Физиохирургические методы диагностики и лечения патологии

block30-2.qxd
05.08.2010
12:55
Page 26
Досвід колег
4 ‘2010
Физиохирургические методы
диагностики и лечения патологии
шейки матки
С.И. Роговская,
Т.В. Лопатина,
А.О. Оламова
Кафедра акушерства, гинекологии,
перинатологии и репродуктологии
Факультета послевузовского профес&
сионального образования врачей
Московской медицинской академии
имени И.М. Сеченова
26
атология шейки матки занимает одно
из ведущих мест в структуре гинеко!
логической заболеваемости, имеет
склонность к затяжному течению и при
нерациональном ведении может привес!
ти к возникновению рака. При этом экто!
пия шейки матки, которая выявляется у
38,8% женского населения и у 49,2% ги!
некологических больных [4], относится к
нормальному физиологическому процес!
су и, как правило, лечения не требует. Ча!
стота лейкоплакии в структуре заболева!
ний шейки матки составляет 5,2%, а у
женщин с нарушением менструального
цикла — 12—13%, злокачественная
трансформация может наблюдаться
у 6,1% больных лейкоплакией только при
инфицировании вирусом папилломы че!
ловека (ВПЧ) [2]. Рак шейки матки (РШМ)
занимает второе место среди всех лока!
лизаций гинекологического рака, уступая
лишь раку молочной железы [10]. Обо!
значилась тенденция роста заболеваемо!
сти РШМ у женщин репродуктивного воз!
раста в РФ: за последние 15 лет у женщин
этого возраста заболеваемость РШМ уве!
личилась более чем в 2 раза. По данным
ВОЗ, примерно 65000 женщин в Европей!
ском регионе ежегодно заболевают РШМ,
из них почти 32000 умирают [2]. В связи
с этим важной задачей становится ран!
нее выявление и предупреждение про!
грессирования дисплазии в инвазивный
рак шейки матки.
Основой д и а г н о с т и к и пато!
логии шейки матки является обследова!
ние, включающее оценку жалоб и анамне!
стических данных, гинекологический ос!
мотр (осмотр шейки матки с помощью
зеркал, бимануальное и ректовагиналь!
ное исследование), расширенную кольпо!
скопию, цитологическое и гистологичес!
кое исследование, выявление сексуаль!
но!трансмиссивных инфекций, изучение
эндокринного и иммунного статуса. Ис!
следования в области повышения эффек!
тивности методов диагностики продолжа!
ются.
Цитологический метод диагности!
ки (ПАП!тест) позволяет оценить состоя!
ние эпителия при воспалительных забо!
П
леваниях, предопухолевых процессах,
раке, а также дает возможность контро!
лировать эффективность консервативно!
го и оперативного лечения больных с
различной патологией шейки матки. Чув!
ствительность метода колеблется от 50
до 90%, специфичность — выше (86—
97%) [8]. Наиболее качественные препа!
раты с использованием взятого цитологи!
ческого материала можно получить при
применении жидкостной цитологии.
Кольпоскопия является недорогим
и информативным, но малоспецифич!
ным и, в известной мере, субъективным
методом диагностики патологии шейки
матки.
Важная роль в возникновении пред!
раковых состояний и рака шейки матки
принадлежит инфекционным агентам,
среди которых первое место занимает
ВПЧ. Во всем мире два генотипа "высоко!
го риска" (ВПЧ 16 и 18) являются причи!
ной большинства случаев рака шейки
матки, вульвы, влагалища [6]. В связи с
этим немаловажную роль играют моле
кулярнобиологические методы иссле
дования с определением ДНК и mРНК
вирусов, а также других маркеров проли!
ферации типа KI67, P16. Они показывают
более высокую чувствительность (97%),
однако меньшую специфичность (86—
95%) по сравнению с ПАП!тестом.
Особую роль играет гистологическое
исследование, для которого используют!
ся точечная биопсия, диагностическое
выскабливание канала и эксцизионная
биопсия шейки матки. В гинекологии
первые упоминания о биопсии шейки
матки относят к 1815 г. (J. Lisfranc). В
связи с развитием новых технологий и
лучшим пониманием роли ВПЧ в генезе
рака, а также получением новых данных
многочисленных крупных скрининговых
исследований в последние годы происхо!
дит пересмотр приоритетности различ!
ных методов обследования, лечения и
тактики ведения женщин с патологией
шейки матки в целом.
