Тактика и неотложная терапия болевого синдрома
advertisement
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ «ТАКТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА» Москва 2010г. 0 СОДЕРЖАНИЕ 1. Введение…………………………………………………………………..2 2. Механизмы возникновения боли……………………………………….10 3. Абдоминальный болевой синдром……………………………………..21 4. Головная боль……………………………………………………………35 5. Хроническая головная боль…………………………………………….68 6. Миофасциальный болевой синдром…………………………………....79 7. Миофасциальный болевой синдром лица……………………………...87 8. Вертеброгенный болевой синдром……………………………………..93 9. Нейропатический болевой синдром…………………………………..107 10.Болевой синдром в спине……………………………………………...121 11.Принципы лечения болевого синдрома……………………................135 12.Острый болевой синдром……………………………………………...145 13.Алгоритм медикаментозного лечения острого болевого синдрома………………………………………………………………..158 14.Список литературы……………………………………………………168 1 ВВЕДЕНИЕ Боль, несомненно, относится к самым частым жалобам, с которыми имеют дело врачи самых разных специальностей в своей повседневной практике. По данным ВОЗ, в развитых странах мира боль по масштабам своего распространения Боль – вполне субъективный сопоставима феномен, плохо с пандемией. поддающийся какой–либо объективизации. В то же время она приносит человеку максимальные страдания. Совсем непросто дать боли исчерпывающее определение. Согласно наиболее распространенной сегодня научной дефиниции «боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с текущим или потенциальным тканевым повреждением или описываемое в терминах такого повреждения». Как это ни парадоксально на первый взгляд, боль рассматривается как важнейшее биологическое приобретение; она – не только проявление болезни, но и сигнал опасности. В этом ее огромное приспособительное значение. Сигнальное значение боли особенно характерно для острой боли. Хроническая боль – совсем другая категория. Она отличается от острой боли не столько своей длительностью, сколько своим патогенезом, клиническими проявлениями, а также лечением и прогнозом. Острая боль – это прежде всего сигнал какого–то повреждения ткани, в основе которого лежит местный патологический процесс, связанный, например, с травмой, воспалением, инфекцией и т.д. Острая боль уменьшается под влиянием анальгетиков. Хроническая боль продолжается более 3–6 месяцев, т.е. сверх обычного периода заживления тканей, она нередко носит более диффузный характер. Хроническая боль утрачивает свое полезное сигнальное значение; она как бы отрывается от конкретных местных патологических процессов, вызвавших острую боль, и начинает 2 существовать уже по своим закономерностям. В генезе хронической боли, как было установлено в последние годы, среди прочих условий большую (но не исключительную) роль играет психический фактор. Если острая боль справедливо рассматривается как симптом, то хроническая боль может приобретать черты болезни («боль как болезнь» – Loeser J., 2006), которая проявляется не только болью, но и вегетативными, эмоциональными и другими психическими нарушениями, формированием неадаптивного болевого поведения. Помимо принципиального разделения боли на острую и хроническую, существует множество других классификаций боли. С общих клинических позиций выделяют местную, отраженную, иррадиирующую и генерализованную боль. Для невролога очень важна классификация, предусматривающая выделение ноцицептивной, нейропатической и психогенной боли. В неврологической практике чаще всего встречаются боли в спине и шее, головные боли. Помимо дорсалгий и цефалгий, достаточно распространены также абдоминалгии, торакалгии и кардиалгии, в том числе прозопалгии, несколько реже – боли другой локализации. Эта терминология отражает топографическую классификацию болевого синдрома. Последняя иногда дополняется другой классификацией, указывающей на источник боли. В частности, боли разной локализации могут иметь сосудистое, мышечно– скелетное, радикулопатическое, висцеральное или иное, в том числе психогенное, происхождение. Внутри отдельных топографически очерченных болевых синдромов разработаны еще более детализированные классификации, важные для 3 практического использования. Предпринимаются попытки создать подробные классификации (например, боли в спине или в руке, боли в области шеи и руки или в области таза). В этих классификациях определено место для любого болевого синдрома, в том числе редкого (например, гломусной опухоли руки, шейно–язычного синдрома, вульводинии и т.д.). Неудивительно, что такие классификации выглядят иногда чрезвычайно объемными. Например, современная классификация головной боли, разработанная классификационным комитетом международного общества головной боли, насчитывает уже более 100 (!) форм. Таким образом складывается ситуация, при которой исследование боли превращается в глобальную и в высшей степени актуальную проблему, которая интенсивно изучается внутри отдельных медицинских специальностей. К последним относятся кардиология, гастроэнтерология, ревматология и другие терапевтические дисциплины, хирургия, онкология, анестезиология, неврология, нейрохирургия, паллиативная медицина, физиология и многие другие медицинские специальности. В США создано свыше 2000 клиник и центров по изучению и лечению боли. Получил распространение термин «медицина боли». В соответствии с этой тенденцией Конгресс США объявил 2001–2010 годы декадой контроля над болью и науки о боли. Более того, алгология, как наука о боли, признана в США самостоятельной медицинской специальностью и три американские ассоциации проводят сертификацию врачей по боли. Появились специальные журналы, целиком предназначенные для освещения проблемы боли. Такая тенденция в последние годы отчетливо просматривается и в России. Этот процесс повсеместной актуализации проблемы боли не является случайным и отражает назревшую необходимость интеграции отдельных дисциплин, изучающих различные аспекты боли, в рамках одного научного направления, получившего название алгологии. Среди многих дисциплин, имеющих отношение к изучению механизмов боли, центральное место, по– видимому, должна занять неврология. Совершенно очевидно, что неврология 4 ближе других медицинских специальностей стоит к нейрофизиологии и нейрохимии, на достижениях которых зиждется все современное здание учения о боли. Однако неврология еще не взяла на себя в полной мере роль такой координирующей функции по отношению к исследованию проблемы боли. Это то, что еще предстоит сделать в ближайшем будущем. По данным Hansson P.T. (2006), из 7000 членов международной ассоциации по изучению боли (IASP) неврологи составляют менее 300 человек, что составляет примерно 4% от общего числа членов этой ассоциации. Но природа феномена боли такова, что настоятельно требует для своего изучения именно неврологической компетенции. Ведь боль является прежде всего феноменом соматосенсорной системы. Она может сопровождаться также разнообразными моторными, вегетативными, аффективными и другими проявлениями так называемого болевого поведения. Методы, используемые для изучения электрофизиологическим боли, (вызванные относятся потенциалы, в основным в том к числе тригеминальные; количественное сенсорное тестирование; ноцицептивный флексорный рефлекс и другие) и используются в основном в клинике нервных болезней. Методы лечения боли, в том числе с помощью инвазивных методик (стимуляция спинного мозга, глубокая стимуляция мозга и стимуляция моторной коры), также требуют неврологического подхода. Наконец, понимание интимных механизмов патогенеза боли (таких, например, как сенситизация ноцицепторов и центральная сенситизация, феномен «взвинчивания» («wind–up»), деафферентационная гиперчувствительность, воротный контроль боли и.т.д.) предполагает владение нейроанатомическими, нейрохимическими и нейрофизиологическими знаниями. Роль невролога еще более возрастает при изучении так называемой нейропатической и хронической боли. Если врачи общей практики чаще 5 имеют дело с ноцицептивной болью, возникновение которой связано с активацией периферических болевых рецепторов (ноцицепторов), то невролог встречается, кроме того, со всеми вариантами нейропатической боли, возникающей при поражении соматосенсорной системы на любом ее уровне, начиная от периферического нерва и кончая корой головного мозга. Таким образом, нейропатическая боль может быть как периферической, так и центральной. Все виды нейропатической боли, независимо от причины ее вызвавшей, характер, имеют некоторые неэффективность сопровождение общие особенности: анальгетиков, (парестезии, невралгия, персистирующий многообразное гиперестезия, сенсорное гипералгезия, аллодиния), сочетание с вегетативными и моторными расстройствами. Хроническая боль, как уже говорилось выше, имеет существенные отличия в своих клинических проявлениях от острой боли и, что очень важно, в подавляющем большинстве эмоциональными и случаев (более другими 80–90%) психическими сопровождается нарушениями. Таким образом, боль имеет различные уровни своего выражения (рис. 1). Ощущение боли возникает прежде всего в результате активации ноцицепторов. Ноцицепция, тем самым, является первым уровнем или первым компонентом болевого восприятия. Само болевое ощущение обеспечивается функционированием всей ноцицептивной системы, которая, кроме ноцицепторов и сложной афферентации, имеет также спинальный и церебральный уровень своей организации. На активность ноцицептивной системы оказывает влияние антиноцицептивная система. Результатом их взаимоотношений и является субъективная интенсивность боли. Следующий более высокий переживания уровень боли. Он включает в себя обеспечивается аффективный связями компонент ноцицептивной и антиноцицептивной системы с другими областями мозга, такими как лимбическая система. Наконец, переживание боли определенным образом проявляется в поведении человека, которое имеет множество других более сложных детерминантов (наследственность, воспитание, «болевой опыт», 6 образование, особенности личности и т.д.). Взаимодействие указанных уровней в конечном итоге и определяет конкретный уровень толерантности боли. Перцепция боли, ее осознание и субъективное переживание, как и ее отражение в поведении человека имеют в своей основе достаточно сложную мозговую организацию, которая испытывает также влияние других, в том числе половых, гендерных и социо–культуральных факторов. Таким образом, феномен боли может и должен стать предметом более широкого междисциплинарного исследования, в котором неврология по праву является связующим звеном, выполняющим важную интегрирующую функцию. Понятно, что дальнейшее развитие медицины боли имеет огромное практическое значение. Как показывают специальные исследования, недостаточная эффективность обусловлена лечения недостаточным многих болевых знакомством синдромов врачей с часто современными достижениями алгологии и, как следствие – неполным обследованием пациента, неправильной тактикой лечения или неполным объемом терапии, неадекватным выбором терапевтических методов и средств и т.п. С неврологической точки зрения лечение боли должно строиться с учетом общих представлений о патогенезе боли и клинико–физиологических особенностей отдельных болевых синдромов. Роль невролога становится очевидной еще и потому, что терапия отдельных болевых синдромов существенным образом зависит от того, как будет интерпретирован характер боли (ноциптивная, нейропатическая, психогенная и т.д.), что, несомненно, легче сделать неврологу, чем врачу какой–либо иной специальности. Известно, что основой симптоматического лечения острой боли является применение обезболивающих лекарственных средств. В настоящее время для фармакотерапии острых болевых синдромов разной природы используют ненаркотические и наркотические анальгетики, а также анестетики с разной выраженностью обезболивающего эффекта, сочетая их в случае 7 необходимости с адъювантной терапией. Нейропатическая боль требует иных терапевтических подходов, в которых, помимо местных анестетиков, опиатов, комбинированных препаратов, более широко применяют антидепрессанты, антиконвульсанты, в том числе последнего поколения, блокаторы NMDA–рецепторов, а также нейростимуляционные и другие нелекарственные методы лечения. Большинство из указанных терапевтических средств требует предварительной консультации невролога. Существуют и другие достаточно распространенные варианты боли, например, такие как центральная боль, психогенная боль, фантомная боль, где главным образом невролог способен пролить свет на церебральные механизмы этих не совсем обычных болевых феноменов и попытаться оказать реальную помощь этим больным. Трудной для исследования и недостаточно разработанной остается концепция психогенной боли. В решении этого вопроса необходимы совместные усилия неврологов и психиатров. Таким образом, совершенно очевидно, что невролог становится одной из центральных фигур в междисциплинарном изучении боли. Именно благодаря неврологии представители разных специальностей, изучающие проблему боли, начинают говорить на общем и понятном друг другу языке. Не случайно в последние годы регулярно проводятся неврологические конференции разного масштаба, в том числе международные, посвященные медицине боли, которые собирают врачей разных специальностей. Такие творческие контакты и обмен опытом между специалистами разного профиля, безусловно способствуют более глубокому пониманию механизмов боли. Неврология, как центральная дисциплина в ряду многих других нейронаук, по праву должна занять лидирующие позиции в этом процессе 8 познания боли, чтобы, в конечном итоге, научиться эффективно контролировать ее. 9 МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛИ Анатомическими основаниями возникновения боли является иннервация органов тонкими миелинизированными (А- ) нервными волокнами. Окончания этих нервных волокон возбуждаются раздражителями высокой интенсивности и таким образом в физиологических условиях проявляют потенциально повреждающие (ноксическую) раздражительные воздейсвтия. Поэтому они также получили название ноцирецепторы. Возбуждение периферических ноцирецепторов после переработки в спинном мозге проводится в центральную нервную систему, где наконец и возникает ощущение боли. В патофизиологических условиях чувствительность периферических ноци-рецепторов, а также центральной переработки боли увеличиваются, например, в рамках воспалений. Так сигнал тревоги боли становится требующим лечения симптомом. Повышенная чувствительность в области периферических ноцирецепторов может проявляться как спонтанная активность или как сенсибилизация к термическим или механическим раздражениям. Мощный приток ноцицептивной информации (нейрональная активность в ноцирецепторах) из области воспаления может кроме того вызвать повышенную переработку боли в спинном мозгу (центральная сенсибилизация). Эта центральная сенсибилизация опосредуется, с одной стороны, напрямую и остро более высокой частотой высвобождаемыми входящих в потенциалов спинном мозгу действия и при нейротрансмиттерами этом и ко- трансмиттерами. С другой стороны, также определенные факторы роста через специфические рецепторы сенсорных окончаний воспринимаются на периферии и транспортируются в клеточные ядра ганглионов задних корешков. Там они вызывают подострое изменение экспрессии генов, например, нейропептидов 10 и нейротрансмиттеров, которые, в свою очередь, могут усиливать восприятие боли. Спинальные ноцицептивные нейроны активируют через восходящие пути латеральную и медиальную таламокортикальную систему. При этом латеральная система через активирование первичного и вторичного сенсорного кортекса особенно в дискриминационном аспекте восприятия боли, а медиальная система через активирование переднего Сingulum, островка и префронтального кортекса имеют особое значения для аффективных компонентов. Центральная нервная система через нисходящие пути модулирует обработку ноцицептивной информации в спинном мозгу. Подавляющие пути в большинстве происходят из периаквадуктулярной серой полости и Nucleus raphe magnus. Для терапии боли эти нисходящие пути имеют особый интерес, так как они особенно активируются опиатами. В дальнейшем описываются детали возникновения боли. При этом по многим причинам воздействию подвергаются периферические механизмы; это однако не связано со значением центральных компонентов. 11 Периферические механизмы - первичные афферентные ноцицепторы Сенсорные протеины Наиболее простой механизм, который может вызывать боли обусловленные воспалением, это непосредственное раздражение или сенсибилизация ноцицептивных нервных окончаний медиаторами воспаления. Для большого количества медиаторов известны специфические рецепторы на сенсорных окончаниях. У части этих рецепторов их активация приводит к активации деполяризации и вместе с тем может возбуждать эти ноцицепторы. Как источники этих медиаторов рассматриваются : поврежденные клетки тканей (ATP, калий, энзимы, понижение рН и др.), кровеносные сосуды (брадикинин, эндотелин), стволовые клетки (гистамин, протеазы, фактор роста нервов NGF, туморнекротизирующий фактор TNF и др.), лейкоциты (цитокины, простагландины, лейкотриены и др.). В качестве непосредственных прямых активаторов ноцицепторов имеют значение особенно ацетилхолин, брадикинин, серотонин, кислая рН, аденозин трифосфат (АТР) и аденонозин. В отношении эндотелина считается, что он играет особую роль при болях ассоциирующих с опухолью. Наряду с активирующими рецепторами ноцицептивные нервные окончания снабжены также и ингибирующими рецепторами. Важнейшими из них считаются опиат- и каннабиноидрецепторы. Роль периферических опиатрецепторов для модуляции восприимчивости ноцицепторов уже подробно изучалась.В качестве новой цели анальгетиков за последнее время были описаны каннабиноид-рецепторы (СВ1 и СВ2), причем экспрессия СВ2рецептров оказалась особенно выраженной на воспалительных клетках, тогда 12 как СВ1-рецепторы среди прочего экспримиро-ваны в периферических ноцицепторах Уже имеются и первые центральной результаты нервной терапевтического системе. применения каннабиноидов, однако их место в терапии боли еще не установлено. Стоит отметить, что более современные исследования к тому же исходят из взаимодейсвтия между опиоидами и каннабиоидами, при которой эндогенные опиаты высвобождаются при введении каннабиоидов, или опиаты высвобождают эндогенные каннабиноиды. В дальнейшем будут описаны более подробно рецепторы, которые рассматриваются в качестве терапевтической цели анальгетической терапии. Transient-Rezeptor-Potenzial (TRP)-каналы За последнее время был клонирован целый ряд температуро-чувствительных ионных каналов из семейства TRP-каналов (‗transient rezeptor potential). Наиболее известными представителями этой группы является TRPV1 (Capsacin-рецептор), который может активироваться высокой тем-пературой и пониженной рН средой. Другие представители семейства ваниллоидов (TRPV1, TRPV2, TRPV3, TRPV4) возбуждаются при стимуляции высокой температурой, тогда как каналы TRPM8 и TRPA1 (ANKTM1) реагируют на охлаждение или ноксические раздражения холодом. Дополнительно к активации при сильном охлаждении TPRA1 активируется и острыми естественными составными частями горчичного масла, имбиря и маслом корицы, а также брадикинином. Активность TPRV1 модифицируется быстрым обратимым фосфорилированием и приводит к сенсибилизации или десенсибилизации реакции на тепловое раздражение и химическую раз-дражимость. Особая 13 роль TPRV1 при этом видится в том, что этот рецептор как интегрируемый элемент определяет химическую и физическую раздражимость, что делает его многообещающей целью для терапии боли. Наряду с краткосрочными модуляциями восприимчивости также регулируется экспрессия TRPV1 на ноцицептивных нейронах: повышенная экспрессия описыва-ется как при воспалительных, так и при нейропатических болях. ASIC: «acid-sensing ion channels» Тканевой ацидоз играет важную роль при воспалении и усиливает боль и гиперальгезию. Более высокие раздражения рН могут активировать TRPV1, легкий ацидоз наоборот в первую очередь определяется через активацию ASIC («acid-sensing ion channel»). Локальное введение нестероидных антифлогистиков может путем рН-раздражения уменьшать индуцированную болевую реакцию, при чем в основе этого эффекта по всей вероятности лежит не подавление циклооксигеназы, но непосредственное подавление ASIC-каналов. Брадикинин Брадикинин - это вазоактивный провоспалительный нонапептид, чей ноцицептивный эффект на сенсорные терминалы опосредуется рецепторами брадикинин-В1 и В2. При этом исходят из того, что В1-рецепторы экспримируются особенно при воспалительном процессе. Также и у людей в рамках UV- индуцированных воспалительных реакциях была описана повышенная чувствительность к В1 и В2-агонистам. В настоящее время еще 14 нет клинических сведений о терапевти-ческом применении В1 и В2антагонистов; в связи с особой ролью рецепторов брадикинина при боли и воспалении они представляются особенно интересными в применении их при хрониче-ских воспалительных заболеваниях связанных с болью, как например при остеоартрите. Аксональные протеины Традиционно функция аксональных ионных каналов на проведение потенциала действия в смысле «все-или-ничего» ограничивалась. Современные данные однако указывают на то, что частота потенциала действия также модулируется аксонально. Кроме того, ионные каналы, имеющие значение в возникновении нейрональных мембранных потенциалов, также потенциально участвуют в возникновении спонтанной активности в рамках нейропатических состояний боли. В качестве примера можно было бы назвать кальций-зависимые калиевые каналы (sK), которые при проведении потенциалов действия вызывают медленную гиперполяризацию и вместе с тем снижение возбудимости. Уменьшение этих каналов уже было описано при травматических поражениях нервов с нейропатическими болями. Функциональным противником sK-каналов являются индуцированные гиперполяризацией потоки (Ih), которые передаются через циклически нуклеоид-модулированные HCN-каналы (HCN: hy-perpolarization-activated cyclic nucleotid-modulated). Повышенная экспрессия HCN-каналов связывается с возникновением спонтанной активности при нейропатических 15 болях. Сенсибилизация сенсорных или аксональных нейрональных ионных каналов для наглядности будет рассматриваться отдельно, тем не менее, имеются существенные перекрытия в механизмах сенсибилизации: так аксональыне тетродоксинрезистентные зависимые от напряжения натриевые каналы (TTXr Na+) также сенсибилизируются и такими медиаторами, которые обычно активируют или сенсибилизируют сенсорные окончания (аденозин, простагландин Е2 или серотонин). Особенности специальных классов ноцицептторов Прочная взаимосвязь аксональных и сенсорных каналов выражается и в том, что различные классы нервных волокон отличаются как по своим сенсорным, так и по аксональным характеристикам: при функциональном распределении первичных аффренецием по их сенсорным особенностям (например, механосенситивные ноцицепторы, не-ноцицептинвые холодовые рецепторы) эти группы проявляют высокоспецифичные шаблоны индуцированной активностью гиперполяризации. Выраженная высокая индуцированная активностью гиперполяризация специфична для, так называемых, «немых ноцоцепторов», которые играют особую роль в сенсибилизации и нейрогенном воспалении. 16 Нейро-иммунологические взаимодействия По клинической картине и первичному месту воспаления различаются воспалительная боль и нейропатическая боль. При этом в первом случае возбуждены или сенсибилизированы терминалы ноцицепторов в области воспаления, а при нейропатической боли, наоборот, боль исходит из повреждения, которое изначально пришлось на аксон нерва, но не на его сенсибилизированное окончание. Хотя клиническая картина воспалительной и нейропатической боли отличаются друг от друга, однако из современных исследований следует, что локальное воспаление периферических нервов играет решающую роль в патофизиологии нейропатической боли. Кроме того, оказалось, что ненейрональные клетки играют активную роль в процессе сенсибилизации : глиальные клетки, которые активируются в рамках повреждения нервов, могут сенсибилизировать нейроны путем выделения хемокинов. Это взаимодействие иллюстрирует прочную взаимосвязь между воспалением и ноцицепцией наряду с уже известной и изученной активностью воспалительных медиаторов в ноцицептивных нервных окончаниях в клинически воспаленной ткани. Между миалинизированными нервными волокнами, местными тканевыми клетками и клетками воспаления существует многогранное взаимодействие. Кератиноциты могут сенсибилизировать ноцицептивные окончания через выделение ацетилхолина и фактора нервного роста (NGF); и наоборот, кератиноциты могут активироваться нейропептидами (например, субстанция 17 Р, CGRP) из ноцицепторов. Особое взаимодействие существует между стволовыми клетками и нервными клетками: большое количество медиаторов стволовых клеток могут сенсибилизировать ноцицептивные нервные окончания (NGF, триптаза, TNF-a, гистамин). NGF сенсибилизирует ноцицепторы остро путем активации протеинкиназы А. Кроме того, NGF опосредует повышенную экспрессию нейропептидов, а также сенсорных протеинов, таких как рецептор капсацина, который затем снова усиленно транспортируется на периферию. Между нервными волокнами, локальными тканевыми клетками и клетками воспаления существуют многогранные взимоотношения Наряду с активирующими взаимодействиями между нейронами, тканевыми клетками и клетками воспаления существуют также и ингибирующие взаимодействия. Как ингибирующие медиаторы, дермальными нейронами выделяются нейропептиды, как вазоинтестинальный вазопептид, а также эндогенные опиаты. Стволовые клетки вырабатывают интерлейкин 10 и IL-1рецептор-антогонисты, действующие противовоспалительно. Кератиноциты к тому же синтезируют меланин-стимулирующий гормон (a-MSH) и нейтральную нейропептидазу (NEP), которая ограничива-ет действие активирующих нейропептидов. Таким образом, проявляется комплексная взаимосвязь противоположно направленного подавления и активации, при чем различные «Reichweite» активрующих и пространственного ингибирующих медиаторов распространения имеют значение для воспаления. 18 Центральные механизмы Опыт и здравый смысл говорят, что поврежденные месте тела больше чувствительны к боли. Эта форма сверхчувствительности называется первичная гипералгезия и может объясняться локальным действием медиаторов воспаления на затронутые нервные окончания. Первичной гиперальгезии противопоставляется вторичная гиперальгезия, возникающая в непораженной ткани вокруг места повреждения. Вокруг этого места поражения холод, касание («brush evoked hyperalgesia» или Allodinie) и раздражение от укола иглой (Pinprickhyperalgesia) воспринимаются как неприятные или болезненные. Происхождение этой формы вторичной гиперальгезии находится не в самой поврежденной области. Скорее речь идет о сенсибилизации спинальных нейронов массивным ноцицептивным раздражением и в результате этого измененной спинальной обработкой сенсибилизация может в направлении этим ноцицепции. объяснить, почему Центральная боль и сверхчувствительность не остаются строго ограниченными областью повреждения, но занимают гораздо большие ареалы. Молекулярные механизмы центральной сенсибилизации не до конца понятны, существенная роль однако принадлежит глютамат-рецепторам на спинальном уровне (NMDA- и мета-ботропные рецепторы), которые уже служат в качестве терапевтических целей (например кетамин). Многие хронические состояния боли однако не могут быть объяснены периферическими или спинальными нарушениями переработки, но рассматриваются как следствия комплексной взаимосвязи генетических и психо-социальных факторов. Поэтому в клиническом плане возникает 19 необходимость мультимодального и мультидисциплинарного подхода к терапии боли. Значение процесса обучения в возникновении или лечении хронических состояний боли за последнее время значительно приросло. При открытие роли каннабиоидов в устранении (стирании) негативных содержаний памяти продемонстрировало новые возможности комбинации фармакотерапии и терапии поведения. Всеохватывающие и многообещающие возможности для дальнейшего анализа и терапевтического влияния на центральные механизмы боли, включая электростимуляционые методы, не могут быть описаны здесь из-за отсутствия места. 20 АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения. Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина чувствительны к болевым стимулам, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности. Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. 