СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА» Y ДЕТЕЙ

УДК
617.55-036.11-053.2
СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА» Y ДЕТЕЙ
В.Б. ДАВИДEHKO
Харьковский государственный медицинский университет
Резюме. Синдром «острого живота» у детей включает в себя ряд как хирургических, так и сомати­
ческих заболеваний, основным проявлением которых являются боли в животе и диспептические явле­
ния. Для этой группы заболеваний характерно наибольшее количество диагностических ошибок. Это
и дало повод для написания настоящей статьи.
Ключевые слова: синдром «острого живота», дети, острый аппендицит,
нит, ошибки, дифференциальная диагностика.
Острые хирургические заболевания органов брюш­
ной полости у детей составляют одну из наиболее слож­
ных групп заболеваний в диагностическом аспекте. Боль­
шое количество заболеваний у детей (в том числе и
брюшной полости) проявляется одним из основных ма­
нифестирующих синдромов — болевым синдромом, что
и объединяет их в группу так называемого «острого жи­
вота», требующего достаточно быстрого дифференциро­
вания, установления истинного диагноза и действий в
соответствии с поставленным диагнозом. «Острый жи­
вот» — группа заболеваний, при которых совершается
наибольшее количество диагностических ошибок, а рав­
но и неправильных лечебных действий, которые приво­
дят к осложнениям и даже к летальным исходам.
Изучение и обсуждение диагностических ошибок один из наиболее действенных способов совершенство­
вания врачебного мастерства. Еще Н.И. Пирогов гово­
рил: «Описав в подробности все мои промахи и ошибки,
сделанные у постели больных, я не щадил себя». Быва­
ют ошибки, которые зависят от недостатков организа­
ции обследования, отсутствия современной аппаратуры
для исследования и лечения, недостаточно разработан­
ной диагностики того или иного заболевания, а иногда
они (ошибки) связаны с невозможностью воспользовать­
ся квалифицированной консультацией. Врачебные ошиб­
ки также неизбежны при недостатке теоретических зна­
ний и малом практическом опыте врача. Пробелы в зна­
ниях — частая причина диагностических ошибок.
Особенностью профессии врача является то, что в за­
труднительных случаях он далеко не всегда имеет воз­
можность долго размышлять, почитать нужную книгу
или посоветоваться. У хирургов такие случаи особенно
часто встречаются именно при диагностике острых за­
болеваний брюшной полости у детей. Очень часто бы­
вает так, что врач должен быстро и самостоятельно при­
нять решение. Поэтому и нужно непрерывно совершен­
ствовать свои знания в этой области. Грубая ошибка в
распознавании и лечении болезни (особенно в ургентной хирургии) чаще всего связана с недостаточными зна­
ниями и опытом врача.
Развиваемая сейчас в Украине тенденция к повсеме­
стному внедрению принципов семейной медицины при­
вносит в проблему диагностики острых хирургических
заболеваний у детей новые и существенные трудности,
неспецифический мезаде-
связанные с привлечением к этому процессу семейных
врачей, которые не имеют опыта общения с больным ре­
бенком, достаточных знаний и опыта в диагностике за­
болеваний из группы «острого живота», что побудило к
написанию этой статьи, целью которой стало желание
познакомить врачей с основами диагностики острых хи­
рургических заболеваний у детей.
Наиболее частым острым хирургическим заболева­
нием брюшной полости у детей является острый аппен­
дицит. Именно при этом заболевании совершается наи­
большее количество диагностических ошибок. Детский
организм обладает высокой реактивностью на различ­
ные внутренние и внешние раздражители. Анатомо-физиологические особенности детского организма, нали­
чие у детей сложных висцеральных рефлексов с отда­
ленной болевой и функциональной иррадиацией делают
понятными те трудности, которые возникают у врача при
определении диагноза острого аппендицита у детей.
Аппендицит у детей встречается в любом возрасте,
начиная с грудного, но до 2-3 лет он бывает реже. Ред­
кость заболевания в раннем возрасте объясняется мно­
гими факторами, среди которых большое значение име­
ет отсутствие сложившегося пейзажа микробной флоры
желудочно-кишечного тракта, характерного для детей
более старшего возраста, характер питания и пр. Однако
при возникновении острого аппендицита у детей ранне­
го возраста недоразвитие сальника и несовершенная пла­
стическая функция брюшины способствуют быстрому
распространению воспалительного процесса в брюшной
полости. Бурная реакция, сопровождающая острый вос­
палительный процесс, уже через 12 часов приводит к де­
структивным изменениям в червеобразном отростке.
Сложность распознавания аппендицита у детей та­
кого возраста заключается в трудности собирания анам­
неза, и врач руководствуется только рассказами родите­
лей. Поэтому тщательность клинических исследований
особенно важна — она решает диагноз заболевания.
Остановимся на ошибках диагноза у самых маленьких
детей. Они заболевают остро, появляющиеся боли вы­
зывают беспокойство ребенка, он отказывается от еды,
плачет, не спит, наступает вялость. Одновременно с бо­
лями в животе появляются рвота, повышение темпера­
туры тела до 38 °С, тахикардия, нарастает в крови лей­
коцитоз. У многих детей появляется жидкий стул.
При объективном исследовании обращает внимание
поза ребенка, который старается лежать неподвижно на
спине. Живот отстает в акте дыхания. В начале заболе­
вания живот обычной конфигурации, но по мере разви­
тия болезни начинает вздуваться. При бимануальной
пальпации можно определить слабое напряжение мышц
передней брюшной стенки в правой подвздошной обла­
сти. Во время пальпации ребенок не всегда дает возмож­
ность пальпировать брюшную стенку: он отталкивает
лезненности начинает плакать. То же происходит и при
перкуссии. Симптомы же раздражения брюшины у де­
тей раннего возраста не всегда легко определяются.
Симптоматику острого аппендицита у детей симули­
руют многие инфекционные заболевания, сопровожда­
ющиеся абдоминальным синдромом: корь, скарлатина,
ангина, менингит и др. Особого внимания заслуживает
правосторонняя пневмония, которая у детей может про­
текать с явлениями псевдоаппендицита. Это усугубляет­
ся тем, что любое воспалительное заболевание у детей,
сопровождающееся повышением температуры, может
начинаться рвотой. Нередко ребенку, больному пневмо­
нией, ставят диагноз «острый аппендицит», но еще опас­
ней, когда острый аппендицит трактуют как пневмонию
и поэтому не оперируют. Любой ребенок с диагнозом «ос­
трый аппендицит» должен быть тщательно обследован
для исключения заболевания легких.
Осматривая ребенка с неясным диагнозом, нужно об­
ращать внимание на все, даже на мелкие подробности: по­
ложение в постели, поведение, окраску лица, дыхание, вы­
сыпание на коже. Отметив, как ребенок реагирует на паль­
пацию, необходимо изменить его положение и снова про­
извести пальпацию живота. Далее необходимо произвес­
ти тщательное всестороннее исследование органов дыха­
ния. Дети с пневмонией инстинктивно для облегчения
дыхания принимают полусидячее положение, стонут, ды­
хание у них учащенное, в нем принимают участие крылья
носа, температура высокая, развивается кашель.
При пальпации живота обращает на себя внимание
разница в реакции на глубокую и поверхностную паль­
пацию. При поверхностной пальпации напряжение
мышц живота выявляется более четко, а при глубокой —
болезненность не усиливается и мышечное напряжение
менее выражено. Изменяется также напряжение мышц
живота при изменении положения ребенка: оно стано­
вится менее выраженным при переходе из горизонталь­
ного положения в полусидячее. Лейкоцитоз при пневмо­
нии значительно выше, чем при остром аппендиците.
Грубые ошибки возникают, когда у ребенка диагнос­
тируют пневмонию, а в действительности имеет место
нераспознанный аппендицит. При обследовании таких
детей внимание врача не должно сосредоточиваться
только на патологии в легких, необходимо тщатель­
но обследовать живот в динамике заболевания, тогда
чаще диагноз может быть поставлен правильно.
Значительные трудности возникают при дифференци­
альной диагностике острого аппендицита, сопровожда­
ющегося поносом. В таких случаях ребенку нередко ста­
вят кишечную инфекцию и лечат в соответствии с постав­
ленным диагнозом. При наличии жидкого стула у ребенка
с абдоминальным синдромом необходимо скрупулезно ра­
зобраться в характере стула, его кратности, наличии пато­
логических примесей в испражнениях и, в первую оче­
редь, приложить все усилия для исключения острого ап­
пендицита, а затем лечить кишечную инфекцию.
Одним из частых и специфических для детского воз­
раста является острый мезаденит. Воспаление брыже­
ечных лимфоузлов является малоизвестной широкому
кругу врачей патологией. Ее тем более слабо знают ме­
дицинские работники первичных звеньев здравоохранеживоте, тошнотой и рвотой, нарушением стула, часто на­
поминая ряд острых хирургических заболеваний, преж­
де всего острый аппендицит, что требует внимательного
обследования в процессе динамического наблюдения.
