современная клинико-лучевая диагностика острых и
advertisement
На правах рукописи КРЫЛОВА Анна Игоревна СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ СРЕДНИХ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ 14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2004 На правах рукописи КРЫЛОВА Анна Игоревна СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ СРЕДНИХ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ 14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2004 Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической медицинской академии Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Эдуард Анатольевич Цветков доктор медицинских наук, профессор Виктор Григорьевич Мазур Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Алексей Сергеевич Киселев доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Холин Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Защита диссертации состоится « » 2004 года часов на заседании диссертационного совета (Д. 208.091.01) при Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи МЗ'РФ по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая д. 9 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи МЗ РФ Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного совета » 2004г. ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Диагностика и лечение острых и хронических заболеваний среднего уха является одним из наиболее сложных разделов современной клинической оториноларингологии. Статистические данные свидетельствуют о том, что патология среднего уха занимает видное место в структуре ЛОР-заболеваний практически во всех возрастных группах [Тарасов Д.И. и соавт., 1988]. Высокая распространенность среди детей, частый переход, в хроническую форму, неблагоприятный прогноз в отношении слуха делают эту проблему социально важной [Егоров Л.В. и соавт., 1994]. Это обусловлено тем, что данная группа заболеваний является причиной не только потери слуха и увеличения числа плохо слышащих и глухих людей, но в ряде случаев и причиной тяжелых внутричерепных осложнений: Несмотря на современные методы диагностики, разработку новых диагностических приемов, острые и хронические средние отиты до сих пор остаются трудно диагностируемыми заболеваниями: Традиционный метод лучевой диагностики - рентгенография, используемый при острых и хронических средних отитах у детей, имеет ряд существенных недостатков - низкая информативность и чувствительность метода, сложность в интерпретации. Метод имеет ограничения при визуализации, особенно анатомических структур небольших размеров. Внедрение и развитие высокотехнологичных диагностических методов, особенно компьютерной томографии (КТ) дало возможность расширить анатомо-топографические представления о височной кости. Многие авторы [Камоско В.К., 2000; Кузнецов СВ., 1992; Mafee М. F. et al., 1985; Swartz J.D. et al., 1983] подчеркивали преимущества КТ перед традиционной рентгенографией, отмечали возможность получения изображения невидимых ранее анатомических структур. Если в первых исследованиях височной кости могли определять с помощью КТ только барабанную полость, антрум, стенки наружного слухового канала, то в последних исследованиях на аппаратах нового поколения отчетливо выявляются слуховые косточки, улитка, канал лицевого нерва [Кузнецов СВ., Апряткина В.М., 1987]. Спиральный компьютерный томограф по сравнению с томографами 1 -го и 2-го поколения имеет целый ряд преимуществ - скорость визуализации, возможность 3-х мерной реконструкции изображения, выявление мелких объектов, денситометрия. Все это исключает возможность артефактов и 3 позволяет избежать динамическую нерезкость, что особенно важно в педиатрической практике [Бабкина Т. М., Рогожин В.А., 1998]. Несмотря на все большее развитие высокотехнологичного метода исследования - КТ, не все нуждающиеся дети подвергаются целенаправленному и своевременному обследованию, что влечет за собой задержку начала лечения. В связи с развитием микрохирургической техники, ставящей перед собой цель сохранения функции пораженного органа, результаты нашего исследования могут быть использованы не только рентгенологами, но и оториноларингологами-хирургами. Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности компьютерно-томографической диагностики изменений височной кости у детей, страдающими острыми и хроническими отитами. Для решения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Изучить по данным компьютерной томографии анатомические особенности височной кости у детей различных возрастных групп без патологии ЛОР - органов. 2. Определить возможности компьютерной томографии для диагностики острых и хронических отитов у детей. 3. Изучить компьютерно-томографическую семиотику острого и хронического средних отитов у детей. 4. Определить показания к компьютерно-томографическому исследованию височной кости у детей с подозрениями на заболевания среднего уха. Научная новизна Установлены с помощью компьютерной томографии возрастные особенности височной кости у детей, определены размеры барабанной полости, антрума, адитуса, глубины залегания сигмовидного синуса. Определены показания к компьютерно-томографическому исследованию больных с заболеваниями среднего уха (затяжное, рецидивирующее течение острых и хронических средних отитов, признаки внутричерепных.осложнений). Практическая ценность работы Были разработаны показания и алгоритм комплексного лучевого обследования детей с заболеваниями среднего уха. Проведены измерения метрических показателей полостей среднего уха у детей различных возрастов без патологии ЛОР-органов, что может быть 4 весьма полезным в решении вопроса «норма-патология». Определены различия КТ симптоматики острых и хронических средних отитов у детей. Изучены с помощью КТ возрастные особенности височной кости у детей, а также особенности визуализации КТ у детей, страдающих острыми и хроническими средними отитами. У детей с патологией среднего уха было проведено сравнение данных традиционной рентгенографии й КТ с операционными находками. Основные положения, выносимые на защиту 1. Изученные возрастные КТ особенности височной кости у детей контрольной группы необходимо использовать при решении вопроса «норма-патология», что позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний среднего уха у детей. 2. По своим диагностическим возможностям КТ превосходит традиционную рентгенографию в распознавании патологии среднего уха у детей и помогает провести дифференциальную диагностику острых и хронических средних отитов. 3. При средних отитах у детей КТ позволяет выявить или заподозрить развитие таких тяжелых внутричерепных осложнений, как менингит и менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, а также оценить эффективность проведенного лечения. Апробация работы Основные результаты исследования доложены на 50-ой Конференции молодых ученых-отоларингологов (С.-Петербург, 2003), на пленарных заседаниях общества отоларингологов (С.-Петербург, 2002, 2003), пленарных заседаниях Радиологического общества (С.Петербург, 2001, 2002), Международной конференции «Невский Форум-2003». По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, включая 18 рисунков и 24 таблицы и список литературы. Список литературы включает 116 источников, из них 53 отечественных и 63 иностранных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Клиническая характеристика обследованных больных Всего было обследовано 115 детей в возрасте от 3-х месяцев до 17 лет (65 мальчиков и 50 девочек). Из них 56 детей без патологии ЛОР органов, которые в тот же период проходили обследование головы в ДИБ № 5 с различными диагнозами: задержка психомоторного развития, сотрясение головного мозга, вегето-сосудистая дистония. С патологией среднего уха было обследовано 59 детей, из них 42 детям был клинически поставлен диагноз хронический гнойный средний отит, 17 детям диагностировали острый гнойный средний отит. Возраст детей в зависимости от патологии представлен в табл. 1. Таблица 1 Распределение детей по возрасту в выделенных группах Дети с патологией среднего уха находились под наблюдением специалистов ЛОР клиники Санкт-Петербургской Государственной педиатрической академии (СПбГПМА) и Детской инфекционной больницы (ДИБ №5) в период с 2001-2003 год. Характеристика методов обследования Обследование ЛОР органов у детей проводили в традиционном порядке. У родителей выясняли жалобы и собирали анамнестические данные, при этом задавая наводящие вопросы, для выяснения причины заболевания, его развития, сроков болезни, характера лечебных приемов, их эффективности. Всем детям с патологией среднего уха проводили