Биопсия под контролем кольпоско!
пии во многих странах является стан!
дартной процедурой обследования, од!
Жіночий Лікар
block30-2.qxd
05.08.2010
12:55
Page 28
Досвід колег
нако показано, что ошибка в диагностике
цервикальной интраэпителиальной нео!
плазии (CIN) 2—3 степени при использо!
вании точечной биопсии составляет 18—
55% [12].
Показаниями к проведению биопсии
шейки матки являются: выраженные ано!
мальные кольпоскопические картины,
аномальные картины при положительном
ВПЧ!тесте на высокоонкогенные типы
вируса, аномальная цитограмма, экзо!
фитные кондиломы. Используют техники
прицельной, пункционной, круговой и
эксцизионной биопсии.
При прицельной биопсии (punch biop!
sy) материал берут из наиболее подозри!
тельного участка шейки матки после рас!
ширенной кольпоскопии с помощью раз!
ных инструментов. При пункционной
биопсии материал для гистологического
исследования берут с помощью толстой
иглы. Круговая биопсия представляет
циркуляторное удаление ткани шейки
матки в области наружного зева с захва!
том цервикального канал в пределах 1—
1,5 см. Эксцизионная биопсия является
разновидностью круговой биопсии, при
этом иссечение проводят в пределах не!
пораженного эпителия эктоцервикса (ес!
ли не наблюдается перехода процесса на
своды влагалища) [9].
В РФ наиболее широко применяется
прицельная (точечная) биопсия шейки
матки, которая является "золотым стан!
дартом" в диагностике заболеваний шей!
ки матки. Выделяют различные методики
биопсии шейки матки: щипцовая, ноже!
вая, электропетлевая. Применение щип!
цовой биопсии с использованием отече!
ственных конхотомов нежелательно, так
как они значительно деформируют ткани
и не всегда позволяют адекватно взять
подлежащую строму. Электропетлевая
биопсия коагулирует и повреждает ткани,
что значительно осложняет последующее
гистологическое исследование. Исполь!
зование ножевой биопсии в широкой
практике ограничено, так как требует ста!
ционара и может приводить к последую!
щей деформации шейки матки, что впос!
ледствии негативно отражается на бере!
менности и родах. Кроме того, одним из
осложнений ножевой биопсии является
кровотечение [9].
Чувствительность точечной биопсии
для точной диагностики CIN высокой сте!
пени не достигает 100% и зависит от ря!
да факторов. Показано, что чувствитель!
ность прицельной биопсии при заборе
биологического материала из 3—4 квад!
28
4 ‘2010
рантов при CIN 2 составляет 81,3%, а при
взятии биоптата из 0—2 квадрантов
(0 квадрант — биоптат взят из свода вла!
галища) составляет 49%. А по данным
A. Jordan (2006), чувствительность при!
цельной биопсии при взятии одного био!
птата составляет 70%, двух биоптатов —
80%, трех — 90—100%. При случайной
биопсии из разных квадрантов шейки
матки без кольпоскопических признаков
патологии в 25,3—42,9% случаев была
обнаружена CIN 2 [13]. Недооценка тя!
жести процесса при сравнении данных
прицельной биопсии и последующей пет!
левой электроэксцизии (ПЭЭ) достигает
20—50% [8].
Петлевая электроэксцизия — это ис!
сечение аномальной ткани тонкими про!
волочными петлями различных размеров
и форм с захватом части цервикального
канала. Данная процедура используется
не только для диагностики, но и для лече!
ния цервикальных поражений [9]. В ино!
странной литературе используют два тер!
мина: LEEP (loop electrosurgical excision
procedure) и LLETZ (large loop excision of
transformation zone).
Использование ПЭЭ позволяет полу!
чить биологический материал без значи!
тельной деструкции тканей, что очень
важно для дальнейшего гистологическо!
го исследования, а также обеспечивает
хороший гемостаз, высокий терапевтиче!
ский эффект, позволяет сохранить архи!
тектонику шейки матки, и тем самым из!
бежать последующей деформации [9].
Минимальная операционная и послеопе!
рационная боль за счет коагуляции нерв!
ных окончаний в ране является еще од!
ним достоинством ПЭЭ. По данным
I.B. Addis (2007), эффективность ПЭЭ
совпадает с эффективностью криотера!
пии и лазерного лечения, при этом досто!
инство метода — получение материала
для гистологического исследования и по!
