БОЛЬ В СПИНЕ Е.Е. Васенина, О.С. Левин Кафедра неврологии РМАПО
advertisement
БОЛЬ В СПИНЕ Е.Е. Васенина, О.С. Левин Кафедра неврологии РМАПО Эпидемиология боли в спине Вызывает длительную утрату трудоспособности у 4% населения Ежегодно возникает у 25- 40% населения В течение жизни возникает у 60-90% населения • Вторая по частоте причина временной нетрудоспособности • Пятая по частоте причина госпитализации • В США прямые затраты – 50-100 млрд $ в год непрямые затраты – 84 – 624 млрд $ в год (Dagenais et al., 2008) Классификация боли в спине по течению • Острая боль в спине < 6 недель • Подострая боль в спине 6 – 12 нед • Хроническая боль в спине > 12 нед - Персистирующая - Рецидивирующая У 50% пациентов с острой болью функциональное восстановление происходит в течение 2 недель У 90% пациентов острая боль регрессирует в течение 6 недель У 44-82% пациентов боль в спине возобновляется в течение 1 года (D.I. Rubin, 2007) Типологизация болей в спине 1. Боль, вызванная специфическими причинами - вертеброгенная (опухоли, остеопороз, спондилит…) - отраженная (аневризма аорты, панкреатит….) 2 Преимущественно аксиальная боль (люмбалгия/люмбоишиалгия) 3. Радикулопатия (преимущественно в конечности) - вызванная протрузией диска - вызванная стенозом корешкового отверстия 4. Стеноз позвоночного канала - синдром каудогенной перемежающейся хромоты «Красные флажки» при боли в спине Признак Заболевания Нарушение тазовых функций Анестезия промежности Нижний парапарез Синдром конского хвоста Лихорадка Иммуносупрессия Инфекция Длительный прием кортикостероидов Инфекция или травма Травма Остеопороз Перелом Начало после 50 лет Онкологические заболевания Необъяснимое снижение веса Опухоль Немеханический характер боли Нарастание или отсутствие улучшения в течение 6 недель Очаговый неврологический дефицит: прогрессирующий или выраженный Любая из указанных выше причин Методы обследования Клинический анализ крови и общий анализ мочи Определение содержания сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, электрофорез белков сыворотки Рентгенография грудной клетки Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства Экскреторная урография Радиоизотопное сканирование костей Ректороманоскопия Осмотр гинеколога Тест на ПСА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АКСИАЛЬНАЯ БОЛЬ • Фасеточный синдром • Боль при протрузии диска • Миофасциальный синдром Вертеброгенная люмбоишиалгия Корешковая боль Рефлекторная люмбоишиалгия Иррадиирует в дистальную часть дерматома Редко иррадиирует ниже колена Сопровождается признаками корешковой дисфункции Не сопровождается признаками корешковой дисфункции Имеет невропатический компонент Имеет ноцицептивный характер L4 L4 L5 S1 Радикулопатия S1 Приемы Waddell’а Порог боли у пациентов с хроническими болями в зависимости от поведения супругов нет гиперопеки со стороны супруга гиперопека со стороны супруга * R. Fillingim, et al. 2003. «Желтые флажки» • Эмоциональные расстройства • Неадекватное болевое поведение • Неанатомическое распределение сенсорных «нарушений» • Рентные устремления • Неадекватные представления о причинах и значении боли Как формулировать диагноз? • Боль в нижней части спины? • Боль в пояснично-крестцовой области? • Дорсопатия? • Поясничный остеохондроз? • Люмбалгия/люмбоишиалгия? Каскад дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике Наследственная предрасположенность Микротравматизация Неадаптивный двигательный стереотип Возрастные изменения Дегенерация межпозвонкового диска Протрузия межпозвонкового диска Дисфункция (нестабильность/блокада) ПДС Мышечный спазм Ирритация/компрессия соединительнотканных и/или невральных структур Воспалительные/биохимические изменения Артроз фасеточных суставов, разрастание остеофитов Стеноз позвоночного и корешковых каналов Нейродистрофические изменения мягких