отоскопическое исследование, риноскопию, осмотр глотки, делали клинический анализ крови, при этом обязательно исследовали лейкоцитарную формулу крови, с учетом аллергического фона. Микробиологическое исследование отделяемого из уха включало проведение видовой идентификации микроорганизмов, содержащихся 6 в патологическом секрете с помощью общепринятых методов, согласно приказу Минздрава РФ № 535, а также применения экспресс диагностики. Аудиометрическое исследование проводилось на аппарате МА 32 для определения тональной, пороговой аудиометрии в частотном диапазоне 250:8000 Гц. Детям младшего возраста (до 5 лет) проводили игровую аудиомётрию. Операционный материал отправляли на гистологическое исследование. При этом использовались следующие методики окраски: гематоксилин-эозин, а также окраска по Ван-Гизону для выявления соединительной ткани. Рентгенологическое обследование детей включало: рентгенограммы и компьютерную томографию височных костей. Традиционное рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате РУМ-20 с УРИ (усилитель рентгеновского изображения). При рентгенографии применялись следующие укладки: по Шюллеру, Майеру для рентгенографии височной кости, в том числе пирамиды, у детей первого года жизни применяется специальная укладка антрограмма. Компьютерно-томографическое исследование височной кости всем детям проводили на базе ДИБ №5 с помощью спирального компьютерного томографа Siemens Somatom AR.SP по программе Inner Ear, включающей получение 1мм срезов, с шагом томографирования 1мм, в режиме High Resolution, в костном алгоритме. Данное исследование проводилось только в аксиальной проекции, В случае необходимости проводилось реформирование (реконструкция изображения в коронарной плоскости, косой или криволинейной проекции). Плоскость исследования проходила через верхний край орбиты и верхние края наружных слуховых проходов. Начало сканирования - верхушка сосцевидного отростка, окончание - верхний полукружный канал. Во время исследования ребенок лежит на спине, голова строго фиксирована. Детям младшего возраста при необходимости КТ проводилось в состоянии медикаментозного сна. Время исследования составило 10 минут. По данным компьютерных томограмм детей изучены размеры верхней части барабанной полости (аттика) и адитуса, степень пневматизации сосцевидного отростка, размеры антрума, глубина залегания сигмовидного синуса. С помощью масштабной линейки оценивалось длина(а) и ширина(b) полостей среднего уха. На их основе было рассчитана условная площадь (S) по формуле Таким образом, с помощью измерений указанных метрических показателей мы пытались, найти косвенные признаки деструктивных 7 изменений (при увеличении площади), а также утолщения слизистой оболочки и наличия склеротических изменений (при уменьшении площади). В дальнейшем, это помогло нам в выполнении нашего исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На основе данных, полученных с помощью КТ, нами были изучены возрастные особенности височной кости у детей от 3 месяцев до 17 лет. Это были дети контрольной группы, у которых по данным анамнеза, а также в процессе лучевого исследования патология со стороны среднего уха была исключена. По данным КТ нами было изучено состояние сосцевидного отростка у детей контрольной группы. Для этого мы сравнивали степень пневматизации отдельных групп ячеек в различные возрастные периоды. Была определена и систематизирована степень пневматизации сосцевидного отростка, используя данные КТ. Оценивалась степень пневматизации, изучалась распространенность ячеек не только по площади, но и по всему объему (табл. 2). Таблица 2 Критерии степени пневматизации височной кости у детей 8 Таблица 3 Данпые изучения степени пневматизации в зависимости от возраста. Как видно из данных табл. 3 - слабая (+) или умеренная (++) пневматизация чаще определялась у детей от 3-х месяцев до 4-х лет. Основная масса детей 8-12 и 13-17 лет имела хорошо пневматизированный сосцевидный отросток. При обследовании 56 детей от 3-х месяцев до 17 лет на срезах, выполненных на уровне, где четко прослеживается головка молоточка были определены размеры антрума, барабанной полости (ширина и длина) и вычислена площадь (табл. 4). Таблица 4 Размеры антрума в различные возрастные периоды . Приведенные в табл. 4 данные свидетельствуют о