21 Этиология абдоминальных болей Интраабдоминальные причины o Генерализованный перитонит, развившийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности или первичный (бактериальный и небактериальный); периодическая болезнь o Воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит, воспаление органов малого таза, колит язвенный или инфекционный, региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометрит, лимфаденит o Обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, мочевыводящих путей, маточная, аорты o Ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичек и др.) o Другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхаузена, отмена наркотиков Экстраабдоминальные причины o Заболевания органов грудной полости (пневмония, ишемия миокарда, заболевания пищевода) o Неврогенные (herpes zoster, заболевания позвоночника, сифилис) o Метаболические нарушения (сахарный диабет, порфирия) По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные. 22 Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются Причиной абдоминальной боли может быть холецистит (УЗИ) калькулезный внезапное давления повышение в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, окончания имеющих чувствительных спинномозговых Основными импульсами ее возникновения повреждение нервов. брюшной для являются стенки и брюшины. 23 Характеристика висцеральных и соматических болей Признаки Тип боли Висцеральная Характер Давящая, Соматическая спастическая, Острая тупая интенсивная Разлитая, неопределенная, Точечная по срединной линии раздражения Длительность От минуты до месяцев Постоянная Ритмичность Характерна (ритм может Отсутствует (связь с приемом быть пищи, временем и неправильным) суток, актом Локализация в месте правильным дефекации и др.) Иррадиация Возникает интенсивном при характере и соответствует Присутствует в большинстве случаев пораженному органу Болезненность при пальпации В месте локализации боли В месте локализации больного органа 24 Лекарственная Эффективны терапия нормализующие моторную функцию препараты, Неэффективна и противопоказана пораженного органа Клинические Не осложненная примеры болезнь, желчная колика, дисфункция язвенная Перфоративные и пенетрирующие сфинктера Одди, язвы желудка или кишечника, спастическая дискинезия толстой кишки, перитонит, опухоли с раздражением париетальной брюшины Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике — в спину, в правую лопатку или плечо. Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. 25 Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, психологической когнитивных, стабильностью больного социальных и его факторов, прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии. Одной из разновидностей центрального генеза болей является абдоминальная мигрень. Последняя чаще встречается возрасте, носит в молодом интенсивный разлитой характер, но может быть локальной Камень в общем протоке у пациента холецистэктомии (МРТ) желчном после в параумбиликальной области. Характерны сопутствующие тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение конечностей, сердца, и др.), и похолодание нарушения артериального а также ритма давления мигренозная 26 цефалгия и характерные для нее провоцирующие и сопровождающие факторы. Во время пароксизма отмечается увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте. Наиболее важными механизмами контроля болевого синдрома являются эндогенные опиатные в окончаниях системы. чувствительных Опиатные нервов, рецепторы в нейронах локализуются спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и лимбических структурах головного мозга. Связь данных рецепторов с рядом нейропептидов, таких как эндорфины и энкефалины, обусловливает морфиноподобный эффект. Опиатная система работает по следующей схеме: активация чувствительных окончаний приводит к выделению субстанции Р, что вызывает появление периферических восходящих и центральных нисходящих ноцицептивных (болевых) импульсов. Последние активизируют выработку эндорфинов и энкефалинов, которые блокируют выделение субстанции Р и снижают болевые ощущения. Существенное серотонин количество значение в формировании и норадреналин. В структурах серотонинергических болевого мозга синдрома находится и норадренергических имеют большое рецепторов, а в состав нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) структур входят серотонинергические и норадренергические волокна. Уменьшение уровня серотонина приводит к снижению болевого порога и усилению болей. 27 Норадреналин опосредует увеличение активности антиноцицептивных систем. Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Подавляющему большинству больных с наличием соматических болей, как правило, необходимо хирургическое лечение. Висцеральные боли, возникающие у больных как с наличием органических поражений органов пищеварения, так и без них, являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции последних. В результате в полых органах повышается давление и/или наблюдается растяжение его стенки, и возникают условия для формирования восходящих ноцицептивных импульсов. Моторная функция желудочно-кишечного тракта определяется активностью гладкомышечных клеток, находящейся в прямо пропорциональной зависимости от концентрации цитозольного Са2+. Ионы кальция, активируя внутриклеточные биоэнергетические процессы (фосфорилирование белков, превращение АТФ в цАМФ и др.), способствуют соединению нитей актина и миозина, что обеспечивает сокращение мышечного волокна. Одним из условий, необходимых для сокращения мышечного волокна, является высокая активность фосфодиэстеразы, которая участвует в расщеплении цАМФ и обеспечении энергией процессов соединения актина с миозином. В регуляции транспорта ионов кальция участвуют ряд нейрогенных медиаторов: ацетилхолин, холецистокинин, мотилин холинорецепторами катехоламины и др. способствует (норадреналин), Связывание открытию серотонин, ацетилхолина натриевых с Мканалов и вхождению ионов натрия в клетку. Последнее снижает электрический потенциал клеточной мембраны (фаза деполяризации) и приводит 28 к открытию кальциевых каналов, через которые ионы кальция поступают в клетку, вызывая мышечное сокращение. Серотонин оказывает существенное влияние на моторику желудочнокишечного тракта, активируя ряд рецепторов, локализирующихся на эффекторных клетках. Выделяют несколько подтипов рецепторов (5-МТ14), однако наиболее изучены 5-МТ3 и 5-МТ4. Связывание серотонина с 5МТ3 способствует расслаблению, а с 5-МТ4 — сокращению мышечного волокна. В то же время механизмы действия серотонина на мышечные волокна желудочно-кишечного тракта до конца не установлены. Имеются лишь предположения о вовлечении в эти процессы ацетилхолина. Тахикинины, в состав которых входят три типа пептидов (субстанция Р, нейрокинин А и В), связываясь с соответствующими рецепторами миоцитов, повышают их моторную активность не только в результате прямой активации, но и вследствие выделения ацетилхолина. Определенную роль в регуляции моторной функции кишечника играют эндогенные опиаты. При связывании их с μ- и δ-опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ-рецепторами — замедление моторики пищеварительного тракта. Основные направления купирования болевого абдоминального синдрома включают: a. этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания; b. нормализацию моторных расстройств; c. снижение висцеральной чувствительности; d. коррекцию механизмов восприятия болей. Нарушения двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, 29 но и большинства диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры). Большинство из указанных выше симптомов могут иметь место как при гипокинетическом, так и при гиперкинетическом типе дискинезии, и только углубленное исследование позволяет уточнить их характер и выбрать адекватную терапию. Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая (гиперкинетическая) дискинезия. Так, при спастической дискинезии любого отдела повышение внутрипросветного пищеварительного давления тракта наблюдается и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли. При этом скорость нарастания давления в органе пропорциональна интенсивности боли. Спастическая дискинезия мышечной оболочки стенки полого органа или сфинктеров представляет собой наиболее частый механизм развития болевого синдрома при эзофагоспазме, дисфункции сфинктера Одди и пузырного протока, синдроме раздраженного кишечника. В настоящее время для купирования болевого синдрома в комплексном лечении вышеуказанных заболеваний используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов. Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), 30 так и селективные МM1-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако довольно низкая эффективность и широкий спектр побочных эффектов ограничивают их применение для купирования болевого синдрома у значительной части больных. Механизм действия миотропных спазмолитиков в конечном итоге сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы, или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, либо их комбинацией. Основными представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, (спазмомен), спазмол), бенциклан метеоспазмил и др. При (галидор), отилония использовании бромида миогенных спазмолитиков, так же как и М-холиноблокаторов, необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.), развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до двух-трех недель) для купирования спазма, а следовательно, болевого синдрома. В ряду миотропных спазмолитиков следует отметить препарат мебеверин (дюспатолин), механизм действия которого сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате прекращается фосфорилирование миозина и отсутствует сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации α1-адренорецепторов приводит к открытию калиевых 31 каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения, что может становиться в течение длительного времени причиной мышечной гипотонии. В отличие от других миотропных спазмолитиков мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов предупреждает калия развитие из клетки и ее гипополяризации. постоянного расслабления или Последняя гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назначение мебеверина (дюспатолина) приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, т.е. не нарушает моторики желудочно-кишечного тракта. Препарат оказался эффективным для купирования абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также возникающих на фоне органических заболеваний. Среди миотропных спазмолитиков также обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон). Одестон (7-гидрокси-4-метилкумарин) оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе и, как следствие, купирует билиарный болевой синдром. Одестон не обладает прямым желчегонным в пищеварительный рециркуляцию тракт, желчных действием, тем кислот, самым но облегчает усиливая которые приток желчи энтерогепатическую участвуют в первой фазе образования желчи. Преимущество одестона по сравнению с другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности, кровеносной системы и кишечной мускулатуры. Чрезвычайно перспективным направлением в лечении моторных расстройств является использование селективных блокаторов кальциевых каналов. В настоящее время из этой группы широкое распространение получил 32 пинавериум бромид (дицетел). Дицетел блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижает поступление в клетку экстрацеллюлярных ионов кальция и тем самым предотвращает мышечное сокращение. К числу достоинств дицетела относятся местное (внутрикишечное) действие препарата, тканевая селективность, отсутствие побочных, в т.ч. и кардиоваскулярных эффектов. Препарат можно применять в течение длительного времени, не опасаясь развития гипотонии кишечника. Клинические исследования показали высокую эффективность дицетела в лечении синдрома раздраженного кишечника и других заболеваний, при которых наблюдается спастическая дискинезия толстой кишки. В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия болей. Это касается, в первую очередь, больных с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, функциональные абдоминальные боли и др.) и психогенными абдоминальными болями. В настоящее время широко обсуждается возможность использования антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3, агонистов κ-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина (октреотида). Из них лучше всего изучены антидепрессанты, реализующие противоболевой эффект двумя путями: 1) за счет уменьшения депрессивной симптоматики, учитывая тот факт, что хроническая боль может быть маской депрессии; 2) за счет активации антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических систем. Антидепрессанты назначаются в терапевтических (но не в низких) дозах (амитриптилин 50-75 мг/сут., миансерин 30-60 мг/сут. и т.д.), продолжительность их приема должна составлять не менее 4-6 недель. Препараты эффективны в комплексной терапии. 33 Таким образом, генез абдоминальных болей является полиэтиологическим и полипатогенетическим. Лечение болевого синдрома должно быть направлено на нормализацию структурных и функциональных нарушений пораженного органа, а также на нормализацию функций нервной системы, отвечающих за восприятие болей. 34 ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Головная боль представляет одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека. Ее значение часто трудно оценить ввиду того, что она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления. К счастью, в большинстве случаев имеет место последнее, и только в исключительных ситуациях она действительно предупреждает о внутричерепном расстройстве. Благодаря своей двойственной природе, доброкачественной или потенциально злокачественной, головная боль требует к себе внимания врача. Системный подход к проблеме головной боли делает необходимым широкое знание внутренних и хирургических болезней, симптомом которых она может быть, и клинической методологии, которая не позволяет оставить ни один из обычных и излечиваемых случаев неисследованным. Общие аспекты Необходимо тщательно изучить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во времени, а также условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют. К несчастью, за исключением особых состояний, таких как темпоральный артериит, исследование самой головы объективными методами редко приносит успех. Описание больным характера головной боли редко оказывает пользу. Настойчивые расспросы врача вызывают у него удивление, так как больной обычно считает, что термин головная боль говорит сам за себя. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализованный в 35 глубине черепа, продолжительный, тупой, но не интенсивный характер. Редко пациенты описывают поверхностную жгучую или жалящую боль, локализованную в коже головы. Больной может говорить о сжатии, давлении или ощущении разламывания головы, по которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе. Выяснение степени интенсивности боли не имеет большого значения, поскольку последняя отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Уравновешенные пациенты имеют склонность преуменьшать недомогание, тогда как страдающий неврозом или депрессией больной его драматизирует. Лучшим показателем в этом случае служит степень нетрудоспособности. Тяжелый приступ мигрени редко позволяет больному выполнять текущую работу. Боль, которая будит больного ночью или же не дает ему заснуть, также, наиболее вероятно, имеет в своей основе органическое поражение. Как правило, наиболее сильной интенсивностью характеризуются боли при субарахноидальном кровоизлиянии и менингите, которые чреваты тяжелыми осложнениями, или мигрень и доброкачественные пароксизмальные ночные кластерные головные боли. Данные относительно локализации головной боли часто информативны. Если источником боли являются внечерепные структуры, как это бывает в обычном случае, определить источник боли можно достаточно точно. Воспаление внечерепной артерии вызывает боль в месте расположения сосуда. Патологические изменения в придаточных пазухах носа, зубах, глазах и верхних шейных позвонках вызывают не так четко локализованную боль, но все же имеющую достаточно определенную область распространения. Внутричерепные повреждения задней черепной ямки 36 вызывают боль в затылочно-заднешейной области, гомолатеральную, если повреждение одностороннее. Расположенные над мозжечковым наметом повреждения вызывают лобновисочные боли, также гомолатеральные по отношению к повреждению, если оно локализовано на одной стороне. Однако локализация боли не всегда информативна или даже может вводить в заблуждение. Боль в ухе, например, хотя и может означать заболевание уха, чаще иррадиирует из других участков тела, например шеи, а глазная боль может отражаться в затылок или шейный отдел позвоночника. Длительность головных болей и кривая зависимости интенсивности боли от ее длительности как а период самого приступа, так и во время межприступных периодов может оказать помощь в диагностике. Головная боль при бактериальном менингите или при субарахноидальном кровоизлиянии обычно проявляется в виде единичных приступов в течение нескольких дней. Единичные, кратковременные, моментальные (от 1 до 2 с) боля в черепе (головные боли, похожие на покалывание остроконечными льдинками) встречаются часто, но не находят пока объяснения; они редко указывают на серьезное заболевание. Мигрень классического типа начинается в ранние утренние часы или в дневное время, достигает максимума в течение получаса, продолжается, если ее не лечить, от нескольких часов до 1—2 дней; часто сопровождается тошнотой или рвотой и заканчивается сном. Приступ мигрени редко встречается чаще чем 1 раз в несколько недель. Обычно выясняется, что у больных с несколькими приступами мигрени в неделю мигрень сочетается с головными болями, вызванными напряжением. В противоположность этому, отмечается быстро достигающая максимума непульсирующая боль в глазнице или над глазницей кластерного типа, возникающая каждую ночь (через 2-3 ч после засыпания) в период от 37 нескольких недель до нескольких месяцев, которая имеет тенденцию рассеиваться в пределах часа. Типично, что головная боль при внутричерепной опухоли может отмечаться в любое время дня или ночи, нарушать сон, изменяться в своей интенсивности и длиться от нескольких минут до нескольких часов. Генетическая предрасположенность является одним из факторов, увеличивающих частоту и интенсивность головной боли на период свыше нескольких месяцев. Головная боль при напряжении, однажды начавшись, может непрерывно сохраняться в течение недель или месяцев, часто изменяясь по интенсивности в течение часов или дней. Вероятно, головная боль, которая имеет более или менее постоянную зависимость от определѐнных биологических состояний, а также от изменений физических факторов окружающей среды, достаточно информативна. Предменструальные головные боли, напоминающие по характеру мигрень или боли при напряжении, могут составлять часть предменструального синдрома; они обычно исчезают на" 2-й день влагалищного кровотечения. Головные боли при артрите шейных позвонков наиболее интенсивны при переходе из состояния покоя в состояние активности, поэтому первые движения утром трудны и болезненны. Головные боли при артериальной гипертензии, подобно болям при опухолях головного мозга, имеют тенденцию возникать в момент пробуждения утром, но, как при всех типах головных болей, связанных .с поражением сосудов, их могут провоцировать возбуждение и напряжение. Головная боль при инфекции пазух носа может возникать с точностью часового механизма при пробуждении и в утренние часы и заметно усиливаться при наклонах и при покачивании головой. Головные боли при астенопии обычно возникают после длительной зрительной работы (чтение, ослепление фарами встречного транспорта в течение долгого времени или при просмотре кинофильма). 38 Холодный атмосферный воздух может вызвать боль при так называемой фиброзной или узелковой головной боли или когда основным болезненным состоянием является артрит или невралгия. Гнев, возбуждение или болезненная чувствительность могут вызвать обычную мигрень у некоторых предрасположенных к ней лиц, более типична обычная мигрень, чем мигрень классического типа. Известно, что такие факторы, как изменение положения тела, наклоны, переутомление, кашель, половой акт, вызывают специфический тип головной боли, описанный ниже. Другой хорошо известный тип головной боли, а именно головные боли при физической перегрузке, обычно носят доброкачественный (лишь у 1 из 10 больных удается выявить внутричерепное патологическое изменение) и исчезают в пределах от нескольких недель до нескольких месяцев. Чувствительные к боли структуры головы Представление о механизмах головной боли в значительной степени углубилось за счет наблюдений, сделанных во время операций на чувствительных к боли структурах. Следующие структуры чувствительны к механическим раздражениям: кожа, подкожная клетчатка, мышцы, артерии и надкостница костей черепа; ткани глаза, уха и полость носа,и пазухи носа; внутричерепные венозные синусы и их венозные ветви; участки твердой мозговой оболочки в основании мозга и артерии внутри твердой, мягкой и паутинной мозговых оболочек и тройничный, языкоглоточный, блуждающий и первые три шейных спинномозговых нерва. Интересно отметить, что боль является практически единственным ощущением, вызывающим раздражение этих структур. Чувствительность утрачена надкостницей костей скелета, большей частью мягкой, паутинной и твердой оболочек головного мозга и паренхимой мозга. 39 Чувствительные импульсы от структур головы передаются через тройничные нервы в отделы центральной нервной системы,. расположенные выше намета мозжечка в передней и средней черепных ямках, а от первых трех спинномозговых нервов—образования передней ямки и расположенные под твердой мозговой оболочкой IX и Х черепные нервы (соответственно языкоглоточный и блуждающий) иннервируют часть задней ямки, за счет них происходит отражение боли в ухо и горло. Боль при внутричерепном поражении обычно отражается в ту часть черепа, которая совпадает с областью, иннервируемой этими нервами. С этими областями может быть связана локальная болезненность при надавливании на волосистую часть кожи головы на стороне отражения. Зубная или челюстная боль может также иррадиироаать в череп. Боль при заболеваниях других областей тела не .отражается в голову, хотя они могут вызвать головную боль, но уже с другим механизмом возникновения. Головная боль может возникнуть в результате растяжения, вытяжения или расширения внутричерепных или внечерепных артерий; вытяжения или смещения крупных внутричерепных вен или прилегающей к ним твердой мозговой оболочки; сжатия, вытяження или воспаления черепных или спинномозговых нервов; произвольного или непроизвольного спазма, воспаления или травмы мышц черепа или шейного отдела позвоночника и раздражения мозговых оболочек и увеличения внутричерепного давления. Более существенно, что массивные внутричерепные поражения вызывают головную боль только в том случае, если они деформируют, смещают или вызывают растяжение сосудов, структур твердой мозговой оболочки или черепных нервов в основании головного мозга, а это может/произойти задолго до увеличения внутричерепного .давления. Увеличение внутричерепного давления вызывает головную боль, распространяющуюся 40 на затылок и лоб, которая быстро исчезает после люмбальной пункции и снижения давления спинномозговой жидкости (СМЖ). Считается, что расширение внечерепной, височной и внутричерепной артерий с растяжением окружающих чувствительных структур является основным механизмом боли при мигрени. Внечерепная, височная и затылочная артерии в случае поражения гигантоклеточным артериитом (краниальный или височный артериит), заболеванием, которым обычно страдают люди старше 50 лет< дают начало головной боли ноющего, продолжительного, тупого, но не интенсивного, а также пульсирующего характера, сначала неопределенную. имеющей Характерно, четкую что она локализацию, сохраняет а затем более интенсивность и постоянство в течение нескольких недель или даже месяцев. Пораженная артерия, как ни удивительно, не всегда болезненна при надавливании, даже более того, ее рассечение, как это бывает при проведении биопсии, может устранить боль. Развивающийся атеросклеротический тромбоз внутренней сонной, передней и средней черепно-мозговых артерий иногда сопровождается болью лобной или височной локализации; при тромбозе позвоночной артерии боль возникает за ухом, а тромбоз базилярной артерии вызывает отраженную боль и затылке и иногда в области лба. При инфекции или блокаде околоносовых пазух боль обычно ощущается над верхнечелюстной пазухой или в области лба; при инфекции или блокаде пазух решетчатой кости и клиновидных пазух боль локализуется вокруг одной или обеих орбит или в темени. Она обычно сопровождается болезненностью при надавливании на кожу в тех же самых местах. Эта боль может иметь две удивительные особенности: если боль пульсирующая, то ее можно устранить сжатием сонной артерии на той же стороне, тела; она имеет тенденцию возникать и утихать в одни и те же часы 41 (например, боль возникает при пробуждении и исчезает, когда больной принимает вертикальное положение; она возвращается опять в поздние утренние часы). Считается, что по времени возникновения боли можно судитъ относительно ее механизмов; утреннюю боль объясняют заполнением пазух ночью и полагают, что она исчезает в результате опорожнения полостей при принятии вертикального положения. Наклоны, сморкание и покачивание головой усиливают боль; а такие ингаляционные симпатомиметические лекарственные средства, как фенилэфрин, которые уменьшают набухание и застойные явлении, ослабляют ее. Головная боль при поражении пазухи может сохраняться после прекращения всех гнойных выделений, вероятно, в связи со стойкой закупоркой дренирующих отверстий, что вызывает появление вакуума или эффекта засасывания стенки пазухи (головные боли при вакууме пазухи). Это состояние облегчается при восстановлении аэрации пазухи. Во время полета на самолете головная боль, обусловленная поражением как ушей, так и околоносовых пазух, имеет тенденцию уменьшаться, что объясняется снижением относительного давления в закупоренных полостях. Головная боль глазного происхождения обычно локализована в глазницах, области лба или затылке и имеет стойкий, ноющий, тупой, но не интенсивный характер; эта боль может возникать после продолжительного переутомления глаз, например при напряженной работе с мелкими предметами. Нарушение глазной мышцы, дальнозоркость, астигматизм и нарушения конвергенции и аккомодации могут вызвать длительное сокращение внеглазных мышц, в том числе лобных, височных и даже теменных. Повышение внутриглазного давления при острой глаукоме или иридоциклит вызывают стойкую, ноющую, но не интенсивную боль в глазу. Когда эта 42 боль интенсивна, она может распространяться на всем протяжении глазной ветви тройничного нерва. Боль при диабетической нейропатии III черепною нерва, внутричерепной аневризме, опухоли гипофиза, тромбозе кавернозного синуса и паратригеминальном синдроме часто иррадиирует в глаз. Головные боли, сопровождающие заболевания связок, мыши и апофизарных суставов в верхней части позвоночника, которые отражаются в затылочную и верхнюю шейную области позвоночника, трудно отличить от чаще встречающихся головных болей при сокращении (напряжении) мышц. Такие отраженные боли особенно часто наблюдаются в среднем и пожилом возрасте у больных с реаматоидным артритом и спондилезом шейных позвонков; они имеют тенденцию также возникать после травмы шеи типа «удар хлыстом». Если источником боли являются сустав или суставная сумка, то первые движения после нескольких часов покоя бывают ограничены и болезненны. В сущности, провоцирование боли в результате активных и пассивных движений в позвоночнике должно указывать на травматическое или другое повреждение суставов. Труднее объяснить боль при миофиброзите, характеризующемся появлением болезненных при надавливании узелков в области прикрепления к черепу шейных и других мышц. Данных относительно природы этих нечетко прощупываемых образования пока недостаточно, по ним нельзя судить, действительно ли они являются источником боли. Узелки могут дотрагивании, проявляться отраженной только болью, глубокой или болезненностью непроизвольным при вторичным защитным спазмом мышц. Характерно, что боль постоянна (не пульсирует) я распространяется с одной половины головы на другую. Боль может усиливаться при охлаждении головы или на сквозняке. Эта боль, хотя временами и сильная, редко препятствует сну. Массаж мышц и тепло 43 вызывают непредсказуемое действие, но в некоторых случаях устраняют боль. Головная боль при раздражении мозговых оболочек (при инфекции или кровоизлиянии) возникает остро, сильно выражена, генерализована, расположена глубоко в черепе, постоянна, особенно интенсивна в основании черепа и сопровождается тугоподвижностью шеи при наклоне ее вперед. Расширение воспаленных сосудов мозговых оболочек и застой крови в этих сосудах, вероятно, являются основной причиной боли. Головная боль в результате люмбальной пункции характеризуется постоянной болью в затылочно-заднешейной области или в области лба, возникает через несколько минут после вставания из лежачего положения и исчезает в пределах нескольких минут после того, как больной снова ложится. Ее причиной является постоянная утечка СМЖ в ткани