становка более точного диагноза.
Осложнениями ПЭЭ являются неэффек!
тивное удаление пораженной ткани и даль!
нейшее рецидивирование процесса (от 2
до 10%), невынашивание беременности,
преждевременные роды, стеноз церви!
кального канала, приводящий впоследст!
вии к бесплодию [14]. Однако это под!
тверждается не всеми исследованиями и
зависит, вероятно, от техники эксцизии,
прибора, применяемых режимов и объема
полученного материала [11].
Кюретаж цервикального канала про!
водится при пролонгировании аномаль!
ного эпителия в канал и при получении
аномальных результатов цитологического
исследования материала из цервикаль!
ного канала. Однако диагностическая эф!
фективность кюретажа для диагностики
предрака, особенно аденокарциномы, ко!
леблется от 50 до 90% [13].
Основными методами л е ч е н и я
патологии шейки матки являются методы
аблации: диатермоэлектрокоагуляция,
криодеструкция, лазерная вапоризация,
радиоволновая хирургия, аргоноплаз!
менная аблация, а также методы эксци!
зии. Каждый метод лечения имеет опре!
деленные показания и противопоказа!
ния, а также преимущества и недостатки.
Диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК)
основана на использовании высокочас!
тотного тока, который вызывает термиче!
ское расплавление тканей, при этом в
электрическую цепь включается орга!
низм человека, и генерация тепла проис!
ходит в самой ткани шейки матки. Одним
из распространенных осложнений явля!
ется кровотечение, которое может на!
блюдаться как во время ДЭК, так и в пери!
од отторжения струпа. Тяжелыми ослож!
нениями являются стенозы и стриктуры
цервикального канала шейки матки. По!
сле ДЭК отмечают возникновение экстра!
вазатов, телеангиоэктазий, субэпители!
альных гематом, имплантационного эндо!
метриоза, а также нарушений репродук!
тивной функции: бесплодия в результате
нарушения архитектоники шейки матки;
истмико!цервикальной недостаточности,
которая развивается после диатермоко!
низации; преждевременных родов; гру!
бых рубцов на шейке матки.
В основе криодеструкции лежит ис!
пользование низких температур, в каче!
стве хладагента наиболее часто применя!
ют жидкий азот, также используют закись
азота или окись углерода. Достоинствами
метода являются безболезненность вме!
шательства, объясняемая быстрым разру!
шением чувствительных нервных оконча!
ний под влиянием охлаждения, бескров!
ное операционное поле и возможность
применения криохирургии в амбулатор!
ных условиях. Эффективность лечения
составляет от 80 до 90% [6]. Недостатка!
ми метода являются незначительная глу!
бина воздействия, невозможность при!
цельного локального удаления патологи!
ческого участка с минимальной травмати!
зацией подлежащих тканей, достаточно
высокая частота рецидивов после прове!
дения терапии — до 20% [6]. При изуче!
нии отдаленных результатов у 13—87%
женщин был выявлен синдром коагули!
Жіночий Лікар
block30-2.qxd
05.08.2010
13:07
Page 29
4 ‘2010
рованной шейки матки. Не рекомендует
ся для лечения CIN выше 1 степени выра
женности.
Лазерное лечение основано на при
менении высокоинтенсивного лазера —
луча невидимого инфракрасного света,
мишенью для действия которого стано
вятся клетки, содержащие большое коли
чество воды, что приводит к выпарива
нию ткани. Многие лазеры имеют назва
ния, связанные со средой, в которой ге
нерируется излучение: СО2лазеры, голь
миевый, диодный, аргоновый и калийти
танфосфатный. Успешно применяются
также полупроводниковые лазеры на ос
нове кристаллов. Различные виды лазер
ного излучения имеют разные длины
волн и мощность излучения [3]. При ис
пользовании лазерной вапоризации име
ется возможность контролировать глуби
ну воздействия на патологический учас
ток (0,3—1 см) с быстрым нагревом тка
ни, а также избежать в большинстве слу
чаев интраоперационных кровотечений.
При данном методе лечения наблюдается
минимальная травматизация органа и от
сутствие в последующем грубых рубцо
вых деформаций. Применение же огра
ничено в связи с высокой стоимостью
оборудования и необходимостью дли
тельной подготовкой специалистов. Из
побочных эффектов следует отметить ве
роятность развития кровотечений, вто
ричного инфицирования, эндометриоза и
формирования синдрома коагулирован
ной шейки матки. Эффективность лазер
ной хирургии составляет 74,6—97,7%.