Причину возникновения мезаденита многие ученые
связывают с бактериями и их токсинами, которые поступа­
ют в мезентериальные лимфоузлы гематогенным и энтерогенным путями. Имеются сведения о вирусном происхож­
дении острого мезаденита. В связи с дискутабельностью
патогенеза до настоящего времени существуют различные
представления о симптоматологии мезаденита, что отри­
цательно сказывается на диагностике и лечении этих боль­
ных. В клинической картине мезаденита можно выделить
общие, диспептические и местные проявления. И хотя об­
щие характеристики заболевания являются преимуществен­
но субъективными, их правильная интерпретация позволя­
ет лучшим образом раскрыть данные объективных обсле­
дований и определить присущие мезадениту признаки в
отличие от другой патологии органов брюшной полости.
Из общих данных прежде всего необходимо собрать
и оценить анамнез и жалобы, определить самочувствие
и состояние ребенка. Сделать это у детей раннего, млад­
шего и даже предшкольного возраста всегда бывает труд­
но с учетом общих и местных анатомо-физиологических возрастных особенностей.
В клинической картине мезаденита можно выделить
два периода:
— начальный («маскирующий»), но склонный к ги­
персенсибилизации и аллергическим проявлениям, когда
на фоне субфебрилитета возникают катаральные явления
со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктиви­
та, гиперемии зева, симулируя заболевание этих органов,
что продолжается 12-24 часа, а иногда и более 2-3 суток;
— период клинических проявлений заболевания, харак­
теризующийся ноющими, а затем приступообразными бо­
лями в средней части живота (область пупка, справа и ниже
от него), что выступает на первый план в жалобах детей.
В начальный период при первичном осмотре такого
больного легко склониться к выставлению ошибочного
диагноза ОРЗ, ОРВИ, грипп и т.д., если не провести тща­
тельную пальпацию живота, при которой можно выявить
болезненность в проекции брыжейки кишечника. Этому во
многом поможет соблюдение техники последовательной
пальпации живота — с поглаживания его, поверхностной
пальпации в левой и правой подвздошной областях и сред­
ней части, а затем в такой же последовательности проведе­
ния глубокой пальпации. Субъективный признак боли в
центре живота и объективное определение болезненности
в области корня брыжейки тонкой кишки (тем более с об­
наружением увеличенных ее лимфоузлов) относятся к ве­
дущему симптомокомплексу мезаденита. Живот при этом
другому специалисту ввиду наличия признаков, принад­
лежащих его патологии (инфекционист, отоларинголог,
гастроэнтеролог). В лучшем случае ребенок осматрива­
ется хирургом общей практики, который чаще склоняет­
ся к соматической гастроэнтерологической патологии.
Такое многообразие ошибочных диагнозов указыва­
ет на необходимость более тщательного проведения диф­
ференциальной диагностики всех случаев болей в животе
у детей, следует помнить также о возможности мезаденита.
Резюмируя вышеизложенное, можно еще раз обратить
внимание на многочисленность различных заболеваний
детского возраста, которые сопровождаются выраженным
абдоминальным синдромом. Провести их детальную ха­
рактеристику в рамках одной статьи не представляется воз­
можным, однако необходимо настойчиво обращать вни­
мание врачей различных специальностей на необходи­
мость тщательного дифференцирования при постановке
диагноза и, в первую очередь, всеми возможными спосо­
бами решать вопрос о наличии или отсутствии у ребенка
такого грозного заболевания, как острый аппендицит.
бывает симметричным, равномерно участвует в акте дыха­
ния, отсутствует его напряжение. Болевой синдром обус­
ловлен повышенным раздражением нервных рецепторов,
которыми обильно снабжена брыжейка кишечника и по­
крывающая его брюшина, а также спастическими сокра­
щениями кишечных петель вследствие проявления своего
рода функциональной кишечной непроходимости спасти­
ческого типа. Уже в начале заболевания отмечается сниже­
ние аппетита, тошнота, а затем рвота. В большинстве слу­
чаев заболевание сопровождается одно- или двукратным
необильным кашицеобразным стулом с последующим неотхождением газов и умеренным метеоризмом кишечника.
В анамнезе может быть указание на недавно перенесенный
грипп, ангину, ОРЗ и ОРВИ.
Общее состояние изменяется и чаще соответствует
оценке средней тяжести. У преимущественного большин­
ства больных детей с мезаденитом температура тела не
превышает 38 °С, однако около 25 % больных имеют и
более высокие ее показатели.