поясницы через место прокола. Давление СМЖ жидкости понижено. Такая головная боль обычно усиливается при сжатии яремных цен но не меняется при пальцевом сжатии сонной артерии на одной стороне. Вероятно, что в стоячем положении низкое давление СМЖ и отрицательное внутричерепное давление вызывают вытяжение мест прикрепления и пазух твердой мозговой оболочки в результате смещения головного мозга в каудальном направлении. В таком случае трудно объяснить, почему головная боль после пункции желудочков головного мозга встречается нечасто. Как только прекращается вытекание СМЖ и постепенно восстанавливается ее давление (обычно от нескольких дней до недели или около этого), головная боль исчезает. «Спонтанная» вызванная низким давлением головная боль может также следовать за чиханьем или напряжением, вероятно, из-за разрыва паутинной оболочки спинного мозга, расположенной вдоль нервного корешка 44 Механизм пульсирующей или постоянной головной боли, которая сопровождает лихорадочные заболевания и локализуется в лобных или затылочных областях, а также бывает генерализована, заключается, вероятно, в поражении сосудов. Она во многом похожа на гистаминовую головную боль, устраняясь пальцевым сжатием одной сонной артерии, сжатием обеих яремных вен или введением солевого раствора под паутинную оболочку головного мозга. Она увеличивается при покачивании головой. Кажется вероятным, что сосуды мозговых оболочек чрезмерно пульсируют и растягивают чувствительные структуры вблизи основания головного мозга. В некоторых случаях, однако, боль можно уменьшить сжатием височных артерии, кажется вероятным, что источник головной боли связан со стенками внечерепных артерий, как и при мигрени. Считается, что так называемые головные боли при напряжении у больных, находящихся в состоянии страха и депрессии, обусловлены хроническим спазмом мышц черепа и шейного отдела позвоночника. Комбинация головных болей при напряжении и при сосудистых нарушениях приводит к возникновению у многих пациентов «смешанных головных болей». Основные клинические диагностировать головную разновидности боль при головной глаукоме, боли. Обычно гнойном синусите, бактериальном менингите и опухоли мозга довольно просто. Более полное описание этих специфических головных болей можно найти в других разделах данной книги, где описываются эти заболевания. Когда головная боль носит хронический, рецидивирующий характер и не сопровождается другими важными признаками заболевания, перед врачом возникает одна из наиболее трудных медицинских проблем. Необходимо рассмотреть описанные ниже типы головной боли. Мигрень 45 Термин мигрень отражает периодические, затрагивающие одну половину головы, пульсирующие боли, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой; эти боли обычно начинаются в детстве, у подростков в период полового созревания или у молодых людей и повторяются, уменьшаясь по частоте и интенсивности по мере увеличения возраста. Распространенность мигрени в общей популяции составляет от 20 до 30%. У женщин мигрень встречается в 3 раза. чаще, чем у мужчин. Головные боли этого типа возникают обычно незадолго до начала менструации и в период задержки менструаций и уменьшаются во время беременности. Среди ближайших родственников больного мигрень отмечается свыше чем в 60% случаев. Мигрень или головные боли сосудистого происхождения можно разделить на четыре клинических типа: классическая мигрень; обычная мигрень; осложненная мигрень и кластерная головная боль. Классическая мигрень начинается с продромального периода, характеризующегося ярко выраженными неврологическими симптомами, такими как мерцание зрительных образов, ослепляющие зигзагообразные линии, фотофобия, распространяющиеся скотомы, головокружение и шум в ушах. Классическую мигрень можно распознать за несколько часов до приступа по, продромальным симптомам, а именно: эйфория, чрезмерная активность, жажда, потребность в сладком или сонливость. В других случаях о приближении мигрени можно судить по замедлению процесса мышления, возникновению у больного ощущения неминуемой смерти или депрессии. Однако при мигрени может и не быть никаких предвещающих симптомов. За нарушением зрения, которым начинается приступ, могут последовать гомонимные гемианопсийные нарушения полей зрения; иногда они бывают двусторонние и даже возможна полная слепота. При обычной мигрени отмечается внезапное начало головной боли, часто с тошнотой и иногда со рвотой, с последующим тем же временным характером 46 боли, но без предшествующих неврологических симптомов. Оба этих типа головной боли поддаются лечению препаратами спорыньи, если их назначают на ранней стадии приступа. Тот факт, что среди близких родственников больных мигрень обнаруживается в 50% случаев и выше, предполагает генетическую основу заболевания. Осложненная мигрень характеризуется головными болями, сочетающимися с неврологическим и симптомами, которые могут либо предшествовать, либо сопровождать головную боль. Возможны онемение и покалывания губ, лица, кисти руки и ноги на одной стороне тела, иногда в комбинации с нарушением речи. Слабость или паралич руки и ноги на одной стороне могут имитировать инсульт. Онемение или слабость медленно, в течение нескольких минут, распространяются с одной части тела на другую. Обычно эти изменения полностью обратимы. Однако могут сохраняться длительные нарушения, заключающиеся в гемианопии (патологические изменения в бассейне задней мозговой артерии), гемиплегии или гемианестезии (повреждения в бассейне средней мозговой артерии) или офтальмоплегии (повреждение III пары черепных нервов). Описаны еще несколько синдромов, ассоциирующихся с осложненной мигренью. Bickenstaff впервые привлек внимание исследователей к базилярной мигрени, при которой нарушение зрения и парестезии носят двусторонний характер и сопровождаются спутанностью сознания, ступором, изредка комой, приступами агрессивности, головокружением, диплопией и дизартрией. Несмотря на то что весь комплекс симптомов встречается нечасто, приблизительно у 30% детей, страдающих мигренью, обнаруживаются неполные базилярные синдромы. Восходящие гемиплегии у детей также связывают с базилярной мигренью, но с таким же успехом они могут быть обусловлены вовлечением в патологический процесс восходящих средних мозговых артерий. 47 Установлено, что могут встречаться обусловленные мигренью неврологические синдромы, за которыми не следует головная боль. У детей боль в животе или рвота, иногда периодическая, могут наблюдаться без головной боли и быть единственным проявлением мигрени; то же самое справедливо в некоторых случаях пароксизмального головокружения у детей. Такие эквиваленты мигрени могут также проявляться болями в грудной клетке, в области таза или в конечностях, приступами лихорадки, пароксизмальным головокружением, временным нарушением настроения (психические эквиваленты). Впервые неврологический синдром, обусловленный мигренью, может возникнуть в пожилом возрасте у человека, который ранее не знал, что такое мигрень. Fisher называет его преходящим сопровождающим мигрень синдромом и указывает на необходимость отличать его от преходящих нарушений мозгового кровообращения. Кластерная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, мигренной невралгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона, встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Она характеризуете постоянной по интенсивности односторонней болью в глазнице, обычно возникающей в пределах 2—3 ч после засыпания. Она имеет тенденцию возникать во время фазы быстрого сна (REM-фаза). Боль носит интенсивный, стойкий характер и сопровождается слезотечением, заложенностью носа с последующей ринореей и иногда миозом, птозом, приливом крови к лицу и отѐком щѐк. Все эти явления продолжаются приблизительно час или два. Боль имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение нескольких недель или месяцев (отсюда термин — кластерная) с последующим светлым промежутком в течение ряда лет. Боль при каждом конкретном приступе может так же быстро пройти, как она началась. 48 Кластерные боли могут возобновиться через несколько лет и более вероятны во время стресса, продолжительного напряжения, изнурительной работы и нервных потрясений. Периоды кластерной головной боли, длящиеся от 2 до 3 нед, могут рецидивировать несколько раз в течение жизни. Часто боль поражает ту же самую глазницу. Изредка алкоголь, нитроглицерин и тираминсодержащие продукты питания могут вызывать приступ. Иногда это состояние может наступать в дневное время, не иметь типичный кластерный характер, а продолжаться годами. Картина боли настолько характерна, что ее описание имеет диагностическое значение, хотя начинающие врачи могут предположить возможность аневризмы сонной артерии, кровоизлияние, опухоль мозга или синусит. Взаимоотношение кластерной головной боли и мигрени остается неясным. В основе ряда случаев лежит мигрень, что ранее привело к постулированию понятия мигренной невралгии, но в большинстве ситуаций такую связь выявить не удается. Возможные патогенетические механизмы мигрени Клинические исследователи не объясняют патофизиологию мигрени. Определенные факты кажутся бесспорными, симптомы мигрени сопряжены с изменениями кровообращения головного мозга, что, вероятно, вторично по отношению к изменению диаметра просвета сосудов; продромальная фаза с неврологическими симптомами сопровождается сужением просвета артериол и уменьшением кровоснабжения головного мозга, очень часто первоначально возникающим в задней части головного мозга; уменьшение кровотока мозга при мигрени происходит со скоростью около 2 мм/мин, напоминая распространяющуюся депрессию, впервые описанную Leao, которая характеризуется преходящим нарастающим расстройством электрической активности мозга вследствие гипоперфузии. 49 Менее обоснованно предположение, что головная боль, которая сопровождает эти явления, обусловлена расширением сосудов, поскольку прямые измерения кровотока головного мозга во время приступа головной боли не показали его значительного увеличения. В опубликованных Lauritzen и сотр. исследованиях регионарного мозгового кровообращения, измеренного с использованием ксенона-133, во время приступов мигрени обнаружены олигемические области коры головного мозга, которые характеризуются уменьшением реактивности в отношении к двуокиси углерода, что наводит на мысль о нарушении реакции сосудов. Между приступами мигрени восстанавливается нормальная циркуляция крови в сосудах головного мозга. Факторы, которые вызывают эти циркуляторные изменения, не известны. Появились две общие гипотезы относительно причины мигрени. Первая заключается в том, что мигрень обусловлена нейроваскулярными расстройствами центральной нервной системы, которые служат пусковым механизмом изменений в вазомоторной регуляции. Продромальные симптомы, заключающиеся в изменении настроения, аппетита и жажде, приводят некоторых исследователей к предположению, что причиной мигрени может оказаться расстройство центральной области гипоталамуса. Вторая гипотеза рассматривает мигрень как системное нарушение метаболической регуляции с приступами, вторичными по отношению к внутрисосудистым изменениям, связанным с нарушением обмена серотонина. Определение содержания серотонина в тромбоцитах, показавшее его снижение во время приступа наряду с увеличением выведения серотонина и 5-оксииндолилуксусной кислоты с мочой, говорит в пользу того, что мигрень является системным нарушением. Еще одним подтверждением роли серотонина служит то, что резерпин, который является пусковым механизмом секреции серотонина, вызывает мигрень у некоторых 50 больных и что антисеротониновые лекарственные препараты типа метисергида обладают некоторым эффектом. Однако пока трудно объяснить, каким образом изменение содержания серотонина в сосудах, который оказывает слабое прямое действие на их сокращение, может вызывать изменения в течении мигрени. Lance считает, что в механизме возникновения мигрени участвуют изменения в содержании биогенных аминов или нейропептидных нейромедиаторов центральной нервной системы, параллельно или следом за которым наступает секреция серотонина тромбоцитами. Работы последних лет обращают внимание на нейромедиаторы, найденные в нервных волокнах, иннервирующих кровеносные сосуды головного мозга. Moskowitz обнаружил, что сосуды головного мозга иинервируются нервами, которые содержат субстанцию Р, пептид, ответственный за передачу боли, а также, возможно, за локальные тканевые реакции, напоминающие воспаление. К другим нейропептидам, найденным в кровеносных сосудах головного мозга и,, как известно, воздействующим на тонус сосудов, относятся вазоактивный кишечный полипептид нейротензин и нейропептид Y. Идет постоянная полемика относительно факторов, которые служат пусковым механизмом приступов мигрени. Для некоторых больных, вероятно, имеет значение диета. Моnrо и сотр. установили чувствительность к молоку и к изделиям из пшеничной муки у больных с тяжелой, не поддающейся лечению мигренью. Многие больные сами избегают алкоголь (особенно красное вино), шоколад, кофе, чай и другие, продукты, содержащие фармакологически активные компоненты. Неизвестно, каким образом эти вещества могут вызывать приступы мигрени. Некоторые больные связывают частоту и тяжесть приступов мигрени с длительным воздействием солнечного света, физической нагрузкой, напряжением или использованием пероральных противозачаточных средств. 51 Дифференциальный диагноз Диагноз классической мигрени обычно не вызывает затруднений. Трудности могут возникнуть по двум причинам: пренебрежение тем фактом, что первопричиной постепенно развивающегося неврологического симптома может быть мигрень, и знание того, что неврологическое нарушение может протекать без головной боли. Неврологические симптомы мигрени могут напоминать очаговую эпилепсию, такие сосудистые нарушения, как ангиома или аневризма, или инсульт в результате тромбоза или эмболии. Скорость развития неврологических симптомов при мигрени позволяет отличать их от таковых при эпилепсии. Клиническая картина, предшествующая эпилептическому припадку, развивается в течение нескольких секунд, поскольку она зависит от распространения возбуждения по нервной системе. Напротив, признаки мигрени, в основе которой лежит распространение процесса торможения по нервной ткани, развиваются медленно. Тем не менее есть примеры, когда приступы комы, сопровождающиеся отклонением от нормы электроэнцефалограммы, могут быть вызваны либо мигренью, либо эпилепсией. Кроме того, после эпилептического припадка часто возникает генерализованная головная боль. При офтальмоплегической мигрени всегда следует предположить возможность аневризмы сонной артерии, для ее исключения может потребоваться артериография сонной артерии. Несмотря на распространенное мнение, что пороки развития сосудов могут вызывать боль в той половине головы (в отличие от мигрени), где этот порок локализован, анализ большого числа случаев показал, что такое совпадение случается редко. Очаговая эпилепсия, затяжная головная боль, ригидность затылочных мышц и наличие крови в СМЖ, постоянная неврологическая симптоматика и звук при аускультации в черепе указывают на сосудистое происхождение 52 головной боли, обусловленное ангиомой или аневризмой. Только на ранних стадиях, когда единственным симптомом является периодическая пульсирующая головная боль, эти состояния можно ошибочно принять за истинную мигрень. Головная боль при напряжении Головная боль при напряжении обычно бывает двусторонней, часто с диффузным распространением от макушки черепа. Обычно боль локализована в затылочно-заднешейной области или в обеих лобных долях. Хотя это ощущение описывается больным как боль, подробный расспрос может выявить другие симптомы, а именно чувство переполнения, сжатия или сдавливания головы (как если бы голова была стянута обручем или зажата в тиски), на которые накладываются волны продолжительной, тупой, но не интенсивной боли. Приступ характеризуется более постепенным началом, чем при мигрени, и нередко описывается как пульсирующая «сосудистая» головная боль. В условиях эмоционального стресса или сильной тревоги головная боль при напряжении может возникнуть резко, а исчезнуть в течение нескольких часов или 1—2 дней. Чаще она сохраняется в течение недель или месяцев. В сущности, это единственный тип головной боли, который имеет свойство не прерываться ни днем, ни ночью в течение длительного времени. Хотя больной может заснуть, всякий раз, когда он пробуждается, он испытывает головную боль; обычно болеутоляющие лекарственные средства в этом случае слабоэффективны. В противоположность мигрени головная боль при напряжении встречается чаще в среднем возрасте и может сохраняться в течение многих лет. Маловероятно, что источником этой боли является длительная мышечная активность, поскольку электромиографические исследования показали 53 отсутствие изменений в мышцах лба или шеи. С другой стороны, появление головной боли почти у 50% больных после введения им сосудорасширяющего лекарственного средства амилнитрита наводит на мысль о сосудистых механизмах этой боли. У таких больных головные боли могут вызываться также гистамином. Сосуществование у одного и того же больного головной боли при напряжении и обычной мигрени — довольно распространенный вариант. Облегчить состояние таких больных можно только проведя лечение обоих типов головной боли. Психологические исследования групп пациентов с головными болями при напряжении выявили в качестве основных симптомов депрессию, состояние страха, а в некоторых случаях ипохондрию. Kudrow указывает, что этот тип головной боли встречается у 65% больных с депрессией и что 60% больных с головными болями при напряжении имеют депрессию. Головная боль при ангиоме и аневризме. Наблюдения показали, что боль начинается внезапно или очень остро, причем достигает максимума. в пределах нескольких минут. Такие неврологические расстройства, как нарушение зрения, одностороннее онемение тела, слабость или афазия, могут предшествовать или возникать вслед за головной болью и продолжаться после того, как она исчезнет. В случае кровоизлияния головная боль часто чрезвычайно тяжела и локализована в затылке и шее, длится в течение многих дней и сочетается с тугоподвижностью шеи. Диагноз устанавливают на основании шума при аускультации в черепе или в шейном отделе позвоночника и по наличию крови в СМЖ. Утверждение, что пороки развития сосудов могут привести к возникновению мигрени, вероятно, несостоятельно. Статистические данные показывают, что мигрень не чаще встречается у этой группы больных, чем в общей популяции. При поражении сосудов головной боли может не быть в течение 54 длительного времени или же головная боль может возникать через много лет, после развития таких проявлений, как эпилепсия или гемиплегия. Травматические головные боли Считается, что тяжелые, перемежающиеся хронические, головные боли, продолжительные часто или сопровождающиеся головокружением или шумом в ушах, являются основными симптомами посттравматического синдрома. Причина этой головной боли неизвестна. Термин посттравматическая цефалгия в результате поражения функции вегетативной нервной системы был предложен Vijayan и Dreyfus для обозначения тяжелых, эпизодических пульсирующих односторонних головных болей, сопровождающихся расширением зрачка на той же стороне и интенсивным потоотделением на лице. Это состояние возникает после повреждения шеи в области влагалища сонной артерии. Исследователи пришли к выводу, что симпатическая иннервация черепа в этом случае нарушается, чему имеются клинические и фармакологические доказательства. Головная боль и головокружение меняющейся интенсивности с последующим присоединением сонливости, ступора, комы и гемипарезом считаются наиболее частыми проявлениями хронической субдуральной гематомы. Травма головы может быть настолько незначительной, что больной и его близкие о ней забывают. Эти головные боли расположены в глубине черепа, стойкие, односторонние или генерализованные, поддаются лечению обычными болеутоляющими лекарственными препаратами. Отличительной особенностью этого типа головной боли и сопутствующих ей симптомов считается увеличение их частоты и интенсивности в течение нескольких недель или месяцев. Диагноз устанавливают при помощи компьютерной томографии и артериографии. 55 Головные боли при опухолях головного мозга Головная боль представляет собой характернейший симптом опухоли головного мозга. К сожалению, характер этой боли недостаточно специфичен. Боль может быть локализована глубоко, быть непульсирующей (или пульсирующей), тупой, но не интенсивной, или же раскалывающей голову. Приступы длятся от нескольких минут до часа и более и повторяются несколько раз в течение дня. Физическая активность и часто изменения положения головы могут провоцировать боль, а постельный режим уменьшает ее. Пробуждение ночью из-за боли, хотя и типично, не имеет никакого диагностического значения. Внезапная сильная рвота характерна на последних стадиях заболевания. По мере роста опухоли болевые приступы становятся более частыми и интенсивными; боль иногда продолжается почти непрерывно. Если головная боль носит односторонний характер, то у 9 из 10 больных она возникает на той же стороне, что и опухоль. Расположенные над мозжечковым наметом опухоли проецируются кпереди от интераурикулярной окружности черепа, а опухоли задней черепной ямки — кзади от нее. Двусторонняя лобная и затылочная головная боль, которой предшествовала односторонняя головная боль, говорит об увеличении внутричерепного давления. Головные боли при внутренних болезнях. Опытные врачи осведомлены о многих состояниях, при которых головная боль служит преобладающим симптомом заболевания. Эти состояния включают лихорадки любого происхождения, длительное воздействие окиси углерода, хронические заболевания легких с гиперкапнией (при которых головные боли часто возникают ночью), гипотирерз, синдром Кушинга, синдром отмены кортикостероидных лекарственных препаратов, хроническое воздействие 56 нитритов или препаратов альдостеронпродуцирующие противозачаточных спорыньи, опухоли лекарственных изредка болезнь надпочечников, препаратов, Аддисона, использование острый подъем артериального давления, например при феохромоцитоме, и острая анемия с содержанием гемоглобина ниже 100 г/л. Сама по себе гипертензия редко вызывает головную боль. Редко встречающиеся типы головной боли. Острые, колющие боли в голове (боли, похожие на уколы острыми льдинками) продолжаются 1—2 с и не имеют диагностического значения. Они встречаются у 3% лиц в здоровой популяции и у 46% больных с мигренью. Боль обычно ощущается в области виска или орбиты. Головная боль при кашле и физической нагрузке или головная боль, вызванная наклонами, возникает через несколько секунд после соответствующего воздействия и длится 1—2 мин. Обычно такую боль трудно объяснить, она встречается исключительно у больных с пороками развития артерий и вен, болезнью Педжета, синдромом Арнольда — Киари или с внутричерепной опухолью. В группе из 103 больных, наблюдаемых Rooke в течение трех и более лет, лишь у 10 больных развились объективные неврологические признаки заболевания. Возможно, этот тип головной боли можно объяснить сдавливанием вен, поскольку сжатие яремной вены вызывало болевой синдром у некоторых больных. Lance описал генерализованную головную боль, которая начинается внезапно при половом акте, обычно во время оргазма. Она может длиться в течение минуты или часов. Большинство из обследованных им больных (21 человек) были мужчины. Головная боль при эритроцианозе является редкой формой генерализованной пульсирующей головной боли, которая встречается в сочетании с 57 покраснением лица и кистей руки и онемением пальцев (эритромелалгия). Это состояние было описано в сочетании с: 1. мастоцитозом (инфильтрация тканей тучными клетками, которые вырабатывают гистамин, гепарин и серотонин), 2. карциноидными опухолями; 3. некоторыми опухолями из островков поджелудочной железы; 4. феохромоцитомой. Подход к больному с головной болью Очевидно, что прогноз у больного, который в первый раз сталкивается с тяжелой головной болью, и у больного, который испытывает рецидивирующую головную боль в течение ряда лет, различен. Вероятность обнаружить причину головной боли в первом случае значительно выше, чем во втором; в первом случае лежащие в основе ее состояния (менингит, субарахноидальное кровоизлияние, эпи- или субдуральная гематома, глаукома или гнойный синусит) часто более серьезны. Вообще, постоянная интенсивная головная боль с ригидностью затылочных мышц и лихорадкой указывает на менингит, а те же признаки, но без лихорадки — на субарахноидальное кровоизлияние. Люмбальная пункция во всех этих случаях обязательна. Постоянная острая головная боль в течение часов или дней может встречаться при таких системных инфекциях, как грипп (с лихорадкой), или как проявление острого состояния напряжения. Люмбальную пункцию можно отсрочить, если есть возможность диагностировать лихорадочное заболевание и если отсутствует 58 ригидность затылочных мышц. Впервые возникший приступ мигрени может протекать таким же образом, но, конечно, без лихорадки. В поисках причины рецидивирующей головной боли следует провести исследование состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы (путем измерения артериального давления и анализа мочи), органа зрения (исследование глазного дна), определение внутриглазного давления и рефракции глаза, пазух лицевых костей черепа методами диафаноскопии и рентгенографии, пальпацию артерий черепа (и биопсию?), шейного отдела позвоночника (оценка пассивных движений головы и рентгенография), исследовать нервную систему (неврологическое обследование) и психические функции. Артериальная гипертензия часто встречается в обычной популяции, но редко служит причиной рецидивирующей головной боли. Головной болью может сопровождаться тяжелая артериальная гипертензия с диастолическим давлением выше 110 мм рт. ст. Если приступы головной боли возникают часто и бывают интенсивными, следует рассмотреть возможность наличия у пациента состояний страха или напряжения, а также синдрома обычной мигрени. Ежедневные головные боли в области лба у подростков представляют особую проблему. Часто связь головных болей с быстрой утомляемостью глаз не определяется, и коррекция рефракции с помощью новых очков не устраняет это состояние. В таких случаях вызывающим боль фактором является, вероятно, состояние страха или напряжения, но в этом нельзя быть твердо уверенным. В некоторых случаях стойкие и необъяснимые головные боли вынуждают врача проводить множество диагностических процедур (вплоть до оперативного вмешательства), а в конечном счете выясняется, что эти боли .связаны с эндогенной депрессией. 59 В равной степени может привести врача в замешательство угрюмый, напряженный взрослый больной с основной жалобой на головную боль или же пациент с мигренью, у которого в позднем возрасте или (у женщин) в период менопаузы начинаются ежедневные головные боли. В этом случае необходимо оценить психическое состояние больного, обращая внимание на признаки состояния страха, депрессии и ипохондрию. Характер и постоянство головной боли заставляют думать о психических заболеваниях. Иногда прямой вопрос, каково мнение самого больного о том, что составляет причину боли, может выявить его подозрение в отношении опухоли мозга и страх перед этим. Назначение антидепрессантов может ослабить головную боль и таким образом прояснить диагноз.Наибольшее беспокойство должен вызывать больной, у которого приступы головной боли постоянно увеличиваются по частоте и силе и продолжаются несколько месяцев или даже год. Поскольку массивные внутричерепные повреждения (опухоль, абсцесс, субдуральная гематома) являются основными вероятными причинами такой головной боли, следует провести полное неврологическое обследование, включая тщательное исследование дисков зрительных нервов, компьютерную томографию и электроэнцефалографию. У любого пациента старше 50—55 лет с тяжелой головной болью, продолжающейся несколько дней или недель, следует рассмотреть возможность артериита черепно-мозговых артерий. Распространенность этого заболевания среди лиц старше 50 лет составляет 1:750, а распространенность ревматической полимиалгии в той же возрастной группе — 1:200. Женщины болеют чаще, чем мужчины (4:1), причем головные боли у них сочетаются с полимиалгией в 25% случаев. Наоборот, в 50% случаев у больных с ревматической полимиалгией обнаруживается артериит черепных артерий. 