С помощью лазера также осуществляют
эксцизии шейки матки.
Аргоноплазменная аблация (АПА) —
метод монополярной высокочастотной
хирургии, при котором энергия тока вы
сокой частоты передается на ткань бес
контактным способом с помощью иони
зированного аргона [7]. АПА проводят с
помощью аппарата "ФОТЕК ЕА141". Под
воздействием аргоновой плазмы проис
ходит локальный нагрев и коагуляция
ткани. При формировании слоя коагулян
та электрическое сопротивление ткани
увеличивается, дальнейшее проникнове
ние процесса вглубь прекращается, и фа
кел смещается на некоагулированные
участки ткани. В результате этого образу
ется равномерный поверхностный слой
коагулянта. Глубина аблации не превы
шает 3 мм [9].
Радиоволновая хирургия — атравма
тичный метод разреза и коагуляции мяг
ких тканей без их разрушения. Эффект
Жіночий Лікар
Досвід колег
разреза достигается за счет тепла, выде
ляемого при сопротивлении, которое тка
ни оказывают проникновению высокоча
стотных радиоволн. Высокочастотная
энергия концентрируется на кончике эле
ктрода и повышает образование молеку
лярной энергии внутри каждой клетки,
которые разрушает, вызывая нагревание
ткани и, фактически, испаряя клетку [3].
I. Ellman в 1973 г. ввел в медицин
скую практику термин "радиоволновая
хирургия", используемая для резания
тканей и аблации. Первым радиоволно
вым хирургическим генератором был
"Сургитрон™" (США). Спустя несколько
десятилетий появились и другие прибо
ры, называемые также радиоволновы
ми, в частности аппарат "ФОТЕК" (Рос
сия) [3].
Показаниями для применения широ
кополосной радиоволновой хирургии
являются биопсия шейки матки и патоло
гических образований влагалища и на
ружных половых органов, а также абла
ция при соответствующих показаниях:
эктропион; лейкоплакия шейки; хрони
ческий цервицит; эндометриоидные гете
ротопии шейки матки; полипы церви
кального канала; кондиломы вульвы, вла
галища, промежности и перианальной
области; кисты влагалища и преддверия
влагалища; папилломы вульвы, влагали
ща; рассечение синехий вульвы; наличие
грануляционной ткани в области культи
влагалища после оперативного вмеша
тельства; удаление генитальных невусов
и др. [7, 9].
Противопоказаниями для применения
широкополосной радиоволновой хирур
гии являются: воспалительные заболева
ния шейки матки и влагалища, внутренних
половых органов; для аблации — маточ
ные кровотечения неуточненной этиоло
гии; отсутствие цитологического и/или
гистологического подтверждения харак
тера патологического процесса [7, 9].
Достоинствами радиоволновой хирур
гии являются быстрота лечения, практи
чески бескровное поле, минимальная
операционная и послеоперационная
боль, отсутствие электроожога пациента,
ускоренное и безрубцовое заживление
тканей, возможность иссечь патологичес
ки измененную часть слизистой оболоч
ки без повреждения здоровой ткани, од
номоментное иссечение патологических
очагов различной локализации, сохране
ние архитектоники шейки матки благода
ря форме конизатора, возможность полу
чения высококачественного материала
для гистологического исследования. Кос
метические результаты намного превы
шают таковые после применения тради
ционных методов лечения патологии
шейки матки. Экономическая целесооб
разность данного метода лечения связа
на с возможностью проведения ряда опе
раций амбулаторно, с уменьшением кой
кодней пребывания в стационаре
в 2—3 раза, сокращением времени поте
ри трудоспособности. Немаловажным до
стоинством радиохирургического лече
ния является практическое отсутствие
стенозирования и облитерации церви
кального канала.
Аппарат "Фотек ЕА141" является уни
кальным и чрезвычайно удобным для
практического использования, поскольку
позволяет использовать не только метод
радиоволновой хирургии, но и аргоно
плазменную аблацию. Предназначен для
рассечения, иссечения и контактной коа
гуляции различных патологических обра
зований с помощью широкополосной ра
диоволны, а также для бесконтактной аб
лации поверхностных патологических об
разований с помощью аргоновой плазмы.