том, что с возрастом происходит незначительное увеличение размеров антрума и наибольший скачек приходится с 3-х мес - 4 лет и с 5-7 лет. Определив ориентиры (головка молоточка), мы измеряли ширину и длину верхнего отдела барабанной полости (эпитимпанума), и вычисляли площадь. Таблица 5 Размеры эпитимпанума в обследованной группе детей без патологии ЛОР-органов Как видно из данных табл. 5 достоверных отличий между этими показателями нет, однако на наш взгляд можно говорить о тенденции увеличения площади барабанной полости с возрастом. Таблица 6 Ширина адитуса и глубина залегания сигмовидного синуса в зависимости от возраста 10 По данным КТ ширина адитуса в зависимости от возраста меняется незначительно и составляет в среднем 0,3 см (табл. 6). Изучена глубина залегания сигмовидного синуса и измерено расстояние от сигмовидного синуса до наружной стенки сосцевидной части височной кости у данной группы детей. В период с 3-х месяцев до 4 лет происходит увеличение размеров сосцевидного отростка, а, следовательно, глубина залегания сигмовидного синуса увеличивается (использовался U-критерий доверительной вероятности Манна-Уитни, р<0.03). Таким образом, нами были вычислены показатели ширины, длины, площади барабанной полости и антрума, ширина адитуса, глубина залегания синусовой борозды у детей от 3-х месяцев до 17 лет. Кроме этого были разработаны критерии оценки пневматизации височной кости по данным КТ. Была обследована группа из 17 детей с диагнозом острый отит. Средние сроки заболевания колебались от 5-10 дней, т.к. это были дети с нетипичным течением отита или возможно начинающимися признаками осложнений. Среди этой группы детей у 14 клинически определялись осложнения острого отита. У 2 детей были ярко выражены менингиальные симптомы. По данным обследования только у 2 детей определялись склеротические изменения сосцевидного отростка, у остальных детей изменений структуры не определялось, прослеживались ячейки в чешуе височной кости, а также в самом сосцевидном отростке. Как видно из данных табл.7, у 17 детей определялось затенение барабанной полости. Чаще всего это были пристеночные уплотнения слизистой и полностью гомогенное затенение всех этажей барабанной полости. Таблица 7 Рентгенологические признаки больных острым отитом по данным КТ У детей до года мы оценивали состояние только антрума и единичных периантральных клеток. У 17 детей отмечалась завуалированность клеточной структуры сосцевидного отростка и 11 антрума, с учетом клинических данных мы расценили их как отек и инфильтрация слизистой оболочки всех структур среднего уха. Все эти показатели можно было определить и с помощью традиционной рентгенографии, однако с помощью КТ можно было увидеть не только полное, но и частичное затенение структур среднего уха, и, к сожалению, ни на одной рентгенограмме мы не увидели косвенных признаков начинающейся деструкции. Далее мы проводили измерения площади барабанной полости и антрума у детей с острыми отитами и определяли глубину залегания сигмовидного синуса. Полученные данные сравнивали с подобными показателями группы здоровых детей. Как видно из данных табл.8, их размеры не отличаются от таковых показателей у здоровых детей. Также мы не нашли каких-либо структурных изменений со стороны сосцевидного отростка. Однако у детей с отитами отмечено резкое изменение адитуса. У 9 пациентов определялась бесструктурность стенок адитуса, у 7 детей определялся его блок - то есть заполнение адитуса патологическим содержимым: гноем, элементами костных балок. Таблица 8 Метрические показатели системы среднего уха и залегания сигмовидного синуса по данным КГ у детей без ЛОР патологии и больных острыми отитами Особое внимание обращали на деструктивные изменения стенок барабанной полости и слуховых косточек (молоточка и наковальни). t2 Таблица 9 Выявленная локализация деструктивных изменений височной кости по данным КТ Как видно из данных табл.9, в основном деструктивные изменения наблюдались в клетках сосцевидного отростка и антруме, и только у 4-х детей определялась деструкция стенок барабанной полости и у 2х детей отмечена деструкция косточек. Таким образом, при КТ исследовании 20 больных острым отитом мы получили следующие результаты: при клиническом обследовании только у 8 детей был обнаружен мастоидит, в то время как при КТ обследовании деструктивные изменения сосцевидного отростка определены у 12. У 4 детей была клинически неясная или стертая картина мастоидита, диагноз которого был установлен только при КТ. У всех обследованных КТ позволило с большей точность поставить диагноз. Из 12 отитов, осложненными мастоидитами у 10 определялись деструктивные изменения антральной клетки. В основном это были дети с 3-х месяцев до 4 лет, в дальнейшем, в процессе операции данные КТ подтвердились. Несмотря на то, что при отоскопическом исследовании постановка диагноза хронический отит не вызывает затруднений, рентгенологическая картина, и, особенно, данные полученные с помощью КТ, не всегда правильно интерпретируются. Для того, чтобы найти характерные КТ признаки для хронических гнойных отитов, была обследована группа детей (38 человек) с 4-х до 17 лет. Из них с эпитимпанитом было 29 человек, с мезотимпанитом - 9. У всех этих детей отмечались жалобы на: рецидивирующее гноетечение из уха, 13 выделения из уха с запахом, снижение слуха, боли в ухе, головные боли, утомляемость. Из 42 детей обследованных с помощью КТ, 21 ребенок был прооперирован, поэтому данные традиционного рентгенологического и КТ обследования сравнивались с данными, полученными в результате оперативного вмешательства, и морфологического исследования. Во время операций по поводу отита использовали ретроаурикулярный и эндауральные подходы. В большинстве случаев хирурги старались выбрать более щадящий эндауральный подход. Склеротический тип сосцевидного отростка отмечен у 29 детей (69%). При этом данные изменения были характерны как для элитимпанитов (27из 33 обследованных), так и для мезотимпанитов (2 из 9). Однако следует отметить, что пневматический тип выявляется чаще при мезотимпанитах -7(16,6%). Также как и в группе детей с острыми отитами мы сравнивали метрические показатели системы среднего уха, у больных с хроническими отитами по сравнению с группой здоровых детей (табл. 10). Таблица 10 Метрические показатели системы среднего уха и залегания синуса у детей второй и третей групп по данным КТ У детей с хроническими отитами глубина залегания синусовой борозды (0,46 см) почти в 2 раза меньше аналогичного размера в группе здоровых детей, что подтверждает данные ряда авторов, о том, что в результате хронического воспаления происходят склеротические изменения, и сам сосцевидный отросток не развивается. Этот факт крайне важно учитывать во время оперативного вмешательства, когда существует вероятность повреждения сигмовидного синуса. По нашим данным, у больных хроническими отитами площадь антрума-уменьшена (0,68 см кв) по сравнению с площадью его у здоровых детей (0,76 см кв.) (табл.10). Также важно отметить, что из 14 42 хронических отитов у 26(62%) рентгенологически отмечается затемнение антрума. Это связано с наличием патологических масс: утолщением слизистой, наличием экссудата, или холестеатомой. К сожалению, данные денситометрии не могут четко определить характер изменений, так как значение их плотности примерно одинаково и составляют от 20 до 60 ед HU. В связи с этим достоверность диагностики холестеатомы, по нашим данным составила 56%. При хроническом отите обращают на себя внимание изменения со стороны барабанной полости. Необходимо отметить, что изменения определяются как со стороны размеров, так и со стороны степени пневматизации барабанной полости. Для того, чтобы оценить состояние барабанной полости, измерялась ширина и длина верхнего отдела эпитимпанума, вычислялась площадь аттика, которая сравнивалась с тем же показателем в группе детей без ЛОР патологии. Как видно из данных табл. 10, можно говорить о тенденции увеличения барабанной полости у больных с хроническими отитами. Для обеих форм хронических средних отитов, как для эпитимпанитов, так и для мезотимпанитов, было характерно наличие деструктивных изменений, что отчетливо показали исследования КТ. Таблица 11 Количество деструктивных изменений при эпи- и мезотимпанитах Характерные деструктивные изменения наблюдались и при эпии при мезотимпанитах, но при мезотимпанитах деструктивные 15 изменения со стороны слуховых косточек и со стороны сосцевидного отростка встречались реже. (табл. 11) Таким образом, компьютерное томографическое исследование является необходимым в диагностике острых и хронических средних отитов у детей, так как позволяет точно выявить наличие и характер изменений структур среднего уха. Выводы. 