60 Могут быть увеличение СОЭ, лихорадка и анемия. В пользу артериита говорит относительно утолщенная, болезненная при пальпации височная артерия. Это заболевание может вызвать слепоту и/или офтальмоплегию, но редко поражает внутричерепные артерии. Диагноз устанавливается на основе биопсии артерий и по реакции на кортикостероиды. Лечение Основное значение в лечении головной боли имеют обнаружение я устранение лежащих в ее основе заболеваний или функциональных нарушений. При обычной, повседневной головной боли, обусловленной усталостью, остыми переживаниями или избыточным потреблением алкоголя и табака, рекомендуется попытаться устранить причину, ее вызвавшую, и назначить симптоматическое лечение ацетилсалициловой кислотой (0,6 г) или ацетаминофеном (0,6 г) через каждые 6—8:ч. Хронические головные боли, относящиеся к категории обычной мигрени или головной боли при напряжении, устранить гораздо труднее. Болеутоляющие лекарственные препараты могут уменьшать боль, но редко ее устраняют. Обычно больные назначают себе сами от 4 до 8 таблеток ежедневно в течение нескольких лет, несмотря на явную неэффективность такого лечения. Такие головные боли часто подвержены действию амитриптилина, который назначают в постепенно увеличивающихся дозах, достигая 100—150 мг, принимаемых однократно перед сном. 61 Если предменструальная головная боль мучительна, ее обычно можно облегчить, принимая в течение недели, предшествующей менструации, какой-нибудь диуретик, а также мягкие болеутоляющие средства в сочетании с седативными, например с ацетилсалициловой кислотой или ацетаминофеном (0,6 г) и барбитуратами. Если головные боли настолько интенсивны, что приводят к нетрудоспособности, их следует лечить как обычную мигрень. Мигрень может вообще не требовать никакого лечения, но следует объяснить больному ее природу и заверить, что она не принесет вреда. Иногда больные знают или утверждают, что знают, какие факторы могут вызывать у них приступы, и -стараются их избегать. У некоторых пациентов мигрень развивается после употребления алкоголя, особенно красного вина. Другие больные связывают улучшение своего состояния с определенной диетой (исключение из пищи определенных продуктов), коррекцией рефракции или с психотерапией. Биологическая обратная связь способна уменьшить число приступов мигрени у одних больных, а практикуемое расслабление помогает другим. Лекарственные средства, используемые для лечения мигрени, можно разделить на те, которые используются для лечения острого приступа, и те, которые назначаются для профилактики. Больных, страдающих тяжелыми приступами более 2—3 раз каждый месяц, следует рассматривать как нуждающихся в профилактическом лечении. Лечение неврологической ауры при мигрени редко бывает необходимо или возможно из-за ее кратковременности. Если неврологические предохранительной меры нарушения можно продолжительны, в качестве попробовать ингаляцию 1 ампулы амилнитрита; его необходимо использовать при появлении первого продромального признака приступа. Время, в течение которого следует 62 приступить к лечению приближающегося приступа, охватывает период неврологических нарушений. Если головная боль выражена слабо, она устраняется приемом 0,6 г ацетилсалициловой кислоты или ацетаминофена. Может оказаться эффективным сочетание болеутоляющих и снотворных лекарственных препаратов, таких как фиоринал (Fiorinal) или беллергал (Bellergal). Тяжелые,. приводящие к потере трудоспособности приступы также могут поддаваться воздействию простых болеутоляющих лекарственных препаратов и ослабевать .при помещении больного в тихую, затемненную комнату. Некоторые больные отмечают улучшение при пероральном приеме препаратов спорыньи: от 1 до 3 мг препарата держат под языком вплоть до полного рассасывания или внутривенно вводят 0,25 мг эрготамина тартрата. Если такое лечение провести своевременно, то можно предупредить приступ классической мигрени у 80—90% больных. Иногда предпочтительно сочетание 100 мг кофеина с 1 мг эрготамина. Его можно принимать в форме таблеток (2 таблетки в начале приступа головной боли и 1 таблетку через 0,5—1 ч) или в форме свечей (2 мг эрготамина и 100 мг кофеина), если рвота препятствует пероральному введению. Из-за угрозы продолжительного спазма кровеносных сосудов у больных, которые страдают заболеваниями сосудов, или у беременных женщин препараты спорыньи следует использовать осторожно или же совсем не использовать. Даже для здоровых людей доза свыше 10—15 мг эрготонина в неделю небезопасна ввиду того, что он сам по себе может вызывать головную боль. Hakkareinen и сотр. сообщили, что толфенамовая кислота (противовоспалительное лекарственное средство, блокирующее рецепторы простагландина) при пероральном приеме в дозах 200 мг более эффективна, чем эрготамина тартрат. 63 В случае частых атипичных мигренеподобных головных болей, которые слабо реагируют на препараты спорыньи, можно назначить препарат, содержащий 150 мг ацетилсалициловой кислоты, 160 мг фенацетина и 5 мг декстроамфетамина сульфата в сочетании с 30 мг фенобарбитала. При тяжелом приступе прием можно повторить 1 или 2 раза. Когда головная боль становится интенсивной (через 30 мин), препараты спорыньи помогают мало, и необходимо прибегнуть к помощи 30 мг кодеина сульфата или 50 мг мепиридина как к единственным средствам прекратить боль. Если сон обычно прекращает боль, то полезно перорально принять 50 мг прометазина; он также прекращает рвоту.Попытки предотвратить мигрень у отдельных больных с частыми приступами мигрени (от одного до трех в месяц) оправдывают себя. Некоторый успех получен при использовании 0,5 мг препаратов спорыньи, 0,3 мг атропина и 15 мг фенобарбитала, 2—3 раза в день в течение нескольких недель. Прием 40 мг пропранолола 3 раза в день эффективен для уменьшения частоты и интенсивности приступов приблизительно в 2/3 случаев. Доказано, что для более тяжелых форм этого заболевания метисергид (Metttysergide) в дозе от 6 до 8 мг в день, применяемый в течение нескольких недель или месяцев, наиболее эффективен в отношении уменьшения частоты приступов или в их устранении. Основным побочным ретропиретонеальный действием этого легочный фиброз, или препарата который является отмечался у нескольких десятков больных, получавших метисергид непрерывно в течение 6 мес и более. Перерыв в лечении на 1 мес через каждые 6 мес значительно уменьшает частоту этого осложнения. Недавно подобные утверждения были сделаны в отношении серотонинового пизотифена блокатора, для (Pizotifen) — амитриптилина гистаминового без учета и его антидепрессантного действия, для фенелзина (Phenelzine)—ингибитора моноаминоксидазы, и для блокаторов кальциевых каналов. 64 Тяжелые приступы мигрени, длящиеся в течение нескольких дней или даже недель, успешно лечатся большими суточными дозами (от 50 до 100 мг) хлорпромазина. Преднизон в суточной дозе 20 мг, разделенных на 3 или 4 приема, также эффективен в некоторых тяжелых случаях. Опытные врачи указывают больному на необходимость изменить в чем-то образ жизни, чтобы избегать перегрузок, так часто свойственных многим больным с мигренью. Психотерапия не показала себя достаточно эффективной в достижении этой цели. Доказано, что кластерные головные боли хуже всего поддаются лечению. Обычно рекомендуют 1 капсулу кафергота (Cafergot) или 1,0 мг эрготамина тартрата перед сном. Однако, если головная боль возникает часто, причем как днем, так и ночью, всасывание препарата спорыньи может достичь опасного уровня. Имеются также сведения об успешном использовании амитриптилина (от 25 до 100 мг 3 раза в день) и метисергида (от 6 до 8 мг в день) в качестве средств, прерывающих кластерную боль. Lance рекомендует преднизон в суточной дозе по 40 мг в течение 5 дней с последующим уменьшением дозы до количества, необходимого, чтобы предупредить головную боль. Указывается, что лития карбонат в начальной дозе 250 мг, разделенной на 3 приема в день, устраняет эти головные боли в 80—90% случаев. Десенсибилизация гистамином, впервые предложенная Horton, в последние годы используется мало в связи с противоречивыми результатами. В редких случаях стойких кластерных головных болей, существующих в течение 10—20 лет, чрезвычайно эффективным оказался индометацин. Гипертензивные головные боли подвергаются действию лекарственных средств, которые понижают артериальное давление и устраняют мышечное напряжение. Хлортиазид (от 250 до 500 мг 2 раза в день) и метилдофа (от 250 до 500 мг в день) при сочетании с небольшим количеством фенобарбитала (15 мг 3 раза в день) или пропранолола (40 мг 3 раза в день) дают 65 удовлетворительные результаты. Вместо фенобарбитала можно назначать мепробамат (200 мг 3 раза в день) или хлордиазепоксида гидрохлорид (5 мг 3 раза в день). Головные боли при мышечном напряжении лучше всего реагируют на массаж, расслабление и комбинацию лекарственных препаратов, которые устраняют депрессию (например, амитрипилин или имипрамин) и состояние страха (например, мепробамат и хлордиазепоксида гидрохлорид). При пульсирующей головной боли необходимо добавить не вызывающие привыкание обезболивающие лекарственные препараты (например, ацетилсалициловая кислота или пропоксифена гидрохлорид). Следует избегать более сильных болеутоляющих лекарственных препаратов (кодеин или меперидина гидрохлорид). Для этой группы больных может оказаться эффективной психотерапия. Головная боль при посттравматическом синдроме требует поддерживающей психотерапии, объясняющей доброкачественный и временный характер заболевания, программы возрастающей физической активности и назначения лекарственных депрессии. препаратов, Однако которые трициклические ослабляют состояние антидепрессанты страха обычно и менее эффективны, чем при смешанных головных болях при напряжении с пульсирующими головными болями при вызванных страхом депрессиях. Болезненные при дотрагивании рубцы в результате рваной раны волосистой части головы можно до некоторой степени успешно лечить новокаином (подкожные введения 5 мл 1% раствора прокаина). Как можно более быстрое завершение судебного разбирательства (если оно ведется), действует на пользу больному. Тепло, массаж, салицилаты и индометацил или фенилбутазон обычно вызывают некоторое улучшение при артрите в шейном отделе позвоночника, 66 который ассоциируется с шейно-черепной болью; Могут оказаться полезными легкий корсет для фиксации шейных позвонков и вытяжение. Лечение кортикостероидными лекарственными препаратами показано при артериите черепных артерий для предупреждения развития слепоты в результате непроходимости артерий сетчатки, которая встречается у 50% нелеченых больных. Следует назначить преднизон в полных дозах (от 40 до 60 мг в день) в течение по крайней мере 1 мес и продолжить его вплоть до исчезновения всех симптомов и отклонений от нормы. Головные боли при опухоли черепа быстро реагируют на большие дозы кортикостероидов. В заключение следует указать на важность общих оздоровительных мероприятий. В особенности молодые врачи склонны искать специфическое лечение для каждого синдрома головной боли и мало задумываются об общем состоянии больного. Отмечено, что приступы рецидивирующих и хронических головных болей тем тяжелее и в большей степени снижают трудоспособность, чем больной нервознее, сильнее испытывает слабость и усталость. Составной частью всех лечебных программ должны быть полноценное питание, достаточный отдых, разумная физическая нагрузка и умение справляться с повседневными эмоциональными стрессами. 67 ХРОНИЧЕСКАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Головная боль (ГБ), одно из наиболее частых болезненных состояний человека, встречается у 25–40% населения. В структуре болевых синдромов ее распространенность занимает третье место после болей в спине и суставных болей. С точки зрения типовой распространенности среди взрослого населения около 16% страдают мигренью (М), примерно 70% имеют эпизодическую и 4–6% – хроническую ГБ напряжения (ГБН). Головные боли подразделяют на первичные, когда ГБ и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму (мигрень, головная боль напряжения, кластерная ГБ), и вторичные, когда ГБ становится следствием очевидных или маскированных патологических процессов. Однако основной медицинской проблемой являются их хронические формы, развитие которых обусловлено обоюдным участием пациентов и врачей. Анализ результатов обращаемости населения по поводу ГБН показал, что 64% пациентов никогда не консультировались у врача, из них 58% не считали ГБН существенной проблемой, 32% лечились самостоятельно, 13% полагали, что врач не сможет облегчить их страдание. При этом только 1% больных был поставлен диагноз ГБН при первом обращении, лишь 4% обследовались специалистом и 68 меньше чем 1% были госпитализированы. Несколько лучше обстоит дело с М, она диагностируется в 26% случаев при первом обращении пациента. При этом 38% больных М никогда не консультировались с врачом, из них 41% – занимались самолечением, 15% – не надеялись, что врач сможет реально помочь в лечении их ГБ. Таким образом, вполне очевидно, что в реальной практике врачам чаще всего приходится сталкиваться с уже трансформированными ГБ, как правило, приобретающими хроническое течение и вынуждающими пациента искать медицинское пособие. Наиболее частыми трансформирующими исходную ГБ факторами считаются: злоупотребление анальгетиками и эрготамином или содержащими его препаратами (50–67%), развитие депрессивных проявлений (40–70%), эмоциональный стресс (22–67%), артериальная гипертензия (1,5– 10%), применение гормональных или других препаратов не связанных с лечением ГБ (1,5–3,8%). Во многих случаях трансформирующие факторы остаются не идентифицированными (22%). В настоящее время эта группа ГБ получила название хронические ежедневные (или почти ежедневные) ГБ (ХЕГБ). ХЕГБ является собирательным понятием, объединившим различные типы ГБ на основе временной характеристики, то есть количества эпизодов ГБ, которое должно превышать 15 дней в месяц (или 180 дней в году), а длительность каждого эпизода должна превышать 4 часа. Большинство пациентов с ХЕГБ злоупотребляют симптоматическим лечением. Они склонны злоупотреблять анальгетиками и препаратами, содержащими эрготамин. Эти пациенты часто имеют физическую и эмоциональную зависимость от препаратов, низкую толерантность к фрустрации, нарушения сна и депрессию. Таким образом, между результатами эпидемиологических исследований распространения ГБ среди населения и обращаемостью по этому поводу за медицинской помощью наблюдается определенная диссоциация, свидетельствующая о необходимости активного медицинского контроля за течением, характером и причинами возникновения ГБ. 69 Новое издание Международной классификации головных болей 2004 года выделяет целый ряд хронических первичных и вторичных ГБ. К первичным хроническим ГБ относятся ХГБН, причем если в течение последних двух месяцев отмечалось медикаментозное злоупотребление, то несмотря на клинические признаки, полностью соответствующие ХГБН, такая ГБ должна трактоваться как ГБ, обусловленная злоупотреблением медикаментами. Кроме того, новыми формами оказались постоянная гемикрания (hemicrania continua) и вновь возникшая хроническая ГБ (new daily–persistent headache), ранее обсуждавшиеся в рамках ХЕГБ. В первом случае это строго односторонняя ГБ, без светлых промежутков с вегетативными симптомами (ринорея, слезотечение, заложенность носа, покраснение конъюнктивы глаза, птоз, миоз) и положительным ответом на лечение индометацином. Во–втором – быстро хронизирующаяся (в течение 3–х дней) двусторонняя ГБ умеренной или средней интенсивности, не усиливающаяся при физической нагрузке, с возможными фото–, фонофобией или тошнотой. Ко вторичным хроническим ГБ относятся ГБ, обусловленные повышением или понижением ликворного давления, ГБ при аномалии Киари I типа (АК), цервикогенные ГБ (ЦГБ), посттравматические ГБ (ПТГБ) и ГБ, обусловленные медикаментозным злоупотреблением с подразделением на эрготаминовые ГБ, триптановые, анальгетиковые, опиоидные и медикаментозно–комбинированные. В ряду хронических первичных и вторичных ГБ совокупность клинических признаков достаточно часто соответствует первичной ХГБН, поэтому возможность выделения этой формы требует достаточного знания особенностей ее течения и критериев диагностики. Более того, если совершенно очевидно, что патогенез М обусловлен дизрегуляцией тригемино–васкулярной системы, а ЦГБ – тригемино–цервикальной, то на сегодняшний день патогенетические механизмы ГБН недостаточно ясны, а диагностические критерии основываются только на клинических признаках. Известно, что независимо от типа ГБ информация о функциональном 70 состоянии внутричерепных структур реализуется одними и теми же болевыми рецепторами, количество которых ограничено сенсорным контролем тройничного нерва и верхнего сегмента шейного отдела спинного мозга. Вполне очевидно, что полиморфизм нейрохимических изменений, происходящих при формировании того или иного типа ГБ, не может не отразиться на эмоционально–поведенческом аспекте жизни человека. Отношения между сенсорной афферентацией и болевой чувствительностью могут изменяться в ситуации мотивационно обусловленного переключения внимания, когда повреждающее воздействие вызывает болевое ощущение много меньше ожидаемого, равно как и наоборот. Динамичность болевой чувствительности по отношению к степени повреждения тканей является фундаментальной особенностью болевой системы человека. В повседневной жизни такая динамичность является адаптивной характеристикой, однако когда она выходит за рамки возможного физиологического контроля, начинается этап патофизиологических болевых процессов с соответствующими клиническими признаками. Важен факт, что процессы обработки афферентного сигнала в ЦНС могут продолжаться и после окончания патологической стимуляции, разрывая логическую связь между наблюдаемым стимулом и «болевым» ответом. J.D. Loeser и R. Melzack полагают, что в основе такого процесса лежит возможность мозга генерировать боль периферических при отсутствии ноцицепторов или реальной спинного афферентации мозга, например, от при фантомной боли в конечности и при боли, воспринимаемой пациентами с параплегией при полной перерезке спинного мозга. Механизм такой генерации представлен церебральным нейроматриксом, способным соматотопически поддерживать сенсорную модель образа тела. Восприятие боли, таким образом, генерируется нейроматриксом как функция сенсорной системы, которую мозг использует вместе с информацией из областей, включенных в аффективную и когнитивную деятельность. В отличие от других сенсорных систем боль не может рассматриваться вне 71 зависимости от переживающей ее личности. Активация ноцицепторов и вовлечение ноцицептивных путей повреждающим стимулом еще не является болью, которая всегда является психическим состоянием. Объективных методов оценки боли, независимых от ответа личности не существует, хотя теоретически возможна оценка величины ноцицептивного стимула. Таким образом, боль объединяет сенсорную систему с когнитивными, аффективными и поведенческими действиями, происходящими в результате ноцицептивной стимуляции. Эмоциональный компонент, в свою очередь, определяет степень страдания и формы болевого поведения. Болевое поведение – способ, которым люди сообщают окружающим о наличии у них боли. В большой степени оно зависит от того, что думают пациенты о происхождении симптомов и болезни, нежели пагубность самого заболевания. Поэтому в отдельных случаях болевое поведение носит непропорциональный болезненному состоянию характер и, скорее, отражает мыслительные и психологические события, нежели лежащее в основе физическое страдание. Болевое поведение само может вызывать или усиливать субъективное ощущение боли и инвалидизацию. Причем если острая боль в основе имеет патологическую стимуляцию индивидуально модифицирующуюся под влиянием возраста, пола, культуральных характеристик и аффективных факторов, то хроническая боль в меньшей степени связана с повреждающим воздействием и почти полностью зависит от аффективных факторов. Болевое поведение, порожденное аффективным воздействием, может и не быть привязано исключительно ко времени ноцицептивного воздействия, а обладает некоторой временно‘й вариабельностью. Болевое поведение, включающее словесный характер боли, должно рассматриваться как форма социальной коммуникации (или патологической адаптации), а не как мера или степень повреждающего ноцицептивного раздражения. Динамичность взаимоотношений сенсорного воздействия с эмоциональным состоянием формирует основу прогностического ожидания тех или иных 72 последствий такого взаимодействия. Эмоциональное состояние влияет и на физиологические процессы (изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления, мышечного тонуса и др.), которые затем по механизму обратной связи придают тот или иной оттенок афферентному (экзогеному или эндогенному) воздействию, его смысловому значению и формированию ответных действий. Таким образом, в организации болевого поведения теснейшим образом сплетаются перцепция естественной и значимой сенсорной информации с организацией физиологического ответа и предпринятыми действиями, определяющими вероятностную необходимость использования такого опыта в будущем. Именно пациенты с ХЕГБ обращаются за помощью не только к неврологам, но и к врачам других специальностей в связи с разнообразием соматических жалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поиск органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешность фармакологического лечения, с другой, подчас оказывают разочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача. Поэтому ХЕГБ представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему. Являясь по сути своей хронической, именно эта форма ГБ в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов. ХЕГБ – самая частая причина нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни. При этой форме ГБ в наибольшей степени представлена депрессия со всеми сопровождающими ее нарушениями. Изучение клинических особенностей ХЕГБ свидетельствует о том, что они весьма неспецифичны. Характер ГБ при этой форме, как правило, монотонный (50%), и гораздо реже эта боль носит «пульсирующий» (29%) или сдавливающий (13%) характер в виде «каски» и «обруча». Разнообразны сопутствующие симптомы: фотофобия (42%), фонофобия (37%), осмофобия (27%), тошнота (24%) или комбинация этих симптомов. 73 Факторами, усиливающими эти ГБ, являются физическое переутомление, эмоциональный стресс, движения головой, недостаточный сон, нерегулярное питание, алкоголь, смена погоды. Таким образом, эта форма хронической ГБ может провоцироваться и усиливаться от воздействия самых разнообразных факторов и представляет своеобразный «конечный путь» трансформации исходно различных ГБ, что, собственно, отличает ее от хронической ГБН, которая не усиливается от повседневной деятельности. Факторами, уменьшающими интенсивность и сопутствующие симптомы ХЕГБ, являются отдых и сон. Еще одной особенностью ХЕГБ является частое сочетание с «коморбидными» расстройствами: разнообразные вегетативные нарушения, соматические жалобы в кардиоваскулярной, дыхательной и желудочно– кишечной системах и, самое главное, практически обязательное присутствие эмоционально–аффективных, чаще всего депрессивных расстройств, нередко протекающих в «маскированных» формах. Анализ этих коморбидных расстройств является крайне важным для этой категории больных, поскольку именно эти проявления в психической и соматической сферах и делают столь трудными диагностику, а главное – выбор адекватного лечения этих пациентов. Обсуждение проблемы ХЕГБ неразрывно связано и с фактором избыточного и неоправданного употребления лекарственных препаратов. Анализ особенностей «лекарственно–индуцированных» ГБ – это оборотная сторона проблемы ХЕГБ. Становятся более понятными основные причины и пути трансформации первичных ГБ, причины неэффективности используемых методов лечения, но главное – радикальным образом меняются взгляды на принципы последующей терапии. Проблема «медикаментозно–индуцированных головных болей» является чрезвычайно актуальной, так как предполагается, что примерно в 5–10% всех случаев ГБ отвечают критериям ГБ, обусловленных избыточным 74 употреблением анальгетиков. Распространенность их одинакова для всех экономически развитых безрецептурные стран, в формы которых широко используются анальгетических препаратов. Структурный анализ этого синдрома показывает, что в 65% случаев это первичная М, в 27% – ГБН, а 8% – другие формы. Эти соотношения показывают в некоторой степени соответствие их и ХЕГБ. Основной смысл медикаментозно–индуцированной ГБ заключается в регулярном или частом приеме анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда, ацетилсалициловой кислоты, барбитуратов, бензодиазепиновых препаратов и других соединений, используемых для лечения М и ГБН, что может ухудшать существующие и вызывать дополнительные ГБ, которые сами по себе отличаются по характеристикам от исходных ГБ. Для этих ГБ важны определенные закономерности. Во–первых, фактор избыточного употребления анальгетиков – это неспецифический феномен и, по–видимому, не существует специфического лекарства, исключительно ответственного за развитие определенных ГБ. В большей степени имеют значение доза и длительность применения лекарственного препарата, а также комбинация различных лекарств. Во–вторых, прекращение приема постоянно употребляемого средства в той или иной степени улучшает состояние больного. Практически бывает очень сложно выявить конкретный лекарственный препарат, вызвавший медикаментозно–индуцированные ГБ, поскольку около 90% больных с хроническими ГБ применяют более одного препарата одновременно. В этих случаях важен анализ всей истории развития ГБ и опыт применения анальгетиков у каждого конкретного больного. Как правило, фактор избыточного использования медикаментов формируется постепенно. В начале соответствующее лекарственное средство принимается при самых начальных признаках ГБ или с целью ее предотвращения, хронический прием лекарственных препаратов становится у таких пациентов «стилем жизни» (компонентом болевого поведения). При этом 75 анальгетический эффект препарата постепенно снижается, это, в свою очередь, ведет анальгетиков. к А бесконтрольного увеличению дозы следствием такого применения и комбинированию неоправданного безрецептурных различных лечения анальгетиков и является трансформация существующей ГБ в виде снижения интенсивности ГБ, но нарастания ее симптомов, частоты, появление зависимость от разнообразных употребляемых сопутствующих препаратов. Для понимания сущности медикаментозно–индуцированных ГБ важно отметить одну существенную закономерность, которая заключается в том, что этот феномен развивается исключительно у лиц, исходно страдающих ГБ, и практически никогда не формируется у людей, принимающих те же препараты по другому поводу. Так, длительное применение анальгетиков и салицилатов для лечения полиартрита, длительный профилактический прием ацетилсалициловой кислоты у больных инсультом или инфарктом миокарда, применение эрготамина для лечения артериальной гипотонии никогда не сопровождается развитием медикаментозно–индуцированной ГБ. Механизмы развития зависимости от лекарственных препаратов крайне сложны. И прежде всего, это психологические факторы, для которых определенную роль играют особенности личности, формирование особой привычки приема анальгетиков, нередко и с профилактической целью, страх перед ГБ. При этом многим пациентам, страдающим частыми ГБ, хорошо известно, что попытка уменьшить дозу или исключить прием препарата приводит к резкому усилению ГБ. Наряду с этим побочные «психотропные» действия анальгетиков и антимигренозных препаратов (седативный или стимулирующий) могут также иметь значение для формирования этой лекарственной зависимости. Возможна роль и определенных биологических факторов этого феномена, однако их характер требует уточнения. Общие принципы лечения ХЕГБ включают: 1) объяснение пациенту нежелательных явлений, связанных с приемом препаратов, в сравнении с положительным потенциалом прежде, чем начато лечение; 2) прекращение 76 хронического и частого использования болеутоляющих препаратов, аннулирующих эффективность предстоящего лечения; 3) начало лечения с небольших доз с постепенным их увеличением в зависимости от состояния пациента переносить лечение с учетом побочных эффектов; 4) продолжение терапии в течение разумного периода времени (приблизительно от 6 недель до 3 месяцев), так как большинство препаратов, используемых для лечения, имеют латентное время появления эффективного действия; 5) постепенное прекращение лечения в течение нескольких дней или недель, чтобы избежать эффекта внезапной отмены. В случаях медикаментозно–индуцированного возникновения какой–либо формы ХЕГБ лечение осуществляется в два этапа: этап отмены «любимых» препаратов и этап подбора терапии, адекватной диагностированной форме ГБ. По окончании периода детоксикации (если она требуется) проводится обычная профилактическая терапия. Профилактическое лечение должно уменьшить частоту и/или тяжесть приступов ГБ. Оно проводится: если ГБ возникает чаще, чем дважды в неделю, а их длительность – более 3–4 часов; если ГБ потенциально могут привести к медикаментозной передозировке или вызывать значимую нетрудоспособность. Лечение начинается с антидепрессивных препаратов или любого из препаратов специфического лечения приступов М. Препаратами выбора являются антидепрессанты. Наиболее применяемым препаратом является амитриптилин, но нежелательные явления вынуждают к ограничению его применения, особенно у лиц пожилого возраста. В каче¬стве основных рассматриваются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Наиболее изученным и высокобезопасным (Феварин). препаратом Феварин оказывает этой группы значимый является флувоксамин противоболевой эффект, выраженность которого имеет дозозависимый характер. Клинические и экспериментальные исследования показали, что устранение болевого синдрома при применении Феварина связано в основном с воздействием на 77 нисходящие серотонинергические пути. Таким образом, сочетание его антидепрессивного действия, обезболивающего эффекта, высокой безопасности, удобства приема (1 т./сут. – 100 мг) делает Феварин препаратом выбора у пациентов с хроническими болевыми синдромами и, в частности, ХЕГБ. Возможно применение и других антидепрессантов: имипрамин (в суточной дозе 75–100 мг с постепенным, при необходимости, повышением каждый день или через день на 25 мг, доводя суммарную дозу до 200–250 мг), флуоксетин (25 мг/сут.), пароксетин, сертралин, миансерин. В резистентных случаях к антидепрессантам добавляют b–адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства. В комплексную терапию можно добавлять миорелаксанты. Терапия М подразумевает лечение самого приступа и профилактическое лечение в межприступный период, либо их сочетание. Однако необходимый комплекс препаратов как в острый период, так и для профилактики должен определяться специалистом. В большинстве случаев необходимым дополнением могут быть психотерапевтические методы лечения. Психотерапевтическое лечение должно проводиться психотерапевтом или медицинским психологом. Обсуждение с врачом имеющихся психологических проблем способствует, с одной стороны, их более глубокому осмыслению пациентом, а с другой стороны, позволяет ему самому во многих случаях найти способ их устранения. 