Прибор имеет пять режимов работы ("Чи
стое", "Смесь", "Фульгур", "Спрей",
"Пульс"). Режим "Чистое" позволяет про
изводить монополярное радиоволновое
резание без коагуляции, режим "Смесь" —
монополярное радиоволновое резание с
попутной коагуляцией, режим "Фульгур" —
форсированная глубокая аргоноплазмен
ная аблация, режим "Спрей" — мягкая
плавная аргоноплазменная аблация.
При выполнении прицельной биопсии
с использованием аппарата "Фотек ЕА141"
обычно не требуется анестезия, так как
процедура безболезненна. Операции
эксцизии и конизации проводят под ме
стной парацервикальной анестезией пу
тем введения в наружную часть эктоцер
викса 1% раствора лидокаина в 4—8 то
чек на глубину 5 мм.
Для проведения эксцизии применяют
широкий петлевой электрод разных раз
меров в зависимости от величины зоны
трансформации. Для конизации исполь
зуют электродпарус (конизатор), кото
рый позволяет произвести конусовидное
иссечение патологически измененных
тканей шейки матки. Конизация и эксци
зия обычно проводятся в режиме "Смесь"
(резание с коагуляцией) при мощности
100—110 Вт. Конизатор вводят по оси
цервикального канала до внутреннего
маточного зева и плавным вращением ко
низатора по часовой стрелке с поворотом
29
block30-2.qxd
05.08.2010
13:07
Page 30
Досвід колег
на 360 градусов удаляют единым блоком
патологическую ткань. Гемостаз раневой
поверхности проводят с помощью держа
теля электродов для аргоноплазменной
аблации в режиме "Спрей" при мощности
32—34 Вт от периферии к центру с час
тичным захватом здоровой ткани.
Достоинствами метода аргоноплаз
менной аблации являются: отсутствие не
посредственного контакта электрода с
тканью, возможность контроля глубины
коагуляции. В зависимости от выбранного
режима и времени воздействия на ткань
глубина термической деструкции состав
ляет от 0,4 до 3 мм; заживление зоны воз
действия происходит в короткие сроки,
при этом не образуется грубых рубцов,
что позволяет применять данный метод у
нерожавших женщин; проводить быстрый
и надежный гемостаз при капиллярных
кровотечениях. При аблации аргон вытес
няет кислород, поэтому обугливания тка
ней не происходит, что способствует быс
трому заживлению послеоперационной
раны; отсутствует задымленность, что об
легчает визуализацию операционного по
ля; струя аргоновой плазмы может дейст
вовать в аксиальном, радиальном и лате
ральном направлениях, что расширяет об
зор операционного поля [7, 9]. Недостат
ком при использовании данного метода
является отсутствие полного объема ма
териала для гистологии со всего участка
поражения. Оптимальным такое лечение
является для неглубоких по степени пора
жения ситуаций: гиперкератоз, эктропи
он, субклиническая форма ВПЧ, хрониче
ский цервицит и др. [9].
4 ‘2010
С помощью "Фотек ЕА141" производи
ли полипэктомию во время беременнос
ти. Угроза невынашивания беременности
после удаления полиповидных образова
ний сохранялась в 5,5% случаев. Кровя
нистые выделения из половых путей не
наблюдались ни в одном случае. Все бе
ременности у женщин после полипэкто
мии закончились самопроизвольными
родами [5].
Сравнение эффективности лазерной
вапоризации и аргоноплазменной абла
ции показало достаточно близкие резуль
таты. Сукровичные выделения из половых
путей наблюдались в течение 10 дней при
обоих методах лечения. Полная эпители
зация раневой поверхности, по данным
кольпоскопии (оценка эпителизации, на
личия йоднегативных участков), при ис
пользовании аргоноплазменной аблации
произошла в течение 30—40 дней, а при
применении лазерной вапоризации в те
чение 30—35 дней после лечения. При
использовании этих методов не наблюда
ется грубых рубцовых деформаций [9].
При проведении АПА пациенткам не по
требовалось применение анестетиков, так
как воздействие не вызвало болезненных
ощущений. Во время лазерной вапориза
ции 10 пациенток из 30 отметили, что
процедура была достаточно болезненной,
7ми пациенткам проводили местное
обезболивание с применением лидокаина
в виде спрея. Во время проведения абла
ции у 2 пациенток из 31 возникло незна
чительное кровотечение, а при проведе
нии лазерной вапоризации кровотечение
возникало у 5 из 30 женщин [9].