Для мезаденита является характерным симптом МакФэддена, заключающийся в определении болезненнос­
ти по краю правой прямой мышцы живота на 2— 4 см ниже
пупка. Другим специфичным для мезаденита является
симптом Клейна — перемещение болезненной точки в
животе справа налево при повороте больного со спины
на левый бок, что связано с натяжением брыжейки тон­
кой кишки. Третьим важным симптомом считается симп­
том Штернберга — болезненность при пальпации по
линии, соединяющей правую подвздошную область с
левым подреберьем, то есть с местами прикрепления
корня брыжейки тонкой кишки и наибольшей локализа­
ции воспаленных мезатериальных лимфоузлов в ней.
Несомненно, у всех детей с подозрением на мезаденит
необходимо взять мочу и кровь для общего анализа. Уже в
первом периоде заболевания чаще наблюдается лейкоци­
тоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускорен­
ная СОЭ. Во втором периоде заболевания патологические
сдвиги в крови усиливаются почти вдвое. При наличии
интоксикации может быть патологический анализ мочи.
Несмотря на кажущуюся относительную простоту симп­
томатики мезаденита, установление диагноза представля­
ется трудной задачей даже для опытного врача. С нею лег­
че справляются детские хирурги, неоднократно встречав­
шиеся с этим заболеванием и хорошо знающие хирурги­
ческую и пограничную соматическую патологию, прояв­
ляющуюся болями в животе, диспептическими явлениями.
Однако с такими больными, в первую очередь, встре­
чается врач-педиатр, который чаще всего показывает их
1. Алгоритмы в неотложной детской хирургии / Под ред.
И.Н. Григорович. —Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996. —
256 с.
2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для
врачей. — СПб.: Питер Пресс, 1997. — 464 с.
3. БоднарБ.М., Шестобуз СВ. Гострий брижовий лімфа­
деніт у дітей. — Чернівці: медакадемія, 2003. — 108 с.
4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый
аппендицит в детском возрасте. —M.: Медицина, 1980. —
192 с.
5. Москаленко В.З., Веселый СВ. Клиническая стандар­
тизация общего адаптационного синдрома у детей с ост­
рыми хирургическими процессами живота 7/ Клиническая
хирургия. — 1987.—№6. — С. 42-43.
6. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у
детей. —Прага: Авщенум, 1987. — 471 с.
7. Шестобуз СВ., Боднар Б.М., Брожик В.Л., Кухар­
чук О.Л. Диферещійно-діагностичні відмінності між гострим
брижовим лімфаденітом та апендицитом у дітей 7/
Клінічна хірургія. — 2000. — №7. — C 39-40.
8. John S.D. Imaging of acute abdominal emergencies in
infants and children 7/ Curr. Probl. Diagn. Radiol. — 2000. —
V.229,№5. —P. 141-79.
9. LeeJ.H, RheeP.L., LeeK.T., SonH.J., Kirn JJ., Koh K.C,
PaikS.W., Lee WJ., LimH.K., RheeJ.C. The etiology and clinical
characteristics of mesenteric adenitis in Korean adults 7/
J. Korean. Med. Sci. — 1997. — V. 12, №2.—P. 105-110.
10. Puylaert J.B., van der Zant KM. Mesenteric
lymphadenitis or appendicitis? 7/Am. J. Roentgenol. — 1995. —
V. 165, № 2.—P. 490.
СИНДРОМ «ГОСТРОГО ЖИВОТА» У ДІТЕЙ
«ACUTE STOMACH» SYNDROME IN CHILDREN
Литература
В.Б. Давиденко
Харківський державний медичний університет
V.B. Davidenko
Kharkiv State Medical University
Резюме. Синдром «гострого живота» у дітей включає в себе
ряд як хірургічних, так і соматичних захворювань, основним
симптомом яких є біль у животі та диспептичні прояви. Цій групі
захворювань притаманна найбільша кількість діагностичних
помилок, що й стало приводом для написання статті.
Summary. «Acute stomach» syndrome includes surgical
as well as somatic diseases, the main manifestations of
which are aches in the stomach and dyspeptic events. There
are a lot of mistakes while diagnostics of this group of
diseases.
Key words: «acute stomach» syndrome, children, acute
appendicitis, non-specific mesenteric lymphadenitis, mistakes, and
differential diagnostics.
Ключові слова: синдром «гострого живота», діти, гострий
апендицит, неспецифічний мезаденіт, помилки, диференційна
діагностика.