78 МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Миофасциальный синдром (МФС) - болевой синдром, характеризующийся мышечной дисфункцией уплотнений с в формированием локальных болезненных пораженных мышцах. Этот клинический феномен, не являющийся нозологической формой, в связи с широкой распространенностью на протяжении более 100 лет побуждал исследователей к поиску морфологического субстрата боли и расшифровке патогенетических механизмов этого синдрома. В 1834 г. Frorier обнаружил болезненные тяжи в мышцах и назвал их "мышечной мозолью". Вирхов считал, что эти симптомы вызваны «мышечным ревматизмом». Lewellyn и Jones (1915 г) связывали локальную болезненность и пальпируемые уплотнения в мышцах с воспалением фиброзной ткани и ввели термин «фиброзит». Schade (1919 г) ввел термин «миогеллез», связывая мышечные уплотнения с увеличением вязкости мышечного коллоида. Исследователь Gutstein пальпируемые в мышцах уплотненные узелки назвал «миалгическими точками». В литературе имеются описания болезненных мышечных участков по имени авторов - узелки Корнелиуса, узлы Мюллера (Cornelius A. (1909), Muller A. (1912)). Кellgren (1938 г) описал отраженные 79 боли, источником которых служит скелетная мыщца. Одним из фундаментальных исследований по миофасциальному синдрому стали работы Travell J.(1956 г) и Simons D.(1976 г), которые предположили, что в основе его формирования лежит мышечная дисфункция, а участки мышечного уплотнения - миофасциальные триггерные точки ("myofascial trigger point")) в пределах болезненной мышцы формируются вторично на фоне длительно существующего функциональных расстройств. Фибропластические процессы в мышечно-связочных структурах, которые предыдущие исследователи воспалительных изменений трактовали (фиброзит), с позиции носят первичных вторичный характер. Отечественный клиницист Попелянский Я. Ю. описал 2-х стадийный процесс формирования миофасциальных «триггерных точек»- стадию нейромышечной дисфункции и стадию дистрофических изменений. После его работ (1966-1989 гг) в отечественной литературе укоренился термин "очаги нейромиоостеофиброза" или "очаги миофиброза". В процессе обстоятельных исследований Иваничева Г.А. (1979-1997) произошла определенная терминологическая эволюция: первоначально применялись термины "болезненное мышечное уплотнение" или "локальный мышечный гипертонус", а в последнее время отдается предпочтение термину "миофасциальный триггерный пункт (МФТП)". Таким образом, изобилие терминов с множественными значениями одного и того же синдрома длительное время служило препятствием для формирования единого представления о миофасциальных болях у врачей. Мышечно-связочные нарушения часто остаются нераспознанными, что связано как с объективными диагностическими трудностями, так и с малой информированностью медицинских специалистов. По данным зарубежных исследователей в настоящее время МФС занимает 80 ведущее место среди основных болевых синдромов в общемедицинской практике. Частота встречаемых болевых синдромов Боль в нижней части спины 2,470 (49.8%) Остеоартроз 1,181 (23.8%) Миофасциальный синдром 825 (16.6%) Травма 402 (8.1%) Микрокристаллические артриты 40 (0.8%) Другие артриты 46 (0.9%) Миофасциальный болевой синдром (МФС) может возникать в результате антифизиологической перегрузки.мышечного аппарата. Основные причины развития МФС Причины Комментарии Происходит при выполнении "неподготовленного" Растяжение мышцы движения: неудачный прыжок, поворот и т.д. Болевой синдром развивается быстро, и больной помнит, какое движение привело к боли Микротравмы мышц чаще всего возникают при Повторная выполнении профессиональных стереотипных микротравматизация движений и хронической перегрузке мышц или при длительной работе нетренированных мышц Позное Возникает при длительном пребывании в 81 перенапряжение антифизиологической позе (работа в неправильной позе за компьютером, использование неудобной мебели, профессиональная деятельность, требующая стационарной позы) Переохлаждение Низкая температура способствует мышечному спазму мышцы Сопровождается следовательно, Эмоциональный мышечным может напряжением активировать и, триггерные точки. Мышцы могут находиться в спазмированном стресс состоянии и после прекращения воздействия стрессорного агента Существует ряд теорий патогенеза миофасциальной боли. Теория ишемического спазма мышц получмла наиболее широкое распространение и предполагает, что исходный стимул - острая или хроническая перегрузка мышцы приводит к микроповреждению тканей, в результате чего высвобожденный внутриклеточный кальций инициирует и поддерживает мышечное сокращение, которое служит источником боли. Накопление медиаторов воспаления, серотонина, простагландинов активируют болевые рецепторы, что в свою очередь поддерживает рефлекторное сокращение мышцы. На фоне локального нарушения кровотока в спазмированной мышце происходит накопление молочной кислоты, которая служит дополнительным источником сенситизации нервных окончаний. Формируется порочный круг боли с участием микроповреждения, локального воспаления и мышечного спазма. В создавшихся условиях происходит формирование триггерных точек ("myofascial trigger point") - патогномоничных для миофасциального синдрома. 82 Выделяют активные и латентные триггерные точки. Активная триггерная точка является непосредственным источником боли. Латентная триггерная точка проявляется болью только при ее пальпации. Пальпаторное воздействие на триггерную точку вызывает боль в удаленном, но строго определенном месте, так называемый «болевой паттерн». Пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель - "симптом прыжка", который является характерным признаком миофасциального синдрома. Мышца, в которой сформировались одна и более активных или латентных триггерных точек, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограничение движений с участием этой мышцы. Нарушение сна - практически постоянный симптом МФС, обусловленный усилением болевого синдрома за счет позного напряжения. Миофасциальный синдром может носить вторичный характер и развиваться на фоне вертеброгенной патологии. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которая следует за болью в результате дегенеративных и воспалительных изменений в структурах позвоночника (суставах, связках, межпозвонковых дисках и др.) заключается в иммобилизации пораженного участка, создании мышечного корсета с формированием мышечно- тонический синдрома. Длительно существующий мышечно - тонический синдром приводит к развитию мышечной дисфункции с развитием миофасциального синдрома. В некоторых случаях миофасциальный синдром является проявлением радикулопатии, а также сдавление нервного ствола рядом расположенной спазмированной мышцей приводит к появлению неврологической симптоматики. 83 Диагностика МФС основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений согласно диагностические критерии. Диагностические критерии миофасциального синдрома I. "Большие" критерии (необходимо наличие всех 5) 1) жалобы на локальную или региональную боль 2) ограничение объема движений 3) пальпируемый в пораженной мышце "тугой" тяж 4) участок повышенной чувствительности в пределах "тугого" тяжа (триггерная точка) 5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли II. "Малые" критерии (необходимо наличие 1 из 3) 1) воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек 84 2) вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы 3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы Дифференциальный диагноз миофасциальных синдромов необходимо проводить с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, в первую очередь с фибромиалгией (ФМ), которая длительное время была синонимом миофасциальных болей. Фибромиалгия характеризуется диффузной, симметричной болью в туловище и конечностях, наличием специфических «чувствительных» точек. При фибромиалгии (в отличие от миофасциальных болей) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые точки обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах. У больных с фибромиалгией часто отмечаются астения, депрессия и болевые синдромы другой локализации. 85 В лечении миофасциального болевого синдрома применяют комплексный подход. Он включает формирование воздействия на все уровни, вовлеченные в порочного круга болевого синдрома. Первостепенное значение приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с применением миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов. ЛЕЧЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОГО СИНДРОМА: 1.Создание покоя пораженной мышце 2.Миорелаксанты (сирдалуд 4-6 мг в сутки ) 3.Локальные инъекции анестетиков в область триггерных точек 4.Аппликации гелей и мазей (финалгон, финалгель и др.) 5. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (вольтарен 100 мг/сут) 6.Иглорефлексотерапия 7.Горячее влажное обертывание пораженной мышцы 8.Упражнения на растяжение мышц + мягкие миорелаксические техники, 86 расслабляющий массаж 9.Лечение основного заболевания (при вторичном МФС) МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ЛИЦА Лицевые боли могут быть обусловлены дисфункцией височно- нижнечелюстного сустава и миофасциальным болевым синдромом лица, клинически проявляющемся изменениями в жевательной мускулатуре, в частности мышечным спазмом, ограничивающим движения нижней челюсти. Миофасциальный (миофасциальная болевой дисфункциональный прозопалгия, синдром краниомандибулярная лица дисфункция, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и др.). Впервые термин «болевой дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава» ввел Шварц (1955), описавший главные его проявления — нарушение координации жевательных мышц, болезненный спазм жевательной мускулатуры, ограничение движений нижней челюсти. Впоследствии Ласкин (1969) предложил другой термин — «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица», с выделением четырех основных признаков — боль в лице, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелкание в височно-челюстном суставе. В клинической картине этого синдрома выделяют два периода — период дисфункции и период болезненного спазма жевательной мускулатуры. При 87 этом начало того или иного периода зависит от различных факторов, действующих на жевательную мускулатуру, из которых основными являются психоэмоциональные нарушения, которые приводят к рефлекторному спазму жевательных мышц. В спазмированных мышцах возникают болезненные участки — «курковые» или «триггерные» мышечные зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи. Характерными диагностическими признаками миофасциального болевого синдрома лица в настоящее время считаются боль в жевательных мышцах, которая усиливается при движениях нижней челюсти, ограничение подвижности нижней челюсти (вместо нормального открывания рта до 4656 мм рот открывается только в пределах 15-25 мм между резцами), щелкание и крепитация в суставе, S-образное отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В жевательной мускулатуре таких больных обнаруживаются (при бимануальном исследовании) болезненные уплотнения, в толще которых имеются участки гиперчувствительности — мышечные триггерные точки. Растяжение или сдавливание участка жевательной мышцы, с расположенным в ней триггерным пунктом, приводит к боли, распространяющейся на соседние зоны лица, головы, шеи, обозначаемые как «болевой паттерн мышцы». При этом болевой паттерн соответствует не невральной иннервации, а лишь определенной части склеротома. Механизм развития миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица происходит как осложнение длительного напряжения жевательных мышц, без их последующей релаксации. Вначале в мышце возникает остаточное напряжение, затем в межклеточном пространстве формируются локальные мышечные уплотнения, когда межклеточная жидкость трансформируется в миогеллоидные уплотнения. Такие 88 миогеллоидные узелки (мышечные триггерные точки) и служат источником патологической импульсации в вышележащие отделы центральной нервной системы. Наиболее часто мышечные триггерные точки образуются в крыловидных мышцах, ввиду их анатомо-функциональных особенностей. В покое такие измененные (укороченные, спазмированные) мышцы имеют непроизвольную активность моторных единиц, направленную на защиту мышцы от чрезмерной перегрузки. Выявлено, что такие скелетно-мышечные прозопалгии у лиц среднего возраста с асимметричной адентией могут быть связаны с вредными поведенческими привычками, — сжимание челюстей в стрессовых ситуациях, подпирание подбородка рукой, выдвижение нижней челюсти в сторону или вперед. Рентгенологические изменения при этом могут отсутствовать. Часто такие нарушения обусловлены в значительной степени психологическими причинами, депрессией, ипохондрией, неврозами, ввиду чего такие болевые синдромы правильнее было бы обозначить как психопатологические. Лечебные мероприятия включают блокады локальными анестетиками, антидепрессанты. Однако в последнее время все большее внимание уделяется нестероидным противовоспалительным препаратам. В этом каскаде, который запускает мышечный спазм, миогелоидными уплотнениями, решающее значение имеет асептическое воспаление и один из его компонентов — циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2). Для нормального существования организма необходим изофермент циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), регулирующий продукцию тех простогландинов, которые участвуют в физиологическом функционировании клеток, в том числе желудочно-кишечного тракта. При патологических состояниях, приводящих к деструкции клеток, гибели клеточных мембран, возникает каскад метаболизма арахидоновой кислоты, сопровождающийся 89 образованием медиаторов отека и воспаления. Оказывая раздражающее влияние на ноцицепторы в очаге повреждения, простагландины повышают их чувствительность к брадикинину, гистамину, оксиду азота, которые образуются в тканях при воспалении. Поэтому при терапии цервикокраниалгического синдрома кроме блокад локальными анестетиками, применения миорелаксантов (Сирдалуд), антидепрессантов (Амитриптилин), физиотерапевтических мероприятий, важнейшую роль играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В основе фармакологического действия препаратов этой группы лежит способность тормозить ключевой фермент синтеза простагландинов (запускающий поток болевых сигналов с рецепторных территорий). Согласно современным представлениям, мишенью большинства НПВП является главным образом ЦОГ-2, с угнетением активности которой связано их противоболевое действие. В клинике нами были использованы также другие НПВП, которые применялись при миофасциальном болевом синдроме лица путем ультрафонофореза, такие как Нурофенa гель, Вольтарен Эмульгель, Долгит крем. Противовоспалительное действие этих препаратов также связано с торможением перекисного лизосомальных ферментов мембран окисления (что и предупреждает с торможением процессов в процессах окислительного липидов, стабилизацией препятствует выходу лизосомальных повреждение клеточных структур), макроэргических соединений образования фосфорилирования (снижение энергообеспечения воспалительного процесса и торможение хемотаксиса клеток в очаг воспаления), торможением агрегации нейтрофилов (нарушается высвобождение из них взаимодействием воспаления комплемента медиаторов с рецепторами, (брадикинина, и др.). воспаления), инактивацией лимфокинов, Из 45 больных угнетением других лейкотриенов, в нашей клинике синтеза, медиаторов факторов в возрасте 90 от 43 до 66 лет (средний возраст 54,5 лет) 15 пациентам была проведена процедура фонофореза с Вольтарен Эмульгелем, 15 — с Нурофеном® гель и, наконец, 15 пациентам с Долгит кремом. Для оценки эффективности препаратов использовался такой метод, как ВАШ (визуально-аналоговая шкала), с первоначальными значениями интенсивности болевого синдрома, равными 10 баллам. Было выяснено, что у больных, ультрафонофорез которым был проведен с Долгитом, клинический эффект от препарата был равен 7 баллам, при использовании Вольтарен Эмульгеля этот показатель снизился до 6 баллов, в то время как эффективность применения Нурофен® гель составила 4 балла. Однако нами оценивалась не только положительная динамика в оценке клинических проявлений при применении вышеизложенных препаратов, но и степень выраженности побочных явлений, способность вызывать местные аллергические реакции. В целом препараты хорошо переносились больными и каких-либо отрицательных воздействий на кожу, а также генерализованных аллергических реакций отмечено не было. Одним из наиболее эффективных препаратов из группы НПВП является Нурофен®, который выпускается в различных формах — таблетках, капсулах, геле для наружного применения. Нурофен®, хотя и не избирательно, тормозит ЦОГ, с торможением но все же синтеза и гипертермической его основная точка простагландинов — реакции. Особенно приложения медиаторов проявляется ЦОГ-2, воспаления положительное лечебное действие Нурофена® в виде геля, который вводится методом фонофореза. При высокой абсорбции, связанной с белками плазмы (до 90%), Нурофен® медленно проникает межпозвоночных в полость суставов пораженных шейного уровня), суставов тканей (в том числе с асептическим воспалением, характерным для фибромиалгий шейно-затылочной области, 91 создавая в них значительно большие концентрации, чем в плазме. Основным противопоказанием к применению Нурофена®, как и других НПВП, является индивидуальная гиперчувствительность к препарату, а также эрозивноязвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения. Весьма показан при региональных цервикалгических синдромах Нурофен ® в виде геля, который оказывает хорошее противоболевое воздействие, особенно в дебюте заболевания, после чего можно переходить к таблетированным препаратам. В нашей клинике впервые был применен ультрофонофорез Нурофена ®. Это сочетанное действие ультразвука и препарата. Под влиянием ультразвука происходит стимуляция метаболических и обменных процессов, интенсифицируются процессы диффузии через биологические мембраны. Ультразвук влияет с рассасывающим на трофику, адаптационные и противовоспалительным функции действием, организма активизирует внутриклеточные процессы биосинтеза белка и ферментативных процессов. Под действием ультразвука усиливается проницаемость кожи и клеточных мембран, расширяются капилляры, процесс всасывания лекарства ускоряется. При миофасциальном синдроме проводится ультрафонофорез на: 1. шейный отдел, поясничную и затылочную области 0,2 вт/см2. Методика лабильная: импульс — 2 м/с, время — 5 мин; 2. на пораженную половину лица 0,05-0,2 вт/мм2, режим: 2 м/с, время — 5 мин. Методика стабильно лабильная. Курс 8-10 процедур ежедневно. Цервикалгические и миофасциальные болевые дисфункциональные синдромы лица достаточно хорошо поддаются лечебным мероприятиям, особенно при раннем включении нестероидных противовоспалительных 92 препаратов, среди которых одно из первых мест по эффективности занимает Нурофен. ВЕРТЕБРОГЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Боли в спине и конечностях, не связанные с воспалительным поражением периферических подразумевая нервов, в качестве традиционно относят этиологического к вертеброгенным, фактора остеохондроз позвоночника. Однако исследования последнего десятилетия показали, что остеохондроз является только одной из причин таких болей, но – не главной. Причины болей в спине можно разделить на вертеброгенные и невертеброгенные. Вертеброгенные причины болей в спине и конечностях: Грыжа диска Спондилез Остеофиты Сакрализация или люмбализация Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов Анкилозирующий спондилит Стеноз позвоночного канала Нестабильность позвоночного сегмента со спондилолистезом 93 Переломы позвонков Остеопороз Опухоли позвонков Анкилозирующий спондилоартроз Функциональные нарушения позвоночника Невертеброгенные причины болей в спине: Миофасциальный болевой синдром Психогенные боли Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов Интра- и экстрамедуллярные опухоли Метастатические поражения Сирингомиелия Ретроперитонеальные опухоли Рассмотрим детально этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение наиболее часто встречающихся вертеброгенных и невертеброгенных болей. Вертеброгенные боли Причинами вертеброгенных болей в спине часто являются дегенеративнодистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. При остеохондрозе первично поражается межпозвонковый диск, в результате чего возникают реактивные изменения в телах смежных позвонков, тканях фасеточных суставов и связках. Первично процесс локализуется в студенистом ядре межпозвонкового диска, которое из-за потери влаги становится менее упругим. Под влиянием 94 механических нагрузок студенистое ядро может секвестрироваться и выпячиваться Со временем в сторону фиброзного кольца диска. на фиброзном кольце образуются трещины. Диск с измененным ядром и фиброзным кольцом может пролабировать в просвет позвоночного канала (пролапс диска), а через трещины фиброзного кольца проникают массы студенистого ядра, образуя грыжи диска. Описанные процессы в одном позвоночном сегменте приводят к реактивным изменениям со стороны смежных позвонков и межпозвонковых суставов, в результате чего нарушается кинематика всего позвоночного столба. Кроме того, в процесс может вовлекаться желтая связка, которая с течением времени уплотняется и оказывает давление на корешок или оболочки спинного мозга. С годами процесс может стабилизироваться за счет фиброза диска, однако обратному развитию никогда не подвергается. К развитию остеохондроза позвоночника и утяжелению его течения приводят врожденные костные аномалии, избыточные физические нагрузки и иные причины, способствующие изнашиванию хрящевой ткани. В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы. Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию. Считается, что только костная ткань тел позвонков и эпидуральные сосуды не содержат ноцицептивных рецепторов. Афферентная импульсация от раздражаемых элементов позвоночного столба через задний 95 корешок и спинальные структуры замыкается на мотонейронах переднего рога, вызывая мышечно-тонические реакции соответствующего уровня. Однако следует помнить, что разделение вертеброгенных синдромов на компрессионные и рефлекторные весьма условно, поскольку рефлекторные синдромы могут встречаться в чистом виде или компрессионные сопровождать проявления. По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, грудного и пояснично-крестцового уровней. Шейные синдромы Клинические синдромы шейной локализации во многом определяются особенностями строения шейного отдела позвоночника: между СI и СII нет диска, СII имеет зуб, который в патологических условиях может быть причиной компрессии структур позвоночника. В поперечных отростках шейных позвонков проходит позвоночная артерия. Ниже СIII позвонки соединяются с помощью унковертебральных суставов, структуры которых могут деформироваться и служить источником компрессии. Компрессионные синдромы шейной локализации На шейном уровне компрессии могут подвергаться не только корешки, сосуды, но и спинной мозг. Сдавливание сосудов и/или спинного мозга проявляется клиническим сидромом полного или, что встречается чаще, 96 частичного поперечного поражения спинного мозга со смешанным парезом рук и нижним спастическим парапарезом. Компрессии корешков клинически можно разделить на: корешок С3 – боли в соответствующей половине шеи; корешок С4 – боли в области надплечья, ключицы. Атрофия трапециевидной, ременной и длиннейшей мышц головы и шеи. Возможны кардиалгии; корешок С5 – боли в области шеи, надплечья, латеральной поверхности плеча, слабость и атрофия дельтовидной мышцы; корешок С6 – боль в шее, лопатке, надплечье, иррадиирующая по радиальному краю руки к большому пальцу, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы; корешок С7 - боль в шее и лопатке, распространяющаяся по наружной поверхности предплечья ко II и III пальцам кисти, слабость и атрофия трехглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с ее сухожилия; корешок С8 – боль от шеи распространяется по внутреннему краю предплечья к V пальцу кисти, снижение карпорадиального рефлекса. Шейные рефлекторные синдромы Клинически проявляются прострелами или хроническими болями в области шеи с иррадиацией в затылок и надплечье. При пальпации определяется болезненность в области фасеточных суставов на больной стороне. Нарушений чувствительности, как правило, не бывает. 97 Следует отметить, что причиной болей в шее, надплечье, лопатке может быть сочетание нескольких факторов, например, рефлекторный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника в сочетании с микротравмами тканей суставов, сухожилий и других структур опорно-двигательного аппарата. Так, при плечелопаточном периартрозе многие исследователи отмечают у таких больных поражение С5-С6 дисков, а также травму плечевого сустава, либо инфаркт миокарда, либо другие заболевания, которые играют роль пусковых. Клинически при плечелопаточном периартрозе отмечаются боль в периартикулярных тканях плечевого сустава, ограничение движений в нем. Возможны только маятникообразные движения плеча в сагиттальной плоскости (синдром замороженного плеча). Болезненны при пальпации приводящие мышцы плеча и периартикулярные ткани, особенно в области клювовидного отростка и подакромиальной зоне. Чувствительные расстройства не определяются, сухожильные рефлексы сохранены, иногда несколько оживлены. К рефлекторным шейным синдромам относится синдром передней лестничной мышцы. Передняя лестничная мышца соединяет поперечные отростки средних и нижних шейных позвонков с первым ребром. При вовлечении в процесс этой мышцы возникают боли по передне-наружной поверхности шеи, иррадиирующие по локтевому краю предплечья и кисти. При пальпации передней лестничной мышцы (на уровне середины грудиноключично-сосцевидной мышцы, несколько латеральнее) определяется ее напряжение, а при наличии мышечных триггерных точек в ней воспроизводятся зоны распространения боли – плечо, грудь, лопатка, кисть. Вертеброгенные неврологические осложнения в грудном отделе позвоночника при остеохондрозе встречаются редко, поскольку костный каркас грудной клетки ограничивает смещения и компрессии. Боли в 98 грудном отделе чаще возникают при воспалительных (в том числе специфических) и (анкилозирующий воспалительно-дегенеративных спондилоартроз, спондилит заболеваниях и др.). В лечебной практике первое место по обращаемости занимают поражения поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Поясничные компрессионные синдромы Верхнепоясничные компрессионные синдромы – относительно редкая локализация. Компрессия корешка LII (диск LI-LII) проявляется болями и выпадением чувствительности по внутренним снижением Компрессия и передним поверхностям коленных корешка LIV (диск бедра, рефлексов. LII-LIV) проявляется болями по передневнутренней поверхности бедра, снижением силы и последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра, выпадением коленного рефлекса. Компрессия корешка LV (диск LIV-LV) – частая локализация. Проявляется болями в пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца. Отмечаются гипотония и гипотрофия большеберцовой мышцы и снижение силы тыльных сгибателей большого пальца. Компрессия корешка SI (диск LV-SI) - наиболее частая локализация. Проявляется болями в ягодице с иррадиацией по наружному краю бедра, 99 голени и стопы. Снижается сила трехглавой мышцы голени, нарушается чувствительность в зонах иррадиации боли, угасает ахиллов рефлекс. Поясничные рефлекторные синдромы Люмбаго – острая боль в пояснице (прострел). Развивается после физической нагрузки. Проявляется резкими болями в поясничной области. Объективно определяются анталгическая поза, напряжение поясничных мышц. Неврологических симптомов выпадения функции корешков или нервов пояснично-крестцового отдела, как правило, не выявляется. Люмбалгия – хроническая боль в пояснице. Проявляется тупыми ноющими болями в пояснице. Пальпаторно определяется болезненность остистых отростков и межостистых связок и фасеточных суставов (на расстоянии 2-2,5 см от средней линии) в поясничном отделе. Движения в поясничном отделе ограничены. Чувствительные расстройства не определяются. Синдром грушевидной мышцы Грушевидная мышца начинается у переднего края верхних отделов крестца и прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости. Ее основная функция – отведение бедра. Между грушевидной мышцей 100 и крестцово-остистой связкой проходит седалищный нерв. Поэтому при напряжении грушевидной мышцы возможна компрессия нерва, что и происходит в некоторых случаях при поясничном остеохондрозе. Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы характеризуется резкой болью в подъягодичной области с иррадиацией по задней поверхности нижней конечности. Приведение бедра вызывает боль (проба Бонне), ахиллов рефлекс снижен. Болевой синдром сопровождается регионарными вегетативными и вазомоторными нарушениями, выраженность которых зависит от положения тела – боли и вегетативные расстройства уменьшаются в положении лежа и усиливаются при ходьбе. Кокцигодиния – боли в области крестца. Полиэтиологичный клинический синдром, который может быть обусловлен дископатией первого копчикового диска, вызывающей рефлекторное напряжение мышц тазового дна, или патологией связок. Чувствительных нарушений не выявляется. Ректальное обследование выявляет зоны болезненности со стороны заинтересованных мышц (чаще со стороны мышцы, поднимающей задний проход). Дифференциальная диагностика компрессинных и рефлекторных вертеброгенных синдромов Компрессионные Рефлекторные Боли локализуются в позвоночнике, Боли локальные, тупые, глубокие, без иррадиируют в конечность, вплоть до иррадиации пальцев кисти или стопы Боли усиливаются при движении в Боли усиливаются при нагрузке на позвоночнике, кашле, чихании, спазмированную мышцу, ее глубокой 101 натуживании пальпации или растяжении Характерны регионарные Регионарные вегетативно-сосудистые вегетативно-сосудистые нарушения не характерны расстройства, часто зависящие от положения тела Определяются симптомы выпадения Симптомы выпадения отсутствуют функции компрессированных корешков: нарушение чувствительности, мышц, снижение гипотрофия сухожильных рефлексов Лечение вертеброгенных болевых синдромов В остром периоде заболевания, когда болевой синдром выражен значительно, основной задачей врача является купирование боли. Для успешного выполнения этой задачи необходимо: 1. Создать покой позвоночнику. Для этого под матрац подкладывают щит или укладывают больного на специальный ортопедический матрац. В течение 5-7 дней двигательный режим ограничивают, причем вставать пациенту разрешается только в иммобилизирующем поясе или корсете и только по физиологической необходимости. Остальное время показан постельный режим. Расширение осторожно, рекомендуемые двигательного движения не режима должны проводится причинять боль. 2. Медикаментозное лечение должно быть построено с учетом всех звеньев патогенеза болевого синдрома. Источником боли при компрессионных 102 синдромах являются патологически измененные структуры позвоночного столба, которые либо раздражают ноцицепторы тканей, либо сдавливают спинальные корешки. При рефлекторных синдромах источником боли может быть как сам позвоночник, так и рефлекторно спазмированные мышцы, формирующие туннельные синдромы. Кроме того, при хронических (длительностью более 3 месяцев) или рецидивирующих болях развиваются депрессивные, тревожные, ипохондрические и другие аффективные расстройства. Наличие таких расстройств необходимо активно выявлять и лечить, поскольку они крайне негативно влияют на течение заболевания. 3. Немедикаментозное лечение. При лечении вертеброгенных болевых синдромов широко применяются физиотерапия, мануальная терапия, кинезотерапия и др. 4. Хирургическое лечение. Используется при неэффективности консервативного лечения в течение 4 месяцев или наличии признаков компрессии спинного мозга с нарушением функции тазовых органов, проводниковых чувствительных расстройств или поражения центрального мотонейрона (при наличии пирамидных знаков). Медикаментозное лечение 1. Анальгетики, противовоспалительные нестероидные препараты, анестетики. Для купирования болевого синдрома показано использование анальгетиков метамизола натрия (анальгина), парацетамола, трамадола (трамала) и нестероидных противовоспалительных (НПВС) энтерально и парентерально. Применение НПВС патогенетически оправдано, поскольку препараты данной группы обладают анальгетическим действием, а также вследствие влияния на циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) ингибируют 103 синтез простагландинов, чем препятствуют сенситизации периферических ноцицепторов и развитию неврогенного воспаления. Из препаратов данной группы хорошо зарекомендовали себя: диклофенак, который выпускается в форме таблеток по 50 и 100 мг, ректальных свечей и растворов для парентерального введения. Мощным анальгетическим действием обладает препарат кеторолак (долак), который рекомендуется вводить при выраженных болевых синдромах по 30 мг внутримышечно в течение 3-5 суток, а затем переходить на таблетированные формы, назначая по 10 мг 3 раза в день после еды в течение не более 5 суток. Кроме перечисленных выше можно использовать и другие препараты данной группы: мелоксикам (мовалис), лорноксикам (ксефокам), кетопрофен (кетонал) и др. Но следует помнить, что большинство НПВС противопоказаны при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при склонности к кровотечениям. Если у пациента диагностированы вышеуказанные заболевания даже в стадии ремиссии, перечисленные НПВС противопоказаны. В таких случаях препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые не оказывают столь значительного влияния на желудочно-кишечный тракт. К таким препаратам относится целекоксиб (целебрекс) – селективный ингибитор ЦОГ-2. Его следует назначать в дозе 200 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 суток. Для уменьшения болевого синдрома можно проводить паравертебральные блокады анестетиком (прокаином, лидокаином и др.) в комплексе с кортикостероидами (50 мг гидрокортизона, 4 мг дексаметазона и др.). Блокады с использованием антестетиков и кортикостероидов рекомендуется проводить 1 раз в 3 дня. В большинстве случаев на курс лечения (устранения острых болей) достаточно 3-4 блокад. 104 2. Сосудистые средства. Учитывая обязательное участие вазомоторного компонента в патогенезе вертеброгенных синдромов, особенно компрессионного характера, в лечебный комплекс необходимо вводить вазоактивные препараты. Выбор препарата зависит от наличия сопутствующего сосудистого заболевания и выраженности вазомоторных нарушений. В легких случаях достаточно перорального приема сосудорасширяющих средств (препаратов никотиновой кислоты или их аналогов). Если же у пациента диагностирована тяжелая компрессионная радикулопатия, нормализующих необходимо как парентеральное артериальный приток, так введение и средств, венозный пентоксифиллина отток (трентала). 3. Психотропные препараты. Больные с хронической болью нуждаются в коррекции аффективных нарушений. Для проведения адекватной коррекции психоаффективных расстройств необходима их диагностика (консультация психотерапевта или психодиагностическое тестирование). В случае преобладания тревожно-депрессивных и депрессивных нарушений показано назначение антидепрессантов. Предпочтение отдается средствам, обладающим наряду с антидепрессивным анксиолитическим действием: амитриптилину - от 25 до 75 мг/сут. в течение 2-3 мес., тианептину (коаксилу), миансерину (леривону) и др. Если у пациента преобладают ипохондрические нарушения, трициклические антидепрессанты следует сочетать с нейролептиками, не вызывающими эктрапирамидных расстройств тифидазином (сонапаксом) - 25-50 мг/сут., сульпиридом (эглонилом) - 2550мг/сут. Немедикаментозное лечение вертеброгенных болевых синдромов 105 Физиотерапия занимает важное место в лечении болевых синдромов. В остром периоде заболевания предпочтение отдается применению физических факторов, уменьшающих боль, улучшающих регионарную гемодинамику, особенно отток крови из области компрессии, снимающих мышечный спазм. На первом этапе используются диадинамические токи, поля СВЧ, магнитотерапия, УФО, иглорефлексотерапия. По мере стихания боли назначаются увеличивающие физиопроцедуры, объем улучшающие движений трофику тканей, (лазеромагитотерапия, массаж, светолечение, кинезотерапия). В период восстановления показано активно вовлекать больного в лечебный процесс: расширять двигательный режим, укреплять мышечный корсет и т. д. Следует помнить, что полноценное комплексное лечение больных с вертеброгенными поражениями нервной системы позволяет добиться полноценной и длительной ремиссии. В период отсутствия болей необходимо рекомендовать активный образ жизни, занятие физкультурой (без значительных вертикальных и ―скручивающих‖ нагрузок на позвоночник), оздоровительное плавание. 106 НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Нейропатическая боль – это болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие самых разных причин (табл. 1). Частота встречаемости в популяции составляет 6–7%, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 10–12%. Клинически этот тип боли характеризуется комплексом специфических чувствительных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии), с другой – негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия). Этот тип болевого синдрома бывает трудно лечить, и не всегда удается полностью купировать болевой синдром. Нередко у таких пациентов нарушается сон, развивается депрессия и тревога, снижается качество жизни. Многие из них долго мучаются, прежде чем получают адекватную помощь. Большинство пациентов (около 80%) более года испытывают боль до своего первого обращения к специалисту. Лечение основного заболевания (что естественно является безусловным) не всегда приводит к редукции боли. Нередко мы наблюдаем диссоциацию между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы. Увы, многие пациенты с нейропатической болью ошибочно принимают НПВП, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются 107 не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация. В терапии нейропатической боли лучше всего использовать комплексный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами. Сегодня отсутствует достаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако, учитывая относительную безопасность этих методов, при отсутствии противопоказаний не следует исключать возможность их применения. Наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия. При постгерпетической невралгии сначала может быть назначено местное лечение лидокаином. Считается, что действие лидокаина основано на блокировании движения натриевых ионов через клеточную мембрану нейронов. Это стабилизирует клеточную мембрану и предотвращает распространение потенциала действия и соответственно уменьшает боль. Следует иметь в виду, что уменьшение боли при местном применении обезболивающих средств не распространяется за пределы площади и продолжительности контакта с пораженной областью тела. Это может быть удобным для пациентов с небольшой зоной распространения боли. Лидокаин 5% в виде пластыря или пластин показан для снятия боли при постгерпетической невралгии (ПГН). Побочные реакции в виде жжения и эритемы могут наблюдаться в месте наклеивания при длительном применении. При нейропатических болях другого происхождения, а также в случае безуспешности лечения лидокаином рекомендуется начать пероральную 108 монотерапию прегабалином антидепрессантом или или смешанным габапентином, ингибитором трициклическим обратного захвата серотонина и норадреналина. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин. Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и невысокой частотой развития нежелательных явлений. Оба препарата показали свою эффективность в лечении различных нейропатических болей. Однако по сравнению с габапентином прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой и значительно более высокой биодоступностью (90%), оказывает быстрый положительный дозозависимый эффект: в проведенных исследованиях достоверное снижение боли более 60% от исходного уровня было достигнуто в течение 1–3 дней лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения. Быстрота редукции боли напрямую коррелирует с улучшением сна и настроения у этих больных, удобный режим дозирования прегабалина повышает также комплаентность при лечении этих пациентов и способствует более быстрому улучшению качества жизни. Дозировка прегабалина от 300 до 600 мг/сут. показала себя наиболее эффективной по сравнению с плацебо, значительно уменьшая боль и нарушения сна. Препарат можно принимать до, во время или после еды. При лечении нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. в 2 приема. Для получения ++оптимального терапевтического эффекта дозу прегабалина необходимо увеличить до 300 мг/сут. начиная с 4 дня терапии. При необходимости дозу повышают до максимальной (600 мг/сут.) через 7–дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами. Прегабалин хорошо переносится. Наиболее частыми побочными реакциями являются головокружение и сонливость. 109 Трициклические антидепрессанты также эффективны, но более дешевы; однако при их применении более высока вероятность развития побочных эффектов. Более того, они относительно противопоказаны при сердечно– сосудистой патологии (перед назначением трициклических антидепрессантов рекомендуется проведение ЭКГ), ортостатической гипотензии, задержке мочи и закрытоугольной глаукоме, а также их необходимо назначать с осторожностью пожилым пациентам. Из имеющихся трициклических антидепрессантов в Европе предпочтение отдают нортриптилину и дезипрамину, так как их применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Считается, что более современные смешанные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксин и дулоксетин) менее эффективны по сравнению с трициклическими антидепрессантами, но в то же время они характеризуются лучшей переносимостью. На сегодняшний день неизвестно, является ли неэффективность одного препарата предиктором неэффективности другого или всей последующей медикаментозной терапии. В том случае, если первый назначенный препарат оказался малоэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда (рис. 1). Если все препараты первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, то рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком. К сожалению, это не всегда возможно, так как назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями, предъявляемыми к выписке этих препаратов. В связи с разнообразием механизмов возникновения боли, лечение каждого 110 пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких как: общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, наркомании/токсикомании, сопутствующей заболеваний депрессии печени и почек или и т.д.), безуспешность/успешность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице. При разработке индивидуального подхода к лекарственному лечению, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития нейропатической болью серьезных побочных нуждаются в эффектов. постоянной Пациенты с психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов. Лечение нейропатической боли – длительный процесс, который требует регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначений. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и отслеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно интересоваться, как пациент соблюдает схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая долгосрочность терапии, следует мониторировать и, по возможности, предотвращать развитие отдаленных нежелательных явлений (таких, например, как гепато– и гастротоксичность, изменения со 111 стороны системы крови и др.), возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств. Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100%–го обезболивания. Таким образом, врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения. В специальной работе было показано, что снижение интенсивности боли на 30% от исходного уровня по ВАШ оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому (рациональная полифармакотерапия). Рациональная полифармакотерапия Фармакотерапия при лечении нейропатической боли является основным методом лечения. Однако если на фоне монотерапии препаратами первого ряда не удается полностью купировать болевой синдром, то назначение комбинированной фармакотерапии позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и снизить риск развития побочных явлений. полифармакотерапии. Этот принцип Многие получил пациенты с название рациональной нейропатической болью вынуждены принимать одновременно несколько лекарственных препаратов, несмотря на отсутствие доказательных исследований, подтверждающих пользу таких сочетаний. В последнее время в литературе стали появляться сведения об эффективности различных комбинаций уже известных лекарств. 112 В одном рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании, было показано, что сочетание морфина и габапентина превосходит каждый из этих препаратов в отдельности по силе анальгетического эффекта. В другой работе, где участвовали 11 пациентов с нейропатической болью, рефрактерных к габапентину, было продемонстрировано превосходство сочетания габапентина и венлафаксина над монотерапией габапентином. Сегодня очевидна необходимость проведения дальнейших исследований с целью выявления оптимально эффективных сочетаний лекарственных препаратов, подбора доз и наиболее безопасных комбинаций, а также для оценки фармакоэкономических аспектов терапии. Некоторые аспекты фармакотерапии Перед назначением любого нового препарата по поводу лечения нейропатической боли необходим тщательный анализ препаратов, уже принимаемых пациентом, с целью исключения лекарственного взаимодействия. В случае полифармакотерапии необходимо отдавать предпочтение препаратам, не имеющим известных лекарственных взаимодействий (например, прегабалину). В настоящее время описана потенциальная возможность взаимодействия опиоидных анальгетиков и трициклических антидепрессантов, вызывающих серьезные нежелательные явления при передозировке. В случае применения такой комбинации необходимо тщательно взвешивать пользу и риск данного назначения. Нельзя одновременно назначать препараты СИОЗС (например, флуоксетин или пароксетин) и СИОЗСН (например, дулоксетин), поскольку они метаболизируются при участии цитохрома P450, что повышает риск побочных реакций. 113 Большинство трициклических антидепрессантов, противосудорожных препаратов и опиоидных анальгетиков обладает угнетающим действием на центральную нервную систему. С целью уменьшения выраженности этих и других побочных эффектов в процессе достижения эффективной дозы необходимо использовать постепенное титрование, начиная с минимальной (например,1/4 таблетки амитриптилина, содержащей 25 мг) до максимальной переносимой дозы на протяжении нескольких недель. В этом случае врач и пациент должны осознавать, что облегчение боли будет постепенным. Поскольку трициклические антидепрессанты и карбамазепин у некоторых пациентов быстро метаболизируются, требуется мониторинг уровня препарата в плазме крови, прежде чем безопасно осуществлять дальнейшее повышение дозы в случае отсутствия обезболивающего эффекта на минимальной дозе. Дифференцированная терапия болевых синдромов Анализ болевого синдрома с точки зрения его патофизиологических механизмов (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная) оказался очень важным прежде всего с точки зрения лечения. Если врач оценивает боль как ноцицептивную, то наилучшими средствами для ее лечения будут простые анальгетики и НПВП. Если боль является нейропатической или имеется нейропатический компонент, то препаратами выбора являются антиконвульсанты (прегабалин), антидепрессанты, опиоидные анальгетики и лидокаин. В случае смешанных комбинированная терапия с представленности ноцицептивного болевых выбором и синдромов, средств в возможна зависимости нейропатического от компонентов. Таким образом, лечение нейропатической боли в настоящее время остается сложной задачей. Представленные выше принципы и алгоритмы лечения 114 могут помочь врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. В будущем успех и перспективы лечения связывают с разработкой препаратов, воздействующих на конкретные патофизиологические механизмы данного синдрома. 115 116 117 118 119 120 БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В СПИНЕ Боль в спине (БС) — это болевой синдром в спине (в международной литературе — дорсалгия), развившийся вследствие дистрофических, воспалительных и функциональных изменений в тканях позвоночнодвигательных сегментов и смежных структур: в дугоотростчатых суставах позвонков, межпозвонковом диске, фасциях, мышцах, сухожилиях и связках. Наиболее часто развивается вследствие поражения нижних шейных позвонков с последующим поражением лучевого нерва или поясничнокрестцового отдела позвоночника с развитием синдрома боли в нижней части спины (low back pain). Основной причиной первичной БС является спондилоартроз, для которого характерна двусторонняя, паравертебральная боль — артралгия, усиливающаяся при длительном стоянии и разгибании, уменьшающаяся при ходьбе и в положении сидя. По основному механизму развития боль при спондилоартрозе преимущественно ноцицептивная. В не-осложненных случаях поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника приводит к развитию хорошо очерченного симптомокомплекса, позволяющего поставить диагноз спондилоартроза уже на догоспитальном этапе. Именно спондилоартроз — самая частая причина доброкачественных болей в пояснице улиц пожилого возраста. Признаки неосложненной механической боли в нижней части спины: — боль зависит от физической активности (уменьшается после отдыха); — внезапный приступ, провоцируемый подъемом тяжестей или поворотом; — рецидив эпизодов; — возраст 20—55 лет; — боль локализуется в спине в верхней части бедра; 121 — отсутствие изолированного повреждения нервного корешка; — нормальное общее состояние; — хороший прогноз (в 90% случаев — выздоровление в течение 6 недель). Миофасциальный синдром как причину первичной БС диагностируют в случае хронической локальной или региональной, ограничивающей движение мышечной боли, при наличии триггерных точек, локальном напряжении мышц, отсутствии двигательных и чувствительных нарушений. Нейропатическая боль возникает вследствие предшествующего или сопутствующего повреждения центральной нервной системы. Она может развиваться и сохраняться при отсутствии явного периферического болевого раздражителя, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности. По сравнению с ноцицептивной нейропатическая боль существенно менее восприимчива к действию опиоидных анальгетиков. Острую первичную скелетно-мышечную БС необходимо дифференцировать с вторичной БС, развивающейся на фоне врожденных аномалий или травм позвоночника, опухолевого процесса, остеопороза, инфекционных заболеваний и патологии внутренних органов. Дифференциальный диагноз боли в спине: инфекционные заболевания (туберкулезный или неспецифический спондилит, эпидуральный абцесс); воспалительные заболевания (серо негативные спондилоартропатии, ревматическая полимиалгия); метаболические заболевания (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета); неопластические заболевания (первичные и метастатические опухоли позвоночника, множественная миелома); 122 соматические заболевания (аневризма или тромбоз аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патология забрюшного пространства, гинекологические заболевания). Таким образом, пациента с острой болью в спине, независимо от причины и уверенности в диагнозе необходимо срочно госпитализировать. Почечная колика При почечной колике острая боль является результатом острого нарушения оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы. Причиной острой боли у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, нередко становится уретеролитиаз или мочеточниковая колика. Окклюзия мочеточника может развиться также при стриктурах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами при туберкулезе почки, отторгнувшимся некротизированным сосочком. Почечная колика протекает с интенсивными коликообразными, периодическими болями, сопровождающимися тошнотой и рвотой. Боли часто иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область и половые органы, сопровождаются вздутием живота и беспокойством пациентов. Больные пытаются искать удобную позу, но не находят комфортного положения. Беспокойное поведение специфично для почечной колики и отличает ее от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Обычно при почечной колике выявляются гематурия и расстройство мочеиспускания. Основной проблемой адекватного догоспитального обезболивания при почечной колике является много раз упоминаемая "боязнь исказить клиническую картину заболевания в случае неверного диагноза СМП, если у 123 больного на самом деле наблюдается острое хирургическое заболевание". Однако, по данным ряда специалистов в абдоминальной хирургии, указанный тезис вовсе не аксиома. Аргументы в пользу срочного эффективного обезболивания пациентов с вероятным догоспитальным диагнозом почечной колики следующие: симптомокомплекс почечной колики является достаточно очерченным и в большинстве случаев вызван наличием в анамнезе гиперурикемии или мочекаменной болезни; поведение больного с почечной коликой настолько беспокойное, что не позволяет не только исследовать пациента, но и обеспечить его транспортировку в стационар; эффективное обезболивание при почечной колике не предполагает назначения морфина и других опиоидов, способных исказить клинические проявления "острого живота". Согласно литературным данным, у больного с почечной коликой для обезболивания целесообразно применять метамизол в качестве монотерапии или в комбинации со спазмолитиками, НПВП быстрого действия — лорноксикам или кеторолак. Как уже говорилось, критерием отказа от назначения метамизола служит неблагоприятный фармакологический анамнез, критерием отказа от назначения НПВП — наличие указанных выше противопоказаний. Как известно, для обезболивания на догоспитальном этапе в России традиционно применяется метамизол, более современные препараты из группы НПВП используются редко. Лишь единичные работы посвящены оценке сравнительной эффективности и безопасности ненаркотических анальгетиков и НПВП в парентеральной форме при болевом синдроме различного генеза. Сравнительный анализ эффективности, безопасности, а также 124 экономической эффективности применения различных НПВП на догоспитальном этапе был проведен ННПОСМП в 2003-2004 гг. В исследование вошел 991 пациент в возрасте 54,8±0,46 года, все они обратились на СМП с жалобами на острую боль. Из принявших участие в исследовании 533 пациента (54,7%) обратились за неотложной помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 244 (24,1%) — по поводу травмы, 214 (21,2%) — с почечной коликой (рис. 1). В связи с острой болью пациентам методом случайного выбора назначали терапию диклофенаком натрия (вольтареном) 3,0 2%-ного раствора в/м, кеторолаком (кетановом) 1,0 (30 мг) в/м, лорноксикамом (ксефокамом) 8 мг в/м. Анальгезирующая эффективность препаратов оценивали по ВАШ и аналоговой шкале оценки интенсивности боли в баллах от 1 до 5. По ВАШ из исследуемых препаратов наилучшей анальгетической эффективностью обладал лорноксикам, наихудшей — диклофенак (рис. 2). Идентичные данные получились при оценке эффективности по 5-балльной шкале. Наименьшее время обезболивания было у лорноксикама, наибольшее — По у времени наступления диклофенака. обезболивания данные препараты можно расположить следующим образом: лорноксикам жеторолак > диклофенак (рис. 3). Частота повторных вызовов по поводу скелетно-мышечной боли была высока при приеме диклофенака, а при приеме кеторолака и лорноксикама повторные вызовы были значительно реже (рис. 125 4). Эффективность изученных препаратов существенно различалась при болевом синдроме разного генеза. Динамика интенсивности скелетномышечной боли по ВАШ в группе диклофенака составила 57,7±4,б мм, кеторолака — 69,3±1,9 мм, лорноксикама — 70,8±4,7 мм (рис. 