояние тяжелое, сознание сохранено. Температура тела 39,1 °С.
Установлена интенсивная эритема пальцев рук и ног, мелкоточечные и папулезные
высыпания на туловище, конечностях и паховых областях. Плотный отек кистей и стоп.
Гиперемия конъюнктив. Губы сухие, с трещинами, язык сухой, гиперемия задней стенки
глотки. При пальпации выявлены увеличенные до 1,5–2 см в диаметре шейные
лимфатические узлы с левой стороны, с правой стороны – не увеличены.
Грудная клетка правильной формы, перкуторно ясный легочный звук, аускультативно –
хрипы не выслушиваются. ЧД 30 дв./мин. Тоны сердца – приглушены, выраженный
систолический шум на верхушке, ЧСС 122 уд./мин. Размеры сердца увеличены вправо и
влево на 2 см более возрастных показателей. Живот мягкий, болезненный в области
правого подреберья, край печени ниже реберной дуги на 5 см, пузырные симптомы
сомнительные. Селезенка пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, плотная,
болезненная.
Общеклиническое обследование
ОАК: Эр. – 4,2 × 1012/л, Нb – 125 г/л, Лей. – 18,4 × 109/л, п – 3 %, с – 10 %, э – 2 %, л –
76 %, м – 9 %, СОЭ 26 мм/ч.
ОАМ: цвет – светло-желтый, уд. вес – 1008, белок – следы, Эр. 4–5 в п/зр., Лей – 10–12 в
п/зр.
ЭКГ: выраженные метаболические изменения миокарда, нарушения проводимости,
аритмия, признаки ишемии миокарда в области правого желудочка.
Задание:
1.
2.
3.
Какие дополнительные исследования необходимо назначить ребенку для
уточнения диагноза? Какие результаты вы предполагаете получить?
Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
Подробно укажите ваши действия и назначения, необходимые для лечения
больного?
Задача № 8
Роженица А, 23 лет, доставлена в родильный дом машиной «скорой помощи» с активной
родовой деятельностью.
Анамнез беременности: Первая беременность, срок 37-38 недель. Наблюдалась в
женской консультации с 11 нед. беременности. При сроке 17-18 нед обострение
хронического пиелонефрита с гипертермией до 380 С (стационарное лечение с
антибактериальной терапией амоксиклавом). С 21 нед. беременности – патологическая
прибавка веса, общая прибавка веса за беременность 24 кг, исходное АД 90/60. Отёки с 27
нед., в последнюю явку в женскую консультацию неделю назад в общем анализе мочи АД
130/90, 120/100; протеинурия 1 г/л. От предложенной госпитализации в отделение
патологии беременных в родильный дом беременная отказалась. Общая прибавка веса за
беременность 28 кг, ППВ с 16 нед.
Анамнез жизни: С 16 лет – хронический пиелонефрит. Туберкулез, гепатит В и С
отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственный анамнез: не отягощен.
На момент поступления в роддом: регулярная родовая деятельность продолжается 3
часа, схватки через 5-6- мин. по 35 сек. При прибытии машины «скорой помощи» - АД
160/120, 150/110, внутривенно введен дибазол 1% 6 мл, снижение АД не отмечено АД
при поступлении в роддом 150/110, 130/100, выраженные отёки голеней и передней
брюшной стенки, кистей рук, лица; протеинурия 3 г/л.
Status obstetricus: Размеры таза 25-28-31-20; ВДМ -35 см, ОЖ -98 см. Сердцебиение
плода 168 уд. в мин., приглушено, ритмичное.
После санитарной обработки роженица поступила в родовый блок, самостоятельно
поднялась на второй этаж в сопровождении акушерки. Произведена запись КТГ – 6
баллов по Fisher. Внезапно появились резкие боли в животе, обморок, падение АД до
80/40, пульс 130 уд. в 1 мин. Матка плотная, между схватками не расслабляется.
Выбухание контуров матки по правому ребру и резкая болезненность в этой области.
Сердцебиение плода не выслушивается.
При влагалищном исследовании: Шейка матки сглажена, каря толщиной 0,5 см,
открытие маточного зева 3 см, плодный пузырь цел. Головка плода – основанием малого
сегмента во входе в таз, незначительные тёмно-кровянистые выделения.