тканей Боль в пояснично-крестцовой области в МКБ-10 • М 51.0 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией • М51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией • М 51.2 Другое уточненное смещение межпозвоночного диска • М 47.2 Другой спондилез с радикулопатией • М 47.8 Другой спондилез __________________________________________ • М 54.4 Люмбаго с ишиасом • М 54.5 Боль внизу спины • М 54.1 Радикулопатия Принципы формулирования диагноза Острая Хроническая Люмбалгия Люмбоишиалгия Радикулопатия (наприм., L5) Остеохондроз позвоночника Грыжа диска Спондилоартроз Миофасциальный синдром Спондилолистез Стеноз позвоночного канала Выраженность болевого синдрома Наличие мышечно-тонического синдрома Степень ограничения подвижности Наличие очагового дефицита Нейровизуализационные данные Размеры грыжи диска не коррелируют с интенсивностью боли Анализ данных МРТ не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от радикулопатии или прогнозировать эффективность консервативного лечения (Modic, 2005) С радикулопатией коррелирует лишь экструзия диска (крайняя степень выпячивания, когда длина выпячивания превышает ширину его основания) Проспективные исследования показали достоверное уменьшение экструзий и секвестраций дисков (в 75%-100% случаев) в течение года (Jensen, 2006) Грыжа межпозвонкового диска Роль иммунного воспаления при дискогенной радикулопатии В веществе грыжи диска выявлены: значительное повышение уровня фосфолипазы А2 [Saal J.S.,1990], ИЛ1beta, ИЛ-6 и ИЛ-8 (J. Burke, 2002, А. Ozaktay, 2006). Боль коррелирует с уровнем ФНОальфа (D. Mulleman, 2006) Поражение корешков при разрыве фиброзного кольца возможно в отсутствие компрессионного воздействия (В. Peng, 2007). Методы лечения боли в спине (Harwood M.I., Smith B.J., 2005 Van Tulder, 2006, Chou R. 2007) Cредство/метод Рекомендации Степень доказанности Комментарии НПВС Рекомендуются А препараты выбора Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не рекомендуются В повышен риск тромбоза Парацетамол При непереносимости НПВС В Трамадол рекомендуется при умеренной и интенсивной боли А в качестве дополнительного обезболивающего к НПВС Миорелаксанты Рекомендуются А коротким курсом Инъекции кортикостероидов рекомендуется при тщательном подборе пациентов В Сохранение активности Рекомендуется А Тракция Не рекомендуется Мануальная терапия, РТ Рекомендуется при отборе пациентов Кратковременный эффект С Постельный режим неоправдан АЛГОРИТМ лечения острой боли в спине 1-3-й день Постельный режим Купирование боли по часам/блокады Миорелаксанты 2-10 день Полупостельный режим Купирование боли по часам/миорелаксанты/блокады Умеренные физические упражнения/физиотерапия 10 - 20-й день Активный режим с частичными ограничениями Купирование боли по необходимости Упражнения/массаж/мануальная терапия 20-40-й день Активный режим Купирование боли по необходимости Специфические восстановительные упражнения Нестероидные противовоспалительные средства Препараты Доза Анальгезия Воспа- Побочный ление эффект Диклофенак 75–150 мг/сут +++ +++ ++ Ибупрофен 600-1800 мг/сут ++ ++ ++ Ацеклофенак 200-400 мг/сут ++ +++ + Индометацин 50-200 мг/сут ++ +++ +++ Кетопрофен 100-320 мг/сут +++ +++ ++ Кеторолак 20-40 мг/сут +++ ++ +++ Лорноксикам 16-24 мг/сут ++ ++ ++ Мелоксикам 7,5-15 мг/сут ++ ++ + Нимесулид 200-400 мг/сут ++ ++ + Целекоксиб 200-400 мг/сут ++ ++ + Особенности применения НПВС при боли в спине Выбор определяется соотношением эффективности и безопасности Эффективность может иметь «идиосинкразический» характер При интенсивной боли предпочтительнее парентеральное введение При назначении неселективных НПВС (независимо от пути введения) целесообразно назначение ингибитора протонной помпы Длительность применения одного препарата не должна превышать 10-14 дней мм (ВАШ) Эффективность диклофенака у пациентов с острой ишиалгией/люмбо-ишиалгией Средняя разница в интенсивн Лорноксикам Плацебо Диклофенак p<0,05 Время после приема препарата Herrmann WA, Geertsen MS, Int J Clin Practice, Nov 2009, 63, 11, 1613-1621 Диклофенак и лорноксикам обладают сходной эффективностью в купировании острой боли при ишиалгии/люмбоишиалгии, которая значимо превышает эффективность плацебо. Субъективная оценка эффективности диклофенака врачами и пациентами с острой ишиалгией/люмбо-ишиалгией % врачей и пациентов Оценка врача Оценка пациента Лорноксикам Плацебо По завершении иследования, наибольшее число исследователей и пациентов оценили эффективность диклофенака, как хорошую или очень Диклофенак хорошую. Herrmann WA, Geertsen MS, Int J Clin Practice, Nov 2009, 63, 11, 1613-1621 Недостатки селективных ингибиторов ЦОГ-2 типа • Риск желудочно-кишечных осложнений не устраняется полностью • Риск поражения почек тот же, что у неселективных ингибиторов ЦОГ • Относительно высокий риск кардиоваскулярных осложнений • Согласно экспериментальным данным противоболевой эффект может быть ниже, чем у неселективных ингибиторов ЦОГ (для получения максимальной анальгезии необходима блокада обоих типов ЦОГ) M.P. Davis et al., 2006 Механизм действия миорелаксантов Толперизон блокирует Na+ каналы вставочных нейронов спинного мозга и уменьшает выброс болевых медиаторов в нейронах спинного мозга Баклофен агонист ГАМК рецепторов, ингибирует активность спинальных нейронов Тизанидин 1.Ингибирует активность голубоватого пятна (Locus Ceruleus)1,2 2.Агонист альфа2 адренорецепторовблокирует выброс болевых медиаторов в нейронах спинного мозга 1,2 1.Wagstaff AJ, Bryson HM. Tizanidine: a review of its pharmacology, clinical efficacy and tolerability in the management of spaicity associated with cerebral and spinal disorders. Drugs. 1997;53(3)435-452 st 2.Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. Neurology 1994; 44 (Suppl. 9): 6–11. Фармакотерапия радикулопатии • НПВС парентерально • Миорелаксанты • Трамадол/залдиар • Средства для лечения невропатической боли - антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин и др.) - антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин и др.) - пластины с лидокаином • Витамины В? • Пентоксифиллин? • Сульфат магния? Консервативная терапия или раннее оперативное вмешательство? 283 пациента с дискогенной радикулопатией 6-12 нед давности Функциональный дефицит Боль в ноге Отсутствие различий в исходах между группами, начиная с 6 месяца 20% больных с неудовлетворительным исходом в обеих группах 40% пациентов были в последующем прооперированы Peul et al., 2008 Боль в спине Показания к хирургическому лечению • Абсолютные Острое сдавление корешков конского хвоста с нижним парапарезом, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов • Относительные Компрессия корешка с нарастающими двигательными нарушениями Выраженный корешковый болевой синдром, не поддающийся оптимальному консервативному лечению в течение 6-8 недель Стеноз позвоночного канала с выраженным ограничением подвижности Оценка эффективности терапии хронической боли в спине с позиций доказательной медицины (по данным Tulder, Koes, 2003, Assenelft et al., 2003, Сhou et al., 2007). Нестероидные противовоспалительные средства ± Миорелаксанты` ± Антидепрессанты ± Физические упражнения + Массаж + Мануальная терапия + Физиотерапия ± Тракция - Блокады ± Акупунктура ± Мультидисциплинарный подход + Рациональная психотерапия Коррекция представлений о природе боли Объяснение плана лечебных мероприятий и важности каждого из компонентов терапии Разъяснение важности дозированной физической активности для ослабления боли «Настройка» ожиданий пациента и достижение «малых» целей Обучение приемам релаксации Вылечивает природа, задача же врача - в том, чтобы сделать ожидание пациента как можно более комфортным.