5). При почечной колике (рис. 6) динамика интенсивности боли на фоне лечения диклофенаком — 72,4±4,7 мм, кеторолаком — 57,8±3,б мм, а лорноксикамом — 77,8±4 мм. Динамика острой боли травматического генеза на фоне лечения диклофенаком — 60+4,6 мм, кеторолаком — 77,8±1,9 мм, а лорноксикамом — 68,0±4,7 мм (рис. 7). При оценке безопасности наиболее надежным оказался лорноксикам, наибольшее количество осложнений выявлено на фоне а лечения диклофенаком (табл. 2). При анализе фармакологической эффективности лечения оказалось, что затраты на единицу эффективности препарата зависят не только от его первоначальной стоимости, но и от эффективности обезболивания и частоты возникновения побочных эффектов. По затратам на единицу эффективности препарата наилучшая позиция оказалась у кеторолака (табл. 3). Таблица 3 Фармаккоэкономический анализ лечения (КЭ - боль не менее 50%) Показатель Диклофенак, Кеторолак, Лорноксикам, п =153 п =318 п =95 126 Количество единиц 1 ампула (3 1 ампула (3 1 флакон (8 мг лекарства мл , 75 мг ) Стоимость мл , 30 мг ) ) единицы 36,36 10,86 97,23 11 3 8800 2700 12253,48 11936,85 38,53 125,65 69,9 82,4 87 единицу 1,19 0,46 1,44 лекарства , руб . Количество повторных 9 вызовов Стоимость повторных 7200 вызовов , руб . Общая стоимость 12763,08 лечения , руб . Средние затраты на 83,42 одного пациента ( С ), руб . Эффективность (Ef),% Затраты на эффективности ( CEA = C / Ef ), руб . Таким образом, лорноксикам оказался наиболее эффективным при почечной колике и скелетно-мышечной боли, кеторолак— при травме. У лорноксикама и кеторолака приблизительно одинаковы время наступления отчетливого обезболивания и частота повторных вызовов по поводу купирования боли. Лорноксикам редко вызывает нежелательные явления. Кеторолак — наиболее экономичный препарат (табл. 4). Таблица 4 Сравнительная характеристика НПВП при догоспитальной терапии острых болевых синдромов Показатель Диклофенак , п Кеторолак , п Лорноксикам , п 127 =153 Эффективность =318 =95 в+ целом Эффективность при + скелетно ++++ - мышечной боли Эффективность при ++ травме Эффективность при ++ + + ++ почечной кол и ке Безопасность ++ Стоимость + Онкогенная боль Ежегодно в мире выявляют около 6 млн. новых случаев онкологических заболеваний, в основном у пациентов старшего возраста. В нашей стране из 500 тыс. случаев с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 20% пациентов диагностируют IV стадию болезни и 30% больных умирают в течение первого года. Установлено, что около 4 млн. онкологических больных ежегодно страдают от болей разной интенсивности. При этом около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60— 87% с генерализацией заболевания испытывают боли отумеренных до сильных. Помимо развития стойких болей при поражении позвоночника и других отделов опорно-двигательного аппарата у пациентов с онкологическими заболеваниями развиваются стойкие боли, обусловленные деструкцией нервных стволов, внутренних органов и синовиальных оболочек. Тем не 128 менее интенсивность болевого синдрома у онкологических больных прямо не зависит от типа и распространенности поражения тканей и в большинстве случаев — результат суммирования ноцицептивной и невропатической боли. У подавляющего большинства пациентов собственно онкологическая боль развивается в далеко зашедших стадиях заболевания и по сути является персистирующей острой болью. Кроме того, у получающих специфическое лечение онкобольных упорная боль может s том числе развиться в исходе противораковой терапии, при присоединении инфекции или позднего метастазирования. На догоспитальном этапе лечение пациентов с онкологическим заболеванием сопряжено с рядом трудностей. В первую очередь это обусловлено сложностью внеклинической оценки параметров полиэтиологичной онкогеннои боли, а также отсутствием на СМП регламентации и опыта применения современных эффективных ненаркотических анальгетиков и адъювантных средств распространенностью практике у онкологических бластоматозного эффективное обезболивание, больных процесса. которое с Таким в различной образом, соответствии на с законодательством должно быть бесплатным, оказывается недоступным для большинства онкологических больных, еще не получающих наркотических анальгетиков. С другой стороны, онкологические больные, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в перманентном контроле и при необходимости в коррекции терапии, профилактике и устранении нежелательного действия обезболивающих средств. Согласно рекомендациям ВОЗ, выбор средств для анальгезии базируется на выраженности онкогенной боли. ВОЗ предлагает «шаговую» схему обезболивания онкологических больных, в соответствие с которой сила анальгезии увеличивается постепенно, от 1-го к 4-му уровню, что позволяет достичь удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов [13]: 129 1-й уровень: неопиоидные препараты; 2-й уровень: неопиоидные препараты + слабые опиоиды; 3-й уровень: неопиоидные препараты + сильные опиоиды; 4-й уровень: инвазивные методы обезболивания — спинальная анальгезия, использование подкожных аппликаторов и т.д. В соответствии с концепцией шаговой терапии ВОЗ предложены рекомендации по комплексной плановой терапии боли у пациентов с верифицированным онкологическим заболеванием, находящихся за пределами стационара (табл. 5). Таблица 5 Рекомендации ВОЗ по купированию онкогеннои боли Шаги Анальгетики и адъювантные Препараты средства I. Умеренная боль Периферические анальгетики Парацетамол, метамизол (анальгин) II . Сильная боль Периферические Парацетамол, метамизол + (шаг пентазоцин I анальгетики+анальгетики неэффективен) центрального действия фортвин) IIIа. Более сильная Легкие опиоиды Трамадол боль тилидин (шаг II (фортрал, (трамал), неэффективен) IIIb *. Более Нейролептики сильная боль (шаг антидепрессанты и/или Левопромацин , кломипрамин Ша неэффективен) IV . Сильнейшая , Опиоиды Бупренорфин (бупранал), нестерпимая боль морфин (шаг III неэффективен) 130 * Нейролептики и/или антидепрессанты могут быть добавлены к любому шагу World HeaLth Organization . Cancer pain relief and palliative care: Report on a WHO expert committee, 1990. Geneva ( Switzerland ). Традиционное лекарственное оснащение СМП позволяет провести адекватное обезболивание онкологических больных. Тем не менее в практике СМП практически отсутствует опыт применения у онкологических больных современных НПВП с коротким периодом полувыведения (обеспечивающим быстрое развитие и «управляемость» эффекта) и выраженным анальгетическим действием, таких, как лорноксикам. В целях оценки эффективности и безопасности лорноксикама при догоспитальной терапии онкогенной боли ННПОСМП в 2004 г. было проведено многоцентровое открытое исследование «Применение лорноксикама у онкологических больных на этапе СМП». В исследование вошли 50 пациентов в возрасте 69+11 лет с верифицированным онкологическим заболеванием, обратившихся на СМП по поводу сильного болевого синдрома и не получающих системные наркотические анальгетики. При оказании СМП пациентам однократно в зависимости от тяжести болевого синдрома внутривенно вводили 8 мг или 16 мг лорноксикама. Эффект оценивали по ВАШ исходно и через 20 мин после лечения, по длительности времени от введения лорноксикама до появления выраженного обезболивания. Кроме того, пациенты определяли эффективность анальгезии по пятибалльной шкале через 20 мин и 60 мин после введения препарата и сравнивали эффективность однократного введения лорноксикама и препарата, который они принимали раньше. Из 50 пациентов, принявших участие в исследовании, у 34% больных был рак желудка, у 26% больных — рак легких, у 10%, 14% и 16% — рак матки, поджелудочной железы и молочной железы соответственно. 131 До назначения лорноксикама пациенты наиболее часто применяли трамал и баралгин. Динамика интенсивности болевого синдрома после однократного введения лорноксикама по ВАШ составила 54 балла, эффективность по 5балльной шкале через 20 мин — 3,4, а через 60 мин — 4,4 (рис. 8). По субъективной оценке пациентов, лорноксикам при однократном введении оказался достоверно эффективнее, чем любой из анальгетиков, ранее применявшихся (рис. 9). Значит, можно сделать следующие выводы: лорноксикам — эффективное и безопасное средство догоспитального лечения боли у онкологических больных, не получающих наркотические анальгетики; все пациенты, получавшие лорноксикам на догоспитальном этапе, оценили эффективность его однократного введения выше, чем любого другого ненаркотического анальгетика; 132 ни в одном случае применение лорноксикама у онкобольных на догоспитальном этапе не привело к развитию значимых побочных эффектов; ни один пациент, однократно получивший лорноксикам, в течение суток не вызывал СМП повторно. Очевидно, что на любом этапе лечения эффективность обезболивания у онкологических больных может быть усилена применением адъювантных средств. К адъювантным средствам относят не только препараты, потенциирующие действие анальгетиков (психотропные, снотворные и т.д.), но и средства для коррекции побочных эффектов (глюкокортикоиды, антибиотики, противокислотные и обволакивающие и т.д.). Таким образом, на догоспитальном этапе у каждого пациента поиск показаний, базироваться выбор препаратов и на рекомендациях режимов ВОЗ, обезболивания ориентированных должны именно на внегоспитальную помощь онкологическим больным. Однако адъювантные средства специалисты сопутствующих СМП неотложных могут применять состояний или только в для целях лечения коррекции нежелательного действия обезболивающих препаратов. 133 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ В нормальных условиях боль является защитным биологическим феноменом и мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие ее, или избежать их. Около 90 % всех заболеваний связано с болью. По данным разных исследователей, от 7 до 64 % населения периодически испытывают чувство боли, а от 7 до 45 % страдают рецидивирующей или хронической болью. Терапия болевых синдромов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызвавшей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения и снятие или подавление самой боли. Начальным, или самым периферическим, звеном системы восприятия боли является раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон. Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации. После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются 134 в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют Ноцицептивная восходящие афферентация проводящие направляется к головному пути. мозгу по спиноталамическому, спиноретикулярному и спиномезэнцефалическому путям. Входными воротами и релейным центром для всей афферентной импульсации, поступающей от нижележащих отделов к коре головного мозга, является зрительный бугор. Показано, что ретикулярные таламические ядра могут играть модулирующую ингибирующую роль в таламической ноцицептивной системе. На уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга. К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отделов таламуса. Кортикофугальные волокна идут от постцентральных отделов теменной коры к тем же ядрам зрительного бугра и частично входят в состав кортикобульбарных и кортикоспинальных нисходящих трактов. На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственно-временной анализ болевой информации. Кортикофугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу. Таким образом, фронтальные отделы коры, наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль, участвуют в формировании мотивационноаффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют 135 важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими. Таким образом, состояние надсегментарных структур ЦНС – коры, лимбической системы, стволово-диэнцефальных образований, формирующих мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияет и на проведение болевой афферентации. Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации является функцией антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро шва, где основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных слоях заднего рога. Некоторая их часть, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации, является норадренергической. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и, тем самым, усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга. Важное значение в функционировании антиноцицептивной системы имеют опиаты. Опиатные рецепторы расположены на окончаниях С-волокон в заднем роге спинного мозга, в нисходящих ингибирующих путях от головного к спинному мозгу и в участках головного мозга, которые передают болевые сигналы. Волокна типа С могут контактировать с тормозными энкефалинергическими 136 интернейронами, ингибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спинномозгового пути тройничного нерва. При этом энкефалин может действовать, тормозя активность спиноталамических нейронов и ингибируя высвобождение в задних рогах возбуждающих нейромедиаторов из центральных терминалей аксонов нейронов УЗК. Торможение выделения возбуждающих трансмиттеров обеспечивается также другими ингибиторами боли – это ГАМК и глицин, обнаруженные во вставочных нейронах спинною мозга. Эти эндогенные вещества модулируют активность ЦНС и ингибируют передачу болевою сигнала. Также ингибируют болевой ответ серотонин и норадреналин как часть нисходящего пути от головного к спинному мозгу, контролирующего механизм боли. Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы, не позволяющее испытывать болевого ощущения. Однако длительные повторяющиеся повреждающие воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что дает начало ее патофизиологическим ноцицептивную, изменениям. С этой невропатическую и точки зрения выделяют психогенную боль. Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая – болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные боли и отраженные боли. Для ноцицептивной боли характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств, в т. ч. наркотических анальгетиков. Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при 137 отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности: гипералгезией (интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения либо соседних и даже отдаленных зон); аллодинией (возникновение болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей); гиперпатией (выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции); болевой анестезией (ощущение боли в зонах, лишенных болевой чувствительности). Невропатическая боль мало восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах, что свидетельствует об отличии ее механизмов от ноцицептивной боли. Невропатическая боль может быть спонтанной или индуцированной. Спонтанная боль может иметь качество жжения, определяемое обычно на кожной поверхности и отражающее активацию периферических C- ноцицепторов. Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных A-дельта ноцицептивных афферентов кожи. Простреливающие боли, подобные электрическому разряду, иррадиирующие в сегмент конечности или лицо, – обычно результат эктопической генерации импульсов на путях маломиелинизированных Cволокон мышечных афферентов, отвечающих на повреждающие механические и химические стимулы. Активность этого типа афферентных волокон воспринимается как «крампиподобная боль». По отношению к степени вовлечения симпатической нервной системы спонтанные боли можно разделить на симпатически независимые и симпатически обусловленные. Симпатически независимая боль связана с активацией первичных ноцицепторов в результате повреждения периферического нерва и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или 138 пораженного участка кожи. Болевой синдром такого типа связан с высвобождением медиаторов воспаления, в этом его сходство с болевым синдромом, развивающимся при воспалении в отсутствие повреждения периферического нерва. Симпатически независимая боль, как правило, носит острый, стреляющий, характер. Индуцированная невропатическая боль, как правило, сопровождается аллодинией и гипералгезией. Аллодиния вызывается активацией низкопороговых миелинизированных Аb волокон в центральной нервной системе или снижением порога чувствительности ноцицептивных окончаний на периферии. Гипералгезия обычно вызывается механическими и термическими стимулами. Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения является дискуссионным, однако те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли могут быть одним из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают восприятие боли. Психофизиологические (психосоматические) механизмы, воздействуя через кортикофугальные системы, изменяют состояние внутренних органов, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулируют выделение альгогенных субстанций и активацию ноцицепторов. Возникающая боль, в свою очередь, усиливает эмоциональные нарушения, замыкая, таким образом, порочный круг. 139 Среди других форм психических расстройств, наиболее тесно связанной с хронической болью, является депрессия. Возможны различные варианты временных взаимоотношений этих нарушений – они могут возникать одновременно или одно опережать проявления другого. В этих случаях депрессия чаще имеет не эндогенный, а психогенный характер. Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны. У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль считается обычной жалобой у больных с первичной депрессией, которая может протекать в форме «маскированной» депрессии. У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим соматическим заболеванием, часто также развивается депрессия. Наиболее редкой формой боли при психических заболеваниях является ее галлюцинаторная форма, что наблюдается у больных эндогенными психозами. Психологические механизмы боли включают также и когнитивные механизмы, связывающие боль с условными социальными выгодами, получением эмоциональной поддержки, внимания, любви. Классификация временного аспекта боли различает транзиторную, острую и хроническую боль. Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кожи или других тканей тела при отсутствии значимого повреждения ткани. Функция такой боли обусловливается скоростью возникновения после стимуляции и скоростью устранения, что указывает на отсутствие опасности повреждающего воздействия на организм. В клинической практике, например, транзиторная боль наблюдается во время внутримышечной или внутривенной инъекции. Предполагается, что транзиторная боль существует для защиты человека от угрозы физического 140 повреждения внешнесредовыми факторами в форме своеобразного обучения или болевого опыта. Острая боль – необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном (в случае наличия болевого опыта), начинающемся или уже произошедшем повреждении. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры. Неврологическими причинами острой боли могут быть травматические, инфекционные, дисметаболические, воспалительные и другие повреждения периферической и центральной нервной системы, мозговых оболочек, непродолжительные невральные или мышечные синдромы. Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Эти виды острой боли различаются по субъективным ощущениям, локализации, патогенезу и по причинам. Хроническая боль в неврологической практике – состояние значительно более актуальное. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как «...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». На практике это может занимать несколько недель или больше шести месяцев. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Главное в том, что острая боль – всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Понятно, что и терапевтическая тактика при 141 устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и/или первичную или вторичную дисфункцию периферической или центральной нервной системы, она также может быть вызвана психологическими факторами. Важно четко представлять, что несвоевременное и неадекватное лечение острой боли может стать основой для ее трансформации в хроническую. Ноцицептивная афферентация, превышающая физиологический порог, сопровождается выбросом альгогеных соединений (ионы водорода и калия, серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Эти вещества играют ключевую роль в формировании боли, обусловленной повреждением, ишемией и воспалением. Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов, имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это, в свою очередь, нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием «вторичной гипералгезии» поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса. Механизмы боли, обусловленной воспалительным процессом, в настоящее время активно изучаются. Показано, что любая периферическая боль связана с повышением чувствительности ноцицепторов. Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих импульсацию в спинной мозг и ЦНС, однако необходимо подчеркнуть, что в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, обусловливающая стойкий болевой синдром. Таким мощным 142 индуктором болевой чувствительности являются провоспалительные компоненты: брадикины, гистамин, нейрокинины, оксид азота, которые обычно обнаруживаются в очаге воспаления. Простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, а их накопление коррелирует с развитием интенсивности воспаления и гипералгезией. Простагландины как бы опосредуют вовлечение «спящих» ноцицепторов в процесс формирования вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации. Поэтому, исходя из общих принципов терапии боли, в первую очередь воздействие оказывается на ее источник, рецепторы и периферические волокна, а затем на задние рога спинного мозга, проводящие системы боли, мотивационно-аффективную сферу и регуляцию поведения. Лечение болей подразумевает применение нескольких основных классов препаратов: нестероидных или стероидных противовоспалительных средств, простых и комбинированных анальгетиков. Одним из препаратов, оптимально отвечающих этим требованиям, является Амбене (ratiopharm). Препарат предназначен для внутримышечного введения и выпускается в готовых шприцах. В его состав входят: дексаметазон (ингибирование продукции цитокинов, простагландинов, лейкотриенов, накопления нейтрофилов), НПВП – фенилбутазон (продолжительный анальгетический и противовоспалительный эффект), натрия салициламидоацетат (анальгетическое действие и улучшение растворимости препарата), цианокобаламин (регенерация клеток, ремиелинизация нервных волокон), лидокаин (обезболивающий эффект). Инъекции Амбене назначают через день, не более трех инъекций в неделю. Побочных эффектов отмечено не было. При лечении хронических болевых синдромов препаратами первого ряда являются трициклические антидепрессанты, среди которых используются как 143 неселективные, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты. Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще, сочетанно. Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных. Имеющийся на сегодня опыт доказал необходимость обследования и лечения больных с острыми и особенно хроническими болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа с участием в их диагностике и лечении различных специалистов – неврологов, терапевтов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др. Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы 144 ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Во всем мире острая боль является одной из наиболее частых причин обращений за скорой медицинской помощью. По данным CordeLL W. Н. и соавт. (2002), боль — причина обращения пациентов в 52% всех случаев оказания срочной Национального медицинской помощи. научно-практического В общества России, по данным скорой медицинской помощи (ННПОСМП), в течение последних трех лет общее количество вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в связи с острой или хронической болью возросло почти на 25% . Согласно имеющимся данным, в 20—25% случаев причиной экстренного обращения является выраженный болевой синдром, а в 10—15% — боль средней интенсивности. В то же время адекватное обезболивание получают далеко не все пациенты с острой болью. Так, согласно исследованию McLean S. А. и соавт. (2002), полноценную, по мнению пациентов, помощь получил только 21% больных из всех, кому было проведено срочное обезболивание. Wilson J. Е. и Pendleton J. М. (1989), проведя ретроспективное исследование, обнаружили, что из 198 пациентов, обратившихся за помощью в связи с острой болью, только 44% получили помощь в отделении неотложной терапии. Более того, 62% указанных больных ждали обезболивания больше часа, а в 32% случаев обезболивание было недостаточно эффективным. Таким образом, в тех случаях, когда обезболивание проводят в рамках скорой или неотложной терапии, оно не всегда адекватно. Наиболее вероятными причинами этого считают применение неэффективных и устаревших лекарственных средств или режимов лечения, рефрактерность пациентов, часто применяющих анальгетики, ограничения в назначении эффективного лечения из-за возможного развития побочных эффектов. 145 Известно, что боль представляет собой сложный многоуровневый феномен, включающий неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным поражением тканей. Многофакторная модель боли: ноцицепция (раздражение рецепторов); боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга); страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими, как острый или хронический стресс); болевое поведение (моторно-мотивационный регулируемый всеми Согласно модели многофакторной ответ организма, составляющими). боли, раздражение рецепторов в патологическом очаге (ноцицепция) болевых приводит к появлению у больного ряда патологических нейросоматических симптомов и специфическому поведению; это и позволяет заключить, что пациент испытывает боль. Механизмы формирования указанных нейросоматических симптомов также варьируют. Механизмы формирования боли и ее проявление Ноцицептивная боль (активизация болевых рецепторов): отраженные боли; артралгии; миалгии; миофасциальный синдром (триггерные точки). Нейропатическая боль: альгонейродистрофия; туннельный синдром. Психогенная боль: 146 несоответствие жалоб и объективных признаков боли; нелокализованный характер боли, ее миграция; неэффективность лечения; многочисленные «кризы». Сочетание ноцицептивной боли с психогенной: хронические болевые синдромы, в том числе фибромиалгия. В свою очередь, эмоциональная реакция больного определяется совокупностью факторов, в конечном итоге влияющих на выявление причины развития болевого синдрома: выраженностью и длительностью боли, темпераментом и психоэмоциональной конституцией пациента, его отношением к болезни и степенью самоконтроля боли и болезни в целом, качеством социальной поддержки. Очевидно, что наиболее яркие нейровегетативные реакции сопровождают впервые возникшую острую боль, суммарная длительность которой, согласно современным классификациям, не превышает 12 недель. У пациентов с острой болью нередки бледность или покраснение кожи, холодный пот, реакция зрачков, тахикардия, повышение артериального давления, увеличение частоты и изменение ритма дыхания, изменение поведения в виде беспокойства или агрессии. При хронической боли длительностью более 12 недель к указанным выше симптомам обычно присоединяются нарушения астеноневротического круга: утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита, потеря веса, снижение либидо, запоры, депрессия. Интенсивность болевого синдрома и эффект проводимой терапии оцениваются несколькими способами. Наиболее распространенные из них — визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и аналоговая шкала облегчения боли. При применении ВАШ больной отмечает уровень выраженности болевого 147 синдрома на 100 мм шкале, где 0 — отсутствие боли, 100 — максимальная боль до и через 20 мин после введения препарата. Таблица Способы оценки интенсивности болевого синдрома Способ Общая Градация боли пятизначная 0 шкала — Когда используется нет боли При оценке / 1 — слабая ( чуть - чуть ) обследовании в обычных 2 —умеренная ( болит ) условиях 3 — сильная ( очень болит 4 — ) невыносимая ( нельзя терпеть ) Словесная 0... 5... 