Задание.
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы
диагностики необходимо срочно провести для уточнения диагноза,
2. Какова тактика ведения, лечение данной роженицы, прогноз?
3. Обозначьте тактические ошибки на разных этапах ведения пациентки
Задача № 9
Мужчина, 32 года.
Бизнесмен, увлекается лёгкой атлетикой.
Во время очередной пробежки внезапно почувствовал головокружение и кратковременно
потерял сознание. После этого кратковременные головокружения и предобморочные
состояния возникали почти при каждой тренировке.
При оценке семейного анамнеза выявлено, что отец пациента внезапно погиб в молодом
возрасте (41 год). В 17 лет внезапно погиб брат пациента, в 23 года – двоюродная сестра.
Объективно: АД – 145/95 мм рт ст. Акцент 2ого тона на аорте, короткий систолический
шум в точке аортального клапана
ЭКГ: синусовый ритм, 78 в минуту.
УЗИ сердца: Полости сердца не увеличены. Фракция выброса ЛЖ – 75%. Задняя стенка
ЛЖ утолщена до 2 см. Межжелудочковая перегородка утолщена в верхней трети до 2,5
см. Систолический внутрижелудочковый градиент – 45 мм рт ст.
Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм от 45 до 123 в минуту (средняя – 78 в
минуту). Желудочковых экстрасистол – 67 в сутки. Ишемических изменений нет.
Задание:
1.
2.
3.
Являются ли объективными данные УЗИ сердца? Какие дополнительные
исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
Проведите дифференциальную диагностику. Сформулируйте и обоснуйте
предварительный клинический диагноз.
Подробно укажите ваши действия и назначения, необходимые для лечения
больного.
Задача № 10
Женщина, 25 лет.
Жалобы: на боли в пояснице и нижних отделах живота с иррадиацией в правую нижнюю
конечность, слабость правой нижней конечности, «свислую» правую стопу.
Анамнез заболевания: Два месяца назад появились боли в пояснице, затем – в нижних
отделах живота, повышение температуры тела до 37-380 С. Гинекологический анамнез:
роды – не было, цикл регулярный, болезненный. Обратилась к гинекологу: хронический
сальпингоофорит, обострение. Назначено лечение. Болевой синдром не купировался,
сохранялся субфебрилитет. Присоединился нижний правосторонний парез 3-4 балла.
Консультация невролога поликлиники: остеохондроз ПОП. Лечение: НПВС,
физиолечение. Через неделю: нижний правосторонний парез 4-5 баллов, «свислая стопа».
Анамнез жизни: Твс, гепатиты, венерические заболевания – отрицает. Травмы, операции
– отрицает. Хронический сальпингоофорит. Хронический тонзиллит. Перенесенные
заболевания: 4 мес назад после переохлаждения появились боли в спине на границе
грудного и поясничного отдела, фебрильная температура. Лечение на дому, за
медицинской помощью не обращалась (НПВС, анальгетики, местные средства).
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Температура тела 38,20
С. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Лимфоузлы паховой группы справа
увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий,
болезненный в правой подвздошной области. Нижний правосторонний парез 4-5 баллов.
Отмечается нарушение болевой и температурной чувствительности правой нижней
конечности.
Общеклиническое обследование
ОАК: Эр. – 3,9 × 1012/л, Нb – 112 г/л, Лей. – 15,2 × 109/л, п – 12 %, с – 62 %, э – 1 %, л –
20 %, м – 5 %, СОЭ 22 мм/ч.
ОАМ: цвет – светло-желтый, уд. вес – 1020, белок – 0,033 г/л , Эр. 1–2 в п/зр., Лей – 1–3 в
п/зр.
Консультацяи гинеколога: хронический сальпингоофорит в стадии обострения.
МРТ поясничного отдела позвоночника: (см. Приложении 1)
Задание:
1.
2.
3.
Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
Сформулируйте предположительный патогенез заболевания.
Подробно укажите ваши действия и назначения, необходимые для лечения
больной.
Приложение 1
Задача №10. МРТ поясничного отдела позвоночника: