Хронический панкреатит. Эпидемиология, этиология

Хронический панкреатит:
клиника, диагностика.
Рациональная фармакотерапия .
Ардатская М.Д., д.м.н., проф.
Кафедра гастроэнтерологии ФГБУ «Учебнонаучный Медицинский Центр» Управления
делами Президента РФ
Определение ХП





Хронический панкреатит – это группа хронических
заболеваний поджелудочной железы различной этиологии,
преимущественно воспалительной природы,
характеризующихся:
фазово-прогрессирующими сегментарными или диффузнодегенеративными или деструктивными изменениями ее
экзокринной части;
атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и
замещением их соединительной тканью (фиброзом),
интенсивность развития которого в значительной мере
определяет темп прогрессирования болезни в целом;
изменением в протоковой системе поджелудочной железы с
нарушением пассажа секрета, образованием кист и
конкрементов;
различной степенью нарушений экзокринной и
эндокринной функций;
развитием осложнений на любой стадии болезни (ранние,
поздние, очень поздние).
Эпидемиология
в России:




Распространенность у детей – 9-25 случаев на
100000 населения
Распространенность у взрослых – 27,4-50 на
100000 населения
По Московской статистике – заболеваемость
удвоилась с 1993 по 1998 годы
За последние 10 лет:
- у взрослых заболеваемость увеличилась в 3
раза
- у подростков – в 4 раза
Хронический панкреатит.
Эпидемиология.

Распространенность заболеваний ПЖ среди
взрослых за последние 10 лет увеличилась в
3 раза, в то время как у подростков данный
показатель вырос более, чем в 4 раза
Распространенность в
среднем составляет 27-50
случаев ХП на 100 тыс
населения
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Под редакцией профессора
И.В. Маева. Учебно-методическое пособие. Москва. 2006 г.
Множественные факторы риска по
классификации M-ANNHEIM (2007)

У большинства пациентов ХП развился в результате
комплексного воздействия множества факторов
риска. Поэтому авторы назвали предложенную ими
систему многофакторной классификацией (Multiple) и
сгруппировали потенциальные факторы риска по
основным категориям: злоупотребление алкоголем
(Alkohol), влияние никотина (Nicotine), нутритивные
факторы (Nutrition), наследственность (Heredity),
факторы влияющие на диаметр панкреатических
протоков и отток секрета ПЖ (Efferent pancreatic duct
factors), иммунологические факторы (Immunological
factors), различные другие и метаболические факторы
(Miscellaneous and metabolic factors) факторы
МКБ-10 (I – 1999)



Хронический панкреатит алкогольной этиологии
(K86.0)
Другие хронические панкреатиты (K86.1):
- хронический панкреатит неуточненной этиологии
- хронический панкреатит инфекционной этиологии
- хронический панкреатит вирусной этиологии
- хронический панкреатит рецидивирующий
Острый панкреатит (K85):
- абсцесс ПЖ
- некроз ПЖ
- (острый инфекционный)
- острый рецидивирующий
- геморрагический
- подострый
- гнойный
Классификация ХП
TIGAR-O (1994)
Токсико-метаболический (алкогольный; никотиновый,
гиперкальциемический, гиперлипидемический, при ХПН,
медикаментозный, токсический (органические составляющие))
Идиопатический (раннее начало, позднее начало, тропический
(тропический кальцифицирующий и фиброкалькулезный
тропический диабет), другие
Генетический: (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный
Аутоиммунный: (изолированный, синдромный (ассоциированный с с-мом
Шегрена, ВЗК, ПБЦ)
Рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит:
(постнекротический (тяжелый острый панкреатит),
рецидивирующий острый панкреатит, сосудистые заболевания
(ишемический), радиационное повреждение
Обструктивный: (pancreas divisum, дисфункция сфинктера Одди
(противоречиво), обструкция протока (например, опухолью),
периампулярный дивертикул ДПК, посттравматическое
повреждение панкреатического протока
Классификация ХП
(В.Т. Ивашкин и др., 1990)
1.
2.
По морфологическим признакам:
а. интерстициально-отечный
б. паренхиматозный
в. фиброзно-склеротический (индуративный)
г. гиперпластический (псевдотуморозный)
д. кистозный
По клиническим проявлениям:
а. болевой
б. гипосекреторный
в. астеноневротический (ипохондрический)
г. латентный
д. сочетанный
Классификация ХП
(В.Т. Ивашкин и др., 1990)
3.
4.
По характеру клинического течения:
- редко рецидивирующий
- часто рецидивирующий
- персистирующий
По этиологии:
- билиарнозависимый
- алкогольный
- дисметаболический
- инфекционный
- лекарственный
- идиопатический
Классификация ХП
(В.Т. Ивашкин и др., 1990)
5.
-
-
Осложнения:
нарушения оттока желчи
портальная гипертензия
инфекционные (холангит, абсцессы)
воспалительные (абсцесс, киста, парапанкреатит,
«ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит)
гастро-дуоденальные кровотечения
выпотной плеврит, пневмония, острый
респираторный дистресс-синдром, паранефрит,
острая почечная недостаточность
эндокринные нарушения (сахарный диабет,
гипогликемические состояния)
Сочетание билиарной и
панкреатической патологии:
результаты исследования AISP1
893 пациента с хроническим панкреатитом
33% наличие желчных
камней
31% холецистэктомия в
анамнезе
42% эндоскопическая
сфинктеротомия в анамнезе
31% хирургия ПЖ в
анамнезе
27% стеноз Фатерова
сосочка
¹Frulloni A et al. Chronic pancreatitis: Report from a multicenter Italian survey (PanCroInfAISP) on 893 patients.
Digestive and Liver Disease 41 (2009) 311–317
Папиллит у пациентов с билиарной и
панкреатической патологией
Воспаление и отек дуоденального
сосочка приводят к спазму и
усугубляют отток желчи и секрета
поджелудочной железы
частота обнаружения папиллита средней и тяжелой степени при
ФГДС
% пациентов
100
80
60
67
47
40
26
21
20
0
0
ЖКБ
рак ЖП
острый
панкреатит
хронический
панкреатит
здоровые
пациенты
Ju Sang Park et al. The clinical significance of papillitis of the major duodenal papilla. GASTROINTESTINAL
ENDOSCOPY. VOLUME 55, NO. 7, 2002
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Под редакцией профессора
И.В. Маева. Учебно-методическое пособие. Москва. 2006 г.
БИЛИАРНОЗАВИСИМЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
ПАНКРЕАТИТ
Главным
патогенетическим
фактором является
повышение давления в
протоковой системе,
что в той или иной
степени часто
наблюдается как при
функциональной, так и
при органической
патологии билиарного
тракта.
Проток
желчного
пузыря
Общий
печеночный
проток
Холедох
Проток ПЖ
12-перстная
кишка
Ампула печеночного
и панкреатического
протоков
Сфинктер Одди – в центре
внимания
Общий желчевыводящий
проток
Проток поджелудочной
железы
Сфинктеру Одди
принадлежит решающая
роль в формировании
градиента давления1
1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. – 2-е изд., переработ. И
доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское Информационное Агенство», 2011. – 880 с.
ПАТОГЕНЕЗ БИЛИАРНОЗАВИСИМОГО ПАНКРЕАТИТА: гипотеза
«Общего протока» (Е.Оpie 1901)
Дисфункция сфинктера Одди.
Дисфункция ЖП.
Холецистэктомия
ЖКБ (до 80% больных)
Дуоденальная и протоковая гипертензия.
Нарушение нормального
отделения желчи и
панкреатического секрета
Органические препятствия
к отделению желчи через
сфинктер Одди (стриктуры)
Рефлюкс дуоденального содержимого и «агрессивной»
желчи в панкреатические протоки
Задержка желчи в протоках ПЖ, где происходит ее взаимодействие с
панкреатическими ферментами и бактериями, с высвобождением
связанных желчных кислот, повреждающих защитный барьер
протоковой системы с поражением паренхимы органа.
Выделение секрета в паренхиму железы, активация ферментов и
развитие деструктивно-дегенеративных изменений в ПЖ.
Периоды ХП и клиническая
диагностика:



Начальный период (чаще до 10 лет),
характеризующийся чередованием периодов
обострения и ремиссии (основной симптом в период
обострения – боль)
Второй период – стадия внешнесекреторной
недостаточности (чаще – после 10 лет) (ведущий
диспепсический симптомокомплекс)
Осложненный вариант течения (возможно развитие в
любом периоде) – изменение «привычного» варианта
клинической картины (на первое место выходит клиника
осложнений: холестаза (с желтухой и без), реактивного гепатита,
инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойный
холангит, септические состояния, реактивный плеврит, пневмония);
подпеченочная форма портальной гипертензии, хронической
частичной дуоденальной непроходимости; эрозивного эзофагита,
гастродуоденальных изъязвлений; синдром Мэллори – Вейсса,
гипогликемические кризы, гипо, гипергликемия, абдоминального
ишемического синдрома (сдавление чревного ствола)
Диагностика ХП (лабораторная)






ОАК, БХ
амилазный тест (амилаза (до 2-4 с), п.
изоамилаза)
липазный тест
эластазный тест сыв. крови (до 8-10
дня) (иммуноферментный метод)
воспалительные (тесты) цитокины (YL1. 6.8 ФНО, ФАТ)
изучение клеточного звена иммунитета
Диагностика ХП (лабораторная)

лабораторные тесты (Выявление внешнесекреторной
недостаточности ПЖ)
1.
2.
1.
2.
3.
4.
Инвазивные функциональные:
Интубационные с аспирацией дуоденального сока
(секретиновый, секретин-холецистокининовый, секретинцерулеиновый), тест Лунда с непрямой стимуляцией.
Канюляция вирсунгова протока с аспирацией чистого сока
(стимуляторы те же)
Неинвазивные функциональные :
Оральные (бентирамидный (экскр. химотрипсин),
панкреолауриловый, двойной тест Шиллинга)
Дыхательные (триолеиновый, трипальмитиновый)
Определение активности энзимов в кале (химотрипсина,
эластазы)
Копрологическое исследование и количественное
определение жира в кале (норма до 7 г нейтр. жира и ЖК
после 100 г жира с пищей)
Диагностика ХП (инструментальные
методы)
1. Изучение изменений железы:
 обзорная рентгенография
 ультразвуковое исследование
 компьютерная томография, МРТ, МРХПГ
 эндоскопическое УЗИ
2. Выявление изменений зоны Фатерового
соска и желчных протоков:
 радионуклидная холецистография,
холангиография
 ЭГДС
 манометрия сф. Одди
Диагностика ХП (инструментальные
методы)
3. Выявление изменений в Вирсунговом
протоке:
 ЭРХПГ
 ЭГДС с боковой оптикой
4. Выявление опухолевых форм поражения
железы:
 Опухолевые маркеры (СА 19-9, КЭА)
 Биопсия
Оценка тяжести обострения ХП




по клиническим проявлениям (боли, желудочная и
кишечная диспепсия)
по данным УЗИ, иногда КТ и рентгенологических
исследований
по уровням и динамики ферментных тестов, уровнем
сахара крови
по внешнесекреторной функции:
- по общеклиническим признакам
- по определению эластазы-1 (копрологический тест: в
норме более 200 мкг/г кала; умеренная степень
недостаточности – 100-200 мкг/г; тяжелая степень –
менее 100 мкг/г)
- по др. методам (возможно инвазивным)
Общие принципы лечения ХП:






купирование прогрессирования отечноинтерстициальной формы панкреатита с целью
предотвращения развития «хирургических»
осложнений при неосложненном и ограниченно
неинфицированном панкреонекрозе;
купирование боли, уменьшение и снятие
интоксикации, которая переводит процесс из локальноогранного в мультиорганно распространенный;
стабилизация клинической ситуации, которая
достигается созданием функционального покоя ПЖ с
постепенным выходом ПЖ к функциональным
нагрузкам;
лечение осложнений острого периода –
несостоятельность внешне- и внутрисекреторной
функции ПЖ;
лечение хирургических осложнений;
реабилитация больных ХП.
Фармакотерапия. Принципы
консервативного лечения:
1. Снятие боли





ненаркотические (салицилаты, ацетоминофен) и
наркотические анальгетики (опиаты, кроме
морфина),
миотропные спазмолитики (дюспаталин и т.д.),
нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы)
Панкреатические ферменты (50.000 Ед в день - при
отсутствии ЭН; 100.000 Ед в день – при умеренной
ЭН; 150.000 в день – при выраженной ЭН)
Соматостатин и октреотид
Антисекреторные препараты (ИПП, антациды)
Фармакотерапия. Принципы
консервативного лечения:
2-3. Создание функционального покоя ПЖ и
Уменьшение ее секреторной активности
Голод,
- Регионарная гипотермия
- Соматостатин и октреотид
- ингибиторы протеаз
- Ферментные препараты
4. Коррекция экскреторной недостаточности
(ферментные препараты с высоким содержанием
липазы)
-
Лечение ХП (1):


Первые 3 дня – голод (по показаниям – парентеральное
питание), диета (механически и химически щадящая),
дробное питание, жиры менее 60 г/сутки при
физиологической норме белка.
Октреотид 100 мкг 3 раза п/к 5 и более дней* (дозы
зависят от тяжести):
при неосложненном и нетяжелом течении
достаточной дозой является 100 мкг х 3 в течение 5
дней
*при осложненном и тяжелом течении дозы
должны быть выше и продолжительность лечения
дольше
Лечение ХП (2):
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс,
трасилол,…) - при нарастании симптомов
интоксикации и развитии феномена
«уклонения ферментов» - антиферментные
препараты; даларгин.

Ингибиторы «протонной помпы» (ИПП) :
омепразол (омез, …), лансопразол (ланзап,
контролок), рабепразол (париет, савинпразол),
эзомепразол (нексиум).
Выбор ИПП зависит от быстроты наступления
эффекта, поддержания стабильной
концентрации.

Лечение ХП (3):

миотропные спазмолитики
Сравнительная характеристика
миотропных спазмолитиков1
Свойства
Системные спазмолитики
(Дротаверин)
Селективные спазмолитики
(Дюспаталин®)
Селективность в
отношении ЖКТ
Снижают тонус гладких мышц
внутренних органов, могут расширять
кровеносные сосуды
Действует только на гладкомышечные
клетки ЖКТ: мебеверин не
определяется в крови после
перорального применения2
Побочные эффекты
Сердцебиение, снижение АД, головная
боль, бессоница, тошнота, запор,
затрудненное мочеиспускание,
аллергические реакции (в состав входит
бисульфит, который может вызывать
анафилактические реакции и
бронхоспазм)
Реакции гиперчувствительности,
крапивница, ангионевротический отек,
экзантема.
Противопоказания
Почечная недостаточность тяжелой
степени, тяжелая печеночная
недостаточность, тяжелая сердечная
недостаточность, детский возраст до 1
года (для таблеток), повышенная
чувствительность к компонентам
препарата
Гиперчувствительность компонентам
препарата, возраст до 18 лет (в связи с
недостаточностью данных)
1.
2.
По данным инструкций по применению
Stockis A. et al. Identification of mebeverine acid as the main circulating metabolite of mebeverine in man. Journal of Pharmaceutical and
Biomedical Analysis. 29 (2002) 335–340
Сравнительная характеристика
миотропных спазмолитиков1
Свойства
Холинолитики (гиосцина бутилбромид)
Селективные
спазмолитики
(Дюспаталин®)
Селективность в
отношении ЖКТ
Не проходит через ГЭБ, поэтому не оказывает
антихолинергического действия на ЦНС
Действует только на
гладкомышечные клетки
ЖКТ: мебеверин не
определяется в крови после
перорального применения2
Побочные
эффекты
Сухость во рту, сухость кожных покровов,
тахикардия, сонливость, парез аккомодации;
возможна задержка мочи, которая обычно не
выражена и разрешается самостоятельно.
Очень редко — реакции повышенной
чувствительности с кожными проявлениями, крайне
редко сообщалось о появлении затрудненного
дыхания
Реакции
гиперчувствительности,
крапивница,
ангионевротический отек,
экзантема.
Противопоказан
ия
1.
2.
Повышенная чувствительность к гиосцин-Nбутилбромиду или любому другому компоненту
препарата; закрытоугольная глаукома; миастения;
мегаколон; отек легких; выраженный атеросклероз
сосудов головного мозга.
Гиперчувствительность
компонентам препарата,
возраст до 18 лет (в связи с
недостаточностью данных)
По данным инструкций по применению
Stockis A. et al. Identification of mebeverine acid as the main circulating metabolite of mebeverine in man. Journal of
Pharmaceutical and Biomedical Analysis. 29 (2002) 335–340
ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ
ПРЕПАРАТА ДЮСПАТАЛИН®
Селективное действие
Дюспаталина
на билиарный тракт
в 20-30 раз больше
чем у папаверина
Нарушение
моторноэвакуаторной
функции
ДПК
Гипертонус
общего желчного
протока
Спазм сфинктера
Одди
ДЮСПАТАЛИН
6,5 млн пациентов/год
Симптоматическое лечение в 74 странах мира.


абдоминальной боли
Дисфункция ЖП.
Дисфункция сфинктера Одди.
Лечение вторичных
спазмов в области ЖКТ,
обусловленных органическим
заболеванием
Режим дозирования
по 1 капсуле 2 раза в день
за 15-20 минут до еды, 4 нед.
Лечение ХП: Ферментная терапия
(4)
Основная цель ферментной терапии у больных
ХП заключается в:
 купировании болей (через механизм «обратной
связи»)
 коррекции внешнесекреторной
недостаточности
 антифибротическое действие (направлено на
снижение концентрации трансформирующего фактора роста (TGF), который стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает
секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование
соединительной ткани
Определяющие факторы выбора и
дозировки ферментных препаратов.



1. Состав и количество активных пищеварительных
ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов
2. Форма выпуска препарата обеспечивающая:
устойчивость ферментов к действию хлористоводородной
кислоты
быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной
кишке
высвобождение ферментов в интервале 5-7 ед. рН
3. Хорошая переносимость и отсутствие побочных реакций
4. Длительный срок хранения
Надёжность кислотоустойчивой
оболочки Креона
98,6%
КРЕОН
10%
Ферменты без
кислотоустойчивой
оболочки
Активность липазы после эвакуации
препарата из желудка
В пищеварительный период
через привратник проходят
частицы диаметром < 1,4 мм
Растворение
желатиновой капсулы
и высвобождение
минимикросфер
Минимикросферы
легко проходят через
пилорический
сфинктер
Ферментные препараты в
таблетках проходят через
привратник в
межпищеварительный
период
Минимикросферы
полностью защищены
от действия пепсина
Полное и быстрое
высвобождение
ферментов при рН 5,5
ПЛОЩАДЬ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С
ХИМУСОМ РАЗЛИЧНЫХ ФЕРМЕНТНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Дозы микрокапсулированного панкреатина для
коррекции экзокринной панкреатической
недостаточности
(рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации)
ЕД липазы
Завтрак (основной прием пищи)
1-й перекус
Обед (основной прием пищи)
2-й перекус/кофе
Ужин (основной прием пищи)
3-й перекус
25,000-40,000
10,000-20,000
25,000-40,000
10,000-25,000
25,000-40,000
10,000-20,000
Итого: 105 000 – 185 000 ЕД липазы / сут
Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003
Почему высокие дозы? –
Меньше не имеет смысла…
Постпрандиальная экскреция липазы ~ 140 тыс ЕД липазы/час
в течение 6-ти часов ~ 840 тыс ЕД липазы
мальабсорбция не
развивается при
42 000 ЕД липазы на прием пищи
поступлении в 12-ти
перстную кишку более
5% от физиологически
секретируемой
липазы
1 капсула
Креона 40 000
на прием пищи
12 таблеток
мезим форте
на прием пищи
?
редукция или уменьшение стеатореи
Для заместительной терапии необходимы
полиферментные препараты с достаточным количеством липазы!
Возможные причины неэффективности
заместительной терапии и пути решения
Причины
Характеристика
Неадекватное
назначение препарата:
- назначение низкой дозы
Несоблюдение больным
схемы приема
препаратов
- снижение кратности приема
- неадекватный выбор препарата, который
из-за больших размеров таблетки / гранул
поступает в ДПК не одновременно с пищей
- прием в неправильное время: до или после
еды
Пути решения
Правильный выбор
препарата (Креон) и
стартовой дозы 25-40 000 ЕД
в основные приемы пищи
Прием во время каждого
приема пищи, в т.ч. в
«перекусы»
Оценка комплаентности
Стеаторея
внепанкреатического
происхождения
Целиакия, лямбиоз, СИБР могут
имитировать или усугублять имеющуюся
экзокринную панкреатическую
недостаточность, например у больных ХП
Аглютеновая диета и др.
Нарушение (усиление)
моторики кишечника
Инкреторная недостаточность ПЖ с
нарушением иннервации кишечника,
состояние после ваготомии, СИБР
Дюспаталин, дицетел
Ацидификация ДПК
Наблюдается при гастриноме, выраженном
снижении объемного секрета желчи и
панкреатических бикарбонатов
ИПП
Тинидазолы
Рифаксимин
IV. Фармакологические подходы лечения и
тактические приемы

При билиарнозависимом панкреатите (ФР БТ,
ХБХ, ЖКБ, ПХЭС) – препараты
урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк и др.)

Для профилактики камнеобразования
Литолитическая терапия
Восстановление и восполнение продукции желчных кислот
Нормализация сократительной функции желчного пузыря и
восстановление тоничности сфинктерной системы
Антифибротический, антиапоптотический, цитопротективный
эффекты
Иммуномодулирующий эффект
Нормализация функций кишечника и нормализации кишечной
микрофлоры






Лечение билиарнозависимого панкреатита
Фармакологические эффекты препарата
УРСОФАЛЬК®
Концентрация УДХК в билиарной желчи после приема
капсул разных производителей:
При стандартном дозировании препарата УДХК в дозе 15 мг/кг веса в
сутки:
Germany
Japan
Italy
64%
50%
33%
Stiechl et al.
Gastroenterology 1980;
79:1192-8
Angelin et al. Eur J Clin
Invest 1986; 16:169-77
Nakagawa et al. Hepatology
1990; 12:322-34
IV. Другие фармакологические подходы
лечения и тактические приемы.
при нарастании симптомов интоксикации и
развитии феномена «уклонения ферментов» антиферментные препараты; увеличение дозы
октреотида и дробности его введения

IV. Другие фармакологические подходы
лечения и тактические приемы.
при развитии гастро- и дуоденостаза как
следствие интоксикации и гипотонии –
блокаторы допаминовых рецепторов
(мотилиум, мотилак и др.)

IV. Другие фармакологические подходы
лечения и тактические приемы.
при лекарственных формах (которые дают:
а. «протоковый» вариант – аспирин;
б. «мелкопротоковый» вариант – натрийуретики).

Отмена препаратов, выведение
а. уменьшение протокового давления;
б. даларгин, полиферментные препараты.
IV. Другие фармакологические подходы
лечения и тактические приемы.
вирусные панкреатиты (HBV, HCV, герпетические
вирусы):
- зависимость течения ХП от активности основного
заболевания (в целом течение болезни
малосимптомное);
- основным морфологическим субстратом является
фиброз ПЖ с экзокринными и эндокринными
расстройствами;

В лечении:
• если оказывается недостаточной «восполняющая»
терапия – то противовирусное лечение
• противофибротическая терапия – всегда и долго
IV. Другие фармакологические подходы
лечения и тактические приемы.
гиперкальциемическийвариант ХП → лечение
гиперпаратиреоза
 гиперлипидемический вариант ХП → коррекция
гипертриглицеридемии
 аутоиммунный вариант ХП →
гипергаммаглобулинемия → глюкокортикоидные
гормоны

IV. Другие фармакологические подходы
лечения и тактические приемы


Антибактериальная терапия (при
осложнениях – парентеральное введение
АБП)
Коррекция СИБР (уклонение дозы
«ферментных препаратов», с-мы кишечной
диспепсии) – АБП невсасывающиеся
IV. Другие подходы лечения и тактические
приемы.
Малоинвазивные, эндоскопические – при патологии
Фатерового соска, ЖКБ с приступами «желчной колики»,
стриктуры и камни ГПП, псевдокисты (ЭПСТ, стенты,
эндоскопическое дренирование псевдокист и др.)
Малоинвазивные для купирования боли (блокады ПД зоны,
чревного сплетения, торакоскопическая спланхнотомия)
Хирургическое лечение (обострение ХП с симптомокомплексом
«острого живота», острого панкреатита с панкреонекрозом и
осложнения ХП ( псевдокист, свищей железы, стеноза холедоха,
«панкреатического» асцита и плеврита, гнойных осложнений и др.))
Дренирующие операции, резекции ПЖ, денервирующие
операции, ХЭ (для билиарнозависимого панкреатита) и т.д.
Показания к ХЛ



Боль не купирующаяся терапевтическим
способом
Кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или
обструкция желчных протоков, не
разрешимые эндоскопически, стеноз 12ПК,
окклюзия селезеночной вены и кровотечения
из ВРВ, свищи ПЖ с развитием асцита или
плеврального выпота,
Подозрение на развитие рака ПЖ
Хронический панкреатит и рак
поджелудочной железы
Во всех проведенных к настоящему моменту исследованиях бы
неизменно выявлена взаимосвязь между ХП и РПЖ с незначит
вариацией частоты трансформации в рак (в пределах 0,8-8,3%
когортные исследования
Levy P. и соавт., 1989
Miyake H. и соавт., 1989
Augustine P., Ramesh H., 1992
Lankisch P.G. и соавт., 1993
Chari S.T. и соавт., 1994
Layer P. и соавт., 1994
Talamini G. и соавт., 1999
исследования
типа случай-контроль
Bansal P. & Sonnenberg A., 1995
Fernandez E. и соавт., 1995
Хронический панкреатит:
трансформация в рак поджелудочной железы
хронический
панкреатит
любой этиологии
исчезновение микроворсинок в
апикальных отделах протокового
эпителия, десквамация эпителия в
просвет протоков, гиперплазия,
метаплазия, дисплазия
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ДЕФЕКТЫ:
мутации гена
опухолевой супрессии р53
мутации генов - супрессоров
опухолевого роста р16 и DPC4
К-ras мутация
ингибирование
апоптоза
нарушения в
процессе деления
клеток
онкогенное действие
рак pancreas
Профилактика –это лечение панкреатита
Патогенетическая терапия
направлена на купирование боли, внешнесекреторной
недостаточности, мальабсорбционного синдрома и их
последствий
• панкреатические ферменты
• антисекреторные препараты
• диета,
богатая
белковыми
гидролизатами,
углеводными полимерами и среднецепочечными
триглицеридами
• витамины
Почему препараты IV поколения
(минимикросферы) и только?
• Размер
сфер
важным
фактором,
скорость
и
является
наиболее
100
% радиоактивности в желудке
определяющим
своевременность
их
75
эвакуации из желудка
• Диаметр сфер должен составлять
1,4±3
мм,
чтобы
обеспечить
их
одновременное прохождение с пищей
через пилорический сфинктер
• таблетки
(2
несферическая
мм
в
обеспечивают идеальный пассаж
25
Время, мин
0
диаметре,
форма)
50
не
60
Пластиковые гранулы
120
180
Тестовая пища
Meyer J.H. et al., 1988; Norregaard P. et al. 1996
Оценка безопасности длительной терапии
панкреатическими ферментами
(двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование)
ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ
12 мужчин (средний возраст 27,0 лет)
рандомизация
4 недели
креон
плацебо
360 000 ЕД липазы / сутки
Friess H. et al., Int.J.Pancreatol., 1998
За период наблюдения
не отмечено достоверных
признаков нарушения эндои экзокринной функции
поджелудочной железы, а
также морфологических
изменений поджелудочной
железы
В здоровой поджелудочной
железе не происходят
функциональные
приспособительные реакции
на фоне ферментной терапии
панкреатина в больших дозах
Лечение предраковых заболеваний
поджелудочной железы
ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ
(в стадии разработки)
• клонирование ДНК, комплементарных тем, в которых
выявлены мутации
• создание на их основе системы переносчиков,
эффекторных векторов:
• рекомбинантный аденовирусный вектор
• аденоассоциированные вирусные векторы
(парвовирусы)
• катионный липидный комплекс (липосомы)
• комплиментарное ее внедрение в культуру
пораженных клеток, устранение дефекта
Лечение рака поджелудочной железы
ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ
(в стадии разработки)
• Замена гена K-ras на его антагонист h-ras;
• Внедрение в опухоль "чужого" р53 при помощи
цитолитического аденовируса, репликация
которого проходит преимущественно в р53мутировавших клетках
СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!