10 При оценке / количественная шкала Нет боли — обследовании в обычных невыносимая боль (какое условиях число соответствует боли?) Визуальная аналоговая Нет боли шкала (линия длиной 10 невыносимая см , скользящая линейка) (отметьте — При оценке / боль обследовании в обычных на линии, условиях насколько сильна боль) Может . применяться у детей старше б лет Неосознаваемые поведенческие психологические Мимические и стоны, голоса, гримасы, При оценке / повышение обследовании больных в бледность, бессознательном параметры (не являются потливость, состоянии, аутичных и специфичными, критических больных свидетельствуют а слезотечение, об расширение зрачка, 148 остром нарушении) тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания Оценка жизненно важных В функций соответствии с Соотнести с больного общими принципами . субъективными врачом Важно оценить, может оценками, ли cледует пациент использовать у всех контролировать произвольные функции организма (кашель, глубокое дыхание и т. д.) Для оценки эффективности проведенного обезболивания используют аналоговую шкалу оценки выраженности боли в баллах. Через 20 мин после введения препарата пациенту задают вопрос: «Уменьшилась ли интенсивность боли после введения препарата по сравнению с болью до введения препарата?» Возможные варианты ответа оценивают в баллах: 0 — боль не уменьшилась, 1 — немного уменьшилась, 2 — уменьшилась, 3 — сильно уменьшилась, 4 — исчезла полностью. Для оценки эффективности обезболивания важно также измерять латентное время обезболивания — время от введения препарата до наступления отчетливого обезболивающего эффекта. Выбор средств для догоспитальной терапии острой боли базируется на следующих принципах: 1. возможность получения отчетливого клинического эффекта при однократном применении у большинства больных; 2. быстрое наступление эффекта; 3. управляемость и обратимость эффекта; 149 4. возможность парентерального или сублингвального введения или при необходимости получения местного эффекта без развития резорбтивного действия; 5. минимальная вероятность развития нежелательного действия или неблагоприятного взаимодействия с другими лекарствами, как назначаемыми одновременно, так и принимаемыми пациентами самостоятельно или по назначению врача; 6. экономическая эффективность с учетом госпитализаций, повторных вызовов, в том числе специализированных бригад. Таким образом, догоспитальном для этапе выбора оптимального обезболивающего для средства применения необходимо на знать основные фармакологические параметры препарата: силу обезболивания, основной механизм действия (уровень влияния с позиций многофакторной модели боли), быстроту развития эффекта, возможность различных способов введения, основные фармакологического пути метаболизма взаимодействия, и варианты перечень нежелательного возможных побочных эффектов. Среди обезболивающих средств, не являющихся наркотиками, указанным выше требованиям в современной медицинской практике соответствуют несколько препаратов, каждый из которых обладает своими фармакологическими и экономическими параметрами. Таблица Безопасность применения различных НПВП на догоспитальном этапе Нежелательные Диклофенак, Кеторолак, Лорноксикам, явления п =153 п =318 п =95 Общие 150 Метеоризм Диарея 1 Рвота 1 Анорексия Тошнота 1 Головокружение 1 2 Головная боль 1 Сонливость 1 Дискомфорт в1 1 3 эпигастрии Всего 3 (2%) 8 (2,5%) 2 (2,1%) 5 1 5 (1,6%) 1 (1%) Местные Боль 8 месте 12 инъекции Инфильтрат в месте инъекции Некроз в месте 1 инъекции Всего 13 (8,5%) Метамизол натрия (анальгин, баралгин) используется в практической медицине с 1922 обезболивающим, г., обладает центральным жаропонижающим, и периферическим противовоспалительным и спазмолитическим эффектами. Известно, что метамизол подавляет синтез брадикининов и проста-гландинов, препятствует проведению болевых экстеро- и проприоцептивных импульсов по проводящим путям ЦНС, повышает порог возбудимости таламических центров болевой чувствительности, увеличивает теплоотдачу. Метамизол применяют при 151 болях различного генеза: при головной боли, невралгии и скелетномышечной боли, почечной колике и лихорадочных состояниях. Вводят внутривенно медленно или глубоко внутримышечно, максимальная разовая доза — 1000 мг, максимальная суточная — 2000 мг. Из побочных эффектов наиболее часты лейкопения, агранулоцитоз, аллергические реакции, при внутримышечном введении возможны постинфекционные инфильтраты. Метамизол противопоказан больным с тяжелым нарушением паренхиматозных органов, нарушением кроветворения, при беременности и кормлении грудью, детям первого года жизни, пациентам с реакциями гиперчувствительности на метамизол в анамнезе. Несмотря на то, что частый или непрерывный прием метамизола сопряжен с высоким риском тяжелых побочных эффектов, препарат традиционно остается в России основным средством для срочного обезболивания. Установлено, что в России на 1000 вызовов бригад СМП расходуется до 3—5 л анальгина. Метамизол используют в качестве анальгетика в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швейцарии, Южной Африке, Латинской Америке, Израиле и Индии. В то же время 34 страны мира полностью прекратили или частично ограничили продажу этого препарата, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции его применение запрещено еще в середине 70-х годов. Причиной столь радикального запрета является невозможность оценки неконтролируемого употребления препарата населением, хотя органы здравоохранения не оспаривают высокой эффективности и достаточной безопасности метамизола при редком или однократном назначении у больных, не переносивших реакций гиперчувствительности к препарату. В России метамизол включен в Список лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению приложением к приказу Минздрава СССР № 155 от 28.02.72, с 2000 г. его употребление ограничено у детей и подростков до 18 лет. Таким образом, риск развития побочных эффектов метамизола при догоспитальной терапии 152 боли тесно связан с изучением в каждом конкретном случае фармакологического анамнеза больного с острым болевым синдромом. При боли спастического генеза анальгезию часто проводят, используя комбинацию анальгина и спазмолитика. Применение готовых комбинированных препаратов не только упрощает лечение, но и повышает эффективность обезболивания и безопасность терапии, поскольку каждый компонент ослабляет побочные эффекты друг друга или же побочные эффекты каждого компонента зависят от его дозы. Примером такого комбинированного средства служит ревалгин: 1 мл раствора для инъекций содержит 500 мг метамизола натрия, 2 мг гидрохлорида пито-фенона, 0,02 мг бромида фенпивериния. Показаниями к применению ревалгина служат спазмы гладкой мускулатуры: почечная, желчная колики. По данным Sanahuja J. и соавт. (1990), проведших сравнительное двойное слепое исследование 57 пациентов с почечной коликой, комбинация метамизола и двух спазмолитиков (баралгин 5,0 внутривенно) оказывала такой же эффект, как и диклофенак (75 мг внутримышечно). Но, как и другие лекарственные средства с атропиноподобной активностью, препарат противопоказан при глаукоме и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Диклофенак натрия (вольтарен, ортофен), кеторолак (кеторол) и лорноксикам (ксефокам) препаратов входят в группу (НПВП). Все противовоспалительным, нестероидных НПВП противовоспалительных обладают жаропонижающим и болеутоляющим, антиагрегационным эффектом. Препараты действуют путем неселективного ингибирования циклооксигеназы — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, необходимого для синтеза простагландинов и медиаторов боли и воспаления. По данным Кукеса В. Г. (1999), по убыванию анальгезирующего действия указанные средства можно расположить в такой последовательности: кеторолак > лорноксикам > диклофенак > анальгин [8]. 153 Диклофенак — наиболее широко используемый препарат из группы НПВП — признан «золотым стандартом» эффективности и эталоном безопасности. Помимо периферического предполагается наличие у препарата центрального механизма обезболивающего действия. Однако установлено, что новый препарат — лорноксикам — обладает в 100 раз большей способностью ингибировать циклооксигеназу и подавлять синтез простагландинов, чем диклофенак. Благодаря быстрому достижению (через 15 мин после внутривенного введения) максимальной концентрации в плазме лорноксикам демонстрирует высокую послеоперационной эффективность боли и дегенеративно-дистрофическими болевом при почечной синдроме, заболеваниями колике, обусловленном позвоночника. При плановом лечении пациентов с хронической болью в спине лорноксикам в дозе 8 мг в сутки в течение 14 дней приводил к облегчению болей у 80%, не уступая по эффективности диклофенаку в дозе 50 мг два раза в сутки. Из всех НПВП кеторолак, по-видимому, оказывает наиболее выраженное действие при боли различного генеза. В Северной Америке, Великобритании, некоторых других европейских странах и Гонконге кеторолак является единственным используемым нестероидным для лечения противовоспалительным болевого синдрома в препаратом, виде быстрого внутривенного введения. Показано, что при внутримышечном введении 30 мг препарат оказывает действие, сопоставимое с эффектом 10—12 мг морфина или 50 мг мепередина. При почечной колике внутривенное введение 30 мг кеторолака оказывало такой же обезболивающий эффект, как и внутривенное введение 2,5 г метамизола в комбинации со спазмолитиками, при меньшем количестве побочных эффектов. Преимущество кеторолака по сравнению с наркотическими анальгетиками — в отсутствии влияния на функцию дыхания, седативного и психомоторного действия. На фоне терапии диклофенаком побочные эффекты встречаются редко, чаще наблюдают головную боль, аллергические реакции, боль в животе. Описаны 154 редкие случаи развития гемолитической анемии, некротизирующего фасциита и некроза мягких тканей в месте внутримышечного введения препарата. Из-за возможности подобных осложнений целесообразно вообще избегать внутримышечного введения диклофенака. Общий и опасный для жизни побочный эффект всех неселективных НПВП — их способность вызывать диспепсию и острое эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (НПВП-гастропатию). При плановом лечении (более месяца) диспепсия развивается у 30—40%, а язва или эрозии желудка — у 10—20% больных. Важно помнить, что ульцерогенное действие НПВП у чувствительных к нему пациентов развивается на любом этапе введения препаратов в организм. Однако по выраженности ульцерогенного действия и сопряженного с ним риска острого желудочно-кишечного кровотечения НПВП варьируют: среди рассматриваемых в настоящей статье препаратов наибольший риск желудочно-кишечного кровотечения связан с кеторолаком, а наименьший — с диклофенаком. Доказано, что вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения выше у пациентов так называемой группы риска. Основные факторы риска развития НПВП-гастропатии: язвенная болезнь в анамнезе; возраст старше 65 лет; сопутствующий прием кортикостероидов. Побочные эффекты на фоне плановой терапии лорноксикамом возникают в 25% случаев, при этом у 16% пациентов возникают жалобы со стороны ЖКТ. Таким образом, лорноксикам переносится не хуже, чем другие НПВП. Лорноксикам и кеторолак, как и аспирин и диклофенак, угнетают функцию тромбоцитов. Это нежелательное действие НПВП также является фактором, способствующим развитию послеоперационного и желудочно-кишечного кровотечения на фоне лечения. Однако в этой связи важно помнить, что 155 рисклюбых нежелательных реакций на лечение НПВП резко возрастает по мере увеличения продолжительности лечения и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (почечной недостаточностью, недостаточностью кровообращения). У больных, не входящих в группу особого риска, вероятность и клиническое значение побочных эффектов при обезболивании НПВП в течение 1—3 суток невелики и случаются реже, чем при назначении опиоидов. Тем не менее противопоказания к применению лорноксикама и кеторолака включают повышенную чувствительность к аспирину и другим НПВП, аллергию, высокий риск желудочного кровотечения, нарушения свертываемости крови, почечную или печеночную недостаточность, а также детский возраст (до 16 лет). Согласно нормативным документам (Приложение 13 к приказу Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. № 100 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи»), в минимальный перечень обезболивающих средств на СМП входят следующие препараты: 2.20. Наркотические анальгетики: — морфин (долтард) 1% — 1 мл, 2 ампулы; — омнопон 1% — 1 мл, 2 ампулы; — промедол 2% — 1 мл, 2 ампулы; — фентанил 0,005% — 2 мл, 2 ампулы. 2.21. Ненаркотические анальгетики: — метамизол натрий (анальгин) 50% — 2 мл, 4 ампулы; — трамадол (трамал) — 1 мл, 2 ампулы (опиоидный анальгетик со смешанным механизмом действия); — морадол — 1 мл, 2 ампулы (агонист-антагонистопиоидных 156 рецепторов). Метамизол натрия (баралгин) также указан в статье. 2.27.Спазмолитики: — аминофиллин (эуфиллин) 2,4% — 10 мл, 2 ампулы; — бендазол (дибазол, глиофен) 1% — 5 мл, 5 ампул; — дротаверин (но-шпа) 2% — 2 мл, 3 ампулы; — магния сульфат 25% — 10 мл, 5 ампул; — метамизол натрия (баралгин) — 2 мл, 2 ампулы; — папаверина гидрохлорид (или платифиллин) 2% — 2 мл, 5 ампул. Согласно данным ННПОСМП, в России в практике скорой помощи наиболее частыми причинами остро развившегося болевого синдрома являются боль в спине, почечная колика, онкогенная боль. 157 АЛГОРИТМ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА 1. Выбор средств лечения острой послеоперационной и посттравматической боли осуществляется в соответствии с интенсивностью боли по шкале. Каждой градации интенсивности боли соответствуют обезболивающие препараты определенной анальгетической потенции (табл. 1,2). Табл. 1. Градация интенсивности боли Интенсивность Балл Лекарственные средства, используемые для его болевого синдрома устранения Нет 0 Слабая 1 Неопиоидный анальгетик: парацетамол (перфалган) или НПВП (например, лорноксикам) или метамизол* Умеренная 2 Слабый опиоидный анальгетик трамадол или опиоид средней анальгетической потенции (промедол, просидол) + неопиоидный анальгетик (лорноксикам или др.) Сильная 3 Сильные наркотические средства (бупренорфин, морфин, омнопон) Очень сильная 4 * - выбор с учетом индивидуальных противопоказаний. Эффективность аналгезии повышается при сочетанном применении перфалгана и НПВП, перфалгана и метамизола. Нельзя сочетать НПВП и метамизол. Среди НПВП 158 предпочтителен лорноксикам, который может быть использован для постоянной внутривенной инфузии в заданной дозе. При умеренной и сильной боли лорноксикам и/или перфалган используются для создания базисной неопиоидной аналгезии, на фоне которой необходимая анальгетическая доза опиоида снижается на 30-50%. Табл. 2. Лечение послеоперационного и посттравматического ОБС разной интенсивности Вид оперативного Примеры вмешательства Обезболивание или травмы Малые Вскрытие абсцесса, НПВП хирургические удаление вмешательства удаление неопиоидный анальгетик в доброкачественного средних зубов, лорноксикам) образования тканей, (например, или или мягких терапевтических выскабливание случае полости матки и др. другой высших дозах. В недостаточного обезболивания НПВП или другой неопиоидный анальгетик следует сочетать с трамадолом Небольшие Порезы, травматические неосложненные повреждения переломы ушибы, костей, вывихи суставов и др. ОБС умеренной Радикальная Опиоид малой (трамадол) интенсивности после мастэктомия, или средней (просидол или больших промедол) аппендэктомия, потенции в 159 неполостных среднего и лапароскопическая объема холецистэктомия и др. сочетании с другим НПВП или неопиоидным внутриполостных анальгетиком. операций и травм терапии трамадолом могут не Сроки лимитироваться. Длительность применения просидола и промедола не должна превышать 3-5 сут, после чего сохраняют терапию НПВП или другим неопиоидным анальгетиком либо сочетают трамадолом. его При с многих операциях в общей хирургии и травматологии, особенно в нижней части тела и на нижних методом конечностях, выбора является регионарная или проводниковая анестезия Сильный ОБС, Обширные Сильный наркотический обусловленный, внутриполостные анальгетик + НПВП или тяжелыми хирургические другой неопиоидный хирургическими вмешательства. анальгетик по вмешательствами и Тяжелые травматическими травматические повреждениями повреждения схеме предупреждающей аналгезии (см. далее) Хирургическое Наркотический анальгетик лечение или травма у должен быть назначен в 160 пациента, имеющего адекватных дозах на весь зависимость период, необходимый для от наркотических устранения ОБС средств предотвращения и синдрома отмены. У этих пациентов целесообразно сочетать наркотический анальгетик с клофелином в терапевтических дозах, обладающим способностью потенцировать аналгезию, снижать потребность опиоиде и в уменьшать симптомы отмены наркотика. Последующая тактика должна определяться при участии нарколога 2. Лечение и профилактика ОБС проводится по принципу мультимодальности, т.е. путем использования комплекса средств разного механизма действия, тормозящих формирование и передачу болевой импульсации на разных уровнях нервной системы, что повышает эффективность и безопасность обезболивания благодаря взаимодействию и снижению необходимых для достижения аналгезии доз компонентов обезболивания. 3. Назначаемые врачом пациенту средства обезболивания должны быть не только адекватны интенсивности боли, но и безопасны для пациента. Анальгетикам каждой фармакологической группы присущи определенные 161 побочные эффекты, которые могут стать причиной серьезных ятрогенных осложнений (острая язва желудка, нарушение функции печени или почек, депрессия дыхания и др.). Во избежание осложнений, выбор анальгетической терапии должен осуществляться индивидуально. Назначение определенных анальгетиков у пациентов с повышенным риском осложнений должно быть исключено. 4. Ошибочно назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли, это может привести к опасным осложнениям. 5. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими средствами (табл.3). Табл. 3. Схема предупреждающей послеоперационной аналгезии при операциях средней и высокой травматичности Препарат Порядок введения и Суточные разовые дозы дозы в послеоперационном периоде Операции средней травматичности Неопиоидный анальгетик За 1 ч до операции (один из) в/м Кетопрофен 50-100 мг в/м 200 мг в/м Кеторолак 30 мг в/м 60-90 мг в/м Лорноксикам 8 мг в/м (или в/в 16 мг в/м перед началом анестезии) 162 Метамизол 1000 мг в/м (или в/в 1500-2000 мг в/м перед началом анестезии Парацетамол (перфалган) 1000 мг в/в (перед До 4000 мг в/в началом или в конце операции) Опиоидный анальгетик После операции (один из) Трамадол 50-100 мг в/м 200-400 мг в/м Промедол 10-20 мг п/к 40-60 мг п/к Просидол 20 мг защечно 60-80 мг защечно Операции высокой травматичности Неопиоидный анальгетик За 1 ч до операции (один из) в/м Кетопрофен 50-100 мг в/м 200 мг в/м Кеторолак 30 мг в/м 90 мг в/м Лорноксикам 8 мг в/м (или в/в 16 мг в/м или в/в (в 1-е сут перед началом до 24 мг) анестезии) Метамизол 1000 мг в/м (или в/в 2000 мг в/м перед началом анестезии) Парацетамол (перфалган) 1000 мг в/в (перед До 4000 мг в/в началом или в конце операции) 163 Антикининоген (апротинин Перед и во время 30 000 АТрЕ в/в(в течение или др. в операции эквивалентной дозе)* 50 000 2 сут) АТрЕ в/в Наркотический анальгетик После операции (один из) Бупренорфин** 0,3 мг в/м или 0,2-0,4 0,6-1,2 мг в/м или под язык мг под язык Морфин 10 мг п/к 30 мг п/к в/м - внутримышечно; п/к - подкожно; в/в - внутривенно * - эффективность защиты пациента от операционной травмы повышается при дополнительном подключении неопиоидного компонента антикининового действия - ингибитора протеаз. Его внутривенное введение целесообразно начинать до начала манипуляций хирурга и продолжать во время и в течение 2-3 дней после больших операций. ** - среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (до 8 ч против 4 ч), менее выраженным депрессивным влиянием на жизненно важные функции и меньшим потенциалом зависимости. 6. Продолжительность приведенных в назначения перечне и дозы Постановления наркотических Правительства средств, Российской Федерации от 30.06.98 № 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяются врачом 164 индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, интенсивности и особенностей течения болевого синдрома. 7. Продолжительность применения наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5-7 сут, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид трамадол, продолжая сочетать его с НПВП или другим псопиоидным анальгетиком и постепенно сокращая дозы анальгетиков. Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства. 8. В большой хирургии во всех случаях, где это возможно, следует применять регионарную блокаду зоны болевой импульсации (эпидуральная, спинальная анестезия современными местными анестетиками - ропивакаином, бупивакаином) и поддерживать эту блокаду в течение нескольких суток послеоперационного периода, что обеспечивает наиболее полную защиту от операционной травмы, безболевой послеоперационный период при минимальной потребности в наркотических анальгетиках, снижение частоты послеоперационных осложнений. 9. При разных вариантах ОБС - от умеренного до сильного вместо рассмотренных опиоидов могут быть применены опиоидные агонистыантагонисты: буторфанол 4-6 мг/сут или налбуфин 30-60 мг/сут в сочетании с пеопиоидными анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, их основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, - седация, иногда дисфория, неполная психическая адекватность. 10. При острой спастической, ишемической и воспалительной боли главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий 165 противовоспалительное действие. В тяжелых случаях этих видов ОБС терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для пациентов с ИБС, цереброваскулярной недостаточностью, старых и ослабленных. 11. В ургентных ситуациях у пострадавших от травм и ранений особые преимущества имеет просидол в защечных таблетках как удобное, неинвазивное, эффективное и быстро действующее средство. 12. При операциях, сопровождающихся повреждением (пересечением) крупных нервов и опасностью развития послеоперационного хронического нейропатического (в том числе фантомного) болевого синдрома, наряду с соблюдением изложенных принципов комплексной периоперационной аналгезии требуется дополнительное применение специальных средств, снижающих возбудимость нервных структур. Наиболее эффективен антиконвульсант габапентин (600 мг в сутки за 2 дня до операции и 900 мг в сутки в течение 2 нед и более после операции). У пациентов с уже имеющимся до операции нейропатическим болевым синдромом терапия габапентином может потребовать более длительного времени и больших доз. С этой целью может быть также использован верапамил в терапевтических дозах. При операциях данного типа повышение эффективности периоперационной аналгезии и профилактика хронизации послеоперационного болевого синдрома достигаются при применении регионарных блокад и малых доз кетамина (в среднем 0,5 мг/кг х ч в процессе анестезии и, при необходимости, после операции в виде внутривенной инфузии 0,1 мг/кг х ч). 166 Рутинная практика послеоперационной опиоидной моноаналгезии с введением опиоида "по требованию", т.е. при возобновлении боли, не создает стабильный уровень обезболивания и сопряжена с осложнениями. Представленный мультимодальный подход к профилактике и лечению ОБС обеспечивает эффективную непрерывающуюся защиту пациента от боли в процессе хирургического лечения, исключает "прорывы" сильной боли, оптимизирует течение послеоперационного периода. 167 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли. – Л.: Наука, 1976. 191. 2. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 1. Пер с англ. Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина, 1993, 560. 3. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Современные аспекты терапии боли: опиаты. Качественная клиническая практика. 2001, 2, 2–13. 4. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Медицина, 1984, 215. 5. Кукушкин М.Л. Графова В.Н., Смирнова В.И. и др. Роль оксида азота в механизмах развития болевого синдрома // Анестезиол. и реаниматол., 2002, 4, 4–6. 6. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Дизрегуляционные механизмы патологической боли. В Кн: Дизрегуляционная патология. (под ред. Г.Н. Крыжановского) М.: Медицина, 2002. 616 –634. 7. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 1993, М. Медицина, 763. 8. Мелзак Р. Загадка боли. Пер. с англ. М.: Медицина, 1981, 231 с. 9. Насонов Е.Л. Аналгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорно–двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности. Consilium medicum, 2001, 5, 209–215. 10. Осипова Н.А. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия. Анест. и реаниматол. 1994, 4, 16–20. 11. Решетняк В.К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного обезболивания. Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Физиол. человека и животных, 1985. 29. 39–103. 12. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. В Кн: Актуальные проблемы патофизиологии 168 (избранные лекции). Под ред. Б.Б. Мороза. М.: Медицина, 2001, 354–389. 13. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Возрастные и половые различия восприятия боли // Клиническая геронтология, 2003, Т 9, №6, 34–38. 14. Филатова Е.Г., Вейн А.М. Фармакология боли. Русский медицинский журнал, 1999, 9, 410– 418. 15. Чичасова Н.В. Локальное применение анальгетических средств при заболеваниях суставов и позвоночника. Consilium medicum, 2001, 5, 215–217. 16. Шуматов В.Б., Шуматова Т.А., Балашова Т.В. Влияние эпидуральной анальгезии морфином на NO– образующую активность ноцицептивных нейронов спинальных ганглиев и спинного мозга. Анестезиол. и реаниматол., 2002, 4, 6–8. 17. Back L.N., Finlay I. Analgesic effect of topical opioids on painful skin ulcers. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493. 18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Quantitative autoradiography of peripheral opioid binding sites in rat lung. Eur. J. Pharmacol., 1996, 310, 47–53. 19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J.,Kinins in pain and inflammation. Pain, 2000, 87, 1–5 20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain, 1993, 52, 259–285. 21. Dickenson A.H. Where and how do opioids act. Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, edited by G.F. Gebhart, D.L. Hammond and T.S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994, 2, 525–552. 22. Dickenson A.H. Pharmacology of pain transmission and control. Pain, 1996. An Updated Review Refresher Course Syllabus (8th World Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113–121. 23. Hassan A.H.S., Ableitner A., Stein C., Herz A. inflamation of the rat paw enhances axonal transport of opioid receptors in the sciatic nerve and increases their density in the inflamed tissue.// Neurosci.., 1993, 55, P.185–195. 169 24. Krainik M., Zylicz Z. Topical morphine for malignant cutaneouspain. Palliative. Med., 1997, 11, 325. 25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potential uses of topical opioids in palliative care–report of 6 cases. Pain, 1999, 80, 121–125. 26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Amino acid release into the knee joint: key role in nociception and inflammation, Pain, 2000, 86, 69–74. 27. Lawrence A.J., Joshi G.P., Michalkiewicz A. et al. Evidence for analgesia mediated by peripheral opioid receptors in inflamed synovial tissue.// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351–355. 28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Peripheral morphine analgesia in dental surgery. Pain, 1998, 76, 145–150. 29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Opiate receptors. Its demonstration in nervous tissue.Science, 1973, 179, 1011–1014. 30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. et al. Gene expression and localization of opioid peptides in immune cells of inflamed tissue: functional role in antinociception. Neurosci., 1992, 48, 491–500. 31. Ren K., Dubner R. Enhanced descending modulation of nociception in rats with persistent hindpaw inflammation. J. neurophysiol, 1996, 76, 3025–3037. 32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Inflammation enhances peripheral mu– opioid receptor–mediated analgesia, but not m–opioid receptor transcription in dorsal root ganglia.// Eur. J. Pharmacol., 1995, 279, 165–169. 33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgesic effect of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. // N. Engl. Med., 1991; 325: p. 1123– 1126. 34. Torebjork E., Nociceptor dynamics in humans, In: G.F. Gebhart, D.L. Hammond and T.S. Jensen (Eds.), Proceedings of the 7th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, IASP Press, Seattle, WA, 1994, 2, pp. 277–284. 35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3rd ed.,Churchill Livingstone, 170 Edinbugh, 1994. 36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis and nucleus raphe magnus in the brain stem exert opposite effects on behavioral hyperalgesia and spinal Fos protein expression after peripheral inflammation. Pain, 1999, 80, 127–141. 37. Wei R., Ren K., Dubner R. Inflammation–induced Fos protein expression in the rat spinal cord is enhanced following dorsolateral or ventrolateral funiculus lesions. Brain Res., 1998, 782, 116–141. 38. Wilcax G.L. IASP Refresher Courses on Pain Management, 1999, 573–591. 39. Willis W.D. Signal transduction mechanisms. Pain 1996 – An Updated Review. Refresher Course Syllabus (8th World Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527–531. 40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Expression of opioid receptors during heart ontogeny in normotensive and hypertensive rats. // Circulation, 1996; 93: p. 1020–1025. 171