Небольшие
размеры
аппарата
"ФОТЕК ЕА141", простота его освоения,
мобильность, меньшая стоимость по срав
нению с лазерным оборудованием, дела
ют данный метод доступным для примене
ния, особенно в амбулаторной практике.
Таким образом, благодаря внедрению
широкополосной радиоволновой хирур
гии в гинекологии стало возможным полу
чать высококачественный гистологичес
кий материал, хотя и данный метод взятия
биоптата требует дальнейшего совершен
ствования. При обширной аномальной зо
не трансформации или неудовлетвори
тельных результатах цитологических маз
ков для дальнейшей оценки и решения во
проса может быть выполнена множествен
ная биопсия, когда забирается материал из
нескольких локусов, при этом размеры об
разцов должны быть не менее 0,4 x 0,3 см
с учетом возможной коагуляции краев об
разца и получения адекватного материала
для гистологического исследования. В ря
де ситуаций следует предпочесть петлевую
эксцизию для обеспечения адекватной ди
агностики и лечения шейки матки.
Создание российскими учеными аппа
рата "ФОТЕК ЕА141", сочетающего в себе
возможности широкополосной радиовол
новой хирургии и аргоноплазменной абла
ции, способствует повышению эффектив
ности диагностики и лечения патологии
шейки матки, облегчает работу акушераги
неколога, уменьшает число осложнений,
сокращает время проведения оперативных
вмешательств, а также длительность пре
бывания больной в лечебном учреждении
и реабилитационный период.
Литература
1. Оценка эффективности лечения заболеваний шейки матки
аргоноплазменной коагуляцией у нерожавших женщин : материа
лы Междунар. конф. ["Профилактика рака шейки матки: взгляд в
будущее"]. — М., 2008. — С. 8—9.
2. Гинекология: Национальное руководство / под ред. В. И. Ку
лакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. — М., 2007. — 1072 с.
3. Радиоволновая технология в лечении патологии шейки мат
ки. Пособие для врачей / Дамиров М. М. — М., 2010. — 10 с.
4. Женская консультация: руководство / под ред. В. Е. Радзин
ского. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. — 472 с.
5. Возможности применения радиохирургического метода у
беременных с полипами цервикального канала : материалы Меж
дунар. конф. ["Профилактика рака шейки матки: взгляд в буду
щее"]. — М., 2008. — С. 48—49.
6. Манухин И. Б. Предрак шейки матки / Манухин И. Б., Минки
на Г. Н., Франк Г. А. — М. : Аэрографмедиа, 2001.
7. Применение широкополосной радиоволновой хирургии в
амбулаторной гинекологии: пособие для врачей / [ Обоскалова Т. А.,
Глухов Е. Ю., Кононов Ю. В., Шевченко В. В.]. — Екатеринбург :
Фотек, 2007.
8. Основы кольпоскопии. Учебное пособиe / [ Роговская С. И., Ло
патина Т. В., Аполихина И. А., Павлович С. В.]. — М., 2010. — 78 с.
30
9. Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, влагалища
и наружных половых органов широкополосной радиоволновой хи
рургии и аргоноплазменной аблации: Пособие для врачей / [ Ро
говская С. И., Прилепская В. Н., Бебнева Т. Н. и др.] — М., 2008.
10. Чиссов В. И. Злокачественные новообразования в России в
2004 году (заболеваемость и смертность) / Чиссов В. И., Старин
ский В. В., Петрова Г. В. — М. : ФГУМНИОИ им. П.А. Герцена Рос
здрава, 2006. — С. 19.
11. Jolley J. A. Pregnancy management after cervical surgery /
J. A. Jolley, D. A. Wing // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2008. —
V. 20, № 6. — Р. 528—533.
12. KMassad L. S. Correlation between colposcopically directed
biopsy and cervical loop excision / L. S. KMassad, C. J. Halperin,
P. Bitterman // Gynecol. Oncol. — 1996. — V. 60. — Р. 400—403.
13. Pretorius R. G. The relative importance of colposcopically
directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage
in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse /
R. G. Pretorius, W. H. Zhang, J. L. Belinson [et al.] // Am. J. Obstet.
Gynecol. — 2004. — V. 191. — Р. 430—434.
14. Samson S. A. The effect of loop electrosurgical excision pro
cedure on future pregnancy outcomes / S. A. Samson // Obstet.
Gynecol. — 2005. — V. 105, № 2. — Р. 325—333.
Жіночий Лікар