1. При обследовании детей с 3-х месяцев до 17 лет установлены размеры барабанной полости и антрума, глубины залегания сигмовидного синуса. С возрастом происходит увеличение размеров сосцевидного отростка, главным образом в период с 3-х месяцев до 4-х лет. 2. Компьютерная томография височной кости у детей с острыми и хроническими средними отитами позволяет получить четкое представление о структурах среднего уха (барабанной полости, адитусе, антруме, слуховых косточках), а также выявить деструктивные изменения в них. 3. При остром среднем отите по данным компьютерной томографии выявляются характерные признаки: снижение пневматизации и эавуалированность клеток сосцевидного отростка, барабанной полости и антрума, нечеткость контуров костных стенок полостей среднего уха и адитуса за счет деструктивных изменений. 4 Компьютерно-томографическими признаками хронического среднего отита являются: уменьшение размеров сосцевидного отростка за счет склеротических изменений, предлежание синусовой борозды, уменьшение размеров антрума, увеличение размеров барабанной полости, деструкция слуховых косточек. В диагностике холестеатом, достоверность, по нашим данным, составляет 56%. 5. Основными показаниями для проведения компьютерной томографии височной кости у детей являются: затяжное, рецидивирующее течение острых и хронических средних отитов, признаки внутричерепных осложнений. Выявленные изменения височной кости с помощью компьютерной томографии позволяют уточнить диагноз и являются основанием для выбора метода лечения детей с заболеваниями среднего уха. Практические рекомендации 1. Проведение КТ исследование височной кости следует назначать детям с хроническими или рецидивирующими заболеваниями среднего уха для уточнения характера и объема поражения, без предварительного, традиционного рентгеновского обследования. При 16 проведении исследования рекомендована спиральная компьютерная томография и только аксиальная проекция, в случае необходимости рекомендуется реконструкция изображения в коронарной проекции. Перед проведением КТ рекомендуется санация наружного слухового прохода: 2. С целью выявления деструктивного процесса в барабанной полости и в антруме рекомендуется использовать измерение метрических показателей полостей среднего уха по предлагаемой нами методике - измерение ширины и длины барабанной полости и антрума, а также глубины залегания сигмовидного синуса и далее данные сравнить с нормальной анатомией височной кости по данным КТ Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Крылова А.И. Современные методы лучевой диагностики острых и хронических средних отитов /А.И. Крылова. Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Сб. тр. / Мариинской больницы - СПб., 2002. - С. 130-132. 2. Крылова А.И. Возможности компьютерной томографии в диагностике патологических состояний среднего уха у детей / А.И. Крылова, Г.В. Власова//Российская оторинолар.- 2003.-№1.- С. 8083. 3. Крылова А.И. Особенности лучевой диагностики заболеваний среднего уха у детей/А.И. Крылова //Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее»: Тез. докл.- СПб., 2003. - С. 14-15. 4. Мазур В.Г. Метрические показатели возрастных особенностей различных отделов височной кости удетей поданным компьютерной томографии / В.Г. Мазур, А.И. Крылова // Вестник Педиатрической академии: Сб.тр./СПбГПМА-СПб., 2003. - С.162-164. 5. Егоров Л.В. Дифференциальный подход к хирургическому лечению холестеатомы среднего уха у детей/Л.В. Егоров, Г.В. Власова, А.И. Крылова// Российская оторинолар..-2004. - №2.-С. 50-54. 17 Приложение 1 ПОКАЗАНИЯ К КТ ИССЛЕДОВАНИЮ ДЕТЕЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА 18 1. Признаки внутричерепных осложнений.- 2. Острое воспаление среднего уха при затяжном или рецидивирующем течении. 3. При наличии полипов наружного слухового прохода, грануляций, холестеатомы. 4. Отсутствие стойкой ремиссии хронического воспалительного процесса. 5. Несоответствие данных клинической и лабораторной диагностики с рентгенологической картиной. Приложение 2 ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОТИТОВ ПО ДАННЫМ КТ 19 Отпечатано в ИАЦ «Время», с готовых оригинал макетов заказчика, 1 печ.л .тираж 100экз., 1 2 0 4 2004
